Curso de Postgrado Anestesia 2012

Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia Dr. Claudio Nazar Jara División de Anestesiología Pontificia Universidad Católica de Chile

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Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Placenta previa: Incidencia •  0,28-1,5% Rosenberg T et al. Arch Gynecol Obstet 2011; 284:47–51

•  0,3-0,5% Canterbury District Health Board, W&CH Health. Maternity guidelines group. April 2011:1-7

! Norgaard LN et al. Acta Obstet Gynecol Scandinavica 2012; 91:546–551

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Placenta previa: Incidencia Hospital Clínico PUC Año

Total nacimientos

PP

% PP

2003

1854

8

0,43

2004

2232

4

0,18

2005

2117

7

0,33

2006

2258

11

0,48

2007

2205

9

0,41

2008

2430

17

0,70

2009

2325

14

0,60

2010

2229

6

0,27

2011

2185

9

0,41

TOTAL

19835

85

0,43

Ref: Base de datos Servicio de Maternidad PUC

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Placenta previa oclusiva total: Incidencia Hospital Clínico PUC Año

Total nacimientos

PPOT

% PPOT

2003

1854

5

0,26

2004

2232

3

0,13

2005

2117

7

0,33

2006

2258

7

0,31

2007

2205

4

0,18

2008

2430

8

0,32

2009

2325

4

0,17

2010

2229

4

0,18

2011

2185

8

0,36

TOTAL

19835

50

0,25

Ref: Base de datos Servicio de Maternidad PUC

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Riesgo relativo de PP asociado con cesárea anterior

Gurol-Urganci et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2011; 11:95

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Placenta previa •  Incidencia aumenta con el nº de cesáreas •  •  •  •  • 

1er embarazo: 1 cesárea: 2 cesáreas: 3 cesáreas: 4 cesáreas:

1/400 1/160 1/60 1/30 1/10

0,25% 0,63% 1,66% 3,33% 10%

Allahdin S et al. Journal Obstet Gynaecol 2011; 31(1):1-6

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Factores de riesgo independientes PP •  Edad materna avanzada (> 35 años) •  Tratamientos de infertilidad •  PP embarazo anterior

Norgaard LN et al. Acta Obstet Gynecol Scandinavica 2012; 91:546–551 Rosenberg T et al. Arch Gynecol Obstet 2011; 284:47–51

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Tendencia de la Natalidad en Relación a la Edad Materna. Chile, 1990 - 2000 Edad materna < 15 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 > 39 Total

Año 1990 742 39.543 85.292 84.336 52.942 23.518 5.773 292.146

Año 2000 1.055 39.257 57.141 63.812 50.675 29.471 7.482 248.893

Variación ±% + 42,1 - 0,7 - 33,0 - 24,3 - 4,2 + 25,3 + 29,6 - 14,8

Donoso E et al. Rev Panam Salud Pública 2004; 15(5):326-30

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Evolución de la Natalidad en Mujeres ≥ 40 Años Chile, 1990 - 2000

Donoso E et al. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67:139-142

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Porcentaje Cesáreas en Chile

World Health Organization, Joint Interregional Conference on Appropriate Technology for Birth. April 1985

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Porcentaje Cesáreas Hospital Clínico PUC Año

Total Nacimientos

Partos

Cesáreas

% cesáreas

2003

1854

1212

642

34,6

2004

2232

1460

772

34,6

2005

2117

1357

760

35,9

2006

2258

1476

782

34,6

2007

2205

1415

790

35,8

2008

2430

1470

960

39,5

2009

2325

1357

968

41,3

2010

2229

1286

943

42,3

2011

2185

1229

956

43,8

TOTAL

19835

12262

7573

38,1

Ref: Base de datos Servicio de Maternidad PUC

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Cesáreas Hospital Clínico PUC Vía de parto PUC 2003-2011 1600 1400

n°total partos

1200 1000 Partos vaginales

800

Partos por cesárea 600 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Ref: Base de datos Servicio de Maternidad PUC

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Porcentaje Cesáreas Hospital Dr. Luis Tisné B. Año

Total Nacimientos

Cesáreas

% cesáreas

2007

6304

1942

30,8

2008

6463

1804

27,9

2009

6807

2080

30,6

2010

6866

2278

33,2

2011

6282

1965

31,3

TOTAL

32722

10069

30,8

Ref: Base de datos Servicio de Maternidad Hospital Dr. Luis Tisné B.

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Complicaciones fetales por PP

OR •  Bajo peso al nacer (< 2500 grs)

5,7

•  Mortalidad perinatal

5,6

•  Apgar < 7 al minuto

5,4

•  Apgar < 7 a los 5 minutos

2,9

•  Malformaciones congénitas

2,4

Norgaard LN et al. Acta Obstet Gynecol Scandinavica 2012; 91:546–551 Rosenberg T et al. Arch Gynecol Obstet 2011; 284:47–51

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Complicaciones maternas del embarazo y parto por PP

OR •  Histerectomía periparto

154.8

•  Hemorragia 2º trimestre

99,7

•  Transfusión sanguínea materna

22,8

•  Sepsis materna

22,5

•  Hemorragia postparto

2,7

•  Acretismo placentario

2,4

Norgaard LN et al. Acta Obstet Gynecol Scandinavica 2012; 91:546–551 Rosenberg T et al. Arch Gynecol Obstet 2011; 284:47–51

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Acretismo placentario Placenta Previa

Cesárea anterior

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

PP, cesárea anterior y Acretismo placentario

Silver RM et al. Obstet Gynecol 2006; 107:1226-1232 Society for Maternal-Fetal Medicine. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:430-439

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

PP, cesárea anterior y Acretismo placentario

Miller DA et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:210-214 Marshall NE et al. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:262e1-e8

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

PP, cesárea anterior y Acretismo placentario

González R et al. Rev Ch Ultrasonografía 2007; 10:84-91 Miller DA et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:210-214 Clark SL et al. Obstet Gynecol 1985; 66:89-92 Silver RM et al. Obstet Gynecol 2006; 107:1226-1232

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Acretismo placentario: incidencia •  0,08% (1980)  0,3% (2000) Society for Maternal-Fetal Medicine. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:430-439

Acretismo placentario •  0,04%  0,185% tendencia al aumento

Jauniaux E et al. Placenta 2012; 33:244-251

•  0,04%  0,9% Garmi G et al. Obstet Gynecol Int 2012; Article ID 873929

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Acretismo placentario: incidencia Hospital Clínico PUC

1998-2001 no (%) Nacimientos

11500

Histerectomía OB

17 (0,15)

Inercia

10 (0,09)

Acretismo

5 (0,04)

Ruptura

2 (0,02)

Ref: Base de datos Servicio de Maternidad PUC

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Acretismo placentario: incidencia Hospital Clínico PUC

2003-2011 no (%) Nacimientos

19835

Histerectomía OB

61 (0,31)

Inercia

29 (0,14)

Acretismo

22 (0,11)

Ruptura

7 (0,03)

Ref: Base de datos Servicio de Maternidad PUC

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Acretismo placentario: incidencia Hospital Clínico PUC

2003-2011 Año

Total

Histerectomía OB

% Histerectomía OB

Acretismo

% Acretismo

2003

1854

4

0,21

2

0,10

2004

2232

5

0,22

2

0,09

2005

2117

3

0,10

1

0,05

2006

2258

10

0,44

4

0,18

2007

2205

5

0,22

3

0,13

2008

2430

8

0,33

3

0,12

2009

2325

10

0,43

1

0,04

2010

2229

9

0,40

4

0,18

2011

2185

7

0,32

2

0,09

TOTAL

19835

61

0,31

22

0,11

Ref: Base de datos Servicio de Maternidad PUC

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Acretismo placentario: incidencia Hospital Dr. Luis Tisné B.

2007-2011 no (%) Nacimientos

32722

Histerectomía OB

43 (0,13)

Inercia

18 (0,06)

Acretismo

12 (0,04)

Ruptura

2 (0,006)

Ref: Base de datos Servicio de Maternidad Hospital Dr. Luis Tisné B.

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Comparación incidencias acretismo placentario

% Histerectomía OB

% Acretismo

1998 - 2001 (11500 partos) Hospital PUC

2003 - 2011 (19835 partos) Hospital PUC

2007 - 2011 (32722 partos) Hospital Tisné

0,15

0,31

0,13

0,04

0,11

0,04

Ref: Base de datos Servicio de Maternidad PUC Ref: Base de datos Servicio de Maternidad Hospital Dr. Luis Tisné B.

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Acretismo placentario: factores de riesgo OR •  Placenta previa + cicatriz uterina

54 (18-166)

Jauniaux E et al. Placenta 2012; 33:244-251 Garmi G et al. Obstet Gynecol Int 2012; Article ID 873929 Society for Maternal-Fetal Medicine. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:430-439

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Acretismo placentario: factores de riesgo •  Edad materna > 35 años •  Gran multiparidad •  Cirugía uterina previa •  Raspados uterinos •  Irradiación uterina •  Ablación endometrial •  Leiomioma uterino •  Sd. Asherman •  Tabaquismo •  SHE

Jauniaux E et al. Placenta 2012; 33:244-251 Garmi G et al. Obstet Gynecol Int 2012; Article ID 873929 Society for Maternal-Fetal Medicine. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:430-439

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Complicación acretismo placentario

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Guías clínicas manejo placenta previa y acreta

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Guías clínicas manejo placenta previa y acreta

Sospecha y diagnóstico

Planificación pre-intra-post parto

Anticipación hemorragias y otras complicaciones periparto

Allahdin S et al. Journal Obstet Gynaecol 2011; 31(1):1-6 Garmi G et al. Obstet Gynecol Int 2012; Article ID 873929

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Guías clínicas manejo placenta previa y acreta

Sospecha y diagnóstico •  Clínica: sangrado vaginal > 20 semanas (sin dolor ni provocación) •  Ultrasonido

Canterbury District Health Board, W&CH Health. Maternity guidelines group. April 2011:1-7 RCOG. Green-top Guideline nº 27; London RCOG 2011 ACOG. Obstet Gynecol 2006; 108:1039-47

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Guías clínicas manejo placenta previa y acreta

Ultrasonido •  Sospecha PP  ECO TV - VPP 93%

- VPN 98%

•  Alto riesgo de acretismo  ECO doppler color - 92% sensibilidad

- 68% especificidad

Canterbury District Health Board, W&CH Health. Maternity guidelines group. April 2011:1-7 RCOG. Green-top Guideline nº 27; London RCOG 2011 ACOG. Obstet Gynecol 2006; 108:1039-47

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Ultrasonido para acretismo •  Estándar •  18-20 semanas •  Lagunas placentarias •  Patrones anormales doppler color

Masselli et al. Eur Radiology 2008; 18:1292-1299 Baughman WC et al. RadioGraphics 2008; 28:1905-1916 Hasbún J et al. Rev Chil Obstet Ginecol 2012; 77(1):58-63

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Lagunas placentarias: 78-93% sensibilidad – 79% especificidad

Baughman WC et al. RadioGraphics 2008; 28:1905-1916

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Patrones anormales doppler color

Baughman WC et al. RadioGraphics 2008; 28:1905-1916

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Resonancia Nuclear Magnética •  RNM ≈ ECO doppler color  Dg. Acretismo •  RNM –  Ultrasonido es inconcluso –  Sospecha de invasión placentaria extrauterina

Society for Maternal-Fetal Medicine. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:430-439 Warshak CR et al. Obstet Gynecol 2006; 108:573-581

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Baughman WC et al. RadioGraphics 2008; 28:1905-1916 Hasbún J et al. Rev Chil Obstet Ginecol 2012; 77(1):58-63

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Dg. definitivo placenta acreta Vellosidades coriónicas

Miometrio

hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh

Baughman WC et al. RadioGraphics 2008; 28:1905-1916 Hasbún J et al. Rev Chil Obstet Ginecol 2012; 77(1):58-63

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Guías clínicas manejo placenta acreta

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Guías clínicas manejo placenta acreta

Cirugía electiva •  Equipo multidisciplinario complejo •  Excelente comunicación

Allahdin S et al. Journal Obstet Gynaecol 2011; 31(1):1-6 Society for Maternal-Fetal Medicine. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:430-439

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Equipo multidisciplinario complejo

•  Obstetra –  Experto –  Acompañado 2º obstetra

•  Radiólogo –  Imágenes •  Ubicación placentaria •  Sitio sospechoso defecto endometrial •  Compromiso órganos vecinos •  Sitio exacto incisión uterina

Canterbury District Health Board, W&CH Health. Maternity guidelines group. April 2011:1-7 RCOG. Green-top Guideline nº 27; London RCOG 2011

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Equipo multidisciplinario complejo

•  Radiólogo intervencional –  Instalación profiláctica balones oclusión arterias iliacas

Canterbury District Health Board, W&CH Health. Maternity guidelines group. April 2011:1-7 RCOG. Green-top Guideline nº 27; London RCOG 2011

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Sadashivaiah J et al. Int J Obstet Anesth 2011; 20:282-287

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Balones oclusión arterias iliacas Revisión y análisis literatura

•  Conclusiones basadas –  Case reports –  Estudios restrospectivos

Dilauro MD et al. Clinical Radiology 2012; 67:515-520

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Balones oclusión arterias iliacas Revisión y análisis literatura

•  Resultados controversiales –  Reducción de pérdidas sanguíneas y transfusión de hemoderivados Sadashivaiah J et al. Int J Obstet Anesth 2011; 20:282-287

–  Sin beneficios Shrivastava V et al. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:402e1-e5

Dilauro MD et al. Clinical Radiology 2012; 67:515-520

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Balones oclusión arterias iliacas Revisión y análisis literatura

•  No parecen reducir –  Tiempo operatorio –  Estadía hospitalaria

•  Complicaciones –  Eventos tromboembólicos maternos –  Necesidad stent y/o bypass arterial –  Colocación, desplazamiento, remoción (experiencia operador)

•  No se reportó mortalidad materna y/o fetal Dilauro MD et al. Clinical Radiology 2012; 67:515-520

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Balones oclusión arterias iliacas

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Equipo multidisciplinario complejo

•  Urólogo –  Cistoscopía  compromiso vesical –  Instalación catéter doble J  compromiso ureteral

•  Anestesiólogo –  Evaluación preanestésica lo antes posible –  Reserva hemoderivados –  ¿Cell saver?

Difusión

–  AYUDA Canterbury District Health Board, W&CH Health. Maternity guidelines group. April 2011:1-7 RCOG. Green-top Guideline nº 27; London RCOG 2011

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Equipo multidisciplinario complejo

•  Hematólogo –  Transfusión masiva –  Trastornos coagulación

•  Cirujano vascular –  Rápidamente disponible

•  Ginecólogo oncológico –  Rápidamente disponible Canterbury District Health Board, W&CH Health. Maternity guidelines group. April 2011:1-7 RCOG. Green-top Guideline nº 27; London RCOG 2011

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Equipo multidisciplinario complejo

Reservar •  Pabellón equipado para Cx alta complejidad –  Cesárea electiva 37-38 semanas –  Personal capacitado

•  Arco en C de radioscopía •  UCI adulto y neonatal –  Betametasona IM antes 37 semanas Canterbury District Health Board, W&CH Health. Maternity guidelines group. April 2011:1-7 RCOG. Green-top Guideline nº 27; London RCOG 2011

Curso de Postgrado Anestesia 2012 Placenta Previa Oclusiva Total: nuestra experiencia

Equipo multidisciplinario complejo Banco de sangre Reserva pabellón, arco C y UCI

Lista verificación

Chequeada antes 32 semanas

✓

Activada en caso de Cesárea urgencia

✓

Canterbury District Health Board, W&CH Health. Maternity guidelines group. April 2011:1-7 RCOG. Green-top Guideline nº 27; London RCOG 2011

Checklist*para*Hemorragia*Periparto*Anticipada*(sospecha*de*placenta* anormalmente*adherida):*Riesgo*de*acuerdo*a*placenta*previa*+*n˚*de* cesáreas:**1*cesárea:*25%;*2*cesáreas:*50%;*4*cesáreas:*67%** ! Planificación:! ! Avisar!a!Staff!de!Anestesia!Obstétrica.! ! Asignación!de!residente!de!Anestesia!exclusivo!para!la!cirugía.! ! Avisar!a!personal!de!enfermería!sobre!el!riesgo!de!hemorragia!masiva.! ! Solicitar!personal!permanente!en!el!pab.!(enfermera!matrona!y!auxiliar).! ! Avisar!al!Banco!de!Sangre!el!día!previo!a!la!cirugía.!Reserva!de! hemoderivados:!8U!GR!+!10U!PFC!+!10U!plaquetas.! ! Reservar!cama!en!UCI.! ! Disponer!en!Pabellón:! ! Kit!anestesia!neuroaxial!(espinal!–!combinada).! ! Drogas!anestésicas!(bupivacaína!0,75%HB!V!bupivacaína!0,5%!V!fentanyl).! ! Uterotónicos!(Protocolo!ETO,!oxitocina,!ergometrina,!carbetocin,! misoprostol).! ! Ringer!lactato!(tibios)!y!Coloides!(Voluven®!o!similar,!al!menos!2).! ! HemoCue®!(para!medición!de!Hb).! ! GR!reservados!deben!estar!en!pabellón!previo!a!incisión!quirúrgica.! ! Hotline®.! ! Frazadas!térmica!y!su!equipo!(“Arturito”).! ! Vasopresores!(efedrina!–!fenilefrina!–!epinefrina).! ! Máquina!de!anestesia!revisada!y!lista!para!usar.! ! Agentes!inductores!(propofol!o!tiopental)!y!succinilcolina!a!mano.! ! Laringoscopio!y!TOT!#!6V6,5!y!7.! ! Carro!de!vía!aérea!difícil!(con!máscaras!laríngeas!y!bougie!disponibles).! ! Juntar!bolsas!de!fluidos!administrados!para!recuento!final.! ! Accesos:! ! Línea!arterial.! ! Vías!venosas!gruesas!14G!o!16G!corto!(al!menos!2).! ! Catéter!peridural.! ! Catéter!venoso!central!3!lúmenes!disponible!(uso!no!de!rutina).! ! Extras:!Catéter!de!alto!flujo!para!infusión!8.5!Fr,!y!apuradores!de!suero.! ! Previo!a!incisión:! ! Cirujanos!en!pabellón.! ! Personal!de!pabellón!disponible.! ! Avisar!a!Neonatología!y!UCI.! ! Postoperatorio:! ! Considerar!admisión!a!UCI!si!sangrado!>!3000!ml.!o!incidente! intraoperatorio!relevante.! ! Evaluar!coagulación!(INR,!plaquetas)!antes!de!considerar!técnica! neuroaxial,!tanto!para!instalación!como!para!su!retiro.! ! Consignar!todos!los!sucesos!en!hoja!de!anestesia.! ! Guardar!datos!de!la!paciente!para!seguimiento.!

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En resumen…

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Equipo Anestesia PUC