Rev.Medica.Sanitas 13 (1): 32-39, 2010

PPH CON ANESTESIA LOCAL PROCEDIMIENTO SEGURO Y A BAJO COSTO 1COGORNO,

C.A, 1DÍAZ, J.C., 2MANTILLA, N.

1 Instituto Médico La Floresta. Cirugía de colón, ano y recto. Caracas. Venezuela. 2 University of Illinois at Chicago Medical Center. Department of Surgery, Division of Colon & Rectal Surgery. Chicago, Estados Unidos.

RESUMEN El propósito es evaluar la plausibilidad del desarrollo de procedimientos para hemorroides prolapsadas (PPH) bajo anestesia local y sedación consciente. Métodos: 155 casos de pacientes seleccionados de manera consecutiva fueron incluidos desde marzo de 2002 hasta septiembre de 2008. 65% de ellos eran mujeres. La edad promedio era de 47 años de edad. Todos los pacientes fueron diagnosticados con hemorroides grado III o IV. El PPH fue realizado luego del bloqueo del nervio pudendo con infiltración perianal de una mezcla de bupivacaína al 0.5% (20 cc) con lidocaína al 1% (10 cc) + 0.9% de solución salina (10cc) más hialuronidasa y epinefrina. Todos los pacientes fueron tratados de manera ambulatoria. La salida fue realizada cuatro horas después de la cirugía. Las evaluaciones de seguimiento fueron hechas al día siete, a la tercera semana, a los dos meses y al año de la cirugía. Las evaluaciones se enfocaron en dolor postoperatorio (usando escala de dolor de caras de Wong Baker), sangrado, continencia y el tiempo para el retorno al trabajo y a las actividades sociales. Resultados: el promedio de dolor postoperatorio fue de 4-5. Aproximadamente 20 pacientes refirieron dolor leve, presión perineal transitoria y en cinco casos se reportó urgencia fecal durante las dos semanas postoperatorias. Todos los pacientes retornaron al trabajo y a sus actividades sociales dentro de los días 7 a 15. Las complicaciones encontradas incluían sangrado (cuatro casos), estenosis anal (cuatro casos), úlceras tratadas con cirugía (dos casos) y úlceras manejadas con dilataciones (dos casos). Conclusiones: la realización del PPH con anestesia general, espinal o epidural se encuentra bien descrita. Este estudio sugiere que el uso de anestesia local y sedación consciente para el PPH equivale al uso de anestesia general o conductive evitándose los costos y riesgos adicionales. Palabras clave: procedimiento para hemorroides prolapsadas, hemorroides, dolor postoperatorio, anestesia.

STAPLED HEMORRHOIDOPEXY WITH LOCAL ANESTHESIA A SAFETY AND NON-EXPENSIVE PROCEDURE ABSTRACT The purpose is to evaluate the feasibility of performing the procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) under local anesthesia and conscious sedation. Methods: 155 consecutives cases were included from March 2002 to September 2008. 65% of patients were women. Mean age was 47 years old. All patients were diagnosed with hemorrhoids grade III or IV. The PPH was performed after pudendal nerve blockage with a perianal infiltration of a mixture of bupivacaine 0.5% (20 cc) + Lidocaine 1% (10 cc) + 0.9% saline solution

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*Correspondencia: [email protected] Fecha de recepción: 1 de junio de 2009 - Fecha de aceptación: enero de 2010

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PPH CON ANESTESIA LOCAL. PROCEDIMIENTO SEGURO Y A BAJO COSTO

(10 cc) + Hialuronidase + Epinephrine. All patients were treated in an outpatient setting. Discharge was done four hours after surgery. The follow-up assessments were done at seven days, three weeks, two months and one year after surgery. The evaluations were focused in postoperative pain (using the Wong-Baker FACES pain scale), bleeding, continence and the time to return to work and social activities. Results: the average of postoperative pain was 4-5. Approximately 20 patients referred mild pain, transient perineal pressure and five cases reported fecal urgency during the two first weeks of postoperative period. All patients returned to work and social activities between 7-15 days. Complications found were: bleeding: four cases, three of them were managed medically and one required reoperation; urinary retention: four cases; anal stenosis: four cases, two of them with ulcers treated with surgery and the two others were managed with dilatations. Conclusions: the performance of the procedure for prolapsing hemorrhoids with general anesthesia, spinal or epidural is well described. This study suggests that using local anesthesia and conscious sedation for the PPH equivalents results to using general or conductive anesthesia can be obtained, without additional risks and costs. Key words: procedure for prolapse and hemorrhoids, hemorrhoids, postoperative pain, anesthesia.

INTRODUCCIÓN

Aun cuando no resulta frecuente entre menores de 35 años,

Los plexos hemorroidales son considerados cojines de

se observa un aumento de la incidencia en mujeres emba-

tejido vascular y conectivo localizados en el canal anal, e

razadas y en postparto (11). Han sido muchos los factores

identificados como factores contributorios de la continencia

asociados que se han descrito en relación al desarrollo de la

anal. El término hemorroide deriva del griego haimorrhoi-

enfermedad hemorroidal, entre ellos: herencia, defectos ana-

des, que significa hemorragia (haima=sangre; rhoos= flu-

tómicos, nutrición, ocupación, cambios endocrinos, drogas,

jo), pero no se puede aplicar exactamente a todos los casos,

infección, embarazos, tos, vómito, estreñimiento, síndrome

ya que muchas de ellas no llegan a sangrar (1-4). Una exten-

diarreico agudo, colon irritable y estrés, siendo estos dos úl-

sión de este concepto es que las hemorroides son dilatacio-

timos los más destacados en cuanto a frecuencia por el estilo

nes venosas, según estudios realizados por Stanley y col.,

de vida que se lleva hoy en día (12).

quienes demostraron que hay comunicación arteriovenosa

Las hemorroides de acuerdo a su localización se clasi-

en la mucosa anal y señalaron que este tejido podría ser un

fican en: 1) hemorroides externas, localizadas por debajo

“cuerpo cavernoso del recto”, siendo esta observación apoya-

de la línea dentada y cubiertas por epitelio escamoso; 2)

da clínicamente por el flujo de sangre arterial roja brillante

hemorroides internas, localizadas por arriba de la línea

que se observa durante las operaciones (1-5). Las estructuras

dentada, y cubiertas con epitelio de transición y columnar,

vasculares venosas se encuentran en todas las personas y se

estas a su vez se pueden presentar en cuatro grados (grado

considera el término de enfermedad hemorroidal o hemo-

I, se protruye en el canal anal pero no se prolapsa; grado II,

rroides cuando síntomas como sangrado, prolapso, descarga

se prolapsa pero se reduce espontáneamente; grado III, se

o prurito están presentes como consecuencia de un estado

prolapsa y requiere reducción manual, y grado IV, prolapso

de hipertrofia de estos “cojines vasculares” (3)(7).

irreducible); 3) hemorroides mixtas, se encuentran presentes

La prevalencia de la enfermedad hemorroidal no está

elementos de las externas y las internas (1-13).

precisada, pero datos reportados por Johanson en 2002 la

La trombosis aguda de las hemorroides es una de las

mencionan como una de las patologías anorectales más

condiciones perianales más comunes que requieren hos-

comunes en la población norteamericana, afectando más

pitalización, causando importante morbilidad y ausencia

de 15 millones de personas anualmente. El rango anual de

laboral. Aunque esta patología puede ser manejada de

visitas oficiales al médico es de 12 por cada 1.000 pacientes

manera conservadora en algunos casos, la resolución no

y de ellos aproximadamente una tercera parte, con síntomas

quirúrgica usualmente conlleva a una estancia hospitalaria

hemorroidales, son los que piden ayuda médica (8, 9, 10). La

prolongada y en ocasiones a discapacidad. Por otra parte, la

frecuencia de hospitalización varía según el grupo etáreo,

escisión quirúrgica para hemorroides agudas trombosadas

alcanzando mayores cifras en individuos entre 45 y 65 años.

ha demostrado ser una técnica segura y efectiva, con una Revista Médica Sanitas

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pronta resolución de los síntomas y baja incidencia de recu-

con la hemorroidectomía convencional (40-43). Luego de

rrencia (14-18). La hemorroidectomía convencional involucra

estas grandes publicaciones siguieron algunos otros estudios

la escisión de los cojines hemorroidales y es generalmente

prospectivos, retrospectivos (44-47), randomizados (48-53) e

exclusiva de las de tercer y cuarto grado. Esta técnica es muy

incluso un meta-análisis (53) con reportes favorables para el

efectiva, sin embargo, se acompaña de una alta incidencia

uso de esta innovadora técnica. Sin embargo, también exis-

de complicaciones, como retención urinaria, hemorragia y

ten algunos estudios con resultados negativos en relación

dolor intenso (19-23).

con el PPH, que destacan complicaciones, así como ausencia

Para la década de los 90, las dos principales técnicas

de ventajas sobre la cirugía convencional (53-60). Casos de

operatorias reservadas para el tratamiento de las hemorroi-

sepsis de punto de partida pélvica así como perforación rec-

des grado III y IV eran la abierta (Milligan-Morgan) (24) y

tal y lesiones del esfínter anal han sido reportados (60-62).

la cerrada (Ferguson) (25), ambas con baja tasa de compli-

Singer y col. (63) publicaron en 2002 la primera experiencia

caciones y excelentes resultados en términos de alivio de

en los Estados Unidos utilizando esta técnica, demostrando

síntomas, pero el dolor severo sigue siendo un problema que

que el PPH es un procedimiento seguro, efectivo y que puede

enfrentan los cirujanos en el periodo postoperatorio, dado

ser realizado de manera ambulatoria con anestesia local o

por la remoción del inervado anodermo distal a la línea

regional.

dentada y de la piel perianal. A lo largo de los años se han

El propósito de este estudio es reportar la experiencia

descrito muchas modificaciones de la técnica original de

personal utilizando la técnica del PPH como un procedi-

escisión de las hemorroides en la incansable búsqueda por

miento que puede ser efectuado de manera ambulatoria en

optimizar resultados, especialmente reducir el sufrimiento

pacientes seleccionados, a bajo costo y con alta efectividad.

del paciente debido al dolor postoperatorio (26-35). La hemorroidectomía abierta desarrollada por Milligan-Morgan es la

MATERIALES Y MÉTODOS

técnica más ampliamente practicada alrededor del mundo

Se realizó un estudio prospectivo de 155 casos consecu-

y actualmente aún es considerada por muchos cirujanos

tivos desde marzo de 2002 hasta septiembre de 2008 en una

como la alternativa quirúrgica estándar para el manejo de la

sola institución. Ambos sexos fueron incluidos (hombres:

enfermedad hemorroidal (36). En los últimos años, un nuevo

55, mujeres: 100). La edad promedio fue de 47 años (tabla 1).

debate surgió en relación a la resolución quirúrgica de la

El PPH se llevó a cabo en aquellos pacientes con diagnóstico

patología hemorroidal con la introducción de la nueva técni-

de hemorroides grado III o IV sin otras patologías anorecta-

ca de engrapado circular para las hemorroides prolapsadas.

les concomitantes o componente hemorroidal externo.

El procedimiento para hemorroides prolapsadas (PPH) fue inicialmente adaptado para la autosuturadora circular

Tabla 1. Demográficos.

endoanal por Allegra en 1990 (37), posteriormente por Pes-

Hombres

catori y col. (38), y en una serie más larga por Longo en

55

1998 (39), quien propuso el alivio de los síntomas sin afectar

%

Mujeres

%

Total

35.5

100

64.5

155

Edad promedio 47 años

las funciones, mediante la interrupción del flujo sanguíneo hacia las hemorroides creando una escisión circunferencial

Técnica operatoria: ninguno de los pacientes recibió pre-

de la mucosa y la submucosa, en vez de las hemorroides

paración del colón previa a la cirugía. No se administraron

propiamente dichas.

antibióticos preoperatorios. Todos los casos se realizaron de

Más de 50.000 hemorroidectomías usando la técnica de

manera ambulatoria bajo anestesia local mediante bloqueo

engrapado circular fueron realizadas en Europa y Asia antes

del nervio pudendo con sedación consciente intravenosa

de que los tres más grandes estudios randomizados fueran

suplementaria. Los pacientes fueron colocados en posición

publicados, los cuales demostraron una importante reduc-

de “navaja sevillana”. Luego de la administración endoveno-

ción del tiempo operatorio y del dolor, así como más rápida

sa de midazolam (dosis a criterio del anestesiólogo), el área

cicatrización y egreso, traducido en más pronto retorno a las

perianal fue preparada e infiltrada primero superficialmente

actividades laborales y de la vida diaria, además de similares

en la piel perianal y luego profundamente en el plano sub-

resultados en cuanto a la eficacia a corto plazo comparada

mucosa hacia los cuatro cuadrantes, utilizando la misma

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PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ANGIOTOMOGRAFÍA CORONARIA DE 64 CORTES EN LA EVALUACIÓN DE PACIENTES SINTOMÁTICOS

mezcla que para el bloqueo del nervio pudendo con bupiva-

da verificando la posición proximal a la línea dentada y la

caína al 0.5% (20 cc) + lidocaína al 1% (10 cc) + solución al

inclusión circunferencial de la mucosa rectal. (figura 4).

0.9% (10 cc) + hialuronidasa + epinefrina (figuras 1 y 2.).

Una vez cerrada se procedió a esperar un periodo de un

Luego de masajear firmemente la región infiltrada para

minuto para contribuir con la hemostasia de los tejidos. En

una mejor distribución de los anestésicos, se realizó el tacto

el caso de pacientes femeninas, se realizó un tacto vaginal

y la dilatación anal digital tras previa lubricación. El dila-

para asegurar la indemnidad de la pared vaginal posterior.

tador circular y el obturador fueron insertados en el recto.

Posteriormente, se procedió a la realización “disparo” de la

Figura 1. Infiltración de la piel perianal.

Figura 3. Bloqueo del nervio pudendo.

Figura 2. Bloqueo del nervio pudendo.

Figura 4. Autosuturadora colocada en el recto

Una vez removido el obturador, se procedió a la colocación

máquina para la obtención del corte de los tejidos. Nueva-

del anoscopio semicircular para la realización de la sutura

mente se mantuvo por un minuto la máquina cerrada para

en jareta con nylon 2-0, conteniendo mucosa y submucosa

facilitar la hemostasia. En este momento la grapadora fue

a unos 4-5 centímetros proximal a la línea dentada. Una vez

abierta y removida del recto. Se colocó el anoscopio semicir-

completa la sutura, se traccionó gentilmente con la finali-

cular para la inspección de todos los cuadrantes y se verificó

dad de acercar la mucosa redundante hacia la luz del recto

la integridad de la línea de sutura y la hemostasia. En caso

(figura 3). Seguidamente, la autosuturadora (The Proxima-

de evidenciar sangrado, se colocaron puntos hemostáticos

te® HCS Hemorrhoidal Circular Stapler de Ethicon Endo-

en “x”, separados de vicryl 3-0 (figura 5).

Surgery, Inc.) fue abierta e insertada a través de la sutura

El anillo de tejido obtenido en la máquina suturadora fue

en jareta hacia dentro del recto. Los extremos de las suturas

removido e inspeccionado por los cirujanos, posteriormente

fueron traccionados a través de los canales laterales de la

fue enviado para análisis patológico (figura 6).

autosuturadora con la ayuda del gancho para tales fines.

El procedimiento fue realizado en cirugía ambulatoria,

Un nudo aéreo fue realizado con la finalidad de ser usado

siendo egresados a las cuatro horas del postoperatorio. Todos

para traccionar los tejidos; la grapadora circular fue cerra-

los pacientes fueron evaluados al séptimo día del postopeRevista Médica Sanitas

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ratorio, luego, a las tres semanas, a los dos meses y a los

dos cirujanos. Todas las cirugías iniciadas fueron culmina-

12 meses, para evaluar el grado de dolor postoperatorio,

das de manera satisfactoria. No se presentaron complicacio-

sangrado, continencia y tiempo de retorno al trabajo y las

nes mayores. La mayoría de los pacientes (80-90%) ameritó

actividades sociales.

reforzamiento con Vicryl® 4-0 o 5-0 en la línea de sutura por sangrado. Del total de los pacientes intervenidos, cuatro presentaron sangrado postoperatorio, de ellos tres se manejaron médicamente y uno tuvo que ser reintervenido. Cuatro pacientes presentaron retención urinaria, lo cual ameritó cateterización vesical. Se presentaron un total de cuatro casos de estenosis, dos de ellos con úlceras postoperatorias tratadas quirúrgicamente y dos manejados con dilataciones. La evaluación del dolor en cada paciente se realizó mediante la escala analógica visual con un promedio de 4-5 (esquema 1). Aproximadamente 20 pacientes refirieron dolor modera-

Figura 5. Verificación de la línea de grapas.

do, presión perineal transitoria y cinco casos manifestaron urgencia fecal en las dos primeras semanas de postoperatorio. Todos los pacientes se reincorporaron al trabajo y a las actividades sociales entre los 7-15 días. Tanto la continencia como la calidad de vida fueron evaluadas mediante preguntas directas realizadas por el cirujano tratante. Aproximadamente a las seis semanas de postoperatorio se visualizó, mediante anoscopia, tejido de granulación en la línea de sutura y a las 12 semanas se evidenció cicatrización completa. La mayoría de los pacientes se mostraron satisfechos con el procedimiento y refirieron mejoría en la calidad de vida, así como alivio de los síntomas.

Figura 6. Espécimen obtenido.

Cuidados postoperatorios: todos los pacientes fueron lle-

DISCUSIÓN

vados a la sala de recuperación donde permanecieron en

Con base en los resultados obtenidos en nuestro estudio,

observación. Fueron egresados a las cuatro horas del posto-

al igual que en los varios otros estudios, con muy similares

peratorio. Al momento del egreso, analgésicos combinados

resultados, podemos considerar que el procedimiento para

con opioides fueron indicados vía oral y se instruyeron todos

hemorroides prolapsadas (PPH) con anestesia local y seda-

los pacientes para realizar los baños de asiento con agua

ción consciente resulta ser una alternativa óptima para tener

tibia. Ablandadores de heces fueron recomendados como

presente en casos de hemorroides grado III o IV, demostrado

adyuvantes para facilitar evacuaciones. El seguimiento de

en la ausencia de heridas externas, menor tiempo quirúrgi-

estos pacientes se realizó al séptimo día del postoperatorio,

co y el mínimo dolor postoperatorio. Nuestros resultados,

luego, a las tres semanas, a los dos meses y a los 12 meses,

si bien no son los primeros en reportar esta modalidad

para evaluar el grado de dolor postoperatorio, el sangrado,

quirúrgica, comparten numerosas ventajas con la literatura

la continencia y el tiempo de retorno al trabajo y las activi-

internacional, como lo es el caso de la publicación realizada

dades sociales.

por Esser y Khubchandani (40), Arnaud et al. (45), y la experiencia reportada por Singer et al. (63), en 2002. Aun cuando

RESULTADOS

las metodologías varían según los autores, incluso cada uno

155 casos consecutivos de hemorroides grado III y IV

aplica ciertas variaciones de la técnica quirúrgica, en general

fueron operados utilizando la técnica de PPH desde marzo

el desarrollo de los estudios y las conclusiones mantienen un

de 2002 hasta septiembre de 2008 en una sola institución por

patrón similar. El grupo de pacientes manejado en nuestro

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PPH CON ANESTESIA LOCAL. PROCEDIMIENTO SEGURO Y A BAJO COSTO

Sangrado 4

3 manejados médicamente 1 reintervenido quirúrgicamente

Retención urinaria 4

4 manejados con cateterización vesical

Estenosis 4

2 con úlceras postoperatorias

2 manejados con dilataciones

2 reintervenidos quirúrgicamente Dolor postoperatorio promedio 4 - 5 Reintegro a las actividades laborales y sociales 7 - 15 días post-operatorio Esquema 1. Complicaciones postoperatorias.

estudio es mayor en comparación con los reportados en las

grado pudiese considerarse rutina en esta cirugía y no una

publicaciones similares realizadas por Esser y Khubchan-

complicación. En nuestro reporte entre un 80-90% ameritó

dani (40), Arnaud et al. (45), y Singer et al. (63), quienes

reforzamiento con Vicryl®. Respecto a este dato podríamos

estudiaron 70, 140 y 68 pacientes respectivamente. A pesar

opinar, de manera arriesgada, que una forma de mejorar la

de eso la tasa de complicaciones no fue mayor. El promedio

hemostasia inherente a la máquina suturadora pudiese ser

de egreso hospitalario fue de cuatro horas en la totalidad de

considerando futuras modificaciones del equipo actualmen-

nuestro pacientes, mientras que hubo una gran variación

te disponible.

en comparación con el trabajo publicado por Singer, en el

El costo de la suturadora ha sido evaluado por algunos

que más del 95% de los pacientes de un centro y 10% de

autores (43), sin embargo, el ahorro en tiempo quirúrgico

los pacientes del otro hospital involucrado en el estudio

y hospitalario, así como en un más pronto retorno laboral,

requirieron permanencia de por lo menos 23 horas. La serie

pueden ser factores a considerar (41, 43, 44-54, 63, 34). Sin

reportada por Esser y Khubchandani fue similar a la nuestra,

lugar a dudas, durante el desarrollo de nuestro proyecto, la

aunque menor (dos horas postoperatorio). Como parte de

técnica empleada disminuyó costos, ya que la anestesia local

nuestra rutina quirúrgica el espécimen obtenido se envía

con sedación resulta menos costosa que la anestesia general,

a análisis patológico, pero, en contraste con la mayoría de

además se reduce la morbilidad postoperatoria y las posibili-

los estudios previos (40, 49, 53, 56, 63), nuestros reportes

dades de requerir hospitalización. Resultados similares a los

patológicos no describen la presencia o ausencia de fibras

obtenidos por Esser y Khubchandani (40).

musculares lisas en la pieza, siendo este dato de importancia

En la actualidad, existe suficiente soporte en la literatura

clínica debido a que puede predisponer al desarrollo de áreas

internacional reportada tanto en Europa como en los Estados

de estructura (45), así como puede conducir a la presencia de

Unidos de América para considerar de manera responsable

dolor crónico e incluso urgencia fecal (50).

al PPH como una técnica efectiva y segura en manos de

Del total de nuestros pacientes, cuatro presentaron san-

cirujanos certificados y con experiencia en este tipo de pro-

grado postoperatorio y solo uno de ellos debió ser llevado

cedimiento, siguiendo una adecuada selección de pacientes

nuevamente a quirófano. Similar reporte tuvo la serie de

con enfermedad hemorroidal.

Esser y Khubchandani, aunque con menos de la mitad de pacientes en comparación a los manejados por nosotros.

CONCLUSIÓN

Como lo mencionó Singer en su trabajo, una gran mayoría

El procedimiento para hemorroides prolapsadas (PPH)

de pacientes (90%) requiere reforzamiento de la línea de

es una técnica que ha demostrado ser un alternativa óptima,

sutura en el momento de la cirugía, mostrando que el san-

incluso con marcadas ventajas sobre la técnica quirúrgica Revista Médica Sanitas

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convencional en el tratamiento de la enfermedad hemorroi-

suplementaria, lo cual convierte este procedimiento –que se

dal de grado III y IV. Las características de superioridad de

caracterizó por décadas por el gran dolor postoperatorio– en

esta técnica pueden verse reforzadas con la implementación

uno seguro, efectivo, sencillo y de bajo costo. Estudios pros-

de alternativas anestésicas más sencillas y con menor morbi-

pectivos en los que se compare este método con la técnica

lidad, como lo es la anestesia local con sedación consciente

convencional aún no han sido descritos en nuestro país.

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Volumen 13 • No. 1 • Enero - Marzo de 2010

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