Polineuropatia del Paciente Critico La unica responsable de todo ? Dr. Guillermo Parra Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Austral Pilar - Argentina Curso de Neurointensivismo, 2004

Trastornos Neuromusculares del Paciente Critico Paciente problema Paciente ventilado de más de 1 semana: •Sin antecedentes neuromusculares •Weaning dificultoso •Tetraparesia o paralisis flaccida de 4 miembros •Alteracion sensitiva •Reflejos tendinosos disminuidos o abolidos

Trastornos Neuromusculares del Paciente Critico Historia: Osler (1892) lesiones neuromusculares de la Sepsis Mertens (1961) polineuropatias asociadas al coma Bolton (70’) degeneracion axonal distal sensitivo-motora Bolton y Zochodone (1983-86) “polineuropatia del Paciente Critico” Op de Coul (1985) Neuropatia por Bloqueantes neuromusculares(BNM) Wokke (1988) Atrofia muscular por Aminoglucosidos Gooch (1991) Paralisis prolongada luego de BNM Lancomis y Mac Farlene (1994) miopatia por corticoides Zochodone (1994) miopatia necrozante por BNM Bolton C: Crit Care Med 24:1408-1416, 1996 Hund E.: Curr Opin Neurol 14:649, 2001 Van Mook W: Curr Opin Crit Care 8:302,2002 De Jonghe B: Curr Opin Crit Care 10:47,2004

Polineuropatia del Paciente Critico ( CIP ) Incidencia: 25- 40 % de los pacientes ventilados por mas de 7 dias En pacientes con Sepsis y FMO 70 – 100% En trauma y sepsis promedio 80% Aumenta con duracion de ARM

Bolton C: Crit Care Med 24:1408-1416, 1996 Hund E.: Curr Opin Neurol 14:649, 2001 Van Mook W: Curr Opin Crit Care 8:302,2002 De Jonghe B: Curr Opin Crit Care 10:47,2004

Polineuropatia del Paciente Critico ( CIP )

Incidencia:

Van Mook W: Curr Opin Crit Care 8:302,2002

Diagnosticos diferenciales de debilidad en UCI:

Polineuropatia del Paciente Critico ( CIP ) Cuadro Clinico: Debilidad muscular generalizada y simetrica Tetraparesia flaccida o tetraplejia Mas a predominio distal Perdida de sensibilidad profunda, Hipoestesia Reflejos disminuidos o ausentes Pares craneanos conservados Bolton C: Crit Care Med 24:1408-1416, 1996 Hund E.: Curr Opin Neurol 14:649, 2001 Van Mook W: Curr Opin Crit Care 8:302,2002 De Jonghe B: Curr Opin Crit Care 10:47,2004

Polineuropatia del Paciente Critico ( CIP )

Diagnostico: Laboratorio: Ck normal EMG: •Patron de daño axonal •↓Amplitud del potencial de accion motor y sensitivo •Velocidad de conduccion normal •Latencia normal •Potenciales de fibrilacion y ondas en espigas(sharp waves) •Estimulacion repetitiva normal

Biopsia Nervio: Degeneración axonal primaria – no alt. de mielina Muscular: Signos de denervación

Bolton C: Crit Care Med 24:1408-1416, 1996 Hund E.: Curr Opin Neurol 14:649, 2001 Van Mook W: Curr Opin Crit Care 8:302,2002

Polineuropatia del Paciente Critico ( CIP )

Factores de riesgo: SIRS –SEPSIS Corticoides Bloqueantes neuromusculares Aminoglucosidos Alimentacion parenteral Hiperglucemia Gravedad del paciente Soporte vasopresor

Bolton C: Crit Care Med 24:1408-1416, 1996 Hund E.: Curr Opin Neurol 14:649, 2001 Van Mook W: Curr Opin Crit Care 8:302,2002

Polineuropatia del Paciente Critico ( CIP ) SIRS –SEPSIS Liberacion de citokinas – Interleukinas, etc: Alteracion en microcirculacion – alteracion en perfusion neural Aumento de permeabilidad vascular – edema Incidencia de SIRS y Sepsis entre 70 – 100 % de los pacientes con CIP

Bolton C: Crit Care Med 24:1408-1416, 1996

Polineuropatia del Paciente Critico ( CIP ) SIRS –SEPSIS Pacientes en UCI con falla en weaning por CIP: Diagnostico por EMG y biopsia.Alta incidencia de sepsis ( 71%) Representacion de disfuncion organica multiple Hund E.: Crit Care Med 24:1328, 1996

Pacientes de UCI en ventilacion mecanica Entre pacientes con CIP presentó en analisis multivariado Mayor probabilidad de desarrollo cuando habia bacteriemia (odds ratio 2.3) Van den Berghe G.: N engl J Med 345:1359,2001

28 Pacientes de NeuroUCI , 57 % desarrollan CIP Plasma filtrado de pacientes con CIP, colocado en cultivo embrionario Desarrolla neuropatia. Proponen factor neurotoxico de 3 Kda (IL ? Citok ? Druschky A.: Intensive Care Med 2001, 27:686–693 TNF ?)

Polineuropatia del Paciente Critico ( CIP ) Corticoides:

No

Ninguna evidencia que los corticoides generen CIP Zifko U.:J Neurol Sci 1998, 159:186–193. Druschky A.: Intensive Care Med 2001, 27:686–693 Coakley JH: Intensive Care Med 1993, 19:323–328 Coakley JH.:Intensive Care Med 1998, 24:801–807.

Sí 95 pacientes ventilados por mas de 7 dias. 25% Desarrollan CIP. Corticoides identificado como factor de riesgo (odds ratio 14.90) Dosis acumulativa de corticoides y duracion de tratamiento similar en 2 grupos De Jonghe B: JAMA 288:2859,2002

Polineuropatia del Paciente Critico ( CIP ) Bloqueantes neuromusculares(BNM):

No No se encontro evidencia de que los BNM generen CIP Zifko U.:J Neurol Sci 1998, 159:186–193. Druschky A.: Intensive Care Med 2001, 27:686–693 Coakley JH: Intensive Care Med 1993, 19:323–328 Coakley JH.:Intensive Care Med 1998, 24:801–807.

Sí 73 septicos pacientes ventilados por mas de 7 dias. 70 % Desarrollan CIP. BNM identificado como factor de riesgo (odds ratio 16.32) Garnacho Montero J.: Intensive Care Med 27:1288,2001

Conclusión: No lo generarian, pero lo empeoran

Polineuropatia del Paciente Critico ( CIP ) Aminoglucosidos:

No

No se encontro relacion entre el uso de aminoglucosidos y generacion de CIP

Sí

Witt NJ. : Chest 99:176,1991 Garnacho Montero J.: Intensive Care Med 27:1288,2001

50 Pacientes ventilados por mas de 7 dias. De los que desarrollan CIP 59 % usaban aminoglucosidos vs. 19% de los que no lo usaban Leijtein F.:JAMA 274:1221, October 18, 1995 Leijten F.: Intensive Care Med 22: 856,1996

Conclusión: Son neuro y miotoxicos, pero su incidencia no se puede separar de la SEPSIS

Polineuropatia del Paciente Critico ( CIP ) Alimentacion parenteral: Factor predictor independiente de desarrollo de CIP. Causas: Hiperosmolaridad, Acidos grasos poliinsaturados, hiperglucemia Garnacho Montero J.: Intensive Care Med 27:1288,2001 Waldhausen E..: Intensive Care Med 23:922,1997

Hiperglucemia: 1548 Pacientes de UCI randomizados a tratamiento intensivo con insulina vs Tratamiento convencional ( glucemia TI 103 Vs 153 en control) Disminuyo incidencia de CIP 44 % Van den Berghe G.: N Engl J Med 345:1359,2001

Polineuropatia del Paciente Critico ( CIP ) Enfermedad o gravedad del paciente:

2 estudios de evaluacion de factores de riesgo los que desarrollan CIP vs control Similar gravedad medida por Apache II y por SAPS II Garnacho Montero J.: Intensive Care Med 27:1288,2001 De Jonghe B.: JAMA 288:2859,2002

Soporte Vasopresor: 1548 Pacientes de UCI randomizados a tratamiento intensivo con insulina vs Tratamiento convencional ( glucemia TI 103 Vs 153 en control) Soporte vasopresor por mas de 3 dias en los que desarrollan CIP vs. Control Incidencia tambien asociada a la SEPSIS Van den Berghe G.: N Engl J Med 345:1359,2001

Polineuropatia del Paciente Critico ( CIP ) Diagnosticos diferenciales: •Sdme de Guillain Barre •Neuropatia por falla hepatica/renal •Neuropatia post transplante hepatico •Bloqueo neuromuscular prolongado •Miopatias del paciente critico

Trastornos Neuromusculares del Paciente Critico Sdme Guillain Barre: •Presencia de infeccion previa de por menos 1 semana de duracion •Alteraciones en LCR •EMG y Biopsia: axonopatia con inflamacion y desmielinizacion

Neuropatia Falla hepatica y renal :

Se observan en estadios finales de falla hepatica y falla renal. Generan neuropatia Axonal motora y sensitiva , predominantemente desmielinizante.

Post transplante hepatico : Se observa en relacion a tratamiento inmunosupresor (ciclosporina) y en el Injerto contra huesped. Cuando se retiran los inmunosupresores o resuelve el rechazo mejoran. Son desmilinizantes

Bloqueo Neuromuscular Prolongado Etiologia: Asociados a disfuncion hepatica o renal (pancuronio y vecuronio), infusion continua , acidosis metabolica, hipermagnesemia y aminoglucosidos Pueden provocar tambien efecto toxico en el musculo y nervio

Diagnostico: Se puede intentar reversion con inhibidores de colinesterasa EMG: estimulacion repetitiva anormal – alt de transmision neuromuscular

Recomendaciones : No usar en infusion continua. / No asociar a aminoglucosidos o corticoides Ajustar mejor sedacion y analgesia / Usar protocolo de “vacaciones”

Bolton C: Crit Care Med 24:1408-1416, 1996 Deem S.: Am J Respir Crit care Med 168:735, 2003

Miopatias del Paciente Critico Miopatia por perdida de filamentos gruesos (Miosina): Descripta en pacientes asmaticos en tratamiento con corticoides y BNM Tambien observada en otros pacientes criticos.

Diagnostico:

A menudo presentan ademas de debilidad generalizada, oftalmoplejia EMG: Velocidad de conduccion normal, baja amplitud del potencial de accion Estimulacion repetitiva normal. Potenciales motores de baja amplitud corat duracion y polifasicos → Miopatia primaria Biopsia: perdida de estuctura, destruccion de filamentos de miosina Bolton C: Crit Care Med 24:1408-1416, 1996 Danon M: Muscle Nerve 14:1131-1139, 1991 Hirano M. : Neurology 42:2082,1992

Miopatias del Paciente Critico Miopatia necrosante Aguda: Descripta en pacientes con trauma e infeccion, y asociada a uso de estatinas y ciclosporina.

Diagnostico: Debilidad generalizada, empastamiento y edema muscular EMG: Miopatia primaria severa Biopsia: Necrosis diseminada ampliamente Laboratorio: Ck elevada , Insuf renal, Mioglobinuria

Bolton C: Crit Care Med 24:1408-1416, 1996 Pringle CE:Can J Neurol Sci 2:297,1992

Miopatias del Paciente Critico Miopatia con atrofia de tipo II: Llamada tambien miopatia caquectica o catabolica Esta asociada a uso cronico de corticoides.

Diagnostico: Debilidad generalizada, empastamiento y edema muscular EMG: Miopatia primaria, velocidad de conduccion normal Biopsia: Atrofia muscular principalmente de las fibras tipo II Laboratorio: Ck normal

Bolton C: Crit Care Med 24:1408-1416, 1996 Bolton C:Chest 106:1, 1994

Polineuropatia del Paciente Critico ( CIP ) Tratamiento: Sintomatico

Normoglucemia

•Tratar SIRS /Sepsis •Profilaxis TVP •Profilaxis ulceras decubito •Rehabilitacion temprana Terapeutica intensiva con insulina

Minimizar uso de corticoides y BNM Uso de Inmunoglobulina

Polineuropatia del Paciente Critico ( CIP ) Pronostico:  A Corto Plazo

 A Largo Plazo

•Aumenta la mortalidad 2.5 a 3 veces en UCI y hasta 7 veces la intra hospitalaria**** •Aumenta el tiempo en ARM**** •Aumenta incidencia de infecciones ****

•Generalmente el 50% recupera totalmente* •Seguimiento a 1 año 22% con secuelas** •Seguimiento a 2 años 58% recuperacion total y un 32% secuelas graves*** •Signos de mal pronostico: duracion de sepsis, duracion de ARM, y gran perdida de peso *** van der Schaaf M: Disabil Rehabil 22:808,2000* Leijten F: JAMA 274:1221,1995** de Seze M. : Eur Neurol 43:61,2000*** Garnacho Montero J.: Intensive Care Med 27:1288,2001****

Muchas Gracias