POR FAVOR COMPLETE Y ENVIENOS ESTA FORMA

PROGRAMA MEDICATION THERAPY MANAGEMENT (MTM) CONSENTIMIEMTO Y AUTHORIZACIÓN PARA EL USO DE INFORMACIÓN Acepto participar en el programa Medication Therapy Management (MTM). Completaré el adjunto MTM Formulario Informativo indicando todos mis medicamentos y suplementos y acepto revisar esta información con un Farmacéutico Geriatra Certificado (CGP) quien revisará mi formulario y chequeará por cualquier problema que yo pudiese estar sufriendo. Basándose en la evaluación de todos mis medicamentos incluyendo aquellos recetados por el médico, medicamentos comprados en la farmacia sin receta médica, vitaminas, suplementos de hierbas, y otros suplementos nutricionales; el farmacéutico me entregará una serie de recomendaciones para cambios en mi régimen de medicamentos. Un Representante del Cuidado del Paciente (PCR) me contactara para arreglar una cita telefónica con el CGP. ** Tomo conocimiento de que he recibido una copia de Nota de las Practicas de Privacidad del Nevada Department of Health and Human Services, Nevada Aging and Disability Services. ** Acepto discutir las recomendaciones hechas por el farmacéutico con mi médico antes de cambiar o suspender mis medicamentos. ** Autorizo la entrega del MTM Formulario Informativo al Sanford Center for Aging, University of Nevada, Reno, sus empleados, y sus agentes incluyendo IntegriCare Clinical Associates. Esta autorización constituye una liberación total y completa de cualquier responsabilidad derivada de la divulgación de dicha información. Una fotocopia de este formulario será tan válida como el original. Si tengo alguna pregunta, puedo comunicarme en español con la asistente del proyecto, Paula Valencia Moulton al 775-327-2287. Firma

Fecha

Nombre Dirección / Ciudad / Estado / Código postal ( ) Número telefónico

Blank Este programa es patrocinado por Nevada Aging and Disability Services Division y The Marion G. Thompson Charitable Trust

Medication Therapy Management – Formulario Informativo Fecha: ___/___/________

INFORMACION ACERCA DE USTED Nombre: ______________________________ Domicilio: _________________________________________ Apartamento: ____________________ Ciudad: _________________, NV Código Postal: _______________ Número Telefónico: (_____) ________-_________ La mejor hora para llamarle: _____________________ Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____ Edad: _____ ¿Es usted hispano o latino?

Si

No

Genero:

Masculino

Femenino

¿Cual es su Lengua Materna?:________________

Raza/Etnia con la que usted más se identifica: (Marque todas las que correspondan) Indio Americano/Nativo de Alaska Nativo de Hawái/Isleño del Pacifico

Asiático Blanco/Caucásico

Negro/Africano Americano Otra, especifique: ______________

¿Cuál es el ingreso neto mensual en el hogar? $___________________ ** ** Si su ingreso neto mensual es SOBRE $1,669 para una persona, o $2,246 para una pareja, un cargo por servicio se puede aplicar. Por favor vea la pagina 8 de este formulario ** ¿Usted vive solo? Si No SI NO, cuantas personas viven en su hogar? ______________________________________________ ¿Cómo se enteró de este programa? ___Nevada Hispanic Services _______________________________

INFORMACION ACERCA DE SU ASEGURANZA ¿Tiene usted aseguranza privada?

Si

No Si usted SI tiene, cuál es su plan?_____________

¿Tiene usted Medicare?

Si

No ¿Tiene usted Medicaid?

¿Tiene usted Medicare Part D?

Si

No

Si

No

En caso afirmativo, cual es el nombre de su Prescription Drug Plan(PDP)?: AARP MedicareRx Humana Senior Care Plus Senior Dimensions Otro, especifique: ______________________________________________________

INFORMACION ACERCA DE SU MEDICO (continua en página siguiente) Nombre de su médico principal**:___________________________________________________________ Dirección de médico principal: ______________________________________________________________ Número telefónico: (_____) _____________________ Número de Fax: (_____) ______________________ Fecha de su última cita de rutina con su médico principal (mm/dd/aaa) ___/___/________ Fecha de su próxima cita de rutina con su médico principal (mm/dd/aaa) ___/___/________ 2

** Una copia de su revisión de medicamentos le será enviada a su médico principal. Liste otros médicos O especialistas que le hayan recetado medicamentos (por favor si lo necesita agregue páginas extra). A usted se le hará entrega de copias extra del MTM reporte para que se los entregue a sus especialistas. NOMBRE NÚMERO DE TELEFONO NUMERO DE FAX ________________________________ (_____)__________________ (____)_____________________ ________________________________ (_____)__________________ (____)_____________________ ________________________________ (_____)__________________ (____)_____________________ ________________________________ (_____)__________________ (____)_____________________

INFORMACION ACERCA DE SU SALUD (continua en página siguiente) ¿Cómo calificaría su salud en general?: Excelente Muy buena Buena Razonable Pobre ¿Está usted limitado en algún modo, debido a (Marque todo lo que corresponda): Enfermedad Lesiones Problemas mentales/emocionales Otro: ______ No se aplica ¿Está usted discapacitado? Si No En caso afirmativo, ¿qué tipo de discapacidad tiene?____________________________________________ ¿Requiere usted el uso de equipo especial? (Ej.: teléfono bastón, andador, silla de ruedas, cama especial o teléfono especial). Si No ¿Necesita ayuda para (Marque todo lo que corresponda): Comer Preparar comidas Bañarse Tomar medicamentos Subirse o bajarse de la cama y/o silla Manejar dinero Vestirse Ir de compras Usar el baño Quehaceres ligeros

Quehaceres pesados Usar el teléfono Usar medios de transporte

Ninguno – Yo puedo realizar estas actividades ¿Es usted frágil? ¿Está usted atado a su hogar? ¿Tiene usted un cuidador?

Si Si Si

No No No

¿Es usted un cuidador? Si No Si usted ES un cuidador, ¿a quién cuida? Cónyuge Hijo(a), edad 0-18 Hijo(a) adulto Padres Familiar Otro________ ¿Durante los últimos 12 meses, fue hospitalizado o fue a una sala de emergencias, atención de urgencia, o consulto a su médico por una visita no planificada (de emergencia)? Si No En caso afirmativo, ¿cuántas veces necesito tratamiento de emergencia? Ingrese #___ No se aplica Por favor indique las razones por las que necesito atención de emergencia: (Marque todo lo que corresponda)

Ataque Cardiaco Mareos Problemas con medicamentos Insuficiencia cardíaca congestiva Caídas Deshidratación Disritmia/Arritmia cardiaca Problemas Abdominales Fiebre Accidente cerebrovascular Confusión Sincope Lesión (Especifique):_______________________________________________________________ Infección (Especifique):_____________________________________________________________ Otro (Especifique):________________________________________________________________ 3

En los últimos 3 meses, ¿se ha caído? Si No En caso afirmativo, ¿cuántas veces se ha caído? Ingrese #____ No sabe/No está seguro ¿Alguna de estas caídas le causo una lesión? Sí No No se aplica En caso afirmativo, ¿cuántas de estas caídas causado una lesión? Ingrese #___ Durante los últimos 12 meses, ¿fue admitido a un asilo de ancianos?

Si

No se aplica No se aplica

No

¿Alguna vez le ha dicho un médico u otro profesional que usted presenta alguno de los siguientes diagnósticos médicos o problemas de salud? (Marque todos las que correspondan) Presión arterial alta Diabetes Enfermedad de Parkinson Accidente cerebrovascular Depresión Híper/Hipotiroidismo Ataque cardiaco Neuropatía Cáncer (Especifique):_________________ Fibrilación auricular Enfermedad de Alzheimer Problemas Gastrointestinales (Especifique): Insuficiencia cardíaca Demencia ___________________________________ Congestiva Artritis Osteoporosis EPOC / Asma Colesterol alto Otro (Especifique):____________________ ¿Ha tenido algún trabajo de laboratorio realizado en los últimos 6 meses?

Si (Especifique):_________

______________________________________ No ¿Tiene los resultados de los exámenes?

Si

¿Ha tenido algún tipo de rayos X realizados en los últimos 6 meses?

No Si (Especifique): ________

_____________________________________ No ¿Qué tipos de problemas de salud actualmente le preocupan? _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________

Comentarios: (Por favor, liste cualquier cosa que usted sienta que es importante que sepamos sobre su salud o sus medicamentos) _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 4

USO DE MEDICAMENTOS (continua en página siguiente) Por favor escriba todos los medicamentos con receta que actualmente toma de manera rutinaria, incluyendo los medicamentos que toma "como sea necesario”. También incluya los medicamentos de venta libre, vitaminas, suplementos herbarios, y las muestras. Por favor, use otra hoja de papel si es necesario.

Nombre del medicamento y la fuerza

Cantidad/ ¿Qué tan Dosis seguido?

Ejemplo: 3 tabletas Ibuprofeno/400mg

Dos veces al día

Efectos colaterales/ Reacciones adversas cuando lo toma Dolor de estomago

Razón por la que lo usa

Artritis

Médico ¿Cuándo que se lo lo receto comenzó a tomar? Dr. John Doe

Junio 2006

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USO DE MEDICAMENTOS ¿Es alérgico a algún medicamento?

Si

No

En caso afirmativo, por favor liste los medicamentos que le causan alergia: ______________________ ___________________________________________________________________________________ ¿Está usted tomando algún medicamento vencido?

Si

No

En caso afirmativo, por favor liste los medicamentos vencidos que continúa tomando: ______________ ___________________________________________________________________________________ ¿Ha habido cambios recientes en sus medicamentos?

Si

No

En caso afirmativo, por favor liste los cambios: _____________________________________________ ___________________________________________________________________________________

CONOCIMIENTO DE SUS MEDICAMENTOS/CUMPLIMIENTO (continua en página siguiente) ¿Cuánto sabe usted sobre los medicamentos que está tomando? (Marque una casilla por pregunta) Muy bien informado Informado Algo informado No informado ¿Cuánto sabe usted sobre los posibles factores de riesgo asociados con sus medicamentos? Muy bien informado Informado Algo informado No informado ¿Qué tan seguro está de que los medicamentos que está tomando son apropiados para su condición(es) actual(es) de salud? Muy seguro Seguro Algo seguro No seguro ¿Qué tan cómodo se siente al hablar con su médico(s) sobre los medicamentos que está tomando? Muy cómodo Cómodo Algo cómodo No cómodo ¿Entiende para lo que cada uno de sus medicamentos es? Si No No está seguro 6

CONOCIMIENTO DE SUS MEDICAMENTOS/CUMPLIMIENTO ¿Toma cada medicamento según las indicaciones de su médico (Ej: con los alimentos, con el estómago vacío, con un vaso lleno de agua, etc.)? Si No ¿Cómo obtiene sus medicamentos? (Marque todas las que correspondan) Auto-transporte a la farmacia

Cuidador los obtiene

Muestras médicas

Orden por correo a la farmacia

Otro (especifique):___________________________________________

¿Va a más de una farmacia a comprar sus medicamentos con receta? En caso afirmativo: ¿A cuántas farmacias va? Ingrese #___________

Si

No

No se aplica

¿Por qué va a más de una farmacia a comprar sus medicamentos con receta? ____________________ ___________________________________________________________________________________ ¿Tiene problemas para pagar por los medicamentos recetados?

Si

En caso afirmativo, ¿por cuales medicamento(s)?___________________________ ¿Tiene alguna persona que maneje sus medicamentos por usted?

Si

No No se aplica No

En caso afirmativo: Nombre: ___________________________________________ Teléfono: (_____) ________-_________ Relación con usted: _______________________________________________________________ ¿Cómo se acuerda de tomar sus medicamentos? (Marque todas las que correspondan) Cuidador se las da

Pastillero u otro organizador

Calendario

Indicaciones en la etiqueta

Otro (especifique):___________________________________________

Cuando no se toma los medicamentos, ¿cuál es la causa? (Marque todas las que correspondan) No se siente bien al tomarlos

Muy caros

Otro (especifique):__________

Nunca se los pierde

Se Olvida

¿Cuánto tiempo se tardo en completar este formulario?_____________

El Formulario Continúa en la página siguiente 7

COMO PRESENTAR ESTE FORMULARIO  Si usted tiene alguna pregunta relacionada con esta solicitud, por favor contáctese, en español, con Paula Valencia Moulton al teléfono (775) 327-2287.  Por favor firme el Formulario de Consentimiento / MTM Formulario Informativo y envíelo de vuelta en el sobre adjunto. También lo puede enviar a Paula Valencia Moulton, MPH, Sanford Center for Aging/146, University of Nevada, Reno 89557-0146.  También aceptamos contribuciones voluntarias y confidenciales. Si usted desea contribuir a este programa o recibir información sobre las políticas de donación del Sanford Center for Aging, por favor contáctese con Paula Valencia Moulton al (775) 327-2287.

EVALUACION DE INGRESOS E INFORMACION ACERCA DEL PAGO  EVALUACION DE INGRESOS o Como se ha señalado en la página 2 de este formulario, si su ingreso neto mensual es superior a los importes siguientes, una Comisión de Servicio se puede aplicar: $1,669 para una persona soltera $2,246 para una pareja Para determinar si una tarifa por el servicio se aplica a usted, póngase en contacto con Paula Valencia Moulton al (775) 327-2287. El importe del pago será determinado durante esta llamada de teléfono y usted tendrá que realizar el pago con este formulario de solicitud. Por favor haga su cheque a nombre de: The Board of Regents

¡Muchas Gracias!

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