INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN

Pertinencia de las normas y ordenamientos actuales vinculados con la nutrición y el abasto.

ADOLFO CHAVEZ VILLASANA Y ABELARDO AVILA CURIEL

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Informe sobre la pertinencia de las normas y ordenamientos actuales vinculados con la nutrición y el abasto

ÍNDICE INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 5  MARCO DE REFERENCIA ................................................................................................. 7  Situación Nutricional y Alimentaria en México ................................................................. 7  Situación Nutricional ...................................................................................................... 7  Desnutrición infantil ....................................................................................................... 9  Definición y Tipos de Desnutrición ............................................................................... 9  Medición de la desnutrición. ........................................................................................ 12  Encuestas Nacionales de Nutrición .............................................................................. 18  Censos Nacionales de Talla .......................................................................................... 20  Encuestas en el Medio Rural ........................................................................................ 28  Desnutrición Infantil y Condición Indígena. ................................................................ 30  Estimación de la Magnitud y Tendencia de la Desnutrición Infantil en México ......... 32  Polarización Nutricional, Sobrepeso y Obesidad ............................................................. 35  Medición de la Obesidad .............................................................................................. 35  Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en México ........................................................ 41  Patrones Alimentarios de la Población Mexicana ............................................................ 45  Consumo de Alimentos en México. ............................................................................. 46  Hojas de Balance de Alimentos de la FAO. ................................................................. 49  Encuestas de Ingresos y Gastos de los Hogares ........................................................... 54  Programas Gubernamentales de Combate a la Desnutrición............................................ 57  Comparación de México con Experiencias Exitosas en el Contexto Latinoamericano. .. 66  NORMAS Y ORDENAMIENTOS ACTUALES VINCULADOS CON LA NUTRICIÓN Y EL ABASTO .................................................................................................................... 73  Metodologia y Fuentes de Informacion ............................................................................ 73  Mecanismos de Regulación de Alimentos y Bebidas en México..................................... 75  Instancias Reguladoras ......................................................................................................... 76  ACUERDOS INTERNACIONALES, QUE AFECTAN LA PRODUCCIÓN Y COMERCIALIZACIÓN DE ALIMENTOS Y BEBIDAS EN MÉXICO ........................... 84  TRATADO DE LIBRE COMERCIO DE AMÉRICA DEL NORTE (TLCAN) ............ 84  Primera Parte Aspectos Generales .................................................................................... 88  Capítulo I Objetivos ..................................................................................................... 88  Normatividad sobre alimentación y nutrición en México

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Informe sobre la pertinencia de las normas y ordenamientos actuales vinculados con la nutrición y el abasto Capítulo II Definiciones Generales .............................................................................. 88  Segunda Parte Comercio de Bienes .................................................................................. 88  Capítulo III Trato Nacional y Acceso de Bienes al Mercado ....................................... 88  Capítulo IV Reglas de Origen ..................................................................................... 91  Capítulo V Procedimientos Aduaneros ........................................................................ 93  Capítulo VII Sector Agropecuario y Medidas Sanitarias y Fitosanitarias.................... 93  Capítulo VIII Medidas de Emergencia ......................................................................... 97  Tercera Parte Barreras Técnicas al Comercio .................................................................. 98  Capítulo IX Medidas Relativas a Normalización ......................................................... 98  Cuarta Parte Compras del Sector Público ........................................................................ 99  Capítulo X Compras del Sector Público ....................................................................... 99  Sexta Parte. Propiedad Intelectual .................................................................................. 100  Capítulo XVII Propiedad Intelectual .......................................................................... 100  Séptima Parte Disposiciones Administrativas Institucionales........................................ 100  Capítulo XX Disposiciones Institucionales y Procedimientos para la Solución de Controversias .............................................................................................................. 100  Octava Parte Otras Disposiciones................................................................................... 101  Capítulo XXI Excepciones ......................................................................................... 101  ORGANIZACIÓN MUNDIAL DEL COMERCIO (OMC) .......................................... 101  CONFERENCIA SOBRE COMERCIO INTERNACIONAL DE ALIMENTOS A .... 104  CODEX ALIMENTARIUS ............................................................................................... 107  Normas para Productos................................................................................................... 108  EXPERIENCIAS INTERNACIONALES SOBRE REGULACIÓN ALIMENTARIA .... 111  Regulación Europea en Materia de Seguridad Alimentaria ........................................... 111  Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) .................................................. 112  Reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo ...................................................... 113  Capítulo II Legislación Alimentaria General ............................................................. 116  Sección 1 Principios Generales de la Legislación Alimentaria ...................................... 116  Sección 2 Principios de Transparencia ........................................................................... 117  Sección 3 Obligaciones Generales del Comercio de Alimentos .................................... 117  Sección 4 Requisitos Generales de la Legislación Alimentaria ..................................... 118  Capítulo III Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria ........................................ 123  Capítulo IV Sistema de Alerta Rápida, Gestión de Crisis y Situaciones de Emergencia .................................................................................................................................... 123  Normatividad sobre alimentación y nutrición en México

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Informe sobre la pertinencia de las normas y ordenamientos actuales vinculados con la nutrición y el abasto Capítulo V Procedimientos y Disposiciones Finales.................................................. 123  La Regulación de los Alimentos en Estados Unidos ...................................................... 123  Departamento de Agricultura de EE.UU. (USDA). ................................................... 124  Administración de Alimentos y Drogas de EE.UU. (FDA) ...................................... 127  ANÁLISIS DEL INVENTARIO DE NORMAS Y ORDENAMIENTOS ........................ 131  Dificultades en la Creación y Aplicación del Marco Regulatorio .................................. 131  Cambios en el Esquema Normativo ........................................................................... 132  Dinámica del Mercado de Alimentos y Bebidas ........................................................ 134  Obstáculos para la Creación de Nuevas Normas ........................................................ 135  Problemas de Consenso con el Sector Productivo...................................................... 137  Lentitud en la Actualización de las Normas ............................................................... 139  Limitaciones en los Sistemas de Verificación y en las Competencias ....................... 140  Violaciones, Denuncias y Controversias ........................................................................ 141  Sanidad, Inocuidad y Calidad de los Alimentos ......................................................... 141  Riesgo Sanitario.......................................................................................................... 142  Protección al Consumidor .......................................................................................... 143  Estadísticas de Denuncias Violaciones y Sanciones ...................................................... 144  Sanidad, Inocuidad y Calidad de los Alimentos ......................................................... 144  Riesgo Sanitario.......................................................................................................... 145  Protección al Consumidor .......................................................................................... 146  Vacíos que Prevalecen en la Normatividad .................................................................... 147  Necesidades Regulatorias y Tendencias Internacionales ............................................... 148  Pertinencia de los Ordenamientos .................................................................................. 151  NORMATIVIDAD QUE RIGE EL ETIQUETADO DE ALIMENTOS, ASÍ COMO LA PUBLICIDAD Y LAS ESTRATEGIAS DE MERCADEO .............................................. 154  Publicidad Engañosa .................................................................................................. 155  NORMATIVIDAD VINCULADA CON LA ALIMENTACION Y NUTRICION DE LA POBLACIÓN ..................................................................................................................... 157  CONCLUSIONES .............................................................................................................. 162  Indice de Figuras ............................................................................................................ 167  Indice de Cuadros ........................................................................................................... 168  BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 171 

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PRIMERA PARTE Pertinencia de las normas y ordenamientos actuales vinculados con la nutrición y el abasto. INTRODUCCIÓN La situación nutricional en México documentada en las dos décadas recientes se caracteriza por un proceso de polarización en el cual, en un extremo, la desnutrición infantil sigue siendo un grave problema en las zonas rurales marginadas, mientras que, en el otro extremo, se presenta una creciente epidemia de sobrepeso y obesidad en el resto del país. La epidemia de obesidad ha permeado al conjunto de la población a un ritmo inusitado: ya no sólo es la población adulta de clase alta del medio urbano quien la padece, sino la prevalencia de obesidad se ha incrementado en forma acelerada aun en el medio rural, en las clases pobres y en la población de edad escolar; ya no es insólito que en el seno de una misma familia pobre del medio rural convivan preescolares con desnutrición grave y adultos obesos 1, ni que los niños que fueron desnutridos en la etapa preescolar sean obesos a partir de la edad escolar 2. Tanto la desnutrición como la obesidad están teniendo graves consecuencias sobre el bienestar de la población y la economía nacional. Los daños a la salud y al desarrollo de las capacidades de la población que son ocasionados por estos padecimientos imponen serias limitaciones a la viabilidad social y económica de la nación. Por mandato expreso constitucional, es responsabilidad del Estado Mexicano, como garante de los derechos de la población mexicana y rector del desarrollo nacional, generar mediante un sistema de planeación democrática los instrumentos jurídicos, las instituciones, los programas y acciones de gobierno necesarios para garantizar que el desarrollo nacional sea integral y sustentable, que fortalezca la soberanía de la Nación y su régimen democrático y que, mediante el fomento del crecimiento económico y el empleo y una más justa distribución del ingreso y la riqueza, permita el pleno ejercicio de la libertad y la dignidad de los individuos, grupos y clases sociales. Este mandato obliga al Estado Mexicano a planear, conducir, coordinar y orientar la actividad económica nacional, y llevar al cabo la regulación y fomento de las actividades que demande el interés general en el marco de libertades que otorga la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Los riesgos sociales y económicos derivados de la actual situación nutricional de la población mexicana requieren analizar la capacidad actual del Estado Mexicano, tanto en la pertinencia del marco jurídico existente como en la capacidad institucional a través de las acciones y programas de gobierno.

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Informe sobre la pertinencia de las normas y ordenamientos actuales vinculados con la nutrición y el abasto Este informe presenta los principales resultados de la investigación llevada a cabo por el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ), en el marco del convenio celebrado el 14 de noviembre de 2007 con el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL) con los objetivos: Objetivo general Evaluar la pertinencia de la normatividad existente y la articulación y complementariedad de los programas actuales de nutrición y abasto de alimentos para conocer las áreas de oportunidad y proponer mejoras a la política. Objetivos específicos • • •

Revisar y analizar la pertinencia de los ordenamientos actuales vinculados a nutrición y abasto. Estudiar los mecanismos de regulación de la producción, distribución y abasto de alimentos y bebidas, identificando las instancias reguladoras, su poder de influencia y las sanciones interpuestas en los últimos años. Analizar la complementariedad y la articulación entre los programas gubernamentales de nutrición y de abasto así como su pertinencia y efectividad, a fin de identificar áreas de oportunidad y emitir recomendaciones para hacer más eficiente la política federal.

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MARCO DE REFERENCIA Situación Nutricional y Alimentaria en México Situación Nutricional Fuentes de Información Para la caracterización de la situación nutricional de la población mexicana se analizaron las principales series históricas de encuestas de alcance nacional o regional que hubiesen sido realizadas en cuando menos dos ocasiones a partir de 1974: 1) Encuestas Nacionales de Nutrición (ENN 1988 3, ENN 1999 4), Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut2006 5); 2) Encuestas Nacionales de Alimentación y Nutrición en el Medio Rural Mexicano (ENAL 1974 1979 6, 1989 7,, 1996 8, 9y 2006 10); 3) Censos Nacionales de Talla en población escolar de primer grado de primaria (CNT 1993 11, 1994 12, 1999 13 y 2004 14); 4) Encuestas Urbanas de Alimentación y Nutrición en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México (Enurbal 1995 15, 2002 16 y 2007 17). 5) Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC 1993 18), Encuesta Nacional de Salud (Ensa 2000) 19 y Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut2006)3. Para el presente escrito, además de la información contenida en las fuentes bibliográficas, se procesaron directamente las bases de datos de las series ENAL, CNT y Enurbal, así como de la Ensanut2006. Toda la información referente a estas bases de datos deriva del procesamiento directo, por tal motivo, parte sustantiva de la información aquí presentada de esas fuentes es inédita ya que ha sido generada directamente por los autores y no aparece necesariamente en las publicaciones de las encuestas referidas; en todo caso siempre se cuidó la congruencia entre el dato obtenido por el procesamiento directo de las bases y la información publicada. En el Cuadro 1 se resumen las características técnicas de cada serie de información.

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Informe sobre la pertinencia de las normas y ordenamientos actuales vinculados con la nutrición y el abasto Cuadro 1. Características de las Encuestas y Censos Nacionales que aportan información acerca del estado de nutrición de la población Mexicana •

Encuestas Nacionales de Nutrición (ENN) 1988, 1999, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2006. La ENN 1988 fue realizada por la Dirección General de Epidemiología y la ENN 1999 y Ensanut 2006 por el Instituto Nacional de Salud Pública. Estas encuestas son la fuente más confiable para estimar el estado de nutrición en la población mexicana, debido a la calidad de su diseño muestral y control del proceso de levantamiento. Su principal limitación para los fines de este trabajo es el nivel de agregación de la información. Las dos ENN proporcionan información antropométrica de la población menor de 5 años, a escala nacional y de tres grandes regiones que agrupan los 31 estados del país y una cuarta región correspondiente a la zona metropolitana de la ciudad de México. La ENN 1999 permite también diferenciar el medio urbano del medio rural en las tres regiones de agregación estatal. El criterio utilizado para discriminar el medio rural se basa en el tamaño de localidad menor a 2,500 habitantes. La Ensanut 2006 permite hacer inferencias a escala de entidad federativa y por tamaño de localidad para la información antropométrica de todos los grupos de edad. También aporta valiosa información acerca de las deficiencias micronutrimentales.

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Encuestas Nacionales de Alimentación y Nutrición en el Medio Rural Mexicano (ENAL) 1974, 1979, 1989, 1996 y 2006. Estas encuestas fueron coordinadas por el INNSZ en localidades rurales de la república mexicana. Permite estimar la prevalencia de desnutrición de la población menor de 5 años en las localidades de menos de 2,500 habitantes. En las primeras tres encuestas se hizo un muestreo a conveniencia semialeatorio, a partir de comunidades “tipo” de 90 regiones socioeconómicas; la ENAL 79 y 89 se realizaron en las mismas localidades. La ENAL 1996 tuvo un diseño aleatorio para cada estado a partir del marco muestral de localidades rurales con población entre 500 y 2500 habitantes; la ENAL 2006 se realizó en las mismas localidades de la ENAL 96, si bien únicamente en 13 estados.

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Encuestas Urbanas de Alimentación y Nutrición en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México. (ENURBAL) 1995, 2002 y 2006. Estas encuestas fueron realizadas por el INNSZ. Permiten estimar la prevalencia de desnutrición y obesidad de la población en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México. El marco muestral de la Enurbal 1995 abarca el conjunto de la zona metropolitana de la Ciudad de México, incluidos los municipios conurbados del Estado de México, en tanto que la Enurbal 2002 únicamente incluye el estrato socioeconómico bajo correspondiente al 50% de la población urbana del Distrito Federal y la 2006 de este estrato en el estado de México.

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Censos Nacionales de Talla en niños de primer año de primaria (CNT) 1993, 1994, 1999 y 2004 A la fecha se han realizado por parte del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y la Secretaría de Educación Pública (SEP) cuatro Censos Nacionales de Talla en los años 1993,1994, 1999 y 2004, en alumnos primer año de primaria. Los dos primeros presentan información equivalente, ya que la periodicidad recomendada para observar cambios es de cinco años, por lo que las variaciones en la prevalencia entre ambos censos se interpretan más bien como sesgos o artefactos que como modificaciones reales. La talla alcanzada por los niños entre los 6 y los 7 años de edad es un indicador de las condiciones de nutrición en las que se desarrolló su etapa preescolar y, en consecuencia excelente estimador epidemiológico proximal de la prevalencia de desnutrición preescolar en el ámbito de la población medida

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Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC 1993), Encuesta Nacional de Salud (Ensa 2000) y Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut2006). Estas tres encuestas realizadas por la Secretaría de Salud y el Instituto Nacional de Salud Pública, recaban información acerca de las enfermedades crónicas en la población mexicana, siendo de especial interés las asociadas a la obesidad.

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Informe sobre la pertinencia de las normas y ordenamientos actuales vinculados con la nutrición y el abasto Desnutrición infantil Antes de revisar la información epidemiológica antropométrica disponible para la cuantificación de la proporción, magnitud, tendencias y distribución de la desnutrición, conviene precisar conceptualmente a qué nos referimos cuando clasificamos a un conjunto de individuos como desnutridos con base en mediciones de peso o talla. Definición y Tipos de Desnutrición La desnutrición es un estado de deficiencia en el consumo o biodisponibilidad de energía y/o nutrimentos que repercute negativamente en la salud de quien la padece. De acuerdo con esta definición se pueden tener muchas formas de deficiencia ya que los nutrimentos requeridos por el ser humano suman varias decenas. Cuando se trata de una deficiencia específica, esta se denomina en función de las manifestaciones clínicas asociadas con la función metabólica del nutrimento; algunas deficiencias de vitaminas y minerales se manifiestan con anemia, lesiones cutáneas y en conjuntivas, fragilidad capilar, neuropatía, alteraciones en la visión, raquitismo, osteoporosis, hipotiroidismo, entre otras manifestaciones 20. A veces el anglicismo malnutrición se utiliza como sinónimo de desnutrición, pero además de ser gramaticalmente incorrecto al conjuntar un sustantivo y un adverbio, induce a errores conceptuales. El término correcto a emplear en español es el de mala nutrición el cual genéricamente incluye tanto a los trastornos nutricionales que afectan la salud, ya sea por desequilibrio y exceso como la obesidad, o bien por deficiencia. A pesar de que estrictamente hablando tendríamos una multitud de formas y etiologías de la desnutrición, convencionalmente el término desnutrición se ha reservado para expresar una deficiencia en el consumo de energía, proteínas o ambos en relación con la demanda del organismo para el mantenimiento de un crecimiento y un vida saludables; en este sentido será empleado en el presente trabajo. Una primera distinción entre los diversos tipos de desnutrición debe hacerse en consecuencia en relación a si la carencia predominante es de energía (marasmo, desnutrición energética o calórica) o de proteína (kwashiorkor) 21, si bien cabe esperar que una alimentación cuantitativamente deficiente en energía implique frecuentemente un insuficiente aporte de proteínas y múltiples micronutrimentos manifestándose como un síndrome pluricarencial 22 En cuanto a su origen, la deficiencia nutricional puede deberse a un consumo alimentario en cantidad insuficiente (desnutrición primaria), a problemas en la utilización de los nutrientes por parte del organismo debido a problemas de absorción, a alteraciones metabólicas o debido a una demanda exagerada ya sea patológica o funcional (desnutrición secundaria); también pueden haber desde esta perspectiva formas mixtas de desnutrición. Por lo que se refiere a la duración de la deficiencia, la desnutrición se puede clasificar en aguda, asociada con adelgazamiento, y crónica, cuando la persistencia prolongada de la desnutrición detiene el crecimiento o produce alteraciones orgánicas además de la pérdida Normatividad sobre alimentación y nutrición en México

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Informe sobre la pertinencia de las normas y ordenamientos actuales vinculados con la nutrición y el abasto de peso. Es posible reconocer también formas crónicas agudizadas de desnutrición. En la medida que la desnutrición suele dejar secuelas permanentes, es posible reconocer que un individuo padeció desnutrición en una etapa previa de su vida (desnutrición anterior) o si un individuo se encuentra actualmente desnutrido (desnutrición actual). Otro aspecto relevante para caracterizar la desnutrición es la intensidad de la deficiencia, y para ello se utilizan frecuentemente tres grados: leve, si la deficiencia es incipiente y sin riesgo de secuelas importantes; moderado si el daño no es suficiente para comprometer la vida en forma inminente pero el riesgo de secuelas permanentes es alto, y grave si la deficiencia pone en peligro la vida. Convencionalmente se asocian estos grados a intervalos de deficiencia de peso. Es conveniente destacar además que la desnutrición presenta características específicas en cada etapa del ciclo de vida, y el tipo de deficiencia compromete de manera particular la función del organismo a diferentes edades. De esta manera es conveniente reconocer por separado la desnutrición in útero, de la infantil (o preescolar), de la escolar, de la del adolescente, el adulto y el anciano, así como de la materna; por ejemplo una deficiencia marginal de ácido fólico en un adolescente puede manifestarse como una anemia trivial, mientras que en una mujer embarazada puede ser un factor de alto riesgo para malformaciones congénitas graves en el producto. La deficiencia primaria en nuestro país está relacionada fundamentalmente con un bajo consumo de energía y en menor medida con deficiencias de proteínas de buena calidad y de algunos nutrimentos como el hierro 23, el zinc 24, la vitamina A y el ácido fólico 25. Se considera que la corrección de la deficiencia primaria de energía mediante una alimentación variada y suficiente corrige en gran parte la deficiencia de otros micronutrimentos. Es importante conceptualizar a la desnutrición infantil no sólo como un problema de carencia alimentaria. Como ya se mencionó la desnutrición infantil en México no es consecuencia mecánica de la escasa disponibilidad de alimentos en el hogar, ya que no es raro encontrar en una misma familia la coexistencia de preescolares desnutridos con adultos y escolares obesos; esta condición se observa cada vez con mayor frecuencia en familias de bajo ingreso 26. Podemos ejemplificar esta situación mediante el caso más frecuente y trascendente de desnutrición en México: la desnutrición durante el segundo año de vida. Un niño que a los dos años pesa tres kilogramos menos que el peso normal referido al percentil 50, presenta una desnutrición de alto riesgo. Tomando en cuenta que la gran mayoría de los niños del medio rural mexicano crecen satisfactoriamente los primeros seis meses de vida cuando son alimentados al seno materno 27, podemos considerar que este tipo de desnutrición se produce habitualmente entre los 6 y los 24 meses; un déficit ponderal de 3 kilogramos representa en términos del balance ingestión/gasto de energía alrededor de 50 calorías diarias, cantidad insignificante en términos de disponibilidad familiar de alimentos, pero que puede poner en grave riesgo la salud y la vida del niño cuando es consecuencia de parasitosis e infecciones adecuadas que limitan drásticamente la alimentación misma y el aprovechamiento de los alimentos ingeridos 28.

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Informe sobre la pertinencia de las normas y ordenamientos actuales vinculados con la nutrición y el abasto Los estudios epidemiológicos muestran que la generación de la desnutrición infantil se debe a un complejo círculo vicioso de infecciones virales, bacterianas y parasitosis, alteraciones en la alimentación, disminución de la absorción y biodisponibilidad de nutrimentos, desequilibrio nutrimental, incremento en el gasto energético, disminución de la resistencia inmunológica, mal manejo de las infecciones, vómito y anorexia, lo cual frecuentemente conduce a un estado de desnutrición, que a su vez favorece la presencia de episodios infecciosos más frecuentes y de mayor duración en un medio ambiente insalubre 29. Es necesario reconocer también en la dinámica de la desnutrición infantil que cualquier organismo que enfrenta escasez de alimento, recurre a mecanismos de adaptación como la detención del crecimiento, disminución del apetito y de la actividad física, el incremento en el tiempo de sueño y una adaptación metabólica a la escasez de energía y nutrimentos, todo ello en aras de la preservación de la vida y la continuidad de la especie 30. En un contexto cultural de hambre crónica, estos mecanismos pueden constituirse en pautas de comportamiento y desarrollo de los niños valorados positivamente como “normales”. Por ejemplo, un niño que duerme mucho y tiene poco apetito, puede sobrevivir y ser funcional en una comunidad pobre, aun a costa de sacrificar su crecimiento corporal y el desarrollo de las capacidades cognitivas complejas 31. En las condiciones específicas de México ha quedado bien establecido que el principal problema de desnutrición, por lo demás consecuencia directa de las condiciones de marginación y pobreza, es la que acontece en los primeros años de la vida, es decir la desnutrición infantil o preescolar. Asociada estrechamente a la desnutrición preescolar se ubica la desnutrición materna. El común denominador de la desnutrición materna e infantil es la incapacidad para satisfacer la demanda fisiológica para garantizar el crecimiento y desarrollo acelerados de la etapa fetal y durante los primeros años de vida, lo que puede dar origen a daños irreversibles que limiten ostensiblemente el desarrollo de las capacidades futuras del infante. Otras formas de desnutrición tienen lugar en menor escala y muchas veces son consecuencia de la desnutrición en edad temprana, o están asociados a estados patológicos. La desnutrición infantil suele estar condicionada fundamentalmente por los cuidados específicos durante la etapa fetal y los primeros dos o tres años de vida. Básicamente la desnutrición en los primeros dos años de vida se asocia con una pobre ganancia de peso de la madre durante el embarazo, la omisión de la lactancia materna, la ablactación inadecuada, la falta de prevención de enfermedades infecciosas y su manejo incorrecto una vez que se presentan, además de un ambiente de escasa estimulación neurológica 32. De esta manera, la desnutrición infantil expresa en forma sintética el conjunto de condiciones de alimentación, salud, vivienda y educación de comunidades. Con excepción de situaciones de hambruna por guerras, desastres naturales o desorden social cuando toda la población resulta afectada por desnutrición aguda, la desnutrición en el medio social pobre de los países subdesarrollados es de tipo crónico y afecta fundamentalmente a los niños menores de 5 años. La desnutrición se genera principalmente entre los 6 y los 24 meses de edad; este periodo, que ha sido denominado metafóricamente “el valle de la muerte”, representa la etapa de mayor riesgo para la sobrevivencia del niño Normatividad sobre alimentación y nutrición en México

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Informe sobre la pertinencia de las normas y ordenamientos actuales vinculados con la nutrición y el abasto desnutrido y es donde se produce el mayor daño a su organismo, cuyas secuelas, frecuentemente irreversibles, limitarán en forma importante el desarrollo futuro de las capacidades del individuo 33. No es raro que los niños del medio rural pobre nazcan con peso normal, aun si la madre presenta deficiencias marginales en su nutrición. Este mecanismo protector se prolonga durante la lactancia, pero no deja de tener consecuencias negativas para la salud de la madre. Los embarazos frecuentes en condiciones de mala nutrición terminan por rebasar la capacidad materna de transferir sustancias nutritivas y da lugar a la desnutrición in útero, la cual afecta en nuestro país al 9% de los neonatos, 12% de los recién nacidos del medio rural y 8% en el medio urbano de acuerdo con la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) de 1999. A partir del cuarto mes se aprecia un deterioro acelerado hasta los 18 meses, estabilizándose posteriormente. Este periodo de gran vulnerabilidad del niño, desde el embarazo hasta los 24 meses, debe considerarse como la ventana de oportunidad para la acción preventiva y la corrección oportuna de la desnutrición infantil. Medición de la desnutrición. Hacer el diagnóstico y evaluación nutricional objetiva de un individuo mediante el método clínico no presenta mayor problema para el médico o el nutriólogo entrenado. Sin embargo el diagnóstico clínico individual es impracticable cuando se trata de establecer la dimensión epidemiológica de la desnutrición en poblaciones grandes. Para estimar el grado en que los individuos de una población se incluyen o se apartan de la normalidad, lo más práctico es recurrir a la biometría, es decir, la medición de los valores considerados como normales para la población sana y a partir de la comparación de los valores registrados de un indicador seleccionado, estimar, por comparación con valores estandarizados, si las mediciones observadas en cada individuo corresponden a valores normales, o se apartan de éstos en una magnitud que se pueda considerar como patológica 34. La forma más común de estimar el estado de nutrición es mediante la comparación de la masa corporal y la longitud o estatura del individuo, de acuerdo con su edad y sexo, con los estándares antropométricos de una población de referencia. Los valores observados en los individuos se expresan por arriba o por debajo de intervalos críticos para establecer la normalidad, la deficiencia o el exceso ya sea en forma dicotómica, por ejemplo: la prevalencia de anemia como la proporción de individuos de una población cuyo valor de hemoglobina en sangre es menor a 12 gramos por decilitro, o bien o en una escala de grados, por ejemplo: leve, moderado y grave. En el caso de la evaluación antropométrica del estado de nutrición se han propuesto diferentes numerosos puntos de corte para mediciones de peso talla y perímetro braquial, basados en diversos criterios de normalidad, desde criterios empíricos 35 hasta elaboraciones sistemáticas de tablas de referencia con alto rigor metodológico como el estudio multicéntrico del patrón de crecimiento infantil desarrollado por la Organización Mundial de la Salud publicado en 2006 36

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Informe sobre la pertinencia de las normas y ordenamientos actuales vinculados con la nutrición y el abasto México adoptó desde 1993 la norma de referencia de peso para la edad, peso para la talla y talla para la edad recomendada por la Organización Mundial de la Salud (NOM-008-SSA, actualizada en la NOM 031-SSA2-1999). En la evaluación antropométrica del estado de nutrición ha prevalecido una gran confusión, aun entre grupos de expertos, debido al uso poco riguroso de los indicadores y los estimadores pertinentes. Un indicador refiere la característica que se asume representa, con cierto grado de objetividad, el atributo o la condición que se pretende clasificar epidemiológicamente como normal o anormal; por ejemplo el peso en relación a la talla se considera indicador del estado de nutrición de un individuo, si bien un mismo peso y una misma talla pueden corresponder a estados nutricionales objetivamente muy diferentes dependiendo de la composición y la proporcionalidad de los segmentos corporales. Cuando es posible determinar la probabilidad de que un indicador corresponda con la condición objetiva de normalidad o anormalidad el indicador adquiere la calidad de estimador probabilístico con atributos de especificidad, sensibilidad y magnitud de sesgo. Si partimos del hecho de que el estado de nutrición es una condición objetiva, la medida en que un indicador corresponda biunívocamente con tal condición le confiere la calidad de ser un buen indicador. Es frecuente que las estimaciones de la proporción y la magnitud de la prevalencia de desnutrición en una población difieran en forma extrema según se elija uno u otro estimador. Esto ha dado lugar a la posibilidad de elegir criterios de evaluación de la prevalencia de desnutrición que declaren como inexistente o minimicen el problema en situaciones en que evidentemente hay graves problemas 37. Para ejemplificar la posibilidad de discordancia extrema en el Cuadro 2 se muestran las estimaciones de la prevalencia de desnutrición, a escala nacional y para el estado de Oaxaca, de acuerdo con diferentes criterios en una misma población: la muestra probabilística de niños menores de 5 años en el medio rural mexicano en la Encuesta Nacional de Alimentación y Nutrición (ENAL) 1996. Cuadro 2. Comparación de la prevalencia porcentual de desnutrición en una muestra única de 36 mil niños menores de 5 años según diversas clasificaciones. Medio rural mexicano, 1996.

Clasificación Peso/talla