Por favor, lea atentamente el siguiente trabajo, publicado en Neurology, 2004. Responda las preguntas incluidas al final. VACUNA DE HEPATITIS B RECOMBINANTE Y EL RIESGO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE UN ESTUDIO PROSPECTIVO Abstract: Una potencial relación entre la vacuna de hepatitis B recombinante y un riesgo aumentado de Esclerosis Múltiple (EM) ha sido evaluado en diversos estudios, pero algunos de ellos tienen limitaciones metodológicas sustanciales. Métodos: Los autores condujeron un estudio de casos y controles anidado en la “General Practice Research Database” (GPRD) en el Reino Unido. Los autores identificaron pacientes con un primer diagnóstico de EM en el GPRD entre enero de 1993 y Diciembre de 2000. Fueron considerados como casos aquellos con un diagnóstico de EM confirmado por la evaluación de la historia clínica, y con al menos 3 años de registros continuos en el GPRD previo a los primeros síntomas de la enfermedad. Hasta 10 controles por caso fueron seleccionados al azar, apareados en edad, sexo, ocupación y fecha en la que iniciaron su ocupación. La información sobre las inmunizaciones recibidas fue obtenida de los registros computarizados. Resultados: El análisis incluyó 163 casos de EM y 1604 controles. El OR de EM para vacunación dentro de los 3 años previos a la fecha índice comparada a la no vacunación fue de 3,1 (95% IC 1,5- 6,3). No hubo un riesgo aumentado de EM asociada a vacunación contra influenza y tétanos. Conclusiones: Estos hallazgos son concordantes con la hipótesis de que la inmunización con la vacuna recombinante de hepatitis B está asociada con un aumento en el riesgo de EM, y desafía la idea de que la relación entre vacunación contra hepatitis B y el riesgo de EM esté bien entendida.

Más de 350 millones de personas en el mundo están crónicamente infectadas con el virus de la hepatitis B. De estas, 65 millones morirán de cirrosis o de cáncer hepático (1). La vacuna contra hepatitis B es más del 95% efectiva previniendo la infección crónica de hepatitis B, y es la primera vacuna contra un cáncer humano de importancia (1). También ha sido considerada una de las vacunas más seguras jamás producida (2 y 3). La OMS recomienda que la vacuna contra la hepatitis B sea integrada al programa nacional de inmunizaciones, y más de 140 países lo han hecho.

En 1996, cerca de 200 casos de trastornos por desmielinización del SNC luego de la vacunación contra la hepatitis B fueron reportados al Sistema de Farmacovigilancia francés (4), y dos años después el gobierno francés suspendió la inmunización rutinaria de preadolescentes en escuelas (2). La asociación potencial entre vacunación contra hepatitis B y riesgo aumentado de EM o enfermedades desmielinizantes ha sido evaluado en diversos estudios (5 -11). La mayoría de los estudios fueron concordantes con una asociación nula entre vacunación y EM, pero algunos tenían limitaciones metodológicas que incluyen determinación retrospectiva del estado de vacunación, uso de la fecha de diagnóstico o una fecha imprecisa de primeros síntomas de EM, y muestras pequeñas. Adoptamos un método de estudio de casos y controles anidado para evaluar la asociación entre vacuna recombinante contra hepatitis B y riesgo de EM en una población británica seguida prospectivamente.

Métodos. Población del estudio. La GPRD incluye más de 3 millones de británicos que son enrolados por selectos médicos clínicos (12). Estos médicos han sido entrenados para registrar datos médicos y demográficos de sus pacientes de una manera estandarizada, y han acordado proveerlos anónimamente con el propósito de investigación. Además, los clínicos participantes de este estudio acordaron colaborar en proyectos de investigación específicos proveyendo fotocopias de los registros médicos de sus pacientes luego de remover identificadores personales. La información registrada en el GRPD incluye prescripción de drogas, que son generadas electrónicamente por el médico (usando el software VAMP) y automáticamente transcriptas a los registros computarizados (de acuerdo a un diccionario de código de drogas basado en el UK Prescription Pricing Authority), vacunas, diagnósticos médicos, que son ingresados usando una clasificación compatible con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) e información demográfica. La información sobre exposición a drogas, vacunaciones y diagnósticos registrados en el GPRD es de calidad satisfactoria para estudios de seguridad de drogas (13, 14). Determinación del caso. La determinación del caso fue conducida en dos etapas. En la primera etapa, seleccionamos individuos de todas las edades con un primer diagnóstico de EM (código CIE 340.0) registrados en la base de datos entre el 1° de enero de 1993 y el 31 de Diciembre de 2000. Luego revisamos cada registro para darle una fecha de primer síntoma a cada individuo. En la segunda etapa, contactamos a los médicos clínicos de estos potenciales pacientes con EM y pedimos fotocopias de todos los registros en papel relacionados con EM disponibles en el consultorio del médico, incluyendo todas las consultas, interconsultas a especialistas, resultados de análisis y altas de

hospitales. Los registros en papel cubrían un período más largo que los registros computarizados. Dos investigadores médicos revisaron los registros en papel independientemente y cegados de la información electrónica, completaron un cuestionario incluyendo información sobre síntomas y procedimientos diagnósticos, y clasificaron los pacientes en EM, posible EM, o no EM de acuerdo con un criterio de búsqueda estandarizado (15, 16). Para determinar el inicio de síntomas de EM utilizamos los síntomas y criterios propuestos por Poser (17). Las discrepancias fueron discutidas hasta que se llegó a un consenso. Nuestra revisión de registros médicos confirmó 438 (61,4%) de los 713 casos de la primera etapa como casos de EM con un primer diagnóstico luego del 1° de enero de 1993. Los restantes 275 pacientes no fueron confirmados por 1) tenían un diagnóstico de posible EM (59) o habían sido diagnosticadas antes del 1° de enero de 1993 (83), o 2) no tenían EM (52), o los registros médicos no podían ser obtenidos porque el pacientes se había mudado (71) o muerto (10). Noventa y ocho por ciento de los casos confirmados habían sido diagnosticados por un neurólogo en el Reino Unido, y el 85% de los diagnósticos fueron apoyados por imágenes positivas en RMN. La fecha de primeros síntomas recolectada de los registros computarizados fue en promedio 24 meses más tardía que la fecha de primeros síntomas recolectada de los registros computarizados. La fecha más temprana de primeros síntomas fue asignada a cada caso. De los 438 casos con EM, 282 tuvieron sus primeros síntomas luego del primer registro electrónico de datos, y 163 tuvieron sus primeros síntomas al menos 3 años después de haber iniciado sus registros computarizados. Diseño del estudio. Llevamos a cabo un estudio de casos y controles anidado dentro de una cohorte de GPRD. Los casos fueron pacientes en GPRD con un diagnóstico confirmado de EM entre enero de 1993 y diciembre de 2000, y con al menos 3 años de registros continuos en la base de datos previos a los primeros síntomas de EM. Hasta 10 controles por caso fueron seleccionados al azar, apareados por edad (+/- 1 año), sexo, ocupación y fecha de inicio de la ocupación (+/- 1 año). Los controles debían estar vivos, libres de EM, estar presentes en la base de datos en la fecha índice, y tener al menos 3 años de registros continuos en la base de datos previo a la aparición de los primeros síntomas de su correspondiente caso (la fecha índice). Debido a que algunos estudios usaron la fecha de diagnóstico de EM (en discrepancia con la fecha de primeros síntomas de EM), con propósito de comparación condujimos un segundo estudio de casos y controles anidado en el que hasta 10 controles por caso fueron seleccionados como fue descrito en el párrafo anterior, usando la fecha de diagnóstico como fecha índice. Valoración de las inmunizaciones. La exposición a la vacuna de hepatitis B fue obtenida de los registros médicos electrónicos. Los sujetos fueron clasificados

como jamás o alguna vez vacunados durante los 3 años previos a la fecha índice. También los clasificamos por el tiempo transcurrido desde la última vacunación (nunca, entre 0 a 1, de 1 a 2, de 2 a 3 años previos a la fecha índice) y por el número de inmunizaciones recibidas (o, 1, 2, 3 o más) en los 3 años previos a la fecha índice. También extractamos información sobre vacunación contra tétanos e influenza, las dos vacunaciones más comunes en esta población. Métodos Estadísticos. Utilizamos regresión logística condicional para estimar el odds ratio (OR) y su IC 95%, ajustado para los factores apareados. En nuestro diseño, el OR es un buen estimador de la proporción de la tasa de incidencia de EM en vacunados vs. no vacunados. Declaraciones sobre la significación estadística se refieren al convencional y arbitrario 0,05 corte. Asuntos Humanos. Esta investigación fue aprobada por la Comisión de Asuntos Humanos de la Harvard School of Public Health, y por el Grupo Asesor Científico y Ético del GPRD. Resultados. Nuestro análisis incluyó 163 casos de EM y 1604 controles apareados (tabla 1). Todos los casos vacunados tenían más de 18 años al inicio de los primeros síntomas. Un caso no vacunado tenía 16 años al inicio de los primeros síntomas. La proporción de casos que recibieron al menos una vacuna contra la hepatitis B 3 años antes de la fecha de inicio de síntomas fue de 6,7%, comparado con 2,4% de los controles (tabla 2). El OR de EM para vacunación vs. no vacunación fue de 3,1 (95% IC 1,5- 6,3). No hubo un incremento en el riesgo de EM observado con la vacunación contra tétanos e influenza. Estos resultados no se modificaron después del ajuste según tabaquismo, y no variaron significativamente con el sexo, edad (menos de 40, 40 o más años), tiempo calendario (1988 a 1994, 1995 a 2000), evolución clínica de la enfermedad (recidivante, remitente o progresiva), y tipo de primeros síntomas (síntomas oculares, síntomas sensoriales, otros). El OR (95% IC) de EM para vacunación vs. no vacunación fue 2,4 (1,2 – 4,8) cuando el análisis incluyó posibles casos de EM ( 188 y 1.838 controles) y 2.6 ( 1.2 , 5.4 ) cuando en análisis se restringió a sujetos sin indicaciones conocidas para la vacunación contra hepatitis B ( 159 casos y 1.576 controles). Entre las indicaciones para vacunación se contaron: el riesgo ocupacional de contraer hepatitis B, historia de alcoholismo, abuso de drogas o insuficiencia renal crónica / diálisis. El riesgo fue mayor, aunque no en forma significativa, cuando la última inmunización tuvo lugar dentro del segundo o tercer año anteriores a los primeros síntomas comparado con el año anterior a los primeros síntomas (tabla 3).

Un mayor número de inmunizaciones no se asoció claramente con un mayor riesgo. La edad a la fecha del índice fue similar entre los estados de caso- control y vacunación. Específicamente, la media (DS) de la edad fue de 37.0 (10.0) años para los casos vacunados y de 36.1 (9.7) años para los casos no vacunados (p = 0,76 ). La media ( DS ) de la edad fue de 34.9 ( 9.5 ) años para los controles vacunados y de 36.4 ( 9.7 ) años para los controles no vacunados ( p = 0,35 ). La proporción de casos que recibieron inmunización contra hepatitis B posteriores a la fecha índice fue de 1.2% comparada con un 2.3% para los controles. El OR para EM para inmunizados versus no inmunizados después de los primeros síntomas fue de 0,5 (95% IC 0,1 – 2,1). Cuando utilizamos las fechas de diagnóstico de los casos como las fechas índice, el OR para EM de vacunados vs no vacunados dentro de los 3 años previos a la fecha apareada fue 1,0 (95% IC: 0,5- 2,1). El tiempo promedio entre los primeros síntomas y el diagnóstico fue de 5,0 (2,7) años.

Discusión. Nosotros estimamos que la inmunización contra la hepatitis B se hallaba asociada a un incremento de tres veces más incidencia de EM dentro de los tres años siguientes a la vacunación. Otras inmunizaciones comunes no fueron asociadas a un riesgo aumentado de EM. Nuestro estudio no puede distinguir si la vacuna contra la hepatitis B acelera el inicio de la EM en personas destinadas a padecer la enfermedad años más tarde, o si ocasiona nuevos casos de EM en individuos susceptibles. Sin embargo, la similitud en edad de los primeros síntomas entre los casos vacunados y los no vacunados no sostiene la explicación anterior. Elucidando las razones para la asociación entre hepatitis B y EM podría eventualmente contribuir a una mejor comprensión de la etiología de la EM, pero cualquier decisión concerniente a la vacunación para la hepatitis B necesita tener en consideración los grandes beneficios que derivan de la prevención de esta frecuente y potencialmente letal infección. Es también importante enfatizar que el 93% de los casos de EM en nuestro estudio no habían sido vacunados. El uso de un estudio del tipo caso-control anidado minimizó el sesgo derivado de la selección inapropiada de los controles y el uso de controles de vacunación prospectivos, registrados en forma computarizada, previno los sesgos de memoria. Otros tipos de errores diferenciales en la clasificación de la historia de la vacunación también son poco probables, debido a que la información sobre la exposición fue recogida prospectivamente, antes de los primeros síntomas de la enfermedad. Un cierto grado de error en la clasificación de la historia de la vacunación, debido al azar, es posible (por ej. una pequeña proporción de personas podrían haber sido vacunadas sin el conocimiento de sus médicos de cabecera), pero su consecuencia práctica sería una atenuación de la asociación entre vacunación y EM. Como siempre sucede en la investigación observacional, un confusor es una explicación teórica para la asociación. Nuestros análisis están -en

consecuencia- apareados y ajustados según variados factores de riesgo de EM, conocidos o sospechados. El uso de registros médicos computarizados es una eficiente estrategia para identificar individuos con diagnóstico de EM. Sin embargo, nuestra aproximación fue el combinar el uso de registros médicos computarizados para identificar individuos con el diagnóstico de EM, con la recuperación y revisión de registros médicos en papel para determinar la fecha en ellos de los primeros síntomas, ya que hallamos que los registros computarizados no proporcionaban la suficiente información para determinar la historia clínica del sujeto, incluyendo la fecha de los primeros síntomas de EM. Una determinación exacta de la fecha de los primeros síntomas es importante porque, como observamos, la probabilidad de vacunación para la hepatitis B decrece tras el inicio clínico de la EM. De este modo, el uso de fechas posteriores a la verdadera fecha de los primeros síntomas puede ocasionar un sesgo descendente del OR para exposiciones agudas, tales como las vacunaciones. Varios estudios de caso – control han evaluado la asociación entre la vacuna contra la hepatitis B y el riesgo de desmielinización de la EM (tabla 4). Dos estudios franceses encontraron un aumento de alrededor una vez y media en el riesgo de un primer episodio de desmielinización en el SNC durante los dos meses siguientes a la vacunación contra hepatitis B (5-6). En ambos estudios, la fecha de los primeros síntomas fue obtenida por revisión de los registros médicos, y las fechas de vacunación fueron obtenidas retrospectivamente a través de un cuestionario y entrevista telefónica de los participantes. Al mismo tiempo que se informaban los resultados de los estudios franceses, una evaluación preliminar de la asociación entre la vacunación contra la hepatitis B y la EM en el GPRD encontró un aumento de 1.6 veces (95% IC 0,6-4,0) en el riesgo de de EM o desmielinización durante los 12 meses siguientes a la vacunación contra la hepatitis B (7). Los diagnósticos de EM y las fechas de los primeros síntomas fueron asegurados a través de la revisión de registros computarizados exclusivamente. Más recientemente, un estudio de caso-control en tres organizaciones norteamericanas de mantenimiento de la salud (HMO´s ) halló un incremento no significativo en el riesgo de EM en el nervio óptico, o neuritis óptica de uno a cinco años después de la vacunación contra la hepatitis B, y ningún incremento antes de un año o después de cinco años ( 8 ). La fecha de los primeros síntomas fue obtenida de las historias clínicas y las entrevistas telefónicas, y las historias sobre las vacunaciones que incluían tanto las vacunaciones registradas en la HMO como aquéllas reportada sen las entrevistas telefónicas. Un estudio caso –control, dentro del Nurse´s Health Study, no encontró un aumento en el riesgo de EM asociada a la vacunación contra hepatitis B en las mujeres (9). El estado respecto a la vacunación fue obtenido retrospectivamente y el análisis incluía a sólo mujeres que habían reportado espontáneamente el haber sido vacunadas y que tenían los certificados de vacunación disponibles. Este diseño

puede conducir a un sesgo en la selección que puede conducir a un OR sesgado en forma descendente (18-20). Tal vez lo más importante - la fecha de los primeros síntomas de la enfermedad- fue evaluado retrospectivamente por medio de cuestionarios enviados a cada caso y al actual neurólogo o internista tratante. Dos estudios adicionales no encontraron un riesgo aumentado de EM tras la inmunización contra la hepatitis B. Un estudio conducido en una base de datos consistente en reclamos integrados de farmacias y médicos de seis HMOs en los Estados Unidos no hallaron diferencia en el riesgo a 3 años de la aparición de enfermedades desmielinizantes entre sujetos vacunados y no vacunados para hepatitis B (10). Estos hallazgos nulos son consistentes con otros en el GPRD cuando usamos como fecha del diagnóstico - en lugar de la fecha de los primeros síntomas de la EM- para definir el periodo de riesgo. Un estudio ecológico comparó el número de adolescentes que desarrollaron EM antes (1986 a 1992) y después (1992 a 1998) un programa de vacunación contra la hepatitis B realizado en una escuela en British Columbia, Canadá (11) Nueve de 288.657 adolescentes no vacunados y 5 de 289.651 adolescentes vacunados tuvieron los primeros síntomas de EM, pero el grupo no vacunado tuvo hasta 13 años de seguimiento, mientras que el grupo vacunado tuvo sólo 7 años de seguimiento y - por lo tanto- menos oportunidades de ser diagnosticados con EM. La vacuna recombinante contra la hepatitis B es una vacuna no infectiva viral derivada del antígeno de superficie del virus B (HBsAg) producida en células de una levadura en la que se efectuó ingeniería genética (Saccaromyces cereviseae ) . Aunque diversos virus (Ej. Epstein Barr) han sido postulados como los causantes de la EM, el virus de la hepatitis B no ha sido prominente en las discusiones sobre los virus capaces de disparar la EM (21). Es, por lo tanto, incierto cómo una vacuna recombinante que contiene HBsAg purificado - una parte del virus de la hepatitis B- podría desencadenar los procesos inmunológicos que conducen a la EM. La vacuna también contiene un adyuvante (hidroxifosfato sulfato de aluminio), un preservativo de base mercurial (timerosal, eliminado de las últimas formulaciones), y proteínas de la levadura (hasta 5%), pero estos componentes no han sido estudiados en forma separada en relación a su riesgo de producir EM.

Tabla 1. Características de los casos y controles Casos de Esclerosis Multiple

Controles

68.7

69.5

36.2 ± 9.5 31.3 33.7 25.8 9.2 44.4

36.3 ± 9.5 30.8 34.1 25.4 9.7 39.8

Consultas antes de la fecha índice (media ± DS)

26.2±19

26.5±20

Consultas después de la fecha índice (media ± DS)

42.7±35

24.2±17

Mujeres (%) Edad (años) Media ± desvío estándar < 30 años (%) 30-39 (%) 40-49 (%) 50 o más (%) Fumadores (%)

Curso de la enfermedad (%) Recaida-Remisión Progresión Primaria Progresión Secundaria

79.8 9.2 11.0

Primeros síntomas (%) Neuritis óptica, diplopía Síntomas sensoriales Déficit motor o debilidad Ataxia, disartria o incordinación

25.8 49.1 17.2 20.2

Tabla 2. Asociación entre la vacunación y el riesgo de EM Vacunación durante los 3 años precedentes a la fecha índice Hepatitis B (recombinante) No Sí Influenza No Sí Tétanos No Sí

EM= Esclerosis Múltiple

Casos de EM (%)

Controles (%)

OR (IC 95%)

152 (93.3) 11 (6.7)

1565 (97.6) 39 (2.4)

1.0 (ref.) 3.1 (1.5,6.3)

153 (93.9) 10 (6.1)

1508 (94.0) 153 (6.0)

1.0 (ref.) 1.0 (0.5, 2.0)

144 (88.3) 19 (11.7)

1325 (82.6) 279 (17.4)

1.0 (ref) 0.6 (0.4, 1.0)

Tabla 3. Relación entre la antigüedad y cantidad de inmunizaciones contra hepatitis B y el riesgo de EM. Vacunación durante los 3 años precedentes a la fecha índice

Casos de EM (%)

Controles (%)

OR (IC 95%)

No vacunado Años desde la última vacunación previa a la fecha índice >0-1

152 (93.3)

1565 (97.6)

1.0 (ref.)

3 (1.8) 4 (2.5) 4 (2.5)

17 (1.0) 11 (0.7) 11 (0.7)

1.8 (0.5, 6.3) 4.1 (1.3, 13.6) 4.4 (1.3, 14.5)

5 (3.1) 6 (3.7)

19 (1.2) 20 (1.2)

2.8 (1.0, 7.8) 3.3 (1.3, 8.5)

>1-2 >2-3 Cantidad de inmunizaciones previas a la fecha índice 1-2 ≥3

EM= Esclerosis Múltiple

Tabla 4. Estudios de casos y controles previos sobre la relación entre la vacunación para hepatitis B y el riesgo de padecer enfermedades desmielinizantes del Sistema Nervioso Central. Referencia nro

Método de determinación de la fecha índice Registros Médicos

Resultado de interés

6

Registros Médicos

Enfermedades Desmialinizantes

7*

Registros médicos computarizados Cuestionario Interrogatorio telefónico / registros médicos

EM

5

9 8

Enfermedades Desmialinizantes

EM Enfermedades Desmialinizantes

Duración del periodo antes de la fecha índice >0-2 meses

OR (IC 95%)

>2-6 meses >0-2 meses

1.5 (0.5, 5.3) 1.4 (0.4, 4.5)

>2-12 meses >0-12 meses

1.0 (0.6, 1.9) 1.6 (0.6, 4.0)

>0-2 años < 1 año

0.6 (0.2, 1.5) 0.8 (0.4, 1.8)

1-5 años > 5 años

1.6 (0.8, 3.0) 0.6 (0.2, 1.4)

1.7 (0.5, 6.3)

EM= Esclerosis Múltiple * Algunos de los casos de la base GPRD utilizados en este estudio fueron incluidos en este estudio.

A continuación le daremos las consignas que deberá responder en forma individual. Para ello, le pedimos que las pase a un documento de Word y lo adjunte al foro de discusión correspondiente que será abierto a tales efectos. Por favor, ¡no deje de consultarnos a través del mismo foro sobre dudas que surgieran tanto de la lectura del material como de las consignas a resolver! Suerte y esperamos que aprovechen esta atractiva actividad final de los módulos 2 y 3!

CONSIGNAS: 1. ¿Qué entiende Ud por estudio de “casos y controles anidado”? 2. ¿Cuál fue el objetivo primario del estudio? 3. ¿Qué opina del diseño empleado? (relaciónelo con el objetivo del estudio) 4. ¿Es un estudio transversal o longitudinal?¿Es prospectivo o retrospectivo? (responda su parecer, independientemente de lo manifestado por los autores) 5. ¿Cuál es la principal variable dependiente (o evento) bajo estudio? Clasifíquela según su escala de medición (cuantitativa continua o discreta, nominal u ordinal). 6. ¿Cuál es la principal variable independiente (o factor causal o de riesgo) en estudio? Clasifíquela según su escala de medición. 7. ¿Qué posibles variables confusoras fueron tenidas en cuenta en el estudio? ¿Qué entiende Ud por variable confusora? 8. ¿Cómo controlaron los autores el efecto de esas posibles variables confusoras? 9. ¿Qué sesgos importantes podrían afectar a este estudio?

10. El Odds Ratio para esclerosis múltiple fue 3.1 (IC95% 1.5-6.3). ¿Cómo se calcula un OR? Frente al resultado mencionado, ¿qué interpreta Ud? 11. ¿Han buscado los autores una relación dosis / respuesta en este estudio?¿Para qué?¿La han hallado? 12. ¿Qué opinión le merece el ítem “métodos estadísticos” del capítulo “métodos”? 13. Calcule el intervalo de confianza del 95% para la edad de los controles. 14. ¿Qué conclusión obtiene del punto 13? 15. En su opinión, ¿tiene la edad distribución normal? 16. ¿Son consistentes los hallazgos de estos autores? 17. ¿Qué opinión le merece la discusión del trabajo? 18. ¿Han encontrado los autores una relación causal entre vacunación y EM? 19. Bosqueje un estudio de cohortes que tuviera por objeto evaluar la misma asociación.