POSTOPERATORIO NEUROQUIRURGICO COORDINADO CURSO DE POSGRADO DE MEDICINA INTENSIVA SEMESTRE DE NEURORREANIMACION

Dr. Pedro Grille.

Noviembre de 2016.

INTRODUCCION: - Delimitación del tema: PONQ coordinación. - 21% de ingresos a UCI neurocrítica. - Diversidad de pacientes: lúcido - coma. - Objetivos en UCI: 1)

Detección temprana de deterioro neurológico.

2)

Mantenimiento de homeostasis: sistémica y neurológica.

3)

Profilaxis o minimización de complicaciones.

Tiempo de estadía en UCI: • 12 hs: – Biopsia estereotáxica – PO tumores supratent. sin edema • 24 - 48 hs: – PO tumores supratent. con edema – PO tumor fosa post • 10 días o más: – PO HSA por aneurisma – PO TEC (evac. LOE)

Factores Predictores ?

Kelly DF. Neurosurg Clin N Am. 1994; 5 (4)

Tiempo de estadía en UCI: 1) Indice severidad tumor: (0 - 3ptos) - Mediano (1) vs lateral (0) - Efecto de masa (1) - > 3 mm desv l. media (1)

Factores predictores de mayor estadía

2) Balance intraoperatorio > 3-4 lts. 3) Imposibilidad de extub. inmediata

en UCI: 4) Tiempo intraoperatorio > 7 hs 5) Nuevo deficit neurológico 6) Vasopresores intraoperatorios. Ziai. CCM 2003; 31 (12)

INDEP.

P R

TOPOGR

TIPO TUMORAL

SUPRATENTOR.

- Gliomas bajo grado:

-Astrocitoma.

- Gliomas alto grado: Glioblastoma multifor. Astrocitoma maligno

- Glioblastoma - Astrocitoma Maligno

I M

I V O

COMPLIC. 24 – 48 HS

- Edema - Hemorragia

- Edema - Fístula LCR en colgajo. - Infecc SNC

- D. insípida. - Alt. visión

- D. insípida - 3 fases - Fístula LCR

- Meningiomas

I T

COMPLIC. INMEDIATA

REGION PINEAL HIPOF

- Adenoma hipofisario - Craneofaringioma - Pineocitoma, blast.

INFRATENT.

- Astrocitomas - Meduloblastomas - T. ang. Ponto-cereb.

- Edema - Hemorragia Neurinoma VII - Embolia aér.

-Hidrocefalia - Disf. Carref. (PC bajos)

S M E T A S T.

SUPRATENT. INFRATENT.

1) Pulmón 2) Mama 3) Colon y riñón * Corticoides (elección)

(50 % de tumores encefalicos)

- Edema * - Hemorragia - Hemorragia - Apnea - Bradicardia

- Hidrocefalia - Disf. carrefour

DIAGNOSTICO CLINICO: 1) Protocolo anestésico-quirúrgico: - Naturaleza de cirugía: % resección, tipo, decompresiva de necesidad - Anestesia: - Inhalatoria: depresión cardio-resp, pro-convulsivante. - Intravenosa: opiáceos --> despertar lento. - Eventos intraoperatorios: - Hemostasis: dificultad. - Estado cerebro: - tenso, cae, late, “deprimido”. - Sangrado postoperatorio:-sangre perdida + reposición fluidos - correlación pronóstica signif.

2) Exámen clínico: •

GCS: patrón de oro. Objetivo: igual que en preoperatorio.

•

Déficit neurológico focal: pronación → 1° indicio de paresia

•

Pupilas y Reflejo pupilar: – Anisocoria nueva: signo precoz de herniación uncal. – Miosis bilat: puede indicar herniación transtentorial. – Ideal: Pupilometría cuantitativa.

•

Pares craneanos: inferiores --> L. Infratentoriales.

•

Convulsiones: EME no convulsivo puede ser causa de depresión de conciencia.

•

Deprivación alcohólica: - confusión, excitación, hiperactividad. - Dexmedetomidina: elección.

MONITORIZACION SISTEMICA: Mínimo:

- Hemodinámico invasivo: (Cateter S. Ganz)

- Indicación: lúcido y extubado - ECG continuo - SO2 - SV: diuresis - VVC: PVC - Vía arterial: PA invasiva - Temperatura (R o central):

Indicaciones: - TEC / HSA graves +: - > 55 años o enferm. CV-resp previa - vasopresores o barbitúricos - PO HSA: Vasoespasmo ó DID → HTA inducida.

Hipotermia: frec. en NQ prolong. - Cualquier IEA +: Shock / DRAA / SDOM

NEUROMONITORIZACION: PIC: - Indicaciones: - Intraoperatorio complicado - PO clipado aneurisma (HSA) - PO tumor: edema peritumoral significativo. - Cualquier proceso + edema cerebral difuso ó colapso cisternal. - Alerta temprano de deterioro neurológico.

- PO coordinación: Neumoencéfalo frecuente → PIC: menor valor

PARACLINICA: - Laboratorio: - Gasometría. - Glicemia - Ionograma: Na, Ca, Mg

Potencial causa de depr. conciencia

- Crasis sang - Hemograma - Dosificación plasm de drogas: - DFH: - importante (dism. absorción con nutrición enteral) - mantener en rango sup. de normalidad (15 – 20 ug/ml) - Otras: según situación clínica.

TOMOGRAFIA COMPUTADA: - Indicación: sistemática, fundamentalmente en: - edema perioperatorio

- evacuación de hematomas - riesgo de hidrocefalia

↓ GCS Por Hemat.

- Oportunidad: - Primeras 6 hs de cirugía. - Luego: según evolución clínica

1 2 6 3

- Información: - Evacuación: características. - Hematoma del lecho - Efecto de masa: local o global Taylor WAS. J Neurosurg 1995; 82

24

hs

TRATAMIENTO: Medidas Generales. - Posición: a 30 º y sentado en F. posterior - A: Vía aérea:- Riesgo ↑: - aspiración: disfunción carrefour lar-faríng. - edema pulmonar cardiog. / neurogénico. - B: SO2 > 93% y paCO2 35 mmHg - C: - evitar hipovolemia e hipotensión arterial. - 1) Reposición con fluidos (cristaloides iso / hipertónicos) - 2) Vasopresores (noradrenallina) - Normonatremia (rango superior normalidad): Napl 140 – 145 meq/l.

- Control de glicemia: 140 – 180 mg / dl

MANEJO DE TEMPERATURA: - Objetivo: - Normonatremia estricta (T. Rectal entre 36 y 37.5ºC). - Hipotermia: - Frecuente - Cuando asocia temblor (shrivering) → ef. Adversos (mioc, arritmias, disconfort) -Manejo: temblor: - calentamiento externo - Meperidina (12.5 mg) - Dexmedetomidina - Hipertermia maligna: - Incidencia: 1 / 10.000 anestesias - hipertermia, rabdomiolisis, shock. - 1) Detener anestesia y cirugía - 2) Reposición hidroelectrolítica - 3) Dantrolene (3 – 10 mg/kg)

ANALGESIA Y SEDACION: - Objetivo: - menor nivel de analgesia y sedación posible. - priorizar analgesia sobre sedación.

- Efectos residuales de anestésicos: - Causa frecuente de lento despertar en neurocirugía. - Es tiempo – dependiente: esperar. - Drogas antagonistas específicas (en casos seleccionados): - Naloxona: 40 ug iv en bolos - Flumazenil: 0.2 mg iv c/1 min (5x) - Curarización residual: neostigmina

PROFILAXIS ATB: - Lo importante: dosis de ATB pre cirugía inmediata. - Drogas y protocolos: múltiples, no consensuados, bajo nivel de evidencia.

MANEJO DE HTA: - Muy frecuente despues de neurocirugía (80%). - Efecto: se asocia a hemorragia postoperatoria. - Objetivo: PAS < 170 mmHg

- Manejo: 1) Corregir factores inductores de HTA: dolor, excit, fiebre, temblor, RAO, HIC. 2) Labetalol: de elección. 10-20 mg iv bolo lento, repetir c/ 10 min. Infusión de 0.5 – 2 mg/min. 3) Otros: IECA. 4) Emergencia: Nitroglicerina o nitroprusiato.

HEMORRAGIA CEREBRAL POSTOPERATORIA: - Valorar causas: - Alteración de crasis: 85% de riesgo de sangrado PO - Hemostasis intraoperatoria dificultosa: meningiomas, rels. c/vasos - HTA en intraoperatorio y postoperatorio inmediato. → Valorar: PA con que se “cerró” (se hizo hemostasis intraoperatoria)

- Tipo: - lecho quirúrgico (más frecuente) - Remotas (alt drenaje venoso, aspiración LCR, por retracción) - Diagnóstico: - sospecha clínica (nuevo DNF, convulsiones, HIC) - confirmación: TC (6 hs) - Tratamiento: médico – quirúrgico (eventual)

COMPLICACIONES QUIRURGICAS: - Son: - Objeto retenido - Lado incorrecto de cirugía - Stroke iatrogénico - Hemorragia - Otras. - Incidencia: 3 – 4 % (cirugía de tumores) - Impacto significativo en: - morbimortalidad - otras complicaciones no quirúrgicas.

- 16.530 pacientes - Incid. global: 3.4%

HIPERTENSION INTRACRANEANA: 1) Medidas inespecíficas. 2)

Evacuación de lesión ocupante de espacio: primordial.

2) DVE: - drenaje LCR: s. cerrado, contra P 15 mmHg, hasta: 20 ml/h - primera medida si hay hidrocefalia. 2) Osmoterapia: SSH 7.5 % 3) Medidas de III nivel: barbitúricos, propofol, descompresiva

MANEJO DE CONVULSIONES – EPILEPSIA: - Mayor riesgo: - TEC - Tumores: metástasis, meningiomas - Cirugía supratentorial - Edema cerebral perilesional - Manejo: - Buscar

causa sistémica:

- metab: hipoglicemia - disionías: hipoNa, Mg, Ca - hipoxemia, hipercapnia - infecc. SNC, fiebre, etc

- TC: esencial en: hematomas, edema, neumoencéfalo. - Monitoreo: antiepilelpt. en sangre / EEG. - Drogas: Diazepam/Midazolam → DFH /Valpr→ Levetiracetam → Propofol → Barbitúricos.

COMPLICACIONES: Hidroelectrolíticas. - Poliuria: 1) Apropiada“:

- Hiperreposición intraoperatoria - Diuréticos intraoperatorios. - Por presión (inotrópicos, vasopresores)

2) Inapropiada : CSW, DI. - Sindrome cerebro perdedor de sal: pérdida renal de Na y H2O - SIADH: secr. No hipovolémica ni osmolar de ADH. Hiponatremia. - Diabetes insípida: déficit de ADH. Poliuria e hipernatremia Volemia Balance de Na Signos de deshidratación PVC / PCP Hto Osmol. Plasm Na urin

CSW ↓ + bajas ↑ ↑ó N ↑ (> 40 meq/l)

SIADH ↑ variable N ó altas ↓óN ↓ ↑ (> 20 meq/l)

ALTS. HIDROELECTROLITICAS: Manejo pragmático Diuresis Normal Natremia normal

-

↑ (poliuria) ↓ (oliguria) NaCl 0.9% Fluorhidroc.

NaCl 0.9%

CSW

Na pl < 140 mEq

NaCl 3% SIADH

NaCl 3% Fluorhidroc.

NaCl 3%

Na pl > 155 mEq

↑ aporte agua libre

NaCl 0.45% D.Insípida Desmopres.

NaCl 0.9%

Objetivo: - Evitar hipovolemia - Normonatremia en rango superior (140 – 150 meq/l)

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA EN POSICION SENTADO –

Ventajas: campo operatorio amplio (mejor hemostasis)

–

Desventajas: Controvertido su uso actual por complicaciones:

1) Embolia gaseosa venosa: - Incidencia: por doppler (25 – 50%)  mayoría es subclínica. - Mecanismo: apertura de seno venoso y efecto gravitacional. - Consecuencias:

- Arritmias, IVD, shock obstructivo - hipercapnia, pETCO2 ↓, HTP - hiperemia, swelling, stroke.

- Diagnóstico: ↓pETCO2 intraop, Ecocardiograma, TC craneo. 2) Neumoencéfalo (3%): a tensión  poco frecuente pero grave 3) Lesión de nervios periféricos: N. ciático 4) Otras: macroglosia (edema de lengua). Camputaro. Neurointensivismo bas. Evid. 2007. Cap 6

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS: - NAV - Desvinculación de ARM: hipodinamia, alt. Conciencia. - Extubación: valorar función carrefour lar – far: - decisión de traqueostomía (precoz) - eventual gastrostomía - Predictores de extubación exitosa: (Salam. ICM 2004; 30)

- 3 presentes: 100% falla extub. - 2 presentes: Sens 71%, Esp 81% 1) Función neurológica: ap. Ocular/seguir mirada/apretar mano/ sacar lengua 2) Tos efectiva: - “Pico de tos”: > 60 l/min - “Cartón blanco”: a 1-2 cm de SOT 3) Secreciones: > 2.5 ml / h

COMPLICACIONES: TVP / TEP. - Factores de riesgo: - reposo prolongado, miembros pléjicos. - liberación tumoral de sustancias protrombóticas (tromboplastina tisular simil), ej: meningiomas. - Profilaxis: - ideal: compresión neumática de miembros inferiores. - HBPM: - en trauma raquimedular (indicación formal) - precoz en PO: - tiempo de inicio > 48 hs si no sangró - asociado a compr. Neum: 32% vs 17% Agnelli G. NEJM 1998; 339

COMPLICACION DE ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA: Sindrome de hiperperfusión cerebral: (SHC) - Patogenia:

- Alteración de autorregulación previa - Aumento del FSC > 100% del basal (puede ser menos) - HTA no controlada en postoperatorio

- Presentación clínica: - Primeros 5 días (hasta 28 días) - Cefalea intensa, convulsiones, alteración de conciencia, def focales - Hemorragia cerebral: catastrófica (mortalidad: 36 – 60%) - Tomografía Computada: - Precoz: normal - edema vasogénico, hemorragias petequiales - predomina en territorio post (menor inerv. simp) -Doppler transcraneano: - SHC: aumento de ≥ 100% de VM o IP con respecto a valores preoperatorios. - Tratamiento: control estricto de PA (valores normales)

ALGORITMO DE MANEJO: Postop. Neurocirugía A, B, C

Medidas generales

Evaluar cirugía.

Hemorragia Cerebral postoperatoria

Profilaxis y tratamiento de complicaciones.

Alteraciones Hidroelectrolíticas. Profilaxis atb y Tvc y tep

TC en 6 hs.

Ctrl. PA

Ctrl. PIC

- Desvinculación ARM - Valorar carrefour lar-far: - Decisión de traqueostomía

Ctrl. Crisis epi

Infecciones del SNC postoperatorias. Incisionales

Según el tipo de infección:

Focalizadas

Diagnóstico clínico.

Diagnóstico Clínico – TC.

Organo Cavidad: Difusas

- Meningitis - Ventriculitis

Horan. AJIC 1992; 20.

- Encefalitis

Espacios subaracn y ventr: Compartimentados ?

INTRODUCCION: - Espectro de enfermedades. - Infección nosocomial relevante:

- Morbilidad elevada - Mortalidad: 10 – 20% - Aumenta estadía

- Diagnóstico controversial: - alto grado de sospecha clínica - protocolo sistemático de estudio

- Incidencia: variable, según: - Tipo de infección - Tipo de procedimiento invasivo SNC

MENINGITIS POST-QUIRURGICA: - Definición: Es la infección aguda de las meninges y el espacio subaracnoideo, que ocurre en pacientes que fueron sometidos a un procedimiento neuroquirúrgico invasivo.

- Debido a la compartimentalización del espacio subaracnoideo y ventricular, por el procedimiento quirúrgico y el volcado de sangre, pueden presentarse como ventriculitis y/o meningitis aisladas o asociadas. - Es importante descartar ambas, cuando se sospecha una infección del SNC postoperatoria.

Diagnóstico de meningitis post-quirúrgica. Sospecha clínica

+

Confirmación: LCR → TC antes de PL

Meningitis química: - Clínica: - Fiebre, rigidez de nuca - NO: coma, défict focal - Más frecuente: PO tumores, fosa post. - Luego de suspensión de corticoides - Más precoz (1-3 días) - Incidencia: 2.8 % - Citoquímico:

-↑ prot, ↑ GB leve - ↓ gluc, lact: N

Meningitis bacteriana: - Clínica: - Fiebre, rig. de nuca - Depr. conc (Coma) - Convulsiones (raro) - Citoquímico: -↑ prot -↑ GB (> 1000/mm) -↓ gluc (< 0.1 mg%) - Lactato > 5.9 mM (S: 87% E:94%) - Gold standard: Gram o cultivo positivo de LCR.

Grille P y col. Med Intensiva 2007; 31 Supl 2. Congr Ibero Panam M Intens.

DIAGNOSTICO: - Elementos de sospecha clínica: - Paucisintomática y poco específica (IEA de base, NQ, SAC) - Son: fiebre sin otra causa evidente, alteración de conciencia (es raro el coma), convulsiones y/o rigidez de nuca.

- Marcadores del LCR (citoquímico): - Proteínas ↑: inespecífica (inflamación), el menor clearance LCR. - Glucosa ↓: valores extremos son útiles (< 20 mg/dl) - Indice glucorraquia / glicemia: < 0.4 (es orientador) - G. blancos ↑ : inespecífico. Valores muy ↑ (> 1000/mm3) - Lactato ↑ : > 5.2 – 5.9 mM. - Procalcitonina en LCR:? >0.075 ng/ml: Sens: 68%, Espec: 73%

DEFINICIONES OPERACIONALES: - Meningitis bacteriana posquirúrgica confirmada: elementos de sospecha clínica asociado a tinción de Gram ó cultivo bacteriano positivo del LCR. -Meningitis bacteriana posquirúrgica probable: - tinción de Gram y cultivo de LCR negativo asociado a: - leucocitos en LCR > 1000/µl (> 50% neutrófilos) y lactatorraquia > 5.5 mM, - en pacientes que estaban siendo tratados con antibióticos. -Meningitis química o aséptica: - tinción de Gram o cultivo de LCR negativo con - leucocitos en LCR < 1000/µl y lactatorraquia < 5.5 mM.

- Estudio prospectivo de 158 pacientes, en UCI Hosp. Maciel. - 46 muestras de LCR (PL en sospecha clínica de MBP) - Exactitud

diagnóstica de marcadores de LCR: curva ROC

- Lactatorraquia: el mejor marcador diagnóstico

Resultados. - Categorización de pacientes:

1) MB probada (P-MB): cultivo o Gram de LCR positivo 2) MB probable (p-MP): cultivo LCR negativo + GB en LCR > 1000 / ul (si ATB previo) 3) MB excluida (E-MB): cultivo LCR negativo + GB LCR < 250 /ul

Resultados.

Lactatorraquia: Sens: 87% Espec: 94% Valor corte: 5.9 mM

Resultados.

Lactatorraquia: Sens 92% Espec 100% Valor corte: 5.2 mM

- 404 pacientes

Análisis global: - Sensibilidad:

92 %

- Especificidad:

88 %

- LR +:

7.70

- LR -:

0.11

- Diagnostic OR: (global) 83 - AUC:

0.960

Imagenología en meningitis post-quirúrgica: - Tomografía Computada de cráneo: antes de realizar la PL con 2 objetivos: 1) Descartar otros diagnósticos: absceso, empiema, colecciones subdurales, hidrocefalia. 2) Descartar efecto de masa significativo (desviación de línea media mayor a 5 mm o colapso de cisternas basales) → contraindica la realización de la PL (riesgo de herniación cerebral) - Resonancia Magnética de cráneo: - estudio más complejo de realizar en el paciente crítico. - Valor: diferenciar entre colecciones subdurales no infecciosas y empiema subdural.

TRATAMIENTO: Medidas Generales. - Posición: a 30 º. - A: Vía aérea:- Riesgo ↑: - aspiración: disfunción carrefour lar-faríng. - edema pulmonar cardiog. / neurogénico. - B: SO2 > 93% y paCO2 35 mmHg - C: - evitar hipovolemia e hipotensión arterial. - 1) Reposición con fluidos (cristaloides iso / hipertónicos) - 2) Vasopresores (noradrenallina) - D: - evitar factores de segunda lesión encefálica: “H letales”: - Normonatremia, normotermia, glicemia 140-180 mg/dl. - manejo de hemodinamia intracraneana: PIC < 20 y PPC > 60.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO (1): - Parte esencial del manejo. - Deberá ser: precoz (inmediato a la extracción de muestra de LCR), empírico inicialmente (adecuándolo luego al microorganismo específico), intravenoso en primera instancia, de amplio espectro, dirigido a microorganismos resistentes, y a dosis plenas.

- ATB empírica: - Cubrir los MO más frecuentes en la UCI referida. - Siempre debe cubrir bacilos Gram negativos - Puede asociarse cobertura para cocos Gram + (s/ecología UCI)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO: 1) Inicio: Meropenem 2 g iv cada 8 hs, en perfusión de 3 hs. 2) Puede asociarse, según la ecología de la UCI, Vancomicina: - iv. - Dosis: debe adecuarse a sus niveles sanguíneos: - 1 g cada 8-12 hs o en perfusión continua de 2-3 g / d - objetivo: vancomicinemia cercana a 25 ng/ml. - SAMAR multi R con CIM elevada: dosificar Vancorraquia (objetivo: lograr en LCR el doble de la CIM) 3) En UCI con elevada incidencia de BGN multiR: puede asociarse Colistin iv. Dosis: DC 300 mg + DM 300-400 mg/día.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ESPECIFICO: - Es fundamental, dado la alta incidencia de microorganismos R. - Duración: - 14 días – hasta 21 días (según cada situación clínica). - evidencia: opinión de expertos.

- Dosis iv: Meropenem

2 g cada 8 hs, en perfusión de 3 hs.

Ceftazidime

2 g cada 8 hs, en perfusión de 3 hs.

Ampicilina

3 g cada 6 hs

Vancomicina

DC 1 g + DM: 30-45 mg/kg/día (2-3 g), en infusión continua. Su dosis debe adecuarse a niveles sanguíneos (Objetivo: 20 - 25 ng/ml)

Fluconazol

200 mg cada 12 hs

Anfotericina B

50 mg en 500 cc SG5%, en 8-12 hs, cada 24 hs

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ESPECIFICO: - Vía intratecal ó a traves de un catéter lumbar:

- en forma asociada a la iv. (ver dosis: en ventriculitis) - puede considerarse en 2 situaciones: 1) Falla de la antibioticoterapia intravenosa. 2) MO multirresistente, solo sensible a antibióticos con escasa o nula penetración a través de la BHE (ej: colistin). - Dosis: ver ventriculitis (dosis intraventricular).

VENTRICULITIS POST-QUIRURGICA (INFECCION ASOCIADA A VENTRICULOSTOMIA) - Definición: Es la infección del espacio ventricular encefálico vinculada a un procedimiento neuroquirúrgico previo, que en general consiste en la colocación de dispositivos intraventriculares como ventriculostomía o derivación ventricular externa (DVE) .

DIAGNOSTICO: 1) Sospecha clínica: - fiebre sin otra causa evidente, depresión de conciencia (de grado variable, en general no severo). Raro: convulsiones. - instalación de una hidrocefalia a veces es el único signo orientador. 2) Alteraciones citoquímicas del LCR: - ↑ proteinorraquia: sensible pero muy inespecífica - ↓ glucorraquia: valores extremos (< 20 mg/dl) sugieren ventriculitis. - ↑ GB significativo, sin relación al ↑ de GR. - Indice celular:

leucocitos en LCR / eritrocitos en LCR

> 10

leucocitos en sangre / eritrocitos en sangre. - Lactatorraquia: > 5.5 mM se asocian con ventriculitis (evidencia escasa) 3) Tinción de Gram o cultivo bacteriano positivo de LCR.

OBTENCION DE MUESTRAS DE LCR: → LCR debe ser extraído por el médico tratante, en estrictas condiciones de asepsia, a través del bionector o llave en “Y”. → No se debe extraer LCR del reservorio colector de la DVE. → No tomar muestras en forma rutinaria, sino solamente frente a la sospecha clínica de ventriculitis. → DVP: el neurocirujano puede extraer LCR del reservorio subcutáneo del sistema de derivación, por punción.

Ventriculitis: valor del lactato en LCR.

Ventriculitis: valor del lactato en LCR. - Resultados preliminares. - 32 pacientes.

Grille P. 2016. (En publicación).

- Lactatorraquia: - Cultivo positivo: 9.7 ± 5.2 mM - Cultivo negativo: 3.1 ± 1.1 mM - Curva ROC: - Area bajo curva: 0.873 - Punto de corte: 4.5 mM: - Sensibilidad: 75 % - Especificidad: 89 % - VPN: 85 %, VPP: 81 % - Test Exactitud Diagn: 83 %

* p = 0.0012

- 86 muestras de LCR de DVE. - 49 %: - cultivo de LCR negativo y PCR positivo - 81 % de ellos: Propionobacter acnes - No testaron Bacilos Gram Negativos.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS: - Contaminación - colonización: tinción de Gram o cultivo de LCR positivo, en ausencia de: alteraciones bioquímicas del LCR así como de clínica compatible.

- Ventriculitis probable: fiebre y alteraciones bioquímicas del LCR, asociadas a tinción de Gram y cultivo de LCR negativos.

- Ventriculitis confirmada: elementos de sospecha clínica, asociados a: alteraciones bioquímicas del LCR y tinción de Gram o cultivo de LCR positivo.

TRATAMIENTO: Medidas generales. 1) Sostén de los sistemas fisiológicos mayores: A → B → C. 2) Manejo neurológico: D (ver: Meningitis)

3) Profilaxis y tratamiento de las complicaciones.

4) Tratamiento antibiótico.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO: - Consideraciones generales: las mismas que para la MBP. - Vía ventricular: - a través de la DVE, asociada a vía iv. - acorta el tratamiento y lo hace más eficaz. - explicación: presencia del catéter como un cuerpo extraño y concepto de biofilm - BGN solo sensibles a Colistin: es la vía de elección dado la escasa penetración de este antibiótico a traves de BHE (5%). - Dosis recomendadas: - Vancomicina:

10 – 20 mg

- Amikacina:

5 – 50 mg

- Gentamicina:

1 – 8 mg

- Colistin:

10 – 15 mg.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO: - La administración intraventricular del antibiótico debe hacerse: - una vez por día, por el médico tratante, en estrictas condiciones de asepsia - infundiendo el fármaco en un volumen de 1-2 cm y pasando luego 2 cm de SF (para superar el espacio muerto del catéter). - dejando el catéter posteriormente 2 hs cerrado. - Duración: 7 – 10 días (recomendación de expertos). - Debe removerse el catéter de DVE lo antes posible, cuando ya no exista hidrocefalia activa. - Si no se necesita, el cateter debe removerse inmediatamente después de la última dosis del ATB ventricular (evitar re-activación o re-infección) - De ser necesario mantenerlo más de 7 días, se discutirá con el neurocirujano tratante el cambio de emplazamiento del mismo.

MONITORIZACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO: - Dilema en el manejo. - Casi no existe evidencia, aún de baja calidad (solo opinión de expertos). - Dosificación del ATB en LCR: sólo en casos seleccionados. - Monitorización de eficacia del tratamiento: - Clínica: es lo más importante (fiebre, leucocitosis, status neurol.) - Citoquímico LCR: tendencia evolutiva (↓ pleocitosis, ↑ glucosa) - Lactatorraquia: sin evidencia (tendencia a ↓: ayuda). - Esterilización del LCR. → Cuando convertir a DVP ?: No hay protocolos. - Decisión individualizada. - 1 o 2 cultivos negativos ? - Riesgo de infección entre toma de cultivo y cirugía ?: decidirse !! - Cultivo de LCR de rutina en intraoperatorio de colocación de DVP.

ALGORITMO DE MANEJO: Iniciar ATB empírico si: - alt. Citoq. LCR ó - no es posible obtenerlo

Sospecha clínica de infección SNC post-quirúrgica. TAC cráneo c/c

Lesiones ocup. espacio (absceso, empiema sd)

Presencia de DVE Sin DVE Estudio LCR de DVE.

No Contraindic. para PL

Citoquímico alterado + Cultivo positivo SI

ATB iv específico + intraventricular (si impermeab. BHE)

Evaluar cirugía. ¿ RM ? PL

NO

Cultivo negativo

Reevaluar diagn.

Cultivo positivo

Tratamiento ATB iv específico