PLANES DE SEGURO DE SALUD 2016 ELIJA

• Averigüe si es apto para recibir ayuda económica • Compare planes y elija el mejor para usted • Aprenda cómo puede aprovechar al máximo su membresía

Contenido ¿Tiene alguna pregunta?

Cómo se organizan los planes....................................................................... 1

Acuda a su agente para recibir

Averigüe si reúne los requisitos para obtener un subsidio............................... 2

asistencia, o comuníquese con

Comparación de planes de alto nivel............................................................. 4

nosotros por teléfono al 1-844-888-1539 (TTY: 711) o por Internet en ibx4you.com/mas.

Cómo aprovechar al máximo su membresía ................................................. 6 Planes estándares: platino, oro y plata......................................................... 9 Planes estándares: bronce y catastrófico.................................................... 17 Planes Silver Cost-Share Reduction para el 200-249% del FPL  (Nivel federal de pobreza)......................................................................... 21 Planes Silver Cost-Share Reduction para el 150-199% del FPL  (Nivel federal de pobreza)......................................................................... 25 Planes Silver Cost-Share Reduction para el 138-149% del FPL  (Nivel federal de pobreza)......................................................................... 29 Información importante sobre el plan ........................................................ 33

© 2015 Independence Blue Cross Esta guía fue preparada por Independence Blue Cross para que la utilice como fuente de referencia general. La guía no pretende ofrecer asesoramiento legal ni tributario.

Servimos a los residentes de Filadelfia durante casi 80 años La elección del seguro médico es mucho más que elegir un plan; se trata de encontrar una compañía de seguros médicos en la que pueda confiar. De hecho, casi dos millones de personas en la región de Filadelfia* confían sus necesidades de seguro médico a Independence Blue Cross (Independence). Durante casi 80 años, hemos ofrecido lo mejor en calidad, confiabilidad y servicio en la zona metropolitana de Filadelfia. Estamos dedicados a mejorar la salud y el bienestar de las comunidades donde prestamos servicios en los condados de Filadelfia, Montgomery, Bucks, Delaware y Chester. Con una amplia red de más de 46,000 médicos y 160 hospitales entre los cuales puede elegir, Independence le ofrece la más amplia gama de cuidados de calidad de la región. Y cuando necesita ayuda, estamos aquí para apoyarlo, en línea, por teléfono e incluso en persona, según sea más conveniente para usted. Confíe su cobertura médica a Independence; así podrá dejar de preocuparse sobre la atención médica y dedicarse a vivir la vida.

Cómo se organizan los planes La mejor manera de comprar un seguro médico es informarse sobre los planes disponibles para usted. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que todos los planes estén organizados según el nivel de cobertura que ofrecen: platino, oro, plata y bronce. Además, ofrecemos un plan catastrófico que está disponible para personas menores de 30 años que reúnen los requisitos para recibir una excepción especial. Todos los planes cubren los mismos beneficios de salud esenciales, pero la diferencia está en lo que paga en costos de primas mensuales y de gastos que usted debe pagar cuando necesita atención.

P

Platino

Prima mensual

Costo cuando Buena opción si usted... recibe atención médica

$$$$$

$

Tiende a usar muchos servicios de atención médica

G

Oro

$$$$

$$

Desea ahorrar en primas mensuales y mantener los gastos pagados por usted al mínimo.

S

Plata

$$$

$$$

Necesita equilibrar su prima mensual con los gastos pagados por usted.

B

Bronce

$$

$$$$

No utiliza muchos servicios de atención de salud

C

Catastrófico

$

$$$$$

Cumple con los requisitos y necesita “cobertura eventual”

Cómo elegir un plan 1. Averigüe si reúne los requisitos para obtener un subsidio (p. 2–3) 2. Reduzca sus opciones al comparar los beneficios utilizados más frecuentemente en las páginas 4–5 y observe la hoja de tarifas adjunta a este kit. 3. E  lija el mejor plan para usted; para ello, revise los beneficios en más detalle (p. 10–32)

Incluso si tiene una idea de qué nivel de cobertura desea ahora, es importante que averigüe si es elegible para recibir un subsidio. Según sus ingresos, un subsidio puede reducir los costos significativamente. Observe que es posible que deba seleccionar un plan plata para maximizar estos ahorros. *A partir de abril de 2015 *Casi dos millons de personas en la region de Filadelfia

ibx4you.com/mas

1

Averigüe si reúne los requisitos para obtener un subsidio Para determinar si puede ser elegible para recibir asistencia financiera del gobierno federal, utilice este cuadro para localizar el número de personas de su familia, consultar si su ingreso familiar se encuentra dentro de uno de estos rangos e informarse sobre los planes de bajo costo para los que puede que sea elegible.

Ingreso familiar % del Nivel federal de pobreza

Menor que 138%

138 – 149%

150 – 199%

200 – 249%

250 – 400%

Mayor que 400%

Individual

$0 – $16,242.60

$16,242.60 – $17,654.99

$17,655.00 – $23,539.99

$23,540.00 – $29,424.99

$29,425.00 – $47,079.99

$47,080.00 +

Familia de dos personas

$0 – $21,983.40

$21,983.40 – $23,894.99

$23,895.00 – $31,859.99

$31,860.00 – $39,824.99

$39,825.00 – $63,719.99

$63,720.00 +

Familia de tres personas

$0 – $27,724.20

$27,724.20 – $30,134.99

$30,135.00 – $40,179.99

$40,180.00 – $50,224.99

$50,225.00 – $80,359.99

$80,360.00 +

Familia de cuatro personas

$0 – $33,465.00

$33,465.00 – $36,374.99

$36,375.00 – $48,499.99

$48,500.00 – $60,624.99

$60,625.00 – $96,999.99

$97,000.00 +

Familia de cinco personas

$0 – $39,205.80

$39,205.80 – $42,614.99

$42,615.00 – $56,819.99

$56,820.00 – $71,024.99

$71,025.00 – $113,639.99

$113,640.00 +

Familia de seis personas

$0 – $44,946.60

$44,946.60 – $48,854.99

$48,855.00 – $65,139.99

$65,140.00 – $81,424.99

$81,425.00 – $130,279.99

$130,280.00 +

Familia de siete personas

$0 – $50,687.40

$50,687.40 – $55,094.99

$55,095.00 – $73,459.99

$73,460.00 – $91,824.99

$91,825.00 – $146,919.99

$146,920.00 +

Familia de ocho personas*

$0 – $56,428.20

$56,428.20 – $61,334.99

$61,335.00 – $81,779.99

$81,780.00 – $102,224.99

$102,225.00 – $163,559.99

$163,560.00 +

Puede ser elegible para

Seguro médico gratuito o de bajo costo

Subsidio para reducir el pago de primas y reducción de los costos compartidos

Subsidio para reducir el pago de primas y reducción de los costos compartidos

Subsidio para reducir el pago de primas y reducción de los costos compartidos

Subsidio para reducir el pago de primas

No elegible para un subsidio

Tipos de plan

Asistencia Médica (Medicaid)

Planes Silver 138149% CSR

Planes Silver 150199% CSR

Planes Silver 200249% CSR

Subsidio para reducir el costo de primas con nuestros planes estándares

Planes Standard

Más información

dhs.state.pa.us

p. 30-32

p. 26-28

p. 22-24

p. 9-20

p. 9-20

*En el caso que sean más de ocho, agregue este importe para cada persona adicional: $4,160. Esta tabla está diseñada para darle una idea de cuáles serían sus costos si usted reuniera los requisitos para recibir ayuda del gobierno para pagar los gastos de su seguro de salud. Las determinaciones finales acerca de la elegibilidad y del monto real de su crédito tributario/subsidio serán realizadas por el gobierno federal.

2

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Cobertura para indígenas americanos u originarios de Alaska. Si es un miembro de una tribu reconocida por el gobierno federal, es elegible para obtener planes platino, oro, plata y bronce con costos compartidos bajos o sin costos compartidos en función de si su ingreso familiar es mayor o menor que el 300% del Nivel federal de pobreza (FPL).

Opciones de planes para menos del 300% del Nivel federal de pobreza Usted puede elegir cualquiera de las opciones de planes estándares que aparecen en las páginas 9 a 20, pero tendrá $0 de costo compartido para todos los servicios cubiertos. Es posible que sea elegible para obtener un subsidio en el pago de la prima.

Opciones de planes para más del 300% del Nivel federal de pobreza Usted puede elegir una de las opciones de planes estándares que aparecen en las páginas 9 a 20 y pagará los montos de costos compartidos detallados, pero tendrá un costo compartido de $0 si recibe atención sobre cualquier beneficio de salud esencial que reciba directamente o por referencia del Servicio de Salud para Indígenas (Indian Health Service, IHS), una tribu indígena, una organización indígena o una organización urbana indígena. Es posible que sea elegible para obtener un subsidio en el pago de la prima.

Ingreso familiar Grupo familiar

Menos que el 300% del FPL

Más que el 300% del FPL

Si cree que puede reunir los

Individual

$35,309.99

$35,310.00

requisitos para recibir un plan

Familia de dos personas

$47,789.99

$47,790.00

Familia de tres personas

$60,269.99

$60,270.00

Familia de cuatro personas

$72,749.99

$72,750.00

Familia de cinco personas

$85,229.99

$85,230.00

Familia de seis personas

$97,709.99

$97,710.00

Familia de siete personas

$110,189.99

$110,190.00

Familia de ocho personas*

$122,669.99

$122,670.00

American Indian/Native Alaskan, visite healthcare.gov para obtener más información.

*En el caso que sean más de ocho, agregue este importe para cada persona adicional: $4,160. Esta tabla está diseñada para darle una idea de cuáles serían sus costos si usted reuniera los requisitos para recibir ayuda del gobierno para pagar los gastos de su seguro de salud. Las determinaciones finales acerca de la elegibilidad y del monto real de su crédito tributario/subsidio serán realizadas por el gobierno federal.

ibx4you.com/mas

3

Comparación de planes de alto nivel Para que le resulte más sencillo tomar la decisión respecto a su plan, utilice el cuadro que se muestra a continuación para comparar todos los planes, punto por punto. Incluye los beneficios utilizados más frecuentemente y su costo compartido para que pueda identificar planes que se adecúen a sus necesidades.

124,56 52,14 72,42

Incluso puede escribir su prima mensual de la hoja de tarifas que se proporciona en este kit. Una vez que ha reducido sus opciones, puede consultar las grillas de beneficios más detallados en las siguientes páginas.

Comparación de planes de alto nivel Platino Nombre del plan

Personal Choice® PPO Platinum Complete

Beneficios fuera de la red

Oro

★Personal Choice® PPO Platinum



Keystone HMO Platinum

Plata

Personal Choice® PPO Gold



Keystone HMO Gold

Deducible

$0

$2,500

Choice® PPO Silver



 $2,000

★Personal



Se requiere un médico de atención primaria y referencias Máximo de gastos pagados por cuenta propia

★K eystone HMO Gold Proactive

$3,000

 $5,000

$5,000

 Nivel 1 — $6,850

$6,450

Nivel 2 — $6,850 Nivel 3 — $6,850 $0

$0

$0

$0

Nivel 1 — $0

$2,000

Nivel 2 — $0 Nivel 3 — $0 Visita al médico de atención primaria

$10

$10

$15

$20

$25

Nivel 1 — $15

$30

Nivel 2 — $30 Nivel 3 — $45

Consulta con un especialista

$40

Hospital para pacientes internados

$300/día1

$40

$30

$60

$60

Nivel 1 — $40

$70

Nivel 2 — $60 Nivel 3 — $80 $300/día1

$400/día1

$750/día1

$750/día1

Nivel 1 — $350/día1 Nivel 2 — $700/día1

25% tras aplicar el deducible2

Nivel 3 — $1,100/día1

Medicamentos recetados genéricos

$5

$5

$5

$10

$10

Nivel 1 — $15

$15

Nivel 2 — $15 Nivel 3 — $15

Disposiciones especiales Ingrese su prima mensual

FP

$

FP

$

FP

$

FP

$

FP

$

AV

$

FP

$

Monto de subsidio Prima final 1 El valor indicado refleja el copago por día. Hay un máximo de cinco copagos por admisión. 2 Con PPO Silver, los servicios de hospitalización para maternidad están sujetos al 30% de coseguro después de satisfacerse el deducible. 3 Con PPO Bronze, los servicios de hospitalización para maternidad están sujetos al 50% de coseguro después de satisfacerse el deducible. 4 Personal Choice® Bronze Basic solo está disponible para la compra a través del Mercado de Seguros Médicos en healthcare.gov. Este plan no tiene cobertura fuera de la red, excepto para servicios de atención de emergencia, y no ofrece cobertura dental pediátrica.

4

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Leyenda Adult Dental & Adult Vision (Cobertura dental y de la vision) incluida en este plan.

HSA

Este plan es compatible con una Health Saving Account (cuenta de ahorros de salud).

AV

Este plan incluye cobertura Adult Vision (visión para adultos).

Low-cost generics (genericos de bajo costo) disponibles a un costo incluso menor que los genéricos estándares.

FP

La red FutureScripts Pharmacy incluye más de 68,000 farmacias.

Mandatory Generics (Genericos obligatorios): Si obtiene un medicamento de marca cuando un genérico está disponible, usted paga la diferencia del costo más el costo compartido de la marca. Elegir genéricos ahorra dinero.

Plata Keystone HMO Silver



$2,000

$35

$70

30% tras aplicar el deducible

NUEVO

Keystone HMO Silver Proactive Value



Personal Choice® PPO Bronze

Nivel 1 — $6,850

Nivel 2 — $6,850

Nivel 2 — $6,850

Nivel 3 — $6,850

Nivel 3 — $6,850

Nivel 1 — $0

Nivel 1 — $1,500

Nivel 2 — $5,000

Nivel 2 — $5,000

Nivel 3 — $5,000

Nivel 3 — $5,000

Nivel 1 — $30

Nivel 1 — $30

Nivel 2 — $40

Nivel 2 — $40

Nivel 3 — $50

Nivel 3 — $50

Nivel 1 — $60

Nivel 1 — $60

Nivel 2 — $80

Nivel 2 — $80

Nivel 3 — $100

Nivel 3 — $100

Nivel 1 — $500/ día1

Nivel 1 — Sujeto a deducible y $500/día1

Nivel 3 — Sujeto a deducible y $1,300/día1

★Personal Choice® PPO Bronze Reserve

ibx4you.com/mas

Personal Choice® Bronze Basic4

Personal Choice® Catastrophic

 

$6,850

$6,850

$6,400

$6,850

$6,850

$4,500

$6,000

$6,400

$6,850

$6,850

$50

$50

0% tras aplicar el deducible

Visitas 1 a 3: $40

Visitas 1 a 3: $50

Visitas 4 y siguientes: 0% tras aplicar el deducible

Visitas 4 y siguientes: 0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

$100

0% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

25% tras aplicar el deducible3

Sujeto a deducible y $700/día1

0% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

$15 luego de deducible (integrado con deducible médico)

$15 luego de deducible (integrado con deducible médico)

0% luego de deducible (integrado con deducible médico)

0% luego de deducible (integrado con deducible médico)

0% luego de deducible (integrado con deducible médico)

$

$

Nivel 2 — Sujeto a deducible y $900/día1 Nivel 3 — Sujeto a deducible y $1,300/día1

Nivel 1 — $15

Nivel 1 — $15

Nivel 2 — $15

Nivel 2 — $15

Nivel 3 — $15

Nivel 3 — $15

FP

$

Red de Preferred Pharmacy significa que su cobertura está disponible en más de 50,000 farmacias.

Catastrófico Keystone HMO Bronze



Nivel 1 — $6,850

Nivel 2 — Sujeto a deducible y $900/ día1

$15

Más popular

Bronce

★Keystone  HMO Silver Proactive



$6,450

★

HSA

$

$

$

$

$

5

Cómo aprovechar al máximo el dinero que gasta en atención médica Deseamos que aproveche todo lo que su seguro médico tiene para ofrecer para que pueda hacer rendir al máximo sus dólares de atención de salud. Hay muchas maneras de ahorrar, ya sea mediante el plan que elige o cómo usa sus beneficios o los programas de valor agregado que se incluyen con su membresía de Independence.

Nuestros planes más populares: Keystone HMO Proactive

DENTRO DE LA RED

Si está buscando un plan de salud que le ofrezca el mejor valor, los planes Keystone HMO Proactive con una red escalonada pueden ser adecuados para usted. Ahorrará en primas mensuales, y además tendrá la oportunidad de ahorrar aún más en los costos que paga directamente cada vez que recibe servicios cubiertos.

Cómo ahorrar con Keystone HMO Proactive Los planes Keystone HMO Proactive funcionan como una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) típica en la que usted selecciona un médico de atención primaria para que lo derive a especialistas y pueda acudir a cualquier médico u hospital de la red de Independence. Sin embargo, ahorrará la mayoría de los costos que paga directamente cuando consulta a determinados proveedores de atención médica. Clasificamos nuestra red en tres niveles en función del costo y, en muchos casos, en medidas de calidad. Si bien todos los médicos y hospitales de nuestra red deben cumplir estrictas normas de calidad, muchos de ellos ofrecen los mismos servicios a un menor costo. Los niveles le permiten determinar qué proveedores pueden ofrecer el mejor valor en el cuidado de la salud.

Ahorrar es su decisión Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 (Preferred) (Enhanced) (Standard)

$

$$

$$$$

Usted pagará los costos directos más bajos cuando visite a médicos y hospitales del Nivel 1 (Preferred), pagará costos un poco más altos cuando elija el Nivel 2 (Enhanced), y pagará los costos más altos cuando elija el Nivel 3 (Standard). La buena noticia es que usted tiene muchas opciones en cuanto a dónde recibir servicios de salud ya que casi el 50% de médicos y hospitales se encuentran en el Nivel 1 (Preferred). Pero siempre la elección la hace usted. Puede elegir el Nivel 1 (Preferred) para ciertos servicios y los niveles 2 o 3 para otros servicios. Y para que sea aún más sencillo, hay servicios que tienen el mismo costo independientemente de a dónde usted los solicite, como cuidados preventivos, sala de emergencias o atención de urgencia.

Tres planes Keystone HMO Proactive para elegir Los tres planes Keystone HMO Proactive le ofrecen la oportunidad de ahorrar y darle un rango de ahorros de primas y ahorros en los costos que paga directamente, de modo que puede elegir el que sea adecuado para usted. Keystone HMO Gold Proactive • La prima mensual más alta, pero los costos más bajos cuando recibe servicios cubiertos • No paga deducible; solo copagos y coseguro • Disponible para los elegibles para recibir un subsidio para reducir el pago de primas, pero no para planes de reducción de costos compartidos Keystone HMO Silver Proactive • Prima mensual más baja, pero costos más altos cuando recibe atención • No paga deducible cuando elige el Nivel 1 (Preferred) • Disponible para los miembros elegibles para recibir un subsidio para reducir el pago de primas y planes de reducción de costos compartidos Keystone HMO Silver Proactive Value • La prima mensual más baja de todos los planes Proactive • No se aplica deducible a los servicios del Nivel 1 que utiliza con más frecuencia, como visitas a médicos de atención primaria y especialistas, sala de emergencias, laboratorio, radiología y medicamentos recetados. Solo se aplica un deducible bajo del Nivel 1 a los servicios que se utilizan con menos frecuencia, como servicios de hospitalización y de atención médica ambulatoria • Disponible para los miembros elegibles para recibir un subsidio para reducir el pago de primas y planes de reducción de costos compartidos 6

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Maneras de ahorrar en servicios cubiertos Como miembro de Independence, tiene muchas maneras de ahorrar y ser un consumidor experto de atención médica al aprovechar al máximo sus beneficios. Ahorre en recetas médicas. Ahorrará el máximo si elige medicamentos genéricos, que son tan seguros y efectivos como los medicamentos de marca, pero tienen un costo menor. Si toma medicamentos de manera periódica, el servicio de pedido por correo podría ser otra manera de ahorrar. Obtiene la comodidad de un suministro de 90 días que se entrega directamente a su domicilio y, según su plan, incluso puede pagar menos por sus medicamentos cuando usa el pedido por correo. Obtenga una cobertura del 100% para análisis de sangre y otros servicios de laboratorio. Si elige un plan PPO y necesita un análisis de sangre u otros servicios de laboratorio, usted no tendrá que pagar ningún costo compartido, siempre y cuando use un laboratorio independiente en nuestra red, como LabCorp. Si decide utilizar un laboratorio de hospital, pagará el costo compartido indicado en el cuadro de beneficios que se encuentra en este folleto. Si tiene un plan HMO, tendrá una cobertura del 100% (sin costos compartidos) siempre y cuando acuda al sitio designado por su médico de atención primaria. Puede encontrar tanto a un laboratorio independiente de la red como al sitio designado por su médico de atención primaria en ibx.com/providerfinder. Aproveche las clínicas comerciales y centros de atención de urgencias. Hay alternativas a la sala de emergencias cuando su médico no está disponible. Visite un centro de atención de urgencias si tiene una enfermedad o lesión que no ponga en riesgo la vida, pero que requiera atención médica inmediata, como esguinces, infecciones de los senos paranasales y náuseas. Si tiene una enfermedad o lesión que sea menos grave, como fiebres, resfriados y sarpullidos, puede acudir a una clínica de salud comercial. Los centros de atención de urgencias y clínicas de salud comerciales, con frecuencia, tienen costos compartidos más bajos y menos espera que una sala de emergencias. Puede encontrar centros de atención de urgencias y clínicas comerciales participantes en ibx.com/providerfinder. Ahorre en cirugía ambulatoria. Si necesita un procedimiento quirúrgico ambulatorio, nuestros planes platino y oro* le ofrecen la posibilidad de pagar menos si acude a centros de cirugía ambulatoria (ASC) de la red. Un ASC es un centro de cirugía independiente que no está en un hospital. Visite ibx.com/ providerfinder para encontrar un ASC cerca de su domicilio. Como en todos los asuntos de atención médica importantes, debe consultar a su médico para determinar el mejor lugar para su atención. Obtenga orientación nutricional gratuita. Todos nuestros planes le permiten seis visitas gratuitas por año a un nutricionista registrado de la red que puede ayudarlo a administrar sus metas de nutrición y control de peso o incluso ayudarlo a alimentarse de manera correcta para una condición particular, como diabetes o hipertensión. * HMO Gold Proactive ofrece ahorros cuando elige proveedores del Nivel 1.

ibx4you.com/mas

7

Programas de valor agregado solo por ser miembro Ya sea que lleve un estilo de vida saludable o intente hacerlo, Independence desea ayudarlo a permanecer motivado con descuentos y reembolsos. Y como sabemos lo importante que es la felicidad para la buena salud, le ofrecemos descuentos en actividades divertidas para toda la familia. • Obtenga un reembolso de $150 en su afiliación a un gimnasio, a un programa aprobado para bajar de peso y a programas para ayudarlo a dejar el tabaco • Ahorre dinero en vestimentas de gimnasia, productos de bienestar y cuotas de gimnasios • Obtenga recetas gratuitas y cupones para ahorrar dinero para alimentos saludables • Reciba descuentos en entradas a parques de diversiones, entradas al cine, eventos deportivos y más

Un apoyo en el que puede contar Si tiene preguntas sobre su salud o sus beneficios, hay varias maneras convenientes de obtener las respuestas que necesita. Orientadores de salud Reciba asesoramiento para una enfermedad crónica u otras inquietudes relativas a la salud; para ello, llame a uno de nuestros orientadores de salud que son enfermeros registrados.

Obtenga información sobre su salud desde dondequiera que

Asesor de salud personal Hable con un experto si tiene preguntas sobre su atención médica y beneficios, desde la localización de proveedores de cuidado de personas mayores, hasta la búsqueda de los médicos y la programación de citas médicas.

esté. Descargue la aplicación de IBX para teléfonos inteligentes Apple y teléfonos inteligentes con sistema Android.

ibxpress.com. Nuestro seguro sitio web de miembros le permite mantener su historial médico seguro y organizado, acceder a información de beneficios y realizar el seguimiento de su salud con herramientas de bienestar.

IBX Wire. Regístrese para recibir mensajes de texto sobre información importante sobre salud y beneficios.

8

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Planes estándares: platino, oro y plata

P

Personal Choice® PPO Platinum Complete Personal Choice PPO Platinum Keystone HMO Platinum

G

Personal Choice PPO Gold Keystone HMO Gold Keystone HMO Gold Proactive

S

Personal Choice PPO Silver Keystone HMO Silver Keystone HMO Silver Proactive Keystone HMO Silver Proactive Value

9

Planes de salud platino

®

Personal Choice PPO Platinum Complete2

Beneficios por año calendario1

Dentro de la red usted paga

Fuera de la red usted paga4

Deducible individual/familiar

$0/$0

$2,000/$4,000

Coseguro

0% a menos de que se indique lo contrario

50%

$2,000/$4,000 por copago y coseguro

$4,000/$8,000 por deducible y coseguro

Cuidado preventivo para adultos y niños

$0

50% sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus

$0

No disponible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital

$750

50% sin deducible

Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista

$10

50% tras aplicar el deducible

Visita a consultorio de especialista

$40

50% tras aplicar el deducible

Cuidado urgente

$100

50% tras aplicar el deducible

Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)

$50

50% tras aplicar el deducible

Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)6

$40

50% tras aplicar el deducible

Máximo desembolso individual/familiar, incluye:

Servicios preventivos

5

Servicios médicos

6

Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospitalización (incluye maternidad)

$300 por día7

50% tras aplicar el deducible

Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)

$0

50% tras aplicar el deducible

Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)

$250

$250 sin deducible

Radiología/diagnóstico de rutina

$40

50% tras aplicar el deducible

Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET)

$80

50% tras aplicar el deducible

Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables

$80

50% tras aplicar el deducible

Equipos médicos duraderos/prótesis

50%

50% tras aplicar el deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente ambulatorio

$40

50% tras aplicar el deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente internado

$300 por día7

50% tras aplicar el deducible

Instalación de cirugía ambulatoria

$50

50% tras aplicar el deducible

En hospital

$250

50% tras aplicar el deducible

Independiente

$0

50% tras aplicar el deducible

En hospital

50%

50% tras aplicar el deducible

Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)

Ninguno

Ninguno

Medicamentos genéricos en farmacia minorista

$5

70%

Medicamentos de marca en farmacia minorista

$20

70%

Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista

$40

70%

Especialidad minorista

50% con copago máximo de $700

No está cubierto

Examen de la vista rutinario pediátrico24

$0

No está cubierto

Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto)25

$0

No está cubierto

Examen de la vista rutinario para adultos

$0

No está cubierto

Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto)26

Asignación de hasta $150 para monturas o $100 para lentes de contacto en tiendas Visionworks

No está cubierto

Deducible de servicios dentales pediátricos y para adultos (por persona)

$50

No disponible

Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos y adultos

$0 sin deducible

No está cubierto

Servicios pediátricos y para adultos básicos y mayores

50% tras aplicar el deducible

No está cubierto

Ortodoncia pediátrica

50% tras aplicar el deducible

No está cubierto

Cirugía ambulatoria

Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios

Medicamentos recetados

15,16,17,18

Beneficios adicionales Servicios de la vista22,23

24

Servicios dentales27,28

29

30

10

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Planes de salud platino

®

Personal Choice PPO Platinum2

Beneficios por año calendario1

Dentro de la red usted paga

Keystone HMO Platinum2

Fuera de la red usted paga4

Dentro de la red usted paga3

Deducible individual/familiar

$0/$0

$2,000/$4,000

$0/$0

Coseguro

0% a menos de que se indique lo contrario

50%

0% a menos de que se indique lo contrario

$2,500/$5,000 por copago y coseguro

$4,000/$8,000 por deducible y coseguro

$3,000/$6,000 por copago y coseguro

Cuidado preventivo para adultos y niños

$0

50% sin deducible

$0

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus

$0

No disponible

$0

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: todos los demás proveedores

$750

50% sin deducible

$750

Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista

$10

50% tras aplicar el deducible

$15

Visita a consultorio de especialista

$40

50% tras aplicar el deducible

$30

Cuidado urgente

$100

50% tras aplicar el deducible

$100

Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)

$50

50% tras aplicar el deducible

$50

Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)6

$40

50% tras aplicar el deducible

$30

Servicios de hospitalización (incluye maternidad)

$300 por día7

50% tras aplicar el deducible

$400 por día7

Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)

$0

50% tras aplicar el deducible

$0

Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)

$250

$250 sin deducible

$250

Radiología/diagnóstico de rutina

$40

50% tras aplicar el deducible

$30

Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET)

$80

50% tras aplicar el deducible

$60

Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables

$80

50% tras aplicar el deducible

$60

Equipos médicos duraderos/prótesis

50%

50% tras aplicar el deducible

50%

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente ambulatorio

$40

50% tras aplicar el deducible

$30

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente internado

$300 por día7

50% tras aplicar el deducible

$400 por día7

Instalación de cirugía ambulatoria

$50

50% tras aplicar el deducible

$100

En hospital

$250

50% tras aplicar el deducible

$300

Independiente

0%

50% tras aplicar el deducible

$0

En hospital

50%

50% tras aplicar el deducible

$0

Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Medicamentos genéricos en farmacia minorista

$5

70%

$5

Medicamentos de marca en farmacia minorista

$30

70%

$30

Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista

$50

70%

$50

Especialidad minorista

50% con copago máximo de $700

No está cubierto

50% con copago máximo de $700

Examen de la vista rutinario pediátrico24

$0

No está cubierto

$0

Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto)25

$0

No está cubierto

$0

Examen de la vista rutinario para adultos

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto)26

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)

$50

No disponible

$50

Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos

$0 sin deducible

No está cubierto

$0 sin deducible

Servicios pediátricos básicos y mayores

50% tras aplicar el deducible

No está cubierto

50% tras aplicar el deducible

Ortodoncia pediátrica

50% tras aplicar el deducible

No está cubierto

50% tras aplicar el deducible

Máximo desembolso individual/familiar, incluye:

Servicios preventivos

5

Servicios médicos

6

Servicios de hospital/otros servicios médicos

Cirugía ambulatoria

Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios

Medicamentos recetados

15,16,17,18

Beneficios adicionales Servicios de la vista22,23

24

Servicios dentales27,28

29

30

ibx4you.com/mas

11

Planes de salud oro

®

Personal Choice PPO Gold2

Beneficios por año calendario1

Dentro de la red usted paga

Fuera de la red usted paga4

Deducible individual/familiar

$0/$0

$4,000/$8,000

Coseguro

20% a menos de que se indique lo contrario

50%

$5,000/$10,000 por copago y coseguro

$8,000/$16,000 por deducible y coseguro

Cuidado preventivo para adultos y niños

$0

50% sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus

$0

No disponible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital

$750

50% sin deducible

Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista14

$20

50% tras aplicar el deducible

Visita a consultorio de especialista

$60

50% tras aplicar el deducible

Cuidado urgente

$100

50% tras aplicar el deducible

Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)6

$50

50% tras aplicar el deducible

Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)

$60

50% tras aplicar el deducible

Servicios de hospitalización (incluye maternidad)

$750 por día7

50% tras aplicar el deducible

Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)

20%

50% tras aplicar el deducible

Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)

$350

$350 no deducible

Radiología/diagnóstico de rutina

$60

50% tras aplicar el deducible

Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET)

$120

50% tras aplicar el deducible

Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables

$120

50% tras aplicar el deducible

Equipos médicos duraderos/prótesis

50%

50% tras aplicar el deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente ambulatorio

$60

50% tras aplicar el deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente internado

$750 por día7

50% tras aplicar el deducible

Instalación de cirugía ambulatoria

$300

50% tras aplicar el deducible

En hospital

$700

50% tras aplicar el deducible

0%

50% tras aplicar el deducible

50%

50% tras aplicar el deducible

Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)

Ninguno

Ninguno

Medicamentos genéricos en farmacia minorista

$10

70%

Medicamentos de marca en farmacia minorista

40% con copago máximo de $200

70%

Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista

50% con copago máximo de $200

70%

Especialidad minorista

50% con copago máximo de $700

No está cubierto

Examen de la vista rutinario pediátrico24

$0

No está cubierto

Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto)25

$0

No está cubierto

Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)

$50

No disponible

Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos

$0 sin deducible

No está cubierto

Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores30

50% tras aplicar el deducible

No está cubierto

Máximo desembolso individual/familiar, incluye:

12

Servicios preventivos5

Servicios médicos

6

Servicios de hospital/otros servicios médicos

13

Cirugía ambulatoria

Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente En hospital

Medicamentos recetados

15,16,17,18

21

Beneficios adicionales Servicios de la vista22,23

Servicios dentales

27,28

29

12

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Keystone HMO Gold2

Keystone HMO Gold Proactive2,19,20

Dentro de la red usted paga3

Dentro de la red usted paga3 Nivel 1 (Preferred)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 2 (Enhanced)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 3 (Standard)

$0/$0

$0/$0

$0/$0

$0/$0

20% a menos de que se indique lo contrario

0% a menos de que se indique lo contrario

20% a menos de que se indique lo contrario

30% a menos de que se indique lo contrario

$5,000/$10,000 por copago y coseguro

$6,850/$13,700 por copago y coseguro

$6,850/$13,700 por copago y coseguro

$6,850/$13,700 por copago y coseguro

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$750

$750

$750

$750

$25

$15

$30

$45

$60

$40

$60

$80

$100

$100

$100

$100

$50

$50

$50

$50

$60

$60

$60

$60

$750 por día7

$350 por día7

$700 por día7

$1,100 por día7

20%

0%

20%

30%

$350

$400

$400

$400

$60

$60

$60

$60

$120

$120

$120

$120

$120

50%

50%

50%

50%

50%

50%

50%

$60

$40

$40

$40

$750 por día7

$350 por día7

$350 por día7

$350 por día7

$300

$150

$550

$1,000

$700

$150

$550

$1,000

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Ninguno

$10

$15

$15

$15

40% con copago máximo de $200

50% con copago máximo de $200

50% con copago máximo de $200

50% con copago máximo de $200

50% con copago máximo de $200

50% con copago máximo de $300

50% con copago máximo de $300

50% con copago máximo de $300

50% con copago máximo de $700

50% con copago máximo de $700

50% con copago máximo de $700

50% con copago máximo de $700

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$0

$50

$50

$50

$50

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

ibx4you.com/mas

13

Planes de salud plata

®

Personal Choice PPO Silver2

Beneficios por año calendario1

Dentro de la red usted paga

Fuera de la red usted paga4

Deducible individual/familiar11

$2,000/$4,000

$10,000/$20,000

Coseguro

30% a menos de que se indique lo contrario

50% a menos de que se indique lo contrario

Máximo desembolso individual/familiar, incluye:12

$6,450/$12,900 por copago, deducible y coseguro

$20,000/$40,000 por deducible y coseguro

Cuidado preventivo para adultos y niños

$0 sin deducible

50% sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus

$0 sin deducible

No disponible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: todos los demás proveedores

$750 sin deducible

50% sin deducible

Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista14

$30 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Visita a consultorio de especialista

$70 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Cuidado urgente

30% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)6

30% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)

$70 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Servicios de hospital para pacientes internados

25% tras aplicar el deducible8

50% tras aplicar el deducible

Servicios profesionales durante hospitalización

30% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)

30% tras aplicar el deducible

30% tras aplicar el deducible dentro de la red

Radiología/diagnóstico de rutina

30% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET)

30% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables

30% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Equipos médicos duraderos/prótesis

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente ambulatorio

$70 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente internado

25% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Instalación de cirugía ambulatoria

30% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

En hospital

30% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Independiente

0% sin deducible

50% tras aplicar el deducible

En hospital

50% sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)

Ninguno

Ninguno

Medicamentos genéricos en farmacia minorista

$15

70%

Medicamentos de marca en farmacia minorista

50% con copago máximo de $300

70%

Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista

50% con copago máximo de $400

70%

Especialidad minorista

50% con copago máximo de $700

No está cubierto

Examen de la vista rutinario pediátrico24

$0 sin deducible

No está cubierto

Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto)25

$0 sin deducible

No está cubierto

Examen de la vista rutinario para adultos

$0 sin deducible

No está cubierto

Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto)26

Asignación de hasta $150 para monturas o $100 para lentes de contacto en tiendas Visionworks

No está cubierto

Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)

$50

No está cubierto

Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos

$0 sin deducible

No está cubierto

Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores30

50% tras aplicar el deducible

No está cubierto

Servicios preventivos5

Servicios médicos

6

Servicios de hospital/otros servicios médicos

13

Cirugía ambulatoria

Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios

Medicamentos recetados

15,16,17,18,20

21

Beneficios adicionales Servicios de la vista22,23

24

Servicios dentales27,28

29

14

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Keystone HMO Silver2

Keystone HMO Silver Proactive2,19

Dentro de la red usted paga3

Dentro de la red usted paga3 Nivel 1 (Preferred)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 2 (Enhanced)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 3 (Standard)

$2,000/$4,000

$0/$0

$5,000/$10,000

$5,000/$10,000

30% a menos de que se indique lo contrario

0% a menos de que se indique lo contrario

5% a menos de que se indique lo contrario

10% a menos de que se indique lo contrario

$6,450/$12,900 por copago, deducible y coseguro

$6,850/$13,700 por copago y coseguro

$6,850/$13,700 por copago, deducible y coseguro

$6,850/$13,700 por copago, deducible y coseguro

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$750 sin deducible

$750

$750 sin deducible

$750 sin deducible

$35 sin deducible

$30

$40 sin deducible

$50 sin deducible

$70 sin deducible

$60

$80 sin deducible

$100 sin deducible

30% tras aplicar el deducible

$100

$100 sin deducible

$100 sin deducible

30% tras aplicar el deducible

$50

$50 sin deducible

$50 sin deducible

$60 sin deducible

$60

$60 sin deducible

$60 sin deducible

30% tras aplicar el deducible

$500 por día7

Sujeto a deducible y $900 por día7

Sujeto a deducible y $1,300 por día7

30% tras aplicar el deducible

0%

5% tras aplicar el deducible

10% tras aplicar el deducible

30% tras aplicar el deducible

$550

$550 sin deducible

$550 sin deducible

$60 sin deducible

$60

$60 sin deducible

$60 sin deducible

$250 sin deducible

$250

$250 sin deducible

$250 sin deducible

30% tras aplicar el deducible

50%

50% sin deducible

50% sin deducible

50% tras aplicar el deducible

50%

50% sin deducible

50% sin deducible

$70 sin deducible

$60

$60 sin deducible

$60 sin deducible

30% tras aplicar el deducible

$500 por día7

$500 por día sin deducible7

$500 por día sin deducible7

30% tras aplicar el deducible

$250

Sujeto a deducible y a un copago de $750

Sujeto a deducible y a un copago de $1,250

30% tras aplicar el deducible

$250

Sujeto a deducible y a un copago de $750

Sujeto a deducible y a un copago de $1,250

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Ninguno

$15

$15

$15

$15

50% con copago máximo de $300

50% con copago máximo de $400

50% con copago máximo de $400

50% con copago máximo de $400

50% con copago máximo de $400

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $700

50% con copago máximo de $700

50% con copago máximo de $700

50% con copago máximo de $700

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

$50

$50

$50

$50

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

ibx4you.com/mas

15

Planes de salud plata

Keystone HMO Silver Proactive Value2

Beneficios por año calendario1

Dentro de la red usted paga3 Nivel 1 (Preferred)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 2 (Enhanced)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 3 (Standard)

Deducible individual/familiar11

$1,500/$3,000

$5,000/$10,000

$5,000/$10,000

Coseguro

0% a menos de que se indique lo contrario

5% a menos de que se indique lo contrario

10% a menos de que se indique lo contrario

Máximo desembolso individual/familiar, incluye:12

$6,850/$13,700 por copago, deducible y coseguro

$6,850/$13,700 por copago, deducible y coseguro

$6,850/$13,700 por copago, deducible y coseguro

Cuidado preventivo para adultos y niños

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital

$750 sin deducible

$750 sin deducible

$750 sin deducible

Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista14

$30 sin deducible

$40 sin deducible

$50 sin deducible

Visita a consultorio de especialista

$60 sin deducible

$80 sin deducible

$100 sin deducible

Cuidado urgente

$100 sin deducible

$100 sin deducible

$100 sin deducible

Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)

$50 sin deducible

$50 sin deducible

$50 sin deducible

Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)

$60 sin deducible

$60 sin deducible

$60 sin deducible

Sujeto a deducible y $500 por día7

Sujeto a deducible y $900 por día7

Sujeto a deducible y $1,300 por día7

0% tras aplicar el deducible

5% tras aplicar el deducible

10% tras aplicar el deducible

Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)

$550 sin deducible

$550 sin deducible

$550 sin deducible

Radiología/diagnóstico de rutina

$60 sin deducible

$60 sin deducible

$60 sin deducible

Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/ MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET)

$250 sin deducible

$250 sin deducible

$250 sin deducible

Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables

50% sin deducible

50% sin deducible

50% sin deducible

Equipos médicos duraderos/prótesis

50% sin deducible

50% sin deducible

50% sin deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente ambulatorio

$60 sin deducible

$60 sin deducible

$60 sin deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente internado

Sujeto a deducible y $500 por día7

Sujeto a deducible y $500 por día7

Sujeto a deducible y $500 por día7

Instalación de cirugía ambulatoria

Sujeto a deducible y a copago de $250

Sujeto a deducible y a un copago de $750

Sujeto a deducible y a un copago de $1,250

En hospital

Sujeto a deducible y a copago de $250

Sujeto a deducible y a un copago de $750

Sujeto a deducible y a un copago de $1,250

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Medicamentos genéricos en farmacia minorista

$15

$15

$15

Medicamentos de marca en farmacia minorista

50% con copago máximo de $400

50% con copago máximo de $400

50% con copago máximo de $400

Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

Especialidad minorista

50% con copago máximo de $700

50% con copago máximo de $700

50% con copago máximo de $700

Examen de la vista rutinario pediátrico24

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto)25

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Examen de la vista rutinario para adultos

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto)26

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)

$50

$50

$50

Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos29

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Servicios preventivos5

Servicios médicos

Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospital para pacientes internados Servicios profesionales durante hospitalización 13

Cirugía ambulatoria

Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente En hospital

Medicamentos recetados

15,16,17,18,19,20

21

Beneficios adicionales Servicios de la vista22, 23

24

Servicios dentales

27,28

Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores

30

16

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Planes estándares: bronce y catastrófico

B

Personal Choice® PPO Bronze Keystone HMO Bronze Personal Choice PPO Bronze Reserve Personal Choice Bronze Basic

C

Personal Choice Catastrophic

17

Planes de salud bronce

®

Personal Choice PPO Bronze2

Beneficios por año calendario1

Dentro de la red usted paga

Fuera de la red usted paga4

Deducible individual/familiar

$4,500/$9,000

$15,000/$30,000

Coseguro

50% a menos de que se indique lo contrario

50%

Máximo desembolso individual/familiar, incluye:

$6,850/$13,700 por copago, deducible y coseguro

$25,000/$50,000 por deducible y coseguro

Cuidado preventivo para adultos y niños

$0 sin deducible

50% sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus

$0 sin deducible

No disponible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital

$750 sin deducible

50% sin deducible

Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista

$50 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Visita a consultorio de especialista

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Cuidado urgente

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)6

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Servicios de hospital para pacientes internados

25% tras aplicar el deducible9

50% tras aplicar el deducible

Servicios profesionales durante hospitalización

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible dentro de la red

Radiología/diagnóstico de rutina

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET)

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Equipos médicos duraderos/prótesis

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente ambulatorio

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente internado

25% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Instalación de cirugía ambulatoria

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

En hospital

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Independiente

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

En hospital

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)

Integrado con el deducible médico

Integrado con el deducible médico

Medicamentos genéricos en farmacia minorista

$15 tras aplicar el deducible

70% tras aplicar el deducible

Medicamentos de marca en farmacia minorista

50% tras aplicar el deducible

70% tras aplicar el deducible

Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista

50% tras aplicar el deducible

70% tras aplicar el deducible

Especialidad minorista

50% tras aplicar el deducible

No está cubierto

Examen de la vista rutinario pediátrico24

$0 sin deducible

No está cubierto

Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto)25

$0 sin deducible

No está cubierto

Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)

$50

No disponible

Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos29

$0 sin deducible

No está cubierto

Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores30

50% tras aplicar el deducible

No está cubierto

Servicios preventivos5

Servicios médicos

6

Servicios de hospital/otros servicios médicos

Cirugía ambulatoria

Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios

Medicamentos recetados

15,16,17,18,19,20

21

Beneficios adicionales Servicios de la vista22, 23

Servicios dentales27,28

18

1-844-888-1539 (TTY: 711)

®

Keystone HMO Bronze2

Personal Choice PPO Bronze Reserve2

®

Personal Choice Bronze Basic2,10

Dentro de la red usted paga3

Dentro de la red usted paga

Fuera de la red usted paga4

Dentro de la red usted paga3

$6,000/$12,000

$6,400/$12,800

$15,000/$30,000

$6,850/$13,700

50% a menos de que se indique lo contrario

0%

50% a menos de que se indique lo contrario

0%

$6,850/$13,700 por copago, deducible y coseguro

$6,400/$12,800 por deducible y coseguro

$25,000/$50,000 por deducible y coseguro

$6,850/$13,700 por copago y deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

50% sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

No disponible

$0 sin deducible

$750 sin deducible

$750 sin deducible

50% sin deducible

$750 sin deducible

$50 sin deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Visitas 1 a 3: Copago de $40, sin deducible Visitas 4 y siguientes: 0% tras aplicar el deducible

$100 sin deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

$80 sin deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

Sujeto a deducible y $700 por día7

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

Sujeto a deducible y a copago de $500

0% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible dentro de la red

0% tras aplicar el deducible

$100 sin deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

$250 sin deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

$100 sin deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

Sujeto a deducible y $700 por día7

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

Sujeto a deducible y a copago de $600

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

Sujeto a deducible y a copago de $600

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

$0 sin deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

$0 sin deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

Integrado con el deducible médico

Integrado con el deducible médico

Integrado con el deducible médico

Integrado con el deducible médico

$15 tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

70% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible con copago máximo de $300

0% tras aplicar el deducible

70% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible con copago máximo de $400

0% tras aplicar el deducible

70% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible con copago máximo de $700

0% tras aplicar el deducible

No está cubierto

0% tras aplicar el deducible

Integrado con el deducible médico

No está cubierto

Integrado con el deducible médico

$0 sin deducible

$0 sin deducible

No está cubierto

$0 después de aplicar el deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

No está cubierto

$0 después de aplicar el deducible

$50

Integrado con el deducible médico

No disponible

No disponible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

No está cubierto

No está cubierto

50% tras aplicar el deducible

0% tras aplicar el deducible

No está cubierto

No está cubierto

21

ibx4you.com/mas

19

Catastrófico

®

Personal Choice Catastrophic2

Beneficios por año calendario1

Dentro de la red usted paga3

Deducible individual/familiar

$6,850/$13,700

Coseguro

0%

Máximo desembolso individual/familiar, incluye:

$6,850/$13,700 por copago y deducible

Servicios preventivos5 Cuidado preventivo para adultos y niños

$0 sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus

$0 sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital

$750 sin deducible

Servicios médicos Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista

Visitas 1 a 3: Copago de $50, sin deducible Visitas 4 y siguientes: 0% tras aplicar el deducible

Visita a consultorio de especialista

0% tras aplicar el deducible

Cuidado urgente

0% tras aplicar el deducible

Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)

0% tras aplicar el deducible

Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)

0% tras aplicar el deducible

Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospitalización (incluye maternidad)

0% tras aplicar el deducible

Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)

0% tras aplicar el deducible

Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)

0% tras aplicar el deducible

Radiología/diagnóstico de rutina

0% tras aplicar el deducible

Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET)

0% tras aplicar el deducible

Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables

0% tras aplicar el deducible

Equipos médicos duraderos/prótesis

0% tras aplicar el deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente ambulatorio

0% tras aplicar el deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente internado

0% tras aplicar el deducible

Cirugía ambulatoria Instalación de cirugía ambulatoria

0% tras aplicar el deducible

En hospital

0% tras aplicar el deducible

Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente

0% tras aplicar el deducible

En hospital

0% tras aplicar el deducible

Medicamentos recetados15,16,18,19,20 Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)

Integrado con el deducible médico

Medicamentos genéricos en farmacia minorista

0% tras aplicar el deducible

Medicamentos de marca en farmacia minorista

0% tras aplicar el deducible

Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista

0% tras aplicar el deducible

Especialidad minorista

0% tras aplicar el deducible

Beneficios adicionales Servicios de la vista22,23

Integrado con el deducible médico

Examen de la vista rutinario pediátrico24

$0 después de aplicar el deducible

Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto)25

$0 después de aplicar el deducible

Servicios dentales

27,28

Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)

Integrado con el deducible médico

Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos

$0 sin deducible

Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores30

0% tras aplicar el deducible

29

20

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Planes Silver Cost-Share Reduction para el 200-249% del FPL Personal Choice® PPO Silver

S

Keystone HMO Silver Keystone HMO Silver Proactive Keystone HMO Silver Proactive Value

21

Planes Silver 200 – 249% CSR

®

Personal Choice PPO Silver2

Beneficios por año calendario1

Dentro de la red usted paga

Fuera de la red usted paga4

Deducible individual/familiar11

$2,000/$4,000

$10,000/$20,000

Coseguro

20% a menos de que se indique lo contrario

50% a menos de que se indique lo contrario

Máximo desembolso individual/familiar, incluye:12

$5,450/$10,900 por copago, deducible y coseguro

$20,000/$40,000 por deducible y coseguro

Cuidado preventivo para adultos y niños

$0 sin deducible

50% sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus

$0 sin deducible

No disponible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital

$750 sin deducible

50% sin deducible

Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista14

$30 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Visita a consultorio de especialista

$60 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Cuidado urgente

20% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)6

20% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)

$60 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Servicios de hospitalización (incluye maternidad)

20% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)

20% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)13

20% tras aplicar el deducible

20% tras aplicar el deducible dentro de la red

Radiología/diagnóstico de rutina

20% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET)

20% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables

20% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Equipos médicos duraderos/prótesis

20% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente ambulatorio

$60 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente internado

20% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Instalación de cirugía ambulatoria

20% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

En hospital

20% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Independiente

0% sin deducible

50% tras aplicar el deducible

En hospital

50% sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)

Ninguno

Ninguno

Medicamentos genéricos en farmacia minorista

$10

70%

Medicamentos de marca en farmacia minorista

30% con copago máximo de $200

70%

Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista

40% con copago máximo de $200

70%

Especialidad minorista

50% con copago máximo de $500

No está cubierto

Examen de la vista rutinario pediátrico24

$0 sin deducible

No está cubierto

Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto)25

$0 sin deducible

No está cubierto

Examen de la vista rutinario para adultos

$0 sin deducible

No está cubierto

Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto)26

Asignación de hasta $150 para monturas o $100 para lentes de contacto en tiendas Visionworks

No está cubierto

Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)

$50

No disponible

Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos29

$0 sin deducible

No está cubierto

50% tras aplicar el deducible

No está cubierto

Servicios preventivos5

Servicios médicos

6

Servicios de hospital/otros servicios médicos

Cirugía ambulatoria

Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios

Medicamentos recetados

15,16,17,18,20

21

Beneficios adicionales Servicios de la vista22,23

24

Servicios dentales27,28

Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores

30

22

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Keystone HMO Silver2

Keystone HMO Silver Proactive2,19

Dentro de la red usted paga3

Dentro de la red usted paga3 Nivel 1 (Preferred)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 2 (Enhanced)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 3 (Standard)

$2,000/$4,000

$0/$0

$5,000/$10,000

$5,000/$10,000

30% a menos de que se indique lo contrario

0% a menos de que se indique lo contrario

5% a menos de que se indique lo contrario

10% a menos de que se indique lo contrario

$5,200/$10,400 por copago, deducible y coseguro

$5,200/$10,400 por copago y coseguro

$5,200/$10,400 por copago, deducible y coseguro

$5,200/$10,400 por copago, deducible y coseguro

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$750 sin deducible

$750

$750 sin deducible

$750 sin deducible

$30 sin deducible

$30

$40 sin deducible

$50 sin deducible

$60 sin deducible

$60

$80 sin deducible

$100 sin deducible

30% tras aplicar el deducible

$100

$100 sin deducible

$100 sin deducible

30% tras aplicar el deducible

$50

$50 sin deducible

$50 sin deducible

$60 sin deducible

$60

$60 sin deducible

$60 sin deducible

30% tras aplicar el deducible

$400 por día7

Sujeto a deducible y $750 por día7

Sujeto a deducible y $1,000 por día7

30% tras aplicar el deducible

0%

5% tras aplicar el deducible

10% tras aplicar el deducible

30% tras aplicar el deducible

$550

$550 sin deducible

$550 sin deducible

$60 sin deducible

$60

$60 sin deducible

$60 sin deducible

$250 sin deducible

$250

$250 sin deducible

$250 sin deducible

30% tras aplicar el deducible

50%

50% sin deducible

50% sin deducible

30% tras aplicar el deducible

50%

50% sin deducible

50% sin deducible

$60 sin deducible

$60 sin deducible

$60 sin deducible

$60 sin deducible

30% tras aplicar el deducible

$400 por día7

$400 por día sin deducible7

$400 por día sin deducible7

30% tras aplicar el deducible

$100

Sujeto a deducible y a copago de $350

Sujeto a deducible y a copago de $700

30% tras aplicar el deducible

$100

Sujeto a deducible y a copago de $350

Sujeto a deducible y a copago de $700

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Ninguno

$15

$15

$15

$15

40% con copago máximo de $300

50% con copago máximo de $400

50% con copago máximo de $400

50% con copago máximo de $400

50% con copago máximo de $300

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

$50

$50

$50

$50

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

ibx4you.com/mas

23

Planes Silver 200 – 249% CSR

Keystone HMO Silver Proactive Value2

Beneficios por año calendario1

Dentro de la red usted paga3 Nivel 1 (Preferred)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 2 (Enhanced)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 3 (Standard)

Deducible individual/familiar11

$1,500/$3,000

$3,000/$6,000

$3,000/$6,000

Coseguro

0% a menos de que se indique lo contrario

5% a menos de que se indique lo contrario

10% a menos de que se indique lo contrario

$5,200/$10,400 por copago, deducible y coseguro

$5,200/$10,400 por copago, deducible y coseguro

$5,200/$10,400 por copago, deducible y coseguro

Cuidado preventivo para adultos y niños

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital

$750 sin deducible

$750 sin deducible

$750 sin deducible

Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista14

$30 sin deducible

$40 sin deducible

$50 sin deducible

Visita a consultorio de especialista

$60 sin deducible

$80 sin deducible

$100 sin deducible

Cuidado urgente

$100 sin deducible

$100 sin deducible

$100 sin deducible

Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)

$50 sin deducible

$50 sin deducible

$50 sin deducible

Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)

$60 sin deducible

$60 sin deducible

$60 sin deducible

Servicios de hospitalización (incluye maternidad)

Sujeto a deducible y $100 por día7

Sujeto a deducible y $350 por día7

Sujeto a deducible y $700 por día7

Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)

0% tras aplicar el deducible

5% tras aplicar el deducible

10% tras aplicar el deducible

Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)13

$550

$550 sin deducible

$550 sin deducible

Radiología/diagnóstico de rutina

$60 sin deducible

$60 sin deducible

$60 sin deducible

Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/ MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET)

$250 sin deducible

$250 sin deducible

$250 sin deducible

Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables

50% sin deducible

50% sin deducible

50% sin deducible

Equipos médicos duraderos/prótesis

50% sin deducible

50% sin deducible

50% sin deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente ambulatorio

$60 sin deducible

$60 sin deducible

$60 sin deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente internado

Sujeto a deducible y $100 por día7

Sujeto a deducible y $100 por día7

Sujeto a deducible y $100 por día7

Instalación de cirugía ambulatoria

Sujeto a deducible y a copago de $100

Sujeto a deducible y a copago de $350

Sujeto a deducible y a copago de $700

En hospital

Sujeto a deducible y a copago de $100

Sujeto a deducible y a copago de $350

Sujeto a deducible y a copago de $700

Independiente

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

En hospital

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Medicamentos genéricos en farmacia minorista21

$15

$15

$15

Medicamentos de marca en farmacia minorista

50% con copago máximo de $400

50% con copago máximo de $400

50% con copago máximo de $400

Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

Especialidad minorista

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto)

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Examen de la vista rutinario para adultos24

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)

$50

$50

$50

Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos29

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Máximo desembolso individual/familiar, incluye:

12

Servicios preventivos5

Servicios médicos

Servicios de hospital/otros servicios médicos

Cirugía ambulatoria

Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios

Medicamentos recetados

15,16,17,18,19,20,21

Beneficios adicionales Servicios de la vista22,23 Examen de la vista rutinario pediátrico24 25

Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto)

26

Servicios dentales27,28

Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores

30

24

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Planes Silver Cost-Share Reduction para el 150-199% del FPL

S

Personal Choice® PPO Silver Keystone HMO Silver Keystone HMO Silver Proactive Keystone HMO Silver Proactive Value

25

Planes Silver 150 – 199% CSR Beneficios por año calendario1

®

Personal Choice PPO Silver2 Dentro de la red usted paga

Fuera de la red usted paga4

Deducible individual/familiar11

$250/$500

$10,000/$20,000

Coseguro

10% a menos de que se indique lo contrario

50% a menos de que se indique lo contrario

$2,250/$4,500 por copago, deducible y coseguro

$20,000/$40,000 por deducible y coseguro

Cuidado preventivo para adultos y niños

$0 sin deducible

50% sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus

$0 sin deducible

No disponible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital

$500 sin deducible

50% sin deducible

Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista14

$10 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Visita a consultorio de especialista

$30 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Cuidado urgente

10% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)6

10% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)

$30 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Servicios de hospitalización (incluye maternidad)

10% sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)

10% sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)13

10% sin deducible

10% sin deducible

Radiología/diagnóstico de rutina

10% sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET)

10% sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables

10% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Equipos médicos duraderos/prótesis

10% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente ambulatorio

$30 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Salud mental, tratamiento de enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente internado

10% sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Instalación de cirugía ambulatoria

10% sin deducible

50% tras aplicar el deducible

En hospital

10% sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Independiente

0% sin deducible

50% tras aplicar el deducible

En hospital

50% sin deducible

50% tras aplicar el deducible

Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)

Ninguno

Ninguno

Medicamentos genéricos en farmacia minorista

$4

70%

Medicamentos de marca en farmacia minorista

30% con copago máximo de $200

70%

Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista

40% con copago máximo de $200

70%

Especialidad minorista

50% con copago máximo de $500

No está cubierto

Examen de la vista rutinario pediátrico24

$0 sin deducible

No está cubierto

Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto)25

$0 sin deducible

No está cubierto

Examen de la vista rutinario para adultos

$0 sin deducible

No está cubierto

Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto)26

Asignación de hasta $150 para monturas o $100 para lentes de contacto en tiendas Visionworks

No está cubierto

Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)

$50

No disponible

Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos

$0 sin deducible

No está cubierto

50% tras aplicar el deducible

No está cubierto

Máximo desembolso individual/familiar, incluye:

12

Servicios preventivos

5

Servicios médicos

6

Servicios de hospital/otros servicios médicos

Cirugía ambulatoria

Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios

Medicamentos recetados15,16,17,18,20

Beneficios adicionales Servicios de la vista22,23

24

Servicios dentales27,28

29

Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores

30

26

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Keystone HMO Silver2

Keystone HMO Silver Proactive2,19

Dentro de la red usted paga3

Dentro de la red usted paga3 Nivel 1 (Preferred)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 2 (Enhanced)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 3 (Standard)

$1,000/$2,000

$0/$0

$1,000 /$2,000

$1,000 /$2,000

20% a menos de que se indique lo contrario

0% a menos de que se indique lo contrario

5% a menos de que se indique lo contrario

10% a menos de que se indique lo contrario

$2,250/$4,500 por copago, deducible y coseguro

$2,250/$4,500por copago y coseguro

$2,250/$4,500 por copago, deducible y coseguro

$2,250/$4,500 por copago, deducible y coseguro

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$500 sin deducible

$500

$500 sin deducible

$500 sin deducible

$5 sin deducible

$10

$20 sin deducible

$30 sin deducible

$15 sin deducible

$20

$40 sin deducible

$60 sin deducible

20% tras aplicar el deducible

$50

$50 sin deducible

$50 sin deducible

20% tras aplicar el deducible

$50

$50 sin deducible

$50 sin deducible

$15 sin deducible

$50

$50 sin deducible

$50 sin deducible

20% tras aplicar el deducible

$50 por día7

Sujeto a deducible y $200 por día7

Sujeto a deducible y $400 por día7

20% tras aplicar el deducible

0%

5% tras aplicar el deducible

10% tras aplicar el deducible

20% tras aplicar el deducible

$150

$150 sin deducible

$150 sin deducible

$15 sin deducible

$50

$50 sin deducible

$50 sin deducible

$30 sin deducible

$100

$100 sin deducible

$100 sin deducible

20% tras aplicar el deducible

40%

40% sin deducible

40% sin deducible

20% tras aplicar el deducible

20%

20% sin deducible

20% sin deducible

$15 sin deducible

$20

$20 sin deducible

$20 sin deducible

20% tras aplicar el deducible

$50 por día7

$50 por día sin deducible7

$50 por día sin deducible7

20% tras aplicar el deducible

$50

Sujeto a deducible y a copago de $200

Sujeto a deducible y a copago de $400

20% tras aplicar el deducible

$50

Sujeto a deducible y a copago de $200

Sujeto a deducible y a copago de $400

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Ninguno

$4

$4

$4

$4

20% con copago máximo de $300

30% con copago máximo de $300

30% con copago máximo de $300

30% con copago máximo de $300

30% con copago máximo de $300

40% con copago máximo de $400

40% con copago máximo de $400

40% con copago máximo de $400

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

$50

$50

$50

$50

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

ibx4you.com/mas

27

Planes Silver 150 – 199% CSR

Keystone HMO Silver Proactive Value2

Beneficios por año calendario1

Dentro de la red usted paga3 Nivel 1 (Preferred)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 2 (Enhanced)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 3 (Standard)

Deducible individual/familiar11

$500/$1,000

$1,000/$2,000

$1,000/$2,000

Coseguro

0% a menos de que se indique lo contrario

5% a menos de que se indique lo contrario

10% a menos de que se indique lo contrario

Máximo desembolso individual/familiar, incluye:12

$1,500/$3,000 por copago, deducible y coseguro

$1,500/$3,000 por copago, deducible y coseguro

$1,500/$3,000 por copago, deducible y coseguro

Cuidado preventivo para adultos y niños

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital

$500 sin deducible

$500 sin deducible

$500 sin deducible

Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista14

$10 sin deducible

$20 sin deducible

$30 sin deducible

Visita a consultorio de especialista

$20 sin deducible

$40 sin deducible

$60 sin deducible

Cuidado urgente

$50 sin deducible

$50 sin deducible

$50 sin deducible

Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)

$50 sin deducible

$50 sin deducible

$50 sin deducible

Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)

$50 sin deducible

$50 sin deducible

$50 sin deducible

Sujeto a deducible y $50 por día7

Sujeto a deducible y $200 por día7

Sujeto a deducible y $400 por día7

Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)

0% tras aplicar el deducible

5% tras aplicar el deducible

10% tras aplicar el deducible

Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)

$150 sin deducible

$150 sin deducible

$150 sin deducible

Radiología/diagnóstico de rutina

$50 sin deducible

$50 sin deducible

$50 sin deducible

Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/ MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET)

$100 sin deducible

$100 sin deducible

$100 sin deducible

Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables

40% sin deducible

40% sin deducible

40% sin deducible

Equipos médicos duraderos/prótesis

20% sin deducible

20% sin deducible

20% sin deducible

Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente ambulatorio

$20 sin deducible

$20 sin deducible

$20 sin deducible

Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente internado

Sujeto a deducible y $50 por día7

Sujeto a deducible y $50 por día7

Sujeto a deducible y $50 por día7

Instalación de cirugía ambulatoria

Sujeto a deducible y a copago de $50

Sujeto a deducible y a copago de $200

Sujeto a deducible y a copago de $400

En hospital

Sujeto a deducible y a copago de $50

Sujeto a deducible y a copago de $200

Sujeto a deducible y a copago de $400

Independiente

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

En hospital

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Medicamentos genéricos en farmacia minorista

$4

$4

$4

Medicamentos de marca en farmacia minorista

30% con copago máximo de $300

30% con copago máximo de $300

30% con copago máximo de $300

Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista

40% con copago máximo de $400

40% con copago máximo de $400

40% con copago máximo de $400

Especialidad minorista

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto)

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Examen de la vista rutinario para adultos

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto)26

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)

$50

$50

$50

Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores30

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Servicios preventivos5

Servicios médicos

Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospitalización (incluye maternidad)

13

Cirugía ambulatoria

Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios

Medicamentos recetados

15,16,17,18,19,20

Beneficios adicionales Servicios de la vista22,23 Examen de la vista rutinario pediátrico24 25

24

Servicios dentales

27,28

29

28

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Planes Silver Cost-Share Reduction para el 138-149% del FPL Personal Choice® PPO Silver

S

Keystone HMO Silver Keystone HMO Silver Proactive Keystone HMO Silver Proactive Value

29

Planes Silver 138 – 149% CSR Beneficios por año calendario1

®

Personal Choice PPO Silver2 Dentro de la red usted paga

Fuera de la red usted paga4

Deducible individual/familiar11

$0/$0

$10,000/$20,000

Coseguro

10% a menos de que se indique lo contrario

50% a menos de que se indique lo contrario

$1,000/$2,000 por copago y coseguro

$20,000/$40,000 por deducible y coseguro

Cuidado preventivo para adultos y niños

$0

50% sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal — Proveedores Preventive Plus

$0

No disponible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal — en hospital

$250

50% sin deducible

Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista14

$5

50% tras aplicar el deducible

Visita a consultorio de especialista

$15

50% tras aplicar el deducible

Cuidado urgente

10%

50% tras aplicar el deducible

Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)6

10%

50% tras aplicar el deducible

Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)

$15

50% tras aplicar el deducible

Servicios de hospitalización (incluye maternidad)

10%

50% tras aplicar el deducible

Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)

10%

50% tras aplicar el deducible

Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)

10%

10% sin deducible

Radiología/diagnóstico de rutina

10%

50% tras aplicar el deducible

Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET)

10%

50% tras aplicar el deducible

Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables

10%

50% tras aplicar el deducible

Equipos médicos duraderos/prótesis

10%

50% tras aplicar el deducible

Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente ambulatorio

$15

50% tras aplicar el deducible

Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente internado

10%

50% tras aplicar el deducible

Instalación de cirugía ambulatoria

10%

50% tras aplicar el deducible

En hospital

10%

50% tras aplicar el deducible

0%

50% tras aplicar el deducible

50%

50% tras aplicar el deducible

Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)

Ninguno

Ninguno

Medicamentos genéricos en farmacia minorista

$4

70%

Medicamentos de marca en farmacia minorista

20% con copago máximo de $200

70%

Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista

20% con copago máximo de $200

70%

Especialidad minorista

50% con copago máximo de $500

No está cubierto

Examen de la vista rutinario pediátrico24

$0

No está cubierto

Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto)25

$0

No está cubierto

Examen de la vista rutinario para adultos

$0

No está cubierto

Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto)26

Asignación de hasta $150 para monturas o $100 para lentes de contacto en tiendas Visionworks

No está cubierto

Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)

$50

No disponible

Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos29

$0 sin deducible

No está cubierto

50% tras aplicar el deducible

No está cubierto

Máximo desembolso individual/familiar, incluye:

12

Servicios preventivos5

Servicios médicos

6

Servicios de hospital/otros servicios médicos

13

Cirugía ambulatoria

Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente En hospital

Medicamentos recetados

15,16,17,18,20

Beneficios adicionales Servicios de la vista22,23

24

Servicios dentales27,28

Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores

30

30

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Keystone HMO Silver2

Keystone HMO Silver Proactive2,19

Dentro de la red usted paga3

Dentro de la red usted paga3 Nivel 1 (Preferred)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 2 (Enhanced)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 3 (Standard)

$0/$0

$0/$0

$100/$200

$100/$200

10% a menos de que se indique lo contrario

0% a menos de que se indique lo contrario

5% a menos de que se indique lo contrario

10% a menos de que se indique lo contrario

$1,000/$2,000 por copago y coseguro

$1,000/$2,000 por copago y coseguro

$1,000/$2,000 por copago, deducible y coseguro

$1,000/$2,000 por copago, deducible y coseguro

$0

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$250

$250

$250 sin deducible

$250 sin deducible

$5

$5

$10 sin deducible

$15 sin deducible

$10

$20

$40 sin deducible

$60 sin deducible

10%

$10

$10 sin deducible

$10 sin deducible

10%

$50

$50 sin deducible

$50 sin deducible

$10

$10

$10 sin deducible

$10 sin deducible

10%

$40 por día7

Sujeto a deducible y $150 por día7

Sujeto a deducible y $300 por día7

10%

0%

5% tras aplicar el deducible

10% tras aplicar el deducible

10%

$50

$50 sin deducible

$50 sin deducible

$10

$10

$10 sin deducible

$10 sin deducible

$20

$20

$20 sin deducible

$20 sin deducible

10%

40%

40% sin deducible

40% sin deducible

10%

20%

20% sin deducible

20% sin deducible

$10

$20 sin deducible

$20 sin deducible

$20 sin deducible

10%

$40 por día7

$40 por día sin deducible7

$40 por día sin deducible7

10%

$40

Sujeto a deducible y a copago de $150

Sujeto a deducible y a copago de $300

10%

$40

Sujeto a deducible y a copago de $150

Sujeto a deducible y a copago de $300

$0

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Ninguno

$4

$4

$4

$4

20% con copago máximo de $300

10% con copago máximo de $300

10% con copago máximo de $300

10% con copago máximo de $300

30% con copago máximo de $300

20% con copago máximo de $400

20% con copago máximo de $400

20% con copago máximo de $400

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

$0

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

$50

$50

$50

$50

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

ibx4you.com/mas

31

Planes Silver 138 – 149% CSR

Keystone HMO Silver Proactive Value2

Beneficios por año calendario1

Dentro de la red usted paga3 Nivel 1 (Preferred)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 2 (Enhanced)

Dentro de la red usted paga3 Nivel 3 (Standard)

Deducible individual/familiar11

$0/$0

$500/$1,000

$500/$1,000

Coseguro

0% a menos de que se indique lo contrario

5% a menos de que se indique lo contrario

10% a menos de que se indique lo contrario

Máximo desembolso individual/familiar, incluye:12

$1,000/$2,000 por copago y coseguro

$1,000/$2,000 por copago, deducible y coseguro

$1,000/$2,000 por copago, deducible y coseguro

Cuidado preventivo para adultos y niños

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal — proveedores Preventive Plus

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal — en hospital

$250

$250 sin deducible

$250 sin deducible

Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista14

$5

$10 sin deducible

$15 sin deducible

Visita a consultorio de especialista

$10

$20 sin deducible

$30 sin deducible

Cuidado urgente

$10

$10 sin deducible

$10 sin deducible

Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)

$50

$50 sin deducible

$50 sin deducible

Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)

$10

$10 sin deducible

$10 sin deducible

$40 por día7

Sujeto a deducible y $150 por día7

Sujeto a deducible y $300 por día7

Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)

0%

5% tras aplicar el deducible

10% tras aplicar el deducible

Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)

$50

$50 sin deducible

$50 sin deducible

Radiología/diagnóstico de rutina

$10

$10 sin deducible

$10 sin deducible

Resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRI/ MRA), tomografía computarizada/tomografía axial computarizada (CT/ CTA Scan), tomografía por emisión de positrones (PET)

$20

$20 sin deducible

$20 sin deducible

Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables

40%

40% sin deducible

40% sin deducible

Equipos médicos duraderos/prótesis

20%

20% sin deducible

20% sin deducible

Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente ambulatorio

$10

$10 sin deducible

$10 sin deducible

Salud mental, enfermedades mentales graves y abuso de sustancias — paciente internado

$40 por día7

$40 por día sin deducible7

$40 por día sin deducible7

Instalación de cirugía ambulatoria

$40

Sujeto a deducible y a copago de $150

Sujeto a deducible y a copago de $300

En hospital

$40

Sujeto a deducible y a copago de $150

Sujeto a deducible y a copago de $300

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Medicamentos genéricos en farmacia minorista

$4

$4

$4

Medicamentos de marca en farmacia minorista

10% con copago máximo de $300

10% con copago máximo de $300

10% con copago máximo de $300

Medicamentos de marca fuera del formulario en farmacia minorista

20% con copago máximo de $400

20% con copago máximo de $400

20% con copago máximo de $400

Especialidad minorista

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

50% con copago máximo de $500

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Lentes para niños (anteojos o lentes de contacto)

$0

$0 sin deducible

$0 sin deducible

Examen de la vista rutinario para adultos24

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

No está cubierto

Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)

$50

$50

$50

Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos29

$0 sin deducible

$0 sin deducible

$0 sin deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

50% tras aplicar el deducible

Servicios preventivos5

Servicios médicos

Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospitalización (incluye maternidad)

13

Cirugía ambulatoria

Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente En hospital

Medicamentos recetados

15,16,17,18,19,20

Beneficios adicionales Servicios de la vista22,23 Examen de la vista rutinario pediátrico24 25

Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto)

26

Servicios dentales27,28

Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores

30

32

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Información importante sobre los planes

33

Información importante sobre los planes Beneficios que requieren aprobación previa Cuando necesite de servicios que requieran aprobación previa, su médico o proveedor deberá contactar al el equipo de coordinación y administración de cuidado de salud (CMC) de Independence Blue Cross y proporcionar la información necesaria para respaldar la solicitud de servicios. Los socios PPO que usen un proveedor PPO BlueCard® o uno fuera de la red son responsables de comunicarse con el CMC directamente para solicitar cualquier aprobación requerida. El equipo CMC, conformado por médicos y enfermeras, evalúa el plan de cuidado de salud propuesto para el pago de los beneficios. El equipo CMC notifica a su médico/proveedor si la cobertura de los servicios ha sido aprobada. Si el equipo CMC no tiene suficiente información o si la información evaluada no justifica la cobertura, usted y su médico/proveedor recibirán una comunicación escrita sobre la decisión. Los socios y proveedores que actúen en representación de un socio podrán apelar la decisión. En cualquier momento durante el proceso de evaluación o apelación el proveedor o el socio podrán proporcionar información adicional para respaldar la solicitud. Para obtener una lista de los servicios que requieren aprobación previa, visite ibx4you.com/importantinfo.

Hospitalización Tanto durante como después de una estadía aprobada en un hospital, nuestro equipo de administración y coordinación de cuidado de salud monitorea su estadía. El equipo verifica que usted esté recibiendo los servicios de cuidado de salud apropiados, se asegura de que exista un plan para darlo de alta y coordina los servicios que puedan ser necesarios una vez que sea dado de alta.

Análisis de utilización Con el fin de realizar las determinaciones de cobertura en cuanto a la necesidad médica y la idoneidad de los servicios solicitados, utilizamos lineamientos médicos basados en pruebas confiables desde el punto de vista clínico. Esto se conoce como análisis de utilización. El análisis de utilización puede realizarse antes de que se preste el servicio (previo a la notificación/previo a la certificación/previo al servicio), durante la hospitalización (análisis concurrente), o después de que se hayan prestado los servicios (análisis retrospectivo/posterior al servicio). Independence Blue Cross se rige por la normativa federal/estatal aplicable relativa a cómo y cuándo se realizan dichos análisis.

Continuidad del cuidado (La política de continuidad del cuidado solo se aplica a planes HMO) Proveedores desvinculados Independence Blue Cross ofrece a sus socios la posibilidad de continuar la cobertura de un plan de tratamiento en curso con un proveedor desvinculado (por razones distintas a motivos fundamentados), hasta 90 días a partir de la fecha en que notifiquemos al socio que el proveedor ha sido desvinculado. Cubriremos dicho tratamiento continuo siguiendo los mismos términos y condiciones, como si el tratamiento proviniera de un proveedor participante. Si una socia se encuentra en su segundo o tercer trimestre de embarazo al momento de la desvinculación, el período de transición de la autorización se extenderá hasta los cuidados posparto relativos

34

al alumbramiento. Todos los servicios de cuidado de salud autorizados que hayan sido proporcionados durante este período de transición estarán cubiertos por Independence Blue Cross según los mismos términos y condiciones aplicables a los proveedores de servicios de salud participantes. El proveedor no participante deberá aceptar que todos los servicios de salud proporcionados durante este período de transición estarán cubiertos por Independence Blue Cross según los mismos términos y condiciones aplicables a los proveedores de servicios de salud participantes. El plan no está obligado a proporcionar servicios de salud que no sean beneficios cubiertos. Para poder comenzar la continuidad del cuidado, los socios deberán llenar un formulario de continuidad del cuidados y hacerlo llegar a nuestro departamento de coordinación y administración de cuidado de salud. El formulario está disponible a través del departamento de servicio al cliente.

Servicios de emergencia Una emergencia se define como la aparición repentina e inesperada de un padecimiento médico que se manifiesta con síntomas intensos de suficiente severidad o dolores intensos, frente a los cuales una persona prudente con conocimientos básicos de salud y medicina podría razonablemente esperar que la ausencia de atención médica inmediata resulte en cualquiera de las siguientes situaciones:

• Un riesgo para la salud del socio o, en el caso de una embarazada, para la salud del niño no nacido

• Daños graves en las funciones corporales • Disfunción de órganos o partes del cuerpo  l cuidado de emergencia abarca los servicios cubiertos E proporcionados a un socio en un caso de emergencia, incluido el traslado de emergencia y servicios de emergencia conexos, proporcionados por un servicio de ambulancia con la debida licencia.

Quejas y protestas Usted tiene el derecho de apelar cualquier decisión adversa por medio del proceso de quejas y protestas. Las instrucciones para la apelación se describen en las notificaciones de denegación y en el contrato.

Política de privacidad Para nosotros, proteger su privacidad es muy importante. Por esa razón hemos tomado diversas medidas para asegurarnos de que se preserve la confidencialidad de su información de salud protegida (Protected Health Information o PHI, por sus siglas en inglés). La PHI es la información médica de índole personal que lo identifica. Esta información puede encontrarse en forma oral, escrita o electrónica. Independence Blue Cross puede obtener o crear su PHI en el curso regular de nuestras transacciones para proporcionarle beneficios de cuidado de salud. Independence Blue Cross ha implementado políticas y procedimientos en torno a la obtención, uso y divulgación o revelación de PHI por parte de nuestra organización o dentro de ella. Constantemente revisamos nuestras políticas y supervisamos nuestros procesos comerciales para asegurarnos de que su información esté protegida, al tiempo que nos cercioramos de que la información esté disponible, según sea necesario, para proporcionar servicios de salud. Para obtener información detallada sobre nuestras políticas de privacidad, visite ibx4you.com/importantinfo.

1-844-888-1539 (TTY: 711)

Procedimientos para fomentar la prescripción segura de medicamentos Independence Blue Cross utiliza los servicios de una compañía independiente de administración de beneficios de farmacia (PBM), FutureScripts®, una compañía de Catamaran, para administrar sus programas de medicamentos recetados comerciales. Como nuestro administrador de beneficios de farmacia (PBM), FutureScripts se encarga de proporcionar una red de farmacias participantes, administrar los beneficios de farmacia y proporcionar servicio al cliente para nuestros socios y proveedores. Apoyamos un número de procedimientos para asegurar la seguridad en la prescripción, incluyendo: Autorización previa: Es posible que necesite aprobación adicional de su plan de salud para obtener ciertos medicamentos. Ciertos medicamentos cubiertos requieren autorización previa para asegurarnos de que el fármaco recetado sea necesario y adecuado desde el punto de vista médico y de que sea recetado de conformidad con las pautas de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. Límites de edad y de género: La FDA ha establecido procedimientos específicos que rigen la prescripción de medicamentos. Estos procedimientos están diseñados para evitar posibles daños a los pacientes y para asegurar que los medicamentos se receten de acuerdo con las pautas de la FDA. Por ejemplo, la FDA aprueba algunos medicamentos solo para individuos mayores de 14 años, o exclusivamente para mujeres. Límites de cantidad: Los límites de cantidad están diseñados para que se dispense una cantidad de medicamento suficiente para satisfacer las dosis diarias máximas y la duración del tratamiento de cada medicamento específico, según lo aprobado por la FDA. Existen varios tipos diferentes de límites de cantidad como, por ejemplo, el período renovable de 30 días, reabastecimiento de receta demasiado pronto, y categoría de medicamento terapéutico. Programa de suministro temporal de 96 horas: Según los términos de este programa, si el médico tratante receta un medicamento que requiere autorización previa, tiene límite de edad o supera el límite de cantidad para dicho medicamento, y no se ha obtenido una autorización previa, se hará disponible un suministro del medicamento por 96 horas, mientras se revisa la solicitud. Obtener un suministro temporal de 96 horas no garantiza que se vaya a aprobar la solicitud de autorización previa. Para aprender más sobre nuestros procedimientos de prescripción segura, ver una lista de los medicamentos que requieren autorización previa o averiguar cómo presentar una solicitud o una apelación, visite ibx4you.com/importantinfo.

Información sobre pagos a proveedores del programa de medicamentos recetados Una compañía de administración de beneficios de farmacia (PBM) gestiona nuestros beneficios de medicamentos recetados y es responsable de proporcionar una red de farmacias participantes y procesar las reclamaciones de farmacia. La PBM también negocia los descuentos en los precios con los fabricantes farmacéuticos y proporciona análisis de utilización y de calidad de los medicamentos. Los descuentos en los precios pueden incluir reintegros por parte de un fabricante de medicamentos según el volumen comprado. Independence Blue Cross anticipa la transferencia de un alto porcentaje de los reintegros que espera obtener de su PBM mediante reducciones en los costos totales de los beneficios de farmacia. En la mayoría de los planes de beneficios, los medicamentos recetados quedan sujetos a un copago por parte del socio. ibx4you.com/mas

Exclusiones de beneficios Los resúmenes de beneficios en este folleto solo incluyen una parte de los beneficios y exclusiones de los planes. Los beneficios y exclusiones pueden definirse más extensamente según las políticas médicas. Es posible que este plan de cuidado de salud administrado no cubra todos sus gastos de cuidado de salud. Lea cuidadosamente su contrato para determinar qué servicios de cuidado de salud están cubiertos. Si necesita más información, llame al 1-866-346-2081 (TTY: 711). ¿Qué servicios no están cubiertos?

• Servicios no necesarios desde el punto de vista médico • Servicios o suministros médicos de carácter experimental

o investigativo, excepto aquellos costos rutinarios asociados con la realización de ensayos clínicos elegibles

• Audífonos, exámenes auditivos, exámenes para la prescripción o ajuste de audífonos, y dispositivos para implantes cocleares

• Técnicas de fertilización asistida, tales como fertilización

in-vitro, transferencia intratubárica de gametos (GIFT), y transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT)

• Reversión de esterilización voluntaria • Terapias alternativas como la acupuntura • Cuidado dental para adultos, incluidos implantes o prótesis

dentales, y tratamientos no quirúrgicos de la disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ)

• Tratamiento de la obesidad • Cuidado rutinario de los pies, excepto para el tratamiento

necesario desde el punto de vista médico de la enfermedad vascular periférica y/o la enfermedad neuropática periférica, incluida, aunque no limitativamente, la diabetes

• Dispositivos podológicos de apoyo (ortopedia), excepto aparatos podiátricos necesarios para la prevención de complicaciones asociadas con la diabetes

• Exámenes físicos de rutina con fines no preventivos, tales como

los exámenes para solicitud de seguro o empleo, exámenes para ingreso a la universidad o exámenes prematrimoniales

• Vacunaciones para viajes o por trabajo • Servicios o suministros que se deben pagar según la ley de

compensación laboral (Workers’ Compensation), seguros de vehículos automotores u otra legislación con fines similares

• Servicios o productos de carácter cosmético • Servicios para pacientes ambulatorios que no sean prestados

por el proveedor designado por su médico de cuidado primario en planes HMO

• Servicios de enfermería privada • Los medicamentos autoinyectables están excluidos bajo

programas médicos (sin embargo, están cubiertos bajo los beneficios de medicamentos recetados)

• Cuidado rutinario de la vista para adultos (excepción: PPO Platinum Complete y PPO Silver)

• Cuidado dental para adultos (excepción: PPO Platinum Complete) • Pleóptica u ortóptica NOTA: Por lo general, los hijos dependientes elegibles están cubiertos hasta los 26 años de edad. Remítase al contrato para obtener más detalles. Para obtener copias de estas políticas por correo postal, llame al 1-866-346-2081 (TTY: 711).

35

Notas al pie Médico

Medicamentos recetados

1 Ciertos planes de beneficios pueden ser ampliados para cumplir con las leyes y/o regulaciones de la reforma de salud Los hijos dependientes elegibles están cubiertos hasta los 26 años de edad.

15 Los beneficios de farmacia son administrados por FutureScripts, una compañía independiente del grupo Catamaran, que proporciona servicios de administración de beneficios de farmacia.

2 El deducible familiar y el máximo desembolso familiar se aplican cuando más de una persona está cubierta por un plan. Un miembro de su familia cubierto solo tiene que satisfacer su deducible individual para hacerse acreedor de los beneficios del plan. Una vez que se alcance el deducible familiar, todos los miembros de la familia cubiertos recibirán los beneficios del plan. Un miembro de su familia cubierto solo tiene que satisfacer su máximo desembolso para hacerse acreedor de los beneficios del plan. Una vez que se alcance el máximo desembolso familiar, todos los miembros de la familia cubiertos podrán disfrutar la cobertura total de los beneficios del plan.

16 No es obligatorio ningún costo compartido en las farmacias participantes minoristas o en las farmacias de pedidos por correo, para ciertos medicamentos preventivos especificados (medicamentos recetados y de venta libre con receta del médico).

3 No hay disponibles servicios fuera de la red con excepción de los servicios de emergencia. 4 Los proveedores preferentes no participantes podrán cobrarle las diferencias entre la asignación monetaria del plan, que es el monto que paga Independence Blue Cross, y los cargos reales de dicho proveedor. Este monto puede ser una cantidad importante. Los pagos de las reclamaciones por servicios de proveedores profesionales no preferentes (médicos) estarán determinados por el menor de los montos siguientes: el cargo máximo por servicios profesionales permitido por Medicare, o los cargos reales del proveedor. El pago de los servicios cubiertos que Medicare no reconozca o no reembolse estarán determinados por el menor de los montos siguientes: los cargos especificados en la tabla de tarifas exclusiva de Independence Blue Cross, o los cargos reales del proveedor. Para los servicios cubiertos que no sean reconocidos o reembolsados, ni por Medicare, ni por Independence Blue Cross según su tabla de tarifas exclusiva, el pago será equivalente al 50% del cargo real del proveedor. Es importante tener en cuenta que todos los porcentajes por concepto de servicios prestados fuera de la red son porcentajes de la asignación monetaria del Plan, no los cargos o tarifas reales del proveedor. 5 Puede que haya que aplicar tablas de límites de edades y de frecuencias. Para realizarse una colonoscopía preventiva sin tener que pagar costos directos, debe elegir proveedores y profesionales de gastroenterología (gastroenterólogos o cirujanos de colon y rectal) de Preventive Plus que no estén en un hospital para realizar la colonoscopía preventiva. Para encontrar un proveedor Preventive Plus, visite ibx4you.com/providerfinder. 6 Para los planes PPO, los límites de visitas incluyen visitas tanto dentro como fuera de la red. 7 El valor indicado refleja el copago por día. Hay un máximo de 5 copagos por admisión. 8 Con PPO Silver, los servicios de hospitalización para maternidad están sujetos al 30% de coseguro después de satisfacerse el deducible. 9 Con PPO Bronze, los servicios de hospitalización para maternidad están sujetos al 50% de coseguro después de satisfacerse el deducible. 10 Personal Choice Bronze Basic solo se encuentra disponible para su compra a través del Mercado de Seguros Médicos Federal en www.healthcare.gov. ®

Keystone HMO Proactive 11 Para los planes Keystone HMO Silver Proactive y Silver Proactive Value, se combina el deducible para los niveles 2 y 3. 12 Para todos los planes Keystone HMO Proactive, se combinan los gastos directos máximos correspondientes a los niveles 1, 2 y 3. 13 Para los planes Keystone HMO Proactive, si usted es ingresado en un hospital de la red desde la sala de emergencia, el desembolso máximo de hospitalización se aplicará con base en el nivel correspondiente a los hospitales de la red. Si es internado en un hospital fuera de la red después de haber sido admitido a la sala de emergencia, se aplicará el nivel 3 de beneficios de la red. Los servicios prestados por proveedores de servicios de emergencia no participantes serán cubiertos al nivel 3 de beneficios. 14 Para los planes Keystone HMO Proactive, a todas las clínicas minoristas dentro de la red se les ha asignado el nivel 1, a excepción de Walgreens Healthcare Clinic, a la cual se le ha asignado el nivel 3.

17 Los beneficios fuera de la red se aplican a medicamentos recetados comprados en farmacias no participantes; en estos casos, el socio deberá pagar el precio de venta al público de su medicamento y posteriormente presentar una reclamación por escrito para su reembolso. El socio debe consultar el folleto de beneficios para determinar la cobertura fuera de la red de su plan. 18 Todos los medicamentos especializados para autoadministración que estén cubiertos, excepto insulina, se despacharán a través del práctico Programa de Farmacia Especializada de FutureScripts, al correspondiente costo compartido de especialidad. Los beneficios están disponibles para provisiones de hasta 30 días. Si su médico desea que usted empiece a usar el medicamento de inmediato, puede adquirir una provisión inicial de 30 días en una farmacia minorista participante. Sin embargo, todas las provisiones posteriores deberán adquirirse a través del Programa de Farmacia Especializada. 19 Este plan utiliza la Red de Farmacias Preferentes de FutureScripts: un subconjunto de la red nacional de farmacias minoristas. Comprende más de 50,000 farmacias, incluidas la mayoría de las cadenas principales y farmacias locales, con la excepción de Walgreens y Rite Aid. 20 Cuando un medicamento recetado no está disponible en forma genérica, se proporcionarán los beneficios para adquirir el medicamento de marca y el socio será responsable del costo compartido para un medicamento de marca. Cuando un medicamento recetado está disponible en forma genérica, se proporcionarán los beneficios para adquirir ese medicamento únicamente al nivel de medicamentos genéricos. Si el socio decide comprar un medicamento de marca, será responsable de pagar a la farmacia la diferencia entre el precio con descuento negociado del medicamento genérico y el del medicamento de marca, además del costo compartido correspondiente al medicamento de marca. 21 Ciertos medicamentos genéricos designados están disponibles en las farmacias minoristas y farmacias con servicios por correo participantes, a un costo compartido de socio reducido ($4 con farmacias minoristas/$8 con pedidos por correo).

Beneficios adicionales 22 Vision Care está administrada por Davis Vision, una compañía independiente. 23 Los beneficios de la vista pediátricos expiran al final del mes en que su hijo cumpla los 19 años. 24 Un examen de la vista por año calendario. 25 Los anteojos pediátricos están cubiertos sin costo adicional e incluyen anteojos monofocales, bifocales con línea divisoria, trifocales con línea divisoria o lenticulares. Para que las monturas sean cubiertas completamente, elija una del grupo de monturas para niños Pediatric Frame Selection de Davis Vision (disponibles en la mayoría de los proveedores participantes independientes) o una del grupo de monturas pediátricas Pediatric Frame Collection en los centros minoristas de Visionworks. La colección de lentes de contacto Davis Vision está cubierta por completo en proveedores independientes participantes. Se puede utilizar una asignación de hasta $100 en proveedores participantes o minoristas para lentes de contacto que no sean de la colección de Davis Vision. 26 Se aplica una asignación de $100 para marcos o lentes de contacto en todos los demás proveedores de Davis Vision. 27 Los planes dentales de Independence Blue Cross están administrados por United Concordia, una compañía independiente. 28 Los beneficios de la vista pediátricos están cubiertos hasta el final del año calendario en que su hijo cumpla los 19 años. 29 Un examen y una limpieza cada seis meses por año calendario. 30 Solo se cubre la ortodoncia necesaria por razones médicas. Hay un periodo de espera de 12 meses para toda ortodoncia.

36

1-844-888-1539 (TTY: 711)

ibx4you.com/mas

37

Independence Blue Cross ofrece productos a través de sus subsidiarias Independence Hospital Monitorea Plan, Keystone Health Plan East y QCC Insurance Company, y con Highmark Blue Shield, licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. Una compañía afiliada a Independence Blue Cross tiene intereses económicos en Visionworks.

18392 2015-2842-03 (10/15) Español