Foro Debate Nacional sobre la Política de Atención Integral en Salud. Mesa Intersectorial de Antioquia por la Salud-MIAS, Facultad Nacional de Salud Pública-FNSP, Universidad de Antioquia. Medellín, 28 de abril de 2016.

¿Por qué no es factible la Política de Atención Integral en Salud-PAIS en el sistema actual?

Mario Hernández Álvarez Médico, doctor en Historia Profesor Asociado Facultad de Medicina Coordinador Doctorado Interfacultades en Salud Pública Universidad Nacional de Colombia Vocero de la Mesa Nacional por el Derecho a la Salud Miembro Asociación Latinoamericana de Medicina Social-ALAMES

Plan de presentación 

Preguntas guía: 

¿Es la Política de Atención Integral en Salud –PAIS- y el Modelo Integral de Atención en Salud –MIAS- la solución a la reiterativa crisis del "sistema" de salud colombiano?

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¿Son aplicables la PAIS y el MIAS en el actual "SGSSS“? ¿Qué potencialidades y debilidades encuentra?

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¿Desde el sector que representa que sugiere para solucionar la crisis de la salud?

¿PAIS es la solución a la crisis? Depende de la manera de entender la crisis

Existen dos maneras de entenderla y explicarla: 1.

“Crisis financiera”, por el mal comportamiento de los actores, la falta de “incentivos correctos” y la falta de vigilancia y control por parte del Estado (gobierno con aval de OECD y varios actores dominantes del sistema).

2.

“Crisis general”, por fallas estructurales del modelo de “aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la demanda” con ánimo de lucro en la intermediación financiera (MNDS, algunos actores del sistema, sectores de la academia y varias organizaciones sociales y políticas)

¿PAIS es la solución a la crisis? Depende de la manera de entender la crisis

Problema

Explicación 1

Explicación 2

Avance de indicadores pero fuerte inequidad y cronicidad (¿no entre regímenes?)

Transición epidemiológica y falta de adaptación del sistema a territorios

Inequidad surge de trato desigual según pago y rentabilidad

Sistema centrado en riesgo financiero

Falta de incentivos para hacer prevención y promoción

La regulación (UPC/POS) promueve mecanismos perversos para la rentabilidad del asegurador

Crecimiento “alta complejidad” y urgencias vs disminución de primer nivel

Falta de incentivos para el primer nivel

La rentabilidad está en la alta complejidad

¿PAIS es la solución a la crisis? Depende de la manera de entender la crisis

Problema

Explicación 1

Explicación 2

Insuficiencia y mala distribución de personal con precariedad laboral

Falta de regulación del mercado educativo

• Concentración de la formación en especialidades rentables • Respuesta instrumental al CMIyF

Separación entre atención individual y salud pública

Falta de coordinación ET-EPS y de vigilancia y control

Separación teórica de bienes privados (mercado) y públicos (Estado).

¿PAIS es la solución a la crisis? La lógica de la política PAIS se inscribe en la primera posición y pretende solucionar la crisis. Para ello: 

Ley Estatutaria en Salud (Ley 1751/15) compatible con Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS (Ley 100/93 y sucedáneas).

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Intenta “alinear los incentivos” para que los agentes se articulen y cumplan la función que se les da en el SGSSS: 

Usuarios/pacientes: decreto de exclusiones (Art. 15, LES) que no pagará el Estado y autocuidado como “deber fundamental”

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ET: responsabilidad por articulación PIC-POS, según planes de salud (¿autoridad sanitaria?), con APS manejada por EPS: Gestión Integral del Riesgo en Salud (GIRS)

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EPS: aumentar UPC, pago por resultados, cuasimonopolios por territorios, integración vertical o contratación con redes integrales-RISS (¿un solo administrador? ¿Fusión de hospitales?), con APS como “gate keeper”.



IPS: menos competencia, más integración (cuasimonopolios por redes).

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Farmaceúticas: control de precios con topes, licencia obligatoria.



Formadores: estímulos para MF, SF y C, ciertas especialidades (en IPS de alta complejidad)

¿PAIS es la solución a la crisis? Por qué no logrará superar la crisis Propuesta Exclusiones y autocuidado

Obstáculo estructural • • •

Capacidad de pago como ordenador del acceso y calidad desigual. Cambios en comportamientos sin afectar condiciones de vida. Consumismo individualista.

ET coordina articulación PIC-POS, según MIAS

Pérdida de institucionalidad en ET vs poder económico de las EPS

EPS incorpora MIAS-RIAS x RISS

•

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Sí y sólo si son rentables (¿integración vertical o contratos por capitación que transfieren el riego al prestador?). IPS: menos competencia, más integración (cuasimonopolios por redes). • Predomina lógica de atención individual Formadores: estímulos para MF, SF y C, ciertas especialidades (en IPS de alta y (guías clínicas) vs autonomía profesional complejidad) enfoque diferencial. • Aseguramiento rompe poblaciones y territorios.

¿PAIS es la solución a la crisis? Por qué no logrará superar la crisis Propuesta

Obstáculo estructural

IPS integradas en redes

• Contratación EPS-IPS rentable según tarifas en competencia o traslado de costos por resultados a prestadores. • Rentabilidad de IPS en alto costo

Control de precios de medicamentos y licencia obligatoria

• Efecto murciélago • Seguridad jurídica, TLCs (TTP y TTIP) en “capitalismo cognitivo”

Estímulo a formación de especialistas Adecuación del mercado educativo a en MF y en SFyC, más otras mercado de trabajo debilita criterio, especialidades investigación e innovación (consumismo en salud)

¿Desde el sector que representa que sugiere para solucionar la crisis de la salud? El “pacto” no es por el límite del plan sino por democracia y ciudadanía social plena en un nuevo proyecto civilizatorio 

Una nueva relación sociedad-naturaleza



Eje ordenador: ciudadanía social (igual dignidad) y “derechos de la naturaleza”:





Escenarios legítimos y construcción de acuerdo social (de abajo-territorio hacia arriba).



Implica “alternativa al desarrollo” (impactar régimen de acumulación).

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Garantía plena de derechos interdependientes (civiles, políticos, DESC, S y R, ambientales) desde el “derecho a tener derechos” (habitante del territorio nacional).

Implica cambios culturales profundos y de largo plazo: superar el “como voy yo ahí” y “por la plata baila el perro”

Hacia un nuevo modo de garantizar el derecho fundamental a la salud 

Cualquier alternativa requiere afectar sistema político, la política económica y la política social



En el sistema político:



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Democratización (radical) para la construcción de lo público.

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El reconocimiento de la diversidad.

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Superación del patrimonialismo y el clientelismo.

En política económica: ▪

Acuerdo sobre dinámica socio-ambiental sustentable

▪

Desconcentración de la propiedad en nuevo modelo de desarrollo.

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Soberanía alimentaria y económica.

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Reforma tributaria progresiva (quien más tiene más pone)

▪

Reordenamiento presupuestal para subordinar el gasto a la garantía de derechos

▪

Política de “trabajo digno” y seguridad social como bisagra entre política económica y social (clave del estatuto de protección)

Hacia un nuevo modo de garantizar el derecho fundamental a la salud 

Construir un nuevo pacto político sobre derechos interdependientes y el derecho a la salud por ciudadanía social y no por capacidad de pago 

Salud como vida saludable y no sólo como la atención de la enfermedad



Salud implica articulación con otros derechos, Estado democrático y social de derecho: “Sin salud no hay paz y sin paz no hay salud”. Especialmente educación

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Derecho a la salud con 13 componentes (autonomía, condiciones de vida saludables, atención integral de la enfermedad y participación social)

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Lineamientos claros para la garantía de todos los componentes por parte del Estado.

Hacia un nuevo modelo de salud PLE 105/12 Senado basado en Observación General N° 14/00 Artículo 3°. Componentes esenciales del derecho fundamental a la salud. 3.1 3.2

3.3

3.4 3.5

3.6

El derecho a la vida, entendido más allá de la integridad física, como las condiciones y medios para el disfrute de una vida digna. El derecho de las personas y las comunidades a ejercer su libertad y autonomía para controlar su salud y su cuerpo, con énfasis en los derechos sexuales y reproductivos, la libertad sexual y genésica, y el derecho colectivo al desarrollo cultural. El derecho a morir dignamente y aceptar o rechazar procedimientos y sufrimientos en procesos de atención. El derecho a la no discriminación racial, étnica, de género o económica en materia de salud. El derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no consensuados. El derecho a acceder a agua potable y a condiciones sanitarias adecuadas.

Hacia un nuevo sistema de salud PLE 105/12 Senado basado en Observación General N° 14/00 Artículo 3°. Componentes esenciales del derecho fundamental autónomo a la salud. 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11

3.12

3.13

El derecho a acceder a alimentos sanos y la nutrición adecuada. El derecho a una vivienda digna, adecuada y saludable. derecho a condiciones saludables y dignas en el trabajo. El derecho a un ambiente sano. El derecho a la educación adecuada y a la información sobre asuntos relacionados con la salud, con especial énfasis en la salud sexual y reproductiva y con enfoque intercultural. El derecho a acceder a los bienes y servicios de salud que se requieran con necesidad, de carácter preventivo, curativo y de rehabilitación, para una atención integral y oportuna de los daños y de las enfermedades endémicas, epidémicas o profesionales. El derecho a participar, de manera individual o colectiva, en todo el proceso de adopción e implementación de decisiones sobre las cuestiones relacionadas con la salud, su seguimiento y evaluación, en los ámbitos institucional, comunitario, local, nacional e internacional.

Hacia un nuevo sistema de salud Desde el sistema de salud (PLO N° 233/13 S) 

Construir un nuevo sistema de salud sin intermediación financiera 

Sistema público de seguridad social universal por ciudadanía social, sin regímenes según capacidad de pago, ni SISBEN, con enfoque de equidad territorial, poblacional e intercultural.



Gobierno colegiado y democrático del sistema, tanto a nivel nacional como territorial (consejos amplios)

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Financiamiento público que integra cotizaciones e impuestos (mientras reforma fiscal con impuestos progresivos).



Administración pública territorial de los recursos con cuerpo colegiado (unidades territoriales de salud y consejos territoriales), sin intermediación financiera (Ni EPS, Ni GSS)

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Modelo de atención intersectorial, con APS y redes integradas de prestadores públicos y privados complementarios.

Hacia un nuevo sistema de salud Un nuevo sistema de salud (PLO N° 233/13 S) Estructura de financiamiento y administración

Cotizaciones de trabajadores formales e independientes en Central Única de Recaudo (incluye RP y SOAT)

Impuestos de la Nación (SGP y específicos)

Fondo Público Único (cuentas x derechos)

Asignación territorial con criterios de equidad, calidad e integralidad e integración de recursos territoriales

Administración territorial pública (Ente estatal nuevo o secretarías de salud con participación y control social)

Hacia un nuevo sistema de salud Territorios de salud, APS como puerta de entrada y puente entre sector salud, comunidades y otros sectores.

Territorios de salud

Salud en escenarios de planeación territorial del desarrollo con otros sectores

APS como vínculo efectivo con otros sectores

APS articulada a participación social en salud

APS como primer contacto y puerta de entrada a las redes de servicios de salud

Hacia un nuevo sistema de salud APS como puerta de entrada a redes de servicios e integrador de redes (prestadores públicos y privados complementarios por presupuesto y/o contratos, con historia clínica única)

Redes de servicios Red de servicios especializados ambulatorios

Red Primaria

Redes de apoyo Red de vigilancia en salud (SIIS) Red de apoyo diagnóstico

Red de servicios de hospitalización

Red de urgencias

Red de servicios farmacéuticos Red de rehabilitación

Hacia un nuevo sistema de salud Políticas esenciales articulada por las necesidades en salud



Participación social incidente y decisoria, con control social fuerte vs corrupción.



Política de formación y recuperación de red universitaria de servicios, comenzando por HSJD.



Política de medicamentos (promoción de uso de genéricos, producción nacional, liberación de patentes de interés en salud pública, compra pública, distribución descentralizada).



Política de personal (régimen laboral con estabilidad y calidad, por negociación colectiva).



Política de CTI en salud según necesidades y soberanía regional-naciona.

Para alcanzar el derecho universal a la salud se requiere una nueva correlación de fuerzas. Esto depende de la movilización de muchos

GRACIAS [email protected] [email protected]