TÉCNICA

PROCEDIMIENTO PARA EL PROLAPSO MUCOSO Y HEMORROIDAL (PPH) Grzona E*, Canelas A, Laporte M, Lencinas S, Rotholtz N, Peczan C. Servicio de Cirugía General, Hospital Alemán. Buenos Aires, Argentina. Técnica Se utiliza el kit PPH03 constituido por anoscopio con introductor, anoscopio de “media caña” concéntrico y gancho de suturas (Fig. 1).

Introducción La hemorroidectomía ha sido el tratamiento de elección en la enfermedad hemorroidal desde las primeras 1 experiencias de Milligan en 1937. La efectividad de la cirugía en sus distintas variantes es indiscutible. Sin embargo el dolor postoperatorio motivó en 1996 a Longo a desarrollar esta novedosa técnica 2 capaz de disminuir dicho síntoma. 3 Basada en la teoría de Thompson , que propone como etiología la degeneración del tejido de sostén perihemorroidal y de la mucosa anal, Longo propone restablecer la anatomofisiología del conducto anal mediante una anopexia con sutura mecánica que corrija el prolapso mucoso. Esta sitúa la mucopexia lo suficientemente por encima de la línea pectínea como para evitar el indeseable dolor que presentan las 4-8 otras técnicas disponibles. El objetivo de la presente revisión es analizar los detalles técnicos de esta variante terapéutica. Preparación preoperatoria La limpieza rectal se puede realizar mediante enemas de fosfato o soluciones orales de polietilenglicol o fosfatos. Los pacientes reciben profilaxis antibiótica preoperatoria mediante monodosis endovenosade gentamicina (80 mg) o ciprofloxacina (200 mg), en asociación con metronidazol (500 mg), administrados durante la inducción anestésica. La modalidad anestésica puede ser de tipo intradural o general.

Figura 1. Kit PPH03.

Exposición. La posición del paciente podrá ser en decúbito dorsal (litotomía) o ventral (navaja Sevillana), siendo de vital importancia la completa exposición del periné (Fig. 2). Una vez colocados los campos quirúrgicos se procede a realizar el examen proctológico (inspección, tacto rectal y anoscopía).

* Correspondencia: Esteban Grzona [email protected]

67

Rev Argent Resid Cir 2009; 13(2):67-72.

Figura 2. Exposición del periné.

Figura 4. Fijación del anoscopio a la piel perineal.

Se introduce el anoscopio transparente con su respectivo introductor y abundante sustancia lubricante para evitar lesiones mucosas. De no ser posible la colocación se procederá a la dilatación digital. Una vez lograda la colocación se realiza una maniobra que consiste en pulsión continua del anoscopio con contratracción de la piel circundante (Fig. 3)

Se retira el introductor y se introduce el anoscopio de media caña (Fig. 5). Se inicia la sutura en “bolsa de tabaco” a partir de la hora 15 con puntos mucosos que no comprometan planos profundos. El material de elección es un monofilamento irreabsorbible 2-0 (polipropileno) atraumático con aguja de punta redonda.

Figura 5. Colocación de anoscopio “media caña”.

La altura de ésta jareta debe ser a 4 cm por arriba de la línea dentada, con un número total aproximado de 8 puntadas en dirección horaria e iniciando y concluyendo la sutura en hora 15. Se extremarán todos los recaudos técnicos para incluir en la sutura tan sólo mucosa y submucosa y así evitar la lesión del aparato esfinteriano o de la profundidad de la pared rectal (Fig. 6).

Figura 3. Colocación del anoscopio.

Se fija el anoscopio a la piel perineal con puntos separados de seda 1-0 en los 4 puntos cardinales, con inclusión de piel, tejido celular subcutáneo y esfínter anal externo superficial. La tracción de las suturas facilita la introducción y posicionamiento del dispositivo (Fig. 4).

68

PROCEDIMIENTO PARA EL PROLAPSO MUCOSO Y HEMORROIDAL

jareta con el fin de permitir una tracción bilateral durante la colocación de la sutura mecánica. Esta sutura no se anuda y queda reparada hasta ser utilizada (Fig. 8).

Figura 8. Cabos de jareta y sutura opuesta de tracción.

Se introduce posteriormente por el anoscopio la grapadora en posición de apertura máxima, anudando la sutura en bolsa de tabaco por debajo del cabezal y alrededor del vástago (Fig. 9).

Figura 6. Confección de sutura en “bolsa de tabaco”.

Finalizada la sutura, se controla con el tacto del dedo índice mientras se tracciona de los cabos. Esta maniobra permite detectar defectos técnicos de la jareta (Fig. 7).

Figura 7. Sutura finalizada. Figura 9. Colocación de máquina grapadora y nudo sobre unión del yunque y la máquina.

Posteriormente se coloca un punto en hora 12 que comprenda la mucosa y la

69

Rev Argent Resid Cir 2009; 13(2):67-72.

Los extremos de las dos suturas se pasan a través de los 2 orificios laterales de la máquina y se mantienen persistentemente en tensión (Fig. 10).

Tras el cierre completo, se aguardan 30 segundos para favorecer la hemostasia. Se retira el seguro y se dispara la sutura (Fig. 12). Se retira la grapadora tras abrir el dispositivo de cierre sin exceder un giro completo a fin de evitar problemas en su extracción por enclavado con el propio anoscopio. Si ocurriese este enclavamiento, se soluciona retirando el anoscopio con sus fijaciones.

Figura 10. Tracción bilateral de la jareta.

Durante el cierre del cabezal se debe progresar la grapadora en dirección endoanal y no permitir la salida del equipo. Previo a disparar la sutura, una vez cerrada la misma, en las mujeres se debe realizar un tacto vaginal con simultánea movilización de la grapadora con el fin de descartar el compromiso de la pared posterior vaginal y evitar su lesión accidental (Fig. 11).

Figura 12. Posición de disparo.

Se corrobora integridad de la mucosectomía con la ausencia de fibras musculares y se envía a anatomía patológica (Fig. 13).

Figura 13. Pieza, anillo de mucosectomía.

Se comprueba la distancia de la línea de grapado respecto a la línea dentada, siempre superior a 2 cm, y se realiza hemostasia en los puntos de sangrado activo mediante suturas en “X” de material reabsorbible (Fig. 14). Figura 11. Método de disparo de la grapadora.

70

PROCEDIMIENTO PARA EL PROLAPSO MUCOSO Y HEMORROIDAL

importantes. La profundidad de los puntos de sutura no debe abarcar más allá de las capas mucosas y submucosa, a fin de evitar la inclusión de la capa muscular en el rodete de sección; este hecho se ha relacionado con un aumento estadístico de la urgencia defecatoria, el tenesmo rectal, dolor, hemorragia y hematoma perirrectal.

Figura 14. Línea de sección y grapado. Control de hemostasia.

Se retira el anoscopio seccionando las fijaciones (Fig. 15).

Figura 15. Sección de fijaciones y retiro de anoscopio.

Se constata la reducción del prolapso tras la mucopexia (Fig. 16).

Figura 16. Comparación pre y posprocedimiento.

Conclusión La PPH es un procedimiento quirúrgico relativamente sencillo en su aprendizaje y realización, pero creemos que hay diversos detalles técnicos que condicionan el resultado postoperatorio. La selección de los pacientes es esencial para asegurar resultados satisfactorios. Los detalles técnicos resultan fundamentales esenciales para conseguir buenos resultados postoperatorios. La sutura en bolsa de tabaco debe realizarse a un mínimo de 4 cm de distancia de la línea pectínea para evitar el dolor postoperatorio; cuando esta circunstancia no se ha tenido en cuenta, las consecuencias son

Bibliografía

1. Milligan ET, Morgan CN, Jones LE, Officer R. Surgical anatomy of the canal anal, and the operative treatment of haemorrhoids. Lancet 1937; 2:1119-24. 2. Longo A. Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular device: a new procedure. Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Rome, Italy. Bologna: Monduzzi 1998; p. 777-84. 3. Thompson WHF. The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975; 62:542-52. 4. Longo A. Stapled anopexy and stapled hemorrhoidectomy: two opposite concepts and procedures. Dis Colon Rectum 2002; 45:571-2.

71

Rev Argent Resid Cir 2009; 13(2):67-72.

5. Beattie GC, Loudon MA. Circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse. Colorectal Dis 2000; 2:170-5. 6. Cheetam MJ, Mortensen NJM, Nystrom PO, Kamm MA, Phillips R. Persistent pain and faecal urgency after stapled haemorrhoidectomy. Lancet 2000; 356:730-3.

7. Ravo B, Amato A, Bianco V, Boccasanta P, Bottini C, et al. Complication after stapled hemorrhoidectomy: can they be prevented? Tech Coloproctol 2002; 6:83-8. 8. Sutherland LM, Burchard AK, Matsuda K, Sweeney JL, Bokey EL, et al. A systematic review of stapled hemorrhoidectomy. Arch Surg 2002; 137:1395-406.

72