PLAN DE CALIDAD DEL SESCAM (2002-2008) PROGRAMA DE CALIDAD DE 2008.

Índice

Pág. Presentación. Visión, Misión, Compromisos y Valores del SESCAM El Plan de Calidad del SESCAM. El Modelo EFQM de Excelencia. 2. Objetivos del Plan de Calidad 2008.

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Criterio 1. Liderazgo. Criterio 2. Política y Estrategia. Criterio 3. Personas. Criterio 4. Alianzas y Recursos. Criterio 5. Procesos. Criterio 6. Resultados en los Clientes. Criterio 7. Resultados en las Personas. Criterio 8. Resultados en la Sociedad. Criterio 9. Resultados Clave.

Monitorización de indicadores de resultados

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Bibliografía.

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NOTA El Plan de Calidad del SESCAM está en constante revisión. Por ello, es necesario comprobar la fecha de este documento y trabajar siempre con la versión más reciente que esté disponible (se puede solicitar al Servicio de Calidad de la Atención Sanitaria del SESCAM, [email protected]). Los cambios no pueden modificar de forma significativa los objetivos incluidos en el Contrato de Gestión, aunque a veces se introducen mejoras en la precisión de la evaluación de los indicadores de cumplimiento de esos objetivos; sí se pueden introducir indicadores nuevos de autoevaluación de los objetivos propios de las Gerencias o añadir herramientas y experiencias de mejora. Las propuestas de modificación que afecten sustancialmente a los contratos de Gestión se incluyen en el Plan del año siguiente, aunque a veces se comienzan a presentar en el documento del Plan del año en curso. El Plan está abierto a las sugerencias y aportaciones de los Coordinadores y Responsables de Calidad, y en general, de todos los profesionales del SESCAM.

Dirigir cualquier propuesta, sugerencia o comentario a: Servicio de Calidad de la Atención Sanitaria del SESCAM [email protected] 925274111

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Presentación del Plan de Calidad El Sistema Nacional de Salud se ha configurado como una amplia red asistencial descentralizada. Este nuevo marco de gestión permite acercar la asistencia a las necesidades 1 de los ciudadanos . La mayor proximidad al usuario debe permitir que sus demandas y preferencias sean más importantes en el diseño de los servicios asistenciales, aumentando su 2,3,4 capacidad de decidir acerca del sistema sanitario . El marco global obliga a todos los 5 Servicios de Salud a buscar la mejora continua y tender hacia la excelencia . Las organizaciones sanitarias del siglo XXI, como cualquier otra empresa de servicios moderna, deben asumir sistemas de gestión innovadora y competitiva, capaces de gestionar el camino hacia la excelencia.

VISIÓN Garantizar y desarrollar todos los programas iniciados en años anteriores, mejorando progresivamente la atención prestada, con el objeto de garantizar como mínimo los mismos niveles de calidad y capacidad que la recibida en cualquier otro punto del país, pero con el horizonte de que la atención sanitaria en esta Castilla - La Mancha alcance progresivamente un grado que la sitúe entre las mejores de España y de Europa.

MISIÓN Conseguir una organización de servicios sanitarios públicos moderna y de vanguardia, que se caracterice por la innovación y la calidad del servicio global (medicina, enfermería, servicios auxiliares, hostelería), por la precisión en el diagnóstico y tratamiento, por la seguridad, cercanía y agilidad, por confort, por atención personalizada y confidencialidad, por participación de los profesionales y participación social, por el trato y la atención a los proveedores y por la eficiencia en el uso del dinero público.

COMPROMISOS Y VALORES

Compromiso con los Pacientes y Usuarios: Ofrecer una atención sanitaria de calidad, segura, eficaz, ágil, y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente. Compromiso con los trabajadores del SESCAM: El Servicio de Salud es y será lo que sean sus casi 19.000 trabajadores. Sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales, su motivación con la tarea, son fundamentales para el buen funcionamiento de la organización. Compromiso con la Junta de Comunidades y con los contribuyentes: La financiación del SESCAM procede de los impuestos de los contribuyentes. Existe pues, una enorme responsabilidad para administrar y gestionar de forma adecuada y eficiente esos fondos, obteniendo el mayor retorno posible en 22 calidad y cantidad de servicios a los castellanomanchegos. Como organismo público, el estricto cumplimiento de las leyes y la lealtad a las instituciones representativas de Castilla-La Mancha (Parlamento y Gobierno), son condiciones necesarias para el cumplimiento de los fines de la organización. Compromiso con los proveedores del SESCAM: Todos los proveedores del Servicio de Salud (industria farmacéutica, transportes, empresas auxiliares de servicios, suministradores de material médico, mobiliario, informática, constructoras, empresas eléctricas y de telecomunicaciones, etc.) son necesarias para prestar un servicio adecuado a los pacientes, por lo que es exigible la máxima calidad, rapidez, seguridad y lealtad. Pero al mismo tiempo, el SESCAM debe adquirir un recíproco compromiso y una actitud de lealtad dentro del estricto cumplimiento de la legalidad y con el objetivo del mejor servicio. 5

Compromiso con Castilla-La Mancha: El Servicio de Salud debe contribuir al desarrollo cultural, económico, científico y social de Castilla-La Mancha, aportando su capacidad de trabajo e innovación, buscando sinergias con otros sectores de la economía para generar riqueza y bienestar. Como organismo público de gestión directa, no existe ánimo de lucro en la organización. Su financiación procede de las contribuciones e impuestos de los ciudadanos, a través de los Presupuestos de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha. Por tanto, los valores que deben estar presentes en la organización son: Solidaridad: Los ingresos proceden de todos. Equidad: El gasto debe orientarse a quienes más lo necesitan. Calidad: Dar siempre la máxima calidad ajustada al presupuesto disponible. Eficiencia: Siempre hay que controlar el mejor uso posible del dinero. El Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud Desde su primera edición, en 2006, el Plan de Calidad del S.E.S.C.A.M. se alineó con el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Acutlamente os ciudadanos están cada vez mejor informados y con expectativas más claras. Constantemente aparecen nuevas tecnologías, creciendo sin cesar las ramas del árbol de decisiones diagnósticas y terapéuticas. Otras caractgerísticas de la situación de la atención sanitaria en España son el crecimiento constante de la demanda, el aumento de patologías crónicas y la necesidad de priorizar la continuidad de cuidados, para mejorar la efectividad y la eficiencia. Es necesario definir y mejorar los procesos asistenciales, basados en las necesidades y expectativas del usuario y en la mejor evidencia existente. Fomentar la participación del usuario en las decisiones buscando una corresponsabilización en todos los niveles de la organización y fomentar la participación de los profesionales en la gestión de los recursos.

La calidad como compromiso institucional. El Plan de Salud de Castilla la Mancha 2001-2010 obliga a alcanzar un modelo integrado de resolución de los problemas de salud, dirigido a conseguir la equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias con niveles de excelencia. El Objetivo 7.6.6 de este Plan señala que se deben conocer los niveles de calidad alcanzados en los centros y servicios sanitarios que configuran el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, así como el nivel de satisfacción de los usuarios. En el Decreto 129/2007 de 17 de julio (DOCM 152 de 20 de julio) de estructura orgánica y funciones de los Servicios Centrales y Periféricos del Servicio de Salud de Castilla – La Mancha se establecen las funciones de la Dirección General de Calidad Asistencial y Atención al Usuario, entre las que se encuentra la de “establecer los mecanismos y criterios para la evaluación continuada de la calidad de centros, unidades y procesos a través del Plan de Calidad del Sescam. El Plan de Calidad es una herramienta operativa en constante mejora. Es el resultado del esfuerzo de los coordinadores y responsables de calidad de los Centros y de Servicios Centrales. Aunque se evalúa anualmente, y parte de los objetivos quedan fijados en los Contratos de Gestión a principios de año, durante el resto del año se introducen mejoras en la metodología, datos complementarios, etc., que lo van enriqueciendo y perfeccionando. La excelencia se define como prácticas sobresalientes en la gestión de la organización, basadas en la aplicación de ocho conceptos fundamentales:

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• Orientación hacia los resultados. • Orientación al cliente. • Liderazgo y coherencia en los objetivos. • Gestión por procesos y hechos. • Desarrollo e implicación de las personas. • Aprendizaje, Innovación y mejora continuos. • Desarrollo de alianzas. • Responsabilidad social

De la mejora de la calidad al camino hacia la excelencia. El Plan de Calidad del SESCAM se orienta hacia el modelo de gestión de la European Foundation for Quality Management (EFQM), contribuyendo al desarrollo de los objetivos fijados por el Plan de Salud de Castilla la Mancha 2001-2010. Este Plan de Calidad compatibiliza la experiencia previa acumulada por el INSALUD y el SESCAM, con las nuevas tendencias en gestión de la calidad. El Plan de Calidad no es exhaustivo, sino que aborda una serie de objetivos de mejora clave, en un esfuerzo coordinado con el resto de Objetivos de la Institución.

Dimensiones de la calidad asistencial. Calidad científico-técnica. Representa la competencia de los profesionales para utilizar de forma idónea los mas avanzados conocimientos y recursos a su alcance, contribuyendo a la mejora del estado de salud de la población y a la satisfacción de los usuarios. Esta dimensión considera tanto la habilidad técnica como la relación interpersonal que se establece entre el profesional y el paciente. Es la dimensión más utilizada para medir la calidad de la atención sanitaria. Efectividad. Grado en que la atención sanitaria produce en la población el beneficio que en teoría debería producir, es decir, el que se obtiene tras una intervención en condiciones de aplicabilidad reales (eficacia es el resultado de una prestación en condiciones ideales). En calidad se suele medir más la efectividad que la eficacia. Hay que tener en cuenta que el objeto de un sistema de salud es mejorar el grado de salud de la población, y no solo generar servicios. Eficiencia. Es el grado en que se consigue el más alto nivel de calidad con los recursos disponibles. Relaciona los resultados obtenidos (beneficios) medidos por la efectividad, y los costes que genera el servicio prestado. La evaluación económica de los servicios sanitarios ha experimentado un gran desarrollo, y cada vez es más tenida en cuenta por los gestores de los servicios sanitarios. Accesibilidad. Facilidad con la que la población puede recibir la atención que necesita. Esta dimensión contempla no únicamente barreras de tipo estructural (horario, distancia) y económico, sino también barreras organizativas, sociales y culturales. Dentro de esta dimensión se podría incluir la equidad (distribución justa de los recursos sanitarios entre la población). Satisfacción. Representa el grado en que la atención prestada satisface las expectativas del usuario. La satisfacción es un resultado deseable del proceso asistencial. Puede medirse mediante encuestas, que preguntan sobre la satisfacción en general, y sobre aspectos concretos. La metodología aplicada influye mucho en los resultados obtenidos: tipo de

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encuesta, forma de aplicación, tasa de respuesta, etc. Otra forma de evaluar la satisfacción es el análisis de las sugerencias y las reclamaciones presentadas. La aceptabilidad es la satisfacción más la adhesión del usuario (grado de colaboración del paciente, cumpliendo el tratamiento prescrito, etc.). La satisfacción se refiere a tres grandes aspectos: organizativos (tiempo de espera, ambiente físico), estado de salud logrado y trato personal recibido por parte de los profesionales sanitarios. Este último aspecto es fundamental. De hecho, puede darse insatisfacción del usuario con un alto nivel de calidad científica. El modelo de gestión de calidad total también tiene en cuenta el grado de satisfacción de los profesionales, los clientes internos (los clientes externos son los pacientes o usuarios). Adecuación. Es la medida en la cual el servicio se corresponde con las necesidades del paciente o de la población, mientras que continuidad supone ofrecer la atención de una forma ininterrumpida y coordinada.

La calidad y la seguridad. El SESCAM se compromete con la calidad y la seguridad en su misión y sus valores: Es una organización centrada en el usuario y receptiva a las demandas de la sociedad a la que ofrece sus servicios, respondiendo a las necesidades de los pacientes y evitando los riesgos que, desde unas intervenciones de gran complejidad, pudiera sufrir (seguridad clínica). Por otro ladosi se pretende aumentar la calidad, se debe cuidar a quien presta los servicios, a este respecto es básico el control de los riesgos del personal del sistema sanitario (seguridad laboral).

Calidad Percibida Es necesario incorporar el punto de vista de los usuarios en la organización y el rediseño de los procesos, centrándolos o reorientándolos hacia la satisfacción de esas necesidades, expectativas y preferencias. Por este motivo se considera prioritario el cumplimiento estricto del procedimiento de tramitación de quejas y reclamaciones por parte de las Gerencias. El Plan de los Pequeños Detalles se orienta hacia la mejora de los servicios prestados, reconociendo, implantando y evaluando una serie de objetivos de mejora, que contribuyen a aumentar la calidad percibida y la satisfacción de los usuarios/pacientes en aquellos aspectos organizativos y hosteleros que de algún modo pueden condicionar la vivencia de los pacientes y usuarios haciendo su estancia más agradable. La información de calidad consigue disminuir la ansiedad del usuario, aumentar su adherencia al tratamiento o proceso de atención, incrementar su capacidad de autocuidado y previene problemas de relación con el personal, facilitando la mejor utilización de los recursos y servicios por parte de los ciudadanos. El Servicio de Salud de Castilla La Mancha, tiene un compromiso de accesibilidad y comunicabilidad con sus usuarios, consciente de que los destinatarios de sus actividades deben conocer estos de la manera más completa, rápida y eficaz.

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Estructura del Plan de Calidad.

Los objetivos del Plan se clasifican siguiendo os criterios y subcriterios del modelo EFQM© : Liderazgo, Política y Estrategia, Personas (los miembros de la organización, o clientes internos), Alianzas y Recursos, Procesos, Resultados en los clientes (usuarios o pacientes del sistema sanitario), Resultados en las personas, Resultados en la sociedad y Resultados clave. No se trata de aplicar el modelo EFQM© de forma estricta, sino de utilizarlo como referencia para clasificar los objetivos. Los objetivos pueden ser acordados como anexo al contrato anual de gestión de cada Gerencia, o bien incorporarse al Plan como objetivos de auto-evaluación de los grupos de mejora formados por los profesionales, sin tener el carácter obligatorio del contrato de gestión.

La estructura del modelo es la siguiente:

Nueve “cajas” que representan cada uno de los criterios que sirven para evaluar el progreso de una organización hacia la excelencia. Cinco de ellos son criterios agentes o facilitadores que indican cómo debe actuar una organización con un sistema de gestión de calidad total (“lo que una organización hace”). Los otros cuatro criterios hacen referencia a resultados y reflejan lo que la organización está logrando.

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El Plan de Calidad de los centros. Los objetivos planteados en el Plan de Calidad no acotan necesariamente las actividades de mejora continua que pueden abordar los centros. Cada gerencia, hospital, servicio o centro de salud, puede decidir contar con un Plan de Calidad específico, que profundice en los aspectos recogidos en el Plan de Calidad Institucional

Mejora continua del Plan de Calidad. Durante 2008 el Plan de Calidad continuará teniendo en cuenta los elementos esenciales de la excelencia en la gestión de la calidad: liderazgo, mejora continua, adhesión de los profesionales, circulación de la información, mejora de procesos, costes económicos, satisfacción y participación del paciente y sus familiares en la toma de decisiones que afectan a su salud. El Plan de Calidad está sometido a una revisión constante por parte del Servicio de Calidad, teniendo en cuenta las sugerencias, problemas y propuestas procedentes de los Coordinadores y Responsables de Calidad. Los coordinadores y responsables de calidad están invitados a realizar las sugerencias y aportaciones que consideren oportunas. Asimismo, los profesionales y trabajadores pueden también participar a través de los responsables de calidad de sus centros. La “metodología de mejora” del Plan de Calidad está basada en el ciclo PDCA de Deming: P : PLAN (PLANEAR): establecer los planes. D: DO (HACER): llevar a cabo los planes. C:CHECK (VERIFICAR): verificar si los resultados concuerdan con lo planeado. A: ACT (ACTUAR): actuar para corregir los problemas encontrados, preveer posibles problemas, mantener y mejorar. consiste en experiencias, estrategias y herramientas que permiten obtener mejoras en el área de interés. No todas las experiencias son aplicables a todos los niveles asistenciales.

Los grupos de mejora y comisiones de calidad de los centros planifican las posibles acciones de mejora, que son comunicadas a través de los coordinadores de calidad de los Hospitales al Servicio de Calidad del SESCAM, para ser incorporada al Plan, como objetivo voluntario. La acción a desarrollar ha de incluir unos indicadores de evaluación. Una vez que se ha puesto en marcha la acción, el resultado medido a través de los indicadores sirve para revisar los objetivos, no solamente del centro, sino del Plan de Calidad Global. Si existe el suficiente consenso entre los profesionales y los responsables de la gerencia, e, idealmente, se han encontrado pruebas empíricas de la efectividad de la medida, el objetivo pasará a formar parte del Contrato de Gestión de los centros para el año siguiente. Las experiencias de mejora y otras referencias útiles para los profesionales que decidan iniciar acciones nuevas se encuentran en el Apéndice I: Metodología de mejora del Plan de Calidad.

Evaluación de los objetivos de calidad durante 2008. La evaluación del Plan de Calidad del SESCAM no ha adoptado estrictamente la metodología del modelo EFQM, basada en la auto-evaluación, sino que ha mantenido los criterios anteriores de evaluación de los estándares del Plan de Calidad del INSALUD, aunque ello no impide que los centros que lo consideren oportuno, puedan aplicar una autoevaluación o una evaluación externa según el modelo EFQM, complementaria a la institucional.

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Para cada objetivo del Plan de Calidad se han establecido uno o varios indicadores. Estos indicadores se clasifican, según el tipo de variable que representa a la característica que se pretende evaluar, en las siguientes categorías: • Indicador dicotómico: La condición que se pretende medir se cumple o no se cumple. El coordinador de calidad averigua si se ha cumplido, e informa de ello. • Indicador ordinal: En estos casos, el evaluador (el coordinador de calidad de la gerencia aplica una escala cualitativa, señalando en que nivel se encuentra. Dicha escala se basa en la utilizada por la Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations en la evaluación de sus estándares . Se toman como referencia los criterios de buenas prácticas. El nivel que se adjudique al centro en la evaluación final debe estar basado en argumentos sólidos y mostrarse debidamente documentado. Ambos serán requeridos si el hospital o el Área es objeto de una auditoría para verificación de los resultados. • Indicador cuantitativo: El indicador representa una proporción de eventos o casos que cumplen el requisito establecido para el objetivo, en relación con el número de eventos posibles (Por ejemplo, del total de pacientes con sondaje vesical, cuántos se han sondado de acuerdo a protocolo). La información obtenida en el proceso de evaluación sirve para fijar los niveles o estándares que ha de alcanzar cada centro en el año siguiente, y además para plantear las modificaciones metodológicas y organizativas que se estimen necesaria, sustituyendo los indicadores que se muestren ineficientes por otros, o bien incorporando indicadores nuevos . La evaluación del Plan de Calidad sigue una metodología basada en el modelo propuesto por la Fundación Abedis Donabedian. La descripción detallada de los indicadores y la metodología para elaborar el Informe Anual de Evaluación se encuentran en el domunto anexo: Metodología de evaluación del Plan de Calidad.

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Criterios y objetivos del Plan de Calidad 2008 Criterio 1. Liderazgo Los Líderes Excelentes desarrollan y facilitan la consecución de la misión y la visión, desarrollan los valores y sistemas necesarios para que la organización logre un éxito sostenido y hacen realidad todo ello mediante sus acciones y comportamientos. En periodos de cambio son coherentes con el propósito de la organización; y cuando resulta necesario, son capaces de reorientar la dirección de su organización logrando arrastrar tras ellos al resto de las personas. Este criterio se centra en el papel de los directivos y mandos intermedios, dentro del 6 marco definido por las directrices de la Administración Pública . El modelo no persigue la evaluación de la calidad de las orientaciones políticas sino evaluar la eficacia y la eficiencia en la gestión del centro. Un elemento clave es el compromiso visible de los líderes y mandos en la definición y apoyo de metas orientadas al cliente, alineadas con los objetivos de la Administración. Es necesario que los líderes muestren un claro entendimiento de quiénes son sus diferentes clientes, cuáles son sus requerimientos, a veces discrepantes, y cómo éstos deben ser compaginados demostrando un claro compromiso tanto con los empleados y los clientes como con la Administración Pública. 1a. Los líderes desarrollan la misión, visión y valores y principios éticos y actúan como modelo de referencia dentro de una cultura de Excelencia. Qué hace la organización para: Desarrollar la misión y visión. Revisar y mejorar su propio liderazgo. Implicarse activa y personalmente en las actividades de mejora. Estimular y animar la asunción de responsabilidades, la creatividad, la innovación, por ejemplo, cambiando la estructura de la organización o aportando fondo para financiar el aprendizaje y la mejora. Etc. OBJETIVO 1a.1. Extender la cultura de la calidad entre todos los centros y los profesionales del S.E.S.C.A.M. 1b. Los líderes se implican personalmente para garantizar el desarrollo, implantación y mejora continua del sistema de gestión de la organización. Qué hace la organización para: Asegurar que se desarrolla e implanta un proceso que permita medir, revisar y mejorar los resultados clave. Etc. OBJETIVO 1b.1. Lograr el liderazgo en calidad de la gestión por parte del Equipo Directivo. 1c. Los líderes interactúan con clientes, socios y representantes de la sociedad. Qué hace la organización para: Establecer y participar en actividades de mejora conjunta Participar en asociaciones profesionales, conferencias y seminarios, fomentando y apoyando, en particular, la Excelencia. Etc. OBJETIVO 1c.1. Disponer de un Coordinador de calidad asistencial.

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1d. Los líderes refuerzan una cultura de Excelencia organización.

entre las personas de la

Qué hace la organización para: Ser accesible, escuchar activamente y responder a las personas que integran la organización. Animar y permitir a las personas participar en actividades de mejora. Dar reconocimiento oportuna y adecuadamente a los esfuerzos de individuos y equipos, de todos los niveles de la organización. Etc.

1e. Los líderes definen e impulsan el cambio en la organización. Qué hace la organización para: - Identificar los cambios que es necesario introducir en la organización y en sus relaciones externas y liderar el desarrollo de los planes de cambio. - Garantizar la inversión, recursos y apoyo necesario para el cambio. - Gestionar la implantación de los programas de cambio. - Comunicar los cambios y la razón de los mismos a las personas de la organización y otros grupos de interés. - Apoyar y permitir a las personas gestionar el cambio. OBJETIVO 1 e.1. Aplicar el Plan General de Prevención del SESCAM. OBJETIVO 1 e.2. Aplizar el Plan Perseo de Seguridad del SESCAM. OBJETIVO 1 e.3. Aplicar el Plan de auto-protección. OBJETIVO 1 e.4. Instaurar dispositivos de bioseguridad

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Criterio 2. Política y Estrategia Las Organizaciones Excelentes implantan su misión y visión desarrollando una estrategia centrada en sus grupos de interés y en la que se tiene en cuenta el mercado y el sector donde operan. Estas organizaciones despliegan políticas, planes, objetivos y procesos para hacer realidad la estrategia. La estrategia considerará la cultura interna, la estructura y las actividades a corto y largo plazo teniendo en cuenta las prioridades, el rumbo que sigue la organización y las necesidades de todos los grupos de interés, incluyendo aquí las directrices establecidas por la Administración Pública. La estrategia debe reflejar los principios de gestión de calidad total de la organización y el modo de alcanzar sus objetivos a través de estos principios. Las organizaciones deben definir su estrategia, incluidos sus planes y procesos, mostrando cómo se adecuan, como un todo coherente, desde las directrices que establecen los planes de salud y los planes estratégicos de los organismos a los que pertenecen a sus circunstancias particulares. Los principios de calidad total que deben ser considerados son: Orientación al cliente. Orientación hacia resultados. Liderazgo y constancia en objetivos. Gestión por procesos y hechos. Desarrollo e implicación de las personas. Aprendizaje, innovación y mejora continua. Desarrollo de alianzas. Responsabilidad social. 2a. La política y estrategia se basa en las necesidades y expectativas actuales y futuras de los grupos de interés. Qué hace la organización para: Efectuar la recogida y análisis de la información. Comprender y anticiparse a las necesidades y expectativas de los clientes y sociedad en general. Etc. OBJETIVO 2.a.1. Lograr la participación de los ciudadanos en la planificación y gestión de los recursos sanitarios. 2b. La política y estrategia se basa en la información de los indicadores de rendimiento, la investigación, el aprendizaje y las actividades externas. Qué hace la organización para: Analizar, comprender y emplear las ideas de todos los grupos de interés. Etc. OBJETIVO 2b.1. Participar en proyectos de evaluación y mejora de la calidad asistencial a nivel nacional. OBJETIVO 2b.2. Mantener un registro de proyectos de mejora de la calidad. 2c. La política y estrategia se desarrolla, revisa y actualiza. Qué hace la organización para: Desarrollar la política y la estrategia de manera coherente con la misión, visión y valores.

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Desarrollar escenarios alternativos y planes de contingencia. Alinear la política y estrategia con la de sus socios. Reflejar los conceptos fundamentales de la excelencia. Etc. OBJETIVO 2c.1. Desarrollar un sistema de alerta para la detección de pacientes portadores de gérmenes resistentes. OBJETIVO 2.c.2. Implantación de un sistema de vigilancia de la contaminación microbiológica. 2d. La política y estrategia se comunica y despliega mediante un esquema de procesos clave. Qué hace la organización para: Identificar, diseñar y comunicar el esquema general de procesos clave (necesarios para llevar a cabo la política y estrategia) Comunicar la política y estrategia a los grupos de interés y evaluar su grado de sensibilización. Establecer sistemas de información y seguimiento en toda la organización para analizar el progreso alcanzado. Etc. 2e. Comunicación e implantación de la política y estrategia. Qué hace la organización para: Comunicar y transmitir en cascada la política y estrategia. Etc.

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Criterio 3. Personas

Las Organizaciones Excelentes gestionan, desarrollan y hacen que aflore todo el potencial de las personas que la integran, tanto a nivel individual, como de equipos o de la organización en su conjunto. Fomentan la justicia e igualdad e implican y facultan a las personas. Se preocupan, comunican, recompensan y dan reconocimiento a las personas para, de este modo, motivarlas e incrementar su compromiso con la organización logrando que utilicen sus capacidades y conocimientos en beneficio de la misma. El hecho de que muchos centros del Sector Público cuenten con restricciones que provienen de la Administración, ya sea central, local o de ambas, en la gestión del personal, conlleva que estas organizaciones puedan únicamente operar dentro de unos límites predefinidos. Cuando sea apropiado, deben mostrar cómo tratan de lograr la ampliación de sus atribuciones en beneficio de la organización y de sus miembros. Notas de apoyo: Como personas de la organización se entiende a todos los trabajadores que ofrecen, directa o indirectamente, un servicio a los clientes. El conocimiento es la información que posee valor para la organización. 3a. Planificación, gestión y mejora de los recursos humanos. Qué hace la organización para: Desarrollar las políticas, estrategias y planes de recursos humanos; e implicar a las personas de la organización en este desarrollo. Gestionar la selección de nuevas personas y su desarrollo profesional. Garantizar imparcialidad. Utilizar encuestas para mejorar política, estrategia y planes de recursos humanos. Utilizar metodologías organizativas innovadoras para mejorar la forma de trabajar. Etc. OBJETIVO 3.a.1. Lograr la integración funcional de los distintos profesionales de la Unidad de Calidad. OBJETIVO 3.a. 2. Desarrollar el Plan de Calidad previsto en el Plan de Salud Mental de Castilla – La Mancha. 3b .Identificación, desarrollo y mantenimiento del conocimiento y la capacidad de las personas de la organización. Qué hace la organización para: Identificar y adecuar el conocimiento y las competencias de las personas a las necesidades de la organización. Desarrollar planes de formación Evaluar el rendimiento de las personas y ayudar a mejorarlo. Etc. OBJETIVO 3b.1. Aumentar el número de profesionales formados en calidad asistencial. OBJETIVO 3b.2. Aumentar el número de profesionales formados en prevención de riesgos laborales. OBJETIVO 3.b.3. Divulgar las experiencias de calidad mediante publicaciones científicas.

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3c. Implicación y asunción de responsabilidades por parte de las personas de la organización. Qué hace la organización para: Fomentar y apoyar la participación individual y de los equipos en las actividades de mejora. Etc. OBJETIVO 3c.1. Mantener la Comisión de Calidad 3d. Existencia de un diálogo entre las personas y la organización. Qué hace la organización para: Desarrollar y utilizar canales de comunicación verticales (en ambos sentidos) y horizontales Compartir las mejores prácticas y el conocimiento. Etc. OBJETIVO 3d.1. Establecer un plan de comunicación interna. 3e. Recompensa, reconocimiento y atención a las personas de la organización. Qué hace la organización para: Alinear los temas de remuneración, traslados, despidos,…con la política y estrategia. Fomentar concienciación e implicación en temas de higiene, seguridad, medio ambiente,… Establecer los diferentes niveles de beneficios sociales (planes de pensiones, asistencia sanitaria,…) Fomentar actividades sociales y culturales; ofrecer instalaciones y servicios (Ej. flexibilidad de horarios o transporte). Etc. OBJETIVO 3e.1. Desarrollar el Plan de recepción al nuevo trabajador.

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Criterio 4. Alianzas y Recursos

Las Organizaciones Excelentes planifican y gestionan sus alianzas externas, sus proveedores y sus recursos internos en apoyo de su política y estrategia y del eficaz funcionamiento de sus procesos. Durante la planificación y al tiempo que gestionan sus alianzas y recursos, establecen un equilibrio entre las necesidades actuales y futuras de la organización, la comunidad y el medio ambiente. Consideraciones clave para el Sector Público: Las organizaciones que pertenecen a la Administración Pública suelen estar sujetas a mayores restricciones y legislación que las organizaciones del sector privado, a las que se deben adecuar al gestionar sus recursos. Así mismo hay que tener en cuenta que la capacidad de las organizaciones de la Administración Pública para generar recursos adicionales puede estar limitada al igual que también puede estarlo su libertad para asignar o reasignar sus fondos a aquellos servicios que desea proporcionar. Dentro del grado de autonomía de decisión de cada organización, debe evaluarse cómo se gestionan los recursos para servir de apoyo a la estrategia de la misma. Notas de apoyo: Pueden ser considerados como “partner” (en el caso de un hospital), los siguientes: hospitales del entorno, socios, universidad, colaboraciones en docencia, investigación y formación, proveedores, suministradores de servicios, clientes, etc… 4a. Gestión de las alianzas externas. Qué hace la organización para: Identificar los "partners" clave y estructurar las relaciones con ellos. Asegurar que la cultura de la organización con la que se establece una alianza es compatible con la propia y que se comparte el conocimiento de ambas. OBJETIVO 4a.1. Lograr que los centros concertados dispongan de un Plan de Calidad. 4b. Gestión de los recursos económicos y financieros. Qué hace la organización para: Gestionar estos recursos de manera que apoyen la política y la estrategia Evaluar las inversiones. 4c. Gestión de los edificios, equipos y materiales. Qué hace la organización para: Gestionar el mantenimiento y uso de los activos Gestionar la seguridad. Disminuir y reciclar los residuos. Etc. OBJETIVO 4c.1. Dotar de los medios materiales necesarios a la unidad de calidad. 4d. Gestión de la tecnología. Qué hace la organización para: Identificar y evaluar las tecnologías alternativas y emergentes a la luz de la política y estrategia y de su impacto en el negocio y en la sociedad.

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OBJETIVO 4d.1. Mejorar la utilización de RNM y TAC de acuerdo a protocolo. 4e. Gestión de la información y del conocimiento. Qué hace la organización para: Permitir a usuarios internos y externos un acceso adecuado a la información y conocimientos pertinentes. Garantizar y mejorar la validez, integridad y seguridad de la información.

OBJETIVO 4e.1. Elaborar y poner a disposición de los ciudadanos la Carta de Servicios del SESCAM. OBJETIVO 4e.2. Todos los centros dispondrán de un documento que describa la oferta de servicios del centro: Guía de Información al Usuario.

Criterio 5. Procesos

Las Organizaciones Excelentes diseñan, gestionan y mejoran sus procesos para satisfacer plenamente a sus clientes y a otros grupos de interés y generar cada vez mayor valor para ellos. Se entiende por Proceso toda secuencia de actividades que añaden valor a un producto o varias entradas para producir una salida deseada. En cualquier organización, existe una red de procesos que precisan gestionarse y mejorarse. Entre los procesos están aquellos que son críticos o claves para el éxito estratégico de la organización y la obtención de sus resultados. Estos procesos, que deben ser identificados, normalmente traspasan los límites funcionales y departamentales y requieren especial atención. Se suele establecer un propietario del proceso, con responsabilidad sobre el mismo, que se ocupe de su gestión y mejora, coordinando a las partes implicadas. 5a. Diseño y gestión sistemática de los procesos. Qué hace la organización para: Diseñar procesos. Aplicar a la gestión de procesos sistemas de calidad tipo ISO 9000. Implantar sistemas para medirlos. OBJETIVO 5a.1. Introducir guías de práctica clínica acreditadas. OBJETIVO 5a.2. Mejorar la implantación y evaluación de los protocolos de cuidados de enfermería en el paciente sondado. OBJETIVO 5a.3. Aplicar los cuidados de enfermería de acuerdo a protocolo. OBJETIVO 5a.4. Mejorar el proceso de donación y transplante de órganos. OBJETIVO 5a.5. Implantar protocolos no asistenciales. OBJETIVO 5a.6. Establecer protocolos de actuación con Atención Especializada en el 100% de las Zonas Básicas de Salud.

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OBJETIVO 5a.7. Implantar el programa de seguimiento de altas hospitalarias.

5b. Introducción de las mejoras necesarias en los procesos mediante la innovación, a fin de satisfacer plenamente a clientes y otros grupos de interés, generando cada vez mayor valor. Qué hace la organización para: Identificar y establecer prioridades para las oportunidades de mejora. Descubrir y utilizar nuevos diseños de procesos. Estimular el talento creativo e innovador de empleados, clientes. OBJETIVO 5b.2. Disponer de un Protocolo de Equivalentes Terapéuticos. OBJETIVO 5b.3. Aumentar la implantación y la evaluación de vías clínicas/sistemas de gestión de procesos. OBJETIVO 5b.4. Desarrollar protocolos de Salud Mental. OBJETIVO 5b.5. Aplicar el Proceso Enfermero y sistematizar la atención de los problemas de salud. 5c. Diseño y desarrollo de los productos y servicios basándose en las necesidades y expectativas de los clientes. Qué hace la organización para: Anticipar e identificar mejoras en los productos y servicios de acuerdo con las futuras necesidades y expectativas de los clientes.

OBJETIVO 5c.1. Desarrollar Unidades Funcionales de Seguridad del Paciente. OBJETIVO 5c.2. Establecer un sistema universal de identificación inequívoca del paciente. OBJETIVO 5c3. Generalizar las buenas prácticas seguras.

5d. Producción, distribución y servicio de atención, de los productos y servicios. Qué hace la organización para: Producir, comunicar, distribuir y prestar servicio de atención a los productos y servicios distribuidos. OBJETIVO 5d.1. Elaborar el Informe Anual de Calidad. 5e. Gestión y mejora de las relaciones con los clientes. Qué hace la organización para: Implicarse de manera proactiva con los clientes para debatir y abordar sus necesidades, expectativas y preocupaciones. Emplear las encuestas para determinar e incrementar los niveles de satisfacción.

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Criterio 6. Resultados en los Clientes Las Organizaciones Excelentes miden de manera exhaustiva y alcanzan resultados sobresalientes con respecto a sus clientes. Los clientes externos son los receptores o beneficiarios de la actividad, productos o servicios de los centros sanitarios (Atención Primaria, Especializada y Hospitales). Estos incluyen, por ejemplo, pacientes, familiares y allegados, y ciudadanos. Cuando hace referencia a servicios que tienen otros destinatarios, además de los clientes externos de la organización (caso de los servicios generales o centrales de un centro), deberán ser considerados aquellos (en ocasiones trabajadores u otros profesionales del centro o de la organización sanitaria) como clientes al enfocar este criterio. Un ejemplo concreto es el médico de atención primaria que hace las funciones de cliente externo para la atención especializada, o el médico internista que recibe informes del Servicio de Radiodiagnóstico. 6a. Medidas de percepción. Se refieren a las percepciones del cliente extraídas por ejemplo de encuestas, grupos focales, etc. (medidas directas) Las medidas pueden hacer referencia a: Accesibilidad, equidad, trato personal, calidad técnica, hostelería, continuidad de cuidados, información, documentación, etc. OBJETIVO 6a.1. Mejorar la satisfacción del usuario. OBJETIVO 6a.2. Dar a conocer el derecho de los pacientes a obtener copia de toda la documentación clínica OBJETIVO 6a.3. Aumentar la implantación de la receta en Consultas Externas y al alta hospitalaria (excluyendo las altas del área de Urgencias) OBJETIVO 6a.4. Asegurar la correcta recepción y tramitación de iniciativas, sugerencias, reclamaciones y quejas.

6b. Indicadores de rendimiento. Son medidas internas que utiliza la organización para supervisar, entender, predecir y mejorar su rendimiento, así como para anticipar la percepción de sus clientes externos. (medidas indirectas relacionadas con la percepción del cliente) 6

Las medidas pueden hacer referencia a: Gestión de reclamaciones, quejas, sugerencias,… Medidas de gestión del servicio de atención al cliente: tiempos de respuesta, resultados,… Plan de recepción en el Centro. Información para pacientes y/o familiares. Demoras y listas de espera. Altas voluntarias. Cancelaciones de citas. Etc.

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OBJETIVO 6b.1. Mejorar la posibilidad de acompañamiento durante el proceso de dilatación y parto a las mujeres que dan a luz en el hospital. OBJETIVO 6b.2. Aplicar el Plan de Recepción a los pacientes. OBJETIVO 6b.3. Facilitar el acompañamiento padres-hijos durante la hospitalización. OBJETIVO 6b.4. Mejorar el proceso de consentimiento informado. OBJETIVO 6b.5. Mejorar el sistema de vigilancia y control de la infección nosocomial. OBJETIVO 6b.6. Facilitar una segunda opinión facultativa al paciente cuando éste la solicite. OBJETIVO 6b.7. Aplicar y evaluar el Plan de los Pequeños Detalles. OBJETIVO 6b.8. Reducir el tiempo de espera en las consultas de Atención Primaria.

Criterio 7. Resultados en las Personas Las Organizaciones Excelentes miden de manera exhaustiva y alcanzan resultados sobresalientes con respecto a las personas que las integran. Como personal de la organización se entiende a todos los empleados y las demás personas que ofrecen directa o indirectamente, un servicio a los clientes. Entre estas personas incluimos a todos los grupos de empleados y voluntarios entre los cuales algunos pueden necesitar alguna ayuda particular para que puedan alcanzar su pleno potencial en la realización de sus tareas. En este criterio, se debe demostrar el éxito de la organización en satisfacer las necesidades y expectativas de las personas que la integran. Las mediciones se deben realizar sobre aquellos aspectos considerados como importantes por las personas, teniendo en cuenta las restricciones externas existentes para el sector público en cuanto a la gestión del personal. Este criterio mide el grado en el que el trabajo del personal del centro/servicio/unidad cumple sus expectativas y le aporta experiencias positivas. 7a. Medidas de percepción. Se refieren a la percepción del centro/servicio/unidad por parte de las personas cliente extraídas por ejemplo de encuestas, grupos focales, etc. (medidas directas) Las medidas pueden hacer referencia a: Motivación: reconocimiento, formación y estudios, igualdad de oportunidades, delegación y asunción de responsabilidades… Satisfacción: condiciones económicas, condiciones de empleo, entorno de trabajo, condiciones de seguridad e higiene, relaciones entre personas del mismo nivel laboral,… OBJETIVO 7a.1. Utilizar alguna encuesta de satisfacción de los profesionales. 7b. Indicadores de rendimiento. Son medidas indirectas relacionadas con la satisfacción de los profesionales. Estas medidas pueden hacer referencia a: Motivación e implicación: trabajo en equipo, índice de respuesta a encuestas entre empleados, reconocimiento individual y en equipo, etc.

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Satisfacción: absentismo, análisis de bajas por enfermedad, huelgas, demandas, quejas, etc. Servicios que el centro proporciona a sus empleados: boletines informativos del centro, incentivos o reconocimientos, rapidez de respuesta a la preguntas planteadas, evaluación de la formación, etc. OBJETIVO 7b.1. Reducir el tabaquismo en el personal del SESCAM. OBJETIVO 7.b.3. Prevenir sensibilización al látex y alergia al látex en al ámbito sanitario.

Criterio 8. Resultados en la Sociedad

Las Organizaciones Excelentes miden de manera exhaustiva y alcanzan resultados sobresalientes con respecto a la sociedad. Consideraciones clave para el Sector Público: Las organizaciones sanitarias tienen un impacto sobre la sociedad por la propia naturaleza de sus responsabilidades primarias. Los resultados de estas actividades básicas se presentan en los criterios: “Resultados en los clientes” y “Resultados clave”. Este criterio mide el impacto de la organización en la sociedad en aquellos temas que no están relacionados ni con sus responsabilidades, ni con sus obligaciones normativas. 8a. Medidas de percepción. Estas medidas se refieren a la percepción de la organización por parte de la sociedad, y se obtienen, por ejemplo, de encuestas, informes, reuniones públicas, representantes sociales y autoridades gubernativas. Pueden hacer referencia a: Actividades como miembro de la sociedad: difusión de información relevante para la comunidad, relaciones con autoridades locales, regionales (consejos de salud, ayuntamientos, etc.),… Implicación en la comunidad: educación y formación, voluntariado,… Actividades para disminuir el impacto medioambiental: prevención de riesgos, gestión de residuos, consumo energético, uso de materiales reciclados,… OBJETIVO 8a.1. Implantar un protocolo de enfermería para la detección de factores de riesgo social del paciente. OBJETIVO 8a.2. Colaborar con Organizaciones No Gubernamentales de Desarrollo en proyectos de cooperación al desarrollo relacionados con la salud. OBJETIVO 8a.3. Realizar actividades para disminuir el impacto medioambiental. OBJETIVO 8a.4. Implantar un protocolo de atención temprana. OBJETIVO 8a.5. Facilitar el acceso de la población inmigrante en situación de segregación social a la atención sanitaria. 8b. Indicadores de rendimiento. Son medidas internas que utiliza la organización para supervisar, entender, predecir y mejorar su rendimiento, así como para anticipar las percepciones de la sociedad.

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Pueden incluir: Los elementos enumerados en el subcriterio anterior y además… Cobertura en prensa Felicitaciones y premios recibidos Etc.

Criterio 9. Resultados Clave Las Organizaciones Excelentes miden de manera exhaustiva y alcanzan resultados sobresalientes con respecto a los elementos clave de su política y estrategia. Consideraciones clave para el Sector Público: Los resultados en este criterio están relacionados con aquello que la organización ha determinado como logros esenciales y que pueden medirse para su éxito tanto a corto plazo como para lograr su estrategia a largo plazo. Los Resultados de la organización son medidas de la eficacia y eficiencia en la prestación de servicios y la consecución de metas y objetivos, incluyendo aquellos que son señalados desde la Administración Pública. Estas medidas son tanto financieras como no financieras (resultados de salud). Muchas de ellas estarán directamente relacionadas con la estrategia y con los procesos clave. También pueden incluirse, si procede, a aquellos proveedores y “parteners” que tienen una importancia clave en los resultados anteriormente citados y con los cuales se debe mantener una relación de estrecha colaboración, siendo necesario, por tanto, evaluar cuál es el grado de satisfacción de los mismos. 9a. Resultados clave del rendimiento de la organización. Estas medidas son los resultados clave de la organización y, pueden hacer referencia a: Resultados económicos y financieros Resultados no económicos OBJETIVO 9a.1. Mejora de la calidad de la Historia Clínica. 9b. Indicadores Clave del Rendimiento de la Organización. Son las medidas operativas que utiliza la organización para supervisar, predecir y mejorar los probables resultados clave del rendimiento de la misma. Pueden hacer referencia a: Indicadores intermedios: estancia media, adecuación de estancias, reingresos, demora, información al usuario (documentos de CI, protocolos de información,…), evaluación de la calidad de la historia clínica, etc. Indicadores finales: resultados sobre el estado de salud (mortalidad, infecciones, etc.) OBJETIVO 9b.1. Reducir el número de caídas de los pacientes hospitalizados. OBJETIVO 9b.2. Reducir los sucesos adversos producidos por los medicamentos. OBJETIVO 9b.3 Asegurar la adecuada identificación de los pacientes. OBJETIVO 9b.4. Disponer de informe de alta definitivo el mismo día del alta del paciente. OBJETIVO 9b.5. Mejorar la calidad del Informe de Alta.

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OBJETIVO 9b.6. Cumplimentar correctamente la hoja de asistencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario. OBJETIVO 9b.7. Elaboración del Informe de Enfermería al alta.

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Monitorización de indicadores de resultados. INDICADORES PROPUESTOS POR LA A.H.R.C. Los Indicadores de Calidad de la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Sanitaria de EE. UU. (Quality Indicators of Agency for Healthcare Research and Quality) son un conjunto de indicadores de calidad organizados en cuatro “módulos” , cada uno de los cuáles están asociados a procesos de cuidados que transcurren en la atención ambulatoria al paciente o en la hospitalización:

1. Indicadores de Calidad de la Prevención. 2. Indicadores de Calidad de la Hospitalización. 3. Indicadores de Seguridad del Paciente. 4. Indicadores de Calidad Pediátrica. La herramienta 3M Hiscal, en su versión 1.0, proporciona los tres primeros grupos de indicadores extraídos del C.M.B.D. de los Hospitales.

Indicadores de calidad de hospitalización Los indicadores de calidad de hospitalización (“Inpatient Quality Indicators”, IQIs) son un conjunto de medidas que proporcionan una perspectiva de la calidad decuidados de un hospital utilizando los datos administrativos. Estos indicadores reflejan la calidad de cuidados dentro de los hospitales e incluyen mortalidad hospitalaria por ciertos procedimientos y condiciones médicas, utilización de procedimientos para aquellos en los que existen dudas por sobreutilización, infrautilización o mala utilización, y volumen de procedimientos para aquellos en los que existe evidencia de que un mayor volumen de procedimientos está asociado con una mortalidad menor. Volumen de resección esofágica (IQI 01) Volumen de resección pancreática (IQI 02) Volumen de cirugía cardíaca pediátrica (IQI 03). Volumen de Reparación de Aneurisma Aórtico Abdominal (IQI 04) Volumen de Bypass Coronario (IQI 05) Volumen de Angioplastia Percutánea Transluminal Coronaria (IQI 06) Volumen de Endarterectomía Carotídea (IQI 07) Tasa de Mortalidad de Resección Esofágica (IQI 08) Tasa de Mortalidad de Resección Pancreática (IQI 09) Tassa de Mortalidad de Cirugía Cardíaca Pediátrica (IQI 10) Tasa de Mortalidad de Reparación de Aneurisma Aórtico Abdominal (IQI 11) Tasa de Mortalidad de Bypass de Arteria Coronaria (IQI 12) Tasa de Mortalidad de Craneotomía (IQI 13) Tasa de Mortalidad de Reemplazo de Cadera (IQI 14) Tasa de Mortalidad de Infarto Agudo de Miocardio (IQI 15) Tasa de Mortalidad de Insuficiencia Cardíaca Congestiva (IQI 16)

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Tasa de Mortalidad de Accidente Cerebro Vascular (Acute Stroke) (IQI 17) Tasa de Mortalidad de Hemorragia Gastrointestinal (IQI 18) Tasa de Mortalidad de Fractura de Cadera (IQI 19) Tasa de Mortalidad de Pneumonía (IQI 20) Tasa de Cesáreas (IQI 21) Tasa de Parto Vaginal tras Cesárea (IQI 22) Tasa de Colecistectomía lamparoscópica (IQI 23) Tasa de Apendicectomía Incidental en la Vejez (IQI 24) Tasa de Cateterismo Cardíaco Bilateral (IQI 25) Tasa de Bypass de Arteria Coronaria (IQI 26) Tasa de Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea (IQI 27) Tasa de Histerectomía (IQI 28) Tasa de Laminectomía o Fusión Espinal (IQI 29)

Indicadores de calidad de prevención Los Indicadores de Calidad de Prevención (Prevention Quality Indicators, PQIs) son un conjunto de medidas que pueden ser utilizadas con los registros de hospitalización para identificar calidad de cuidados por las “condiciones influenciables por los cuidados ambulatorios” (ambulatory care-sensitive conditions). Estas son condiciones para las cuáles unos buenos cuidados a los pacientes no internados pueden potencialmente prevenir la neceisdad de hospitalización, o para los cuáles una intervencion temprana puede prevenir complicaciones o mayor severidad de la enfermedad. Tasa de Admisiones por Complicaciones de Diabetes a Corto Plazo (PQI 01) Tasa de Admisiones por Apéndice Perforada (PQI 02) Tasa de Admisiones por Complicaciones de Diabetes a Largo Plazo (PQI 03) Tasa de Admisiones por Asma Pediátrico (PQI 04) Tasa de Admisiones por Enfermedad Pulmonar Oclusiva Crónica (PQI 05) Tasa de Admisiones por Gastroenteritis Pediátrica (PQI 06) Tasa de Admisiones por Hipertensión (PQI 07) Tasa de Admisiones por Insuficiencia Cardiaca Congestiva (PQI 08) Tasa de Bajo peso al Nacer (PQI 09) Tasa de Admisiones por Deshidratación (PQI 10) Tasa de Admisiones por Pneumonía Bacteriana (PQ 11)

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Tasa de Admisiones por Infección del Trato Urinario (PQ 12) Tasa de Admisiones por Angina sin complicaciones (angine wirhout procedure) (PQ 13) Tasa de Admisiones por Diabetes no controlada (PQ 14) Tasa de Admisiones por Asma del Adulto (PQ 15) Tasa de amputación de miembro inferior a Pacientes con Diabetes (PQ 16)

Indicadores de seguridad del paciente Los Indicadores de Seguridad del Paciente (Patient Safety Indicators, PSIs) son una herramienta para ayudar a los directivos de los sistemas sanitarios a identificar sucesos adversos potenciales que ocurren durante la hospitalización. Los PSIs constituyen un conjunto de indicadores que proporcionan información sobre complicaciones potenciales y sucesos adversos en la prestación de cuidados, procedimientos y partos. Complicaciones de anestesia (PSI 01) Muertes en GDRs de baja mortalidad (PSI 02) Úlceras de decúbito (PSI 03) Mortalidad evitable (“failure to rescue”) (PSI 04) Cuerpo Extraño extraviado durante el proceso (PSI 05) Pneumotórax Iatrogénico (PSI 06) Infecciones oportunistas debidas a los cuidados médicos (PSI 07) Fractura de cadera durante el postoperatorio (PSI 08) Hemorragia o hematoma postoperatoria (PSI 09) Complicaciones fisiológicas y metabólicas postoperatorias (PSI 10) Insuficiencia respiratoria postoperatoria (PSI 11) Embolismo pulmonar o Trombosis en vena profunda postoperatorios (PSI 12) Sepsis postoperatoria (PSI 13) Dehiscencia de herida postoperatoria (PSI 14) Punción o laceración accidental (PSI 15) Reacción a la transfusión (PSI 16) Trauma o daño en el neonato (PSI 17) Trauma obstétrico en parto vaginal con forceps (PSI 18) Trauma obstétrico en parto vaginal sin forceps (PSI 19) Trauma obstétrico en parto con cesárea (PSI 20)

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Cuerpo extraño extraviado durante el proceso (PSI 21) Pneumotórax iatrogénico (PSI 22) Infección oportunista debida a los cuidados médicos (PSI 23) Dehiscencia de la herida postoperatoria (PSI 24) Punción o laceración accidental (PSI 25) Reacción a la transfusión (PSI 26)

INDICADORES EXTRAÍDOS DE ESTUDIOS ESPECÍFICOS DE LOS HOSPITALES. Además de los indicadores de resultados en salud propuestos por la AHRQ (prevención, calidad de la hospitlización y seguridad del paciente), el Plan de Calidad del Sescam ha mantenido la monitorización de los indicadores clásicos de calidad de la atención hospitalaria que venía evaluando el INSALUD en el Plan de Calidad de la Atención Especializada.

Indicador AE1.1. Mortalidad potencialmente evitable. Existen una serie de procesos que, en un determinado rango de edad, no deberían producir 7 mortalidad alguna. Sus datos provienen de los estudios de Holland , quien estableció una tabla de mortalidad evitable para todo el conjunto del sistema sanitario y para la asistencia sanitaria intrahospitalaria. Es un indicador centinela, ya que la aparición de un solo caso obliga a una investigación, para detectar problemas de calidad y corregir aquellas situaciones que pudieran 8 haberlo provocado . Indicador AE1.2.Tasa de mortalidad neonatal. La mortalidad infantil, en conjunto y cada uno de sus componentes, ha descendido de una manera significativa en los últimos años. Así mismo, se ha observado un enlentecimiento en el descenso de estas tasas, llevando a algunos autores a sugerir la existencia de unos límites biológicos por debajo de los cuales sería extremadamente difícil conseguir reducciones. En contra de esta teoría otros científicos argumentan con lógica, que mientras existan diferencias geográficas y socioeconómicas en la distribución de la mortalidad infantil, se pueden conseguir 9 reducciones que equiparen las tasas de los grupos con valores más o menos elevados. Indicador AE1.3. Tasa de mortalidad perioperatoria específica por proceso. Mortalidad producida en pacientes sometidos a algún procedimiento quirúrgico, en las primeras 48 horas tras la anestesia. Puede calcularse la mortalidad específica para algunos procedimientos frecuentes, por ejemplo, el bypass coronario o fractura de cadera. De todas formas, hay que ser especialmente cuidadoso en la interpretación de los resultados de este tipo 10,11 de indicadores, ya que existen problemas metodológicos que pueden reducir su validez . Indicador AE1.4. Altas y estancias potencialmente ambulatorias. Existe un interés creciente en incorporar el tratamiento ambulatorio al sistema sanitario de patologías que habitualmente eran ingresadas.

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Los efectos beneficiosos descritos son los siguientes: Reducción de listas de espera para el ingreso. Racionalización del costo sanitario. Reducir las molestias al paciente. Disminuir la frecuencia de efectos adversos relacionados con la hospitalización. Indicador AE1.5. Tasa de cesáreas. Las tasas de parto por cesárea han aumentado enormemente en todo el mundo, aunque de forma variable, según áreas geográficas y hospitales. En España, la tasa más reciente de cesáreas en los hospitales del INSALUD (1999) se sitúa en el 19,2%. En este aumento, se han implicado factores como la presentación de nalgas, inmadurez fetal, aumento de la utilización de la monitorización fetal, y medicina defensiva. Se ha señalado que uno de los 12 factores que más influye es el estilo de práctica de los médicos . En nuestro país, existen variaciones en la tasa de cesáreas de los hospitales públicos, que no pueden ser explicadas 13 por factores clínicos o de riesgo obstétrico . 14

Es posible reducir la tasa de cesáreas cuando es excesivamente elevada . Para ello, debe existen estrategias como lograr un compromiso entre la organización y los servicios responsables, mejorar la educación a pacientes y profesionales, monitorización y divulgación 15 de las tasas de cesáreas de un modo no culpabilizador, etc. . Indicador AE1.6. Reingresos urgentes de la misma Categoría Diagnóstica Mayor (CDM). Los reingresos hospitalarios se han considerado desde hace tiempo como indicadores de interés para evaluar la calidad de la asistencia prestada, si bien su obtención y comparación 16,17,18 presenta problemas metodológicos importantes . La tasa global de reingresos está influida 19 por factores dependientes de la enfermedad y del propio paciente . A pesar de estas limitaciones, el estudio de los reingresos urgentes por la misma CDM en un periodo de tiempo 20 limitado ayuda a detectar problemas de no calidad en la asistencia hospitalaria previa . Indicador AE1.7. Estancias prequirúrgicas. Indicador AE1.8. Ingresos tras cirugía mayor ambulatoria. La cirugía mayor ambulatoria (CMA) es de gran interés en nuestros días, tanto para los pacientes como para los responsables de la gestión de los recursos sanitarios. Dentro de los sistemas de control de calidad de las unidades de cirugía mayor ambulatoria (UCMA), el análisis de los ingresos no esperados es un punto fundamental, sabiendo que pueden ocurrir tanto en el período preoperatorio como durante la intervención o después de ella. Las complicaciones quirúrgicas son la causa más frecuente de los ingresos. El estudio riguroso de los ingresos es de gran utilidad para futuros replanteamientos en cuanto a los criterios de selección de los pacientes o de los procedimientos quirúrgicos, ya sea en 21 sentido restrictivo o, por el contrario, para una posible ampliación. Indicador AE2.1. Tasa de retorno a urgencias a las 72 horas. Existen dos grandes tipos de retornos a urgencias: Retornos no relacionados con la calidad de la asistencial inicial: revisiones programadas, aparición de otra patología, complicaciones menores, etc. Retornos relacionados con una atención inicial insuficiente o deficiente. La principal limitación de este indicador es que no distingue entre ambos tipos de pacientes.

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Mide la cantidad de pacientes que tras ser atendidos en el servicio de urgencias hospitalarias (SUH) y ser dados de alta, regresa al mismo en las 72 horas siguientes (3 días) por cualquier 22 causa . Indicador AE2.2. Prevalencia de úlceras por presión. El estudio EPINE es realizado por la gran mayoría de los hospitales. Por ello se solicita la prevalencia de pacientes con úlceras por presión, obtenido por el EPINE ya que es un factor de riesgo de la infección nosocomial. Este dato, al ser recogido con una metodología similar, puede ser comparado; aunque en realidad, está midiendo la prevalencia de pacientes ulcerados, y no la aparición de úlceras durante el ingreso hospitalario. Además, el hospital debe tener un sistema de vigilancia de las úlceras de acuerdo a sus características. De esta forma, centrará la vigilancia sobre los pacientes o áreas que crea conveniente, para que el esfuerzo realizado se derive en el máximo beneficio para los pacientes. Los indicadores obtenidos pueden ser comparables cuando se mide en pacientes de las mismas características, con metodología similar. Indicador AE2.3.Tasa de prevalencia de la infección nosocomial. Las tasas de infección nosocomial (IN) globales o específicas, están consideradas como un 23 indicador válido de resultado de la calidad de la atención sanitaria , pero para ello es preciso, por un lado, tener en cuenta los factores de riesgo y, por otro, definir métodos estándar para definir 24 y detectar las infecciones . Cuando los métodos de vigilancia utilizados en los hospitales son 25 dispares, surgen problemas a la hora de obtener datos comparables de infección . Las normas de acreditación señalan la necesidad de que los hospitales tengan desarrollado y documentado 26 un programa de prevención y control de la infección nosocomial . Entre los factores relacionados con su aparición existen algunos que son modificables y otros que no lo son, lo que condiciona que exista un mínimo irreductible de infección. Indicador AE2.4. Tasa de prevalencia de la infección de herida quirúrgica. Indicador AE2.5. Tasa de prevalencia de la infección urinaria en pacientes sondados. Indicador AE2.6. Incidencia acumulada de infección de herida quirúrgica en procedimiento/s quirúrgico/s. Indicador AE2.7. Densidad de incidencia de infección respiratoria asociada a ventilación mecánica (UCI). Las infecciones nosocomiales en los enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos son de 5 a 10 veces más frecuentes que en los pacientes hospitalizados en otras áreas. La frecuencia y características de las infecciones dependen del tipo de unidad de cuidados intensivos (UCI), de la casuística atendida en el periodo y de los criterios de ingreso en UCI ¡Error! Marcador no definido. aplicados. Mínimas instrumentaciones, conjuntamente con un buen cuidado de las mismas, comportarán niveles mínimos de infección nosocomial. Indicador AE2.8. Porcentaje de estancias no adecuadas (AEP) en un proceso frecuente con estancia superior a la media.

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Una de las características que debe tener una asistencia de calidad es la adecuación. La asistencia sanitaria debe ser apropiada a las necesidades, los recursos, y el conocimiento 27 científico . La prolongación innecesaria de la estancia hospitalaria aumenta el riesgo de eventos adversos, como la infección nosocomial. La reducción del uso innecesario produce una disminución de los tiempos diagnósticos que puede reducir demoras en el tratamiento y 28 mejorar el pronóstico o la atención a los pacientes . La información sobre el uso innecesario a 29,30 clínicos y gestores se ha mostrado eficaz para reducirlo . Por otra parte, se están desarrollando formas de atención domiciliaria alternativas a la hospitalización, como es la 31 hospitalización a domicilio . Estos avances influirán en la forma de entender la atención hospitalaria. Indicador AE2.9. Porcentaje de suspensiones quirúrgicas. Indicador AE2.10a/AE 2.10b. Porcentaje de suspensión/reprogramación de consultas externas. La actividad desarrollada en consultas externas, surgida como apoyo a la de hospitalización, ha ocupado tradicionalmente un papel secundario frente a ésta. El mayor consumo de recursos de la hospitalización y la atención a casos más complejos de las diferentes especialidades médicas en esta modalidad asistencial, justifica un mayor interés por esta área de gestores y profesionales sanitarios. En los últimos años, sin embargo, la conjunción de una serie de factores ha modificado este comportamiento promoviendo que las consultas externas cobren un mayor protagonismo. Entre estos factores cabe destacar la tendencia a la atención ambulatoria de los procesos en detrimento de la hospitalización; incremento de la actividad en consultas, como consecuencia lo anterior y del aumento de la demanda; demoras excesivas en consultas externas, con lo que ello supone de pérdida de calidad de la asistencia; deficiencias en la gestión de la actividad de consulta externa que genera insatisfacción en pacientes y profesionales. El año pasado se incluyó un indicador que medía el porcentaje de suspensión de consultas, pero este indicador no fue definido de forma precisa y por tanto, fue medido de forma heterogénea. El indicador a monitorizar este año se adaptará al contenido y definiciones de la 32 Guía de Gestión de Consultas Externas . Indicador AE2.11a/AE2.11b. Tiempo de permanencia en los Servicios de Urgencias. Los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH) son el primer contacto con el hospital para 33 muchos ciudadanos . La imagen del centro está muy mediatizada por la de su Servicio de Urgencias. El tiempo en ser atendido es la causa del 20% de las quejas producidas en estos 34 35 servicios . El tiempo de permanencia de los pacientes puede ser utilizado como indicador de calidad en la evaluación de los SHU. Un tiempo de estancia prolongado puede significar que existen déficit de coordinación, circuitos inadecuados, servicios de soporte insuficientes, etc. Existe incluso un porcentaje de pacientes 36 que abandonan los SUH sin haber recibido atención . Indicador AE2.12. Porcentaje de pacientes ASA I a quienes se realiza RX de tórax en el estudio preoperatorio sin estar indicado La radiografía de tórax continúa siendo ampliamente utilizada en el estudio preoperatorio para el despistaje de patología pulmonar a pesar del alto coste y bajo rendimiento demostrado y el 37 carácter acumulativo de las radiaciones .

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Según el grupo de expertos que elaboraron el informe “Evaluación preoperatoria del paciente 38 39 sano asintomático”, realizado por la Agencia de Evaluación Vasca y de otras agencias , no existe evidencia científica documentada de que la radiografía de tórax tenga un efecto favorable en la disminución del riesgo perioperatorio. En el paciente de riesgo ASA I no debe 40,41 ; solicitarse radiografía preoperatoria, salvo en los siguientes casos - Pacientes mayores de 60 años. - Inmigrantes de países en vías de desarrollo sin radiografía de tórax en los 12 meses anteriores. - Obesos (IMC mayor de 30) - Fumadores de más de 20 cigarrillos/día. En realidad, no todas las agencias consideran las mismas excepciones, pero todavía no existe un consenso al respecto. Indicador AE2.13. Adecuación de la utilización de vías venosas en urgencias. Un reciente estudio en España señala que una parte importante de los accesos venosos practicados en los servicios de urgencia son innecesarios, generando riesgos yatrogénicos, 42 carga de trabajo y coste económico . Es un aspecto novedoso, poco estudiado en nuestro 43 país , y susceptible de ser evaluado y mejorado. Indicador AE2.14. Número de sesiones generales del hospital. Las funciones investigadora y docente son parte de las actividades realizadas por un hospital, junto a las puramente asistenciales. Por ello, es conveniente que también sean monitorizadas desde el Plan de Calidad.

Indicadores de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario. Indicador UET1.1. Frecuentación Relativa diaria. Mide el número de pacientes que consultan cada día con un servicio sanitario de urgencias (a través del 112) en relación con la población cubierta por dicho servicio. Indicador UET1.2. Frecuentación relativa anual. Mide el número de consultas de demanda sanitaria urgente a través del 112 CLM por 100.000 habitantes año. Indicador UET1.3. Mortalidad a la llegada. Porcentaje de fallecidos valorados o diagnosticados como tal a la llegada de la Unidad Móvil y que no requirieron asistencia (código CIE-9: 798.9) Indicador UET1.4. Mortalidad tras asistencia. Mide la proporción de pacientes que fallecen tras recibir asistencia por el personal de la Unidad Móvil (Código CIE-9: 798.1), habiendo accedido con vida al mismo. Se excluyen los que, valorados como cadáver, no reciben ninguna maniobra de reanimación ni actos terapéuticos. Indicador UET1.5. Tiempo medio de respuesta en la asistencia Es el tiempo transcurrido desde la hora en que se efectúa la demanda de asistencia al Centro Coordinador, hasta que el paciente toma el primer contacto con el recurso asignado. Se excluyen de este indicador, las llamadas nulas, de consejo médico o resueltas sin asignación de recurso y otras posibles excepciones que deberán documentarse expresamente. 33

Indicador UET1.6. Reclamaciones. Es el porcentaje de reclamaciones de usuarios formuladas por escrito sobre el total de las demandas asistenciales. Cnocer las reclamaciones de los usuarios a fin de dar contestación a las mismas en el plazo establecido inferior a 30 días. Utilizar esta fuente como base para la mejora asistencial y minimizar en lo sucesivo el número de reclamaciones por mal funcionamiento del servicio.

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