Pielonefritis enfisematosa: reporte de caso Emphysematous Pyelonephritis: Case Report Carolina Gómez1 Said Saab2 Claudia Zuluaga2 César Rodríguez2

Resumen

Palabras clave (DeCS)

Pielonefritis Infección Tomografía computarizada por rayos X

La pielonefritis enfisematosa es una infección poco común y potencialmente mortal de infección renal que se presenta predominantemente en los pacientes con diabetes mellitus y se caracteriza por la presencia de bacterias anaerobias facultativas y por la producción de gas. La afectación puede ser del parénquima renal, el sistema colector, el espacio perirrenal o retroperitoneal. La presentación clínica no suele correlacionarse con la gravedad de la infección y las imágenes, principalmente la escanografía, desempeñan un papel importante en su diagnóstico y clasificación para definir el manejo. El tratamiento de esta enfermedad ha sido tradicionalmente agresivo y se consideraba indispensable el drenaje percutáneo con catéteres o la nefrectomía.

Summary

Emphysematous pyelonephritis is a rare and potentially fatal kidney infection that occurs mainly in patients with diabetes mellitus and is characterized by the presence of facultative anaerobic bacteria and gas production. It compromises the renal parenchyma, collecting system, perirenal space or retro peritoneal. The clinical presentation is usually not correlated with the severity Key words (MeSH) of infection and the images, mainly the scan images, play an important role in diagnosis and Pyelonephritis classification to define management.The treatment of this disease has traditionally been aggressive Infection Tomography aspiral computed and was considered essential percutaneous catheter drainage and / or nephrectomy.

Reporte de caso

1 Médica radióloga, Hospital Universitario de San Ignacio. Docente Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 2 Residente de Radiología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

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El caso presentado corresponde a una mujer de 57 años de edad con cuadro clínico de dos días de evolución de dolor tipo peso en la región lumbar izquierda, irradiado a la región anterior del abdomen, de moderada intensidad. Niega síntomas urinarios. La paciente tiene antecedente de diabetes mellitus tipo 1 y es insulinodependiente. Como positivo, en el examen físico se observa puño percusión positiva izquierda. En el parcial de orina, se observan leucocitos y hematíes incontables, bacterias ++++. El cuadro hemático reportaba leucocitosis con neutrofilia. A la paciente se le realiza una ecografía abdominal total, la cual es normal; sin embargo, no es posible una valoración adecuada del riñón izquierdo, por la interposición de gas. Teniendo en cuenta estos hallazgos, se llevó a cabo una impresión diagnóstica de infección de vías

urinarias frente a urolitiasis, por lo cual se decide realizar una escanografia de abdomen simple (uroTAC) para valorar adecuadamente el riñón izquierdo. Los hallazgos en la escanografía mostraron un aumento en la densidad del riñón izquierdo con aire en su parénquima (Fig. 1). Se observó gas en el espacio peri y pararrenal (Fig. 2) con extensión al espacio retroperitoneal a lo largo del trayecto del músculo psoas izquierdo y adyacente al ángulo esplénico del colon (neumoperitoneo) (Fig. 3). Se observa, además, un cálculo en el tercio proximal del uréter izquierdo (Fig. 4). Con estos hallazgos se diagnosticó pielonefritis enfisematosa. La paciente fue llevada a cirugía para una nefrectomía izquierda, donde durante el procedimiento quirúrgico se encontró la salida de abundante gas fétido, grasa perirrenal y cápsula renal necrótica, con membranas fibrinopurulentas y escaso líquido hemopurulento; así como riñón friable con focos de necrosis y abscesos puntiformes. El diagnóstico patológico confirmó el realizado por imágenes.

reporte de caso Discusión

Las infecciones enfisematosas de las vías urinarias constituyen un pequeño porcentaje de todas las infecciones que se presentan en estas vías; además, se pueden desarrollar en cualquier parte de éstas: en el parénquima renal (nefritis enfisematosa), en la pelvis y los cálices (pielitis enfisematosa), en el uréter (uretritis enfisematosa) o en la vejiga (cistitis enfisematosa) (1). Estas infecciones suelen progresar rápidamente y pueden ser fatales con tasas de mortalidad reportadas entre el 70% y el 90% (2,3). Ocurren principalmente en personas con diabetes mellitus; pero también se ha encontrado en aquellas con vejiga neurogénica, uropatía obstructiva, riñón poliquístico, enfermedad renal crónica e infecciones de vías urinarias a repetición y en pacientes inmunosuprimidos (4-6). Igualmente, se ha reportado con mayor frecuencia en mujeres, con una proporción de 5,9:1, debido a que la mujer es más propensa a tener infecciones de vías urinarias, y mayor afectación en el riñón izquierdo (67%), que en el derecho (25%) (2-7). Además, tiene mayor incidencia en la sexta y la séptima décadas de la vida. La pielonefritis enfisematosa es una infección rara, grave y formadora de gas en el parén­quima renal y áreas adyacentes, lo que da como resultado la presencia de gas en el parénquima renal, sistemas colectores o tejido perinéfrico (8,9). Su presentación clínica es indistinguible de una pielonefritis aguda grave y sus manifestaciones clínicas no se correlacionan con la cronicidad de la inflamación (5). Este diagnóstico puede sospecharse luego de una pobre respuesta al tratamiento antibiótico. Algunos autores han descrito dos tipos clínicos: el tipo 1, que tiene un curso fulminante, con una necrosis progresiva, trombosis intravascular y microabscesos con formación de gas. La mortalidad en este caso es del 70%-90%, y en los que sobreviven el riñón no va a ser funcional. En la tipo 2 hay un curso insidioso, con acumulaciones líquidas perirrenales y gas loculado (2,3). Los gérmenes más frecuentemente encon­trados en los cultivos de pacientes con pielonefritis enfisematosa son E. coli (69%) y Klebsiella (29%) (8). La patogenia de la producción de gas tiene varias teorías (5): • • • • •

Patógenos fermentadores de glucosa. Alta concentración de glucosa en los tejidos. Disminución de la suplencia vascular con descenso de la perfusión tisular. Inmunodeficiencia. Obstrucción en el paciente no diabético.

La médula renal es normalmente hipoxémica en un paciente diabético, pero con un daño renal se puede exacerbar, con disminución en la tensión del oxígeno y con la activación de un metabolismo anaerobio. Patógenos anaerobios facultativos capaces de fermentar glucosa a lactato y dióxido de carbono, como la E. coli, la Klebsiella pneumoniae y el Proteus mirabilis, son agentes etiológicos frecuentes de la pielonefritis enfisematosa; mientras que los patógenos anaerobios productores de gas no lo son. Es de gran importancia realizar un diagnóstico oportuno y tener imágenes diagnósticas como herramientas indispensables para hacerlo, al encontrar gas en las vías urinarias. En 1898, Kelly y MacCallum reportaron el primer caso de infección renal formadora de gas (pneumaturia), aun cuando algunos otros autores lo habían hecho en 1671 (5).

Rev Colomb Radiol. 2009; 20(4):2798-801

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Fig. 1. Escanografía simple que muestra aumento en la densidad del riñón izquierdo con aire en su parénquima. (a) Corte axial en prono. (b) Corte coronal. (c) Corte coronal en ventana para pulmón.

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Fig. 2. Gas en el espacio pararrenal anterior izquierdo (corte axial en prono).

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En 1962, Schuitz y KIorfein designaron a esta infección como pielonefri­tis enfisematosa, debido a que con esta expresión se refieren a un proceso infeccioso agudo con formación de gas. Algunos investigadores han sugerido que sólo debe aplicarse tal expresión a la formación de gas dentro del parénquima renal o del espacio perinéfrico; sin embargo, otros han sugerido que la pielonefritis enfisematosa es una infección del parénquima renal y tejido perinéfrico que produce gas en el sistema colec­tor, el parénquima renal o el tejido perinéfrico. Esta última definición parece oportuna, porque incluye todas las posibles manifestaciones de las infeccio­nes renales agudas formadoras de gas (10). El gas distribuido en el parénquima puede observarse en las placas simples del abdomen como sombras sobre las siluetas renales, que delinean los uréteres y los cálices. Y aunque esto sólo se demuestra en el 33% de los casos, este dato con frecuencia se confunde con el gas intestinal. A medida que progresa la infección, el gas se extiende al es­ pacio perirrenal y retroperitoneo. En el caso de la pielitis enfisematosa —secundaria a una infec­ción de vías urinarias por bacterias formadoras de gas—, el gas se encuen­tra confinado al sistema colector; además, es frecuente en pacientes diabéticos, es menos riesgosa y, por lo general, responde a la antibioticoterapia. La urografía excretora tiene poco valor para eva­luar la pielonefritis enfisematosa, por la insuficiencia renal y el deterioro de su función; además, por el riesgo de nefropatía por el medio de con­traste en pacientes deshidratados y diabéticos con función renal anormal. La obstrucción se demuestra en aproximadamente el 25% de los casos. En el ultrasonido, el aire va a producir artefactos, que se ven como ecos de alta amplitud en las zonas no dependientes del seno renal y los cálices (6-8). La escanografia de abdomen simple es el método de imagen de elección para definir la extensión del proceso enfisematoso y determinar si existe litiasis asociada. A la vez, sirve como guía para procedimientos de tratamiento percutáneos. La clasificación radiológica (Tabla 1) se realiza por este método, a efectos de establecer el manejo y el pronóstico, debido a que las manifestaciones clínicas pueden ser invariables (8).

Tabla 1. Clasificación radiológica

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Hallazgos Gas limitado al sistema colector (pielitis enfisematosa) Gas en el parénquima renal Gas en el espacio perirrenal Gas en el espacio pararrenal Afectación bilateral o de riñón único

Grado 1 2 3a 3b 4

Al hacer el diagnóstico de pielonefritis enfisematosa, se deben tener en cuenta otros diagnósticos diferenciales de causas de gas en las vías urinarias (Tabla 2) (5-14).

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de causas de gas en las vías urinarias

Fig. 3. Gas adyacente al músculo psoas derecho (flecha negra) y adyacente al ángulo esplénico del colon (flecha blanca). (a) Corte coronal. (b) Corte sagital.

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Causa Iatrogenia Cistografía Uretrografía retrógrada Ureteroscopia Procedimientos terapéuticos (resección transuretral de un tumor) Postrauma Aire en el parénquima Aire en el sistema colector Intratumoral Postembolización de vasos tumorales Tratamiento con interferón alfa

Resolución Se resuelve en corto tiempo después del procedimiento Raro, desaparece no tiene significado patológico, no se conoce la causa. Consecuencia de la embolización y necrosis postratamiento.

Pielonefritis enfisematosa: reporte de caso. Gómez C., Saab S., Zuluaga C., Rodríguez C.

reporte de caso b

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Fig. 4. Cálculo en el tercio proximal del uréter izquierdo. (a) Corte axial en prono. (b) Corte coronal.

El deterioro de la función renal y la hematuria se han reportado como factores de mal pronóstico (5). Se recomienda una terapia inmediata que puede ser conservadora en los casos con pielonefritis en­fisematosa grados 1 y 2 y con antibióticos y nefrostomía en los casos de obstrucción urinaria. En los pacientes con pielonefritis enfisematosa con evolución infruc­tuosa y grados 3 o 4, asociados con factores de mal pronóstico, el manejo recomendado es la nefrectomía (1-5).

Conclusión

La pielonefritis enfisematosa debe considerarse dentro de las posibilidades diagnósticas en un paciente con dolor lumbar y antecedente de diabetes mellitus. La escanografía es el método diagnóstico más sensible para su detección y clasificación.

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

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Correspondencia

Claudia Zuluaga Hospital Universitario de San Ignacio Carrera 7 No 40-62, piso 2 Bogotá, Colombia [email protected]

Recibido para evaluación: 21 de octubre del 2009 Aceptado para publicación: 17 de noviembre del 2009

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