Estudio de la variabilidad de la práctica médica (VPM) entre servicios, de las pruebas diagnósticas por imagen en el GRD 014 en un hospital de 3º nivel Poster no.:

S-0814

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Comunicación Oral Autores:

R. Sabatel Hernandez, M. Fuentes García, J. L. Conchuela Fumero, J. A. Hernandez Ponce, S. Pitti Reyes, M. Pastor Santoveña; La Laguna/ES

Palabras clave:

Investigación, eSalud, Dirección / Gestión

DOI:

10.1594/seram2012/S-0814

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Objetivos

INTRODUCCIÓN

• El uso inadecuado de los recursos sanitarios origina un claro incremento del coste sanitario • Los recursos sanitarios son limitados • El financiador debe hacer un uso adecuado de los mismos • La distribución de los recursos debe hacerse en función de parámetros de : - Equidad - Calidad En los últimos tiempos ha habido una generalización de conceptos ligados a la gestión formando parte del bagaje científico propio de muchos profesionales de la salud

RECURSOS TÉCNICOS RADIOLÓGICOS A) • En las últimas décadas ha habido un extraordinario avance en radiología e Ingeniería y en las TICs (Tecnologías de la Información y de la Comunicación) • Coste de equipamiento radiológico elevado • Incremento en la demanda es debida a: - Edad de la población

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- Pruebas más fiables - Medicina defensiva B) Por otra parte el aumento en la oferta y la creciente facilidad de acceso a pruebas diagnósticas de imagen, más fiables y de mayor capacidad resolutiva ha llevado a: • Un Incremento: - la solicitud de exploraciones radiológicas - Incremento de las radiaciones recibidas - Aumento de las listas de espera diagnósticas - Insatisfacción en los pacientes # (A+B) # APLICACIÓN INEFECTIVA DE LOS RECURSOS

Los tres ejes (1,2 y 3) en los que se ha sustentado la realización de este trabajo son:

1. VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA MEDICA •Definición: Variaciones sistemáticas, no aleatorias, en las tasas estandarizadas de un procedimiento clínico (terapéutico o diagnóstico, médico o quirúrgico) a un determinado nivel de agregación de la población (Mcpherson, 1995). • Historia:

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- Finales de los sesenta y principio de los setenta - Primeros estudios en los EEUU (el Reino Unido y los Países Nórdicos).

• Bibliografía: - Mas de 300 referencias a finales de los 80 - Procedimientos quirúrgicos , en la tasa de ingresos hospitalarios y en los costes - ESPAÑA: Importantes variaciones en la utilización de recursos quirúrgicos

• Causas: -Demanda: Morbilidad, Factores Demográficos,Socio- económicos, Hábitos y Expectativas - Oferta: De recursos, Organización Sanitaria, Acceso a los recursos y Forma de Financiación - Discrepancias entre médicos: Tipo de retribución, Diferente formación e Incertidumbre en la toma de decisioneslos profesionales

2. GRD: GRUPO RELACIONADO CON EL DIAGNÓSTICO •Sistema de clasificación homogéneo de pacientes, en cuanto al consumo de recursos que permite: - Conocer la casuística hospitalaria y el coste que representa

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su asistencia - Crear un marco de referencia que evalúe la calidad asistencial y la utilización de los Servicios prestados por los hospitales

3. UNIDADES RELATIVAS DE VALOR • La unidad relativa de valor (URV) expresa un coste económico para cada procedimiento radiológico • Indica cuantas veces más cuesta un procedimiento que otro que se toma como referencia • El coste de la URV puede variar de un hospital a otro • Permite conocer el coste de un servicio y comparar la eficiencia entre diferentes servicios homólogos HIPÓTESIS DE TRABAJO •Es de esperar que los pacientes incluidos en un mismo Grupo Relacionado con el Diagnóstico (GRD) NO reciban decisiones diagnósticas o terapéuticas muy diferentes cuando se realizan las solicitudes de pruebas diagnósticas por imagen

•No existen trabajos publicados en 2006 que estudien la variabilidad de la práctica médica en pruebas radiológicas de los pacientes incluidos en un mismo Grupo Relacionado con el Diagnóstico (GRD)

Objetivo Principal Identificar la posible existencia de variabilidad en la práctica médica y estimar su magnitud en las pruebas diagnósticas radiológicas solicitadas durante el ingreso hospitalario en los GRDS 014 Página 5 de 25

Objetivos Específicos

1. - Identificar los factores de dicha variabilidad 2. - Determinar si existe influencia en la estancia hospitalaria del paciente 3. - Cuantificar el coste de dicha variabilidad 4. - Calcular el coste de una unidad relativa de valor en el Servicio de Radiodiagnóstico para el cálculo de costes del GRD 014 y de cada Servicio 5. - Obtener las unidades relativas de valor del GRD seleccionado 6. - Calcular las unidades relativas de valor de cada Servicio dentro del GRD 014

Material y método

•DISEÑO: Estudio retrospectivo observacional sobre los días de estancia y el número de pruebas realizadas, seguido de un análisis ecológico de la variabilidad observada

•FUENTES DE DATOS: Hospital Universitario de Canarias del Servicio Canario de Salud (Hª C., Sistema de codificación CIE-9 MC, CMBD y RIS-PACs)

•CASUÍSTICA: 194 ingresos (2006) con edades comprendidas entre 0 y 94 años

•CMBD :

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- Sexo y edad del paciente - Diagnóstico principal y diagnósticos secundarios - Días de ingreso y servicio responsable del paciente

•Historia Clínica y Sistema RIS y PACS: - Número, tipo y secuencia de pruebas radiológicas - Categoría profesional Médico solicitante de cada prueba - Índice de morbilidad de Charlson

GRD 014: ICTUS CON INFARTO •194 ingresos •0,92% de todos los ingresos hospitalarios de ese año •Estancia media depurada de 11,3 días •Sistema Nacional de Salud 10,54 días •Hospitales de 3º nivel de 10,58 días

FICHA CLÍNICA •Sexo y edad del paciente •Diagnóstico principal •Días de ingreso •Índice de comorbilidad de Charlson •Número, Tipo y secuencia de pruebas diagnósticas por imagen

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durante el ingreso •Médico solicitante de cada prueba •Categoría profesional de cada médico (MIR, Facultativo, Jefe de Servicio)

• Variable principales: - Días de estancia al estar directamente relacionada con el consumo de los recursos y los costes - Número de pruebas por imagen solicitadas

• Variables Secundarias - Sexo y edad del paciente - Índice de comorbilidad de Charlson - Servicio responsable - Categoría del médico solicitante

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

•Paquete estadístico SPSS (v.15) con un nivel de confianza del 95 % •Test de Student - Cuando la variable tenía dos categorías como el sexo

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•Análisis de la varianza ANOVA - Cuando la variable tenía más de dos grupos como el servicio responsable) •El método o corrección de Bonferroni - Al realizar las comparaciones múltiples en este último caso y, con el objetivo de no aumentar la probabilidad global, se aplicó éste método de correción estadístico •Correlación lineal de Pearson - Fue utilizado para estudiar los relación entre ambas variables principales: - Dias de estancia - Número de pruebas de imagensolicitadas

ESTRUCTURA DE COSTES DEL SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO HUC

Sección/Unidad

Coste

Radiología de Urgencias (Unidad)

856.932,22

Sección de Tomografía

985.616,8

Diagnóstica e Intervencionista Sección de Neurorradiología

2.766.716,22

D. e Intervencionista Sección de Angiorradiología

4.355.698,9

D. e Intervencionista

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Sección de Ultrasonografía

1.143.647,86

D. e Intervencionista Sección de Radiología General

5.289.564,3

(Unidad de Mama) Coste total

15.398.176,4 €

Resultados GRD 014: TRASTORNOS CEREBROVASCULARES ESPECÍFICOS (excepto accidente isquémico transitorio y hemorragia intracraneal)

•194 pacientes 125 hombres y 69 mujeres •1040 pruebas por imagen •9 servicios implicados

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS POR IMAGEN •ECO de carótidas: 263 pruebas •TC de cráneo: 232 pruebas •RM de carótidas: 183 pruebas •Rx de tórax: 173 pruebas •RM de cráneo: 166 pruebas

ÍNDICE DE CHARLSON Fig. 1 on page 17

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La comorbilidad, es un término médico, acuñado por AR Fenstein en 1970, y que se refiere a dos conceptos: • •

La presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o trastorno primario. El efecto de éstos trastornos o enfermedades adicionales

Clasificación de los pacientes por ÍNDICE DE CHARLSON •Menor de 4 el 72% •De 4 a 8 el 24% •Mas de 8 el 4%

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Fig. 2 on page 18 - Oclusión y estenosis de la arteria carótida con infarto - Trombosis cerebral con infarto - Embolia cerebral con infarto - Oclusión y estenosis múltiple y bilateral de arteria carótida con infarto cerebral

SERVICIO RESPONSABLE DEL PACIENTE Fig. 3 on page 19 - Neurología - Rehabilitación - Otros (7 Servicios)

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PRINCIPALES INDICACIONES DE PRUEBAS DIANÓSTICAS POR IMAGEN La TC o RM en el diagnóstico inicial: 1. Distinguir ictus isquémico de hemorrágico 2. Descartar lesiones intracraneales de origen no vascular 3. Ayuda a establecer el diagnóstico etiopatogénico del Ictus 4. Identificar signos que contraindiquen la terapia trombolítica

• Pacientes candidatos al tratamiento trombolítico el TC s/c en las tres primeras horas y seleccionados hasta las 4,5 horas

• RM multimodal: - Ictus de < 3 horas sin que conlleve retraso significativo - Sospecha de isquemia de fosa posterior - De elección en el rango horario entre 3-6 horas - Detecta lesiones isquémicas agudas en pacientes con AIT

• TC avanzada: - Falta de disponibilidad inmediata de RM multimodal - Contraindicación absoluta a la práctica de una RM - Paciente inestable o agitado

• Arteriografía cerebral - En pacientes candidatos a trombolisis

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• Terapia intraarterial - Técnica mecánica o farmacológica para lisis del trombo por vía endovascular, como intervención después del fracaso de la trombolisis sistémica o en pacientes en que la trombolisis intravenosa está contraindicada.

• Angioplastia con Stent (ASC) - Estenosis sintomáticas con elevado riesgo de recurrencia en los que haya fracasado el mejor tratamiento médico. - En estenosis sintomáticas del segmento extracraneal de las arterias vertebrales, cuando fracasa la terapia farmacológica (antitrombóticos, estatinas).

• Ecografía Doppler de TSA - Primera elección en despistaje de patología estenótica carotídea.

ESTUDIO DESCRIPTIVO: Características de los pacientes, días de estancia y número de pruebas

Edad, índice de Charlson y número de pruebas realizadas a los pacientes Fig. 4 on page 19 Distribución de los pacientes por servicios Fig. 5 on page 20

DIAS DE ESTANCIA MEDIA POR SERVICIOS Fig. 6 on page 20

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NÚMERO MEDIO DE PRUEBAS POR SERVICIO Fig. 7 on page 21

DISTRIBUCIÓN Y SECUENCIA DE PRUEBAS POR SERVICIOS: En esta tabla se muestra la secuencia de las siete primeras solicitudes de pruebas, aunque el número total de peticiones llegó en algunos casos hasta el número doce Fig. 8 on page 22

ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS VARIABLES PRIMARIAS y Secundarias

VARIABLES PRIMARIAS (Días de estancia y Nº de pruebas) Secundarias (Sexo,edad,Índice de Charlson y Categoría de los médicos)

GRD 014

DIAS

Sexo

Edad

I. Charlson S. Clínicos

C. Médicos

NS

NS

NS

SS

*

SS

NS

NS

SS

SS

DE ESTANCIA Nº DE PRUEBAS P