- POLIOMIELITIS, ELESTADOY SUPREVENCION

Por el Dr. Aníbal Concepción M. Ayudante de pediatría del Hospital Maternidad del I.D.S.S. INTRODUCCION: Es evidente, por los últimos registros de prensa, que la poliomielitis continúa siendo un verdadero problema de salud. En efecto, las noticias de que algunas regiones del País están afectadas por brotes de poliomielitis, mueve a la opinión pública en general, y a la clase médica en particular, a fin de salirle al frente a ese gran problema de salud que gravita sobre la cabeza de nuestro pueblo, especialmente de nuestra población infantil. ANTECEDENTES: La primera descripción de la poliomielitis se realizó en el año 1784, pero, el primer caso cI ínico de poi io parl ítico fue descripto por un ortoped ista, Heine, en 1840, y más tarde, Med ín, al analizar una epidémia, sentó las basesepidemiológicas de la enfermedad. De ahí que la polio se denomina también enfermedad de Heine-Medín. En 1908 un patólogo, Landsteiner, utilizando tejido medular de pacientes fallecidos de polio, logró reproducir la enfermedad en monos que fueron inoculados por vía intraperitoneal. Más tarde, en 1913, fue aislado el virus causal por Flexner y Noguchi, no siendo, sin embargo hasta 1913 en que Surnet y McNamara observaron y descubrier:on que existían distintas cepas inmunológicamente diferentes. Enders, Weller y Robbin, en 1949, lograron aislar, propagar y cultivar los virus en tejidos de células de riñón de mono, y más adelante, en 1953, Salk y Sab(n, en forma independiente, obtuvieron

sus vacunas respectivas. La vacuna de Salk es una vacuna inactivada de virus muertos. La vacuna de Sabín, de virus vivos atenuados. La difusión en el mundo de esas vacunas ha logrado descender, de manera muy notable, la mortalidad y letalidad de la enfermedad. Hacia fines de la década de los años 50, la poliomielitis acusó un sorprendente descenso en los registros de incidencia debido fundamentalmente, al empleo en forma masiva de la vacuna profiláctica. Sin embargo, estos registros solamente son exactos en los países' desarrollados de Europa, en Estados Unidos y Japón. Amplias zonas de América Latina, Africa y Asia no aplicaron el plan profiláctico masivo, por razones que van desde la dejadez e indiferencia de los gobiernos, hasta la existencia de verdaderos factores obstructivos de orden material, como es el caso de los países de gran extensión territorial, abundantes zonas selváticas y extraordinario atraso cultural. La República Dominicana está encuadrada, a nuestro entender, dentro del conjunto de países que no han erradicado el mal por la incuria gubernamental y condiciones sanitarias deficientes. MATERIAL

Y METODOS:

En éste trabajo se agrupantodos los casosde poIio acurrido en el pa (s desde enero de 1980 hasta julio del mismo año. Se estudiaron según los registros de incidencia por edades, por provincias y por número de dosis de la vacuna antipoliomielitica recibida. El equipo técnico y humano de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social, constituye el material principal en esta Casuítica, como se puede ver al analizar los Cuadros que figuran al respecto.

CUADRO 1 N°..DE CASOS DE POLIOMIELITIS NOTIFICADOS POR EDADES SIMPLES SEGUN PROVINCIAS. ENERO - JULIO 1980.

Edades Provincias

Total

1 Año

El País

49

23

22

Distrito Nacional

11

6

5

2

1

1

30

14

12

San Juan

1

-

1

Elias Piña

1

-

1

Santiago

2

1

1

Barahona

2

1

1

San Cristóbal Azua

Fuente:

I\J U1

-1 Año

División

de Estadística,

SESPAS.

2 Años

3 Años

4 Años

1

1

2

1

1

2

5 Años

6 Años y +

...

RESULTADOS: En un período de 7 meses,comprendido desde enero a jul io de 1980, se presentaron 49 casos de polio en todo el país, de ellos el mayor porcentaje corresponde a Azua con 30 casos, Distrito Nacional 11, San Cristóbal 2, Barahona 2, Santiago 2, San Juan 1, El ías Piña 1. (Ver Cuadro 1). Se verificó el número de dosis de la vacuna recibida pudiendo confirmar que el mayor porcentaje de niños que padecieron la enfermedad de polio paraliticocorrespondió a aquellos que no habían recibido ninguna dosis de la vacuna o que habían recibido una (1) sola dosis, siendo 23 (46.9010) y 22 (44.9010) los casosde un total de 49. De dicho total sólo 1 niño padeció la enfermedad habiendo recibido 3 dosis de la vacuna oral trivalente de Sabín lo cual representa en esta reducida Casuítica el 2.0010. (Ver Cuadro 11).

PREVENCION: Hablamos de prevención de la polio, dado que no existe tratamiento específico, y una vez que aparece la enfermedad sólo nos queda curar las secuelas invalidantes. Por lo tanto, el mejor tratamiento es la prevención. Teniendo en cuenta las dos faces más importal!tes de la patogenia de esta enfermedad que son: La multiplicación del virus en el tracto gastrointestinal y su diseminación al sistema nervioso central pQr vía hematógena, la vacunación debe satisfacer dos requisitos principales: a) La producción de niveles efectivos de anticuerpos específicos que impidan el paso del virus del sitio primario de multiplicación en el intestino hacia el sistema nervioso y b) La formación de una resitencia intestinal que impida la multiplicación del virus en el organismo. Existen dos tipos de vacunas para la prevención de la poliomielitis: Vacuna de Salk, de virus muertos en formalina, cuyo uso está limitado. Aunque contiene los tres tipos de virus, coofiere inmunidad pasajera, no logra bloquear la transmisión de los virus naturales, es de alto costo y de difícil aplicación (intramuscular). La vacuna de Sabín, de virus vivos atenuados, es la vacuna oficialmente aceptada en nuestro medio y en la mayor parte del mundo, por una serie de razones ventajosas: Produce el proceso natural de 26

infección, evitando el riesgo de la parálisis. La multiplicación de las cepas virales en el intestino origina "modificaciones locales con producción de I.G. A. que impide el establecimiento de los virus naturales.

Se ha demostrado que la inmunidad intestinal se debe a la pres~ncia de estos elementos secretorios (I.G.A.), los cuales se presentan desde la segunda a"tercera semana después de la vacunación oral. Contiene las tres cepas de vi rus infectantes y, además, solución azucarada y antibióticos como preservativos. Se envasa en frascos de 50 a 100 dosis, cuyo contenido es el siguiente: Cepa I (Brunhilda) 1,000,000 partículas infectantes. Cepa II (Lansing) 100,000 partícula infectanteso Cepa III (León ) 300,000 partículas infectan.teso FáciJ administración: Por vía oral, variando la dosis, según la ci rcunstancia usada en cada país, que casi siempre es de 0.15 a 0.20 de mi. (dos a tres gotas) según el programa propuesto de vacunación. Desarrollo y duración de la inmunidad: Puede desarrollar protección inmunitaria (por el aumento de títulos de anticuerpos) en un lapso de 7 (siete) días, produciendo, además una inmunidad más duradera que con el uso de la vacuna inactivada de Salk. Protección inferida: Es duradera, dependiendo del número de dosis aplicadas, el número de títulos de anticu"erpos en sangre y de la edad del paciente, siendo más efectiva en niños y jóvenes que en adultos. Facilidad y capacidad de limitar la epidémia: Por su fácil aplicación en masa. Efectividad en un 900/e! con sólo administrar 3 dosis adecuadamente. A todo esto hay que agregar un menor riesgo de sensibilización. CONTRAI ND ICACIONES: a) b) c) d)

Hipertermia (fiebre) Diarrea y vómitos Enfermedatles infecciosas aguadas Pacientes operados de amigdalas o extracción

dentarias (dos semanasantes y después).

NO. DE CASOSREPORTADOSDE POLIO,

SEGUNNO. DE DOSIS RECIBIDAS, POR PROVINCIAS. ENERO-JULIO,

1980.

CUADROIr

PROVINCIA . ..._-

País

NINGUNA Número %

PRIMERA DOSIS Número %

Azua

-

46.9

22

44.9

2

6

54.5

5

45.5

-

-

-

-

-

14

46.7

15

50.0

1

3.3

-

-

-

-

-

-

-

-

4.1

1

49

100.0

-

11

100.0

-

30 100.0

-

-

-

1 100.0

-

-

1

50.0

-

-

-

-

-

2

100.0

-

1

50.0

'-

-

2

100.0

-

-

1

100.0

-

-

-

SanCristóbal

-

-

-

-

1

50.0

-Santiago

2

100.0

-

-

-

-

1

50.0

Fuente: División de Estadística, SESPAS.

2.0

1 100.0

100.0

-

1

-

1

8arahona

2.0

TOTAL NO. %

-

ElíasPiña

SanJuan

DOSIS NO ESPECIFICADO Número %

23 ---

Distrito Nacional

NUMERODE DOSIS SEGUNDADOSIS TERCERA DOSIS Número % Número %

-

2 100.0

e) Se recomienda restringir la ingestión de leche materna algunas horas antes y después de la administración de la vacuna de Sabín, para no producir interferencia en la producción de anticuerpos por la presencia de inmunoglobulina (I.G.A.), de la leche materna. La gripe sin fiebre no es contraindicación la vacuna del poi io.

para

cuando un niño padece la enfermedad por un tipo de virus crea una inmunidad para esos tipos de virus pero sigue siendo susceptible de contagio para los otros dos tipos, por lo tanto recomendamos seguir las mismas reglas de vacunación mencionadas para niño que han sido afectados .por la enfermedad por debajo de 5 años. RECOMENDACIONFS:

ESQUEMA DE VACUNACION: No existe un esquema único ni eterno de vacunación, dado que ellos pueden variar dependiendo de: UNA SERIE DE FACTORES QUE HAY QUE TENER PRESENTES, COMO SON: 1. Prioridades de orden epidemiológico. 2. Desarrollo inmuhológico del paciente. 3. Edad en que se inician las vacunaciones. 4. Duración de la inmunidad pasiva de origen materno. 5. Duración de la inmunidad conferida por distintos antígenos. . 6. Facilidad de agrupación de lá población en masa. ESQUEMA PROPUESTO A UTILIZAR NUESTRO MEDIO:

EN

2 meses 1ra. dosis polio oral trivalente.

3 meses2da. dosis polio oral trivalente. 4 meses3ra. dosis polio oral trivalente. 16-18 meses cuarta dosis (Poi io oral trivalente) primer refuerzo. 4-6 años quinta dosis, segundo refuerzo. Lo ideal es la va.cuna oral trivalente de Sabín, pero si esta no existe puede ser sustituida por monovalente en el siguiente orden: tipo 1, tipo 3 y tipo 2. La edad recomendada para iniciar la vacunación es a los 2 meses.En caso de epidemia la 4 ta. dosis debe darse a los 12 mesesy no a los 1618 meses como señalamos antes. La interrupción del esquema recomendado por enfermedad u otra causa no afecta el resultado final de inmunidad, no requiere que se vuelva a empezar desde un principio. Sin embargo, en situaciones en que el paciente ha tenido un esquema errático o no ha sido recio bido en forma adecuada se recomienda lo siguiente: polio oral trivalente dos dosis con intervalo de 2 mesesy una dosis de refuerzo un año después. Hay tres tipos de virus que producen la polio, 28

El Estado ha iniciado y debe incrementar y profundizar la necesaria campaña de vacunación, a escala nacional, de la "población vir~~n", es decir, de los niños no vacunados, a fin de que no se reediten las desagradablesexperiencias del pasado año. Es obligación primordial del Estado velar por la mejor salud de los ciudadanos dominicanos, y en el caso de la poliomielitis ese celo se debe traducir en campaña masiva de vacunación, orientación -tamb ién masiva, a nuestras grandes mayor ías y meJaramiento de las condiciones socio-económicas e higiénicas del gran pueblo marginado. Es evidente que los llamados "problemas rectores" socio-culturales 'del medio, deben ser afrontados con la mayor decisión y energía. Debe hacerse más ampl io y efectivo el concepto de saneamiento y prevención. Medidas tales como la eliminación del hacinamiento, la construcción de viviendas higiénicas, el establecimiento de adecuados sistemas para la eliminación de las excretas y, fundimlental'mente, el suministro de agua potable, ayudarian a hacer descender los actuales índices de morbilidad en nuestras comunidades, especialmente en los barrios de tugurios urbanos y en nuestra extensa zona rural. Estas medidas, unidas a la asistencia médica adecuada y suficiente (tarea ésta en que debería participar toda la clase profesional, los técnicos medios, el personal paramédico debidamente entrenado y de una forma masiva los estudiantes de medicina de nuestras 'universidades) conducirían a mediano plazo a la obtención de resultados verdaderamente halagüeños.