La pandémie de l’infection par SARS cov2 a été déclarée par l’OMS une « urgence de santé » en Janvier 2020 [1]. Vu l’importance de la symptomatologie respiratoire, la TDM thoracique s’est rapidement imposée comme un outil fiable pour évaluer l’atteinte pulmonaire. De ce fait, on a constaté un afflux des demandes de prise en charge déposées. Impact de la pandémie Covid-19 sur les dépenses de la CNAM en terme de demandes de prise en charge de TDM thoracique. Il s’agit d’une étude statistique rétrospective sur une période s’étalant du premier Juin 2020 au 31 décembre 2021 au centre local El Menzah 5. Ont été inclus dans cette étude les dossiers de demandes de prises en charges du TDM thoracique pour Covid 19(initial ou de contrôle). •Nous avons colligé 229 dossiers de scanners thoraciques accordés dont 70 étaient dans le cadre de l’infection par SARS-Cov2 (30,56%). •L’âge moyen était 60,5 ans avec un écart type de 13,83 et des extrêmes de 34 et 93 ans.

•La majorité des demandes étaient pour TDM initiale (67,14%) et 32,85% étaient des TDM de contrôle.

•L’âge moyen avancé de 60,5 ans peut s’expliquer par le fait que les sujets âgés sont plus fragiles et souvent porteurs de comorbidités les rendant plus susceptibles de développer des formes graves de la maladie nécessitant l’exploration par un scanner.[2,3] •Dans notre série, on a noté une nette prédominance masculine avec un pourcentage de 64,29%. Ceci était similaire à la plupart des séries dans la littérature.[4,5] •Le tableau clinique le plus marquant de la Covid 19 était fait d’une infection respiratoire aigue avec toux, dyspnée, fatigue et myalgies[4,5,6]. Dans notre série la dyspnée et la toux étaient les signes cliniques les plus dominants. •La TDM thoracique a une bonne sensibilité dans la détection des lésions pulmonaires par covid19 et représente un moyen d’aide diagnostique en cas de discordance entre les données cliniques et les résultats du test PCR. Ce qui explique le taux élevé des TDM initiales (67,14%). La plupart des images étaient très évocatrices: plages de verre dépoli, mais parfois on a noté des images atypiques. •Les TDM de contrôle étaient indiquées à trois ou à six mois en fonction de la gravité initiale de la maladie ainsi que chez les patients ayants une symptomatologie résiduelle.

Les actes de radiologie représentent pour la CNAM une source de dépenses non négligeable. La pandémie Covid-19 a contribué à augmenter les dépenses de la caisse dans la plupart des prestations. Un budget de sécurité est à prévoir pour les maladies émergentes et les épidémies. 1. Kucharski AJ, Russell TW, Diamond C, Liu Y, Edmunds J, Funk S, et al. Early dynamics of transmission and control of COVID-19: a mathematical modelling study. Lancet Infect Dis. 2020;20[5]:553-8. 2. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The lancet. 2020;395[10229]:1054-62. 3. Wu C, Chen X, Cai Y, Zhou X, Xu S, Huang H, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020;180[7]:934-43. 4. Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382[18]:1708-20. 5. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet Lond Engl. 15 2020;395[10223]:497-506. 6. Ketfi A, Chabati O, Chemali S, Mahjoub M, Gharnaout M, Touahri R, et al. Profil clinique, biologique et radiologique des patients Algériens hospitalisés pour COVID-19: données préliminaires. Pan Afr Med J [Internet]. 15 juin 2020 [cité 5 mai 2021];35[77]. Disponible sur: https://www.panafrican-medjournal.com/content/series/35/2/77/full/

APCI 014: Difficultés diagnostiques et apport de l'expert. er A propos de 30 cas colligés du 1 Juillet 2021 au 30 Juin 2022 Drs Abdelkefi M., Cheikhrouhou A., Dhouib L., Boujelbene S, Triki L. Introduction

Tab 1: Fréquence des Symptômes Symptômes

Fréquence

Tremblement Rigidité Akinésie ROT (3) pathologique RNP (4) vif inépuisable

La maladie de Parkinson est une affection neuro-dégénérative chronique du système nerveux central dont la prévalence dans notre pays est estimée à 43/100000 personnes [1]. (1) Le traitement de dossiers de demande d'APCI n'est pas une tâche facile vu la multitude de diagnostics différentiels pouvant être responsables de syndrome Parkinsonien. L’objectif de notre étude est d’étudier la population chez qui le diagnostic de Maladie de Parkinson a été posé et de vérifier après expertise l'authenticité de ce diagnostic.

88% 67% 47.6% 29.40% 50%

-86% des patients ont récupéré la lettre d'expertise dont seuls 83% ont consulté l’expert. Trivastal 13.6%

Accord 56%

Rejet 44%

Rejet après expertise 36% Rejet par carence 64%

Fig 5: Décision finale du CM(5)

Trivastal+ Modopar 27.3%

Modopar 59.1%

Fig 6: Traitement prescrit

- Dans la maladie de Parkinson, les 3 signes essentiels (le tremblement de repos, l'akinésie et la Matériel et Méthodes rigidité) ne sont pas forcément tous présents en Il s’agit d’une étude descriptive et rétrospective même temps. Chacun peut être d’intensité variable er qui s’est étalée sur une année allant du 1 Juillet et peut prédominer ou pas [2, 3, 4]; ce qui rend le 2021 au 30 Juin 2022. diagnostic plus difficile. Nous avons adressé tous les dossiers de demandes - Le diagnostic faussée et l’utilisation à tort des d'APCI 014 déposées au centre Gremda et provenant traitement dopaminergique peut entrainer non du secteur privé pour expertise. seulement des effets indésirables gênants mais aussi Les données des dossiers colligés ont été un lourd impact psychologique sur le patient [3], analysées par le logiciel SPSS en utilisant les - Le diagnostics des dossiers rejetés après expertise statistiques de tendance centrale et de dispersion. étaient: des tremblements essentiels ou secondaire à la dépakine (tremblements isolés à l’examen) ou au Résultats & Discussion (6) NL (marche lente isolée) ou des myoclonies -30 assurés colligés soit 60% des demandes (7) rythmiques post AVC . Selon la littérature, les d’APCI 014. syndromes parkinsoniens peuvent être dus à d'autres - La prévalence est plus élevée chez les hommes troubles neurologiques ou secondaires à des (2) (SR=4) concordamment à une étude au Canada médicaments ou des toxines [3]. [2]. -L'âge moyen= 70 ans (45 à 92 ans). {fig1} - Ainsi, le diagnostic de cette pathologie nécessite Dans la littérature, l'âge moyen de début est un examen neurologique très spécifique et variable selon les études entre 58 et 84 ans. [3] approfondi et une anamnèse détaillée avec le patient - 88% avaient une ou plusieurs autres APCI. {fig2} et son entourage [4]. Une IRM peut être demandée 60 4% 4% parfois pour éliminer un autre diagnostic [3]. 48% 50 4% La réalisation d'un Dat-Scan qui étudie la fixation 40 8% 8% du métabolite radioactif sur les récepteurs au 30 24% 8% 12% transporteur de la dopamine a permis d'infirmer 20 12% 16% 8% 8% 10 certains diagnostics erronés [ 5]. 20% 017 06

Pourcentage

019 016 02

APCI

07

08

013 015

48% 52%

0 45-54

55-64

65-74

75-84

85≤

Tranches d'âge (ans)

60

50

05 01 40

30 Pourcentage

20

10

0

Conclusion

Fig 2: Répartition selon l’APCI associée

La prise en charge de l'APCI 014 est onéreuse 5% Bilatérale (médicaments, rééducation, congés de maladie, 9% 19% invalidité…). Le médecin conseil devrait étudier ces dossiers avec vigilance. Il serait donc nécessaire de Droit; Gauche 70.6% convoquer les patients et de les adresser en cas de 29.4% doute pour expertise vu la subtilité de l'examen unilatérale 86% 81% neurologique spécialisé pour éviter les faux Fig 3: Répartition selon le médecin traitant Fig 4: Répartition selon coté des symptômes diagnostics et les abus afin de rationaliser les - L’ancienneté des symptômes=2 ans(6 mois à 5 ans) dépenses. Abréviations: (1)APCI: affection à prise en charge intégrale; (2) SR: sex ratio; (3) ROT: reflexes ostéo-tendineux, Fig 1: Répartition selon tranches d’âge

Neurologue Gériatre

Psychiatre

(4) RNP:

reflexe naso-palpébral; (5) CM: contrôle médical; (6) NL: neuroleptiques; (7) AVC: accident vasculaire cérébral

Références [1] Ben Romdhan S, Étude génétique et corrélation génotype-phénotype de la maladie de Parkinson dans la population tunisienne 03/09/2019 [2] Agence de la santé publique au Canada; Le parkinsonisme au Canada y compris la maladie de Parkinson; infobase.phacaspc.gc.ca/CCDSS-SCSMC [3] Defebvre L, La maladie de Parkinson et les syndromes parkinsoniens apparentés, Medecine nucléaire 31 (2007) 304-313 [4] Defebvre L, Les nouveaux critères diagnostics de la Maldie de Parkinson, Pratique neurologique, FMC 2017; 8:3-7 [5] Kadri N. et coll; Syndrome parkinsonien et atteinte cognitive? Intérêt de la tomoscintigraphie cérebrale au DaTSCAN. Neurologie-Psychiatrie-Gériatrie (2009) 9, 167-169

La Mésalamine forme orale:

A propos de 17 patients ayant des prescriptions dépassant les doses maximales Drs Abdelkefi M., Khmekhem F., Boujelbene S., Cheikhrouhou A.,Triki L.

Introduction La maladie de Crohn (MC) et la rectocolite hémorragique (RCH) sont les maladies inflammatoires chroniques du tube digestif (MICI) les plus connues. Elles sont prises en charge par la CNAM dans le cadre de l'APCI 020. Leur 5 incidence mondiale est estimée entre 5 et 8 pour 10 habitants [1]. ère La mésalamine constitue un traitement de 1 intention des MICI [2]. Au cours de notre travail quotidien, nous avons noté des prescriptions dépassant les doses maximales pour cette molécule d'où cette étude. Les objectifs de cette étude est d’étudier la conformité des doses prescrites de mésalamine pour le traitement des MICI dans le cadre de la filière privée et de décrire la population concernée.

Matériel & Méthodes Il s’agit d’une étude descriptive et rétrospective er qui s’est étalée sur une année allant du 1 Janvier 2021 au 31 Décembre 2021. Nous avons colligé toutes les factures du tiers payant du médicament Mésalamine sous sa forme orale que ce soit la forme comprimés à 500 mg ou la forme granulés à 1g dans le cadre l'APCI 020 à l'échelle national afin de déceler celles dont la prescription a dépassé la dose maximale à savoir 4g par jour . Les données ont été relevées sur la base de données de la CNAM et ont été analysées par le logiciel SPSS en utilisant les statistiques de tendance centrale et de dispersion.

Résultats et Discussion -17 patients colligés soit 1.4% du nombre total des patients pour lesquels la Mésalamine per os a été facturée. -L'âge moyen= 47 ans (24 à 75 ans) {Fig1}. Selon la littérature, le pic diagnostique est entre 20 et 30 ans mais elle peut survenir à tout âge [1]. - Le sex ratio = 1.8 ce qui est contraire à la littérature [1]. 35

29.4% 23.5% 17.6%

25 20

17.6%

15

23.5%

10

Pourcentage

30

Crhon 35% RCH 65%

5 0

65≤

55-64

45-54

35-44

35>

Tranche d'âge (ans)

Fig2: Répartition selon la MICI

Fig1: Répartition par tranches d’âge

Contrairement à notre étude, une étude faite à l’Hôpital Habib Thamer à Tunis à montré une

prédominance de la maladie de Crhon [3]. Ça peut être expliquer par notre choix de la population.. L'ancienneté de leur APCI= 1 à 13 ans soit une moyenne de 4.9 ans.

7.5% 35.8%

MG

Gastrologue

56.6%

Chirurgien

Fig 3 :Répartition selon le médecin traitant

-Le nombre total de boites prescrites en excès était de 45 boites pour la forme comprimés à 500 mg et 4 boites pour la forme granulés à 1g. -La Mésalamine (acide 5-amino salicylique ou 5ASA) est la fraction active de la salazosulfapyridine [4,5]. Elle est indiquée pour le traitement d'attaque et d'entretien de la RCH et de la maladie de Crohn [2,4,5]. En cas de traitement d'entretien, la dose maximale à ne pas dépasser est de 2 g. Pour le traitement d'attaque, on peut arriver à 4 g sans dépasser les 8 semaines de traitement pour le RCH et les 16 semaines pour la maladie de Crohn [4,5,6]. Les effets indésirables s’aggravent avec l’augmentation de la posologie [6]. -Afin d'éviter les biais et la possibilité que les patients aient présenté des poussées fréquentes pendant la période d'étude, nous avons décidé de considérer la dose maximale à ne pas dépasser celle du traitement d'attaque soit 4 g/jour. La prescription de doses excessives a été notée chez 1.4% des patients chez qui on a prescrit cette molécule ce qui constitue une source de dépenses irrationnelles pour la caisse. Ce chiffre reste très sous estimé. En effet, un bon nombre de patients seraient en rémission stable mais sont sous une dose élevée, correspondant à la dose de traitement d'attaque, de façon continue et gardent cette dose comme traitement d’entretien.

Conclusion La Mésalamine est un produit onéreux et sa prescription avec des doses excessives pour le traitement de la maladie de Crohn et de RCH dans le cadre de l'APCI 020 constitue des dépenses lourdes pour la caisse. Afin de rationaliser les dépenses, il serait donc nécessaire: - d'améliorer le paramétrage afin d'arrêter toute prescription supérieure à 4g/j et d'en alerter le contrôle médical. - de renforcer le contrôle à postériori pour les prescriptions à des doses entre 2 et 4g pour vérifier si le patient est bel et bien en poussée.

Références [1] Dalibon P. Maladie de Crohn et rectocolite ulcéro-hémorragique, de grandes similitudes: Actualités pharmaceutiques 20; n° 545; avril 2015. [2] Reimund J.M.et coll. Traitement préventif de la rechute au cours de la rectocolite ulcéro-hémorragique:Gastroenterol Clin Biol 2004;28:992-1004 [3] Kchaou A and all. Epidemiological evolution of epidemiology of the inflammatory bowel diseases in a hospital of Tunis: Tunis Medédicale. 2013 Jan;91(1):70-3 [4] VIDAL 2021, Médicaments, Pentasa 1 g, granulés en sachet (RCP du 24/10/2019) [5] VIDAL 2021, Médicaments, Pentasa 500 mg, comprimés (RCP du 22/01/2021) [6] Bellange J et coll. Traitement de la maladie de Crohn de l’adulte: Revue Médecine Interne (1994) 15, 676-689

Evaluation de la prise en charge de l'admission en APCI 15 au centre régional Sfax - Centre H.Baccour ; R.Jlaiel ; L.Dhouib ; L.Triki Introduction La prise en charge de la pathologie psychiatrique dans le cadre d'une maladie de longue durée est difficile à gérer par le contrôle médical lors de l’étude des dossiers d’admission en APCI 015 initiale ou de renouvellement. L’admission en APCI obéit à des critères concernant des pathologies avec plusieurs sous code , ceci nécessite une bonne maitrise et un diagnostic adéquat pour la prise de décision. Les objectifs : - Décrire l’état de lieu de l’APCI 15. -Définir les problèmes de l'étude des dossiers concernant le diagnostic et la durée de prise en charge de12 mois. - Proposer des solutions qui aident à la prise de décision de ces pathologies.

Méthode Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective des demandes d’admission en APCI 15 déposées au centre régional Sfax-Centre au cours du premier semestre (du 01 janvier au 30 juin) de l’année 2019 et 2022.

Résultats et Discussion - Nous avons colligé 485 dossiers en 2019 et 434 dossiers en 2022. 2019 2022 - L’APCI 15 occupe le 2 ème rang, après l’HTA . Total d’APCI 3133 2712 1- Description de la population : Etat de lieu APCI 015 485 434 % 15.4% 16% - Dossiers accordés: 441 en 2019 et 402 en 2022. Tableau I : APCI 15 et autres APCI - L’âge moyen : 48.64 en 2019 et 50.82 en 2022. - Une prédominance féminine était observée (56%-58%) - La filière privée était la plus choisie par nos assurés - L’APCI était de renouvellement de 83% à 86% - Les troubles bipolaires et la Figure 3 : Type de la demande Figure 1 : Répartition des dossiers selon l’APCI dépression les plus retrouvés. - La maladie psychiatrique était associée à d’autres APCI 37 % en 2019 et 40,5% en 2022 (05,01,02 et 13) Les troubles bipolaires et la dépression sont les plus fréquents et souvent associés à d’autres pathologies (1,2) Figure 2 : La filière choisie en 2019 et 2022 Figure 4 : Répartition selon la pathologie - Plus que la moitié des assurés étaient suivis pendant plus que 5 ans surtout pour les troubles bipolaires et la schizophrénie, En effet la durée de prise en charge dépasse 1 an , ce qui est discordant avec nos critères qui exige le renouvellement de la demande d’APCI chaque année. Il s’agit d’une maladie chronique Tableau II: Répartition selon l’ancienneté de la pathologie en 2019 et 2022 avec un suivi au long cours (1,2) - Le médecin prescripteur était un psychiatre :83,4% en 2019 et 85,5% en 2022 - Le traitement prescrit est une association de neuroleptiques thymorégulateurs , antidépresseurs et anxiolytiques. - On a retrouvé des prescriptions non recommandées:2 ou Tableau III : Répartition selon le médecin prescripteur même 3 thymorégulateurs ,dépassement de la posologie Ceci est concordant avec les maximale et prescription hors AMM (dépakine 25%) Tableau IV : nombre de médicament normes internationales (3) 2- Problématique et solutions : - Les problèmes rencontrés lors de l’étude des dossiers sont : * Le manque ou l’insuffisance de renseignements(symptomatologie, ancienneté de la maladie et traitement) * La redondance du même contexte clinique rédigé par un même médecin pour différents patients. * Un diagnostic non précisé (une difficulté du choix du sous code) * La difficulté de l’étude d’une demande d’APCI pour un sujet âgé ( maladie d’Alzheimer) * Le changement fréquent du sous code surtout au renouvellement de l’APCI. * Pas de vision claire sur le profil de nos assurés de la filière publique. - Propositions de quelques solutions qui aident à la prise de décision de ces pathologies : * Une mise à jour des critères de prise en charge en APCI s’avère nécessaire. * La proposition d’un formulaire spécifique pour faciliter la prise de décision. * La sensibilisation des médecins prescripteurs (le traitement de la maladie d’Alzheimer non lié à une APCI ). * Une éventuelle révision de la durée de prise en charge s’avère nécessaire ( les troubles bipolaires et la schizophrénie peuvent être accordées pour une durée de 5 ans ) afin d’alléger le travail du praticien conseil * La numérisation : le dossier médical informatisé et l’amélioration de notre base de données nous permet d’accéder à nos assurés de la filière publique. * Une amélioration du paramétrage par des signaux d’alarme pour aider le médecin conseil à détecter les anomalies d’associations ou de prescription hors AMM des médicaments. 559

485

434

413

Nombre de dossiers

405

296

277

255

242

2019

255

2022

193

201

214

120

131

132

81

82

0%

0%14%

17%

Initiale

Initiale

Renouvelleme nt

Renouvellement

5

15

1

19

11

86%

83%

2

8

23

7

APCI

2022

2019

57,3

55,3

2019

2022

Nombre de dossiers en %

2019 2022

18%

17%

47 %

35%

19 22

35%

48 %

13 12

4

TB

Dépression

Pathologie

schizo

3,7

Autisme

2

TOC

Pathologie

2,3

1

2

R.Mental

2,4

4

Remboursement

Publique

Privée

Remboursement

Publique

autres

Année 2022 en % 5

Pathologie

Nombre

Année 2019 en % 5

TB

190

6

30

64

TB

218

14

26

60

Dépression

68

7

31

62

Dépression

64

31

25

44

Schyzophrénie

58

10

18

72

Schyzophrénie

56

18

19

63

Autisme

11

0

20

80

Autisme

Autres

14

7

28

65

17

8

41

41

Autres

Total

15

33

20

47

344

7

28

65

Total

367

18

25

57

Nombre

2019

Médecin

Année 2019

Année 2022

Nombre

%

Nombre

%

79

18

50

13

Monothérapie

138

31

77

19

Bithérapie

92

21

105

26

3 médicaments

72

17

93

23

≥ 4 médicaments

60

13

77

19

Pas de traitement

Psychiatre Pédopsychiatre Neurologue Médecin généraliste Autres

Initiale 57 8 7 2 0

2022

Renouv 311 9 25 21 1

Initiale 46 5 7 0 0

Renouv 298 10 17 18 1

Conclusion Devant le nombre augmenté des demandes de renouvellement de l’APCI 15 et la nécessité d’un suivi de plus que 5 ans de certaines pathologies psychiatriques, constatée durant les 2 années d'études, une actualisation du référentiel approprié à cette pathologie intéressant surtout la rectification de la durée de prise en charge s’avère nécessaire à fin d’améliorer l’activité du contrôle médical et d’alléger le travail du praticien conseil dont ses efforts devrait être déployés dans d’autres axes de contrôle et d’évaluation .

Références 1-Épidémiologie et impact médico-économique des troubles dépressifs majeurs en France -Guillaume Fond, Christophe Lançon, Pascal Auquier, (2018) 2-Principales données épidémiologiques dans le trouble bipolaire Sarah Sportiche, Marine Delavest, Jean-Pierre Lépine (2014) 3-HAS : affection psychiatrique de longue durée ,Décembre 2012

PROFIL PHARMACO-ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES PATIENTS BÉNÉFICIAIRES DE L’APCI 15 AU CR DE NABEUL Dr Ben Abda Farah, Dr Brinis Besma, Dr Ben Amor Nadia INTRODUCTION Il s’agit d’une étude descriptive des caractéristiques épidémiologiques et pharmacologiques des patients recevant un traitement soumis à l’accord préalable dans le cadre de l’APCI 15.

Les principales entités de diagnostic selon répartition CNAM

MÉTHODE

17,8%

Notre étude a englobé tous les patients ayant déposé des demandes de PEC au niveau du CR de Nabeul entre le 14/06/2022 et 22/09/2022 et dont l’APCI a été renouvelée au moins 3 fois. Une fiche de recueil de données a été établie et remplie en se référant aux demandes de PEC et à l’historique des patients répondant au critère d’inclusion. Le traitement des données a été effectué sur EXCEL. Notre échantillon est constitué de 359 patients avec une prédominance féminine : ratio F/M=1.4. 63 % des bénéficiaires sont des affiliés à la CNSS contre 37% affiliés à la CNRPS.  :

Répartition des PEC selon la filière Pub 13% Remb 21% Privée 66% Intermittence de PEC dans l’APCI 15 Le traitement était intermittent chez 39 % des patients et continu chez 61%. 25 25

18

20

durée min en années durée max

15

8.9

durée moyenne

3

1.3 0

0

phase de PEC

troubles névrotiques (obsessionel, panique, phobie) autres

76%

Fréquence de changement du diagnostic 160 140 120

137

1 diagnostic

107

2 diagnostics

80



5

Schizophrénie et troubles associés

100

RÉSULTATS

10

troubles de l'humeur

3,1% 3,1%

phase d'arrêt

3 diagnostics

60 40 20 0

4

1

4 diagnostics

Nb patients par nb de diagnostics

Le changement de diagnostic au cours des renouvellements est évalué à 31%. 25 % des changements de diagnostic étaient vers un « trouble dépressif récurrent» tandis que le switch de ce diagnostic vers un autre est de 37.5%. Recherche de la dose minimale efficace La dose minimale efficace a été recherchée chez seulement 22% des patients. Discussions Le diagnostic le plus fréquent chez notre population est la dépression ce qui est confirmé par les études à l’échelle mondiale (1). La discordance entre le diagnostic et le traitement qui est de 4.2% chez la population étudiée peut s’expliquer par le changement fréquent du diagnostic au renouvellement qui n’est pas forcément correcte. La reconduction automatique du traitement chez le médecin de famille peut expliquer la période relativement longue du traitement chez certains patients et le % important des bénéficiaires appartenant à la filière TP. Pour détecter les interactions médicamenteuses l’AP1 devrait contenir le traitement intégral même celui non soumis à l’accord préalable.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS -Vu le changement fréquent du diagnostic d’un renouvellement à un autre, il est préconisé que ces demandes soient émises par un psychiatre pour avoir un diagnostic exact et pouvoir juger correctement le traitement prescrit.

Répartition des prescripteurs par spécialité

Autre (3%) Généraliste (36%) Psychiatre (61%)

-Les justificatifs de la redondance thérapeutique et du surdosage étant expliqué dans la majorité des cas par la résistance au traitement, il est recommandé d’expertiser ces patients. -Le praticien conseil devrait motiver la recherche de la dose minimale efficace au cours du traitement d’entretien. -On devrait exiger la présentation d’une ordonnance originale avec les demandes de PEC émanant de l’hôpital avec le cachet « médicament maquant » ou « hors nomenclature » pour éviter le double emploi.

Référence :(1) Institute of Health Metrics and Evaluation. Global Health Data Exchange (GHDx), (https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/)

7ème JOURNEE DES PRATICIENS CONSEILS

ETUDE DESCRIPTIVE DES DERMATOSES PROFESSIONNELLES RECONNUES AU NIVEAU DU GOUVERNORAT DE MONASTIR SUR UNE PERIODE DE 6 ANS (2013-2018) W.Bedoui1, A.BenFtima1, T.Arous1, S.Atig1, D.Oualha2, L.Bouzgarrou3, I.Boussarsar1 1.

Caisse Nationale d’Assurance Maladie, District du Centre

2. Service de Médecine Légale, EPS Fattouma Bourguiba de Monastir 3. Service de Médecine de Travail, Hôpital Régional de Ksar Hellal

Introduction Les dermatoses professionnelles (DP) demeurent l'une des premières causes de maladies professionnelles dans de nombreux pays. Elles ont un impact important sur la qualité de vie (QDV) des patients et entraînent un retentissement sur le plan affectif, psycho-social et relationnel. L’objectif de notre étude est de déterminer la prévalence des DP reconnues dans le gouvernorat de Monastir, analyser les caractéristiques socioprofessionnelles, cliniques et médicolégales des patients atteints et évaluer le devenir professionnel et de la QDV des patients atteints d’eczéma d’origine professionnelle.

Matériels et méthodes Il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive rétrospective portant sur 28 cas de dermatoses de contact professionnelles déclarés dans le secteur privé et reconnues par le Comité de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRMP) de Sousse, couvrant le gouvernorat de Monastir durant une période de 6 ans allant de 2013 à 2018. Le devenir professionnel a été identifié à la suite d’un entretien téléphonique et/ou consultation auprès du médecin de travail et QDV a été évaluée par le questionnaire validé dermatology life quality index (DLQI).

Résultats Durant cette étude, l’âge moyen a été de 39.5 ans avec une légère prédominance féminine (54%). La majorité des patients étaient des ouvriers non qualifiés (92.9%) et Le secteur de confection a été le plus pourvoyeur de DP (42,9 %).

Plusieurs lésions cutanées ont été notées lors de l'examen clinique par le CRMP, les lésions érythémateuses et les lésions vésiculeuses étaient les plus observées dans 45,28% et 18,87% des cas. Les atteintes cutanées siégeaient essentiellement au niveau des membres supérieurs dans 70% des cas (les mains ont été touchées dans 53% des cas). Tous les patients ont bénéficié des explorations dermatologiques dont 89,3% des cas ont bénéficié d'un patch-test à la Batterie Standard Européenne (BSE). Une dermatite professionnelle allergique (DPA) a été notée dans 92,85% des cas. Le Cobalt et le Nickel étaient les principaux agents responsables de DP détectés par la BSE chez 28,6% des patients. Dans notre étude, la moyenne d'IPP était de 8,89 % ± 5,39 avec des extrêmes allant de 0 à 25% . 32% des patients ont bénéficié d'une rente viagère. L’étude de devenir professionnel a conclu que 11 % des patients ont perdu leur emploi suite à la DP et 18% ont bénéficié de reclassement professionnel. Le score DLQI à 11,61 a conclu que l’eczéma d’origine professionnelle a un effet important sur la QDV du patient.

Conclusion Les DP demeurent des affections fréquentes et posent un problème de santé publique. Elles s’associent à un retentissement sur le plan affectif, psychosocial, relationnel et professionnel avec altération de leur QDV. Il est ainsi impératif d’accorder une vigilance accrue et de promouvoir la surveillance médicale dans les secteurs à risque.

Références Gerault C, Frimat P. Evolution des dermatoses professionnelles depuis 50 ans. Archives des maladies professionnelles et de l'environnement 2010, 71 (3): 388-93. Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI): a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol 1994; 19: 210-216.

Omrane A, Khedher A , Harrathi C, Maoua M, Khalfallah T, Bouzgarrou L, Mrizak N, Henchi MA, Bel Hadj Ali H. Quality of Life of Healthcare Workers Suffering from Occupational Contact Dermatitis. Recent Advances in Inflammation & Allergy Drug Discovery, 03 Mar 2021. Frimat P. L'eczéma des mains, quelles conséquences, quelle réparation ? Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement. 2010;71:404-406.

7ème JOURNEE DES PRATICIENS CONSEILS

LE DIABETE ET HEMOGLOBINOPATHIE : A PROPOS D’UN CAS W.Bedoui; K.Zaag; T.Arous; S.Atig Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM), Centre local Ksar Hellal

INTRODUCTION En Tunisie, depuis le démarrage de la CNAM en 2007, le nombre d’APCI 001 accordées est en constante progression atteignant la deuxième position des APCI dont l'admission obéit à des critères. Nous rapportons dans ce travail un cas adressé au centre local CNAM de Ksar Hellal, chez un assuré avec une hémoglobine glyquée atypique.

RAPPORT DU CAS Nous avons alors procédé à l’étude du dossier médical et aux données de l’examen clinique du patient ainsi qu’une visite de lieu de laboratoire de l’Hôpital régional de Ksar Hellal. Nous nous sommes aussi basés dans nos conclusions sur un avis d’un expert en endocrinologie. Il s’agit d’un homme âgé de 68 ans suivi à la consultation externe d’un centre de soins et de santé de base (CSSB) pour un diabète de découverte récente bien équilibré sous un traitement antidiabétique oral (ADO). Les bilans glycémiques fournis montrent une Hémoglobine glyquée (HbA1c) basse et une glycémie à jeun élevée. A noter qu’une demande antérieure d’APCI 01 a été déjà rejetée il y a 4 mois (Rejet médical: ne répond pas aux critères).

L'étude clinique du cas retrouve un syndrome polyuro-polydipsique, une asthénie chronique et des hypoglycémies à répétition évoluant depuis une année. Il a été mis sous glucophage 1000 un comprimé par jour il y a 2 mois. Un bilan glycémique de contrôle, après 3 mois a montré une glycémie à jeun et une glycémie postprandiale élevées alors que l'hémoglobine glyquée est toujours normale. Une expertise en endocrinologie a été demandée suite à la quelle le diagnostic du diabète a été confirmé ainsi qu’une hémoglobinopathie qui nécessite un suivi particulier (en hématologie et en endocrinologie).

DISCUSSION ET CONCLUSION Le dosage de l'A1c, fraction de l'hémoglobine glyquée, est utilisé comme bio marqueur du contrôle de l'équilibre glycémique au long cours. Ce dosage, désormais bien standardisé et ne variant pas en cas d'affection aiguë, est recommandé pour le suivi de tous les patients diabétiques. Les variations de l’HbA1c ne sont pas toujours dues à un déséquilibre glycémique. Plusieurs circonstances peuvent influer sur les globules rouges et faire varier ce taux vers la baisse tel qu’une maladie rénale chronique, une maladie affectant l’âge des globules rouges (ex : drépanocytose…), les transfusions sanguines ou bien une hémoglobinopathie comme dans le cas rapporté. Ce cas rapporté souligne l’intérêt de mise à jour des critères d’admission en APCI et l’importance du rôle du médecin conseil dans l’étude des dossiers médicaux afin de détecter ces cas rares qui peuvent ne pas remplir toutes les conditions nécessaires pour l’accord de prise en charge.

RÉFERENCES Bry L, Chen PC, Sacks DB. Effects of hemoglobin variants and chemically modified derivatives on assays for glycohemoglobin. Clin Chem 2001;47:153-63. M. Procopiou, « Hémoglobine glyquée : mise au point et nouveautés », Rev Med Suisse 2006. Vol. 2 . Little RR, Tennill AL, Rohlfing C, et al. Can glycohemoglobin be used to assess glycemic control in patients with chronic renal failure ? Clin Chem 2002;48:784-6

Décollement rétinien post-traumatique déclaré comme accident de travail Problème d’imputabilité S.TAKALI1 ; L .KRAIMI2 ; I.GHENIMA1

1- Centre régional Sousse / 2- Centre local Msaken

Introduction

Discussion

Les traumatismes oculaires représentent Un problème de santé publique mondiale notamment en milieu professionnel et particulièrement chez la population jeune. En effet, on estime que 1,6 million de la population mondiale présentent une cécité à cause des traumatismes oculaires en milieu professionnel. L’existence d’un état antérieur peut présenter des litiges médico-légaux de reconnaissance quand à l’imputabilité à l’accident de travail [1,2]. L’objectif de notre étude est de discuter les critères d’imputabilité à travers la présentation d’un cas.

L’établissement d’un lien d’imputabilité entre un dommage et un évènement qui est présumé en être la cause se fait sur un ensemble de critères dits «critères d’imputabilité»: - la réalité du traumatisme - l’intensité - la concordance du siège - un délai logique entre un traumatisme et un dommage - la continuité des symptômes - une pathogénie scientifiquement approuvée - l’absence d’un état antérieur, mais l’existence de ce dernier ferait entrer le processus dans un mécanisme d’aggravation plutôt que genèse initiale. Cependant un traumatisme peut : -révéler un état antérieur pré existant inconnu découvert suite au traumatisme, à un degré de plus il peut le décompenser. -aggraver un état antérieur -précipiter l’aggravation d’un état antérieur évolutif

Observation Mr RM âgé de 44 ans serveur dans un bar d'hôtel, a été victime d'un traumatisme facial au niveau du front suite à une chute sur un objet contendant. CMI: Plaie cornéenne avec un décollement de la rétine post traumatique de l'œil droit. Une indemnité temporaire lui a été initialement accordée. Lors d'une rechute déposée 8 mois plus tard, des antécédents de traumatisme pénétrant de l’œil droit à l’âge de 3 ans ont été découvert par un interrogatoire bien conduit Cet ancien traumatisme a entrainé une plaie cornéenne droite qui a été suturée et ayant occasionné une opacité séquellaire à l’origine d’une baisse importante de l’acuité visuelle de l’œil droit L'assuré a été opéré pour son décollement rétinien par vitrectomie avec pose de silicone suivi d’un barrage circulaire avec laser. L’évolution était marquée par l’apparition d’une cataracte siliconique traitée par phaco et ablation de silicone. La victime a bénéficié de deux expertises par deux ophtalmologues distincts : Première expertise : - OD : AV 2/10 non améliorable - OG: AV 9/10 - Le décollement rétinien droit est: *soit rhégmatogène *soit post traumatique; la relation avec le traumatisme du novembre 2021 n'est pas bien établie, IPP 15℅ Deuxième expertise: le décollement rétinien droit de l'enfance peut être à l'origine d'un œil fragile précipitant et aggravant avec la myopie les lésions décrites sur le CMI.

La relation de cause à effet est une relation directe et certaine entre un fait maladif ou traumatique et son état séquellaire pose une certaine difficulté en ophtalmologie pour cela et avant toute évaluation des séquelles visuelles, il faut prendre en considération l’état antérieur; L’état antérieur se définit comme l’ensemble des pathologies congénitales ou acquises que présente un sujet avant un événement déterminé notamment une amblyopie congénitale, lésion rétienne dégénérative, décollement rétinien ancien et une taie de cornée ancienne. Par ailleurs, il faut s’assurer d’une concordance de siège et de temps entre le traumatisme Et les séquelles. Cependant, il est difficile de relier la survenue d’un décollement de rétine avec une simple contusion frontale sans traumatisme oculaire direct. Ainsi, la survenue chez un myope d’un même décollement, plusieurs années après un traumatisme, doit aussi être soigneusement argumentée avant d’être déclarée imputable [3,4] Suite à ce faisceau d’arguments l’accident de travail actuel est considéré comme aggravation d’un état antérieur. l’indemnité initiale en AT a été reconnue; la rechute a été rejetée. Un taux d’IPP de 15% lui a été attribué par la commission de rente de Sousse.

Conclusion La recherche de la relation d’imputabilité entre un dommage et un facteur qui est présumé en être la cause n’est pas toujours aisé dans la mesure où si dans la majorité des circonstances, ce lien est évident, dans d’autres son établissement est plus délicat particulièrement lorsqu’il ya un état antérieur pathologique. L’étude rigoureuse des dossiers des assurés sociaux et de leur historique, la convocation systématique des assurés victimes de traumatisme oculaire et le recours aux experts s'imposent pour résoudre les litiges.

Réferences 1-canadien journal of ophtalmomlogy 4 vol 52Elsievier BV;2017 2-Olfa Fekih, Hsouna Zgolli, Sonya Mabrouk, et al. Traumatismes Oculaires En Milieu Professionnel: à propos de 110 cas. Med 2021 ; 99: 881–885. 3-Mouajab M. décollement de rétine :expérience du service d’ophtalmologie du CHU Hassan ІІ de Fes thése de méd 2018;17/18 4- S. Ayyadi , R. Rachid, H. Benhadda, A. Ouksaka, M. Elbelhadji, A. Belhouss, H. Benyaich Aspects médico-légaux et expertise en ophtalmologie. Journal de la Société Marocaine d’Ophtalmologie, 2021; vol 30 : 85-92

ETUDE DE LA PRESCRIPTION DE l’ARIPIPRAZOLE DANS LES DIFFÉRENTES PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES PRISE EN CHARGE PAR LA CNAM Drs: Ameni Cheikh Rouhou, Jihen Ayadi, Amal Arous

Introduction La prescription des antipsychotiques atypiques n’a pas cessé d’augmenter au cours des dernières années, tout particulièrement chez les plus jeunes.

On note ainsi que 15.1% des assurés sont sous aripiprazole pour une indication n’ayant pas l’AMM tunisienne mais autorisée par la Food And Drug administration. Autorisation de mise sur le marché de l’aripiprazole dans différents pays du monde

Parmi ces antipsychotiques, l'aripiprazole gagne de plus en plus de terrain vu son efficacité bien établie et sa meilleure tolérance. Cette molécule est prise en charge par la CNAM dans le cadre de l’APCI 15. Devant la diversité des indications de prescription elle constitue une source de dépenses pour la caisse. De ce fait, nous avons mené une étude qui s'intéresse aux demandes d’accord préalables de médicament "aripiprazole”. Elle a pour objectifs : • Étudier le profil épidémiologique de ces assurés • Préciser le type d’affection psychiatrique indiquant la prescription de l’Ariprasole • Préciser les traitements antérieurs et les motifs de changement vers l’aripiprazole

Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive de 34 dossiers de demande de prise en charge de médicaments “Ariprazole” déposés au centre Sfax ouest. La période d’étude est du 15/7/2021 au 15/11/ 2022. On s’est basé dans notre étude sur les données de l’application informatique de la CNAM accord préalable et APCI.

Resultats et discussion

Pays

année de Schizophrénie l'autorisation

TUNISIE

2015

Troubles Bipolaires

à partir de

à partir de

15 ans à partir de

13 ans à partir de

USA

2007

13 ans à partir de

10 ans à partir de

CANADA

2013

15 ans à partir de

13 ans à partir de

FRANCE

2009

15 ans à partir de

13 ans à partir de

SUISSE

2018

13 ans

13 ans

INDONESI A

2018

enfant

enfant

PHILIPPIN ES

Trouble du comportement Syndrome de Giles de associé avec l'autisme ou le la Tourette déficit intellectuel

à partir de 6 ans

à partir de 6 ans

à partir de 6 ans

2018

Plusieurs méta-analyses ont montré que l’aripiprazole utilisée chez le jeune présentant un trouble du spectre autistique âgé de 6 à 17 ans à des posologies comprises entre 2 et 15 mg/jour, permet une amélioration des troubles du comportement en particulier une réduction des stéréotypies, de l’irritabilité et de l’hyperactivité motrice -l’aripiprazole a été prescrite de première intention chez 17 assurés (50%). Alors que dans les 17 cas restant (50%), elle est prescrite en deuxième intention à la suite de l’intolérance à d’autres molécules antipsychotiques classiques ou atypiques. • Un diabète induit par les antipsychotiques classiques,

Notre série comporte 34 assurés. - L’âge des assurés varie entre 13 et 61 ans avec un âge moyen de 32 ans.27.3 % des assurés ont un âge entre 13 et 18 ans. -Notre série comporte plus d’hommes que de femmes : le sexe ratio H/F =1.5 -Tous les patients sont suivis par un psychiatre. -l’ancienneté de l’APCI varie de 1 à 29 ans avec une moyenne de 6.5 ans. -Les pathologies psychiatriques par ordre de fréquence :les troubles bipolaires de l’humeur (69.8%) ; le trouble du comportement (15.1%) ; le trouble schizo-affectif (9.1%) ; la schizophrénie (6%)

• Effets indésirables invalidants sous rispéridone ou olanzapine. • Obésité morbide sous rispéridone avec un poids à 150 kg. • Un enfant de 13 ans suivi pour TDHA était sous Strattera, et suite à une exagération récente de trouble du comportement avec trouble de l’humeur et retentissement scolaire, il a été mis sous aripiprazole.

En effet, la littérature rapporte une tolérance largement meilleure de l’aripiprazole grâce a un profil pharmacologique particulier : son affinité pour les récepteurs dopaminergiques D2 ainsi qu’aux récepteurs de la sérotonine 5HT lui permettant d’induire moins de syndromes extra-pyramidaux et d'élever moins les taux de prolactine sérique par rapport aux autres antipsychotiques.

REPARTITION DES ASSURÉS SELON LA PATHOLOGIE TB

TR Comportement

T schizo-affectifs

Conclusion

Schizophrenie

6%

9%

L’aripiprazole est une molécule efficace pour diverses pathologies psychiatriques avec un élargissement assez récent de l’âge couvert par son autorisation de mise sur le marché.

15%

70%

L’apport de cette molécule pourrait contribuer à une prise en charge précoce et adéquate des assurés souffrant de pathologies psychiatriques permettant de limiter les dépenses en termes de complications iatrogénes ainsi qu’une bonne insertion socio-professionnelle limitant le cout de l’absenteisme.

Réferences 1-JOURNAL OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHOPHARMACOLOGY Volume XX, Number XX, 2020 ª Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 1–29 2-UTILISATION DES ANTIPSYCHOTIQUES CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT : DONNÉES ACTUELLES Blandine Deffinis, Diane Purper-Ouakil John Libbey Eurotext | « L'information psychiatrique » 2018/2 Volume 94 | pages 109 à 114 ISSN 0020-0204 DOI 10.1684/ipe.2018.1753 3-Aripiprazole ©fevr 2016 Programmes de santé mentale pour les enfants et les adolescents Hôpital pour enfants de la ColombieBritannique, 4480, rue Oak, Vancouver (C.-B.) Canada V6H 3V4 4-Hirsch LE, Pringsheim T. “Aripiprazole for autism spectrum disorders (ASD)”. In : Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Hoboken (NJ, EU) : John Wiley & Sons, 2016 [cité 16 oct 2016]. Disponible sur onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009043.pub3/pdf.

03/01/15

La Mélorhéostose et son impact sur l’activité professionnelle : A propos d’un cas Auteurs:Dr Farah gahbiche, Dr Ibtissem ghenima , Dr Syrine takali ,Dr Awatef bedoui , Dr Imene zaouali Centre régional CNAM Sousse

Introduction

Discussion

la mélorhéostose est une ostéopathie génétique hyperostosante rare, caractérisée par une synthèse anormale de tissu osseux entre l’os préexistant et le périoste , avec pour conséquences un épaississement de la corticale et une modification de la configuration de l’os (1).C’est une maladie très rare décrite pour la première fois par A .LERI et L.JOANNY en 1922 (2) .son diagnostic est posé sur des données caractéristiques cliniques et radiographiques (aspect en "coulées de bougies"). Certaines hypothèses évoquent une mutation du gène LEMD 3 (3). Le but de cette observation est de décrire cette maladie, de relever son impact sur l’activité professionnelle, de déterminer le rôle du médecin du travail de la CNAM dans la prise en charge de ces cas et de rechercher d’éventuelles mesures spécifiques prévues par la loi .

Présentation du cas Nous rapportons le cas d’un assuré social , âgé de 42 ans ouvrier non qualifié travaillant dans une usine de fabrication de meubles sans antécédents pathologiques notables , atteint d’une mélorhéostose touchant le membre inférieur droit diagnostiquée 04 ans après son recrutement et confirmée par des radios standards mettant en évidence des images de condensation osseuse et des parties molles , une biopsie faite à deux reprises a permis d’éliminer les autres causes d’ostéopathies condensantes ( infectieuses, tumorales,..). Il a reçu un traitement antalgique habituel puis une chirurgie : ostéotomie tibiale ,sans amélioration , la maladie a évolué vers la déformation des os touchés avec ankylose du genou(fig 1) et l’association à une atteinte de la hanche(fig2) et de la cheville(fig 3) homolatérales . Vu son incapacité physique pour son poste de travail , l’assuré a déposé des congés de courte durée puis de longue durée suite accord de la commission médicale de la CNAM durant 18 ans avant sa mise en invalidité . Durant toute cette période il n’a jamais bénéficié d’une visite de réévaluation de son aptitude par le médecin de travail .aucun reclassement professionnel ne lui a été proposé.

Mr A.B a été déclaré apte par le médecin de travail puisqu’il ne présentait pas de plainte et que les radiographies des membres ne font pas partie des examens avant embauche. Concernant le traitement , certains auteurs ont eu recours aux biphosphonates et ont rapporté une bonne évolution (2), dans notre observation le traitement a été à base d’antiinflammatoires et antalgiques habituels puis d’ostéotomie tibiale suivie par des séances de kinésithérapie au long cours sans succès puisque l’évolution a été vers la déformation du membre . la CNAM l’a pris en charge depuis l’âge de 24 ans dans le cadre de la maladie de longue durée puis de l’invalidité puisque la législation actuelle ne prévoit pas de dispositions spécifiques contrairement au régime français de sécurité sociale où l’article L341-4 définit la notion d’invalidité 1 ère catégorie pour les personnes invalides mais capables d’exercer une activité rémunérée , leur réinsertion sera assurée par l’équipe" maintien dans l’emploi« (4) . Tandis que l’assuré A.B n’a jamais été examiné par le médecin de travail pour réévaluer son aptitude et proposer un aménagement de son poste par l’entreprise .

Conclusions

➢La Mélorhéostose est une ostéopathie rare. ➢Le diagnostic repose sur la clinique et les radios standards . ➢ Douleur , raideur et déformation constituent le profil évolutif de la maladie. ➢ Absence de suivi individuel du salarié par le médecin du travail.

fig 1

fig 2

fig 3

➢ Absence de réformes dans la législation tunisienne concernant l’accompagnement des salariés et leur protection afin d’éviter une désinsertion professionnelle. .

Références 1-whyteMP .Skeletal disorders charachterized by osteosclerosis in Avioli LV ,KRANE SM. Metabolic bone disease.2nd ed. San diego(CA,USA):Academic Press, 1997. 2-La lettre du rhumatologue №345-oct 2008 : la mélorhéostose monomélique: F. Tabache and CO. 3-Leri A, Joanny J.une affection non décrite des os .Hyperostose "en coulée" ou mélorhéostose .Bull Mem Soc Med Hop Paris1922;46:1141-5. 4-Code de la sécurité sociale –article 341-4 . Légifrance .

ème 7

JPC

Evaluation du Riluzole pris en charge par la CNAM dans le cadre de Sclérose Latérale Amyotrophique Dr. Rania Zayani, Dr. Fatma Khemakhem, Dr.Haifa Mzid

Introduction Le Riluzole est un traitement de fond indiqué de première intention dès le diagnostic chez les patients atteints de sclérose latérale amyotrophique (SLA) ou encore appelée de maladie de Charcot. Cette dernière est une maladie neuro-dégénérative des neurones moteurs centrales et périphériques avec une évolution progressive létale en 2 à 5 ans suivant l’apparition des symptômes. Le Riluzole est un produit commande ferme soumis à l’accord préalable et pris en charge par la CNAM. Notre étude s’intéresse aux prises en charge du Riluzole accordées par la CNAM sur une période de 01 an à l’échelle nationale. Les objectifs de ce travail sont : étudier le profil épidémiologique des malades atteints de SLA, évaluer la survie des malades traités par Riluzole et déterminer les dépenses des 3 policliniques CNSS en Riluzole au cours de l’année 2021.

Méthodes Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective, portant sur toutes les prises en charge de Riluzole accordées par les trois commissions régionales et dispensées par les policliniques CNSS au cours de l’année 2021

Résultas & discussion Au cours de la période d’étude, nous avons colligé 172 malades atteints de la maladie de Charcot traités par le Riluzole qui est pris en charge par la CNAM au niveau des 3 commissions de médicaments spécifiques. 1)Etude du profil épidémiologique des bénéficiaires: a) Age : La tranche d’âge la plus touchée est celle comprise entre 60 et 69 ans (soit 37%), suivie de celle comprise entre 50 et 59 ans (soit 24%). La médiane d’âge est estimée à 60 ans avec des extrêmes compris entre 26 et 89 ans. Nos résultats sont concordants à celles de l’étude tunisienne, où l’âge moyen était de 56,2 ans (1).

:

80 60 40 20 0

Répartition de la population selon la tranche d’age 64 41 37 18 5 5 2 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 ans ans ans ans ans ans ans

b) Sexe : 62% de la population étudiée sont de sexe masculin. Le sexe ration est égal 1.64. Répartition des bénéficiaires selon le sexe

38% 62%

féminin masculin

Les études épidémiologiques confirment que La SLA affecte beaucoup plus les hommes que les femmes (2).

c) Filière : La filière publique a été répertoriée chez 55 % des malades. Pour le reste, ils sont affiliés aux filière remboursement et privée dans 28 % et 16 % des cas respectivement. Cette répartition par filière peut être expliquée par la lourdeur de la prise en charge de la maladie Charcot et le recours fréquent aux établissements de soins publiques. d) Origine: Plus que des 2/3 de la population sont originaires du nord Tunisien (soit 65 %). Pour la population du Sud et du centre, elle représente respectivement 21 et 14 %. 2) Evaluation de la survie globale sous Riluzole : 82 % des malades sont encore vivants (soit 141 cas ). La durée moyenne de traitement est de 57 mois avec des extrêmes allant de 3 mois à 15 ans. Pour les décèdés (31 malades), 65% et 58 % ont été décédés après 2 ans et 3 ans respectivement. Seulement 2 bénéficiaires ont mort après 6 ans de traitement. Dans un essai randomisé sur 155 patients recevant le riluzole, la survie (défini par un patient vivant, non intubé pour ventilation mécanique assistée et non trachéotomisé) a été significativement augmentée chez les patients recevant le riluzole comparativement au groupe placebo. La médiane de survie a été de 17,7 mois pour les patients recevant le riluzole contre 14,9 mois pour le groupe placebo. (3) La commission de transparence de HAS précise que Le bénéfice thérapeutique du Riluzole, se traduit par une augmentation de la survie d’environ 3 mois chez les patients de moins de 75 ans ayant une SLA probable ou définie traités par rapport aux patients non traités. Ce bénéfice ne semble pas se maintenir au delà de 18 mois (4). Le Riluzole semble réduire le risque de décès de manière uniforme, quel que soit le délai entre le début du traitement et la durée du traitement. Un traitement plus précoce par le Riluzole peut être associé à un gain de survie absolue plus important dès le début. Un diagnostic précoce de la SLA facilitera le traitement précoce et devrait améliorer la survie (5). 3)Détermination des dépenses des 3 policliniques CNSS en Riluzole au cours de l’année 2021 Les dépenses de la CNAM en Riluzole ont été estimées à 85 millions de dinars au cours de l’année 2021.

Conclusions La maladie de SLA est une pathologie létale de mauvais pronostic. Dans notre étude, elle touche plus les hommes à un âge plus de 60 ans. Sa prévalence est plus importante au nord Tunisien. La survie globale des bénéficiaires de Riluzole est proche de 5 ans après la découverte de la malade. Donc, un diagnostic et une prise en charge précoce par le Riluzole, la seule alternative thérapeutique, sont fortement recommandées afin de prolonger la durée de vie et retarder le recours à la ventilation mécanique assistée.

Références [1]: Étude clinique et évolutive dans une population tunisienne ; Imen Kacem,Youssef Sidhom, 2017 [2]: Vazquez MC, Ketzoian C, Legnani C, Rega I, Sanchez N, Perna A, et al. Incidence andPrevalence of Amyotrophic Lateral Sclerosis in Uruguay: A Population-Based Study. Neuroepidemiology. 2008 Apr;30(2):105–11. [3]: Base de données publique des médicaments Resume des caracteristiques du produit Riluzole 2022 [4]: Haute Autorité de santé COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS 13 avril 2005 [5]:Early initiation of riluzole may improve absolute survival in amyotrophic lateral sclerosis, Nimish J Thakore 1, Brittany R Lapin 2, Hiroshi Mitsumoto 3, Pooled Resource Open-Access Als Clinical Trials Consortium ;2022

ème 7

JPC

Aspects épidémiologiques desTroubles Musculo-Squelettiques d’origine professionnelle Enquête dans la région du Sud Tunisien (2010-2021) Dr. Rania Zayani, Dr. Mouna Loukil, Dr. Najet Gargouri

Introduction Les troubles musculo squelettiques (TMS) représentent une préoccupation majeure de la santé au travail en Tunisie car ils ne cessent de causer des pertes énormes en termes de préjudices physiques et en indemnisation. La CNAM couvre les prestations relatives aux soins et aux indemnités journalières jusqu’à la consolidation des lésions. Notre étude s’intéresse aux dossiers de TMS déclarés et reconnus par la CNAM dans la région du Sud Tunisien sur une période de 11 ans (2010-2021). Les objectifs de ce travail étaient : étudier le profil épidémiologique des TMS d’origine professionnelle dans le Sud Tunisien dans le secteur privé, identifier des différents types de TMS et déterminer des principaux secteurs professionnels à risque .

Méthodes

:

Notre étude est rétrospective, descriptive portant sur tous les dossiers de déclaration de maladies professionnelles concernant les travailleurs du secteur privé, parvenus aux comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles au niveau district médical de Sud de la CNAM durant la période de 11 ans (2010-2021) .

b) Le sexe : Dans notre série, les travailleurs étaient répartis en 1364 femmes et 296 hommes , soit sexe ratio de 0,19. Dans nombreux travaux, il a été admis que les TMS touchent plus la femme que l’homme. Ceci est expliquée par les variations physiologiques liées au genre et par le faite que les activités professionnelles que réalise la main d’œuvre féminine sont plus exposantes aux TMS. c) Ancienneté professionnelle : L’ancienneté professionnelle moyenne au moment de la déclaration était de 17.68 ans ± 8.2 avec des extrêmes de 1 à 40 ans. Plus cette ancienneté augmente, plus le risque de survenue de TMS est grand. 2. Les différents types de TMS reconnus: Les déclarations de TMS concernaient le membre supérieur dans 99.3 % des cas. Les principaux TMS déclarés étaient le syndrome du canal carpien (SCC) au premier rang avec 836 cas déclarés (soit 52%) et la pathologie de l’épaule au deuxième rang avec 425 cas recensés (26%), suivie par tendinopathie (main, doigt) (15% des cas) et la pathologie du coude (8% des cas). 8% 15%

pathologie de l’Epaule

51% TENDINOPATHIE (main, 26%

300

400

568

734

1. Etude du profil épidémiologique des TMS d’origine professionnelles déclarés : Au cours de la période d’étude, nous avons colligé 1660 déclarations de TMS concernant 1263 travailleurs du secteur privé, parvenues au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles au niveau district médical de Sud de la CNAM durant une période de 11 ans de 1er janvier 2010 au 31 décembre 2021. a) L’âge : La tranche d’âge la plus touchée est comprise entre 40 à 50 ans avec un âge moyen de de 44 +/- 12.5 ans. Les extrêmes d’âges sont compris entre 19 et 65 ans. D’après la revue de Malchaire J, l’âge intervient d’une façon significative dans la survenue des TMS. A partir de 40 ans, la force musculaire diminue progressivement avec l’âge aggravée par les pathologies dégénératives des cartilages et des tendons.

600

tranche 10ml

Dilatation des CPC

Vessie de lutte

Calculs vésicaux

C. Traitement médical prescrit : Alpha-bloquants + Permixon

3% 3%

OBJECTIFS -Dresser le profil clinique et para clinque des patients demandeur d’admission en MEP 001. -Déterminer l’impact de ces donnés sur la décision de la PEC.

Alpha-bloquant 42%

52% Alpha-bloquant + Inhibiteur de la 5-alpha- réductase

MÉTHODE

Association des 03 familles

Etude prospective longitudinale exhaustive des demandes d’admission en MEP001 étudiées par l’UCM, sur une période d’un an à partir de Novembre 2021.

RESULTATS 27 demandes d’accord pour MEP001 1. Caractéristiques générales: Âge 65±3.1 ans [54,83 ans] Ancienneté de la maladie 12±7.9 ans [01,21 ans] Remboursement:62.9% Filière Privée:37.1%

4. Décision de l’UCM: Accord après Expertise médicale 7% Accord du P.C Rejet 78% 15%

Rejet hors criteres: Prostatectomie totale 25% Rejet sans suite 75%

*Aucune demande de Recous n’a été déposée.

CONCLUSIONS L’HBP est une pathologie fréquente et bénigne liée directement au vieillissement qui n’a pas toujours de conséquence pathologique. Toutefois, les possibilités thérapeutiques (abstention thérapeutique avec surveillance, traitement médical et/ou traitement chirurgical) reste une décision partagée entre le médecin et le malade selon degré de la gêne ressentie et de l’existence d’éventuelles complications.

RECOMMANDATIONS •Evaluer les modalités de la PEC (Interface informatique /M .prescripteur /Durée de PEC /Liste des médicaments…). •Compléter cet Premier Etat-des lieux par une étude approfondie des B.S et des O.P du tiers -payant lié à l’accord du MEP001. •Définir de nouvelles Perspectives pour l’UCM: Valoriser le rôle du P.C: Synthèse et Suivi des indicateurs quantitatifs et qualitatifs des prestations de soins, surtout , celles , nouvellement intégrées au panier de soins.

RÉFERENCES

1.Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’hypertrophie bénigne 3.Les traitements de l’adénome de la prostate. VIDAL.FR. Octobre 2022. de la Prostate. Recommandation De Bonne Pratique. HAS 2006. 4. Note interne 12/2021 de la direction Centrale du Contrôle médicale de 2. Hypertrophie bénigne de prostate (Adénome de prostate).Fiches-Santé. la Caisse Nationale De L’assurance Maladie-14/11/2021. HCL 2019.

Le Saturnisme : Toujours d’actualité en milieu professionnel Dr Wijdene Driss, Dr Fadoua Kdouss, Dr Amira Houria

7ème Journée des Praticiens Conseils 27 -28 Janvier 2023

INTRODUCTION

RESULTATS

Le plomb, un métal utilisé depuis l'Antiquité, est un toxique cumulatif, connu par sa toxicité hématologique, hépatique neurologique, rénale, voire le risque cancérogène (1). L’exposition au plomb et ses dérivés peut entrainer le saturnisme (2). En Tunisie, l’incidence de cette maladie a fortement diminué en milieu professionnel mais reste toujours d’actualité(3). Plus de 1.2% des travailleurs tunisiens sont exposés(4). Le saturnisme professionnel est réparé conformément à la disposition du tableau 01 des maladies professionnelles (5).

2. Caractéristiques professionnelles: Tous les travailleurs (100%) étaient des salariés d’une entreprise de fabrication des accumulateurs.

PRÉ-AQUIS QU’EST-CE QUE LE SATURNISME ?

Ouvrier polyvalent Agent de maintenance Opérateur de machine

7,90% 7,90% 84,20%

3. Antécédents médicaux et professionnels: Pas d’antécédents notables. Pas d’autres MP. 4. Caractéristiques cliniques: Dans notre série, l’atteinte déclarée par le médecin du travail autonome de la société était le seul syndrome biologique sans signes cliniques dans 100% des cas. L’examen clinique n’avait pas relevé des anomalies . 5. Caractéristiques biologiques: 998.6±102 µg 848±99 µg

QUAND RECONNAITRE LE CARACTÈRE PROFESSIONNEL DU SATURNISME ?

OBJECTIFS -Dresser le profil socioprofessionnel, clinique et paraclinique des patients. -Déterminer l’impact de ces données sur la décision de reconnaissance de la MP.

19.2±3.2 mg

plombémie

Delta ALA/g de créatinine urinaire 6. Donnés de l’étude du poste: Trente dossiers (78.9%) comportaient une étude de poste faite sur les lieux du travail par un ingénieur de de la caisse. Cette étude confirmait l’exposition au plomb, dans tous les cas (100%); tout poste confondus.

Huit dossiers (21,1%) ne comportaient pas une étude de poste. Pour ces dossiers, l’enquête faite , lors de la réunion, par les membres du CRMP, confirmait l’imputabilité professionnelle dans 100% des cas.

7. Conséquences professionnelles: L’éviction totale jusqu'à normalisation du bilan.

MÉTHODE Etude prospective longitudinale exhaustive des cas de Saturnisme étudiés par le CRRMP de Ben Arous sur une période d’un an (Octobre 2021-Octobre 2022).

Genre

Hommes: 38 (100 %)

Âge La Durée d’exposition

36.8±5.1 ans (20-42 ans) 7,2 ± 4,2 ans (5-13 ans)

38.3 ± 8,9 jours

8. Décision du CRMP :

RESULTATS 38 déclarations de MP pour Saturnisme 1. Caractéristiques épidémiologiques:

16.8.2±2.2 mg

Reconnaissance du MP 79%

Mise en instance 21%

en attente du rapport d’enquête de poste.

Tous les dossiers sans étude de poste ont été mis en instance par le CRMP pour vice de forme : manque d’une pièce obligatoire du dossier MP.

CONCLUSIONS Bien que les travailleurs exposés au plomb soient soumis à une surveillance médicale spéciale, toutefois l’intoxication chronique perdure. Seule une règlementation stricte pour réduction et/ou substitution de son usage permettrait de réduire le risque.

RECOMMANDATIONS •Evaluer l’efficience et les modalités de la réalisation des enquêtes de Poste du Travail : Intérêt des Fiche - Poste. •Mettre en place une procédure, sous couvert Art 89-90 de la Loi n°94-28 du 21 février 1994 portant régime de réparation des préjudices résultant des AT et des MP, incluant les membre des CRMP, permettant de réaliser des visites d’inspection, pour contrôler les procédures de travail. •Définir de nouvelles Perspectives pour l’UCM: Valoriser le rôle du P.C: Participation avec les partenaires nationaux (ISST-INT-MS…) aux programmes de prévention sur les lieux du travail.

RÉFERENCES

1-Institut national de recherche et de sécurité : Plomb et composé. Biotox. INRS.4ème édition. Paris 2007. 2-Protocoles de prévention en cas d'exposition professionnelle au plombGuide de prévention n 3- ISST tunisie-Décembre 2009.

3-Statistiques des AT-MP 2021–CNAM-Octobre 2022 4-Cartographie du risque professionnel en Tunisie.2016-2017. 5- Tableau des maladies professionnelles-JORT- Mise à jour du 29 mars 2018.

7ème Journée des Praticiens Conseils 27 -28 Janvier 2023

Le Syndrome du Canal Carpien: de la déclaration à la reconnaissance Dr Wijdene Driss, Dr Fadoua Kdouss, Dr Ahlem Hajri INTRODUCTION

RESULTATS

Le syndrome du canal (SCC) représente un fléau socioéconomique important du fait des séquelles, des journées de travail perdus et des couts indirects qu’il peut engendré(1)(2). En Tunisie, les Troubles Musculo-Squelettiques (TMS) occupent la première place du total des Maladies Professionnelles (MP): Ils représentent plus de 79.7% des MP reconnues selon les statistiques de la Caisse Nationale d’Assurance Maladies (CNAM) en 2021 (3). Inscrits dans le tableau 82 (Gestes et Postures) des MP, le SCC vient en tête de liste (4).

2. Caractéristiques professionnelles: Confection 68%

Autres 32%

3. Caractéristiques cliniques: 18,70% 16,10% SCC Droit

PRÉ-AQUIS

QUAND RECONNAITRE LE CARACTÈRE PROFESSIONNEL D’UN SCC ?

OBJECTIFS -Dresser le profil socioprofessionnel , clinique et paraclinique des patients. -Déterminer l’impact de ces données sur la décision de reconnaissance de la MP.

MÉTHODE Etude prospective longitudinale exhaustive des cas de SCC déclarés et étudiés par le CRRMP de Ben Arous sur une période d’un an (Octobre 2021-Octobre 2022).

RESULTATS

SCC Bilatéral

88.4%

Perte de sensibilité

34,8%

Faiblesse ou atrophie des muscles

2.7%.

Peau sèche du pouce et de l’index

1.8%

4. Caractéristiques de l’EMG : Neuropathie SCC léger 16,10 diabétique SCC sévère* 17% % associée (*au moins d’un SCC modéré coté) Atteinte 21% 62% 60,70 radiculaire % associée 5. Donnés de l’étude du poste: Tous les dossiers (100%) comportait une étude de poste faite sur le lieu du travail , par un ingénieur du risque professionnel de la caisse, qui affirmait l’exposition professionnelle au risque dans 96.4% . 6. Décision du CRMP : 11% Accord du MP 83%

112 déclarations de MP pour SCC 1. Caractéristiques épidémiologiques:

Rejet du MP 17%

68% 21% absence d’imputabilité absence de maladie

Femmes : 104 (92.8 %)

La Durée d’exposition

SCC Gauche

Signe de Phalen(+)/signe de Tinnel(+) COMMENT CONFIRMER UN SCC ?

Âge

65,20%

Tous les patients étaient droitiers. Seuls 28.5 % ont été opéré: 23,2% d’un seul coté et 5.3% des deux cotés 28.6 % avaient une MP associée type TMS.

QU’EST-CE QU’UN SCC ?

Genre

In. Alimentaire In. Plastique In. Électronique Hôtellerie…

Sexe Ratio F/H =13 43,83± 8,2 ans (31 à 59 ans) 12,41±6,2 ans (5à 29 ans)

un dépassement des délais Tous les dossiers (100%), rejetés par le CRMP, pour absence d’imputabilité avaient une étude de poste en faveur de l’exposition professionnelle.

CONCLUSIONS L’importante fréquence du SCC en milieu professionnel parmi la main d’œuvre féminine jeune dans le secteur de la confection est inquiétante et soulignerait le besoin urgent pour instaurer des mesures préventives (organisation des procédures du travail, aménagement des postes …)

RECOMMANDATIONS •Evaluer l’efficience et les modalités de la réalisation des enquêtes de poste du travail. •Mettre en place une procédure, sous couvert Art 89-90 de la Loi n°94-28 du 21 février 1994 portant régime de réparation des préjudices résultant des AT et des MP, incluant les membre des CRMP) permettant de réaliser des visites d’inspection, pour contrôler les procédures de travail. •Définir de nouvelles Perspectives pour l’UCM: Valoriser le rôle évaluatif du P.C: CAP, actions sur terrain, S&E…

RÉFERENCES

1-Santé au travail : Rapport de l’assurance –maladie, Branche ATMP – France 2016. 2-Cartographie du risque professionnel en Tunisie.2016-2017. 3-Statistiques des AT-MP 2021–CNAM-Octobre 2022.

4-Journal Officiel République Tunisienne (JORT) : Tableau des maladies professionnelles-Arrêté du 10 janvier 1995 et Arrêté complémentaire du 15 avril 1999 prévus par la Loi n°94-28 du 21 février 1994 puis Mise à jour du 29 mars 2018.

Polymédication et prescriptions inappropriées chez le sujet àgé Dr Roukaya JABALLAH, Dr Abir TROUDI Caisse nationale d’assurance maladie, Centre de Kairouan

Introduction Le profil poly pathologique du sujet âgé mène souvent à une poly médication. Les modifications physiologiques du vieillissement ont pour conséquences des variations des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de certains médicaments. Des critères de prescriptions dites inappropriées ont vu le jour ces dernières années notamment la liste des médicaments potentiellement inappropriés. Objectifs : ✓Analyser la poly médication chez les sujets âgés. ✓Décrire des prescriptions inappropriées.

Méthode Etude rétrospective descriptive de 170 bulletins de soins des assurés sociaux âgés de 60 ans et plus, déposés au centre régional de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie de Kairouan, au cours du mois de juin et juillet 2022. Critères d’exclusion : les bulletins de soins en rapport avec les soins dentaires et les hospitalisations.

Résultats ▪Age moyen : 72.08 ans [61-96ans]. ▪ Homme 53% , Femme 47%. ▪ Le médecin prescripteur était spécialiste dans 75.8% des cas. ▪ 97.7% des assurés étaient admis dans au moins une APCI

▪Les benzodiazépines anxiolytiques sont d’avantages prescrites chez les femmes, de même pour les antalgiques et la supplémentation en calciumVitamines. ▪La prescription de vasodilatateurs et psychotropes prédomine de façon importante dans le sexe masculin. ▪ Les IPP sont d’avantage prescrits chez les femmes (60% contre 40% chez les hommes).

Polymédication Et comorbidités Diabète (APCI 01) Coronaropathie (APCI08) HTA (APCI 05) Arythmie (APCI 07) Parkinson( APCI 14) Dysthyroïdie (APCI 02) ICE respiratoire ( APCI11)

Pas de PM PM (>=5) (0-4) 76.9% 23.1% 91.3% 8.7% 73.2% 26.8% 63% 37% 66.6% 33.4% 77.7% 22.3% 62.5% 37.5%

▪Prescriptions inappropriées (liste de Laroche) : Un médicament potentiellement inapproprié est un médicament dont le choix, la dose, la durée ou bien la modalité d’administration présente plus de risques que de bénéfices pour le patient. Plusieurs modalités de prescription ont été décrites chez le sujet âgé : l’excès de traitement « overuse », la prescription inappropriée « misuse » et l’insuffisance de traitement « underuse ». Parmi les prescriptions inappropriées relevées (30.5%), selon la liste de, on cite par exemple : ➢Misuse : •Prescription fréquente des AINS •Association des psychotropes •Benzodiazépine de longue durée d’action •Association IPP et antiagrégant plaquettaire

➢ Overuse : •Benzodiazépine au long cours pour insomnie et dépression ▪Nombre de médicaments moyen = 4.89 ▪ Poly médication PM = 60%

Conclusions La distribution, le métabolisme et l’élimination des médicaments nécessitent des adaptations posologiques et des précautions d’emploi. La diffusion de la notion de médicaments « inappropriés » auprès des praticiens intervenants (médecin prescripteur, médecin conseil de la CNAM et pharmacien) est nécessaire pour lutter contre l’iatrogénie chez le sujet âgé.

Références ▪ « La prescription médicamenteuse chez la personne âgée: que devons-nous savoir ? » Jean PETERMANS, Paul WOTQUENNE, Andrée SCHEEN; 23 aout 2006. ▪ « Recommandations de bonnes pratiques de prescription chez le sujet âgé », AGEPS, 2014 ▪ « Prévenir l’ iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé », AFSSAPS, juin 2015 ▪ « Bon usage des médicaments chez le sujet âgé », H.Blain et al.

INDEMNISATION DES SEQUELLES NEUROLOGIQUES ET DEVENIR PROFESSIONNEL SUITE A UN ACCIDENT DU TRAVAIL DANS LE SECTEUR PRIVE N.KERKENI(1), S.FRAY(2), N.MECHERGUI (3) (1) : CNAM El Mourouj (2) : Service de Neurologie, Hôpital Charles Nicolle (3) : Service de Médecine du travail, Hôpital Charles Nicolle Introduction -Travailleur : Risques

Préjudices

-Peu de travaux / les séquelles neurologiques (SQ) résultant d’un accident du travail (AT) dans le secteur d’activité professionnelle privée. -Séquelles: -toujours être recherchées, (simple céphalée à un handicap proprement dit (locomoteur, cognitif..)) qualité de vie et du travail Objectifs: - Décrire les caractéristiques sociodémographiques et professionnelles des victimes d’AT avec SQ dans le secteur privé ;

Moyenne ITT: 207 jours Moyenne consolidation: 225 jours IPP: Moyenne: 21% Médiane: 10% Maximum: 100% Minimum: 6% IPP ≥ 15 %: 28%

- Décrire les lésions séquellaires neurologiques et discuter de leur indemnisation.

Méthode - Etude Descriptive et Rétrospective; - Période de 3 ans: 1er Janvier 2017 au 31 décembre 2019; - Victimes d’AT avec des SQ consolidées; - Commission de Rente de Tunis

Résultats et Discussion Données sociodémographiques: -Population d’étude: 90 victimes d’AT -Age moyen: 40 ans (écart type : 11,88) (18 ans-60 ans) Distribution des victimes de l’AT selon le sexe Distribution selon les Catégories professionnelles

Conclusions Devenir professionnel :- perte d’emploi dans 64,4% (n=58); - reprise du travail au même poste 25.6 % (n=23); - changement de poste : 10% (n=9).

- Séquelles neurologiques des AT: l’ampleur de l’handicap; son retentissement socio-professionnel - Evaluation de l’IPP (singulière et unique); - Difficultés pour certaines séquelles /empreinte de subjectivité / simulation de la victime - Sapiteur Neurologue et Neuropsychologue / Psychiatre

Réferences Jaeger M, Deiana G, Nash S, Bar JY, Cotton F, Dailler F, et al. Prognostic factors of long-term outcome in cases of severe traumatic brain injury. Ann Phys Rehabil Med. 2014;57(6-7):436-51. Piccenna L, Shears G, O'Brien TJ. Management of post-traumatic epilepsy: An evidence review over the last 5 years and future directions. Epilepsia Open. 2017;2(2):123-44.

Trouble Musculo-Squelettique en milieu professionnel Le Syndrôme du Canal Carpien : Quel avenir professionnel après un acte chirurgical ? A propos de cas déclarés et reconnus par la Commission de Reconnaissance des Maladies Professionnelles du Nord de la Tunisie dans le secteur privé N.KERKENI (1), K.KAABI (2), H.BEN SAID(3), N.LAADHARI (3), J.GHRISSI (4) (1) CNAM EL MOUROUJ; (2) SANTE PUBLIQUE EL KEF; (3) HOPITAL CHARLES NICOLLE; (4) DCCM Introduction Les troubles musculo-squelettiques (TMS) sont le premier problème de santé au travail. -Ensemble d’affections péri-articulaires, également appelés « pathologies d’hyper-sollicitation; -En constante augmentation avec des conséquences individuelles et leur coût. Parmi ces TMS les plus fréquents, on peut citer le syndrôme du canal carpien (SCC). Il figure au tableau n°81 des maladies professionnelles en Tunisie. Objectifs : Décrire le devenir professionnel des travailleurs opérés pour un SCC d’origine professionnelle et de déterminer les facteurs influençant

.

Méthode

-SCC: bilatéral dans 70.7%; -Atteinte sévère (19.19 %) vs modérée chez 13.13%;

Il s’agit d’une Etude Descriptive Rétrospective portant sur les sujets atteints de SCC d’origine professionnelle recensés à partir des dossiers médicaux de la CNAM, reconnus, sur une période de 6 ans (2014-2019) et basée sur un questionnaire préétabli et à travers un contact téléphonique par la suite pour préciser le devenir professionnel des salariés et les données manquantes dans les dossiers .

-Secteur de textile (52.5%) /Couturier (32.3%);

-Inclus: les patients en activité professionnelle et/ou en arrêt de travail à cause du SCC.

-Le maintien au même poste avec aménagement: 4% (n=4), retraite (8.1%, n=8), licenciement (3%, n=3), démission (1%, n=1).

-Exclus: Ceux non opérés et non joignables

Résultats et discussion On a recensé 320 dossiers : 99 (retenus) , 125 non joignables, 90 non opérés , 2 refusaient l’interrogatoire et 4 patients ont été opérés après la période d’étude( en 2020) .

-Prédominance féminine (97%) ( sex ratio de 0.03); -Age moyen: 44.7 ans ±6.5. -Mariés (86.9%); -ATCD: Hypothyroïdie (10,9%), HTA (9,1%); diabète (6,1%); (1); -Obésité: 25.3%

Réferences

-Ancienneté professionnelle: 20.1 ans ±6.8; - Ancienneté professionnelle dans le poste:18 ans ±7.2. -Taux de réponse après enquête téléphonique: 61.25% -Mutation de poste :44.4% (n=44) contre 39.4% (n=39) ceux qui étaient maintenus au même poste, sans aménagement ergonomique ;

-Moyenne d’âge: plus élevée parmi les salariés qui avaient perdu leur emploi (p=0.002) que ceux qui l’avaient gardé, pareil pour le nombre d'enfants à charge (>= 2). - La perte d'emploi était plus importante pour l'intervalle d'âge entre 50 et 59 ans.

Conclusions - SCC :Problème de Santé Publique( retentissement sur la qualité de vie au travail, de maintien en emploi et de compétitivité économique; -Importance de sensibiliser à l’instauration d’une bonne ergonomie afin de réduire les risques psychosociaux (RPS).

Mahfoudh A, Belguith A, Hnia H, Amri C, Bouzgarrou L, Taoufik K. Work-related carpal tunnel syndrome treatment: a cross-sectional study among 106 patients. Reumatismo. 2017;69(2):59-64.

Caractéristiques démographiques et thérapeutiques des patients pris en charge pour la sclérose en plaque au centre régional de Nabeul Dr Ben Abda Farah; Dr Siai Walid ; Dr Moula Nadia Introduction: Suite à la décentralisation du renouvellement du traitement de 1ère ligne de la Sclérose en Plaque entamée en février 2021, l’exploitation des données cumulées à partir des dossiers des patients parait intéressante pour une évaluation de l’évolution clinique et thérapeutique chez ces patients Objectif: -Détermination des caractéristiques démographiques des patients sous traitement de première ligne de la SEP. -Evaluation de l’observance thérapeutique et de l’évolution clinique chez ces patients.

Matériels et méthodes:

Ancienneté du traitement de première ligne en années

-les patients actuellement sous traitement de première ligne ont une moyenne d’ancienneté de 4.9 années alors que ceux qui sont passés à la deuxième ligne ont totalisé une moyenne de 8.7 années avant leur passage à la deuxième ligne . Evaluation de l’observance

-Echantillon exhaustif de tous les patients ayant reçu le traitement de 1ère ligne de la SEP entre février 2021 et septembre 2022 (18 mois) au centre régional de Nabeul ( 50 patients).

2% Bonne

22%

-Recueil des données à partir des dossiers des patients selon une fiche de suivi SEP et traitement des données sur Excel.

Mauvaise Arret

-Description du profil démographique et pharmacologique des patients et interprétation des résultats de l’étude.

Résultats:

-La

moyenne d’âge était de 42,6 ans avec des extrêmes entre 19 et 66 ans et une prédominance féminine avec un sexe ratio Femme/Homme = 1,8.

76% Le Score EDSS varie entre 0 et 6,5 avec une moyenne de 1,8; l’étude de ce score a montré l’évolution suivante : Evolution du score EDSS et mauvaise observance Augmentation

% score EDSS 24

% des Mauvais observants 18

Réduction Stabilité Indéterminée Total

16 30 30 100

0 27 55 100

* 90% des patients ont reçu le traitement de

Discussion:

première ligne répartis comme indiqué ci-dessous:

Le taux assez important du passage du BETAFERON ou REBIF à l’AVONEX indique qu’il y a un problème d’observance avec la forme à 3 injections par semaine (8% des patients). Le Switch thérapeutique n’est pas toujours associé à un EDSS élevé, en effet l ’évolution radiologique ou probablement les effets indésirables dus à l’interféron béta ont incité le recours au Glatiramère (2% des patients) ou ème aux molécules de 2 intention. En outre, on a observé une possibilité de retour au 1er palier de traitement qui pourrait être expliqué soit par une évolution favorable soit par une intolérance aux molécules ème de 2 intention (2% des patients). La réduction du score EDSS est bien corrélée à la bonne observance au niveau de la population étudiée . Le suivi de l’observance thérapeutique nous a permis de conclure qu’elle est parfois tributaire de facteurs non médicaux (problème d’ouverture de droit, frais de déplacement pour renouveler ou acquérir le traitement).

* Il y a eu un passage au traitement de 2 ème ligne chez 10% des patients (Sclera , Plegridy et Tysabri) 50% 50% 45% 40% 35%

26%

30% 25% 20%

12%

15% 10% 5%

2%

6%

0%

2%

2%

Conclusion et recommandations *La sclérose en plaque est une maladie surtout de la femme jeune, le traitement le plus prescrit est l’AVONEX et la durée moyenne du traitement avant le passage à la deuxième ligne est de 8,7 année. *Afin de remédier aux problèmes de chevauchements et des erreurs d’orientation des dossiers de renouvellement, il est recommandé que le paramétrage de l’application soit fait en reconnaissant les produits par leur DCI et non pas par leur code PCT. * En outre, afin d’avoir un historique thérapeutique complet, il faut remédier au changement d’IU induit par le changement de la situation (étudiant , retraité…)

Le syndrome du canal carpien d’origine professionnelle chez l’homme DRS : Ayadi Jihen, Arous Amal, Zayani Rania, Loukil Mouna Centre Sfax Nord Distruct du SUD

Résultats

Introduction Le syndrome du canal carpien est le deuxième trouble musculo-squelettique reconnu en maladie professionnelle après les pathologies de la coiffe des rotateurs. Il touche aussi bien les hommes que les femmes et Il a un impact considérable sur la santé des salariés avec un retentissement économique considérable sur la CNAM. De ce fait nous avons mené une étude qui s’intéresse aux dossiers de syndrome du canal carpien chez l’homme. Ella a pour objectifs :décrire le profil épidémiologique des assurés; détailler les facteurs professionnels favorisants; déterminer le coté du syndrome du canal carpien déclaré à la CMI ,le traitement préconisé et préciser la décision du comité de reconnaissance

Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive de 69 dossiers de syndrome du canal carpien chez l’homme déposés au comité de reconnaissance de maladie professionnelle du district médical du sud durant 19ans (2002-2021).

Résultats I- Etude épidémiologique : 1- Age: - L’âge des salariés était variable entre 19 et 61 ans. La tranche d’âge la plus touchée est 42à 51 ans ce qui rejoint les données de la littérature( en France la tranche d’âge la plus touchée est 40à 50ans selon les statistiques de juillet 2022) 2- Pathologies associées : 84% des salariés n’avaient pas de pathologie associée, 13% étaient diabétiques et2% étaient hypertendus. -Pathologies associées : 2%

1%

13%

pas de pathologie associée diabète HTA Non précisé

2- Catégorie professionnelle : Conformément aux données de la littérature75% des assurés étaient des ouvriers et des ouvriers qualifiés. 3- Travaux exposants : Dans notre série, les travaux les plus exposants étaient : chauffeur, coupeur, emballeur, mécanicien, peintre et cuisinier. Dans la littérature Les professions les plus souvent à risque pour les hommes sont : le bâtiment et travaux publics, la production non qualifiés du textile et la Confection, le travail du cuir, l’agro-alimentaire, la boucherie et, La construction automobile, la restauration et l’hôtellerie .

III - Coté de la lésion : - A la déclaration, le syndrome du canal carpien était : bilatéral dans 75%des cas, droit dans 12 % des cas, gauche dans 8% des cas et non précisé dans 5 % des cas. Dans la littérature ,La bilatéralité de l’atteinte est retrouvée dans 61 à 81% des cas . IV-Traitement : - Le traitement médical était indiqué pour 60% des cas et l’infiltration pour 2.3 % des cas - Le traitement chirurgical était indiqué pour 32% des assurés . type de traitement

6%

le traitement médical

32%

l’infiltration le traitement chirurgical 60%

non precisé

2%

En effet et selon les données de la littérature, Dans les formes légères ou modérées un traitement médical, conservateur, peut être proposé. Dans les formes plus sévères la chirurgie est préférable. Les formes sévères surviennent le plus souvent chez les personnes âgées. Il peut y avoir toutefois des améliorations spontanées. Les récidives ne sont pas rares après traitement médical, mais sont exceptionnelles après chirurgie.

84%

Dans la littérature, Dans la grande majorité des cas, le SCC est idiopathique. Les maladies métaboliques notamment le diabète, l'insuffisance rénale chronique grave traitée par hémodialyse et l’hypothyroïdie favorisent la survenue d'un syndrome du canal carpien. II- Facteurs professionnels favorisants : 1- Secteur d’activité : Dans notre serie, les secteurs d ‘activité les plus touchés étaient : la construction métallique23%, l’industrie alimentaire 14 % le cuir et les chaussures 13% et la menuiserie 8%. secteur d’activité 25%

23%

20%

14%

15%

13%

10%

8%

8%

5%

3%

0% la construction métallique

l’industrie alimentaire

le cuir et les chaussures

la menuiserie

la soudure

la boucherie

V-Reconnaissance : - Pour retenir le caractère professionnel du SCC, toutes les conditions du tableau 82 sont nécessaires ce qui explique la non reconnaissance de maladie professionnelle pour 3% des assurés Le motif de rejet était : un EMG des membres supérieurs normal à la déclaration de la maladie et la non exposition à des mouvements répétés,.

Conclusion Le syndrome du canal carpien chez l’homme, en tant que maladie professionnelle, constitue une source importante de dépenses pour la CNAM. Une sensibilisation des responsables des entreprises serait nécessaire pour pouvoir mettre en place des moyens de prévention afin de réduire le risque mais aussi d’améliorer la qualité de vie au travail des salariés et lutter contre ce syndrome.

Réferences - Chazelle E, Fouquet N, Roquelaure Y. Part des syndromes du canal carpien attribuable à l’activité professionnelle parmi les professions et secteurs d’activité à risque dans deux départements français. Bull Epidémiol Hebd. 2021;(11):186-9 - Ha C, Fouquet N, Roquelaure Y, Raimbeau G, Leclerc A, Goldberg M, et al.syndrome du canal carpien estimationde l’incidence , de la prevalanceet du poids de l’activité professionnelle dans sa survenuedans les pays de loire,France 2002-2004 numero thematiqueTMS d’origine professionnelle une préoccupation majeure. Bull Epidemiol Hebd. - Neila Ben Slimane*, Mohamed Elleuch**, Ezzeddine Gharbi***, Habib Babay*, Moncef Hamdoun leSyndrome du Canal Carpien d’origine Professionnelle A Propos de 27 Cas LA TUNISIE MEDICALE - 2010 ; Vol 88 (n°09) : 634 - 637 - Le canal carpien est-il une maladie professionnelle : 2020 Pr Eric Roulo

ANGIOPLASTIE VIA RECOURS MINISTERIEL VERSUS PONTAGE CHEZ DES PATIENTS CORONARIENS TRITRONCULAIRES

S.Dogui ; I.Taktak Introduction

REPARTITION SELON LE TAUX DE REVASCULARISATION ITERATIVE A 2ANS DE SUIVI DES 2 GROUPES

-La revascularisation coronaire par ATC en

40%

urgence pour les SCA= Gold Standard. -Le choix de la technique de revascularisation pour les malades coronariens stables symptomatiques tritronculaires = Objet de controverses. - Et ce malgré les résultats des grandes études (SYNTAX, FAME 2-3,..) qui ont bien abordé les aspects techniques, les indications ainsi que les critères de choix du type de revascularisation myocardique.

35%

34%

30%

p=0,004

25%

20%

15%

10%

5%

0%

0%

Angioplastie

Pontage

REPARTITION SELON LE DELAI DE REVASCULARISATION ITERATIVE CHEZ LE GROUPE ANGIOPLASTIE 40%

35%

Méthodes

35%

30%

29%

25%

- Etude rétrospective comparative.

20%

15%

- Dossiers des patients coronariens stables tritronculaires ayant déposé une demande de PEC d’ATC, et ayant eu un avis défavorable par la commission spécialisée de cardiologie.

5%

0%

0-6 mois

er 1

* groupe= Ceux ayant fait un recours ministériel et ayant eu l’accord d’une prise en charge d’ATC * 2 ème groupe = Ceux qui avaient accepté la décision de la commission et avaient bénéficié par la suite d’une prise en charge de PAC. - Evaluer l’issue des deux groupes en comparant la survie et le taux d’évènements cardiaques itératifs au bout de deux ans de suivi.

Résultats -97 patients tritronculaires PRINCIPAUX CARACTERISTIQUES EPIDEMIOCLINIQUES DES 2 GROUPES

Genre ratio

Groupe 2=Groupe pontage (N=19) Valeur p

65,31 4,66

63,74 5,33

0,37 0,85

80% 41%

58% 32%

0,06 0,32

12% 0%

53% 23%

0,001 0,23

Comorbidités Diabète

HTA Valvulopathies IRC

6-12 mois

12-18 mois 18-24 mois

REPARTITION SELON LE TYPE DE REVASCULARISATION ITERATIVE CHEZ LE GROUPE ANGIOPLASTIE

- Deux groupes d’assurés sociaux :

Moyenne d'âge

18%

10%

- Période : janvier 2018 →décembre 2019.

Groupe 1=Groupe angioplastie (N=51)

18%

angioplastie

12% 12%

pontage 76% tt médical

En termes de survie, un seul assuré du groupe 1 avait décédé au bout de 2 ans versus zéro assuré pour le groupe 2 (p=0,539)

Conclusions -Notre étude avait montré que l’angioplastie chez les patients tritronculaires stables est corrélée à un taux plus élevé d’évènements cardiaques itératifs que le pontage. Cependant, il n’y avait pas de différence significative sur la mortalité entre les deux techniques. -Nos résultats rejoignent celles de grandes études comparant les deux techniques : études SYNTAX [1]; BEST[2]; PRECOMBAT [3] . -L’ESC 2018 recommande de discuter en « Heart Team » le type de revascularisation à proposer aux patients tout en impliquant ces derniers dans le choix thérapeutique [4].

Références 1. Thuijs DJFM et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with threevessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lancet. 2019;394(10206):1325-1334. 2. Park SJ et al. Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease. N Engl J Med. 2015;372(13):1204-12. 3. Ahn JM et al. Randomized Trial of Stents Versus Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease: 5-Year Outcomes of the PRECOMBAT Study. J Am Coll Cardiol. 2015;65(20):2198-206. 4. Neumann FJ et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.

Traitement de la maladie d’Alzheimer: Coût et efficacité Auteurs: Dr Dorra MAALEJ; Dr Houda MEDDEB Cnam soliman

Resultats

Introduction ième 6

La maladie d’Alzheimer est la cause de mortalité dans le monde et la cause la plus fréquente de démence. Elle représente un fardeau important pour le système de santé publique, au patient ainsi qu’à leurs soignants (aidants et professionnels de santé). Sa prise en charge nécessite une approche multidisciplinaire(1). Le but de notre travail est d’étudier le profil épidémiologique des patients Alzheimer et l’efficacité du traitement ainsi qu’une illustration des différentes expériences Américaine et Européenne dans la prise en charge de cette maladie.

Méthode Notre étude est rétrospective descriptive allant du 02/05/2021 jusqu’à 26/10/2022. Elle regroupe 12 patients souffrant de la maladie d’Alzheimer qui ont déposé une demande de renouvellement du traitement "Donépezil" à CNAM Soliman. Les patients ont été convoqués ; une fiche de recueil de données élaboré au préalable, a été remplie. On a eu recours à différentes échelles (MMSE, ADL et IADL) pour pouvoir évaluer l’efficacité du traitement, le degré de la démence et le degré de l’autonomie du patient.

Resultats • Uniquement 10 patients ont répondu à la convocation. L’âge moyen était de 75.5 ans (63 - 85 ans). • Le sexe ratio était de 2F/1H.

• Une pathologie psychiatrique Associée touche 4 cas. • L' HTA et le diabète étaient associés à la maladie d’Alzheimer dans 5 cas. • L’ancienneté de la maladie était comprise entre 1 an et 8 ans avec une moyenne de 3.3 ans. Tous les patients étaient suivis par un neurologue. • Seulement 2 patients recevaient une kinésithérapie comme traitement complémentaire. Tous les patients avaient comme aidants un membre de la famille de premier degré, soit leurs descendants dans 6 cas, soit leurs conjoints dans le reste des cas. • On a évalué le degré de la démence des par l’utilisation de score MMSE Lors de l'étude des dossiers et MMSE actuel lors de la convocation.

• Selon les scores utilisés, six patients étaient dépendants. Une dépendance instrumentale était notée chez 9 patients. Une tiers personne était indispensable dans tous les cas.

Discussion *La maladie d’Alzheimer est une maladie neurologique handicapante aussi bien pour le patient que pour les aidants.(1) Les inhibiteurs de la cholinestérase (Donépezil) et la Memantine sont les médicaments les plus utilisés actuellement pour le traitement de la maladie d’Alzheimer. Mais leur efficacité reste très limitée, en effet, ils ont démontré une légère amélioration de la cognition et de la fonction, mais aucun avantage sur les symptômes comportementaux, la qualité de la vie, aussi ils n’ont pas réduit le fardeau des soignants ou les coûts de cette maladie que ce soit direct ou indirects. De plus, les effets indésirables du Donépezil étaient liés à la dose, de fait, il n’y a pas d’amélioration de l’efficacité, en revanche, à la dose de 23mg/jour, il y a une augmentation de risque d’effets indésirables et par conséquent l’arrêt précoce du traitement(2,3). *Le ministère de la solidarité et de la santé en France a publié en Juin 2018 l’arrêt de la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments de la maladie d’Alzheimer(4). En contrepartie, ces médicaments sont non seulement approuvés par l’Agence fédérale Américaine des produits alimentaires et des médicaments (FDA), mais cette dernière a accordé une approbation accélérée pour l’Aducanumab (un anticorps monoclonale anti-amyloide qui cible les formes agrégées chez les patients à un stade prodromique à léger) contre la maladie d’Alzheimer(5,6).

*D’autres moyens non médicamenteux ont approuvé leurs efficacités dans la prise en charge de la maladie d’Alzheimer comme la kinésithérapie, l’ergothérapie, l’orthophonie et la musicothérapie et peuvent réduire le coùt associé au traitement de la maladie d'Alzheimer(7).

Conclusions Dans l’attente de « Recommandations de bonne pratique de la maladie d’Alzheimer » de la part de l'INEAS pour une conduite uniforme pour tous les patients, la formation professionnelle continue augmentera les compétences de la détection précoce et l’éducation des patients et des aidants et réduira les coûts de la prise en charge de cette maladie.

Réferences 1- Current and evolving treatment strategies for the Alzheimer disease continuum; Marasco, R. A. (2020). The American Journal of Managed Care, 26(8 Suppl), S167-S176. 2-Donepezil dor demencia due to Alzheimer’s disease ; Jacqueline S Brick et Al ; Cochrane database Syst. REV2018 JUN 18 ; 6(6) : CD001190 3-Drugs for cognitive loss and dementia. Med Lett drugs ther. 2017 sep 25 ;59 (1530) : 155-161 4-Arret de prise en charge de l’assurance maladie des médicaments dans la maladie d’alzheimer ; ministere de la solidarité et de la santé ; juin 2018 5-FDA Grants Accelerated Approval For Alzheimer’s Drug, FDA NEWS RELEASE. Juin7, 2021 6-Aducanumab : Appropriate use recommentations. Jefferey Cummings et al. J Prev Alzheimers Dis 8,398-410(2021) 7-Alzheimer : Les travaux de la HAS. ARTICLE HAS - Mis en ligne le 28 mai 2018

ETUDE ANALYTIQUE DES DEMANDES D’INDEMNITE D’ARRET DE TRAVAIL AYANT POUR MOTIF UNE MALADIE PSYCHIATRIQUE DEPOSEES AU CENTRE TUNIS 4 Bouafif R., Mzid S. Centre CNAM Tunis 4 Introduction : La durée de l’incapacité de travail d’une maladie constatée par un médecin est une estimation, en nombre de jours, de l’état d’une personne ayant subi un dommage corporel et ne pouvant plus exercer d’activité professionnelle pendant une certaine période.

En cas de maladie psychiatrique, la prescription d’un repos est influencée par plusieurs facteurs à savoir l’âge, état de santé antérieur, des facteurs psychosociaux, la qualité de la PEC et la nature de l’activité professionnelle. Notre étude rétrospective a comme objectifs: l’étude du profil des patients, la numération des facteurs individuels et l’étude de la durée de repos. Matériels et méthodes : Notre étude a concerné 49 dossiers d’indemnités d’arrêt de travail ayant été expertisés durant la période de Janvier 2021 à septembre 2022 déposés au centre Tunis 4 et dont le motif était une maladie psychiatrique. Résultats :

Durant la période Janvier 2021 à septembre 2022, 49 demandes d’indemnités d’arrêt de travail ont été expertisées correspondants à 43 assurés. L’âge moyen était de 41 ans avec des extrêmes de 25 et 60 ans. Le sex ratio était de 11% avec 44 femmes pour 5 hommes. 21/49 soit 42% travaillent dans une industrie de câble ou de pièces d’automobiles, 11 soit 22% dans le secteur de la confection et 6 soit 12% dans le domaine de santé. L’expertise a été effectuée par Pr Cheour à l’hôpital Razi pour tous les dossiers. Le diagnostic posé était une dépression réactionnelle dans 13 cas, un syndrome dépressif endogène dans 9 cas, une dépression d’épuisement dans 9 cas et une dépression post covid dans 2 dossiers. Le diagnostic de dépression post partum était retenu dans 8 dossiers et une rechute d’une dépression chronique dans 3 cas (MLD longue).

3 expertises ont conclu à une simulation et on a diagnostiqué un trouble cognitif chez deux patients. Patholgies

Nb de patients

Dépression endogène Rechute dépressive Dépression d’épuisement

9 3 9

Dépression réactionnelle

13

Dépression post COVID Dépression post partum

2 8

simulation Troubles cognitifs

3 2

Le repos était justifié chez tous les patients avec 3 accords partiels (simulation).

L’indication de reprise de travail était impossible chez 2 patients présentant des troubles cognitifs, elle était non précisée chez 15 patients et immédiate soit à la fin de la durée de repos concomitante avec l’expertise médicale dans 26 cas. Dans 6 situations la reprise de travail a été déjà effectuée au moment de l’expertise. La durée moyenne de repos était de 253 j avec des extrêmes allant de 45 à 1250 j. L’arrêt de travail était inférieur à 90 j dans 20 cas avec des demandes de repos ultérieures pour 9 d’entre eux et dont 4 ont eu un rejet. 12 patients ont fait un arrêt de travail supérieur à 90j et inférieur à 180j avec 8 demandes de repos ultérieures dont 4 ont eu un rejet. 17 patients ont eu un repos supérieur à 180 jours et ont été vu par la commission MLD dont 2 ont eu un rejet ultérieur et 1 patient a été mis en invalidité. Possibilité de reprise de travail Reprise non précisée Reprise immédiate Travail déjà repris Reprise non possible

Nb de patients

MLD

15 26 6 2

15 3 1 2

Conclusion : La décision d’aptitude pour les patients atteints de troubles psychiatriques reste délicate et se heurte à de nombreuses difficultés. La convocation de l’assuré et l’expertise sont les moyens que nous disposons pour prendre nos décisions médicales.

Etude des dossiers de maladie professionnelle liée au Covid déposés au centre Sfax-Nord: A propos de 150 cas Amal Arous, Jihen Ayadi, Ameni cheikhRouhou Centre Sfax Nord-Distric du Sud

Introduction La pandémie Covid a impacté lourdement l'économie mondiale. Le personnel de santé était très touché au point de remettre en cause certains fondements du droit du travail. En Tunisie, l’infection Covid a été déclarée comme maladie professionnelle suite à l'arrêté du ministre des affaires sociales et du ministre de la santé du 16 Novembre 2020 (1). De ce fait, nous avons mené un travail qui s'intéresse à l'étude des dossiers de MP Covid. Il a pour objectifs: Décrire le profil épidémiologique des assurés, détailler les postes à risque et les conditions du travail et préciser les données médicales des dossiers et les décisions du comité de reconnaissance.

Matériels et méthodes Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive d'un échantillon aléatoire de 150 dossiers de MP liée au Covid. Ces dossiers ont été déposés au centre Sfax Nord durant la période allant du 1er Décembre 2020 au 30 Septembre 2022.

Résultats et discussion 1.Profil épidémiologique 1.1 Age: L'âge de nos assurés a varié de 25 à 59 ans avec une moyenne de 39 ans (figure1). Selon une étude tunisienne, l'âge moyen était de 37 ans (2). Ceci rejoint les données de la littérature où la tranche d’âge 21—30 ans était la plus touchée (3,4). Ceci peut être expliqué par le fait que les personnels les plus âgés, étant plus expérimentés et se sentant plus à risque, ont pu être mieux protégés ou affectés à des services moins à risque ou confinés à domicile (5). 1.2 Genre: Dans notre étude, le sexe ratio (H/F) était 0.17. En effet, cette prédominance féminine a été décrite dans différentes études de la littérature (3,4,6). Ceci peut être expliqué par la forte prévalence de travailleurs féminins dans le secteur de la santé. 2. Etude des postes du travail 2.1 Les postes exposants: 98% des assurés de notre étude travaillaient dans une polyclinique privée. Le reste (2%) travaillait soit dans un laboratoire, une pharmacie ou un centre de radiologie. Les postes exposants étaient: un technicien de la santé (46%), un ouvrier (30%) ou un agent administratif (24%) ce qui concorde avec d’autres études tunisienne (7). En effet, en Tunisie, peut être considéré comme atteint de MP Covid, tout assuré qui se met en contact avec des malades infectés ou de leurs produits biologiques ou des objets contaminés (1). En France, le dispositif de reconnaissance de MP Covid englobe des travaux dans des établissements plus divers (établissement d’hébèrgement, centres de soins..) (8). 2.2 Travail dans le service covid: Dans notre étude, seulement 35% des assurés ont travaillé dans un service covid. En effet, ces derniers pourraient être plus conscients des risques et ils disposaient de plus d’équipements de protection individuelle (5). Aussi, plusieurs études ont rapporté que la contamination dans les secteurs hors COVID était surtout liée aux contacts entre professionnels dans les espaces communs (9–12).

Réferences

2.3 Milieu possible de contamination: Dans notre étude, 20% étaient en congé dans les jours précédant la déclaration de la maladie. Ceci met en discussion la possibilité d’une contamination en dehors du milieu professionnel (10). 3. Etude médicale des dossiers 3.1 Médecin prescripteur: Le médecin prescripteur était soit un pneumologue (48%), un médecin généraliste (32%), un anesthésiste réanimateur (15%) ou autres (cardio, infectiologue, médecin de travail). 3.2 Tableau clinique: Les signes cliniques les plus rapportés par nos assurés étaient : le syndrome grippal (82%), la toux (70%), la fièvre (65%) et la dyspnée (45%). Il s’agit des signes cliniques les plus communs de l’infection covid (3,4).Dans notre étude, 9% des assurés ont présenté des formes graves nécessitant l'hospitalisation. Il s’agit surtout de sujets âgés de plus de 45 ans présentant des pathologies associées et non encore vaccinés. En effet, seulement 50% de nos assurés étaient vaccinés. 3.3 Examens complémentaires: Dans notre étude, l'infection Covid a été prouvée par une PCR dans 63% des cas, un test rapide dans 34% et une TDM thoracique dans 3% des cas. En effet, en Tunisie la confirmation de la MP Covid peut se faire par un examen biologique et/ou une tomodensitométrie (1). En France, La MP covid peut être confirmée par examen biologique ou scanner ou, à défaut, par une histoire clinique documentée (8). 3.4 Repos: Dans notre étude, le nombre total des jours d'arrêt du travail était de 2116 jours .La durée du repos a varié de 0 à 59 jours avec une moyenne de 14 jours (figure 2). Selon d’autres études tunisiennes, la MP Covid était à l’origine d’un arrêt moyen de travail de 11 à 15 jours (2,6). Cet arrêt du travail a eu un retentissement aussi bien professionnel que économique (2,13). 3.5 Comité de reconnaissance: Seulement 27% des dossiers de notre étude sont passés par le comité de reconnaissance. Parmi ces derniers 93% ont été reconnus. La non reconnaissance était essentiellement en rapport avec le poste de travail qui n’expose pas à une contamination probable (agent administratif chef de service, technicien préparateur en pharmacie).

Figure 1 : Répartition des assurés selon l’âge

Figure 2 : Durée du repos (en jours)

Conclusion La prise en charge de l'infection covid en tant que maladie professionnelle a un coût important pour la CNAM . De ce fait, la reconnaissance de cette MP doit être discutée en fonction du poste du travail et des périodes de congé.

1. Arrêté du ministre des affaires sociales et du ministre de la santé du 16 novembre 2020, complétant l’arrêté du 10 janvier 1995 fixant la liste des maladies professionnelles. JORT. 116e éd. 20 nov 2020;2679-80. 2. Ernez S, Omrane A, Zaoueli S, Guetari L, Mouhanned Hadded A, Belhadj N, et al. Le coût de l’infection à COVID-19 d’origine professionnelle chez le personnel soignant hospitalier. Arch Mal Prof Environ. 1 août 2022;83(4):377. 3. Ghomari O, Merad S, Moulessehoul F, Merad Y. Infection COVID-19 chez le personnel de santé : expérience du service de médecine du travail d’un CHU de l’ouest Algérien. Arch Mal Prof Environ. 1 août 2022;83(4):368. 4. Meziane Z, Amer Bensaber M, Fakiri F, Tchnar S, Taleb A. Profil épidémiologique, clinique, biologique et radiologique du personnel soignant des établissements de soins de Tlemcen contaminés par la COVID-19 avril 2020 jusqu’à avril 2021. Arch Mal Prof Environ. 1 août 2022;83(4):371. 5. Noel L, Marion-Paris E, Boufercha R, Martin F, Zandotti C, Charrel R, et al. Dépistage du personnel de santé exposé au SARS-CoV-2. Arch Mal Prof Environ. 1 août 2022;83(4):370. 6. Ziedi H, Yousfi I, Brahim D, Mersni M, Ben Said H, Mechergui N, et al. Capacité au travail chez les professionnels de santé COVID-19 positifs. Arch Mal Prof Environ. 1 août 2022;83(4):375. 7. Mrazguia C, Aloui H, Fenina E, Boujnah A, Azzez S, Hammami A. L´infection par le COVID-19 chez le personnel de santé à l´Hôpital Régional de Nabeul : épidémiologie et circonstances de transmission. PAMJ - One Health [Internet]. 4 mars 2021;4(11). 8. Petit P. Le dispositif de reconnaissance en maladie professionnelle des victime du COVID-19. Arch Mal Prof Environ. 1 août 2022;83(4):308-9. 9. Paris C, Heslan C, Fatih N, Tadie E, Rivallain A, Tattevin P, et al. Facteurs de risque de contamination professionnelle des soignants par le SARS-CoV-2 : enquête par TDR et sérologies au CHU de Rennes. Arch Mal Prof Environ. 1 août 2022;83(4):357. 10. Fki A, Hafsia M, Laaroussi R, Ben Ghadha N, Ksibi S. Contexte de contamination des soignants par le SARS-CoV-2 dans une structure hospitalière en Tunisie. Arch Mal Prof Environ. 1 août 2022;83(4):373. 11. Olivier C, Abiteboul D, Bouvet E, Lolom I, Pellissier G, Bayeux MC, et al. Contexte des contaminations des professionnels de santé par la COVID-19. Arch Mal Prof Environ. 1 août 2022;83(4):358. 12. WHO-2019-nCoV-HW_infection-2020.1-fre.pdf. [cité 21 janv 2023]. 13. Dab W. Pandémie de Covid-19 et santé publique. Comment se préparer à la prochaine crise ? Arch Mal Prof Environ. 1 août 2022;83(4):301-3.

Etude de la première phase de décentralisation des médicaments spécifiques au centre Tunis 4 Mzid S., Bouafif R. Centre CNAM Tunis 4 Introduction: La stratégie de décentralisation des médicaments spécifiques a débuté en Mai 2021. Il s'agit de dossiers de renouvellement de médicaments spécifiques dont la première prise en charge a été accordée par la commission de MS au niveau inter régional. Cette prestation est soumise à l'accord préalable. Cette étude, rétrospective, a pour but de: Analyser la première phase de décentralisation des MS au niveau du centre T4. - Faire un état des lieux des dossiers de MS - Comparer le débit de dossiers avant et après la décentralisation. - Etudier le délai de prise en charge des nouveaux MS décentralisés. Méthodes: Notre étude a concerné 550 dossiers de renouvellement de médicaments spécifiques de 287 assurés ou leurs ayants droit, durant la période allant du 20 mai 2021 au 30 septembre 2022. Résultats: Durant la période allant du 20 mai 2021 au 30 septembre 2022, 550 dossiers de PEC de renouvellement de MS ont été recensés pour 287 assurés ou leurs ayants droit. Il s'agit de la première demande au niveau de notre centre pour 280 assurés. D'un rejet pour renouvellement précoce dans 34 cas. Le nombre de renouvellement a varié de 1 à 6 fois. La répartition des dossiers selon les médicaments était comme suit: Hormonothérapie: 133 dossiers soit 24% Antiviraux: 77 dossiers soit 14% Neurologie: 246 dossiers soit 45% Immunosuppresseurs: 86 dossiers soit 16% Autres: 7 dossiers soit 1% Répartition des dossiers selon les spécialités autres 1%

immunoS 16% hormonotherapie 24%

antiviraux 14% neurologie 45%

Les médicaments les plus prescrits sont répartis comme suit:

Hormonothérapie: Décapeptyl (99D / 133 soit 74%) Antiviraux: Enebra (76D / 77 soit 99%) Neurologie: Dopezil (58D/ 246 soit 23.5%) Immunosuppresseurs: MMF 500 (60D / 86 soit 70%) Autres: Creon (7D /7 soit 100%) nombre de dossiers des medicaments les plus prescrits selon la spécialité decapeptyl

60 99

creon enebra

58

dopezil

7

MMF

76

Répartition des médicaments les plus prescrit selon la spécialité 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Décapeptyl

Enebra

MMF

Creon

Dopezil

autres le plus prrescit

Le nombre de dossiers de renouvellement des bisphosphonates pour le traitement de l'ostéoporose était de 126 dossiers durant la même période. Le nombre total de dossiers de MS est de 676 dossiers VS 266 Dossiers durant la même période l'année précédente (soit mai 2020 à septembre 2021) Nombre total des dossiers avant et après la décentralisation 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Phase I

avant décentralisation

Le délai de prise en charge a varié de 1 à 151 jours avec une moyenne de 19 jours. Conclusion Le traitement des dossiers de renouvellement des MS au niveau régional a permis de les traiter dans un délai correct évitant ainsi aux assurés une attente trop longue pour la PEC de ces médicaments ayant un caractère urgent et/ou vital. Le débit des PEC a plus que doublé après la décentralisation, des améliorations sont ainsi à prévoir pour éviter les retards de PEC notamment: Détecter les rejets pour renouvellement précoce dés la phase d'accueil Prévoir un traitement de ces dossiers sur l’application "Médicaments spécifiques"

Contrôle de facturation des prises en charges d’oxygénothérapie hyperbare de l’année 2019 Bouafif

1 R. ,

1 S. ,

2 K.

Mzid Snoussi , Akremi 1 Centre CNAM Tunis 4 2 Direction hospitalisation

Introduction : La prise en charge de l’OHB par la CNAM a commencé en 2010. Cette prestation est effectuée exclusivement à l’HMPIT et elle est soumise à l’accord préalable. Elle a été initialement forfaitisée à 1250DT/malade. Ce forfait a été augmenté pour atteindre 2150 DT en juin 2021. Notre étude a comme objectifs de faire un état des lieux, de déterminer le nombre moyen de séances réalisées et de préciser l’évolution immédiate. Matériels et méthodes : Notre étude a concerné tous les assurés sociaux ou ayant droit ayant bénéficiés d’une PEC au cours de l’année 2019 et qui a été ensuite facturée. Nous avons effectué: Un recueil des données à partir des dossiers de PEC pour OHB durant l’année 2019 au niveau du centre. Une visite du service d’OHB avec recueil des données (nombre de séances et évolution par pathologie pour l’année 2019).

Résultats et discussion: Sur les 392 PEC délivrées en 2019, seuls 263 dossiers ont été retrouvés dans le service concerné et sont donc étudiés soit une perte de 129 dossiers. 11 pathologies ont été répertoriées et réparties comme suit:

artéritique (25%), la surdité brusque (20%) et le retard de cicatrisation (13%).

Les PEC accordées pour les pathologies infectieuses (le pied diabétique et/ou artéritique, le retard de cicatrisation, l’otite externe nécrosante, la gangrène de fournier et les ostéites) représentaient 44%. En comparaison à l’étude effectuée en 2013 ayant intéressé les années 2010, 2011 et 2012, ce nombre a diminué (130 vs 119) au profit d’une augmentation de PEC accordées pour la surdité (13 vs 52) et pour l’intoxication au CO (50 vs 84). A l’exception de l’intoxication CO qui a nécessité généralement une seule séance d’OHB par patient, le nombre moyen de séances par patient toute pathologie confondue est de 16.77 avec un minimum de 1 séance et un maximum de 68 séances. Les pathologies ayant eu le plus grand nombre de séances sont les ostéites et les lésions post radiques. En comparant le nombre de séances effectuées dans notre étude à celui de l’étude de 2013, on remarque une diminution du nombre maximum de séances.

L’intoxication au monoxyde de carbone Les infections à germes anaérobies qui englobent les otites externes nécrosantes, la gangrène de fournier et la fasciite nécrosante. (Chacune de ces pathologies a été étudiée à part.) Les surdités brusques Les accidents de décompression ou désaturation soit les accidents de plongée

de

Les ostéomyélites chroniques réfractaires et les ostéites

1 A.

patholgies

Nb de séances Min/max

Nb moyen de séances

Evolution favorable

L’intoxication au CO

1/30

1,7

96%

Le pied diabétique et/ou artéritique

1/50

18,82

71%

La surdité brusque

2/23

14,46

71%

Le retard de cicatrisation

1/50

15,23

58%

Sur les 263 dossiers étudiés, l’évolution a été favorable dans 72% des cas (190 cas). Le terme favorable était mentionné sur le dossier médical avec justificatif (audiogramme de contrôle, bourgeonnement…). Le taux d’évolution favorable par pathologie a varié de 50 à 100%.

Les retards de cicatrisations des pieds diabétiques

Conclusion :

Les retards de cicatrisations non diabétiques

Il s’agit d’une étude rétrospective concernant la prise en charge par la CNAM du traitement par oxygénothérapie hyperbare à l’HMPIT. Cette prestation est soumise à l’accord préalable et domicilié au centre régional Tunis 4.

Les lésions radio induites 1 cas d’ostéonécrose aseptique des deux têtes fémorales (PEC accordée suite à un accord ministériel). 86% des dossiers étudiés ont concernés 4 groupes de pathologies à savoir l’intoxication au monoxyde de carbone (33%), le pied diabétique et/ou

Notre étude a permis de conclure à une augmentation du nombre de PEC, une diminution du nombre de séance et une variabilité du pourcentage de réussite selon la pathologie.

Etude des demandes de prise en charge de la TDM thoracique en rapport avec le Covid dans le centre Sfax Nord Amal Arous, JihenAyadi, Nouha Khemakhem Centre Sfax Nord, District du Sud

Introduction Depuis la survenue de la pandémie covid19, des séjours en réanimation et des décès importants ont été notés notamment suite aux détresses respiratoires graves. La TDM thoracique était indispensable à la phase initiale (infection covid suspecte ou confirmée avec des signes de mauvaise tolérance respiratoire) mais aussi lors du suivi à moyen terme (1). Ces scanners ont été pris en charge par la CNAM et ont constitué une source de dépense. De ce fait nous avons mené un travail qui a pour objectifs: la description du profil épidémiologique des assurés demandeurs de la TDM thoracique en rapport avec le covid et l'analyse des données cliniques et scannographiques fournies dans les demandes en rapport avec une primo infection covid et le post covid.

Matériels et méthodes

Ceci s'explique par la présence de faux-négatifs dû soit à la qualité de l'écouvillonnage ou à la période de réalisation du prélèvement par rapport à la contamination (8,9). 2.4 2.4 Résultats de la TDM:

74% des TDM ont montré la présence de signes en faveur d'une atteinte pulmonaire de coronavirus. Cette atteinte a touché 20 à 49% du parenchyme pulmonaire dans 46 % des cas (figure 2). Dans une étude tunisienne, la TDM thoracique était évocatrice de covid dans 78% des cas (4). En effet, selon la littérature, la sensibilité de la TDM thoracique dans la détection de l'infection covid varie de 90 à 98% et la spécificité varie de 25 à 71% (3,10,11).Les lésions les plus décrites étaient essentiellement de plages de verre dépoli bilatérales non systématisées à prédominance sous pleurale (3,12). 3.Les demandes de TDM en rapport avec le post covid 3.1 Spécialité du prescripteur:

Nous avons mené une étude rétrospective descriptive des demandes d'accord préalable de TDM thoracique en rapport avec une atteinte Covid. Ces demandes ont été déposées au centre Sfax Nord durant la période allant du 01 Avril 2021 au 30 Septembre 2021.

85% des demandes des TDM de contrôle émanent des pneumologues. En fait, même si les patients étaient suivis initialement par un médecin généraliste, la persistance des symptômes ou leur aggravation conduit à une consultation spécialisée.

Résultats et discussion

Les signes cliniques les plus fréquents dans le post covid sont la toux persistante chronique et gênante (54%), la persistance ou la réapparition de la dyspnée (39%) et la douleur thoracique (16%). Ces signes ont été décrits dans les différentes études faites sur les séquelles du covid (13,14).

Notre étude comporte 114 assurés. 1.Profil épidémiologique des bénéficiaires 1.1 Age: L'âge des patients varie de 25 à 91 ans avec une moyenne de 57 ans (figure 1). Nos résultats concordent avec ceux de la littérature (2,3). En effet, les sujets âgés surtout ceux ayant des comorbidités associés sont les plus fragiles et les plus suceptibles de développer des formes graves nécéssitant une exploration scannographique. 1.2 Genre: Dans notre étude, le sexe ratio (H/F) est 0,93. Cette légère prédominance féminine a été aussi décrite dans une étude tunisienne (4). Cependant, d'autres études ont noté une nette prédominance masculine (3,5,6) . 1.3 Cadre de la demande: 89% des demandes de prise en charge de TDM thoracique, sont en rapport avec une suspicion d'une primo infection de covid. 2. Les demandes de TDM en rapport avec une primo infection covid 2.1 Spécialité du prescripteur: 65%des demandes sont prescrites par des médecins généralistes. En effet, la majorité des patients s'adressent initialement aux médecins de première ligne qui prennent la charge d'évaluer la suspicion de l'infection covid et la sévérité du tableau (7). 2.2 Signes cliniques: La dyspnée représente le signe clinique le plus décrit (63%) suivi par la toux quinteuse (59%), la fièvre (31%) et les douleurs thoraciques (23%). Dans les différentes études de la littérature, la dyspnée, la toux et la fièvre caractérisent le profil clinique des patients atteints de covid (2–5). 2.3 PCR: Dans notre étude, seulemet 43% des patients ont présenté des tests PCR ou des tests rapides. 84 % étaient positifs. Dans une étude similaire, la PCR était positive dans 39% des cas (3). En fait, les tests rapides ou les tests PCR sont la référence dans le dépistage et le diagnostic d'une infection covid mais restent peu sensible.

Réferences

3.2 Signes cliniques:

3.3 Les lésions décrites dans la TDM:

Dans notre étude, la TDM montre la persistance des images en verre dépoli chez 24% des patients. Les TDM faites plus tardivement montrent des images séquellaires de pneumopathie infectieuse (Bronchectasie..) dans 38% des cas et des lésions de fibrose dans 30% des cas. Selon la literature, 34% des patients gardent un scanner thoracique pathologique jusqu'à 6 mois (15). Les lésions les plus fréquentes sont les opacités en verre dépoli suivies des bronchiolectasies (14,16). La TDM peut aussi montrer un aspect de fibrose pulmonaire ou des nodules pulmonaires (12,13). Figure 1: Répartition selon l'âge

Figure 2: Le degré d'atteinte pulomnaire à la TDM

12

50 46 45

10 40

35

8 30 26 25

6

20

4

18

15

10

2

6 5

4

0

0