Direct Platinum Período de Cobertura: a partir del 01/01/2016 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y Cuánto Cuesta Cobertura para: Todos los Tipos de Cobertura | Tipo de Plan: HMO Esto es solamente un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener los términos completos en la póliza o documento del plan en tuftshealthplan.com o llamando al 888.257.1985. Preguntas Importantes

Respuestas

Por qué Importa:

¿Cuál es el deducible total?

$0/individuo, $0/familia

Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para determinar otros costos de los servicios que cubre este plan.

¿Hay otros deducibles por servicios específicos?

No

No tiene que cumplir los deducibles por servicios específicos pero consulte el cuadro que comienza en la página 2 para determinar otros costos de los servicios que cubre este plan.

¿Existe un límite de bolsillo a mis gastos?

Sí $2,000 individuo/$4,000 familia

El límite de bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un período de cobertura (usualmente un año) por su participación en el costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar sus gastos de atención de la salud.

¿Qué cosas no se incluyen en el límite de bolsillo?

Primas, facturación de saldos y atención médica que este plan no cubre

Aunque tenga que pagar estos gastos, no se cuentan para determinar su límite de bolsillo.

¿Existe un límite total anual en lo que paga el plan?

No

El cuadro que comienza en la página 2 describe cualquier límite de lo que paga el plan por servicios cubiertos específicos, tales como visitas al consultorio.

¿Usa este plan una red de proveedores?

Sí. Visite tuftshealthplan.com o llame al 888.257.1985 para obtener información sobre nuestra red de proveedores.

Si usted usa una proveedor dentro de la red u otro proveedor médico, este plan pagará parte o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital dentro de la red podría usar un proveedor fuera de la red por algunos servicios. Los planes usan el término de la red, preferido, o participante para proveedores dentro de la red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para determinar cómo paga este plan a diferentes tipos de proveedores.

¿Necesito una derivación para ver a un especialista?

Usted podría requerir una derivación para recibir algunos servicios de especialidad. Si su PCP necesita entregarle una derivación para algunos servicios, su tarjeta de identificación deberá decir “PCP Referral Required”.

Este plan pagará algunos o todos los costos para ver a un especialista por los servicios cubiertos pero solamente si tiene el permiso del plan antes de consultar al especialista.

¿Hay servicios que este plan no cubre?

Sí

Algunos de los servicios que este plan no cubre se listan en la página 6. Consulte su póliza o documento del plan para obtener información adicional sobre los servicios excluidos.

Preguntas: Llame al 888.257.1985 o visítenos en tuftshealthplan.com. Si no tiene claro alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en tuftshealthplan.com o llamar al 888.257.1985 para solicitar una copia.

1 de 9

Direct Platinum Período de Cobertura: a partir del 01/01/2016 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y Cuánto Cuesta Cobertura para: Todos los Tipos de Cobertura | Tipo de Plan: HMO  

Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio.



El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más que el monto permitido, usted podría tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la noche y el monto permitido es $1,000, usted podría tener que pagar la diferencia de $500. (Esto se llama facturación del saldo.)



El coaseguro es su participación en los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan de una estadía en el hospital durante la noche es $1,000, su pago del coaseguro del 30% sería $300. Esto puede cambiar si no ha alcanzado su deducible.

Este plan solamente cubre a nuestros proveedores dentro de la red al cobrarle montos más bajos en sus deducibles, copagos y coaseguro.

Evento Médico Común

Si usted visita el consultorio de un proveedor o clínica

Si necesita un análisis

Servicios Que Podría Necesitar

Su Costo Si Usa un Proveedor Dentro de la Red

Su Costo Si Usa un Proveedor Fuera de la Red

Visita de cuidado primario para tratar una enfermedad o lesión

Copago de $25 por visita

No está cubierto

––––––––––– ninguno –––––––––––

Visita a especialista

Copago de $40 por visita

No está cubierto

Algunos servicios de especialistas podrían requerir la autorización previa

Sin cargo

No está cubierto

––––––––––– ninguno –––––––––––

Copago de $40 por visita

No está cubierto

Cubierto si es médicamente necesario

Copago de $150 por visita

No está cubierto

Requiere autorización previa

Cuidado preventivo/evaluación/ vacunación Pruebas de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) Imágenes (tomografías computadas, tomografías por emisión de positrones, imágenes de resonancia magnética)

Preguntas: Llame al 888.257.1985 o visítenos en tuftshealthplan.com. Si no tiene claro alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en tuftshealthplan.com o llamar al 888.257.1985 para solicitar una copia.

Limitaciones y Excepciones

2 de 9

Direct Platinum Período de Cobertura: a partir del 01/01/2016 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y Cuánto Cuesta Cobertura para: Todos los Tipos de Cobertura | Tipo de Plan: HMO Evento Médico Común

Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Hay más información sobre la cobertura de medicamentos recetados en tuftshealthplan.com

Servicios Que Podría Necesitar

Su Costo Si Usa un Proveedor Dentro de la Red

Su Costo Si Usa un Proveedor Fuera de la Red

Limitaciones y Excepciones

Medicamentos genéricos

Copago de $15/$30 (receta minorista/por correo)

No está cubierto

Cubre una cantidad para 30 días en farmacia minorista; para 90 días por correo

Medicamentos de marca preferida

Copago de $30/$60 (receta minorista/por correo)

Medicamentos de marca no preferida

Medicamentos de especialidad

Copago de $50/$150 (receta minorista/por correo) Copago de $15/$30/$50 (genérico/marca preferido/marca no preferido)

No está cubierto

Cubre una cantidad para 30 días en farmacia minorista; para 90 días por correo

No está cubierto

Cubre una cantidad para 30 días en farmacia minorista; para 90 días por correo

No está cubierto

Preguntas: Llame al 888.257.1985 o visítenos en tuftshealthplan.com. Si no tiene claro alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en tuftshealthplan.com o llamar al 888.257.1985 para solicitar una copia.

––––––––––– ninguno –––––––––––

3 de 9

Direct Platinum Período de Cobertura: a partir del 01/01/2016 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y Cuánto Cuesta Cobertura para: Todos los Tipos de Cobertura | Tipo de Plan: HMO Evento Médico Común

Servicios Que Podría Necesitar

Si necesita una operación como paciente externo

Costo de la instalación (por ej., centro de cirugía ambulatoria) Honorarios del médico/cirujano

Si necesita atención médica inmediata

Si necesita permanecer en el hospital

Si tiene necesidades de salud mental, salud conductual o abuso de sustancias

Si está embarazada

Su Costo Si Usa un Proveedor Dentro de la Red

Su Costo Si Usa un Proveedor Fuera de la Red

Copago de $500 por visita

No está cubierto

Sin cargo

No está cubierto

Servicios en la sala de emergencias

Copago de $150 por visita

Transporte médico de emergencia

Sin cargo

Limitaciones y Excepciones Cubierto si es médicamente necesario en una institución de la red como paciente externo Requiere notificación dentro de las 24 horas, si resulta admitido. Se cancela el copago si resulta admitido. Transporte de emergencia solamente; el transporte no de emergencia está cubierto solamente si es médicamente necesario y con autorización previa Requiere autorización previa si no lo brinda una institución de atención de urgencia con licencia Atención médica como internado programada a elección cubierta de acuerdo a la necesidad médica y sujeta a la autorización previa. Las admisiones que no son de emergencia requieren la presentación de la autorización previa cinco días antes de la admisión. Las admisiones de urgencia requieren la presentación de la autorización dentro de un día hábil de la admisión. Luego de 12 visitas terapéuticas como paciente externo, requiere autorización previa Servicios de salud mental y/o abuso de sustancias cubiertos según la necesidad médica y sujetos a la autorización previa

Atención de urgencia

Copago de $25/$40 por visita (proveedor primario de cuidados médicos/especialista)

Costo de la instalación (por ej., habitación en el hospital)

Copago de $500 por visita

No está cubierto

Honorario del médico/cirujano

Sin cargo

No está cubierto

Servicios de salud mental/conductual como paciente externo

Copago de $25

No está cubierto

Servicios de salud mental/conductual como paciente internado

Copago de $500

No está cubierto

Copago de $25

No está cubierto

––––––––––– ninguno –––––––––––

Copago de $500

No está cubierto

––––––––––– ninguno –––––––––––

Atención pre y posnatal

Sin cargo

No está cubierto

Parto y todos los servicios como internada

Copago de $500 por visita

No está cubierto

Los proveedores deben presentar un Formulario de Registro Prenatal a nuestro equipo de gestión médica

Servicios de trastornos por el uso de sustancias como paciente externo Servicios de trastornos por el uso de sustancias como paciente internado

Preguntas: Llame al 888.257.1985 o visítenos en tuftshealthplan.com. Si no tiene claro alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en tuftshealthplan.com o llamar al 888.257.1985 para solicitar una copia.

4 de 9

Direct Platinum Período de Cobertura: a partir del 01/01/2016 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y Cuánto Cuesta Cobertura para: Todos los Tipos de Cobertura | Tipo de Plan: HMO Evento Médico Común

Servicios Que Podría Necesitar Atención de la salud domiciliaria

Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otra necesidad médica especial

Si su niño necesita atención dental o de la vista

Servicios de rehabilitación como paciente externo: - Cardíaca - Del habla - Física - Ocupacional

Su Costo Si Usa un Proveedor Dentro de la Red Sin cargo

Copago de $40

Servicios de rehabilitación

Su Costo Si Usa un Proveedor Fuera de la Red

Limitaciones y Excepciones

No está cubierto

Requiere autorización previa

No está cubierto

La terapia física y ocupacional se limita a 90 días por condición por año de beneficios Autorización previa requerida para la terapia del habla, física u ocupacional No requiere la autorización previa para la evaluación inicial

No está cubierto

––––––––––– ninguno ––––––––––– Máximo de un total de 100 días calendario por año de beneficios; requiere autorización previa Máximo de un total de 60 días calendario por año de beneficios; requiere autorización previa Podría requerir autorización previa (ver la lista en tuftshealthplan.com)

Atención de enfermería especializada

Copago de $500 por visita

No está cubierto

Servicios de rehabilitación como internado

Copago de $500 por visita

No está cubierto

Equipo médico durable

Coaseguro del 20%

No está cubierto

Servicio de hospicio

Sin cargo

No está cubierto

Requiere autorización previa

Examen de la vista

Copago de $25

No está cubierto

Cobertura de los exámenes de rutina de la vista para miembros una vez cada 12 meses para diabéticos, 24 meses para personas que no son diabéticas, provistos por optometristas u oftalmólogos de la red. Los lentes de contacto, ajuste de lentes de contacto o cualquier otro servicio relacionado con los lentes de contacto no están cubiertos.

Anteojos

No está cubierto

Reconocimiento dental

No está cubierto

Preguntas: Llame al 888.257.1985 o visítenos en tuftshealthplan.com. Si no tiene claro alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en tuftshealthplan.com o llamar al 888.257.1985 para solicitar una copia.

––––––––––– ninguno –––––––––––

5 de 9

Direct Platinum Período de Cobertura: a partir del 01/01/2016 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y Cuánto Cuesta Cobertura para: Todos los Tipos de Cobertura | Tipo de Plan: HMO Servicios Excluidos y Otros Servicios Cubiertos: Servicios que Su Plan NO Cubre (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o documento del plan para determinar otros servicios excluidos.)   

Cirugía plástica Audífonos para miembros mayores de 21 años Cuidado a largo plazo



Servicios dentales que no sean emergencias (excluyendo servicios por labios o paladar fisurados a miembros menores de 18 años)



 

Enfermeras privadas Rehabilitación vocacional

Cuidado que no sea de emergencia cuando viaja fuera de los EE.UU.

Otros Servicios Cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o documento del plan sobre otros servicios cubiertos y sus costos por estos servicios.)    

Servicios de aborto Acupuntura para el tratamiento de abuso de sustancias Cirugía bariátrica con autorización previa Cuidado de un quiropráctico, cubierto hasta 12 visitas por año de beneficios

   

Atención dental de emergencia (adulto) Reembolso por ejercicios, hasta tres meses Tratamiento de la infertilidad con autorización previa

Preguntas: Llame al 888.257.1985 o visítenos en tuftshealthplan.com. Si no tiene claro alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en tuftshealthplan.com o llamar al 888.257.1985 para solicitar una copia.

 

Cuidado de la vista de rutina (adulto), se pueden aplicar limitaciones Atención del pie de rutina para diabéticos (adulto) Programas para bajar de peso, cubiertos por los primeros tres meses

6 de 9

Direct Platinum Período de Cobertura: a partir del 01/01/2016 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y Cuánto Cuesta Cobertura para: Todos los Tipos de Cobertura | Tipo de Plan: HMO

Sus Derechos a una Cobertura Continua Si tiene un seguro médico Individual:

Si tiene un seguro médico Grupal:

Las leyes federales y estatales proveen protecciones que le permite mantener esta cobertura del seguro médico siempre que usted pague su prima. Hay excepciones, sin embargo, tales como si:

Las leyes federales y estatales proveen protecciones que le permite mantener esta cobertura del seguro médico siempre que usted pague su prima. Hay excepciones, sin embargo, tales como si:

  

Usted o su empleador cometen fraude o mentiras intencionales de datos materiales El asegurador deja de ofrecer servicios en el estado Usted se muda fuera de la zona de cobertura

Para más información sobre sus derechos a continuar la cobertura, llame a Tufts Health Plan al 888.257.1985 (TTY: 888.391.5535). También puede contactar al departamento de seguro de su estado llamando al 877.563.4467 o en mass.gov/doi.

  

Su empleador/patrocinador cambia de compañía de seguros Su empleador cancela o no renueva su cobertura Su empleo/patrocinio termina y no puede continuar la cobertura bajo COBRA o la ley del estado

Para más información sobre sus derechos a continuar la cobertura, llame a Tufts Health Plan al 888.257.1985 (TTY: 888.391.5535). También puede contactar al departamento de seguro de su estado llamando al 877.563.4467 o en mass.gov/doi.

Sus Derechos a Presentar una Queja y Apelación: Si tiene una queja o no está satisfecho con el rechazo de la cobertura de reclamaciones bajo su plan, puede apelar o presentar una queja. Para hacer preguntas sobre sus derechos, esta notificación o recibir asistencia, puede contactar a:   

Servicios para miembros de Tufts Health Plan llamando al 888.257.1985 Administración de Seguridad de los Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo de los EE.UU. al 866.444.EBSA (3272) o dol.gov/ebsa/healthreform División de Seguros de Massachusetts al 617.521.7777

Servicios de acceso a idiomas: Ofrecemos servicios de traducción en más de 200 idiomas. Para recibir ayuda en otro idioma, por favor llámenos al 888.257.1985.

–––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de muestra, consulte la página siguiente.––––––––––––––––––– Preguntas: Llame al 888.257.1985 o visítenos en tuftshealthplan.com. Si no tiene claro alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en tuftshealthplan.com o llamar al 888.257.1985 para solicitar una copia.

7 de 9

Direct Platinum Período de Cobertura: a partir del 01/01/2016 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y Cuánto Cuesta Cobertura para: Todos los Tipos de Cobertura | Tipo de Plan: HMO

Sobre estos Ejemplos Cubiertos: Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la atención médica en distintas situaciones. Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera un paciente de muestra podría recibir si están cubiertos por planes diferentes.

Esto no es un calculador de costos. No use estos ejemplos para calcular sus costos reales bajo este plan. La atención real que usted recibe será diferente a estos ejemplos y el costo de dicha atención también será diferente. Consulte la página siguiente para obtener información de importancia sobre estos ejemplos.

Tener un bebé

Control de la diabetes del tipo 2

(parto normal)

(mantenimiento de rutina de una condición bien controlada)

 Monto que debe a proveedores: $7,540  El plan paga $7,000  El paciente paga $540

 Monto que debe a proveedores: $5,400  El plan paga $4,250  El paciente paga $1,150

Costos de la atención de muestra: Cargos del hospital (madre) $2,700 Atención obstétrica de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos recetados $200 Radiología $200 Vacunas, otras medidas preventivas $40 Total $7,540

Costos de la atención de muestra:: Medicamentos recetados $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Visitas al consultorio y $700 procedimientos Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas, otras medidas preventivas $100 Total $5,400

El paciente paga: Montos deducibles Copagos Coaseguro Límites o exclusiones Total

$0 $540 $0 $0 $540

Nota: Estas cifras suponen que la paciente ha notificado al plan sobre su embarazo. Si está embarazada y no ha notificado sobre su embarazo, sus costos podrían ser más altos. Para más información, por favor llame al 888.257.1985.

Preguntas: Llame al 888.257.1985 o visítenos en tuftshealthplan.com. Si no tiene claro alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en tuftshealthplan.com o llamar al 888.257.1985 para solicitar una copia.

El paciente paga: Montos deducibles Copagos Coaseguro Límites o exclusiones Total

$0 $890 $260 $0 $1,150

Nota: Estas cifras suponen que el paciente participa en nuestro programa de bienestar de la diabetes. Si sufre de la diabetes y no participa en el programa de bienestar, sus costos podrían ser más altos. Para más información sobre el programa de bienestar de la diabetes, por favor llame al 888.257.1985.

8 de 9

Direct Platinum Período de Cobertura: a partir del 01/01/2016 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que Cubre este Plan y Cuánto Cuesta Cobertura para: Todos los Tipos de Cobertura | Tipo de Plan: HMO Preguntas y respuestas sobre los Ejemplos de Cobertura: ¿Cuáles son algunas de las suposiciones de los Ejemplos de Cobertura?  

    

Los costos no incluyen las primas. Los costos de la atención de muestra se basan en los promedios nacionales suministrados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y no son específicos de una zona geográfica particular o plan de salud. La condición del paciente no estaba excluida ni era una condición preexistente. Todos los servicios y tratamientos comenzaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos por ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de bolsillo se basan solamente en tratar la condición del ejemplo. El paciente recibe toda la atención de los proveedores dentro de la red. Si el paciente ha recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido mucho más altos.

¿Qué muestra un Ejemplo de Cobertura?

¿Puedo usar los Ejemplos de Cobertura para comparar los planes?

En cada situación de tratamiento, el Ejemplo de Cobertura ayuda a ver cómo los deducibles, copagos y coaseguros pueden sumar. También ayuda a ver qué gastos podrían ser su responsabilidad porque el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado.

Sí. Cuando usted consulta el Resumen de

¿Predice el Ejemplo de Cobertura mis propias necesidades de atención?

 No. Los tratamientos incluidos son apenas ejemplos. La atención que recibiría por esta condición podría ser diferente según el consejo de su médico, su edad, cómo es de seria su condición y muchos otros factores.

¿Predice el Ejemplo de Cobertura mis gastos futuros?

No. Los Ejemplos de Cobertura no son

cálculos del costo. No puede usar los ejemplos para calcular los costos de una condición real. Se presentan con propósitos comparativos solamente. Sus propios costos serán diferentes dependiendo de la atención que recibe, los precios que cobran sus proveedores, y el reembolso que permite su plan médico. Preguntas: Llame al 888.257.1985 o visítenos en tuftshealthplan.com. Si no tiene claro alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en tuftshealthplan.com o llamar al 888.257.1985 para solicitar una copia.

Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos Ejemplos de Cobertura. Cuando usted compara planes, lea el casillero "el Paciente Paga" en cada ejemplo. Cuanto menor sea el número, mayor será la cobertura que provee el plan.

¿Hay otros costos que debería considerar cuando comparo planes?

Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. En general, cuanto más baja sea la prima, más pagará en costos de bolsillo como copagos, deducibles y coaseguro. También debe considerar las contribuciones a cuentas tales como las cuentas de ahorro para la salud (HSAs, por sus siglas en inglés), acuerdos de gastos flexibles (FSAs, por sus siglas en inglés) o cuentas de reembolso para la salud (HRAs, por sus siglas en inglés) que le ayudan a pagar los gastos de bolsillo.

5302 04296

9 de 9