Hall High School hool Partic cipation F Form After-Sch Formu ulario de Participació P ón t Arkansas 21st Century Co ommunity Learrning Center. Hall High Scho ool 21st Century After-Schoo ol Hall Higgh School is prroud to offer the program m is piloted orr channeled Mo onday thru Frid day after regulaar school hourrs for studentss’ 9-12 grade. The afterschoo ol program providees students witth academic en nrichment oppo ortunities, as well w as additionnal activities deesigned to com mplement the d districts’ academ mic programs th hat will enhancce students’ success. In addition, this progrram will create a safe and heaalthy environm ment for all studentts. This form requests your written w permisssion for your child c to particiipate in Hall High School afteer-school program. Please print reesponses and return r to Hall High School, or o place in the box located inn the Main Office. For more iinformation abbout Hall after-school program, please contact: Niccole Gray, Sitee Coordinator at (501) 447-22056 or via em mail at [email protected] o or Marshall Sladyenn at (501) 447--1960 or marsh [email protected] ommunity Learning Center. Este programa La escuuela de Hall Higgh tiene el orggullo de ofrecer el programa de Arkansas 221st Century Co está en función del lunes al viernes, después de la escuela, para los estudiantess del 9 – 12. EEste programa provee a los eestudiantes o también activvidades diseñaddas para compplementar los pprogramas grandess oportunidadees de enriqueccimiento académico, así como académ micos del distritto, los cuales realzarán r el éxiito estudiantil. Más aún, el pprograma crearrá un medio am mbiente sano y seguro para todos los estudiantess. Este formulaario requiere su permiso escrito para que ssu estudiante ppueda participaar en el Prograama Después de H School. PPara más inform mación, por favvor contáctesee con: Nicole la Escueela, Por favor imprima sus respuestas y deevuelva a Hall High Gray, C Coordinadora, (501) 447-205 56, o por correeo electrónico Nicole.gray@ @lrsd.org o conn Marshall Sladyen (501) 447--1960 or [email protected]

STUD DENT INFO ORMATION N/ Informació ón del Particcipante Legal Last Name/Apelllido Legal:

St udent ID# ___ ___________ ____

Legal First F Name/Nom mbre Legal:

Addresss/ Domicilio:

Nick name/A Apodo:

City, Statee, Zip/Ciudad, EEstado, Codigo Postal:

T de casaa: (___) Email/Corrreo Electrónico: Home Phone #/No. Teléfono menino Genderr/Género:  Male/Masculino  Female/Fem d estudiante: School participant atttends/Escuela del Grade/Grado: Birthdaate/Fecha de Nacimiento: dary School On nly Escuela Seccundaria solameente: Second Math Subject Area/Cuurso de Matemááticas: Period/Periodo: Class P Curso de Inglés:: English Subject Area/C Class P Period/Periodo:

Math M Teacher/M Maestro:

Rm#/Salón:

English Teacherr/Maestro:

Rm#/Salón:

PARE ENT/GUARD DIAN INFO ORMATION N/ Informaciión del Pari ente o Gua ardián e of parent-gu uardian/ Nom mbre del Padre e/Madre o Tu utor (1): Name Addresss/Domicilio: Day/Ceell Phone #/Noo. de celular: ( Email/C Correo Electronicco:

City, Statee, Zip/Ciudad, EEstado, Código PPostal: )

Evenin ng Phone #/No.. de casa: (

)

e of parent/gu uardian/ Nom mbre del Padre e/Madre o Tu utor (2): Name f above)/ Domicilio D (si es diferente d al prevvio): Addresss (if different from City, Sttate, Zip/Ciudad, Estado, Códiggo Postal: Day/Ceell Phone #/Noo. de celular: ( Email/C Correo Electronicco:

)

Evenin ng Phone #/ Noo. de casa: (

)

What laanguages are spoken s at home?/¿Que idiomaa se habla en el hogar?: Schoo ol Use Only: ASP ID D#: CM Group Assignment:

Page 1 of o 5

EMERGENCY AND MEDICAL INFORMATION/ Información médica y de emergencia Additional Emergency contacts (other than parent or guardian)/ Contactos de emergencia (aparte de los padres o tutores): Name/Nombre:

Relationship/Relación:

Day/Cell Phone #/No. de cel: (___)

Name/Nombre:

Relationship/Relación:

Day/Cell Phone #/No. de cel: (___)

Medical Concerns/Problemas médicos: Please describe any medical/physical conditions of your child which City Year staff should be aware of/ Favor de describir las condiciones médicas o físicas de su hijo/a las cuales los empleados de City Year deben estar al tanto. Allergies/Alergias:

Dietary restrictions/ Restricciones en la dieta:

Medications/Medicamentos:

Limitations on activities/Limitación de actividades:

Chronic health conditions/Condiciones de salud críticas: Additional comments/Comentarios adicionales: Primary Doctor-Pediatrician/ Médico-Pediatra: Insurance Carrier/Compañía de seguro medico:

Phone #/No. de tel: ( Policy #/Poliza:

)

Phone#/No. de tel: (___)

PARENTAL CONSENT/ Consentimiento de los Padres PERMISSION TO PARTICIPATE/ PERMISO PARA PARTICIPAR INFORMED CONSENT FOR PARTICIPATION, WAIVER OF LIABILITY, AND AUTHORIZATION FOR EMERGENCY MEDICAL CARE Consentimiento informado para la participación de su hijo/a, Renuncia de responsabilidad y autorización para la atención médica de emergencia. I, , being the parent/legal guardian of , a minor, do hereby consent to his/her participation in voluntary projects, events, and programs sponsored and/or organized by Hall High 21st Century After School program. I understand that he/she is responsible for his/her behavior and will only perform volunteer work or participate in activities that he/she is comfortable doing. Having read this waiver and knowing these facts and in consideration for the acceptance the above-named minor’s participation in the after school program organized and/or sponsored projects, events, and programs, I do hereby waive and release Hall High 21st Century After School program, the sponsors, their staff and all persons directly or indirectly related to the program of any project my son/daughter works on, from any and all claims that may arise as a result of any expenses, personal injury, loss or damages incurred by my son/daughter during his/her participation in a Hall High volunteer program. I understand the staff is trained in first aid and I authorize them to give my child first aid when staff deems it appropriate. I understand that every effort will be made to contact me in the event of an emergency requiring medical attention for my child. However, if I cannot be reached in the case of accident or illness, I grant Hall High After 21st Century After School program staff members the power to authorize emergency medical treatment necessary for my child. In the event I cannot be contacted, I further authorize and consent to the administration of any and all medical, dental, and surgical examinations or operations and treatment of all other related care, including the administration of drugs, tests, injuries, anesthesia and/or blood transfusions to the above named minor person that may be ordered by the physician and/or dentist in attendance at the medical center deemed necessary for emergency treatment. I hereby consent to the release of medical reports to any doctor or agency and consent to the admission of the above named minor person to the hospital. Yo, _________________________, como padre/guardián legal de_______________________, un/a menor de edad, doy consentimiento a su participación en proyectos voluntarios, eventos, y programas patrocinados o organizados por Hall High 21st Century After School program. Yo entiendo que mi hijo/a es responsable por su comportamiento y solo participará en trabajo voluntario o actividades a los cual el/ella se sienta cómodo haciendo. Después de haber leído esta renuncia y conocer los hechos y en consideración de la aceptación de el/la menor en eventos o programas patrocinados y organizados por Hall High 21st Century After School program, yo por la presente renuncio y libero a Hall High 21st Century After School program, sus patrocinadores, personal, y cualquier personal directamente o indirectamente relacionado con el programa de cualquier proyecto al cual mi hijo/a a participado, de cualquier y todos los reclamos que puedan surgir como resultado de los gastos, daños personales, perdida o daños sufridos por mi hijo/a durante su participación en el programa voluntario de Hall High 21st Century After School program. Entiendo que el personal ha sido entrenado en ayuda de primeros auxilios y les autorizo su uso donde sea apropiado. Entiendo también que cada esfuerzo será hecho para ponerse en contacto conmigo en el evento de una emergencia que requiera asistencia médica. Sin embargo, en caso de que no se puedan contactar conmigo después de un accidenté o enfermedad, doy al personal de Hall High 21st Century After School program el poder de autorizar acción médica de emergencia para mi hijo/a. Más aún, en caso de que no pueda ser contactado/a, autorizo y doy consentimiento para administrar todo y cada un examen medico, dental, o quirúrgico y tratamiento de todos los cuidados relacionados con otros que se considere necesario, incluso la administración de drogas, pruebas medicas, lesiones, anestesia o transfusión de sangre al menor aquí mencionado, los cuales han sido referidos por un doctor o dentista en la asistencia en un centro medico. Doy mi consentimiento para la liberación de los informes médicos a cualquier doctor o agencia y para la admisión del menor aquí mencionado a un hospital.

Signature of Parent-Guardian/ Firma del padre o guardián

Date/Fecha

Page 2 of 5

PERMISSION TO TAKE AND USE PHOTOS AND QUOTES / Permiso de tomar y usar fotos o citas consentimiento informado para representación del participante en publicaciones INFORMED CONSENT FOR PARTICIPANT REPRESENTATION IN PUBLICATIONS In order to promote community and national service, Hall High School 21st Century After School program relies on the use of photos and quotes from participants. As such, I hereby authorize and grant permission for Hall High School 21st Century After School Program to use any photos, film, digital imaging, videos, verbal and written statements of the above stated participant or their likeness for promotional, or other uses by Hall After School program either associated with the project, event, program, or otherwise. I acknowledge that I will not receive compensation for the use of such materials, and I hereby waive any and all claim to any such compensation. A fin de promover la comunidad y servicio nacional, Hall High School 21st Century After School program depende del uso de fotos y citas de los participantes. Como tal, por la presente autorizo y doy permiso a Hall High School 21st Century After School program de usar fotos, video, imágenes digitales, declaraciones verbales o por escrito del participante aquí señalado anteriormente o su semejanza para promoción o otros uso por Hall High School 21st Century After School program ya sea asociado con proyectos, eventos, programas o por otra parte. Reconozco que no voy a recibir compensación por el uso de esos materiales y por la presente renuncio a cualquier y todo derecho a una compensación de esta. Signature of Parent-Guardian/ Firma del padre o guardián

Date/Fecha

PERMISSION TO TRANSPORT YOUTH / PERMISO PARA TRANSPORTE DE JUVENTUD I hereby give permission for Hall High School 21st Century After School program to transport my son/daughter, which may include public transportation, on all service projects inside the Little Rock area. Yo doy mi permiso a Hall High School 21st Century After School program para el transporte de mi hijo/a que puede incluir el transporte público, en todos los proyectos de servicio dentro del área de Little Rock.

Signature of Parent-Guardian/ Firma del padre o guardián

Date/Fecha

Page 3 of 5

ATTENDANCE EXPECTATIONS / LAS EXPECTATIVAS de ASISTENCIA In order to best serve your student, please let us know whether your student is expected to attend every day, sometimes, or every once in a while. Para poder mejorar los servicios que le brindamos a su hijo/a, por favor déjenos saber si hijo/a estará presente todo los días o de vez en cuanto I expect him/her to attend every day / most days Yo espero que el/ella este presente todos los días

I expect him/her to attend sometimes Yo espero que el/ella asista de ves en cuando

I expect he/she will attend rarely Yo espero que el/ella asista, pero no muy a menudo

Other / Otra razón _____________________________

STUDENT DISMISSAL PERMISSION / PERMISO de DESPIDO de ESTUDIANTE In order to keep our students safe, we need to know if your student has permission to leave the program early. We have two options for you and your student: keep them until the program ends or allow them to leave when they are done with homework. We can also have them call home before they leave or send home a letter stating that they were at the program and what time they left the program, if you would like. Please check the box to indicate your preference. Para brindar más seguridad a los estudiantes, necesitamos saber si su estudiante tiene permiso de salir del programa temprano. Tenemos dos opciones: el estudiante se queda en el programa hasta que termine o tiene permiso de irse en cuanto termine la tarea. También tenemos las siguientes opciones: recibir una llamada en cuanto se vaya, o mandar una hoja de verificación con la hora en que se fue. Por favor marque su preferencia: He/ She must stay until the program ends. El estudiante se queda en el programa hasta su conclusión

He/ She can leave when they are done with their homework. El estudiante puede retirarse cuando termine la tarea

Please call when he/ she is leaving Llámeme cuando el estudiante se vaya.

Please send a verification letter home with him/her. Envíen una hoja de verificación todos los días

.

He/ She will be picked up every day. El estudiante va ser recogido por mí todos los días

Signature of Parent-Guardian/ Firma del padre o guardián

Date/Fecha

HOMEWORK EXPECTATIONS / EXPECTATIVAS DE DEBERES Students in the Hall High School 21st Century After School program are responsible for bringing in their planners, completed with homework assignments, every day they come to the After-School Program. It is the student’s responsibility to have the teacher sign or stamp their planners every day that they go to the After-School Program. If they do not have homework, they are expected to study, read a book or attend the provided academic enrichment activities. In order to provide the most accurate academic support, we will check in with the student’s teachers periodically to see their progress. Please see the back of this page for the student homework contract – it must be filled out and signed by the parent, student and teachers to be considered complete. Los estudiantes que participen en el programa extraescolar de Hall High School 21st Century After School program, serán responsables de traer sus agendas, con sus tareas asignadas todos los días que asistan al programa. Es la responsabilidad de los estudiantes pedirles a sus maestros/as que le firmen o estampen sus agendas cada día que asistan el programa extraescolar. Los días que no tengan tarea, usarán el tiempo para estudiar, leer un libro o tendrán la oportunidad de participar en las actividades académicas ofrecidas por nosotros. Para proveer la ayuda académica más exacta, estaremos en contacto con cada uno de los maestros del estudiante. El contrato de tarea está localizado en la siguiente página – el contrato tiene que ser firmado por uno de los padres, el estudiante y todos los maestros.

 

 

Page 4 of 5

HOMEWORK CONTRACT / CONTRATO de TAREA Student Responsibilities for Contract:  It is your responsibility to fill out your planner EVERY DAY with your homework assignments in EVERY CLASS.  IF THERE IS A CORPS MEMBER IN YOUR CLASS: It is your responsibility to make sure that your Corps Member signs or stamps your planner at the end of class every day.  IF THERE IS NOT A CORPS MEMBER IN YOUR CLASS: It is your responsibility to make sure that your teacher signs or stamps your planner at the end of class every day. Contrato de Responsabilidades del Estudiante:  Es tu responsabilidad como estudiante de llenar tu agenda CADA DÍA con las tareas para CADA CLASE.  SI HAY ALGUN MIEMBRO DE CITY YEAR EN TU CLASE: Es tu responsabilidad de pedirle a él/ella que te firme o estampe tu agenda al terminar la clase.  SI NO HAY ALGUN MIEMBRO DE CITY YEAR EN TU CLASE: Es tu responsabilidad de asegurarte de que tu maestro/a firme o estampe tu agenda al terminar la clase.

Period 

Subject 

Classroom # 

Teacher Name 

Teacher Signature 

1 

  

  

  

  

2 

  

  

  

  

3 

  

  

  

  

4 

  

  

  

  

5 

  

  

  

  

6 

  

  

  

  

Advisory 

  

  

  

  

I understand that it is my responsibility to bring something to work on every day to the Hall High School 21st Century After School program If I do not have any homework, I will work on enrichment activities with a staff member. I know that I must write down my homework and talk to my teachers to come prepared to the program. Entiendo que es mi responsabilidad hacer algo para trabajar cada día enel programa de Hall High School 21st Century After School program. Si no tengo ninguna tarea, trabajaré en las actividades de enriquecimiento con un miembro del Hall High School 21st Century After School program. Sé que debo escribir mis deberes y hablar con mis profesores para llegar preparada/o para el programa.

___________________

_________________________

__________________

                Student Name/              Student Signature /             Nombre del estudiante                                      Firma del Estudiante                                                                                    __________________ __________________________                 Parent Name /               Parent Signature/               Nombre del Padre /Tutor                               Firma del Padre / Tutor               

             Date/ Fecha 

___________________  

   Date/ Fecha 

Page 5 of 5