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Blue Shield Bronze 60 PPO 6000/70 Network 1 SHOP w/ Child Dental
Período de cobertura: del 1/1/2016 en adelante Resumen de beneficios y cobertura: Qué cubre y cuánto cuesta este plan Cobertura para: Persona + Familia | Tipo de plan: PPO
Esto es solo un resumen. Si desea obtener más detalles acerca de su cobertura y los costos, puede consultar todos los términos en los documentos de su póliza o plan por medio de Internet en www.blueshieldca.com/policies o por teléfono al 1-855-258-3744. Preguntas importantes
¿Cuál es el deducible general?
¿Hay otros deducibles para servicios específicos?
Respuestas $6,000 por persona/$12,000 por familia. No se aplica a la cobertura de First Dollar (Primeros Dólares), a los dispositivos y los medicamentos anticonceptivos recetados para pacientes ambulatorios, a los sacaleches, a los beneficios de la vista infantiles ni a los servicios de salud preventivos. Sí. Para proveedores del plan: Deducible de $500 por persona/$1,000 por familia por año civil para la cobertura en farmacias. No se aplica a los medicamentos ni a los dispositivos anticonceptivos. No se acumula para el deducible médico por año civil. No hay otros deducibles específicos.
Conceptos importantes:
Debe pagar todos los costos hasta alcanzar el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar los servicios cubiertos que usted utiliza. Revise los documentos de su póliza o plan para ver cuándo comienza nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 4 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de alcanzar el deducible.
Debe pagar todos los costos de estos servicios hasta alcanzar el monto de deducible específico antes de que este plan comience a pagar estos servicios.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia.
Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California.
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Preguntas importantes
Respuestas
Conceptos importantes:
¿Hay un límite de desembolso en mis gastos?
Sí. Para proveedores participantes: $6,500 por persona/$13,000 por familia. Para proveedores no participantes: $10,000 por persona/$20,000 por familia.
El límite de desembolso es el monto máximo que usted puede pagar durante un período de cobertura (normalmente, un año) por la parte del costo de los servicios cubiertos que le corresponda a usted. Este límite lo ayuda a planificar los gastos de atención de la salud.
¿Qué no se incluye en el límite de desembolso?
Las primas, los cargos de saldos facturados, algunos copagos, los cargos que excedan los beneficios máximos especificados y la atención de la salud que no cubra este plan.
Aunque usted pague estos gastos, estos no cuentan para el límite de desembolso.
¿Hay un límite anual global sobre lo que paga el plan?
No.
El cuadro que comienza en la página 4 describe los límites en el monto que pagará el plan por servicios cubiertos específicos, tales como visitas al consultorio.
¿Utiliza este plan una red de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de proveedores participantes, visite www.blueshieldca.com o llame al 1-855-258-3744.
Si utiliza un médico u otro proveedor de atención de la salud dentro de la red, este plan pagará una parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital dentro de la red pueden utilizar un proveedor fuera de la red para prestar algunos servicios. Los planes usan los términos dentro de la red, preferido o participante para referirse a los proveedores incluidos en su red. Consulte el cuadro que comienza en la página 4 para saber cómo paga este plan a los diferentes tipos de proveedores.
¿Necesito una derivación para atenderme con un especialista?
Sí.
El plan pagará una parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos en la consulta con un especialista, pero solo si usted obtiene el permiso del plan antes de la consulta con el especialista.
¿Hay algún servicio Sí. que este plan no cubra?
En la página 24 se indican algunos de los servicios que no cubre este plan. Consulte los documentos de su póliza o plan para obtener información adicional acerca de los servicios excluidos.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 2 de 28
Los copagos son las cantidades fijas en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención de la salud cubierto, generalmente cuando recibe el servicio. El coseguro es su participación en los costos de un servicio cubierto; se calcula como un porcentaje de la cantidad permitida que se paga por el servicio. Por ejemplo, si la cantidad permitida del plan para una noche de hospitalización es de $1,000, su pago de coseguro del 20% equivaldría a $200. Esto puede cambiar si no ha alcanzado su deducible. La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor no participante cobra más que la cantidad permitida, es posible que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital no participante cobra $1,500 por una noche de hospitalización y la cantidad permitida es de $1,000, es posible que tenga que pagar $500 de diferencia. (Esto se denomina facturación del saldo). Este plan puede motivarlo a que acuda a proveedores participantes al cobrarle deducibles, copagos y coseguros más bajos.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 3 de 28
Situación médica común
Si visita el consultorio o la clínica de un proveedor de atención de la salud
Servicios que puede necesitar
Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad
Su costo si acude a un proveedor participante
Su costo si acude a un proveedor no participante
Primeras 3 visitas: $70 de copago/visita Visitas posteriores: $70 de 50% de coseguro copago/visita después de alcanzar el deducible médico por año civil.
Limitaciones y excepciones Para otros servicios recibidos durante la visita al consultorio, es posible que se aplique un costo compartido adicional del miembro. Las primeras 3 visitas al consultorio de un médico participante, de un proveedor de atención de la salud participante o de un proveedor participante del administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) para recibir cualquier combinación de atención primaria (por parte de un médico de atención primaria), atención posnatal, atención urgente, atención de un especialista, atención en el consultorio de otro médico, atención para tratar trastornos por el uso de sustancias adictivas y servicios de salud mental de rutina para pacientes ambulatorios, acupuntura, atención de la diabetes, tratamiento médico para los dientes, las encías, las articulaciones temporomandibulares o los huesos maxilares, servicios de accesorios protésicos, y servicios de podología están cubiertas como cobertura de First Dollar antes de que se alcance el deducible médico por año civil. Consulte el documento de su plan para obtener información adicional.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 4 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Visita a un especialista
Su costo si acude a un proveedor participante
$90 de copago/visita
Su costo si acude a un proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
50% de coseguro
Para otros servicios recibidos durante la visita al consultorio, es posible que se aplique un costo compartido adicional del miembro. Las primeras 3 visitas al consultorio de un médico participante, de un proveedor de atención de la salud participante o de un proveedor participante del MHSA para recibir cualquier combinación de atención primaria (por parte de un médico de atención primaria), atención posnatal, atención urgente, atención de un especialista, atención en el consultorio de otro médico, atención para tratar trastornos por el uso de sustancias adictivas y servicios de salud mental de rutina para pacientes ambulatorios, acupuntura, atención de la diabetes, tratamiento médico para los dientes, las encías, las articulaciones temporomandibulares o los huesos maxilares, servicios de accesorios protésicos, y servicios de podología están cubiertas como cobertura de First Dollar antes de que se alcance el deducible médico por año civil. Consulte el documento de su plan para obtener información adicional.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 5 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Visita al consultorio de otro médico
Su costo si acude a un proveedor participante
Acupuntura: $70 de copago/visita
Su costo si acude a un proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
Acupuntura: 50% de coseguro
Las primeras 3 visitas al consultorio de un médico participante, de un proveedor de atención de la salud participante o de un proveedor participante del MHSA para recibir cualquier combinación de atención primaria (por parte de un médico de atención primaria), atención posnatal, atención urgente, atención de un especialista, atención en el consultorio de otro médico, atención para tratar trastornos por el uso de sustancias adictivas y servicios de salud mental de rutina para pacientes ambulatorios, acupuntura, atención de la diabetes, tratamiento médico para los dientes, las encías, las articulaciones temporomandibulares o los huesos maxilares, servicios de accesorios protésicos, y servicios de podología están cubiertas como cobertura de First Dollar antes de que se alcance el deducible médico por año civil. Consulte el documento de su plan para obtener información adicional.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 6 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Su costo si acude a un proveedor participante
Atención preventiva/pruebas Sin cargo de detección/inmunizaciones
Su costo si acude a un proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
Sin cobertura
Los servicios de salud preventivos únicamente están cubiertos cuando son proporcionados por proveedores participantes. No está sujeto al deducible médico por año civil. La cobertura de los servicios cumple con los requisitos de la Affordable Care Act (ACA, Ley de Atención Médica Económica) y las leyes de California. Para obtener más detalles, consulte el contrato de su plan.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 7 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Su costo si acude a un proveedor participante Análisis de laboratorio y patología en un centro independiente: $40 de copago/visita Radiografías y diagnóstico por imágenes en un centro de radiología independiente: 100% de coseguro
Si se realiza una prueba
Pruebas de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre)
Otros exámenes de diagnóstico en un centro independiente: 100% de coseguro Radiografías, análisis de laboratorio y patología, y otros exámenes en un hospital para pacientes ambulatorios: 100% de coseguro
Su costo si acude a un proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
Análisis de laboratorio y patología en un centro independiente: 50% de coseguro Radiografías y diagnóstico por imágenes en un centro de radiología independiente: 50% de coseguro Otros exámenes de diagnóstico en un centro independiente: 50% de coseguro Radiografías, análisis de laboratorio y patología, y otros exámenes en un hospital para pacientes ambulatorios: 50% de coseguro hasta un máximo de $350/día
Los beneficios de esta sección corresponden a servicios de salud de diagnóstico no preventivos. Radiografías, análisis de laboratorio y patología, y otros exámenes en un hospital para pacientes ambulatorios: La cantidad máxima permitida para proveedores no participantes es de $350 por día. Los miembros son responsables del 50% de estos $350 por día, más todos los cargos que excedan los $350.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 8 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Su costo si acude a un proveedor participante Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear en un centro de radiología independiente: 100% de coseguro
Diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones e imágenes por resonancia magnética)
Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear (tomografías computarizadas, imágenes por resonancia magnética, angiografías por resonancia magnética, tomografías por emisión de positrones [CT, MRI, MRA y PET, respectivamente, por sus siglas en inglés], etc.) en un hospital para pacientes ambulatorios: 100% de coseguro
Su costo si acude a un proveedor no participante
Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear en un centro de radiología independiente: 50% de coseguro Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear (CT, MRI, MRA, PET, etc.) en un hospital para pacientes ambulatorios: 50% de coseguro hasta un máximo de $350/día
Limitaciones y excepciones
Los beneficios corresponden a servicios de salud de diagnóstico no preventivos. Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear (CT, MRI, MRA, PET, etc.) en un hospital para pacientes ambulatorios: La cantidad máxima permitida para proveedores no participantes es de $350 por día. Los miembros son responsables del 50% de estos $350 por día, más todos los cargos que excedan los $350. Se necesita autorización previa.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 9 de 28
Situación médica común
Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Hay más información disponible sobre la cobertura de medicamentos recetados en www.blueshieldca.com /bsca/pharmacy.
Servicios que puede necesitar
Medicamentos de nivel 1
Medicamentos de nivel 2
Su costo si acude a un proveedor participante Farmacias al por menor: 100% de coseguro hasta un máximo de $500/receta después de alcanzar el deducible de farmacias por año civil. Farmacias de servicio por correo: 100% de coseguro hasta un máximo de $1,000/receta después de alcanzar el deducible de farmacias por año civil. Farmacias al por menor: 100% de coseguro hasta un máximo de $500/receta después de alcanzar el deducible de farmacias por año civil. Farmacias de servicio por correo: 100% de coseguro hasta un máximo de $1,000/receta después de alcanzar el deducible de farmacias por año civil.
Su costo si acude a un proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
Sin cobertura
Farmacias al por menor: Cubre un suministro de hasta 30 días. Farmacias de servicio por correo: Cubre un suministro de hasta 90 días, excepto en el caso de los medicamentos especializados. Sin cobertura
Para determinados medicamentos del formulario y no pertenecientes al formulario, se necesita autorización previa.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 10 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Medicamentos de nivel 3
Medicamentos de nivel 4
Si se somete a una cirugía ambulatoria
Tarifa del centro de atención (p. ej., centro quirúrgico ambulatorio)
Su costo si acude a un proveedor participante Farmacias al por menor: 100% de coseguro hasta un máximo de $500/receta después de alcanzar el deducible de farmacias por año civil. Farmacias de servicio por correo: 100% de coseguro hasta un máximo de $1,000/receta después de alcanzar el deducible de farmacias por año civil. Farmacias al por menor y farmacias especializadas de la red: 100% de coseguro hasta un máximo de $500/receta después de alcanzar el deducible de farmacias por año civil. Farmacias de servicio por correo: 100% de coseguro hasta un máximo de $1,000/receta después de alcanzar el deducible de farmacias por año civil.
100% de coseguro
Su costo si acude a un proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
Sin cobertura
Sin cobertura
50% de coseguro hasta un máximo de $350/día
El Programa de medicamentos especializados de ciclo corto de Blue Shield permite que, en el caso de las recetas iniciales para determinados medicamentos de nivel 4, se despache un suministro de prueba de 15 días. En tales situaciones, el costo compartido de medicamento de nivel 4 se calculará de manera proporcional. Se necesita autorización previa.
La cantidad máxima permitida para proveedores no participantes es de $350 por día. Los miembros son responsables del 50% de estos $350 por día, más todos los cargos que excedan los $350.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 11 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Su costo si acude a un proveedor participante
Su costo si acude a un proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
Honorarios del médico/cirujano
100% de coseguro
50% de coseguro
-----------------Ninguna-----------------
Tarifa de la sala de emergencias: 100% de coseguro
Tarifa de la sala de emergencias: 100% de coseguro; sin cargo después de alcanzar el deducible médico por año civil.
Servicios de la sala de emergencias Si necesita atención médica inmediata
Transporte médico de emergencia
Tarifa del médico de la sala de emergencias: 100% de coseguro
100% de coseguro
Exención del copago si hay ingreso hospitalario; se aplican los beneficios estándar de un centro hospitalario para pacientes internados. Esto corresponde únicamente al Tarifa del médico de la sala cargo del hospital/centro de de emergencias: atención. Es posible que el cargo 100% de coseguro; sin cargo del médico de la sala de emergencias después de alcanzar el (ER, por sus siglas en inglés) sea aparte. deducible médico por año civil. 100% de coseguro; sin cargo después de alcanzar el -----------------Ninguna----------------- deducible médico por año civil.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 12 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Atención urgente
Su costo si acude a un proveedor participante
Primeras 3 visitas: $120 de copago/visita Visitas posteriores: $120 de copago/visita después de alcanzar el deducible médico por año civil.
Su costo si acude a un proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
Sin cobertura
Las primeras 3 visitas al consultorio de un médico participante, de un proveedor de atención de la salud participante o de un proveedor participante del MHSA para recibir cualquier combinación de atención primaria (por parte de un médico de atención primaria), atención posnatal, atención urgente, atención de un especialista, atención en el consultorio de otro médico, atención para tratar trastornos por el uso de sustancias adictivas y servicios de salud mental de rutina para pacientes ambulatorios, acupuntura, atención de la diabetes, tratamiento médico para los dientes, las encías, las articulaciones temporomandibulares o los huesos maxilares, servicios de accesorios protésicos, y servicios de podología están cubiertas como cobertura de First Dollar antes de que se alcance el deducible médico por año civil. Consulte el documento de su plan para obtener información adicional.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 13 de 28
Situación médica común
En caso de hospitalización
Servicios que puede necesitar
Su costo si acude a un proveedor participante
Su costo si acude a un proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
Tarifa del centro de atención (p. ej., la habitación del hospital)
100% de coseguro
50% de coseguro hasta un máximo de $2,000/día
La cantidad máxima permitida para proveedores no participantes es de $2,000 por día. Los miembros son responsables del 50% de estos $2,000 por día, más todos los cargos que excedan los $2,000. Se necesita autorización previa para todos los servicios. La omisión de la autorización previa para los servicios de trasplante especiales puede generar la falta de pago de beneficios.
Honorarios del médico/cirujano
100% de coseguro
50% de coseguro
-----------------Ninguna-----------------
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 14 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Si necesita atención para tratar trastornos Servicios de salud mentales, trastornos mental/conductual para conductuales o pacientes ambulatorios abuso de sustancias adictivas
Su costo si acude a un proveedor participante
Servicios de salud mental de rutina para pacientes ambulatorios: primeras 3 visitas: $70 de copago/visita Visitas posteriores: $70 de copago/visita después de alcanzar el deducible médico por año civil. Servicios de salud mental que no son de rutina para pacientes ambulatorios: Sin cargo
Su costo si acude a un proveedor no participante
Servicios de salud mental de rutina para pacientes ambulatorios: 50% de coseguro Servicios de salud mental que no son de rutina para pacientes ambulatorios: 50% de coseguro
Limitaciones y excepciones Las primeras 3 visitas al consultorio de un médico participante, de un proveedor de atención de la salud participante o de un proveedor participante del MHSA para recibir cualquier combinación de atención primaria (por parte de un médico de atención primaria), atención posnatal, atención urgente, atención de un especialista, atención en el consultorio de otro médico, atención para tratar trastornos por el uso de sustancias adictivas y servicios de salud mental de rutina para pacientes ambulatorios, acupuntura, atención de la diabetes, tratamiento médico para los dientes, las encías, las articulaciones temporomandibulares o los huesos maxilares, servicios de accesorios protésicos, y servicios de podología están cubiertas como cobertura de First Dollar antes de que se alcance el deducible médico por año civil. Consulte el documento de su plan para obtener información adicional. Servicios de salud mental de rutina para pacientes ambulatorios: Los servicios incluyen visitas al consultorio del profesional/médico. Servicios de salud mental que no son de rutina para pacientes ambulatorios: Los servicios incluyen tratamiento
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 15 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Su costo si acude a un proveedor participante
Su costo si acude a un proveedor no participante
Limitaciones y excepciones de salud conductual, terapia electroconvulsiva, programas intensivos para pacientes ambulatorios, servicios de atención auxiliar después del alta, programas de hospitalización parcial y estimulación magnética transcraneal. En los programas de hospitalización parcial se pueden aplicar copagos y cargos del centro más elevados por episodio de atención. Se necesita autorización previa del administrador de servicios de salud mental (MHSA) para los servicios de salud mental que no son de rutina para pacientes ambulatorios.
Servicios hospitalarios de salud mental para pacientes internados: 100% de coseguro Servicios de salud mental/conductual para pacientes internados
Servicios residenciales de salud mental: 100% de coseguro Servicios de salud mental para pacientes internados brindados por un médico: 100% de coseguro
Servicios para pacientes ambulatorios con trastornos
Servicios de rutina para el tratamiento de pacientes
Servicios hospitalarios de salud mental para pacientes internados: 50% de coseguro hasta un máximo de $2,000/día Servicios residenciales de salud mental: 50% de coseguro hasta un máximo de $2,000/día Servicios de salud mental para pacientes internados brindados por un médico: 50% de coseguro Servicios de rutina para el tratamiento de pacientes
La cantidad máxima permitida para proveedores no participantes es de $2,000 por día. Los miembros son responsables del 50% de estos $2,000 por día, más todos los cargos que excedan los $2,000. Se necesita autorización previa del administrador de servicios de salud mental (MHSA).
Las primeras 3 visitas al consultorio de un médico participante, de un
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 16 de 28
Situación médica común
Su costo si acude a un proveedor no participante ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas: 50% de coseguro
Servicios que puede necesitar
Su costo si acude a un proveedor participante
por el uso de sustancias adictivas
ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas: primeras 3 visitas: $70 de copago/visita Visitas posteriores: $70 de copago/visita después de Servicios que no son de alcanzar el deducible médico rutina para el tratamiento de por año civil. pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de Servicios que no son de sustancias adictivas: rutina para el tratamiento de 50% de coseguro pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas: Sin cargo
Limitaciones y excepciones proveedor de atención de la salud participante o de un proveedor participante del MHSA para recibir cualquier combinación de atención primaria (por parte de un médico de atención primaria), atención posnatal, atención urgente, atención de un especialista, atención en el consultorio de otro médico, atención para tratar trastornos por el uso de sustancias adictivas y servicios de salud mental de rutina para pacientes ambulatorios, acupuntura, atención de la diabetes, tratamiento médico para los dientes, las encías, las articulaciones temporomandibulares o los huesos maxilares, servicios de accesorios protésicos, y servicios de podología están cubiertas como cobertura de First Dollar antes de que se alcance el deducible médico por año civil. Consulte el documento de su plan para obtener información adicional. Servicios de rutina para el tratamiento de pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas: Los servicios incluyen visitas al consultorio del profesional/médico. Servicios que no son de rutina para el tratamiento de pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas:
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 17 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Su costo si acude a un proveedor participante
Su costo si acude a un proveedor no participante
Limitaciones y excepciones Los servicios incluyen programas de hospitalización parcial, programas intensivos para pacientes ambulatorios, servicios de atención auxiliar después del alta y tratamientos con opioides en el consultorio. En los programas de hospitalización parcial se pueden aplicar copagos y cargos del centro más elevados por episodio de atención. Se necesita autorización previa del administrador de servicios de salud mental (MHSA) para los servicios que no son de rutina para el tratamiento de pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 18 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Su costo si acude a un proveedor participante Servicios hospitalarios para pacientes internados con trastornos por el uso de sustancias adictivas: 100% de coseguro
Servicios para pacientes internados con trastornos por el uso de sustancias adictivas
Su costo si acude a un proveedor no participante Servicios hospitalarios para pacientes internados con trastornos por el uso de sustancias adictivas: 50% de coseguro hasta un máximo de $2,000/día
Limitaciones y excepciones
La cantidad máxima permitida para proveedores no participantes es de Servicios residenciales para Servicios residenciales para $2,000 por día. Los miembros son pacientes con trastornos por pacientes con trastornos por responsables del 50% de estos el uso de sustancias el uso de sustancias $2,000 por día, más todos los cargos adictivas: adictivas: que excedan los $2,000. 100% de coseguro 50% de coseguro hasta un máximo de $2,000/día Se necesita autorización previa del Servicios para pacientes administrador de servicios de salud internados con trastornos Servicios para pacientes mental (MHSA). por el uso de sustancias internados con trastornos adictivas brindados por un por el uso de sustancias médico: adictivas brindados por un 100% de coseguro médico: 50% de coseguro
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 19 de 28
Situación médica común
Si está embarazada
Servicios que puede necesitar
Atención prenatal y posnatal
Su costo si acude a un proveedor participante
Su costo si acude a un proveedor no participante
Prenatal: Sin cargo Posnatal: primeras 3 visitas: $70 de copago/visita Prenatal: 50% de coseguro Visitas posteriores: $70 de Posnatal: 50% de coseguro copago/visita después de alcanzar el deducible médico por año civil.
Limitaciones y excepciones Prenatal: La primera visita no está sujeta al deducible médico por año civil. Posnatal: Las primeras 3 visitas al consultorio de un médico participante, de un proveedor de atención de la salud participante o de un proveedor participante del MHSA para recibir cualquier combinación de atención primaria (por parte de un médico de atención primaria), atención posnatal, atención urgente, atención de un especialista, atención en el consultorio de otro médico, atención para tratar trastornos por el uso de sustancias adictivas y servicios de salud mental de rutina para pacientes ambulatorios, acupuntura, atención de la diabetes, tratamiento médico para los dientes, las encías, las articulaciones temporomandibulares o los huesos maxilares, servicios de accesorios protésicos, y servicios de podología están cubiertas como cobertura de First Dollar antes de que se alcance el deducible médico por año civil. Consulte el documento de su plan para obtener información adicional.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 20 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Parto y todos los servicios para las pacientes internadas
Su costo si acude a un proveedor participante
100% de coseguro
Su costo si acude a un proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
50% de coseguro hasta un máximo de $2,000/día
La cantidad máxima permitida para proveedores no participantes es de $2,000 por día. Los miembros son responsables del 50% de estos $2,000 por día, más todos los cargos que excedan los $2,000.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 21 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Atención de la salud a domicilio
Si necesita ayuda para su recuperación u otros cuidados de salud especiales
Servicios de rehabilitación
Su costo si acude a un proveedor participante
100% de coseguro
Sin cobertura
Visita al consultorio: $70 de copago/visita
Visita al consultorio: 50% de coseguro
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: $70 de copago/visita
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: 50% de coseguro hasta un máximo de $350/día Visita al consultorio: 50% de coseguro
Visita al consultorio: $70 de copago/visita Servicios de habilitación
Atención de enfermería especializada
Su costo si acude a un proveedor no participante
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: $70 de copago/visita
100% de coseguro
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: 50% de coseguro hasta un máximo de $350/día 50% de coseguro en centro de enfermería especializada independiente
Limitaciones y excepciones Cobertura limitada a 100 visitas por miembro por año civil. A menos que se autoricen previamente, los servicios de atención de la salud a domicilio y de infusión a domicilio brindados por proveedores no participantes no están cubiertos. Cuando estos servicios están autorizados previamente, usted paga el copago de proveedor participante. Se necesita autorización previa. Cobertura para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: La cantidad máxima permitida para proveedores no participantes es de $350 por día. Los miembros son responsables del 50% de estos $350 por día, más todos los cargos que excedan los $350. Cobertura limitada a 100 días por miembro por período de beneficios junto con los servicios de la unidad de enfermería especializada de un hospital. Se necesita autorización previa.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 22 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Su costo si acude a un proveedor participante
Su costo si acude a un proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
Equipo médico duradero
100% de coseguro
Sin cobertura
Se necesita autorización previa.
Cuidados para pacientes terminales
Sin cargo
Sin cobertura
Examen de la vista
Sin cargo
Cobertura hasta una asignación máxima de $30
Sin cargo
Cobertura hasta una asignación máxima de: $25 para visión simple $35 para bifocales con línea $45 para trifocales con línea $45 para lenticulares
Si su hijo/a necesita atención dental o de la vista Anteojos
No está sujeto al deducible médico por año civil. Todos los beneficios del programa de cuidados para pacientes terminales deben contar con la autorización previa del plan. (Con excepción de la consulta previa a los cuidados para pacientes terminales). La omisión de la autorización previa puede generar la reducción o la falta de pago de beneficios. No está sujeto al deducible médico por año civil. Cobertura limitada a un examen de la vista integral por año civil. Servicios brindados por el administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield. No está sujeto al deducible médico por año civil. Cobertura limitada a un par de anteojos (armazón y lentes) o a un par de lentes de contacto por año civil. Servicios brindados por el administrador del plan de la vista (VPA) de Blue Shield.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 23 de 28
Situación médica común
Servicios que puede necesitar
Su costo si acude a un proveedor participante
Chequeo dental
Sin cargo
Su costo si acude a un proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
20% de coseguro
Los miembros disponen de beneficios dentales infantiles hasta que termine el mes en que cumplen 19 años. La cobertura de chequeos dentales está limitada a 2 visitas por cada período de doce meses. Para obtener más detalles, consulte el contrato de su plan.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Revise los documentos de su póliza o plan para conocer otros servicios excluidos).
Atención quiropráctica
Tratamiento para la esterilidad
Cirugía estética
Atención a largo plazo
Atención dental (adultos)
Atención sin carácter de emergencia cuando viaje fuera de los Estados Unidos
Audífonos
Servicio de enfermería privado
Atención de la vista de rutina (adultos)
Atención de los pies de rutina (a menos que sea para el tratamiento de la diabetes)
Programas para la pérdida de peso
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Revise los documentos de su póliza o plan para conocer otros servicios cubiertos y los costos de esos servicios).
Acupuntura
Atención dental (niños) (dos chequeos dentales por cada período de doce meses)
Cirugía bariátrica (se necesita autorización previa; la omisión de dicha autorización puede generar la falta de pago de beneficios)
Atención de la vista de rutina (niños) (cobertura limitada a un examen de la vista integral por año civil)
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 24 de 28
Sus derechos a continuar con su cobertura: Si usted pierde la cobertura de un plan, entonces, en función de cada caso, las leyes federales y estatales pueden brindarle medidas de protección que le permitan mantener su cobertura de salud. Dichos derechos podrán ser de duración limitada y se le exigirá que pague una prima, que puede ser considerablemente mayor que la prima que usted paga mientras está cubierto por el plan. También se pueden aplicar otras limitaciones a sus derechos a continuar con su cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos a continuar con su cobertura, comuníquese con el plan al 1-855-258-3744. También puede comunicarse con su departamento estatal de seguros, la Employee Benefits Security Administration (Administración para la Seguridad de los Beneficios del Empleado) del U.S. Department of Labor (Departamento de Trabajo de los Estados Unidos) al 1-866-444-3272, o bien visitar www.dol.gov/ebsa, o llamar al U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) al 1-877-267-2323, extensión 61565, o ingresar en www.cciio.cms.gov.
Sus derechos a reclamos y apelaciones: Si tiene una queja o no está conforme con la negación de la cobertura de alguna reclamación correspondiente a su plan, puede presentar una apelación o un reclamo. Si tiene preguntas acerca de sus derechos o esta notificación, o si necesita asistencia, puede llamar al 1-855-258-3744 o a la Employee Benefits Security Administration del Department of Labor al 1-866-444-EBSA (3272), o bien visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar su apelación. Comuníquese con el Centro de Ayuda del Department of Managed Health Care (DMHC, Departamento de Atención de la Salud Administrada) de California al 1-888-466-2219 o visite http://www.healthhelp.ca.gov.
¿Brinda esta cobertura una cobertura esencial mínima? Conforme a la Ley de Atención Médica Económica (en adelante, la ley “Affordable Care Act”), la mayoría de las personas deben tener una cobertura de atención de la salud que se considere una “cobertura esencial mínima”. Este plan o póliza efectivamente proporciona cobertura esencial mínima.
¿Cumple esta cobertura con el estándar de valor mínimo? La ley Affordable Care Act establece un estándar de valor mínimo de beneficios que debe ofrecer un plan de salud. El estándar de valor mínimo equivale al 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud efectivamente cumple con el estándar de valor mínimo correspondiente a los beneficios que ofrece.
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 25 de 28
Servicios de acceso a idiomas: Español (Spanish): Para obtener asistencia en español, llame al 1-866-346-7198. Tagalo (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-866-346-7198. Chino (中文): 如果需要中文的帮助,请拨打这个号码1-866-346-7198. Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-866-346-7198. ––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir costos usando una situación médica ficticia, consulte la siguiente página.––––––––––––––––––––
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 26 de 28
Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la atención médica en determinadas situaciones. Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera podría obtener el paciente ejemplificado si recibiera cobertura según los diferentes planes.
Estos ejemplos no son estimadores de costos. No use estos ejemplos para calcular sus costos reales de este plan. La atención real y los costos serán diferentes de estos ejemplos. Consulte la página siguiente para obtener información importante sobre estos ejemplos.
Va a ser mamá
Control de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de una afección controlada)
Tarifa de los proveedores: $7,540 El plan paga $890 El paciente paga $6,650
Tarifa de los proveedores: $5,400 El plan paga $50 El paciente paga $5,350
Costos de atención ejemplificados: $2,700 Gastos hospitalarios (madre) Atención de obstetricia de rutina $2,100 Gastos hospitalarios (bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Recetas $200 Servicios de radiología $200 Vacunas, otros servicios preventivos $40 Total $7,540
Costos de atención ejemplificados: Recetas $2,900 Equipo y suministros médicos $1,300 Consultas y procedimientos en el $700 consultorio Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas, otros servicios preventivos $100 Total $5,400
El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total
$6,000 $0 $500 $150 $6,650
El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total
$5,270 $0 $0 $80 $5,350
Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia. 27 de 28
Preguntas y respuestas acerca de los ejemplos de cobertura: ¿Cuáles son algunas de las hipótesis en las que se basan los ejemplos de cobertura?
Los costos no incluyen primas. Los costos de atención ejemplificados se basan en promedios nacionales suministrados por el U.S. Department of Health and Human Services y no son específicos de una determinada área geográfica o de un plan de salud. La afección del paciente no era una afección excluida o preexistente. Todos los servicios y tratamientos comenzaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ninguno de los miembros cubiertos por este plan. Los gastos de desembolso se basan únicamente en el tratamiento de la afección que menciona el ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos habrían sido más altos. Los pagos del plan y del paciente se basan en una sola persona inscrita en el plan o la póliza.
¿Qué muestra un ejemplo de cobertura? En cada situación de tratamiento, los ejemplos de cobertura lo ayudan a ver cómo calcular los deducibles, los copagos y los coseguros. Esto también lo ayuda a ver qué gastos podrían correr por su cuenta debido a que el servicio o el tratamiento no está cubierto o el pago es limitado.
¿El ejemplo de cobertura prevé mis propias necesidades de atención?
No. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos. La atención que usted recibiría por esta afección podría ser diferente según las indicaciones de su médico, su edad, la gravedad de su afección y muchos otros factores.
¿El ejemplo de cobertura prevé mis futuros gastos?
No. Los ejemplos de cobertura no son
¿Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes?
Sí. Cuando mire el “Resumen de beneficios y cobertura” de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, observe la casilla “El paciente paga” en cada ejemplo. Cuanto más baja sea esa cifra, más amplia será la cobertura del plan.
¿Hay otros costos que debería considerar al comparar los planes?
Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Por lo general, cuanto más baja sea su prima, más altos serán los gastos de desembolso que usted deberá pagar; estos gastos incluyen copagos, deducibles y coseguros. También debe considerar las contribuciones de cuentas, tales como cuentas de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés), arreglos de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) o cuentas de reembolsos de gastos médicos (HRA, por sus siglas en inglés), que lo ayudarán a pagar sus gastos de desembolso.
estimadores de costos. Usted no puede usar los ejemplos para calcular los costos de una afección real. Se usan únicamente con fines comparativos. Sus propios costos serán diferentes en función de la atención que reciba, los precios de los proveedores y el reembolso que permita su plan de salud. Preguntas: Llame al 1-855-258-3744 o visítenos en www.blueshieldca.com. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Covered California is a registered trademark of the State of California. Si alguno de los términos subrayados en este formulario no le queda claro, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llamar al 1-855-258-3744 para solicitar una copia.
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Resumen de beneficios Grupo
An independent member of the Blue Shield Association
Blue Shield Bronze 60 PPO 6000/70 Network 1 SHOP w/ Child Dental
(Esta página ha sido dejada en blanco intencionalmente).
Blue Shield Bronze 60 PPO 6000/70 Network 1 SHOP w/ Child Dental Resumen de beneficios El Resumen de beneficios se proporciona con la Evidencia de cobertura y se incorpora como parte de esta. Aquí se establecen las porciones del costo para el miembro por los Servicios cubiertos conforme al plan de beneficios. Lea atentamente ambos documentos para obtener una descripción completa de las disposiciones, los beneficios, las exclusiones y demás información importante en relación con este plan de beneficios. Este plan de salud utiliza la red de proveedores Select PPO. Al final de este Resumen de beneficios, encontrará notas finales con importante información adicional.
Resumen de beneficios Deducible médico por año civil1
Deducible médico por año civil
Deducible de farmacia por año civil2
Deducible de farmacia por año civil Se aplica a todos los medicamentos cubiertos de los niveles 1, 2, 3 y 4. No se aplica a los dispositivos o medicamentos anticonceptivos.
Desembolso máximo por año civil3
Desembolso máximo por año civil
Plan PPO Responsabilidad del deducible para el miembro1, 4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5
Servicios prestados por alguna combinación de proveedores preferidos, participantes y otros,5 proveedores no preferidos y no participantes
$6,000 por miembro/ $12,000 por familia
$6,000 por miembro/ $12,000 por familia
Responsabilidad del deducible para el miembro2, 4 Farmacia participante5
Farmacia no participante5
$500 por miembro/ $1,000 por familia
Sin cobertura
Monto de desembolso máximo por año civil para el miembro3, 4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5
Servicios prestados por alguna combinación de proveedores preferidos, participantes y otros,5 proveedores no preferidos y no participantes
$6,500 por miembro/ $13,000 por familia
$10,000 por miembro/ $20,000 por familia
Beneficios vitalicios máximos
Pago máximo de Blue Shield Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes
Sin cantidad máxima
Beneficio vitalicio máximo
Cobertura First Dollar Este plan de beneficios proporciona cobertura durante las primeras tres visitas al consultorio por miembro, por año civil, para los servicios de salud no preventiva prestados por un médico participante, un proveedor de atención médica participante o un proveedor participante del MHSA (administrador de servicios de salud mental), antes de alcanzar el deducible médico por año civil. Este beneficio se conoce como “Cobertura First Dollar”. Después de que un miembro alcance el número máximo de visitas conforme al beneficio de la Cobertura First Dollar, las visitas siguientes al consultorio realizadas dentro del mismo año civil estarán sujetas al deducible médico por año civil. 1, 6
Beneficio
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes7
$70 por visita6
50% por visita
100% $70 por visita6
50% 50%
$90 por visita6
50%
100%
100%
100%
50% de hasta $350 por día 50%
Beneficios de acupuntura Servicios de acupuntura: en consultorio Beneficios de tratamientos y pruebas de alergia Suero para la alergia comprado aparte para el tratamiento Visitas al consultorio de un médico de atención primaria (incluye visitas para la administración de inyecciones de suero para la alergia) Visitas al consultorio de un médico especialista (incluye visitas para la administración de inyecciones de suero para la alergia) Beneficios de ambulancia Transporte autorizado o de emergencia Beneficios de centro quirúrgico ambulatorio Nota: Es posible que los centros quirúrgicos ambulatorios participantes no estén disponibles en todas las áreas. También se pueden recibir servicios de cirugía ambulatoria para pacientes ambulatorios en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital, y se pagarán conforme a la sección Beneficios hospitalarios (servicios de los centros) de este Resumen de beneficios. Servicios de los centros quirúrgicos ambulatorios para pacientes ambulatorios Servicios médicos quirúrgicos para pacientes ambulatorios en un centro quirúrgico ambulatorio
100%
Beneficio
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes7
100% 100% 100%
Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura
Servicios hospitalarios para pacientes internados
100%
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
100%
50% de hasta $2,000 por día 50% de hasta $350 por día
Servicios de cirugía bariátrica prestados por un médico
100%
50%
Sin cobertura
Sin cobertura
Usted no paga nada
Usted no paga nada
Cirugía bariátrica Todos los servicios de cirugía bariátrica deben contar con la autorización previa, por escrito, del director médico de Blue Shield. La autorización previa es obligatoria para todos los miembros, ya sean residentes de un condado designado o no designado. Beneficios de cirugía bariátrica para residentes de condados designados en California Todos los servicios de cirugía bariátrica para residentes de condados designados en California deben ser prestados por un proveedor de servicios de cirugía bariátrica preferido. Los gastos de viaje pueden estar cubiertos conforme a este beneficio para residentes de condados designados en California. Para obtener más detalles, consulte la sección Beneficios de cirugía bariátrica, Reembolso de gastos de viaje por cirugía bariátrica para residentes de condados designados, en la sección Beneficios y coberturas (servicios cubiertos) principales de la Evidencia de cobertura. Servicios hospitalarios para pacientes internados Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Servicios de cirugía bariátrica prestados por un médico Beneficios de cirugía bariátrica para residentes de condados no designados en California
Beneficios de quiropráctica Beneficios de quiropráctica: en consultorio Beneficios de participación en ensayos clínicos para el tratamiento del cáncer o de afecciones potencialmente mortales Participación en ensayos clínicos para el tratamiento del cáncer o de afecciones potencialmente mortales Servicios cubiertos para miembros que han sido aceptados en un ensayo clínico aprobado con la autorización previa de Blue Shield. Nota: Los servicios de atención de rutina del paciente se pagarán de la misma manera y con los mismos niveles de beneficios que los demás servicios cubiertos.
Beneficio
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes7
100% $70 por visita6
Sin cobertura 50%
100%
50% de hasta $300 por día
Usted no paga nada 100%
Sin cobertura Sin cobertura
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Beneficios de atención de la diabetes Dispositivos, equipos y suministros8 Capacitación para el autocontrol de la diabetes: en consultorio Beneficios en un centro de diálisis Servicios de diálisis Nota: Los servicios de diálisis también pueden recibirse en un hospital. Los servicios de diálisis recibidos en un hospital se pagarán conforme al nivel de participante o no participante, según lo establecido en la sección Beneficios hospitalarios (servicios de los centros) de este Resumen de beneficios. Beneficios de equipos médicos duraderos Sacaleches1 Otros equipos médicos duraderos Beneficios de sala de emergencias Servicios médicos en una sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario Nota: Una vez prestados los servicios, es posible que Blue Shield realice una revisión retrospectiva. Si la revisión determina que los servicios se prestaron por una afección médica que una persona no hubiese considerado de manera razonable que se trataba de una afección médica de emergencia, los beneficios se pagarán conforme a los niveles de participante o no participante según se determine en la sección Beneficios profesionales, “Servicios médicos para pacientes ambulatorios que no se presten en un consultorio” de este Resumen de beneficios. Servicios médicos en una sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario Nota: Se facturan como parte de los servicios hospitalarios para pacientes internados. Servicios en una sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario Nota: Una vez prestados los servicios, es posible que Blue Shield realice una revisión retrospectiva. Si la revisión determina que los servicios se prestaron por una afección médica que una persona no hubiese considerado de manera razonable que se trataba de una afección médica de emergencia, los beneficios se pagarán conforme a los niveles de participante o no participante correspondientes según se especifique en la sección Beneficios hospitalarios (servicios de los centros), “Servicios ambulatorios para el tratamiento de una enfermedad o lesión, radioterapia, quimioterapia y suministros necesarios” de este Resumen de beneficios. Servicios en una sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario Nota: Se facturan como parte de los servicios hospitalarios para pacientes internados.
Beneficio
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes7
Usted no paga nada
Sin cobertura
Usted no paga nada Usted no paga nada Sin cobertura Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada 100%
Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura
100%
Sin cobertura10
100%
Sin cobertura10
100%
Sin cobertura10
100%
Sin cobertura10
Beneficios de planificación familiar9 Nota: Los copagos enumerados en esta sección son únicamente por los servicios prestados por un médico. Si los servicios se prestan en un centro (hospital, centro quirúrgico ambulatorio, etc.), también se aplicará el copago del centro enumerado en el beneficio del centro correspondiente en el Resumen de beneficios, excepto por la colocación o extracción de un dispositivo intrauterino (IUD, por sus siglas en inglés), un dispositivo intrauterino (IUD) y una ligadura de trompas. Asesoramiento y consulta1 (Incluye visitas al consultorio de un médico para ajuste de diafragma, administración de anticonceptivos inyectables o colocación de anticonceptivos implantables). Procedimiento de ajustes de diafragma1 Anticonceptivos implantables1 Servicios por esterilidad Anticonceptivos inyectables1 Colocación o extracción de dispositivo intrauterino (IUD)1 Dispositivo intrauterino (IUD)1 Ligadura de trompas1 Vasectomía Beneficios de atención de la salud a domicilio Servicios de atención de la salud a domicilio prestados por una agencia (Incluye visitas a domicilio de un enfermero, un asistente de salud a domicilio, un trabajador social médico, un fisioterapeuta, un terapeuta del habla o un terapeuta ocupacional). Hasta un máximo de 100 visitas por miembro, por año civil, por agencia proveedora de atención de la salud a domicilio. Si su plan de beneficios tiene deducible médico por año civil, la cantidad de visitas comienza a contarse cuando los servicios son prestados por primera vez, incluso si no se ha alcanzado el deducible médico por año civil. Suministros médicos Beneficios de infusión a domicilio/tratamiento con inyecciones a domicilio Servicios de infusión a domicilio para pacientes con hemofilia Servicios prestados por un proveedor de infusiones por hemofilia y previamente autorizados por Blue Shield. Incluye productos de factores de coagulación. Infusión a domicilio/tratamiento inyectable intravenoso a domicilio administrados por una agencia de infusiones a domicilio Nota: Los medicamentos inyectables no intravenosos autoadministrables están cubiertos por el beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.
Beneficio
Visitas a domicilio por un enfermero a cargo de las infusiones Las visitas del personal de enfermería para la aplicación de infusiones a domicilio para pacientes con hemofilia no están sujetas al límite de visitas por año civil para recibir beneficios de atención de la salud a domicilio e infusiones a domicilio/tratamiento inyectable intravenoso a domicilio.
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5 100%
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes7 Sin cobertura10
Beneficio
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes7
Usted no paga nada Usted no paga nada
Sin cobertura11 Sin cobertura11
Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada
Sin cobertura11 Sin cobertura11 Sin cobertura11
Servicios de centros para pacientes internados Comida y cuarto semiprivado, servicios y suministros, incluida la atención subaguda. Para servicios de cirugía bariátrica, consulte la sección “Cirugía bariátrica” de este Resumen de beneficios. Servicios de enfermería especializada para pacientes internados, incluida la atención subaguda Hasta un máximo de 100 días por miembro, por período de beneficios, excepto cuando se reciben los servicios a través de un programa de cuidados para pacientes terminales provisto por una agencia de cuidados para pacientes terminales participante. Este máximo de días es un máximo de beneficios combinado para todos los servicios de enfermería especializada, independientemente de si se prestan en un hospital o en un centro de enfermería especializada independiente. Si su plan de beneficios tiene un deducible médico por año civil, la cantidad de días se tiene en cuenta para alcanzar el máximo de días, incluso si no se ha alcanzado el deducible médico por año civil. Servicios para pacientes internados para el tratamiento de complicaciones médicas agudas de desintoxicación Servicios de diálisis para pacientes ambulatorios
100%
50% de hasta $2,000 por día
100%
50% de hasta $2,000 por día
100%
Servicios en centros para pacientes ambulatorios
100%
Servicios ambulatorios para el tratamiento de una enfermedad o lesión, radioterapia, quimioterapia y suministros
100%
50% de hasta $2,000 por día 50% de hasta $300 por día 50% de hasta $350 por día 50% de hasta $350 por día
Beneficios del programa de cuidados para pacientes terminales1 Servicios cubiertos para miembros que han sido aceptados en un programa de cuidados para pacientes terminales aprobado El beneficio del programa de cuidados para pacientes terminales debe contar con la autorización previa de Blue Shield y debe obtenerse a través de una agencia de cuidados para pacientes terminales participante. Atención a domicilio continua las 24 horas Atención a corto plazo para pacientes internados para controlar los síntomas y el dolor Atención de relevo para pacientes internados Consulta previa a la atención para pacientes terminales Atención de rutina a domicilio Beneficios hospitalarios (servicios de los centros)
100%
Beneficios de tratamiento médico para los dientes, las encías, la articulación de la mandíbula o la estructura ósea mandibular Tratamiento de tumores en las encías, dientes naturales dañados a causa de una lesión accidental, articulación temporomandibular, según lo específicamente establecido, y cirugía ortognática por deformidad ósea Servicios de los centros quirúrgicos ambulatorios para pacientes ambulatorios
100%
50% de hasta $350 por día
Beneficio
Servicios hospitalarios para pacientes internados Consultorio Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital
Beneficio Beneficios de salud mental, de salud conductual y por trastornos debidos al uso de sustancias adictivas13
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5 100% $70 por visita6 100%
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes7 50% de hasta $2,000 por día 50% 50% de hasta $350 por día
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores participantes del MHSA
Servicios prestados por proveedores no participantes del MHSA12
Servicios hospitalarios para pacientes internados
100%
Servicios (médicos) profesionales para pacientes internados Atención residencial
100% 100%
50% de hasta $2,000 por día13 50% 50% de hasta $2,000 por día
Todos los servicios prestados a través del administrador de servicios de salud mental (MHSA) de Blue Shield. Salud mental y salud conductual: servicios para pacientes internados
Salud mental y salud conductual: servicios ambulatorios de rutina $70 por visita6
50%
Tratamiento de la salud conductual a domicilio o en otro lugar que no sea una institución Tratamiento de la salud conductual en un consultorio Tratamiento electroconvulsivo (ECT, por sus siglas en inglés)16 Programa intensivo para pacientes ambulatorios16 Programa de hospitalización parcial15
100%
50%
100% 100% 100% 100%
Servicios auxiliares posteriores al alta Pruebas psicológicas para determinar un diagnóstico de salud mental (pruebas de diagnóstico ambulatorias) Nota: Para conocer los servicios de laboratorio de diagnóstico, consulte la sección “Servicios de laboratorio de diagnóstico ambulatorios, incluidas pruebas de Papanicolaou” de este Resumen de beneficios. Para conocer los servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías, consulte la sección “Servicios de laboratorio de diagnóstico ambulatorios, incluidas pruebas de Papanicolaou” de este Resumen de beneficios. Estimulación magnética transcraneal
100% 100%
50% 50% 50% 50% por episodio de hasta $350 por día 50% 50% de hasta $350 por día
Visitas al consultorio de un (médico) profesional Salud mental y salud conductual: servicios ambulatorios que no sean de rutina
100%
50%
Beneficio Beneficios de salud mental, de salud conductual y por trastornos debidos al uso de sustancias adictivas13
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores participantes del MHSA
Servicios prestados por proveedores no participantes del MHSA12
Servicios hospitalarios para pacientes internados
100%
Servicios (médicos) profesionales para pacientes internados: trastornos debidos al uso de sustancias adictivas Atención residencial
100%
50% de hasta $2,000 por día 50%
Todos los servicios prestados a través del administrador de servicios de salud mental (MHSA) de Blue Shield. Trastornos debidos al uso de sustancias adictivas: servicios para pacientes internados
Trastornos debidos al uso de sustancias adictivas: servicios ambulatorios Visitas al consultorio de un (médico) profesional Programa intensivo para pacientes ambulatorios16 Otros servicios ambulatorios, incluido el tratamiento de la dependencia de opiáceos en consultorio Programa de hospitalización parcial15 Servicios auxiliares posteriores al alta
100%
50% de hasta $2,000 por día
$70 por visita6 100% 100%
50% 50% 50%
100%
50% por episodio de hasta $350 por día 50%
100%
Beneficio
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes7
$70 por visita 100%
50% Sin cobertura
Beneficios de ortótica Visitas al consultorio Dispositivos y equipos ortóticos
Beneficio Beneficios (de farmacia) de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios 17, 21
Copago del miembro1, 2, 19, 20 Farmacia participante
Farmacia no participante
Usted no paga nada 100% hasta $500 100% hasta $500 100% hasta $500 100% hasta $500
Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura
Usted no paga nada 100% hasta $1000 100% hasta $1000 100% hasta $1000 100% hasta $1000
Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura
100% hasta $500
Sin cobertura
100% hasta $200 para suministros para 30 días
Sin cobertura
Farmacias minoristas (suministro para un máximo de 30 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos18 Medicamentos del nivel 1 Medicamentos del nivel 2 Medicamentos del nivel 3 Medicamentos del nivel 4 (no incluye medicamentos especializados) Farmacias de servicio por correo (suministros para un máximo de 90 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos18 Medicamentos del nivel 1 Medicamentos del nivel 2 Medicamentos del nivel 3 Medicamentos del nivel 4 (no incluye medicamentos especializados) Farmacias especializadas de la red Medicamentos del nivel 4 (no incluye medicamentos especializados) Medicamentos contra el cáncer de administración oral
Beneficio
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes7
$40 por visita
50%
$40 por visita
50% de hasta $350 por día
100%
50%
100%
50% de hasta $350 por día
100%
50%
100%
50% de hasta $350 por día
100%
50% de hasta $350 por día
Beneficios de radiografías, diagnóstico por imágenes, patología y laboratorio para pacientes ambulatorios Nota: Los beneficios son para servicios de salud no preventiva de diagnóstico y para procedimientos radiológicos de diagnóstico, como CT (tomografías computadas), MRI (imágenes por resonancia magnética), MRA (angiografías por resonancia magnética) y PET (tomografías por emisión de positrones), etc. Si desea conocer los beneficios para los servicios de salud preventiva, consulte la sección “Beneficios de salud preventiva” de este Resumen de beneficios. Servicios de laboratorio de diagnóstico, incluidas las pruebas de Papanicolaou, prestados en un centro de laboratorio ambulatorio1 Nota: Es posible que no haya centros de laboratorio participantes disponibles en todas las áreas. Los servicios de laboratorio también pueden recibirse en un hospital o en un centro de laboratorio afiliado a un hospital. Servicios de laboratorio de diagnóstico, incluidas las pruebas de Papanicolaou, prestados en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital1 Servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías, incluidas mamografías, en un centro de radiología para pacientes ambulatorios Nota: Es posible que no haya centros de radiología participantes disponibles en todas las áreas. Los servicios de radiología también pueden obtenerse en un hospital o en un centro de radiología afiliado con un hospital. Servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías, incluidas mamografías, en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios: otras Pruebas en un consultorio para el diagnóstico de enfermedades o lesiones, como pruebas de función vestibular, EKG (electrocardiograma), ECG (ecocardiograma), monitoreo cardíaco, estudios vasculares no invasivos, pruebas del sueño, prueba muscular y de amplitud de movimientos, EEG (electroencefalografía) y EMG (electromiografía). Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios: otras Pruebas en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico de enfermedades o lesiones, como pruebas de función vestibular, EKG, ECG, monitoreo cardíaco, estudios vasculares no invasivos, pruebas del sueño, prueba muscular y de amplitud de movimientos, EEG y EMG. Servicios radiológicos y de imagenología nuclear Servicios prestados en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital o en un centro de radiología independiente. Se requiere autorización previa. Consulte la sección Programa de Administración de Beneficios en la Evidencia de cobertura para obtener información específica.
Beneficio
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes7
100%
30%
$90 por visita6
50%
Beneficios de productos alimenticios especiales y fórmulas relacionadas con la PKU (fenilcetonuria) PKU Beneficios de podología Servicios de podología
Beneficio
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes7
100% 100% Usted no paga nada
50% de hasta $2,000 por día 50% 50%
Usted no paga nada
50%
$70 por visita6 100%
50% 50%
Usted no paga nada
Sin cobertura
100%
50%
100%
50%
$90 por visita $70 por visita6
50% 50%
$70 por visita6 $120 por visita6 $90 por visita6
50% Sin cobertura 50%
Beneficios de atención por embarazo y maternidad Nota: La circuncisión de rutina del recién nacido solo está cubierta como se describe en la sección Servicios cubiertos de la Evidencia de cobertura. Los servicios se cubrirán al igual que cualquier otra cirugía y se pagarán conforme lo observado en este Resumen de beneficios. Servicios hospitalarios para pacientes internados por parto vaginal, cesárea y complicaciones del embarazo Parto y todos los servicios médicos para pacientes internadas Visita prenatal y visita previa a la concepción en el consultorio médico: visita inicial1 Visita prenatal y visita previa a la concepción en el consultorio médico: visitas posteriores, incluido el diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto mediante procedimientos de diagnóstico en casos de embarazos de alto riesgo1 Visitas posnatales en el consultorio médico Servicios de aborto El copago/coseguro que se muestra corresponde a los servicios de un médico prestados en el consultorio o en un centro para pacientes ambulatorios. Si el procedimiento se realiza en un centro (un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio), es posible que se aplique un copago/coseguro adicional del centro. Beneficios de salud preventiva1, 22 Servicios de salud preventiva Para obtener más información, consulte el párrafo Servicios de salud preventiva de la sección Beneficios y coberturas (servicios cubiertos) principales, de la Evidencia de cobertura. Beneficios profesionales Servicios médicos para pacientes internados Para servicios de cirugía bariátrica, consulte la sección “Cirugía bariátrica” de este Resumen de beneficios. Servicios médicos para pacientes ambulatorios, que no se presten en un consultorio Visitas médicas a domicilio Visitas al consultorio de un médico de atención primaria Nota: Para otros servicios junto con la visita al consultorio, es posible que incurra en un copago como se indica para dicho servicio dentro de este Resumen de beneficios. Consulte la sección “Cobertura First Dollar” que se encuentra al comienzo de este Resumen de beneficios para obtener importante información sobre cómo se proporcionan los Beneficios para visitas al consultorio del médico. Visita al consultorio de otro profesional Servicios médicos en un centro de atención urgente Visitas al consultorio de un médico especialista
Beneficio
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes7
$70 por visita6 100%
50% Sin cobertura
Beneficios de dispositivos protésicos Visitas al consultorio Dispositivos y equipos protésicos
Beneficio
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes7
Para conocer los servicios médicos para estos beneficios, consulte la sección “Beneficios profesionales” de este Resumen de beneficios. Servicios de los centros quirúrgicos ambulatorios para pacientes ambulatorios Servicios hospitalarios para pacientes internados
100%
Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital
100%
50% de hasta $350 por día 50% de hasta $2,000 por día 50% de hasta $350 por día
Beneficios de cirugía reconstructiva
100%
Beneficios de servicios de rehabilitación y habilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria)1 Los servicios de rehabilitación y habilitación también pueden obtenerse en un hospital o en un SNF (centro de enfermería especializada) como parte de una internación en uno de dichos centros. En este caso, los servicios cubiertos se pagarán según el nivel de participante o no participante especificado en la sección correspondiente o en las secciones Beneficios hospitalarios (servicios de los centros) o Beneficios en un centro de enfermería especializada de este Resumen de beneficios. Consultorio Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital
$70 por visita $70 por visita
50% 50% de hasta $350 por día
100%
100%
Beneficios en un centro de enfermería especializada (SNF) Servicios de enfermería especializada prestados en un centro de enfermería especializada independiente Hasta un máximo de 100 días por miembro, por período de beneficios, excepto cuando se reciben los servicios a través de un programa de cuidados para pacientes terminales provisto por una agencia de cuidados para pacientes terminales participante. Este máximo de días es un máximo de beneficios combinado para todos los servicios de enfermería especializada, independientemente de si se prestan en un hospital o en un SNF independiente. Si su plan de beneficios tiene un deducible médico por año civil, la cantidad de días se tiene en cuenta para alcanzar el máximo de días, incluso si no se ha alcanzado el deducible médico por año civil.
Beneficio
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros5
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes7
$70 por visita $70 por visita
50% 50% de hasta $350 por día
Beneficios de trasplante de órganos para trasplantes de tejidos o riñones Servicios hospitalarios
100%
Servicios (médicos) profesionales
100%
50% de hasta $2,000 por día 50%
100% 100%
Sin cobertura Sin cobertura
Beneficios de terapia del habla
Los servicios de terapia del habla también pueden obtenerse en un hospital o en un SNF como parte de una internación en uno de dichos centros. En este caso, los servicios cubiertos se pagarán según el nivel de participante o no participante especificado en la sección correspondiente o en las secciones Beneficios hospitalarios (servicios de los centros) o Beneficios en un centro de enfermería especializada de este Resumen de beneficios. Consultorio Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital Beneficios de trasplante: tejidos y riñones
Beneficios de trasplante: especiales Blue Shield requiere autorización previa para todos los servicios de trasplante especiales, y todos los servicios deben prestarse en un centro de trasplantes especiales designado por Blue Shield. Consulte Beneficios de trasplantes: trasplantes especiales de la sección Beneficios principales (servicios cubiertos) de la Evidencia de cobertura para obtener información importante sobre este beneficio. Servicios de los centros en un centro de trasplantes especiales Servicios (médicos) profesionales
Beneficio
Copago del miembro4 Servicios prestados por proveedores preferidos y participantes
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes5, 24
Usted no paga nada
Hasta $30
Usted no paga nada
Hasta $30
Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada
Hasta $25 Hasta $35 Hasta $45 Hasta $45
Usted no paga nada $55 $95 $35 $25 $25 $30 $45
Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura
Usted no paga nada Hasta $150
Hasta $40 Hasta $40
Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada
Hasta $225 Hasta $75 Hasta $75
Usted no paga nada
Hasta $75
Usted no paga nada
Hasta $75
Beneficios de atención de la vista para niños1 Los beneficios de atención de la vista para niños se encuentran disponibles para miembros hasta el final del mes en que cumplen 19 años.
Todos los servicios son prestados a través del administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield. 26 Examen completo23 Un examen completo de la vista por año civil. Incluye dilatación, si lo indica el profesional. Oftalmológico Paciente nuevo (S0620) Paciente establecido (S0621) Optometría Paciente nuevo (92002/92004) Paciente establecido (92012/92014) Artículos/materiales para la vista Un par de anteojos (armazones y lentes) o un par de lentes de contacto por año civil (a menos que se indique lo contrario), de la siguiente manera: Lentes Las lentes incluyen la elección de lentes de vidrio o de plástico, todos los aumentos (monofocales, bifocales, trifocales, lenticulares), degradadas o con tintes de moda, con revestimiento contra rayaduras, tamaños grandes y anteojos de sol recetados n.º 3 de color gris espejo. Las lentes de policarbonato tienen cobertura total para los miembros que reúnen los requisitos necesarios. Monofocales (V2100-V2199) Bifocales con línea divisoria (V2200-V2299) Trifocales con línea divisoria (V2300-V2399) Lenticulares (V2121, V2221, V2321) Lentes y tratamientos opcionales Revestimiento de protección ultravioleta (solo estándar) Lentes progresivas estándar Lentes progresivas de primera calidad Revestimiento antirreflectante (solo estándar) Lentes de vidrio fotocromáticas Lentes de plástico fotocromáticas Lentes de alto índice Lentes polarizadas Armazones25 Armazones de colección Armazones que no son de colección Lentes de contacto26 No optativas (médicamente necesarias): duras o blandas Optativas (estética/comodidad): duras estándar (V2500, V2510) Optativas (estética/comodidad): blandas estándar (V2520) Un par por mes, hasta un máximo de 6 meses, por año civil. Optativas (estética/comodidad): duras no estándar (V2501-V2503, V2511-V2513, V2530-V2531) Optativas (estética/comodidad): blandas no estándar (V2521-V2523) Un par por mes, hasta un máximo de 3 meses, por año civil.
Copago del miembro4
Beneficio
Pruebas y equipos complementarios para corregir problemas de visión deficiente28 Derivación para el control de la diabetes
Servicios prestados por proveedores preferidos y participantes 35%
Servicios prestados por proveedores no preferidos y no participantes5, 24 Sin cobertura
Usted no paga nada
Sin cobertura
Beneficio
Beneficios dentales para niños1 Los miembros disponen de beneficios dentales para niños hasta el final del mes en que cumplen 19 años. Servicios de diagnóstico y de atención preventiva30 Servicios de restauración31 Cirugía maxilofacial31, 32 Endodoncia31, 32 Periodoncia31, 32 Coronas y puentes fijos 31, 32 Prótesis extraíbles31, 32 Ortodoncia31, 32, 33 Otros beneficios
Copago del miembro3 Servicios prestados por un dentista preferido y participante29
Servicios prestados por un dentista no preferido y no participante 34
Usted no paga nada 20% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 20%
20% 30% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 30%
Resumen de beneficios Notas finales: 1
2
3
4 5
6
El miembro paga por los servicios cubiertos hasta que se alcanza el deducible médico por año civil. Los miembros seguirán pagando por los servicios cubiertos hasta que se alcance el desembolso máximo por año civil. Los servicios cubiertos que se enumeran a continuación (tal como aparecen en el Resumen de beneficios) no están sujetos al deducible médico por año civil y no se acumularán para dicho deducible. Cobertura First Dollar: las primeras tres visitas al consultorio para recibir servicios de salud no preventiva, según se describe más detalladamente en la nota final 6 más adelante. Equipos médicos duraderos: sacaleches Beneficios de planificación familiar: asesoramiento y consulta, procedimiento de ajuste de diafragma, anticonceptivos implantables, anticonceptivos inyectables, colocación o extracción de IUD, IUD, ligadura de trompas Beneficios del programa de cuidados para pacientes terminales Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Radiografías, diagnóstico por imágenes, patología y beneficios de laboratorio para pacientes ambulatorios: servicios de laboratorio Beneficios de atención por embarazo y maternidad: visitas prenatales y anteriores a la concepción en consultorio médico Servicios de salud preventiva Beneficios de servicios de rehabilitación y habilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria) Atención de la vista para niños Beneficios dentales para niños Para la cobertura familiar, existe un deducible individual dentro del deducible familiar. Esto significa que el deducible médico por año civil se alcanzará para una persona que alcance el deducible individual antes de que la familia alcance el deducible familiar. Se aplica un deducible de farmacia por año civil a los beneficios de farmacia, y es independiente del deducible médico por año civil. Los copagos y coseguros que se acumulan para el deducible de farmacia por año civil no se acumulan para el deducible médico por año civil; sin embargo, los copagos y coseguros para los beneficios de farmacia sí se acumulan para el desembolso máximo por año civil. Cada uno de los miembros debe alcanzar el deducible de farmacia por año civil en cada año civil. El deducible médico por año civil se acumula para el desembolso máximo por año civil. El deducible médico por año civil para los servicios cubiertos prestados por proveedores preferidos, participantes y otros proveedores se acumula para el desembolso máximo por año civil para los servicios prestados por proveedores preferidos, participantes y otros proveedores. Un deducible médico por año civil para los servicios cubiertos prestados por cualquier combinación de proveedores preferidos, participantes y otros proveedores, y proveedores no preferidos y no participantes se acumula para el desembolso máximo por año civil por servicios prestados por cualquier combinación de proveedores preferidos, participantes, otros proveedores, proveedores no preferidos y no participantes. El deducible de farmacia por año civil se acumula para el desembolso máximo por año civil. Los copagos o coseguros por los servicios cubiertos se acumulan para el desembolso máximo por año civil, excepto los copagos o coseguros por lo siguiente: Pago adicional por no utilizar el programa de administración de beneficios: pagos adicionales o reducidos Cargos que superen los máximos de beneficios especificados Cirugía bariátrica: gastos de viaje cubiertos para una cirugía bariátrica Beneficios en centros de diálisis: servicios de diálisis prestados por un proveedor no participante Los copagos, coseguros y cargos por servicios que no se acumulan para el desembolso máximo por año civil siguen siendo responsabilidad del miembro después de que se alcanza el desembolso máximo por año civil. Para la cobertura familiar, existe un desembolso máximo individual dentro del desembolso máximo familiar. Esto significa que el desembolso máximo por año civil se alcanzará para una persona que alcance el desembolso máximo individual antes de que la familia alcance el desembolso máximo familiar. Todo coseguro se calcula en función de una cantidad permitida, a menos que se especifique lo contrario. Para los servicios cubiertos prestados por otros proveedores, usted es responsable del deducible, el copago o el coseguro correspondientes y de todos los cargos que superen la cantidad permitida. Las primeras tres visitas al consultorio para recibir servicios de salud no preventiva prestados por un médico participante, un proveedor de atención médica participante o u proveedor participante del MHSA para cualquier combinación de atención primaria (prestada por un médico de atención primaria); atención posnatal; atención urgente; atención de un especialista u otro profesional; atención de salud mental de rutina para pacientes ambulatorios; atención de salud conductual y por trastornos debidos al uso de sustancias adictivas; acupuntura; atención de la diabetes; tratamiento médico para los dientes, las encías, la articulación mandibular o los huesos de la mandíbula; servicios de dispositivos protésicos y servicios de podología están cubiertos como cobertura First Dollar antes de alcanzar el deducible médico por año civil. Consulte la sección “Cobertura First Dollar” de este Resumen de beneficios para obtener información adicional.
7
8
En el caso de los servicios cubiertos prestados por proveedores no preferidos y no participantes, usted es responsable de todos los cargos que superen la cantidad permitida. Los servicios cubiertos prestados por proveedores no preferidos y no participantes que cuentan con autorización previa como preferidos o participantes estarán cubiertos como beneficio de proveedores preferidos y participantes. Es posible que también se aplique un copago o coseguro por visita al consultorio de un (médico) profesional.
9
Los servicios de planificación familiar solo están cubiertos cuando son prestados por proveedores participantes o preferidos.
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Los servicios prestados por una agencia de infusiones a domicilio o de atención de la salud a domicilio no participante no están cubiertos, a menos que se cuente con una autorización previa. Cuando los servicios son autorizados, el coseguro o el copago del miembro se calcularán según el nivel del proveedor participante, en función de la tarifa acordada entre Blue Shield y la agencia. Los servicios prestados por una agencia de cuidados para pacientes terminales no participante no están cubiertos, a menos que se cuente con una autorización previa. Cuando los servicios son autorizados, el coseguro o el copago del miembro se calcularán según el nivel del proveedor participante, en función de la tarifa acordada entre Blue Shield y la agencia. Para los servicios cubiertos prestados por proveedores del MHSA no participantes, usted es responsable del copago o coseguro y de todos los cargos que superen la cantidad permitida. Se requiere la autorización previa del MHSA para todos los servicios para pacientes internados que no sean urgentes ni de emergencia, los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios que no sean de rutina y los servicios de tratamiento de salud conductual y por trastornos debidos al uso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios. No se requiere autorización previa para tratamientos de salud conductual y servicios de salud mental de rutina para pacientes ambulatorios ni para servicios o visitas al consultorio de un (médico) profesional por trastornos debidos al uso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios. En el caso de los servicios de emergencia prestados en un hospital no participante del MHSA, el copago o el coseguro del miembro serán el nivel participante del MHSA, en función de la cantidad permitida. En el caso de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios que no sean de rutina y los servicios por trastornos debidos al uso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios y tratamiento de salud conductual (servicios del programa de hospitalización parcial), un episodio de atención se refiere a la fecha a partir de la cual el paciente ingresa en el Programa de hospitalización parcial y finaliza en la fecha en que el paciente recibe el alta o deja el Programa de hospitalización parcial. Todos los servicios recibidos entre estas dos fechas constituirán un episodio de atención. Si el paciente necesita volver a ingresar en una fecha posterior, este ingreso corresponderá a otro episodio de atención. El copago o coseguro del miembro incluye tantos los servicios en un centro para pacientes ambulatorio como los servicios (médicos) profesionales. La cobertura de medicamentos recetados de este plan de beneficios proporciona, en promedio, menos cobertura que el beneficio estándar establecido por el gobierno federal para la Parte D de Medicare (también llamado cobertura no acreditable). Es importante saber que, en general, usted solo puede inscribirse en un plan de la Parte D entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año, y si no se inscribe cuando reúne por primera vez los requisitos correspondientes, es posible que esté sujeto al pago de las primas más altas de la Parte D cuando se inscriba en una fecha posterior. Para obtener más información acerca de la cobertura de medicamentos, llame a Servicio para Clientes al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro, de lunes a jueves, de 8.00 a. m. a 5.00 p. m. o los viernes de 9.00 a. m. a 5.00 p. m. No se cobra copago ni coseguro por medicamentos y dispositivos anticonceptivos; sin embargo, si se selecciona un medicamento anticonceptivo de marca cuando hay disponible un medicamento genérico equivalente, el miembro es responsable de pagar la diferencia entre el costo para Blue Shield del medicamento anticonceptivo de marca y su medicamento genérico equivalente. Si el medicamento anticonceptivo de marca es médicamente necesario, es posible que esté cubierto sin copago ni coseguro con una autorización previa. La diferencia de costo no se acumula para el deducible de farmacia, el deducible médico ni el desembolso máximo por año civil. El copago o el coseguro se calculan en función de la tarifa contratada.
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El copago o el coseguro son por receta para un suministro de hasta 30 días (o de hasta 90 días en el caso de los pedidos por correo). El Programa de medicamentos especializados de ciclo corto de Blue Shield permite recetas iniciales para que los medicamentos especializados se despachen por un suministro de prueba de 15 días, como se describe más en detalle en la Evidencia de cobertura. En tales casos, el copago o coseguro del medicamento especializado serán prorrateados. Los servicios de salud preventiva solo están cubiertos cuando son prestados por proveedores participantes o preferidos. El programa de beneficios y asignaciones para exámenes completos no incluye tarifas de ajustes ni evaluaciones para lentes de contacto. La diferencia entre la asignación y el cargo del proveedor es responsabilidad del miembro.
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Este beneficio cubre armazones de colección sin costo para proveedores de cadenas minoristas e independientes participantes. Los proveedores de cadenas minoristas participantes generalmente no presentan los armazones como de “colección” sino que deben mantener una selección comparable de armazones que estén cubiertos al 100%. Para los armazones que no son de colección, la cantidad permitida es de hasta $150; sin embargo, si a) el proveedor participante usa el precio mayorista, la cantidad permitida mayorista será de hasta $99.06 o b) el proveedor participante usa el precio minorista, la cantidad minorista permitida será de hasta $103.64. Los proveedores participantes que usen los precios mayoristas aparecen identificados en el directorio de proveedores. Si se seleccionan armazones que son más costosos que la cantidad permitida establecida para este beneficio, el miembro es responsable de pagar la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo del proveedor. Las lentes de contacto tienen cobertura en lugar de anteojos una vez por año civil. Consulte la sección Definiciones de la Evidencia de cobertura para conocer las definiciones de lentes de contacto optativas y lentes de contacto no optativas (médicamente necesarias). Los miembros pueden buscar proveedores de atención de la vista en la sección “Find a Provider” (Buscar un proveedor) en blueshieldca.com. Todos los beneficios de atención de la vista para niños se proporcionan a través de MESVision, el administrador del plan de la vista de Blue Shield. Todos los deducibles, copagos y coseguros de servicios de atención de la vista para los servicios de la vista cubiertos se acumulan para el desembolso máximo por año civil. Los cargos que superan las primas y los máximos de los beneficios no se acumulan para el desembolso máximo por año civil. Se requiere un informe del proveedor y la autorización previa del administrador del plan de la vista (VPA). Los miembros pueden buscar proveedores de la red dental en la sección “Find a Provider” (Buscar un proveedor) de blueshieldca.com. Todos los beneficios dentales para niños son proporcionados por Dental Benefits Providers, el administrador del plan dental de Blue Shield. Todos los deducibles, copagos y coseguros de los servicios dentales para niños por año civil para los servicios dentales cubiertos se acumulan para el desembolso máximo por año civil, incluidos todos los copagos por los servicios de ortodoncia cubiertos. Los cargos que superan las primas y los máximos de los beneficios no se acumulan para el desembolso máximo por año civil. El control de riesgo de caries (CAMBRA [Control de caries a través de una evaluación de riesgo]) es una evaluación del nivel de riesgo de un niño de tener caries. Los niños cuya evaluación revele un riesgo alto de tener caries tendrán permitido hasta un máximo de cuatro tratamientos con barniz de flúor durante el año civil junto con sus limpiezas semestrales; los niños con riesgo medio tendrán permitido hasta tres tratamientos con barniz de flúor además de sus limpiezas semestrales; los niños de riesgo bajo tendrán permitido hasta dos tratamientos con barniz de flúor además de sus limpiezas semestrales. Al solicitar tratamientos con barniz de flúor adicionales, el proveedor debe presentar una copia del formulario CAMBRA de la American Dental Association (ADA, Asociación Dental Estadounidense) (disponible en el sitio web de la ADA). No hay períodos de espera para los servicios complejos y de ortodoncia. Las restauraciones de resina compuesta o acrílico en dientes posteriores son servicios opcionales, y Blue Shield solo pagará la tarifa por empaste de amalgama, mientras que el miembro será responsable de la diferencia de costo entre el empaste de resina compuesta y el de amalgama para dientes posteriores.
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Los servicios de ortodoncia médicamente necesarios incluyen una evaluación bucodental y moldes de yeso para diagnóstico. Se debe realizar un examen de ortodoncia inicial (una evaluación bucodental limitada), que incluye completar la planilla del Índice de desviación labiolingual invalidante (HLD, Handicapping Labio-Lingual Deviation). Dicha planilla es la herramienta de medición preliminar que se utiliza para determinar si el miembro reúne los requisitos para recibir servicios de ortodoncia médicamente necesarios (consulte, a continuación, la lista de afecciones que reúnen los requisitos). Es posible que los moldes de yeso estén cubiertos si el paciente presenta alguna de las afecciones que reúnen los requisitos. Se requiere certificación previa para todos los servicios y la evaluación de ortodoncia. Estas son las afecciones que reúnen los requisitos inmediatamente: a. Malformaciones por labio leporino o hendidura del paladar. b. Anomalías craneofaciales, incluidas las siguientes: síndrome de Crouzon, síndrome de Treacher Collins, síndrome de Pierre Robin, atrofia hemifacial, hipertrofia hemifacial y otras malformaciones craneofaciales severas que generen una oclusión dental defectuosa físicamente invalidante, según lo que determinen nuestros consultores dentales. c. Sobremordida vertical profunda, en la que los dientes incisivos inferiores destruyen el tejido blando del paladar y se produce laceración tisular o pérdida de inserción clínica. (El contacto solo no constituye una sobremordida vertical profunda). d. Mordida cruzada de los dientes anteriores individuales cuando existe pérdida de inserción clínica y retracción del margen gingival (p. ej., reducción del tejido gingival labial en los incisivos inferiores). El tratamiento de la mordida cruzada de los dientes posteriores bilaterales no es un beneficio del programa. e. La desviación traumática grave debe justificarse adjuntando una descripción de la afección.
f. Resalte superior a 9 mm o protrusión mandibular (resalte invertido) superior a 3.5 mm. g. 34
El resto de las afecciones debe alcanzar un índice de 26 o más para reunir los requisitos (según el índice HLD).
En el caso de los servicios cubiertos prestados por dentistas no participantes, el miembro es responsable de todos los cargos que superen la cantidad permitida.
Los beneficios están sujetos a modificación de acuerdo con las leyes federales o estatales que se promulguen con posterioridad.
201601A45927-SP
Evidencia de cobertura Cobertura grupal
An independent member of the Blue Shield Association
Plan Blue Shield PPO Network 1 SHOP con cobertura dental para niños
Blue Shield of California Evidencia de cobertura Plan Blue Shield PPO Network 1 SHOP con cobertura dental para niños LEA LOS SIGUIENTES AVISOS IMPORTANTES ACERCA DE ESTE PLAN DE SALUD Plan incluido en un paquete: Este plan de salud es parte de un paquete que consta de un plan de salud y un plan dental, y se ofrece a una tarifa especial por estar incluido en un paquete. Esta Evidencia de cobertura describe los Beneficios del plan de salud como parte del paquete.
Esta Evidencia de cobertura solo constituye un resumen del plan de salud. Para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura, debe consultar el contrato del plan de salud. Aviso sobre este plan de salud grupal: Blue Shield pone este plan de salud a disposición de los empleados por medio de un contrato con el empleador. El Contrato Grupal de Servicios de Salud (“Contrato”) incluye los términos de esta Evidencia de cobertura, como también otros términos relevantes. La copia del Contrato está disponible a petición. Se proporciona un Resumen de beneficios, que está incluido como parte de la Evidencia de cobertura. El Resumen de beneficios establece el costo compartido del Miembro para obtener los Servicios Cubiertos del Plan de beneficios. Lea detenidamente toda la información de la Evidencia de cobertura para saber cuáles son los Servicios Cubiertos y para comprender las limitaciones y exclusiones que corresponden al Plan. Preste atención en particular a las secciones de la Evidencia de cobertura que abordan las necesidades especiales de atención de la salud. En el momento de la inscripción, Blue Shield ofrece una matriz que resume los elementos claves de este plan de salud de Blue Shield. Esta matriz permite que las personas comparen los planes de salud que tienen a su disposición. Puede consultar la Evidencia de cobertura antes de inscribirse en el Plan. Si tiene preguntas acerca del Plan, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente de Blue Shield por correo o por teléfono; la dirección y el número de teléfono se encuentran en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. Aviso sobre los beneficios del plan: Ningún Miembro tiene derecho a recibir Beneficios para servicios o suministros brindados después de la finalización de la cobertura, excepto en los casos contemplados expresamente en la disposición denominada Extensión de beneficios y, si corresponde, en la disposición denominada Continuación de la cobertura grupal de esta Evidencia de cobertura. Los Beneficios están disponibles solo para los servicios y suministros que se brinden mientras este plan de salud esté en vigencia y la persona que reclama los Beneficios cuente con la cobertura de este Contrato grupal. Es posible que los Beneficios se modifiquen durante el período de vigencia del plan (según esté contemplado expresamente en los términos de esta Evidencia de cobertura o en el Contrato grupal) o en B-2
el momento de su renovación. En el caso de que los Beneficios se modifiquen, los Beneficios revisados (incluida cualquier reducción o eliminación de Beneficios) se aplicarán a los servicios o suministros que se brinden desde la fecha de vigencia de la modificación en adelante. No hay ningún derecho adquirido a recibir los Beneficios de este Plan. Aviso sobre los servicios de salud relativos al sistema reproductor: Algunos hospitales y otros proveedores no proporcionan uno o más de los siguientes servicios, que pueden estar cubiertos en el contrato de su Plan y que tanto usted como algún miembro de su familia podrían necesitar: planificación familiar; servicios de anticoncepción, incluida la anticoncepción de emergencia; esterilización, incluida la ligadura de trompas inmediatamente después del parto; tratamientos por Esterilidad; o aborto. Le recomendamos obtener más información antes de inscribirse. Para asegurarse de que pueda obtener los servicios de atención de la salud que usted necesita, comuníquese con su futuro médico, grupo médico, asociación de práctica independiente o clínica, o llame al plan de salud al número del Departamento de Atención al Cliente de Blue Shield que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. Aviso sobre los proveedores contratados: Blue Shield tiene un contrato con Hospitales y Médicos para brindarles servicios a los Miembros por tarifas específicas. Este acuerdo contractual puede incluir incentivos, a fin de que todos los servicios provistos a los Miembros se administren de manera apropiada y en conformidad con el contrato. Para obtener más información acerca de este sistema de pagos, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente. Aviso sobre la participación en el sistema de intercambio de información sobre la salud: Blue Shield participa en el sistema de intercambio de información sobre la salud (HIE, por sus siglas en inglés) de California Integrated Data Exchange (Cal INDEX), ya que pone a disposición de Cal INDEX la información sobre la salud de los Miembros para que los proveedores de atención de la salud autorizados puedan tener acceso a ella. Cal INDEX es una organización independiente sin fines de lucro, que mantiene una base de datos de las historias clínicas electrónicas de los pacientes en todo el estado. Esta base de datos incluye información sobre la salud que aportan los médicos, los centros de atención de la salud, los planes de servicios de atención de la salud y las compañías de seguros de salud. Los proveedores de atención de la salud autorizados (que incluyen médicos, profesionales de enfermería y hospitales) pueden tener acceso seguro a la información sobre la salud de sus pacientes a través del HIE de Cal INDEX como apoyo para brindar atención segura y de alta calidad. Cal INDEX respeta el derecho a la privacidad que tienen los Miembros y cumple con las leyes de privacidad estatales y federales vigentes. Cal INDEX utiliza sistemas de seguridad de avanzada y técnicas modernas de cifrado de datos para proteger la privacidad de los Miembros y la seguridad de su información personal. El aviso sobre prácticas de privacidad de Cal INDEX está publicado en su sitio web, www.calindex.org. Todos los Miembros de Blue Shield tienen derecho a indicar a Cal INDEX que no comparta su información sobre la salud con sus proveedores de atención de la salud. Si bien el hecho de optar por no participar en Cal INDEX puede limitar la capacidad de su proveedor para tener acceso rápido a información importante relacionada con la atención de su salud, su seguro de salud o la cobertura de beneficios de su plan de salud no se verán afectados por su elección de no participar en Cal INDEX. Ningún médico u hospital que participe en Cal INDEX se negará a brindar atención médica a un paciente que decida no participar en el HIE de Cal INDEX. Los Miembros que no deseen que su información de atención de la salud aparezca en Cal INDEX deberán completar un formulario en línea, disponible en www.calindex.org/opt-out, o llamar a Cal INDEX al (888) 510-7142.
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Blue Shield of California Declaración de derechos del suscriptor Como Suscriptor de Blue Shield, usted tiene derecho a: 1)
Recibir atención considerada y cordial, y respeto por su derecho a la dignidad y a la privacidad personal.
2)
Recibir información acerca de todos los servicios de salud que están disponibles para usted, incluida una explicación clara de cómo obtenerlos.
10) Saber y comprender cuál es su afección, el plan de tratamiento, el resultado esperado y los efectos que todo esto tiene en su vida diaria. 11) Tener historias clínicas confidenciales, excepto cuando la ley requiera que se revele su información o cuando usted lo autorice por escrito. Si avisa con la anticipación adecuada, tiene derecho a revisar su historia clínica con su Médico.
3)
Recibir información acerca de sus derechos y responsabilidades.
4)
Recibir información sobre su plan de salud, los servicios que le ofrecemos, y los Médicos y otros profesionales que están disponibles para brindarle atención.
12) Comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente y recibir información en un idioma que pueda entender.
5)
Tener acceso razonable a los servicios médicos adecuados.
6)
Colaborar de manera activa y conjunta con su Médico para tomar decisiones relacionadas con su atención médica. En la medida que lo permita la ley, también tiene derecho a rechazar el tratamiento.
13) Tener conocimiento de cualquier transferencia a otro Hospital, incluidas las razones por las cuales la transferencia es necesaria y las alternativas disponibles.
7)
14) Recibir toda la información acerca del procedimiento de reclamos de Blue Shield y comprender cómo usarlo sin temer que haya una interrupción en la atención de la salud.
Tener una conversación franca sobre las opciones de tratamiento adecuadas o Médicamente Necesarias para su afección, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.
8)
Recibir de su Médico una explicación clara sobre su afección y las alternativas de tratamiento adecuadas o Médicamente Necesarias, incluida la información disponible sobre los posibles resultados, independientemente del costo o la cobertura de beneficios, para que usted pueda tomar una decisión informada antes de someterse a un tratamiento.
9)
Recibir servicios de salud preventivos.
15) Expresar quejas o reclamos sobre el plan de salud o la atención que recibió. 16) Participar en el desarrollo de una Política Pública del plan de salud de Blue Shield, según lo descrito en su Evidencia de cobertura.
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Blue Shield of California Responsabilidades del suscriptor Como Suscriptor de Blue Shield, usted tiene la responsabilidad de: 1)
2)
3)
4)
Leer con detenimiento todo el material de Blue Shield inmediatamente después de inscribirse, de modo que sepa cómo usar sus Beneficios y cómo minimizar sus costos de desembolso. Haga preguntas cuando sea necesario. Usted tiene la responsabilidad de respetar las disposiciones de su membresía de Blue Shield tal como se explican en la Evidencia de cobertura.
8)
Comunicarse de manera sincera con el Médico que elija, de modo que pueda desarrollar una relación sólida basada en la confianza y en la cooperación.
9)
Ofrecer sugerencias para mejorar el Plan de Blue Shield.
10) Ayudar a Blue Shield a mantener historias clínicas con información exacta y actualizada; para ello, informe de manera oportuna cualquier cambio de domicilio o en su situación familiar, o si obtiene cobertura de otro plan de salud.
Mantener un buen estado de salud y prevenir enfermedades; para ello, tome buenas decisiones en relación con su salud y busque atención adecuada cuando sea necesario.
11) Notificar a Blue Shield cuanto antes si recibe una factura incorrecta o si tiene alguna queja.
Brindar, en la medida de lo posible, la información que su Médico y/o el Blue Shield necesiten para proporcionarle la atención adecuada.
12) Tratar a todo el personal de Blue Shield con respeto y cordialidad, ya que trabajamos para brindarle una buena atención de la salud.
Comprender sus problemas de salud y desempeñar un rol activo para establecer objetivos de tratamiento con su proveedor de atención médica, siempre que sea posible.
13) Pagar a tiempo sus Primas, Copagos, Coseguros y cargos por los servicios que no están cubiertos.
5)
Seguir los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y su Médico han acordado y considerar las posibles consecuencias si usted se niega a cumplir los planes o recomendaciones de tratamiento.
6)
Hacer preguntas acerca de su afección y asegurarse de comprender las explicaciones e instrucciones dadas.
14) En el caso de todos los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, seguir los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y el Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) hayan acordado y obtener autorización previa cuando sea necesario.
7)
Asistir a las citas médicas que programe e informar a su Médico con anticipación cuando necesite cancelarlas.
15) Respetar las disposiciones de la sección Programa de Administración de Beneficios de Blue Shield.
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ÍNDICE
PÁGINA B-
Introducción al plan de salud de Blue Shield of California ........................................................................................... 8 Cómo usar este plan de salud ........................................................................................................................................ 8 Elección de proveedores ............................................................................................................................................................. 8 Continuidad de la atención de un proveedor desvinculado ...................................................................................................... 9 Política sobre segunda opinión médica.................................................................................................................................... 10 Servicios para la atención de emergencia ................................................................................................................................ 10 NurseHelp 24/7SM...................................................................................................................................................................... 10 Clínicas de salud de establecimientos minoristas.................................................................................................................... 10 Blue Shield en línea................................................................................................................................................................... 11 Servicios de educación sobre la salud y promoción de la salud............................................................................................. 11 Costo compartido ...................................................................................................................................................................... 11 Presentación de un formulario de reclamación ....................................................................................................................... 13 Programas fuera del área de servicio ........................................................................................................................... 13 Atención por servicios cubiertos de atención urgente y de emergencia fuera de los Estados Unidos ................................ 14 Programas entre planes ............................................................................................................................................................. 15 Programa BlueCard................................................................................................................................................................... 15 Administración del uso ................................................................................................................................................ 16 Programa de Administración de Beneficios ................................................................................................................ 16 Autorización previa ................................................................................................................................................................... 16 Notificación por ingresos de emergencia ................................................................................................................................ 19 Administración del uso para pacientes internados .................................................................................................................. 19 Planificación del alta ................................................................................................................................................................. 19 Administración de casos ........................................................................................................................................................... 19 Servicios de atención paliativa ................................................................................................................................................. 20 Principales beneficios y coberturas (servicios cubiertos) ............................................................................................ 20 Beneficios de acupuntura.......................................................................................................................................................... 20 Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias ..................................................................................................................... 20 Beneficios de ambulancia ......................................................................................................................................................... 20 Beneficios de centros quirúrgicos ambulatorios ..................................................................................................................... 21 Beneficios de cirugía bariátrica ................................................................................................................................................ 21 Beneficios de ensayos clínicos para tratar el cáncer o afecciones potencialmente mortales................................................ 22 Beneficios de atención de la diabetes....................................................................................................................................... 24 Beneficios de diálisis................................................................................................................................................................. 24 Beneficios de equipos médicos duraderos............................................................................................................................... 24 Beneficios de la sala de emergencias ....................................................................................................................................... 25 Beneficios de planificación familiar ........................................................................................................................................ 25 Beneficios de atención de la salud a domicilio........................................................................................................................ 25 Beneficios de infusión y de inyección a domicilio ................................................................................................................. 26 Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales ........................................................................................ 27 Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención).............................................................................................. 29 Beneficios de tratamiento médico de dientes, encías, o articulaciones y huesos mandibulares .......................................... 30 Beneficios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas........ 31 Beneficios de ortótica................................................................................................................................................................ 33 Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.................................................................................... 33 Beneficios de radiografías, imágenes, anatomía patológica y laboratorio para pacientes ambulatorios ............................. 40 Beneficios de productos alimenticios especiales y fórmulas relacionadas con la fenilcetonuria ........................................ 41 Beneficios de podología............................................................................................................................................................ 41 Beneficios de atención por embarazo y maternidad ............................................................................................................... 41 Beneficios de salud preventiva ................................................................................................................................................. 41 Beneficios de profesionales ...................................................................................................................................................... 42 Beneficios de dispositivos protésicos....................................................................................................................................... 43 Beneficios de cirugía reconstructiva ........................................................................................................................................ 43 B-6
ÍNDICE
PÁGINA B-
Beneficios para servicios de rehabilitación y habilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria) .........44 Beneficios de centros de enfermería especializada ................................................................................................................. 44 Beneficios de terapia del habla ................................................................................................................................................. 44 Beneficios de trasplantes........................................................................................................................................................... 45 Beneficios dentales para niños ................................................................................................................................................. 45 Beneficios de la vista para niños .............................................................................................................................................. 56 Principales limitaciones, excepciones, exclusiones y reducciones .............................................................................. 60 Exclusiones y limitaciones generales....................................................................................................................................... 60 Exclusión por necesidad médica .............................................................................................................................................. 64 Limitaciones para la concurrencia de coberturas .................................................................................................................... 64 Excepción para otra cobertura .................................................................................................................................................. 65 Revisión de las reclamaciones.................................................................................................................................................. 65 Reducciones: responsabilidad de terceros ............................................................................................................................... 65 Coordinación de beneficios ...................................................................................................................................................... 67 Condiciones de la cobertura ........................................................................................................................................ 68 Cumplimiento de los requisitos e inscripción.......................................................................................................................... 68 Fecha de entrada en vigencia de la cobertura .......................................................................................................................... 68 Primas (cuotas) .......................................................................................................................................................................... 69 Período de gracia ....................................................................................................................................................................... 70 Cambios en el plan .................................................................................................................................................................... 70 Renovación del contrato grupal de servicios de salud ............................................................................................................ 70 Finalización de los beneficios (cancelación o rescisión de la cobertura)............................................................................... 70 Extensión de beneficios ............................................................................................................................................................ 73 Continuación de la cobertura grupal ........................................................................................................................................ 73 Disposiciones generales............................................................................................................................................... 77 Responsabilidad de los suscriptores en caso de falta de pago por parte de Blue Shield ...................................................... 77 Derecho de recuperación .......................................................................................................................................................... 77 Ausencia de límites máximos para la suma de todos los pagos ............................................................................................. 78 Ausencia de límites anuales en dólares para los beneficios de salud esenciales ................................................................... 78 Contratistas independientes ...................................................................................................................................................... 78 Intransferibilidad ....................................................................................................................................................................... 78 Interpretación del plan............................................................................................................................................................... 78 Procedimiento para la participación en políticas públicas ...................................................................................................... 78 Confidencialidad de la información personal y sobre la salud ............................................................................................... 79 Acceso a la información ........................................................................................................................................................... 79 Proceso de reclamos .................................................................................................................................................... 80 Servicios médicos...................................................................................................................................................................... 80 Servicios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas .......... 80 Revisión médica independiente externa .................................................................................................................................. 81 Revisión del Department of Managed Health Care ................................................................................................................ 82 Departamento de Atención al Cliente.......................................................................................................................... 83 Definiciones................................................................................................................................................................. 83 Aviso sobre la disponibilidad de servicios de asistencia en distintos idiomas ............................................................ 98 Información de contacto de Blue Shield of California ................................................................................................ 99
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Blue Shield y de los Proveedores Participantes del MHSA. Sin embargo, para la mayoría de los servicios, los Miembros pueden optar por recibir los servicios de parte de Proveedores No Participantes. Por lo general, los Servicios Cubiertos que se obtienen de Proveedores No Participantes se traducen en un costo compartido más elevado para el Miembro. Algunos servicios no tienen cobertura si no son brindados por un Proveedor Participante o un Proveedor Participante del MHSA.
Introducción al plan de salud de Blue Shield of California Esta Evidencia de cobertura de Blue Shield of California (Blue Shield) describe la cobertura de atención de la salud que se brinda en virtud del Contrato Grupal de Servicios de Salud entre Blue Shield y el titular del contrato (el Empleador). Se proporciona un Resumen de beneficios, que está incluido como parte de esta Evidencia de cobertura.
Tenga en cuenta que la condición de un proveedor como Proveedor Participante o Proveedor Participante del MHSA puede cambiar. El Miembro tiene la obligación de verificar si el proveedor elegido es un Proveedor Participante o un Proveedor Participante del MHSA antes de obtener la cobertura.
Lea la Evidencia de cobertura y el Resumen de beneficios detenidamente. Ambos documentos explican qué servicios están cubiertos y qué servicios están excluidos. También contienen información acerca de las responsabilidades del Miembro, como el pago de Deducibles, Copagos y Coseguros y la obtención de autorización previa para determinados servicios. (Consulte la sección Programa de Administración de Beneficios).
Llame al Departamento de Atención al Cliente o visite www.blueshieldca.com para saber si un proveedor determinado es un Proveedor Participante. Llame al MHSA para saber si un proveedor determinado es un Proveedor Participante del MHSA. Para obtener información más detallada, consulte las secciones a continuación y el Resumen de beneficios. Para obtener información acerca de los servicios que se brindan fuera de California, consulte la sección Programas fuera del área de servicio.
En esta Evidencia de cobertura, los términos con mayúscula inicial tienen un significado especial. Consulte la sección Definiciones para comprender esos términos. Si tiene preguntas acerca de los Beneficios, comuníquese con Blue Shield. La información de contacto se encuentra en la última página de esta Evidencia de cobertura. Este plan de salud se ofrece a través del Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios) de Covered California. Para obtener más información acerca de Covered California y del SHOP, visite www.coveredca.com o llame al 1-888-975-1142.
Proveedores participantes de Blue Shield Los Proveedores Participantes de Blue Shield incluyen Médicos de atención primaria, especialistas, Hospitales y Proveedores de Servicios de Atención Alternativa, que tienen una relación contractual con Blue Shield para brindar servicios a los Miembros de este Plan. Los nombres de los Proveedores Participantes se encuentran en el “Directorio de proveedores participantes”.
Cómo usar este plan de salud LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES SE PUEDE OBTENER ATENCIÓN DE LA SALUD.
Los Proveedores Participantes acuerdan aceptar el pago de Blue Shield, más el pago del Miembro de los Deducibles, Copagos y Coseguros que correspondan o de las cantidades que superen los Beneficios máximos indicados, como pago total por los Servicios Cubiertos, excepto en los casos
Elección de proveedores Este plan de salud de Blue Shield está diseñado para permitir que los Miembros obtengan servicios de los Proveedores Participantes de B-8
estipulados en las secciones Excepción por otra cobertura y Reducciones: responsabilidad de terceros. Esto no se aplica a los Proveedores No Participantes.
Proveedores participantes del MHSA Blue Shield tiene un contrato con un Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) para proporcionar los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. El MHSA es un plan de servicios de atención de la salud especializado, con autorización del Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada) de California, que asegura y proporciona los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas de Blue Shield a través de una red independiente de Proveedores Participantes del MHSA.
Si un Miembro acude a un Proveedor No Participante para obtener servicios, el pago de Blue Shield por dichos servicios puede ser sustancialmente menor que la cantidad facturada. El Suscriptor es responsable de pagar la diferencia entre la cantidad que Blue Shield paga y la cantidad facturada por el Proveedor No Participante. Algunos servicios están cubiertos únicamente si los brinda un Proveedor Participante. En estos casos, si se acude a un Proveedor No Participante, es posible que el Miembro deba pagar costos compartidos más altos o que Blue Shield no pague por los servicios que el Miembro recibió.
Los Proveedores Participantes del MHSA son aquellos proveedores que participan en la red del MHSA y que tienen un contrato con el MHSA para proporcionar Servicios de Salud Mental, Tratamiento de Salud Conductual y Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas a los Miembros de este Plan. Un Proveedor Participante de Blue Shield puede no ser un Proveedor Participante del MHSA. Es responsabilidad del Miembro verificar que el proveedor seleccionado para obtener Servicios de Salud Mental, Tratamiento de Salud Conductual o Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas sea un Proveedor Participante del MHSA. Para ver una lista de los Proveedores Participantes del MHSA, consulte el “Directorio de proveedores de salud conductual” de Blue Shield. Además, puede comunicarse directamente con el MHSA al 1-877-263-9952.
Los Servicios de Emergencia proporcionados por un Médico o un Hospital que no sean Proveedores Participantes se pagarán según la Cantidad Permitida de Blue Shield y de acuerdo con el nivel de Beneficios correspondiente a Proveedores Participantes. El Miembro es responsable de notificar a Blue Shield en un plazo de 24 horas (o tan pronto como sea razonablemente posible) después de la estabilización médica de la afección de emergencia. El Miembro debe comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros si necesita ayuda para encontrar un proveedor en el Área de Servicio del Miembro. El Plan revisará y considerará la solicitud de servicios que no puedan obtenerse de manera razonable dentro de la red. Si se aprueba la solicitud del Miembro para obtener servicios de un Proveedor No Participante o de un Proveedor No Participante del MHSA al nivel de beneficios correspondiente a proveedores de la red, el Plan pagará por los Servicios Cubiertos al nivel de Proveedor Participante.
Continuidad de la atención de un proveedor desvinculado Los Miembros que (1) están recibiendo tratamiento por afecciones agudas, afecciones crónicas graves, embarazos (incluida la atención inmediata después del parto) o enfermedades terminales, (2) son niños de entre 0 y 36 meses de edad, o (3) han recibido autorización de parte de un proveedor que ha sido desvinculado para
Llame al Departamento de Atención al Cliente o visite www.blueshieldca.com para saber si un proveedor determinado es un Proveedor Participante. B-9
someterse a una cirugía u otro procedimiento como parte de un tratamiento documentado pueden solicitar que se complete su atención, en ciertas circunstancias, con un proveedor que ya no formará parte de la red de proveedores de Blue Shield. Comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente para recibir información sobre los criterios que se deben cumplir, así como la política y el procedimiento para solicitar la continuidad de la atención de un proveedor desvinculado.
recomienda utilizar el sistema de respuesta de emergencia “911” (donde esté disponible) o acudir al Hospital más cercano para obtener atención inmediata. Para pagar la menor cantidad de gastos de desembolso, los Servicios Cubiertos sin carácter de emergencia y los servicios de seguimiento de la sala de emergencias (p. ej., para quitar los puntos o controlar una herida) deben obtenerse en el consultorio de un médico participante.
NurseHelp 24/7SM
Política sobre segunda opinión médica
El programa NurseHelp 24/7 ofrece a los Miembros acceso a profesionales de enfermería diplomados durante las 24 horas, todos los días de la semana. Los profesionales de enfermería diplomados pueden responder numerosas preguntas relacionadas con la salud, incluidas las inquietudes acerca de lo siguiente:
Si los Miembros tienen dudas sobre su diagnóstico o consideran que tener información adicional sobre su afección sería útil para determinar el plan de tratamiento más apropiado, pueden coordinar una cita con otro Médico para obtener una segunda opinión médica. El Médico a cargo de la atención del Miembro también puede ofrecer una derivación a otro Médico para obtener una segunda opinión.
1) 2) 3) 4) 5)
La visita para obtener la segunda opinión está sujeta al Copago, Coseguro o Deducible por Año Civil que correspondan y a todas las limitaciones y exclusiones sobre Beneficios estipuladas en el contrato del Plan.
Síntomas que el paciente esté experimentando. Enfermedades y lesiones leves. Afecciones crónicas. Exámenes médicos y medicamentos. Atención preventiva.
Los Miembros pueden obtener este servicio llamando al número de teléfono gratuito 1-877-304-0504 o participando en una conversación en vivo a través de Internet, en www.blueshieldca.com. Este servicio es confidencial y gratuito.
Servicios para la atención de emergencia Se brindarán los Beneficios de este Plan para los Servicios de Emergencia que se reciban en cualquier lugar del mundo por atención de emergencia de una enfermedad o lesión.
En caso de una emergencia médica, llame al 911. Para obtener consejos médicos personalizados, los Miembros deben consultar a sus médicos.
En el caso de los Servicios de Emergencia prestados por un Proveedor Participante o por un Proveedor No Participante, el Miembro es únicamente responsable del Deducible, el Copago o el Coseguro que correspondan, según se indica en el Resumen de beneficios, y no es responsable de ninguna Cantidad Permitida que Blue Shield esté obligado a pagar.
Clínicas de salud de establecimientos minoristas Las clínicas de salud de establecimientos minoristas son centros de atención para pacientes ambulatorios que normalmente se encuentran junto a tiendas o farmacias minoristas, o forman parte de ellas, y que brindan tratamiento médico básico y limitado para problemas de salud menores. Cuentan con enfermeros practicantes que ofrecen servicios sin cita previa bajo la
A los Miembros que razonablemente consideren que tienen una afección médica de emergencia que requiere una respuesta de emergencia se les B-10
supervisión de un médico. Los Servicios Cubiertos obtenidos en clínicas de salud de establecimientos minoristas se pagarán sobre la misma base y según los mismos niveles de Beneficios que los Servicios Cubiertos que se indican en el Resumen de beneficios. Para saber cuáles son las clínicas de salud de establecimientos minoristas, consulte el “Directorio de proveedores participantes”, o bien visite el directorio de proveedores disponible en línea en www.blueshieldca.com. Consulte la sección Proveedores participantes de Blue Shield para obtener información sobre las ventajas de elegir un Proveedor Participante.
información específica del Plan del Miembro e indica si se aplica el Deducible Médico por Año Civil a un Servicio Cubierto en particular. Existen cantidades de Deducible Médico por Año Civil familiares e individuales, tanto para los Proveedores Participantes como para los Proveedores No Participantes. Las cantidades de Deducibles por los Servicios Cubiertos de Proveedores Participantes se acumulan para el Deducible Médico de Proveedores Participantes y también para el Deducible Médico de Proveedores No Participantes. Las cantidades de Deducibles que se pagan por los Servicios Cubiertos de Proveedores No Participantes se acumulan únicamente para el Deducible Médico de Proveedores No Participantes.
Blue Shield en línea El sitio de Internet de Blue Shield se encuentra en www.blueshieldca.com. Los Miembros con acceso a Internet pueden ver y descargar información de atención de la salud.
Servicios de educación sobre la salud y promoción de la salud Blue Shield ofrece diversos servicios de educación sobre la salud y promoción de la salud, que incluyen, entre otros, un programa de educación sobre la salud prenatal, programas interactivos en línea sobre estilos de vida saludables, y un boletín informativo electrónico mensual.
Costo compartido El Resumen de beneficios indica las cantidades de Copagos, Coseguros, Deducibles y Desembolso Máximo por Año Civil que le corresponden al Miembro.
Hay un Deducible individual incluido en el Deducible Médico familiar por Año Civil. Esto significa lo siguiente: 1) En el caso de una Familia, Blue Shield pagará los Beneficios para el Miembro individual que alcance la cantidad del Deducible Médico individual por Año Civil, antes de que se alcance el Deducible Médico familiar por Año Civil. 2) Si la Familia tiene dos (2) Miembros, cada Miembro debe alcanzar la cantidad del Deducible individual para alcanzar el Deducible Médico familiar por Año Civil. 3) Si la Familia tiene tres (3) Miembros o más, el Deducible Médico familiar por Año Civil se puede alcanzar si dos o más Miembros lo alcanzan. Una vez que se alcance el Deducible respectivo, se pagan los Servicios Cubiertos según la Cantidad Permitida, menos cualquier Copago o Coseguro que correspondan, durante el resto del Año Civil.
Deducible médico por año civil El Deducible Médico por Año Civil es la cantidad que una persona o una Familia deben pagar por los Servicios Cubiertos cada año, antes de que Blue Shield comience a realizar pagos de acuerdo con esta Evidencia de cobertura. El Deducible Médico por Año Civil no se aplica en todos los planes. Cuando se aplica, este Deducible se acumula para el Desembolso Máximo por Año Civil. El Resumen de beneficios incluye la
En el caso de los Servicios Cubiertos proporcionados por Proveedores No Participantes, el Miembro es responsable del Copago y del Coseguro que correspondan, como también de las cantidades facturadas que excedan la Cantidad Permitida de Blue Shield. Los cargos que exceden la Cantidad Permitida de Blue Shield no se acumulan para el Deducible Médico por Año Civil. B-11
Existen cantidades de Desembolso Máximo por Año Civil familiares e individuales, tanto para los Proveedores Participantes como para los Proveedores No Participantes. Las cantidades de Deducibles, Copagos y Coseguros que se pagan por los Servicios Cubiertos de Proveedores Participantes se acumulan para el Desembolso Máximo de Proveedores Participantes y también para el Desembolso Máximo de Proveedores No Participantes. Las cantidades de Deducibles, Copagos y Coseguros que se pagan por los Servicios Cubiertos de Proveedores No Participantes se acumulan únicamente para el Desembolso Máximo de Proveedores No Participantes.
El Deducible Médico por Año Civil también se aplica a recién nacidos o a niños entregados en adopción, los cuales reciben cobertura durante los primeros 31 días, incluso si no se presenta una solicitud para agregar al menor como Dependiente en el Plan. Mientras se proporcione cobertura para dicho menor, se aplicará el Deducible Médico familiar. Deducible de farmacia por año civil El Deducible de Farmacia por Año Civil es la cantidad que un Miembro debe pagar cada Año Civil por los Medicamentos cubiertos antes de que Blue Shield comience a realizar pagos de acuerdo con el Contrato Grupal de Servicios de Salud. El Deducible de Farmacia por Año Civil no se aplica en todos los planes. Cuando sí se aplica, este Deducible se acumula para el Desembolso Máximo por Año Civil. Hay un Deducible individual incluido en el Deducible de Farmacia familiar por Año Civil. El Resumen de beneficios incluye la información específica del Plan del Miembro e indica si se aplica el Deducible de Farmacia por Año Civil a un Medicamento en particular.
Existen cantidades de Desembolso Máximo por Año Civil familiares e individuales, tanto para los Proveedores Participantes como para los Proveedores No Participantes. Hay un Desembolso Máximo individual dentro del Desembolso Máximo familiar por Año Civil. Esto significa lo siguiente: 1) El Miembro individual de una Familia alcanzará el Desembolso Máximo cuando alcance la cantidad de Desembolso Máximo individual por Año Civil, antes de que se alcance el Desembolso Máximo familiar por Año Civil. 2) Si la Familia tiene dos (2) Miembros, cada Miembro debe alcanzar la cantidad de Desembolso Máximo individual para alcanzar el Desembolso Máximo familiar por Año Civil. 3) Si la Familia tiene tres (3) Miembros o más, el Desembolso Máximo familiar por Año Civil se puede alcanzar si dos (2) o más Miembros lo alcanzan.
Los Medicamentos del Nivel 1 y los dispositivos y medicamentos Anticonceptivos no están sujetos al Deducible de Farmacia por Año Civil. El Deducible de Farmacia por Año Civil se aplica a todos los demás Medicamentos. Desembolso máximo por año civil El Desembolso Máximo por Año Civil es la cantidad más alta de Deducibles, Copagos y Coseguros que una persona o una Familia deben pagar por los Servicios Cubiertos designados cada año. La cantidad máxima para Proveedores Participantes es aparte de la cantidad máxima para Proveedores No Participantes. Si un plan de beneficios tiene algún Deducible Médico por Año Civil, se acumulará para el Desembolso Máximo por Año Civil que corresponda. El Resumen de beneficios indica si las cantidades de Copagos y Coseguros por un Servicio Cubierto en particular se acumulan para el Desembolso Máximo por Año Civil.
El Resumen de beneficios indica las cantidades del Desembolso Máximo por Año Civil a nivel individual y familiar para Proveedores Participantes y No Participantes. Cuando se alcance la cantidad máxima respectiva, Blue Shield pagará la totalidad de la Cantidad Permitida o de la tarifa contratada por los Servicios Cubiertos durante el resto del Año Civil.
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Los cargos por servicios que no están cubiertos, los cargos que excedan la Cantidad Permitida o la tarifa contratada, y los cargos adicionales asignados al Miembro en virtud del Programa de Administración de Beneficios no se acumulan para el Desembolso Máximo por Año Civil y siguen siendo responsabilidad del Miembro después de que se alcance el Desembolso Máximo por Año Civil.
Blue Shield; sin embargo, es posible que, en algunas ocasiones, los Miembros y los Proveedores No Participantes necesiten presentar reclamaciones. Excepto en el caso de los Servicios de Emergencia, Blue Shield pagará directamente a los Miembros por los servicios que hayan recibido de un Proveedor No Participante. Las reclamaciones de pago deben presentarse ante Blue Shield en un plazo de un año después del mes en que se prestaron los servicios. Blue Shield le notificará al Miembro la determinación en un plazo de 30 días después de haber recibido la reclamación.
Crédito por deducibles de planes de aseguradoras anteriores Si un Miembro alcanza la totalidad o parte del Deducible médico de un plan de salud patrocinado por el Empleador en cualquiera de las situaciones que se describen a continuación, esa cantidad se aplicará al Deducible estipulado en este plan de salud dentro del mismo Año Civil: 1)
Para presentar una reclamación de pago, envíe una copia de la factura detallada junto con un formulario de reclamación de Blue Shield completo a la dirección postal de Blue Shield que se indica en la última página de esta Evidencia de cobertura.
El Miembro estaba inscrito en un plan de salud patrocinado por el Empleador a través de una aseguradora anterior durante el mismo Año Civil en el que este Contrato entró en vigencia, y el Miembro se inscribe en este plan a partir de la fecha de entrada en vigencia original de la cobertura de este Contrato.
2)
El Miembro estaba inscrito en otro plan de Blue Shield patrocinado por el mismo Empleador, y este plan de salud lo reemplaza.
3)
El Miembro estaba inscrito en otro plan de Blue Shield patrocinado por el mismo Empleador, y se cambia a este plan de salud durante el Período de Inscripción Abierta del Empleador.
Para obtener un formulario de reclamación, los Miembros pueden visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente de Blue Shield. Cada presentación de una reclamación debe contener, como mínimo, el nombre del Suscriptor, la dirección particular, el número de contrato grupal, el número de Suscriptor y una copia de la factura del proveedor que indique los servicios prestados, las fechas del tratamiento y el nombre del paciente. Los Miembros deben enviar sus reclamaciones por todos los Servicios Cubiertos, incluso si no se alcanzó el Deducible por Año Civil. Blue Shield llevará un registro del Deducible del Miembro. Además, Blue Shield ofrece un documento denominado Explicación de beneficios, en el que se describe cómo se procesó la reclamación y se le informa al Miembro sobre cualquier responsabilidad económica.
Esta disposición respecto del crédito por Deducibles de planes de aseguradoras anteriores se aplica únicamente en las situaciones descritas anteriormente.
Programas fuera del área de servicio
Presentación de un formulario de reclamación
Se brindarán Beneficios para los Servicios Cubiertos que se obtengan fuera de California, pero dentro de los Estados Unidos, Puerto Rico y
Los Proveedores Participantes presentan las reclamaciones de pago directamente ante B-13
las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. Blue Shield of California calcula el copago del Suscriptor como un porcentaje de la Cantidad Permitida o como un copago en dólares, según se define en este folleto. Cuando los Servicios Cubiertos se obtienen en otro estado, el copago del Suscriptor se basa en el acuerdo que el plan local de Blue Cross y/o Blue Shield tiene con sus proveedores. Consulte la sección Programa BlueCard de este folleto.
El Médico o el Hospital Participantes se comunicarán con BlueCard Eligibility (Departamento de Cumplimiento de los Requisitos de BlueCard) al 1-800-676-BLUE para verificar si usted cumple con los requisitos necesarios y confirmar la información de su cobertura. Una vez que se haya hecho la verificación y se hayan brindado los servicios, se enviará una reclamación en forma electrónica, y el Médico o el Hospital Participantes recibirán el pago directamente. Es posible que deba pagar el Deducible del Plan y el copago que correspondan en el momento en que obtiene el servicio.
Si no acude a un Proveedor Participante a través del Programa BlueCard, deberá pagar el total de la factura por su atención médica y presentar una reclamación de pago ante el plan local de Blue Cross y/o Blue Shield, o bien ante Blue Shield of California. Blue Shield le notificará la determinación en un plazo de 30 días después de haber recibido la reclamación. Blue Shield le pagará según el nivel de beneficios correspondiente a Proveedores No Preferidos. Recuerde que deberá pagar un copago más alto si acude a un Proveedor No Preferido. Usted será responsable de pagar la diferencia total entre la cantidad pagada por Blue Shield of California y la cantidad facturada.
Recibirá un documento denominado Explicación de beneficios, en el que se indican las cantidades que debe pagar. Usted es responsable de pagar las cantidades de Deducibles del Plan y de copagos que se indican en dicha Explicación de beneficios. Para todos los servicios hospitalarios para pacientes internados, es necesario obtener autorización previa. En caso de que se reciban Servicios de Emergencia para pacientes internados, debe notificarlo. Se necesita autorización previa para determinados suministros, equipos médicos duraderos, y servicios para pacientes internados y ambulatorios. Para obtener autorización previa de Blue Shield of California, el proveedor que se encuentra fuera del área de servicio debe llamar al Departamento de Atención al Cliente al número que se encuentra al dorso de la tarjeta de identificación del Miembro.
Los cargos por servicios que no tengan cobertura y los cargos de Proveedores No Preferidos que excedan la cantidad cubierta por el Plan son responsabilidad del Suscriptor y no están incluidos en los cálculos de copagos. Para obtener el máximo provecho de todos los beneficios de su Plan, siga el procedimiento que se describe a continuación.
Si necesita Servicios de Emergencia, debe acudir al centro médico más cercano para recibir atención de inmediato. Se brindarán los Beneficios de este Plan para los Servicios Cubiertos que se reciban en cualquier lugar del mundo por atención de emergencia de una enfermedad o lesión.
Si se encuentra fuera de California y necesita obtener Servicios Cubiertos: 1) Comuníquese con BlueCard Access® al 1-800-810-BLUE (2583) para encontrar Médicos y Hospitales que participen del plan local de Blue Cross y/o Blue Shield, o bien visite www.bcbs.com y seleccione la pestaña “Find a Doctor or Hospital” (Encontrar un médico u hospital).
Atención por servicios cubiertos de atención urgente y de emergencia fuera de los Estados Unidos
2) Luego, acuda al Hospital Participante o al consultorio del Médico Participante y presente su tarjeta de membresía.
También se brindarán Beneficios para los Servicios Cubiertos de atención de emergencia de una afección o lesión que se obtengan fuera B-14
de los Estados Unidos, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. Si necesita atención urgente mientras se encuentra fuera del país, comuníquese con el BlueCard Worldwide Service Center (Centro de Servicios de BlueCard Worldwide) llamando al número de teléfono gratuito de BlueCard Access, 1-800-810-2583, o mediante cobro revertido, al 1-804-673-1177, durante las 24 horas, cualquier día de la semana. En caso de emergencia, acuda directamente al Hospital más cercano. Además, si su cobertura exige autorización previa o certificación previa, debe llamar al Departamento de Atención al Cliente de Blue Shield of California al número que se encuentra al dorso de su tarjeta de identificación. Si necesita atención hospitalaria para pacientes internados, comuníquese con el BlueCard Worldwide Service Center para coordinar el acceso sin costo en efectivo. Si coordina el acceso sin costo en efectivo, será responsable de los gastos de desembolso habituales (deducibles, copagos y cargos no cubiertos). Si no coordina el acceso sin costo en efectivo, deberá pagar el total de la factura por su atención médica y presentar una reclamación.
Cuando accede a Servicios Cubiertos fuera de California, puede obtener atención de proveedores de atención de la salud que tienen un acuerdo contractual con el Licenciatario de Blue Cross y/o Blue Shield en esa área geográfica (“Plan Anfitrión”). (Dichos proveedores son “proveedores participantes”). En otros casos, puede obtener atención de proveedores de atención de la salud no participantes. En este folleto se describen las prácticas de pago de Blue Shield para ambos casos.
Programa BlueCard Con el Programa BlueCard®, cuando usted obtiene Servicios Cubiertos dentro del área geográfica en la que presta servicios un Plan Anfitrión, Blue Shield continuará siendo responsable de cumplir sus obligaciones contractuales. Sin embargo, el Plan Anfitrión es responsable de firmar contrato con sus proveedores de atención de la salud participantes y, por lo general, coordinar todas las interacciones con ellos. Según lo establecido, el Programa BlueCard le permite obtener Servicios Cubiertos fuera de California de un proveedor de atención de la salud participante de un Plan Anfitrión, cuando esté disponible. El proveedor de atención de la salud participante presentará una reclamación automáticamente por los Servicios Cubiertos que le haya brindado, por lo cual usted no tendrá que completar ningún formulario de reclamación. Usted será responsable de las cantidades de copagos y deducibles que le correspondan al Miembro, si hubiera alguna, según lo establecido en esta Evidencia de cobertura.
Cuando reciba servicios de un Médico, deberá pagarle al médico y luego presentar una reclamación. Antes de viajar a otro país, llame a la oficina local del Departamento de Atención al Cliente para obtener la lista de proveedores más actualizada, o bien visite www.bcbs.com y seleccione “Find a Doctor or Hospital” (Encontrar un médico u hospital) y, luego, “BlueCard Worldwide”.
Programas entre planes
Cuando acceda a Servicios Cubiertos fuera de California y se procese la reclamación a través del Programa BlueCard, la cantidad que usted deba pagar por los servicios de atención de la salud cubiertos (en caso de que no haya un copago fijo en dólares) se calculará según el monto más bajo entre:
Blue Shield está relacionado de diversas maneras con otros planes de Blue Cross y/o Blue Shield y sus Afiliados Controlados y Autorizados (“Licenciatarios”). Estas relaciones se denominan “programas entre planes”. Cuando usted obtiene servicios de atención de la salud fuera de California, las reclamaciones por estos servicios se pueden procesar a través de uno de estos programas entre planes.
1) los cargos cubiertos facturados por sus Servicios Cubiertos; y 2) el precio negociado que el Plan Anfitrión ponga a disposición de Blue Shield. B-15
A menudo, este “precio negociado” será un simple descuento que refleje el precio real que el Plan Anfitrión le paga al proveedor de atención de la salud. A veces, es un precio aproximado que se calcula teniendo en cuenta acuerdos especiales con el proveedor de atención de la salud o grupo de proveedores; estos acuerdos especiales pueden incluir tipos de pagos, pagos de incentivo y/u otros créditos o cargos. En ocasiones, puede ser un precio promedio, basado en un descuento que da como resultado ahorros promedio previstos para proveedores de atención de la salud similares después de tener en cuenta los mismos tipos de transacciones, como sucede cuando se calcula un precio aproximado.
sitio web www.blueshieldca.com. Para solicitar una copia, los Miembros también pueden llamar al Departamento de Atención al Cliente al número que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura.
Programa de Administración de Beneficios El Programa de Administración de Beneficios implementa principios de administración del uso y de administración de casos para ayudar a los Miembros y proveedores a identificar la forma más adecuada y económica de usar los Beneficios de este plan de salud.
Luego, para calcular los precios aproximados y los precios promedio, también se tienen en cuenta los ajustes para corregir cálculos muy altos o muy bajos de precios anteriores para los tipos de transacciones descritos anteriormente. No obstante, dichos ajustes no afectarán el precio que Blue Shield utilice para su reclamación, dado que no se aplican en forma retroactiva a las reclamaciones que ya se pagaron.
El Programa de Administración de Beneficios exige que se obtenga autorización previa para los siguientes servicios: ingresos de pacientes internados, determinados servicios para pacientes internados y ambulatorios, medicamentos inyectables administrados en el consultorio y medicamentos de infusión administrados en el hogar. Además, establece requisitos de notificación por ingresos de emergencia y principios de administración del uso para pacientes internados. El programa también incluye otros servicios para Miembros, como planificación del alta, administración de casos y servicios de atención paliativa.
Las leyes de algunos pocos estados pueden requerir que el Plan Anfitrión agregue un recargo a la cifra calculada. Si las leyes estatales exigen otros métodos de cálculo de responsabilidad, incluido un recargo, entonces calcularemos su responsabilidad por los servicios de atención de la salud cubiertos según la ley vigente.
En las siguientes secciones, se describen los requisitos estipulados por el Programa de Administración de Beneficios.
Las reclamaciones por Servicios de Emergencia se pagan según la Cantidad Permitida, tal como se define en esta Evidencia de cobertura.
Autorización previa
Administración del uso
Mediante el requisito de autorización previa, el Miembro y el proveedor pueden verificar con Blue Shield o con el MHSA de Blue Shield que (1) los servicios propuestos sean un Beneficio del Plan del Miembro, (2) los servicios propuestos sean Médicamente Necesarios, y (3) el entorno propuesto sea clínicamente adecuado. El proceso de autorización previa también les informa al Miembro y al proveedor en qué casos los Beneficios se limitan a servicios proporcionados por Proveedores Participantes o por Proveedores
La ley estatal exige que los planes de salud informen a los Miembros y a los proveedores del plan de salud sobre el proceso empleado para autorizar o rechazar los servicios de atención de la salud conforme al Plan. Blue Shield ha reunido la documentación de este proceso, tal como lo exige la Sección 1363.5 del California Health and Safety Code (Código de Salud y Seguridad de California). El documento que describe el Programa de Administración del Uso de Blue Shield se encuentra disponible en el B-16
4)
Participantes del MHSA. (Consulte el Resumen de beneficios).
5)
Para todas las solicitudes de autorización previa, se tomará una decisión en un plazo de cinco (5) días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud. Al proveedor a cargo se le notificará la decisión en un plazo de 24 horas y, luego, se enviará una notificación escrita al proveedor y al Miembro en un plazo de dos (2) días hábiles después de que se haya tomado la decisión. En el caso de los servicios urgentes, cuando el proceso habitual de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro la vida o la salud de un Miembro, o cuando el Miembro esté padeciendo un dolor intenso, se tomará una decisión lo antes posible, según la afección del Miembro, sin exceder un plazo de 72 horas desde que se recibió la solicitud. (Consulte la sección Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para obtener información específica sobre el proceso de autorización previa para medicamentos recetados para pacientes ambulatorios).
En el caso de los servicios de Proveedores No Participantes que hayan sido autorizados, el Miembro es responsable de las cantidades de Deducibles, Copagos y Coseguros que correspondan y de todos los cargos que excedan la Cantidad Permitida. Si se determina que los servicios de imágenes radiológicas y de medicina nuclear que obtuvo el Miembro no constituyen un Beneficio del Plan, se negará la cobertura. Autorización previa para servicios médicos y medicamentos incluidos en la Lista de autorización previa La “Lista de autorización previa” es una lista de los Medicamentos y los servicios médicos y quirúrgicos designados que requieren autorización previa. Se recomienda a los Miembros que colaboren con sus proveedores cuando necesiten obtener autorización previa. Para consultar si es necesario obtener autorización previa, los Miembros y los proveedores deben llamar al Departamento de Atención al Cliente al número que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. Además, los proveedores pueden consultar la “Lista de autorización previa” en el sitio web dedicado a los proveedores.
Si no se obtiene autorización previa y se determina que los servicios que se brindaron al Miembro no constituyen un Beneficio del Plan, se negará la cobertura. Autorización previa para procedimientos de imágenes radiológicas y de medicina nuclear Se necesita autorización previa para los procedimientos de imágenes radiológicas y de medicina nuclear. El Miembro o el proveedor deben llamar al 1-888-642-2583 para obtener autorización previa para los siguientes procedimientos de imágenes radiológicas y de medicina nuclear sin carácter de emergencia para pacientes ambulatorios, cuando se realizan dentro del estado de California. 1) 2) 3)
Tomografías por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés). Procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear.
Si no se obtiene autorización previa para los servicios y productos de infusión a domicilio para la hemofilia, los servicios de infusión y de inyección a domicilio, o la atención de rutina que se brinde en un ensayo clínico para el tratamiento del cáncer o de otra afección potencialmente mortal, se negará la cobertura. Para obtener autorización previa, el Miembro o el proveedor deben llamar al Departamento de Atención al Cliente al número que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura.
Tomografías computarizadas (CT, por sus siglas en inglés). Imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés). Angiografías por resonancia magnética (MRA, por sus siglas en inglés).
En el caso de los Medicamentos y servicios de Proveedores No Participantes que hayan sido autorizados, el Miembro es responsable de las B-17
cantidades de Deducibles y Copagos que correspondan y de todos los cargos que excedan la Cantidad Permitida.
Autorización previa para ingresos hospitalarios por servicios de salud mental, de salud conductual o para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas, y para servicios que no son de rutina para pacientes ambulatorios
Para determinados Medicamentos y servicios médicos, los Beneficios se limitan a los servicios proporcionados por un Proveedor Participante. Si se determina que los Medicamentos o servicios médicos que recibió el Miembro no constituyen un Beneficio del Plan, o si debían obtenerse de un Proveedor Participante y no se cumplió con este requisito, se negará la cobertura.
Se necesita autorización previa para todos los ingresos hospitalarios sin carácter de emergencia para recibir servicios de salud mental, de salud conductual o para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas, incluidas la atención aguda para pacientes internados y la Atención en una Residencia. El proveedor debe llamar al Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA) de Blue Shield al 1-877-263-9952 al menos cinco días hábiles antes del ingreso hospitalario. Los Servicios de Salud Mental y el Tratamiento de Salud Conductual que No Son de Rutina para Pacientes Ambulatorios, incluidos el Tratamiento de Salud Conductual (BHT, por sus siglas en inglés), el Programa de Hospitalización Parcial (PHP, por sus siglas en inglés), el Programa Intensivo para Pacientes Ambulatorios (IOP, por sus siglas en inglés), la Terapia Electroconvulsiva (ECT, por sus siglas en inglés), la atención auxiliar después del alta, las Pruebas Psicológicas y la Estimulación Magnética Transcraneal (TMS, por sus siglas en inglés), entre otros, también deben estar previamente autorizados por el MHSA. Se necesita autorización previa para los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, incluidos, entre otros, el IOP, el Tratamiento por Dependencia de Opioides en el Consultorio (OBOT, por sus siglas en inglés), la atención auxiliar después del alta y las Pruebas Psicológicas. Si no se obtiene autorización previa para el ingreso hospitalario por servicios de salud mental o por trastornos por el uso de sustancias adictivas para pacientes internados, para los Servicios de Salud Mental y el Tratamiento de Salud Conductual que No Son de Rutina para Pacientes Ambulatorios, o para los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, y se determina que los servicios que se brindaron al Miembro no constituyen un Beneficio del Plan, se negará la cobertura.
Autorización previa para ingresos médicos en hospitales y centros de enfermería especializada Se necesita autorización previa para todos los ingresos hospitalarios sin carácter de emergencia, incluidos los ingresos para obtener atención médica aguda o atención quirúrgica, servicios de rehabilitación para pacientes internados, atención de Enfermería Especializada, servicios de trasplantes especiales y cirugía bariátrica. El Miembro o el proveedor deben comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente al menos cinco (5) días hábiles antes del ingreso. Si no se obtiene autorización previa para los servicios de trasplantes especiales y de cirugía bariátrica para los residentes de los condados designados, se negará la cobertura. Cuando se autoriza el ingreso en un Hospital No Participante, el Miembro es responsable de las cantidades de Deducibles, Copagos y Coseguros que correspondan y de todos los cargos que excedan la Cantidad Permitida. Si no se obtiene autorización previa para un ingreso como paciente internado, y se determina que los servicios que se brindaron al Miembro no constituyen un Beneficio del Plan, se negará la cobertura. No es necesario obtener autorización previa para los ingresos de emergencia. Para obtener más información, consulte la sección Notificación por ingresos de emergencia.
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previa consulta con la madre, determine que es adecuada una hospitalización más corta.
En el caso de que se autorice un ingreso en un Hospital No Participante, o si se autorizan los Servicios de Salud Mental y Tratamiento de Salud Conductual que No Son de Rutina para Pacientes Ambulatorios o los Servicios para Pacientes Ambulatorios con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas proporcionados por un Proveedor No Participante, el Miembro es responsable de las cantidades de Deducibles y Copagos que correspondan y de todos los cargos que excedan la Cantidad Permitida.
Mastectomía: La duración de la hospitalización como pacientes internados se determina después de la cirugía. Esta decisión será tomada por el Médico a cargo de la atención, previa consulta con los pacientes.
Planificación del alta Si se considera que, después de que se otorga el alta de un Hospital, es conveniente brindar atención adicional en el hogar o en otro centro de atención, Blue Shield o el MHSA de Blue Shield trabajarán con el Miembro, con el Médico a cargo de la atención y con el personal a cargo de la planificación del alta del Hospital para determinar cuál es la opción más adecuada y económica para brindar dicha atención.
No es necesario obtener autorización previa para los ingresos de emergencia. Para obtener más información, consulte la sección Notificación por ingresos de emergencia.
Notificación por ingresos de emergencia Cuando un Miembro ingresa en un Hospital para obtener Servicios de Emergencia, Blue Shield debe recibir una notificación por ingreso de emergencia en un plazo de 24 horas o tan pronto como sea razonablemente posible después de la estabilización médica.
Administración de casos El Programa de Administración de Beneficios también puede incluir el servicio de administración de casos, que ofrece la asistencia de un profesional de atención de la salud para ayudar al Miembro a acceder a los servicios necesarios y a usar los Beneficios del Plan de la manera más eficiente. Cuando sea médicamente adecuado, el profesional de enfermería encargado del caso del Miembro también puede coordinar beneficios de atención alternativa para evitar hospitalizaciones prolongadas o reiteradas. Los beneficios de atención alternativa se utilizan únicamente cuando hay un acuerdo mutuo entre el Miembro, el proveedor, y Blue Shield o el MHSA de Blue Shield, y no excederán los Beneficios estándares disponibles en virtud de este Plan.
Administración del uso para pacientes internados La mayoría de los ingresos hospitalarios como paciente internado se supervisan para determinar la duración de la hospitalización. Las excepciones se especifican más abajo. Una hospitalización como paciente internado puede prolongarse o acortarse según lo exija la afección del Miembro. Cuando se determina que el Miembro ya no necesita atención como paciente internado, se envía una notificación por escrito al Miembro y al Médico a cargo de la atención. Si no se le da el alta en un plazo de 24 horas posteriores a la notificación, el Miembro será responsable de todos los cargos por servicios para pacientes internados que se acumulen después de que se cumpla dicho período de 24 horas.
Los beneficios de atención alternativa se aprueban específicamente para cada Miembro por un período de tiempo determinado. Esta aprobación no debe entenderse como una renuncia de Blue Shield a su derecho a administrar, a partir de ese momento, este plan de salud en estricta conformidad con los términos expresamente aquí estipulados. Blue Shield no tiene obligación de proporcionar los mismos
Ingresos por maternidad: La duración mínima de la hospitalización como paciente internada es de 48 horas después de un parto normal por vía vaginal o de 96 horas después de una cesárea, a menos que el Médico a cargo de la atención, B-19
en el Resumen de beneficios. El Resumen de beneficios está incluido como parte de esta Evidencia de cobertura.
beneficios de atención alternativa, u otros similares, a ningún otro Miembro que se encuentre en cualquier otra circunstancia.
Excepto en los casos indicados específicamente, para los servicios obtenidos de Proveedores No Participantes, los Suscriptores son responsables de todos los cargos que excedan la Cantidad Permitida, además de las cantidades de Coseguros o Copagos indicadas.
Servicios de atención paliativa Junto con los Servicios Cubiertos, Blue Shield ofrece servicios de atención paliativa para los Miembros que sufren enfermedades graves. Los servicios de atención paliativa incluyen el acceso a médicos y profesionales de enfermería encargados de casos que están capacitados para ayudar a los Miembros a controlar los síntomas, a sobrellevar un tratamiento en curso y a maximizar su comodidad, seguridad, autonomía y bienestar. Los Miembros pueden obtener asistencia para tomar decisiones informadas acerca del tratamiento y para documentar las elecciones que realizan respecto de su calidad de vida. Para obtener más información sobre estos servicios, llame al Departamento de Atención al Cliente.
Excepto lo expresamente estipulado en el presente documento, los servicios solo están cubiertos cuando los brinda una persona o una entidad que tengan autorización o certificación otorgadas por el estado para proporcionar servicios de atención de la salud o que ejerzan dentro del campo de aplicación de dicha autorización o certificación.
Beneficios de acupuntura Se brindan Beneficios para los servicios de acupuntura para tratar náuseas o como parte de un programa integral de control del dolor para tratar dolores crónicos. Estos servicios deben ser brindados por un Licenciado en Medicina, un acupuntor autorizado u otro Proveedor de Atención de la Salud autorizado o certificado.
Principales beneficios y coberturas (servicios cubiertos) Blue Shield brinda los siguientes Beneficios Médicamente Necesarios, sujetos a los Deducibles, Copagos, Coseguros, cargos que excedan los Beneficios máximos, disposiciones de los Proveedores Participantes y disposiciones del Programa de Administración de Beneficios que correspondan. La cobertura de estos servicios está sujeta a todos los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones del Contrato, incluidas las condiciones o limitaciones estipuladas en los Beneficios descritos a continuación, como también a lo dispuesto en la sección Principales limitaciones, excepciones, exclusiones y reducciones de esta Evidencia de cobertura. Los Beneficios deben ser Médicamente Necesarios para que estén cubiertos. Si existen dos o más servicios Médicamente Necesarios que puedan ser proporcionados para tratar una enfermedad, lesión o afección médica, Blue Shield brindará los Beneficios sobre la base del servicio más económico.
Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias Se brindan Beneficios para las pruebas y el tratamiento de alergias, incluida la administración de suero antialérgico.
Beneficios de ambulancia Se brindan Beneficios para (1) los servicios de traslado en ambulancia (terrestre y aéreo) cuando se utilizan para trasladar a un Miembro por una enfermedad o lesión desde el lugar donde se encuentra hasta el centro médico más cercano en el que pueda recibir un tratamiento adecuado, o (2) el traslado en ambulancia autorizado de un centro a otro.
Las cantidades de Copagos y Coseguros para los Servicios Cubiertos, si corresponden, se indican B-20
paciente, y (2) la congruencia entre el tratamiento propuesto y la política médica de Blue Shield.
Beneficios de centros quirúrgicos ambulatorios
Si los Miembros que residen en un condado designado no obtienen autorización previa por escrito, según lo explicado anteriormente, y/o el procedimiento no es realizado en un Hospital o un Centro Quirúrgico Ambulatorio Participantes por un Proveedor de Servicios de Cirugía Bariátrica, se rechazarán las reclamaciones por este Beneficio.
Se brindan Beneficios para las cirugías que se llevan a cabo en un Centro Quirúrgico Ambulatorio.
Beneficios de cirugía bariátrica Se brindan Beneficios para los servicios de profesionales y hospitalarios en relación con la cirugía bariátrica para tratar la obesidad mórbida o clínicamente grave, según lo descrito a continuación.
Los procedimientos complementarios posteriores a la cirugía bariátrica, como los ajustes de la banda gástrica laparoscópica, también deben ser proporcionados por un Médico que participe en el Plan como Proveedor de Servicios de Cirugía Bariátrica.
Blue Shield debe autorizar previamente todos los servicios de cirugía bariátrica por escrito, independientemente de si el Miembro reside en un condado designado o no designado. Consulte la sección Programa de Administración de Beneficios para obtener más información.
Los siguientes son los condados designados en los que Blue Shield cuenta con Proveedores de Servicios de Cirugía Bariátrica para brindar servicios de cirugía bariátrica:
Servicios para residentes de condados designados Para los Miembros que residan en un condado designado de California, es decir, en un condado que tenga centros con contrato con Blue Shield para brindar servicios de cirugía bariátrica (consulte la lista de condados designados más abajo), Blue Shield brindará Beneficios para determinados procedimientos de cirugía bariátrica Médicamente Necesarios únicamente si:
Imperial Kern Los Ángeles Orange Riverside
San Bernardino San Diego Santa Bárbara Ventura
Reembolso de gastos de viaje por cirugía bariátrica para residentes de condados designados
1) un Médico Participante realiza la cirugía en un Hospital o un Centro Quirúrgico Ambulatorio Participantes y ambos tienen contrato con Blue Shield como Proveedores de Servicios de Cirugía Bariátrica para realizar el procedimiento;
Los Miembros que residen en los condados designados y que han obtenido una autorización por escrito de Blue Shield para recibir servicios de cirugía bariátrica en un Hospital o Centro Quirúrgico Ambulatorio designados como Proveedores de Servicios de Cirugía Bariátrica podrían cumplir con los requisitos para obtener un reembolso de los gastos de viaje relacionados.
2) los servicios son congruentes con la política médica de Blue Shield; y 3) se obtiene autorización previa por escrito del Director Médico de Blue Shield.
Para cumplir con los requisitos para obtener un reembolso de los gastos de viaje, el domicilio del Miembro debe encontrarse a 50 millas (aproximadamente 80 kilómetros) o más del Hospital o Centro Quirúrgico Ambulatorio designado como Proveedor de Servicios de Cirugía Bariátrica más cercano. Todas las solicitudes de reembolso de gastos de viaje deben
Blue Shield se reserva el derecho a revisar todas las solicitudes de autorización previa para estos Beneficios de cirugía bariátrica, además del derecho a tomar una decisión basada en lo siguiente: (1) las circunstancias médicas de cada
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Es necesario presentar la documentación adecuada, incluidas las facturas que correspondan, antes de que se haga el reembolso.
tener autorización previa de Blue Shield. Los gastos de viaje que hayan sido aprobados se reembolsarán como se detalla a continuación. 1) Traslado hacia y desde el centro de atención, hasta un máximo de $130 por traslado ida y vuelta: a) Para el Miembro, se reembolsarán los gastos de un máximo de tres traslados:
Servicios para residentes de condados no designados Para los residentes de condados no designados, los servicios de cirugía bariátrica se pagarán como cualquier otra cirugía, según lo descrito en esta sección, si:
i) un traslado para una visita prequirúrgica, ii) un traslado para la cirugía, y iii) un traslado para una visita de seguimiento. b) Para un acompañante, se reembolsarán los gastos de un máximo de dos traslados:
1)
los servicios son congruentes con la política médica de Blue Shield; y
2)
se obtiene autorización previa por escrito del Director Médico de Blue Shield.
Para los Miembros que residen en condados no designados, no están cubiertos los gastos de viaje asociados con los servicios de cirugía bariátrica.
i) un traslado para la cirugía, y ii) un traslado para una visita de seguimiento.
Beneficios de ensayos clínicos para tratar el cáncer o afecciones potencialmente mortales
2) Alojamiento en un hotel que no supere los $100 por día: a) Para el Miembro y un acompañante, se reembolsarán los gastos de un máximo de dos días por traslado:
Se brindan Beneficios de atención de rutina para los Miembros que han sido aceptados en un ensayo clínico aprobado para tratar el cáncer o una afección potencialmente mortal, si se obtuvo autorización previa de Blue Shield y si se cumplen las siguientes condiciones:
i) un traslado para una visita prequirúrgica, y ii) un traslado para una visita de seguimiento.
1) el ensayo clínico tiene un objetivo terapéutico y el Proveedor Participante determina que la participación del Miembro en el ensayo clínico sería adecuada según el protocolo del ensayo o la información médica y científica proporcionada por el participante o beneficiario; y
b) Para un acompañante, se reembolsarán los gastos de un máximo de cuatro días durante la hospitalización por la cirugía. El alojamiento en un hotel está limitado a una habitación doble. Se excluyen expresamente los gastos por los servicios a la habitación y otros servicios del hotel.
2) el Hospital y/o el Médico que llevan a cabo el ensayo clínico son Proveedores Participantes, salvo que el protocolo del ensayo no esté disponible a través de un Proveedor Participante.
3) Los gastos relacionados que Blue Shield considere razonables no deben superar los $25 por día por Miembro, hasta un máximo de cuatro días por viaje. Se excluyen expresamente los gastos en productos de tabaco, alcohol, medicamentos, teléfono, televisión, pedidos a domicilio y recreación.
Los servicios de atención de rutina se pagarán sobre la misma base y según los mismos niveles de Beneficios que los Servicios Cubiertos que se indican en el Resumen de beneficios.
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c) La Agency for Health Care Research and Quality (Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención de la Salud).
La “atención de rutina” incluye aquellos servicios que estarían cubiertos de otro modo por el Plan si no fueran brindados en relación con un ensayo clínico, pero no incluye lo siguiente:
d) El organismo Centers for Medicare & Medicaid Services (Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid).
1) El artículo, dispositivo o servicio en investigación.
e) Un grupo cooperativo o centro de cualquiera de las entidades mencionadas anteriormente en los puntos “a)” a “d)”; o los departamentos federales Department of Defense (Departamento de Defensa) o Veterans Administration (Administración de Veteranos).
2) Medicamentos o dispositivos que no han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Medicamentos y Alimentos). 3) Servicios que no sean servicios de atención de la salud, como viajes, vivienda, gastos de acompañantes y otros gastos que no sean gastos clínicos.
f) Una entidad de investigación autorizada no gubernamental, identificada en las pautas de los National Institutes of Health para las subvenciones de asistencia a centros.
4) Cualquier artículo o servicio que se brinde únicamente para satisfacer necesidades de recopilación y análisis de datos y que no se use en el control clínico directo del paciente.
g) Los departamentos federales Veterans Administration, Department of Defense o Department of Energy (Departamento de Energía), en los que el estudio o la investigación se revisen y aprueben mediante un sistema de revisión por expertos que la Secretary of Health & Human Services (Secretaría de Salud y Servicios Humanos) haya determinado que es equivalente al sistema de revisión por expertos de estudios e investigaciones utilizado por los National Institutes of Health, y que garantice una revisión imparcial de los estándares científicos más altos por parte de personas autorizadas que no tienen ningún interés en el resultado de la revisión.
5) Servicios que, salvo por el hecho de que se brindan en un ensayo clínico, están expresamente excluidos del Plan. 6) Servicios brindados normalmente por el patrocinador de la investigación sin cargo para toda persona inscrita en el ensayo. 7) Cualquier servicio que claramente sea incongruente con las normas de atención establecidas y ampliamente aceptadas para un diagnóstico en particular. Un “ensayo clínico aprobado” es un ensayo clínico de fase I, fase II, fase III o fase IV que se lleva a cabo en relación con la prevención, la detección o el tratamiento del cáncer y otras afecciones potencialmente mortales, y está limitado a un ensayo que cumpla uno de los siguientes dos criterios:
2) Es un estudio o una investigación que se llevan a cabo de acuerdo con la solicitud de aprobación de un nuevo medicamento en investigación, que haya revisado la FDA o que esté exenta según las regulaciones federales sobre la solicitud de aprobación de un nuevo medicamento.
1) Está financiado por el Gobierno federal y aprobado por una o más de las siguientes entidades: a) Uno de los National Institutes of Health (Institutos Nacionales de la Salud).
Una “afección potencialmente mortal” es una enfermedad o afección con alta probabilidad de muerte, a menos que se interrumpa el progreso de la enfermedad o afección.
b) El organismo Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades).
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el proceso de la enfermedad y el control diario del tratamiento de la diabetes, a fin de evitar hospitalizaciones y complicaciones frecuentes. Los servicios estarán cubiertos cuando los brinde un Médico, un nutricionista diplomado, un profesional de enfermería diplomado u otro Proveedor de Atención de la Salud autorizado que esté certificado como educador en diabetes.
Beneficios de atención de la diabetes Equipos para diabéticos Se brindan Beneficios para los siguientes dispositivos y equipos de administración y tratamiento de la diabetes, incluido el reemplazo de dichos artículos cuando finaliza su vida útil esperada:
Beneficios de diálisis
1) Medidores de glucemia, incluidos los que están diseñados para personas con problemas de la vista. 2) Bombas de insulina y todos los suministros necesarios relacionados. 3) Dispositivos de podología para prevenir o tratar complicaciones relacionadas con la diabetes, incluidos los zapatos ortopédicos de profundidad. 4) Artículos para la vista diseñados para ayudar a las personas con problemas de la vista a administrar la dosis adecuada de insulina. (Están excluidos los anteojos, los lentes de contacto y/o los dispositivos asistidos por video).
Se brindan Beneficios para servicios de diálisis, que incluyen diálisis, hemodiálisis, diálisis peritoneal y otros procedimientos relacionados. Estos Beneficios incluyen pruebas de laboratorio, equipos, medicamentos y suministros relacionados con los procedimientos de diálisis, y capacitación para la autoadministración de diálisis domiciliaria.
Beneficios de equipos médicos duraderos Se brindan Beneficios para equipos médicos duraderos (DME, por sus siglas en inglés) para las Actividades de la Vida Diaria, suministros necesarios para operar los DME, oxígeno y su administración, y suministros médicos y suministros para estomas para mantener las funciones gastrointestinales, respiratorias o de la vejiga. Otros artículos cubiertos incluyen sacaleches, medidores de flujo máximo para el autocontrol del asma, medidores de glucemia para el autocontrol de la diabetes, monitores de apnea para controlar la apnea en recién nacidos y medidores de coagulación para el hogar para afecciones específicas, según lo determine Blue Shield. Se brindan Beneficios al nivel de atención más económico, de acuerdo con las normas de práctica médica que tengan reconocimiento profesional. Si hay dos o más equipos médicos duraderos profesionalmente reconocidos e igualmente adecuados para una afección, los Beneficios se basarán en el artículo más económico.
Para obtener información acerca de la cobertura de suministros para realizar pruebas de diabetes, incluidas las tiras reactivas de sangre y orina, las tabletas reactivas, las lancetas y los dispositivos de punción para lancetas, y los lápices de insulina, consulte la sección Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Capacitación para el autocontrol de la diabetes, para pacientes ambulatorios Se brindan Beneficios para la capacitación, la educación y el tratamiento médico de nutrición para el autocontrol de la diabetes para pacientes ambulatorios con el fin de que el Miembro pueda usar de manera adecuada los dispositivos, equipos y suministros, y cualquier capacitación, educación y tratamiento médico de nutrición para el autocontrol de la diabetes para pacientes ambulatorios que indique o recete el Médico del Miembro. Estos Beneficios incluirán, entre otros, las indicaciones que permitirán que los pacientes diabéticos y sus familias comprendan
No se brindan Beneficios de DME para lo siguiente:
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1)
Cargos de alquiler que excedan el costo de compra. Reemplazo de equipos médicos duraderos, salvo cuando ya no satisface las necesidades clínicas del paciente o se ha superado el tiempo de vida útil esperado del artículo. Esta exclusión no se aplica al reemplazo Médicamente Necesario de nebulizadores, máscaras y tubos, y medidores de flujo máximo para el control y el tratamiento del asma. (Consulte la sección Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para obtener información acerca de los beneficios para inhaladores y cámaras de inhalación para el asma). Alquiler o compra de sacaleches cuando se obtienen de un Proveedor No Participante. Reparación o reemplazo por pérdida o uso indebido. Equipos de control ambiental, generadores, dispositivos de autoayuda o de autoaprendizaje, acondicionadores de aire, humidificadores, deshumidificadores, purificadores del aire, equipos de ejercicios o cualquier otro equipo cuyo carácter no sea principalmente médico. Artículos alternativos o de repuesto.
seguimiento de la sala de emergencias (por ejemplo, para quitar los puntos o controlar una herida) deben obtenerse en el consultorio de un médico participante.
Consulte la sección Beneficios de atención de la diabetes para obtener información acerca de los dispositivos, equipos y suministros para el control y el tratamiento de la diabetes.
No se brindan Beneficios para los servicios de planificación familiar obtenidos de Proveedores No Participantes.
2)
3) 4) 5)
6)
Los Servicios de Emergencia son aquellos que se brindan en caso de una afección médica inesperada, incluida una afección médica psiquiátrica de emergencia, que se manifiesta mediante síntomas agudos (incluso dolor intenso) de gravedad tal que la falta de atención médica inmediata podría razonablemente ocasionar alguna de las siguientes situaciones: (1) poner en grave peligro la salud del Miembro; (2) ocasionar trastornos graves de las funciones corporales; o (3) provocar una disfunción grave de cualquier parte u órgano del cuerpo.
Beneficios de planificación familiar En el caso de que no haya enfermedades ni lesiones, se brindan Beneficios para los siguientes servicios de planificación familiar: 1)
2)
Servicios de asesoramiento y consultas sobre la planificación familiar, incluidas las visitas al consultorio del Médico para obtener anticonceptivos cubiertos administrados en el consultorio. Vasectomía.
Consulte también la sección Beneficios de salud preventiva para obtener más información sobre los servicios de planificación familiar.
Para los Miembros que estén en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales, la agencia brinda los equipos y suministros médicos que sean razonables y necesarios para la atención paliativa y el control de las Enfermedades Terminales y las afecciones relacionadas.
En el caso de los planes que establecen un Deducible por Año Civil para los servicios de Proveedores Participantes, el Deducible por Año Civil se aplica únicamente a los procedimientos de esterilización en hombres y a los servicios de aborto.
Beneficios de la sala de emergencias
Beneficios de atención de la salud a domicilio
Se brindan Beneficios para los Servicios de Emergencia brindados en la sala de emergencias de un Hospital. Para pagar la menor cantidad de gastos de desembolso, los Servicios Cubiertos sin carácter de emergencia y los servicios de
Se brindan Beneficios para servicios de atención de la salud a domicilio proporcionados por una agencia Participante de la salud a domicilio B-25
cuando los solicita el Médico a cargo de la atención y están incluidos en un plan de tratamiento por escrito.
cuatro horas se cuenta como otra visita. Si la visita es de cuatro horas o menos, se considerará como una visita.
Los servicios proporcionados por una agencia No Participante de la salud a domicilio, los servicios de atención de enfermería a domicilio, los servicios de enfermería privada y los servicios de un auxiliar de la salud independiente deben tener autorización previa de Blue Shield.
Los suministros médicos utilizados durante una visita cubierta de una agencia de la salud a domicilio y necesarios para el plan de tratamiento de atención de la salud a domicilio, así como los servicios de laboratorio relacionados, están cubiertos junto con los servicios de profesionales que brinde la agencia de la salud a domicilio.
Los Servicios Cubiertos están sujetos a los Deducibles, Copagos y Coseguros que correspondan. Las visitas de proveedores de una agencia de la salud a domicilio se pagan hasta la cantidad máxima combinada de visitas por Miembro por Año Civil que se indica en el Resumen de beneficios.
Este Beneficio no incluye medicamentos inyectables o de otro tipo que estén cubiertos por el Beneficio de infusión y de inyección a domicilio o por el Beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Consulte la sección Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales para obtener información acerca del ingreso en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales y de los servicios de Enfermería Especializada para los cuidados para pacientes terminales.
Se cubren hasta cuatro visitas intermitentes o de tiempo parcial por día, de dos horas cada una, de una agencia de la salud a domicilio para brindar servicios de Enfermería Especializada y otros servicios especializados hasta alcanzar la cantidad máxima de visitas por Año Civil (incluidas todas las visitas de atención de la salud a domicilio). Los servicios deben ser proporcionados por cualquiera de los siguientes proveedores profesionales: 1)
Profesional de enfermería diplomado.
2)
Auxiliar de enfermería autorizado.
3)
Fisioterapeuta, terapeuta ocupacional o terapeuta del habla.
4)
Trabajador social médico.
Para obtener información acerca de la capacitación para el autocontrol de la diabetes, consulte la sección Beneficios de atención de la diabetes.
Beneficios de infusión y de inyección a domicilio Se brindan Beneficios para servicios de infusión y tratamiento con medicamentos inyectables a domicilio. Los servicios incluyen visitas de Enfermería Especializada de una agencia de infusión a domicilio, tratamiento de infusión en salas de infusión asociadas a una agencia Participante de infusión a domicilio, servicios de nutrición parenteral, servicios de nutrición enteral y suplementos relacionados, suministros médicos utilizados durante una visita cubierta, medicamentos inyectables o intravenosos, y servicios de laboratorio relacionados, siempre y cuando los recete un Licenciado en Medicina y los brinde una agencia Participante de infusión a domicilio. Los servicios relacionados con la hemofilia se describen aparte.
Las visitas intermitentes y de tiempo parcial de una agencia de la salud a domicilio para brindar servicios de un Auxiliar de la Salud a Domicilio están cubiertas hasta cuatro horas por visita y se incluyen en la cantidad máxima de visitas por Año Civil. A los fines de este Beneficio, cada incremento de dos horas de una visita de un profesional de enfermería, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, terapeuta del habla o trabajador social médico se cuenta como otra visita. Si la visita es de dos horas o menos, se considerará como una visita. En el caso de las visitas de un Auxiliar de la Salud a Domicilio, cada incremento de
Este Beneficio no incluye medicamentos, insulina, jeringas de insulina, algunos B-26
Medicamentos Especializados cubiertos por los Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, y los servicios relacionados con la hemofilia que se describen a continuación.
manera regular (profilaxis de rutina) o cuando ocurre un episodio de hemorragia o lesión sin carácter de emergencia. (Las emergencias estarán cubiertas según lo descrito en la sección Beneficios de la sala de emergencias).
Los servicios brindados por agencias de infusión a domicilio no participantes no están cubiertos, a menos que tengan autorización previa de Blue Shield y exista un documento formal de acuerdo entre la agencia de infusión a domicilio no participante y Blue Shield. Los servicios de atención de enfermería a domicilio y de enfermería privada deben tener autorización previa de Blue Shield.
Se incluyen en este Beneficio los productos de factor de coagulación para la infusión a domicilio por parte del Miembro, los suministros necesarios (como puertos y jeringas) y las visitas de enfermería necesarias. Los servicios para tratar la hemofilia fuera del domicilio (excepto los servicios que se reciben en salas de infusión administradas por un Proveedor Participante de Servicios de Infusión para el Tratamiento de la Hemofilia) y los servicios para tratar complicaciones del tratamiento sustitutivo para la hemofilia no están cubiertos por este Beneficio.
Servicios y productos de infusión a domicilio para la hemofilia Se brindan Beneficios para los productos de infusión a domicilio para tratar la hemofilia y otros trastornos hemorrágicos. Todos los servicios deben tener autorización previa de Blue Shield y deben ser brindados por un Proveedor Participante de Servicios de Infusión para el Tratamiento de la Hemofilia. (Nota: La mayoría de las agencias Participantes de la salud a domicilio y de infusión a domicilio son Proveedores No Participantes de Servicios de Infusión para el Tratamiento de la Hemofilia). Para encontrar un Proveedor Participante de Servicios de Infusión para el Tratamiento de la Hemofilia, consulte el “Directorio de proveedores participantes”. Para verificar esta información, los Miembros también pueden llamar al Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la última página de esta Evidencia de cobertura.
No se brindan Beneficios para lo siguiente: 1) Fisioterapia, terapia génica o medicamentos tales como medicamentos antifibrinolíticos y hormonales. 2) Servicios de un centro de tratamiento de la hemofilia o de cualquier otro Proveedor No Participante de Servicios de Infusión para el Tratamiento de la Hemofilia. 3) Programas de capacitación para la autoinfusión, sin incluir las visitas de enfermería para brindar asistencia en la administración del producto. Es posible que los servicios estén cubiertos por los Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios o según lo descrito en alguna otra parte de la sección Principales beneficios y coberturas (servicios cubiertos).
Los Proveedores de Servicios de Infusión para el Tratamiento de la Hemofilia ofrecen servicios durante las 24 horas y hacen entregas rápidas a domicilio de productos de infusión para el tratamiento de la hemofilia.
Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales Se brindan Beneficios para servicios ofrecidos a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales cuando un Miembro que reúne los requisitos necesarios solicita el ingreso en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales aprobado y obtiene aprobación formal para ingresar en dicho programa. El Miembro debe tener una
Después de la evaluación del Miembro por parte de un Licenciado en Medicina, se debe presentar la receta de un producto de factor de coagulación ante Blue Shield para que la apruebe. Después de obtener autorización previa de Blue Shield, se cubre el producto de factor de coagulación de B-27
(supervisados por un profesional de enfermería diplomado).
Enfermedad Terminal, según conste en un certificado de su Proveedor Participante, y el ingreso debe tener autorización previa de Blue Shield. Los Miembros con una Enfermedad Terminal que aún no hayan optado por inscribirse en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales pueden recibir una visita de asesoramiento de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales antes de ingresar en el programa.
c) Servicios domésticos para ayudar a mantener un entorno seguro y saludable en el hogar (supervisados por un profesional de enfermería diplomado). d) Servicios de consejería por duelo para los familiares directos del Miembro que falleció, durante un período de al menos un año después del fallecimiento.
Un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales es una forma especializada de atención interdisciplinaria, diseñada para brindar atención paliativa, aliviar los malestares físicos, emocionales, sociales y espirituales de un Miembro que esté atravesando las últimas etapas de su vida por una Enfermedad Terminal, y ofrecer apoyo a la persona a cargo de brindar cuidados al paciente terminal y a la Familia de dicho paciente. Los servicios Médicamente Necesarios están disponibles durante las 24 horas. Los Miembros inscritos en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales pueden continuar recibiendo, por parte del proveedor correspondiente, Servicios Cubiertos que no estén relacionados con la paliación y el control de su Enfermedad Terminal. Todos los servicios que se indican a continuación deben obtenerse a través de la Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales.
e) Servicios sociales médicos, incluida la utilización de recursos comunitarios adecuados. f) Servicios espirituales o de consejería para el Miembro y la Familia. g) Asesoramiento nutricional. h) Orientación médica brindada por un Licenciado en Medicina autorizado que cumpla la función de asesor del equipo interdisciplinario de cuidados para pacientes terminales y del Proveedor Participante del Miembro con respecto al control del dolor y de los síntomas, y que actúe como nexo con los médicos de la comunidad. i) Servicios de fisioterapia, de terapia ocupacional y para patologías del habla y del lenguaje, que tengan la finalidad de controlar los síntomas o permitir al Miembro realizar Actividades de la Vida Diaria y conservar habilidades funcionales básicas.
1) Visita previa a los cuidados para pacientes terminales para obtener asesoramiento sobre el control del dolor y de los síntomas, los cuidados para pacientes terminales y otras opciones de atención, incluida la planificación de la atención.
j) Terapia respiratoria. k) Servicios voluntarios.
2) Plan interdisciplinario de atención a domicilio, desarrollado por la Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales y brindado por personal idóneo, autorizado y/o certificado. Dicho plan incluye lo siguiente:
3) Medicamentos, equipos médicos duraderos y suministros. 4) Atención domiciliaria continua cuando es Médicamente Necesaria para aliviar o controlar síntomas médicos agudos. Dicha atención incluye lo siguiente:
a) Servicios de Enfermería Especializada, incluidos la evaluación y el tratamiento para controlar el dolor y los síntomas.
a) Atención continua de Enfermería Especializada durante 8 a 24 horas por día (ocho horas como mínimo).
b) Servicios de un Auxiliar de la Salud a Domicilio para brindar atención personal B-28
b) Servicios domésticos o servicios de un Auxiliar de la Salud a Domicilio hasta 24 horas por día para complementar la atención de Enfermería Especializada.
5)
Uso de salas de operaciones, salas de tratamientos especializados, salas de parto, salas de neonatología e instalaciones relacionadas.
5)
Atención a corto plazo para pacientes internados cuando no son posibles el alivio o el control de los síntomas médicos agudos en el domicilio.
6)
Suministros quirúrgicos, vendajes y materiales de yeso, y suministros de anestesia proporcionados por el Hospital.
7)
6)
Atención de relevo a corto plazo para pacientes internados durante hasta cinco días consecutivos por ingreso hospitalario, con limitaciones.
Servicios de rehabilitación para pacientes internados, cuando los brinda el Hospital y están aprobados previamente por Blue Shield en virtud del Programa de Administración de Beneficios.
8)
Medicamentos y oxígeno.
9)
Administración de sangre y plasma, incluido el costo de la sangre, el plasma y el procesamiento de la sangre en el Hospital.
Los Miembros pueden cambiar de Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales solo una vez durante cada Período de Atención. Los Miembros pueden recibir atención durante un período de 30 o 60 días, según su diagnóstico. La atención continúa durante otro Período de Atención si el Médico Personal vuelve a certificar que el Miembro sufre una Enfermedad Terminal.
10) Servicios hospitalarios auxiliares, entre ellos, análisis de laboratorio de diagnóstico, servicios de radiografía y procedimientos de imágenes, incluidas las imágenes por resonancia magnética, las tomografías computarizadas y las tomografías por emisión de positrones.
Los servicios de cuidados para pacientes terminales brindados por una Agencia de Cuidados para Pacientes Terminales no participante no están cubiertos, excepto en determinadas circunstancias en los condados de California donde no hay Agencias de Cuidados para Pacientes Terminales Participantes y solo cuando tienen autorización previa de Blue Shield.
11) Radioterapia y quimioterapia para tratar el cáncer, incluidos la cateterización, los dispositivos de infusión y los medicamentos y suministros relacionados. 12) Dispositivos y prótesis de implantación quirúrgica, otros suministros médicos, y equipos y dispositivos médicos administrados en un Hospital.
Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)
13) Atención subaguda.
Servicios para el tratamiento de una enfermedad o lesión para pacientes internados
14) Servicios sociales médicos y planificación del alta.
Se brindan Beneficios para los siguientes servicios hospitalarios para pacientes internados:
15) Servicios para pacientes internados, incluidos la anestesia general y los cargos del centro de atención relacionados con los procedimientos dentales cuando se requiere una hospitalización por una afección o un estado clínico subyacentes y el Miembro es menor de siete años o tiene un retraso madurativo (independientemente de su edad), o cuando la salud del Miembro (independientemente de su edad) resulta comprometida y es Médicamente Necesario
1)
Comida y cuarto semiprivado, a menos que un cuarto privado sea Médicamente Necesario.
2)
Atención de enfermería general y enfermería personalizada.
3)
Comidas y alimentación especial.
4)
Servicios y unidades de cuidados intensivos. B-29
administrar anestesia general. No se incluyen los servicios y procedimientos dentales de un dentista o cirujano dental.
afecciones de dientes, encías, o articulaciones y huesos mandibulares, incluido el tejido adyacente, solo en la medida que se brinden para lo siguiente:
16) Servicios de desintoxicación para pacientes internados con trastornos por el uso de sustancias adictivas que sean necesarios para tratar síntomas de toxicidad aguda o abstinencia aguda cuando el Miembro ingresa a través de la sala de emergencias, o cuando la desintoxicación para pacientes internados con trastornos por el uso de sustancias adictivas tiene autorización previa de Blue Shield.
1) 2)
3)
Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de una lesión o enfermedad o por una cirugía.
4)
Los Beneficios incluyen los siguientes servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: 1) 2)
3) 4)
5)
5)
Servicios de diálisis. Atención brindada por el Hospital 24 horas antes del ingreso cuando la atención está relacionada con la afección para la cual se planifica la hospitalización como paciente internado. Cirugía. Radioterapia y quimioterapia para tratar el cáncer, incluidos la cateterización, los dispositivos de infusión y los medicamentos y suministros relacionados. Circuncisión de rutina en niños en un plazo de 18 meses desde el nacimiento.
6)
7)
8)
9)
Los Servicios Cubiertos de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla brindados en un Hospital para pacientes ambulatorios se describen en las secciones Beneficios de rehabilitación y habilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria) y Beneficios de terapia del habla.
Beneficios de tratamiento médico de dientes, encías, o articulaciones y huesos mandibulares Se brindan Beneficios para los servicios de profesionales y hospitalarios proporcionados por B-30
Tratamiento de tumores en las encías. Tratamiento de daños en los dientes naturales provocados únicamente por una Lesión Accidental (limitado a los servicios paliativos necesarios para la estabilización médica inicial del Miembro, según lo determine Blue Shield). Tratamiento no quirúrgico (por ejemplo, tablillas o fisioterapia) del síndrome de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés). Tratamiento quirúrgico y artroscópico del TMJ si existen antecedentes de fracaso del tratamiento médico tradicional. Tratamiento del maxilar superior y del maxilar inferior (articulaciones y huesos mandibulares). Cirugía ortognática (cirugía para recolocar la mandíbula superior y/o inferior) con el fin de corregir una malformación ósea. Servicios dentales y de ortodoncia que constituyen una parte integral de los procedimientos de la Cirugía Reconstructiva para corregir el paladar hendido. Evaluación dental, radiografías, tratamiento con flúor y extracciones necesarias para preparar la mandíbula para una radioterapia por cáncer en la cabeza o el cuello. Anestesia general y cargos del centro de atención relacionados con los procedimientos dentales cuando se realizan en un Centro Quirúrgico Ambulatorio u Hospital por una afección o un estado clínico subyacentes y el Miembro es menor de siete años o tiene un retraso madurativo (independientemente de su edad), o cuando la salud del Miembro (independientemente de su edad) resulta comprometida y es Médicamente Necesario administrar anestesia general. Este Beneficio no incluye los servicios y procedimientos dentales de un dentista o cirujano dental.
No se brindan Beneficios para lo siguiente: 1)
2) 3)
4)
5)
Pacientes Ambulatorios con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas están sujetos al Programa de Administración de Beneficios y deben tener autorización previa del MHSA. Consulte la sección Programa de Administración de Beneficios para obtener información detallada.
Ortodoncia (servicios dentales para corregir irregularidades o una oclusión dental defectuosa) por cualquier motivo que no sea un tratamiento reconstructivo del paladar hendido, incluido el tratamiento para aliviar el TMJ. Implantes dentales (endósticos, subperiósticos o transóseos). Cualquier procedimiento (por ejemplo, vestibuloplastia) para preparar la boca para el uso, o el uso más cómodo, de dentaduras postizas. Cirugía del reborde alveolar de la mandíbula si se realiza principalmente para tratar enfermedades relacionadas con los dientes, las encías o las estructuras periodontales o para brindar apoyo para los dientes naturales o las prótesis dentales. Tratamientos con flúor, excepto cuando se utilizan con la radioterapia en la cavidad bucal.
Salud mental y salud conductual: servicios de rutina para pacientes ambulatorios Se brindan Beneficios para visitas al consultorio de un profesional (Médico) para obtener Tratamiento de Salud Conductual y el diagnóstico y tratamiento de Afecciones de Salud Mental del Miembro, de un familiar o de un integrante de su entorno grupal. Salud mental y salud conductual: servicios que no son de rutina para pacientes ambulatorios Se brindan Beneficios para los servicios de profesionales y de Centros de Atención para Pacientes Ambulatorios para obtener Tratamiento de Salud Conductual y para el diagnóstico y tratamiento de Afecciones de Salud Mental. Estos servicios también pueden brindarse en el consultorio, en el hogar o en otro establecimiento no institucional. Los Servicios de Salud Mental y el Tratamiento de Salud Conductual que No Son de Rutina para Pacientes Ambulatorios incluyen los siguientes (es posible que la lista no sea exhaustiva): 1) Tratamiento de salud conductual (BHT, por sus siglas en inglés): Servicios de profesionales y programas de tratamiento que incluyen análisis conductuales aplicados y programas de intervención empírica orientados al desarrollo o la recuperación, en la mayor medida posible, de las funciones de una persona con trastornos generalizados del desarrollo o autismo.
Beneficios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas El Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield coordina y administra los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas para los Miembros de Blue Shield dentro de California. Consulte las secciones Programas fuera del área de servicio y Programa BlueCard para ver una explicación de cómo se pagan los servicios obtenidos fuera del estado. Todos los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, incluida la Atención en una Residencia, que se brinden sin carácter de emergencia a pacientes internados, así como los Servicios de Salud Mental y el Tratamiento de Salud Conductual que No Son de Rutina para Pacientes Ambulatorios, y los Servicios para
El BHT está cubierto cuando lo receta un médico o un psicólogo autorizado y cuando se brinda conforme al plan de tratamiento aprobado por el MHSA. Si el BHT se brinda en el hogar o en otro establecimiento no institucional, debe ser proporcionado por un Proveedor Participante del MHSA.
B-31
No está cubierto el tratamiento utilizado con el fin de brindar atención de relevo, atención diurna o servicios educativos, o a modo de reembolso por la participación de los padres en el tratamiento. 2)
Terapia electroconvulsiva: Paso de una pequeña cantidad de corriente eléctrica a través del cerebro para inducir una convulsión; se utiliza en el tratamiento de afecciones de salud mental graves.
3)
Programa Intensivo para Pacientes Ambulatorios: Programa de salud mental o tratamiento de salud conductual para pacientes ambulatorios, que se utiliza cuando la afección del paciente exige instalaciones, controles e intervención médica/psicológica al menos tres horas por día, tres veces por semana.
4)
Se brindan Beneficios para los servicios de profesionales y de Centros de Atención para Pacientes Ambulatorios para el diagnóstico y el tratamiento de Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Estos servicios también pueden brindarse en el consultorio, en el hogar o en otro establecimiento no institucional. Los Servicios para Pacientes Ambulatorios con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas incluyen los siguientes (es posible que la lista no sea exhaustiva):
Programa de Hospitalización Parcial: Programa de tratamiento para pacientes ambulatorios, que puede ofrecerse en un centro independiente o en un Hospital y que brinda servicios al menos cinco horas por día, cuatro días por semana. Es posible que los Miembros ingresen directamente en este nivel de atención o sean transferidos de la atención aguda para pacientes internados después de la estabilización.
5)
Pruebas psicológicas: Pruebas que se realizan para diagnosticar una Afección de Salud Mental cuando el paciente es derivado por un Proveedor Participante del MHSA.
6)
Estimulación magnética transcraneal: Método no invasivo en el que se proporciona estimulación eléctrica al cerebro para tratar casos de depresión grave.
7)
Servicios para pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas
Servicios de atención auxiliar después del alta, como consejería y otros servicios de apoyo para pacientes ambulatorios, que se pueden ofrecer como parte del componente de recuperación externa de un plan de tratamiento en una residencia.
B-32
1)
Programa Intensivo para Pacientes Ambulatorios: Programa de tratamiento para pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas, que se utiliza cuando la afección del paciente exige instalaciones, controles e intervención médica/psicológica al menos tres horas por día, tres veces por semana.
2)
Tratamiento por dependencia de opioides en el consultorio: Desintoxicación de opioides y/o terapia de mantenimiento, incluido el tratamiento de mantenimiento con metadona, para pacientes ambulatorios.
3)
Programa de Hospitalización Parcial: Programa de tratamiento para pacientes ambulatorios, que puede ofrecerse en un centro independiente o en un Hospital y brinda servicios al menos cinco horas por día, cuatro días por semana. Es posible que los Miembros ingresen directamente en este nivel de atención o sean transferidos de la atención aguda para pacientes internados después de la estabilización.
4)
Servicios de atención auxiliar después del alta, como consejería y otros servicios de apoyo para pacientes ambulatorios, que se pueden ofrecer como parte del componente de recuperación externa de un plan de tratamiento en una residencia.
movimiento y el apoyo anormales en caso de que no haya habido mejoras con el uso de vendas o un dispositivo de estabilización de venta libre.
Servicios para pacientes internados Se brindan Beneficios para los servicios de profesionales y hospitalarios para pacientes internados en relación con la hospitalización aguda para el Tratamiento de Salud Conductual, el tratamiento de Afecciones de Salud Mental o los Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas.
5) Adaptación y ajuste iniciales de estos dispositivos, y reparación o reemplazo después de que se cumpla el período de vida útil de las Ortesis. No se brindan Beneficios para dispositivos ortóticos, como rodilleras ortopédicas, que tienen la finalidad de brindar apoyo adicional para actividades recreativas o deportivas, ni para calzado ortopédico y otros dispositivos de apoyo para los pies que no estén indicados anteriormente. No se brindan Beneficios para artículos complementarios o alternativos ni para el reemplazo por pérdida o uso indebido.
Se brindan Beneficios para los servicios de profesionales y para pacientes internados en relación con el ingreso por Atención en una Residencia para el Tratamiento de Salud Conductual, el tratamiento de Afecciones de Salud Mental o los Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Para obtener información sobre la desintoxicación Médicamente Necesaria para pacientes internados con trastornos por el uso de sustancias adictivas, consulte las secciones Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) y Servicios para el tratamiento de una enfermedad o lesión para pacientes internados.
Consulte la sección Beneficios de atención de la diabetes para obtener información acerca de los dispositivos, equipos y suministros para el control y el tratamiento de la diabetes.
Beneficios de ortótica
Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios
Se brindan Beneficios para dispositivos ortóticos únicamente para mantener las Actividades de la Vida Diaria habituales. Los Beneficios incluyen:
Este Plan brinda Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, según se especifica en esta sección.
1) Calzado cuando es parte permanente de dichos dispositivos.
Un Médico o un Proveedor de Atención de la Salud recetan todos los Medicamentos cubiertos por este Beneficio, incluidos los artículos de venta libre. Los Miembros deben obtener todos los Medicamentos en una Farmacia Participante, excepto en los casos mencionados a continuación.
2) Calzado especial necesario en caso de deformidades de los pies, que incluyen, entre otras, deformidades de los pies causadas por parálisis cerebral, artritis, poliomielitis, espina bífida, accidentes o retraso madurativo.
Este Plan puede cubrir Medicamentos del Nivel 3 a un Copago o Coseguro más altos. Se necesita autorización previa de Blue Shield por Necesidad Médica para algunos Medicamentos, para la mayoría de los Medicamentos Especializados y para las recetas de Medicamentos que superan límites de cantidad específicos, según lo descrito en la sección Proceso de autorización previa/solicitud de excepciones. El Miembro o el Médico o Proveedor de Atención de la Salud del Miembro pueden solicitar autorización previa de Blue Shield.
3) Rodilleras ortopédicas para rehabilitación posoperatoria después de una cirugía de ligamentos, inestabilidad por una lesión, disminución del dolor e inestabilidad en pacientes con artrosis. 4) Ortesis funcionales para pies, que son plantillas rígidas personalizadas para el calzado, recetadas por un médico o podólogo para tratar problemas mecánicos de los pies, tobillos o piernas, ya que impiden el B-33
Formulario de medicamentos para pacientes ambulatorios
Nivel de Descripción medicamentos
El Formulario de medicamentos de Blue Shield es una lista de Medicamentos de Marca y Medicamentos Genéricos preferidos, aprobados por la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Medicamentos y Alimentos), que ayuda a los Médicos y a los Proveedores de Atención de la Salud a recetar Medicamentos que sean Médicamente Necesarios y económicos. La cobertura está limitada a los Medicamentos indicados en el Formulario; sin embargo, es posible que algunos Medicamentos que no se encuentran en el Formulario estén cubiertos si se obtiene autorización previa de Blue Shield.
Nivel 3
2.
3.
Nivel 4
3.
4.
Medicamentos de Marca No Preferidos. Medicamentos recomendados por el Comité de P&T, según la seguridad, la eficacia y el costo de los medicamentos. Por lo general, existen alternativas terapéuticas preferidas y, a menudo, menos costosas en un nivel inferior. La Food and Drug Administration (FDA) o el fabricante de medicamentos limitan la distribución a farmacias especializadas. La autoadministración requiere capacitación y control clínico. Los Medicamentos fueron fabricados mediante el uso de biotecnología. El costo del plan (valor neto después de los descuentos) es mayor de $600.
Los Miembros pueden obtener el Formulario de medicamentos en https://www.blueshieldca.com/ bsca/pharmacy/home.sp. Los Miembros también pueden comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente llamando al número que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura para preguntar si un Medicamento específico está incluido en el Formulario o solicitar una copia impresa del Formulario. Cómo obtener medicamentos recetados para pacientes ambulatorios en una farmacia participante
La lista de medicamentos del Formulario se divide en niveles de medicamentos, tal como se detalla en el siguiente cuadro. El Copago o el Coseguro del Miembro dependerán del nivel del medicamento.
Para obtener Medicamentos, el Miembro debe presentar una tarjeta de identificación de Blue Shield en una Farmacia Participante. Para encontrar una Farmacia Participante, el Miembro puede visitar https://www.blueshieldca.com/bsca/ pharmacy/home.sp o llamar al Departamento de Atención al Cliente. Si el Miembro obtiene Medicamentos en una Farmacia No Participante o sin una tarjeta de identificación de Blue Shield, Blue Shield rechazará la reclamación, salvo que se trate de Servicios de Emergencia.
Nivel de Descripción medicamentos
Nivel 2
1.
2.
El Formulario de Blue Shield está desarrollado por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés) de Blue Shield. Este comité se compone de médicos y farmacéuticos que son responsables de evaluar la eficacia, la seguridad y los beneficios para la salud de los Medicamentos, de acuerdo con datos médicos y costos comparativos. Asimismo, evalúan medicamentos nuevos, formulaciones, modos de uso y datos clínicos con el fin de actualizar el Formulario cuatro veces al año. Nota: El Médico o el Proveedor de Atención de la Salud del Miembro podrían recetar un medicamento aunque no esté incluido en el Formulario.
Nivel 1
1.
La mayoría de los Medicamentos Genéricos y los Medicamentos de Marca Preferidos de bajo costo. 1. Medicamentos Genéricos No Preferidos. 2. Medicamentos de Marca Preferidos. 3. Medicamentos recomendados por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) del plan, según la seguridad, la eficacia y el costo de los medicamentos.
Blue Shield negocia tarifas contratadas con las Farmacias Participantes por los Medicamentos. Si el Plan del Miembro tiene un Deducible de B-34
Farmacia por Año Civil, el Miembro es responsable de pagar la tarifa contratada por los Medicamentos hasta alcanzar el Deducible por Año Civil. Los Medicamentos del Nivel 1 no están sujetos al Deducible de Farmacia por Año Civil y no se acumularán para dicho deducible.
de diferencia más el Copago o el Coseguro del Nivel 1. Esta diferencia de costo no se acumula para el Deducible de Farmacia ni para el Desembolso Máximo por Año Civil del Miembro. Si el Miembro o el Médico o Proveedor de Atención de la Salud del Miembro consideran que el Medicamento de Marca es Médicamente Necesario, pueden solicitar una excepción a la diferencia de costo entre un Medicamento de Marca y su Medicamento Genérico equivalente por medio del proceso de autorización previa de Blue Shield. Se evalúa la solicitud en función de la Necesidad Médica. Si se aprueba la solicitud, el Miembro paga el Copago o el Coseguro del nivel correspondiente por el Medicamento de Marca.
El Miembro debe pagar el Copago o el Coseguro que correspondan por cada medicamento recetado cuando lo obtiene en una Farmacia Participante. Cuando la tarifa contratada de la Farmacia Participante es menor que el Copago o el Coseguro del Miembro, el Miembro solo paga la tarifa contratada. La cobertura está limitada a los Medicamentos indicados en el Formulario; sin embargo, es posible que algunos Medicamentos que no se encuentran en el Formulario estén cubiertos cuando son Médicamente Necesarios y si se obtiene autorización previa de Blue Shield. Si se obtiene autorización previa, los Medicamentos del Nivel 4 estarán cubiertos con el Copago o el Coseguro del Nivel 4. (Consulte el cuadro de niveles de medicamentos en la sección Formulario de medicamentos para pacientes ambulatorios de esta Evidencia de cobertura). Para todos los demás Medicamentos, se aplican el Copago o el Coseguro del Nivel 3 si se obtiene autorización previa. Si no se obtiene autorización previa, el Miembro es responsable de pagar el 100% del costo de los Medicamentos.
El proceso de autorización previa se describe en la sección Proceso de autorización previa/solicitud de excepciones de esta Evidencia de cobertura. Excepción de emergencia para obtener medicamentos recetados para pacientes ambulatorios en una farmacia no participante Cuando el Miembro obtiene Medicamentos en una Farmacia No Participante por Servicios de Emergencia:
Si el Miembro o el Médico o Proveedor de Atención de la Salud del Miembro eligen un Medicamento de Marca cuando está disponible un Medicamento Genérico, el Miembro debe pagar la diferencia de costo más el Copago o el Coseguro del Nivel 1. Para obtener esta cantidad, se calcula la diferencia entre la tarifa contratada de la Farmacia Participante para el Medicamento de Marca y el Medicamento Genérico equivalente y se suma el Copago o el Coseguro del Nivel 1. Supongamos que el Miembro elige un Medicamento de Marca A cuando está disponible un Medicamento Genérico A equivalente. La tarifa contratada de la Farmacia Participante para un Medicamento de Marca A es de $300, y la tarifa contratada para un Medicamento Genérico A es de $100. Entonces, el Miembro sería responsable de pagar los $200
El Miembro primero debe pagar todos los cargos del medicamento recetado.
Luego, debe completar y enviar un formulario de reclamación de medicamentos recetados a la siguiente dirección: Blue Shield of California Argus Health Systems, Inc. P.O. Box 419019 Dept 191 Kansas City, MO 64141 Blue Shield le reembolsará al Miembro el precio que el Miembro pagó por los Medicamentos, menos los Deducibles y Copagos o Coseguros que correspondan.
Los formularios de reclamación se pueden obtener por teléfono llamando al Departamento B-35
farmacias minoristas no pueden cumplir con estos requisitos. Además, es posible que los Medicamentos Especializados deban manipularse o fabricarse de manera especial (por ejemplo, mediante el uso de biotecnología), que estén restringidos a determinados Médicos o farmacias, o que exijan que se informen ciertos episodios clínicos a la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos). El costo de los Medicamentos Especializados suele ser alto.
de Atención al Cliente o en el sitio web www.blueshieldca.com. Para que se considere el pago de las reclamaciones, estas deben recibirse en un plazo de un año desde la fecha del servicio. La presentación de una reclamación no es garantía de pago. Cómo obtener medicamentos recetados para pacientes ambulatorios a través del Programa de Medicamentos Recetados del Servicio por Correo El Miembro tiene la opción de usar el Programa de Medicamentos Recetados del Servicio por Correo cuando toma Medicamentos de mantenimiento por una afección permanente. Esto permite que el Miembro reciba un suministro para hasta 90 días de su Medicamento y puede ayudarlo a ahorrar dinero. El Miembro puede inscribirse en línea, por teléfono o por correo postal. El tiempo de demora para recibir el Medicamento puede ser de hasta 14 días. El Médico o el Proveedor de Atención de la Salud del Miembro deben indicar una cantidad del medicamento recetado que sea igual a la cantidad que se despachará. Los Medicamentos Especializados no están disponibles a través del Programa de Medicamentos Recetados del Servicio por Correo.
Los Medicamentos Especializados pueden obtenerse en una Farmacia Especializada de la Red. Las Farmacias Especializadas de la Red envían los Medicamentos Especializados por correo o, a pedido del Miembro, a un comercio minorista asociado para que puedan retirarlos allí. Para obtener estos Medicamentos en otras Farmacias Participantes, el Miembro puede llamar al número del Departamento de Atención al Cliente que se encuentra en la contracubierta de su tarjeta de identificación. Si no se puede acceder razonablemente a una Farmacia Participante, el Miembro puede obtener Medicamentos Especializados en una Farmacia No Participante. (Consulte la sección Excepción de emergencia para obtener medicamentos recetados para pacientes ambulatorios en una farmacia no participante).
El Miembro debe pagar el Copago o el Coseguro correspondiente para medicamentos recetados del servicio por correo por cada medicamento recetado.
Las Farmacias Especializadas de la Red ofrecen servicios clínicos durante las 24 horas, coordinación de la atención con Médicos y el informe de ciertos episodios clínicos relacionados con determinados Medicamentos a la FDA. Para seleccionar una Farmacia Especializada de la Red, puede visitar http://www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente.
Visite www.blueshieldca.com o llame al Departamento de Atención al Cliente para obtener más información acerca del Programa de Medicamentos Recetados del Servicio por Correo.
Visite http://www.blueshieldca.com para obtener una lista completa de los Medicamentos Especializados. Se necesita autorización previa de Blue Shield por Necesidad Médica para la mayoría de los Medicamentos Especializados, según lo descrito en la sección Proceso de autorización previa/solicitud de excepciones.
Cómo obtener medicamentos especializados a través del Programa de Medicamentos Especializados Los Medicamentos Especializados exigen coordinación de la atención, control permanente o amplia capacitación del paciente para la autoadministración. Por lo general, estos medicamentos están disponibles a través de una Farmacia Especializada de la Red, ya que las B-36
El Miembro paga el Copago o el Coseguro del Nivel 3 para los Medicamentos compuestos cubiertos.
Proceso de autorización previa/solicitud de excepciones Se necesita una aprobación previa por Necesidad Médica para algunos Medicamentos y algunas cantidades de Medicamentos antes de que reúnan las condiciones exigidas para estar cubiertos por el Beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Este proceso se denomina “autorización previa”.
El Miembro y el Médico o Proveedor de Atención de la Salud del Miembro pueden pedir una autorización previa o una solicitud de excepción si presentan ante Blue Shield información de respaldo. Una vez que Blue Shield recibe la información de respaldo necesaria, aprueba o rechaza la autorización previa según la Necesidad Médica, en un plazo de dos días hábiles. En situaciones estándares o normales, se brindará una determinación para las solicitudes de cobertura de Medicamentos no pertenecientes al Formulario en un plazo de dos días hábiles o de 72 horas, el plazo que sea más corto; en situaciones urgentes, se brindará una determinación para las mismas solicitudes en un plazo de 24 horas.
Se necesita autorización previa para los siguientes Medicamentos: 1)
Algunos Medicamentos Preferidos, No Preferidos y compuestos, y la mayoría de los Medicamentos Especializados.
2)
Medicamentos que superan la cantidad máxima permitida en función de la Necesidad Médica y la idoneidad del tratamiento.
3)
Algunos anticonceptivos de marca pueden requerir autorización previa para estar cubiertos sin necesidad de un Copago o un Coseguro.
4)
Cuando un Medicamento de Marca es Médicamente Necesario, se necesita autorización previa si el Miembro, el Médico o el Proveedor de Atención de la Salud solicitan una excepción para no pagar la diferencia de costo entre un Medicamento de Marca y el Medicamento Genérico equivalente.
5)
Es posible que se cubran algunos Medicamentos que no están incluidos en el Formulario si se obtiene autorización previa de Blue Shield.
Limitación en la cantidad de medicamentos que se pueden obtener por receta o repetición de receta 1) Salvo que a continuación se indique lo contrario, el Miembro puede recibir un suministro para hasta 30 días de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Si solo está disponible un Medicamento con suministros para más de 30 días, el Miembro debe pagar el Coseguro o el Copago de la farmacia minorista que correspondan por cada suministro adicional para 30 días. 2) Blue Shield cuenta con un Programa de Medicamentos Especializados de Ciclo Corto. Si el Miembro está de acuerdo, se puede despachar un suministro de prueba para 15 días de Medicamentos Especializados designados y se debe pagar un Copago o un Coseguro prorrateados para una receta inicial. Este programa le permite al Miembro recibir un suministro para 15 días de un Medicamento Especializado y determinar si lo tolerará, antes de obtener el suministro completo para 30 días. El programa puede ayudar al Miembro a ahorrar gastos de desembolso en caso de que no tolere el Medicamento Especializado. La Farmacia Especializada de
Blue Shield cubre medicamentos compuestos en los siguientes casos: El medicamento compuesto incluye al menos un fármaco. No existen alternativas médicamente adecuadas disponibles en el mercado y aprobadas por la FDA. El medicamento compuesto puede autoadministrarse. Hay literatura médica que respalda el uso del Medicamento para el diagnóstico. B-37
para pacientes ambulatorios, Blue Shield no brinda cobertura para lo indicado a continuación. El Miembro puede recibir cobertura para determinados servicios que se excluyen abajo y que corresponden a otros Beneficios. Consulte las secciones correspondientes de su Evidencia de cobertura para determinar si el Plan cubre Medicamentos en virtud de ese Beneficio.
la Red se comunicará con el Miembro para tratar las ventajas del programa, que el Miembro podrá elegir en ese momento. El Miembro o su Médico pueden elegir un suministro completo para 30 días para hacer surtir la primera receta. Si el Miembro acepta el período de prueba de 15 días, la Farmacia Especializada de la Red se comunicará con el Miembro antes de despachar el suministro para los 15 días restantes, a fin de confirmar que el Miembro esté tolerando el Medicamento Especializado. Para obtener una lista de los Medicamentos Especializados del Programa de Medicamentos Especializados de Ciclo Corto, el Miembro puede visitar https://www.blueshieldca.com/bsca/ pharmacy/home.sp o llamar al Departamento de Atención al Cliente. 3) Usted puede recibir un suministro de Medicamentos para hasta 90 días a través del Programa de Medicamentos Recetados del Servicio por Correo. Nota: Si su Médico o Proveedor de Atención de la Salud emiten una receta de un suministro para menos de 90 días, la farmacia de servicio por correo despachará esa cantidad, y usted será responsable del Coseguro o el Copago del servicio por correo correspondiente. Las autorizaciones de repeticiones de receta no se pueden combinar para obtener un suministro para 90 días. 4) Es posible que esté cubierto un suministro para más de 30 días de determinados medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) con calificación A o B de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF, Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos). 5) El Miembro puede repetir las recetas cubiertas con una frecuencia que sea Médicamente Necesaria. Exclusiones y limitaciones de los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Según el Beneficio de medicamentos recetados B-38
1)
Cualquier Medicamento que el Miembro recibe mientras está internado o se encuentra en el consultorio de un Médico, en un Centro de Enfermería Especializada o en un Centro de Atención para Pacientes Ambulatorios. Consulte las secciones Beneficios de profesionales y Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) de esta Evidencia de cobertura.
2)
Medicamentos para llevarse al hogar recibidos en un Hospital, en un Centro de Enfermería Especializada o en establecimientos similares. Consulte las secciones Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) y Beneficios de los centros de enfermería especializada de esta Evidencia de cobertura.
3)
Medicamentos que están disponibles sin necesidad de una receta (de venta libre [OTC]) o para los que existe un medicamento de venta libre que posee el mismo ingrediente activo y la misma dosis que un medicamento recetado, a menos que se indique que están cubiertos por este Beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.
4)
Medicamentos que no están incluidos en el Formulario. Es posible que se cubran estos Medicamentos si son Médicamente Necesarios y si se obtiene autorización previa de Blue Shield. Consulte la sección Proceso de autorización previa/solicitud de excepciones de esta Evidencia de cobertura.
5)
Medicamentos por los cuales el miembro no tiene la obligación legal de pagar o medicamentos por los que no se cobra cargo alguno.
6)
Medicamentos que se consideran experimentales o de investigación.
7)
Suministros o dispositivos médicos, excepto los que están expresamente cubiertos según el presente documento. Esta exclusión también se aplica a los preparados recetados de aplicación cutánea que están aprobados por la FDA como dispositivos médicos. Consulte las secciones Beneficios de dispositivos protésicos, Beneficios de equipos médicos duraderos y Beneficios de ortótica de esta Evidencia de cobertura.
8)
9)
obesidad mórbida. En estos casos, se necesita autorización previa de Blue Shield. 14) Dispositivos o medicamentos anticonceptivos que no cumplen con todos estos requisitos:
Sangre o productos derivados de la sangre. (Consulte la sección Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) de esta Evidencia de cobertura). Medicamentos que se recetan con fines estéticos. Esto incluye medicamentos para retrasar o revertir los efectos del envejecimiento de la piel o para tratar la pérdida del cabello, entre otros.
Están aprobados por la FDA.
Son solicitados por un Médico o un Proveedor de Atención de la Salud.
Se compran, por lo general, en una farmacia para pacientes ambulatorios.
Pueden autoadministrarse.
Es posible que otros métodos anticonceptivos estén cubiertos según se describe en la sección Beneficios de planificación familiar y de tratamiento para la esterilidad de esta Evidencia de cobertura. 15) Medicamentos compuestos que no cumplen con todos estos requisitos:
10) Alimentos medicinales y productos alimenticios o nutritivos. Consulte las secciones Beneficios de atención de la salud a domicilio, Beneficios de infusión y de inyección a domicilio y Beneficios de productos alimenticios especiales y fórmulas relacionadas con la fenilcetonuria de esta Evidencia de cobertura. 11) Cualquier Medicamento que no se considere seguro para la autoadministración. Es posible que estos medicamentos estén cubiertos según se describe en las secciones Beneficios de atención de la salud a domicilio, Beneficios de infusión y de inyección a domicilio, Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales o Beneficios de planificación familiar y de tratamiento para la esterilidad de esta Evidencia de cobertura. 12) Todos los Medicamentos para el tratamiento de la Esterilidad. 13) Supresores del apetito o medicamentos para la pérdida de peso. Estos Medicamentos pueden tener cobertura si son Médicamente Necesarios para el tratamiento de la B-39
El medicamento compuesto incluye al menos un fármaco.
No existen alternativas médicamente adecuadas disponibles en el mercado y aprobadas por la FDA.
El medicamento compuesto puede autoadministrarse.
Hay literatura médica que respalda el uso del Medicamento para el diagnóstico.
16) Reemplazo de Medicamentos por pérdida, robo o destrucción. 17) Medicamentos que son Médicamente Necesarios para aliviar y controlar enfermedades terminales y afecciones relacionadas, siempre y cuando el Miembro esté inscrito en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales. Estos Medicamentos están excluidos de la cobertura de los Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios y están cubiertos según se describe en la sección Beneficios
ecografías. (Se necesita autorización previa para algunos servicios de imágenes).
del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales de esta Evidencia de cobertura.
2) Anatomía patológica clínica.
18) Medicamentos recetados para el tratamiento de afecciones dentales. Esta exclusión no se aplica a lo siguiente: Antibióticos recetados para tratar infecciones. Medicamentos recetados para tratar dolores. Tratamiento con Medicamentos relacionado con los procedimientos quirúrgicos para afecciones del maxilar superior/inferior o las articulaciones óseas relacionadas.
3) Servicios de laboratorio. Se brindan Beneficios para pruebas genéticas por determinadas afecciones cuando el Miembro presenta factores de riesgo, como antecedentes familiares o síntomas específicos. Las pruebas deben tener como finalidad aumentar o modificar el control para detectar una enfermedad de manera temprana, desarrollar un plan de tratamiento o llevar a cabo otra intervención terapéutica. Los servicios de laboratorio de rutina que se brindan como parte de las pruebas de detección de salud preventiva están cubiertos según se describe en la sección Beneficios de salud preventiva.
19) A excepción de los Servicios de Emergencia cubiertos, Medicamentos que se obtienen en una farmacia: no autorizada por el State Board of Pharmacy (Consejo Estatal de Farmacias); o incluida en una lista de exclusión del Gobierno.
Imágenes radiológicas y de medicina nuclear Los siguientes procedimientos radiológicos, cuando no tienen carácter de emergencia y son para pacientes ambulatorios, requieren autorización previa del Programa de Administración de Beneficios. Consulte la sección Programa de Administración de Beneficios para obtener información detallada.
20) Inmunizaciones y vacunas únicamente con fines de viajes. 21) Medicamentos empaquetados en kits prácticos que incluyen artículos de venta sin receta destinados a la comodidad personal, a menos que el Medicamento no esté disponible sin dichos artículos. Esta exclusión no se aplicará a los artículos utilizados para la administración de Medicamentos contra la diabetes o el asma. 22) Medicamentos recetados reempaquetados (medicamentos que son reempaquetados por una entidad que no es el fabricante original).
Beneficios de radiografías, imágenes, anatomía patológica y laboratorio para pacientes ambulatorios
1)
Tomografías computarizadas (CT, por sus siglas en inglés).
2)
Imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés).
3)
Angiografías por resonancia magnética (MRA, por sus siglas en inglés).
4)
Tomografías por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés).
5)
Procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear.
Para obtener información acerca de las pruebas genéticas para el diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto, consulte la sección Beneficios de atención por embarazo o maternidad.
Se brindan Beneficios para servicios de diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones, incluidos los siguientes: 1) Servicios de imágenes terapéuticas y de diagnóstico, como radiografías y B-40
7) Circuncisión de rutina en niños en un plazo de 18 meses desde el nacimiento; servicio para pacientes ambulatorios.
Beneficios de productos alimenticios especiales y fórmulas relacionadas con la fenilcetonuria
Para obtener información acerca de la cobertura de otras pruebas genéticas y procedimientos de diagnóstico, consulte la sección Beneficios de radiografías, imágenes, anatomía patológica y laboratorio para pacientes ambulatorios.
Se brindan Beneficios para fórmulas enterales, suministros médicos relacionados y Productos Alimenticios Especiales para el tratamiento nutricional de la fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés). Todas las fórmulas y los Productos Alimenticios Especiales deben ser recetados y solicitados por el profesional de atención de la salud que corresponda.
La Newborns’ and Mothers’ Health Protection Act (Ley de Protección de la Salud de Madres y Recién Nacidos) exige que los planes de salud ofrezcan para la madre y el recién nacido una hospitalización de 48 horas después de un parto normal por vía vaginal y de 96 horas después de una cesárea, como mínimo, a menos que el Médico a cargo de la atención, previa consulta con la madre, determine que es adecuada una hospitalización más corta.
Beneficios de podología Los servicios de podología incluyen visitas al consultorio y otros Servicios Cubiertos para el diagnóstico y el tratamiento de los pies, los tobillos y las estructuras relacionadas. Por lo general, estos servicios son brindados por un médico podólogo autorizado. Los Servicios Cubiertos de laboratorio y radiografías que se brindan junto con este Beneficio se describen en la sección Beneficios de radiografías, imágenes, anatomía patológica y laboratorio para pacientes ambulatorios.
Si la hospitalización es de menos de 48 horas después de un parto normal por vía vaginal o de menos de 96 horas después de una cesárea, se cubre una visita de seguimiento para la madre y el recién nacido en un plazo de 48 horas después del alta, cuando la receta el Médico a cargo del tratamiento. Esta visita debe ser brindada por un proveedor de atención de la salud autorizado que ejerza en el campo de la atención puerperal y neonatal. El Médico a cargo del tratamiento, previa consulta con la madre, determinará si esta visita debe ser en el domicilio, en el centro contratado o en el consultorio del Médico.
Beneficios de atención por embarazo y maternidad Se brindan Beneficios para servicios por maternidad, incluidos los siguientes: 1) Atención prenatal. 2) Diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto mediante procedimientos de diagnóstico en caso de embarazo de alto riesgo.
Beneficios de salud preventiva Los Servicios de Salud Preventivos están cubiertos únicamente cuando los brinda un Proveedor Participante. Dichos servicios incluyen pruebas de laboratorio y exámenes médicos de detección primarios y preventivos para la detección temprana de una enfermedad, según lo indicado específicamente a continuación:
3) Servicios de maternidad para pacientes ambulatorias. 4) Complicaciones involuntarias del embarazo (incluidos infección puerperal, eclampsia, parto por cesárea, embarazo ectópico y toxemia).
1) Artículos, medicamentos o servicios basados en la medicina empírica, que tienen una calificación “A” o “B” vigente en las recomendaciones actuales de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF, Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos).
5) Atención hospitalaria por maternidad para pacientes internadas, incluidos parto y atención posterior al parto. 6) Servicios de aborto. B-41
2) Inmunizaciones que tienen una recomendación vigente del Advisory Committee on Immunization Practices (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización) del organismo Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades) o que están incluidas en la versión más reciente del programa de inmunización infantil recomendado de los Estados Unidos (Recommended Childhood Immunization Schedule/United States), adoptado en conjunto por la American Academy of Pediatrics (Academia Estadounidense de Pediatría), el Advisory Committee on Immunization Practices y la American Academy of Family Physicians (Academia Estadounidense de Médicos de Familia). 3) Pruebas de detección y atención preventiva basadas en la medicina empírica, dispuestas en las pautas integrales que tienen el respaldo de la Health Resources and Services Administration (Administración de Recursos y Servicios de Salud), para bebés, niños y adolescentes.
En el caso de que haya una nueva recomendación o pauta en cualquiera de los recursos descritos en los párrafos 1 al 4, la nueva recomendación estará cubierta como un Servicio de Salud Preventivo en un plazo de no más de 12 meses después de la publicación de dicha recomendación o pauta. Los exámenes audiométricos de diagnóstico están cubiertos según se describe en la sección Beneficios de profesionales.
Beneficios de profesionales Se brindan Beneficios para servicios de Médicos por el tratamiento de enfermedades o lesiones, según lo indicado a continuación: 1) Visitas al consultorio. 2) Servicios de asesores, incluidos los servicios de asesoramiento para obtener una segunda opinión médica. 3) Mamografías y pruebas de Papanicolaou u otras pruebas de detección del cáncer de cuello uterino aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Medicamentos y Alimentos). 4) Capacitación y educación sobre el autocontrol del asma para que el Miembro pueda usar adecuadamente los medicamentos y equipos relacionados con el asma, como inhaladores, cámaras de inhalación, nebulizadores y medidores de flujo máximo.
4) Pruebas de detección y atención preventiva adicionales que no están descritas en el párrafo 1, dispuestas en las pautas integrales de la Health Resources and Services Administration, para mujeres. Los Servicios de Salud Preventivos incluyen, entre otros, pruebas de detección del cáncer (incluidas, entre otras, pruebas de detección del cáncer colorrectal, pruebas de detección del cáncer de cuello uterino y del virus del papiloma humano [HPV, por sus siglas en inglés], pruebas de detección del cáncer de pecho y pruebas de detección del cáncer de próstata), pruebas de detección de osteoporosis, pruebas de detección de niveles de plomo en la sangre para niños con riesgo de intoxicación con plomo, y educación sobre la salud. Para obtener más información acerca de los Servicios de Salud Preventivos cubiertos, puede visitar www.blueshieldca.com/preventive o llamar al Departamento de Atención al Cliente.
5) Visitas domiciliarias y visitas a Hospitales, Centros de Enfermería Especializada y Salas de Emergencias. 6) Atención de rutina para recién nacidos en el Hospital, incluidos los exámenes físicos del bebé y el asesoramiento para la madre en relación con el bebé durante la hospitalización. 7) Procedimientos quirúrgicos. Quimioterapia para tratar el cáncer, incluidos la cateterización y los medicamentos y suministros relacionados. 8) Tiempo adicional que el Médico dedica a brindar tratamiento a un Miembro que se encuentra en estado crítico. B-42
9) Tratamiento preoperatorio necesario.
2) Extremidades y ojos artificiales.
10) Tratamiento por quemaduras.
3) Dispositivos de implantación interna, como marcapasos, lentes intraoculares, implantes cocleares, dispositivos para la audición oseointegrados y articulaciones de cadera si la cirugía para implantar el dispositivo está cubierta.
11) Circuncisión de rutina en niños en un plazo de 18 meses desde el nacimiento; servicio para pacientes ambulatorios. 12) Exámenes audiométricos de diagnóstico.
4) Lentes de contacto para tratar afecciones oculares, como queratocono, queratoconjuntivitis seca y aniridia, o para tratar afaquia después de una cirugía de catarata cuando no se han implantado lentes intraoculares.
Un Médico Participante puede ofrecer servicios de atención urgente y de horario extendido sin cita previa en un entorno que no sea un Hospital, por ejemplo, el consultorio del Médico o un centro de atención urgente. Los servicios recibidos de un Médico Participante en un centro de horario extendido se reembolsarán como una visita al consultorio del Médico. Para obtener una lista de proveedores de atención urgente, puede visitar www.blueshieldca.com o llamar al Departamento de Atención al Cliente.
5) Suministros necesarios para el funcionamiento de las Prótesis. 6) Adaptación inicial y reemplazo después de que finalice la vida útil esperada del artículo. 7) Reparaciones, excepto por pérdida o uso indebido.
Los servicios de profesionales brindados por proveedores que no son Médicos se describen en otras secciones de los Servicios Cubiertos.
No se brindan Beneficios para pelucas por ningún motivo, ni ningún tipo de dispositivos de asistencia para el habla o el lenguaje (a menos que esté expresamente estipulado más arriba). No se brindan Beneficios para artículos alternativos o de repuesto.
Los Servicios Cubiertos de laboratorio y radiografías que se brindan junto con los servicios de profesionales antes mencionados se describen en la sección Beneficios de radiografías, imágenes, anatomía patológica y laboratorio para pacientes ambulatorios.
Para obtener información acerca de los dispositivos de implantación quirúrgica y otros dispositivos protésicos (incluidos los sostenes con prótesis) que se brindan para restaurar y lograr simetría después de una mastectomía, consulte la sección Beneficios de cirugía reconstructiva.
Beneficios de dispositivos protésicos Se brindan Beneficios de Prótesis para Actividades de la Vida Diaria, al nivel de atención más económico, de acuerdo con las normas de práctica médica que tengan reconocimiento profesional. Si hay dos o más dispositivos protésicos profesionalmente reconocidos e igualmente adecuados para una afección, los Beneficios se basarán en el dispositivo protésico más económico. Los Beneficios incluyen:
Beneficios de cirugía reconstructiva Se brindan Beneficios para corregir o reparar estructuras del cuerpo que presentan alguna anormalidad debido a defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumatismo, infección, tumores o enfermedades, cuando la corrección o reparación se llevan a cabo: (1) para mejorar una función, o bien (2) para crear una apariencia normal, en la medida de lo posible. Los Beneficios incluyen servicios dentales y de ortodoncia que constituyen una parte integral de los procedimientos quirúrgicos para corregir el paladar hendido. La Cirugía Reconstructiva está
1) Prótesis de laringe artificial y de voz Blom-Singer para permitir el habla después de una laringectomía (cubiertas como un beneficio de profesionales para procedimientos quirúrgicos).
B-43
cubierta para crear una apariencia normal únicamente cuando ofrece no solo una mejora mínima en la apariencia.
Beneficios de centros de enfermería especializada Se brindan Beneficios para servicios de Enfermería Especializada en la unidad de Enfermería Especializada de un Hospital o en un Centro de Enfermería Especializada independiente, hasta el Beneficio máximo que se indica en el Resumen de beneficios. El Beneficio máximo es por Miembro por período de beneficios, salvo que estén excluidos los cargos de comida y cuarto que excedan la tarifa de cuarto semiprivado establecida del centro. Un “período de beneficios” comienza el día en que el Miembro ingresa en el centro para obtener servicios de Enfermería Especializada y finaliza 60 días después del alta y de que ya no reciba servicios de Enfermería Especializada. Puede empezar un nuevo período de beneficios únicamente después de que finalice un período de beneficios en curso.
De acuerdo con la Women’s Health & Cancer Rights Act (Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer), la Cirugía Reconstructiva y los dispositivos protésicos implantados de manera quirúrgica y no quirúrgica (incluidos los sostenes con prótesis) están cubiertos para restaurar y lograr simetría después de una mastectomía, y para brindar tratamiento de complicaciones físicas de una mastectomía, incluidos los linfedemas. Se brindarán Beneficios de acuerdo con las pautas establecidas por Blue Shield y desarrolladas junto con cirujanos especializados en cirugías plásticas y reconstructivas.
Beneficios para servicios de rehabilitación y habilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria)
Beneficios de terapia del habla Se brindan Beneficios para servicios de Terapia del Habla que sean Médicamente Necesarios para pacientes ambulatorios, cuando los receta un Médico u otro Proveedor de Atención de la Salud autorizado o certificado, de acuerdo con un plan de tratamiento por escrito para corregir o mejorar (1) una discapacidad comunicativa, (2) un trastorno de deglución, (3) un trastorno del lenguaje expresivo o receptivo, o (4) un retraso anormal en el desarrollo del habla.
Se brindan Beneficios para servicios de Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Terapia Respiratoria para pacientes ambulatorios, de acuerdo con un plan de tratamiento por escrito y cuando son proporcionados en el consultorio del proveedor o en un departamento para pacientes ambulatorios de un Hospital. Blue Shield se reserva el derecho a revisar de manera periódica los registros y el plan de tratamiento del proveedor para determinar la Necesidad Médica.
Se brindarán Beneficios para pacientes ambulatorios de manera continua siempre y cuando el tratamiento sea Médicamente Necesario, conforme al plan de tratamiento, y sea probable que dé como resultado un progreso clínico significativo según pruebas objetivas y estandarizadas. Los registros y el plan de tratamiento del proveedor se pueden revisar de manera periódica para determinar la Necesidad Médica.
Los Beneficios de Terapia del Habla se describen en la sección Beneficios de terapia del habla. Para obtener información acerca de la cobertura de los Servicios de Rehabilitación/Habilitación brindados en el domicilio, consulte las secciones Beneficios de atención de la salud a domicilio y Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales.
Salvo lo especificado más arriba y lo establecido en las secciones Beneficios de atención de la salud a domicilio y Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales, no se brindan Beneficios para pacientes ambulatorios B-44
para servicios de Terapia del Habla, corrección del habla o patología del habla.
5) Trasplantes de riñón y páncreas humanos combinados.
Para obtener información sobre los Beneficios para pacientes internados, consulte la sección Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención).
6) Trasplantes de médula ósea humana, incluidos los autotrasplantes de médula ósea (ABMT, por sus siglas en inglés) o los autotrasplantes de células madre periféricas que se utilizan como respaldo de la quimioterapia de alta dosis, cuando dichos tratamientos son Médicamente Necesarios y no tienen carácter Experimental o de Investigación.
Beneficios de trasplantes Trasplante de tejido y riñón Se brindan Beneficios para los servicios de profesionales y hospitalarios proporcionados en relación con los trasplantes de riñón y tejido humanos cuando el Miembro es el receptor del trasplante.
7) Trasplantes de intestino delgado humano en niños. 8) Trasplantes de intestino delgado e hígado humanos combinados en niños y adultos. Los Beneficios de trasplantes incluyen la cobertura de los servicios relacionados con la donación para los donantes vivos (incluidos los posibles donantes) o a través de un banco de órganos. Los servicios de los donantes deben estar directamente relacionados con un trasplante cubierto y deben tener autorización previa de Blue Shield. Los servicios relacionados con la donación incluyen la extracción de los órganos, tejidos o médula ósea, y el tratamiento de las complicaciones médicas durante un período de 90 días después de la evaluación o el servicio de extracción.
Los Beneficios incluyen los servicios para obtener material de trasplante humano de un donante vivo o de un banco de órganos/tejidos. Trasplantes especiales Se brindan Beneficios para determinados procedimientos, señalados a continuación, solamente: (1) si se llevan a cabo en un centro de trasplante especial que tenga contrato con Blue Shield para realizar el procedimiento, o bien, en el caso de los Miembros que necesiten este Beneficio y se encuentren fuera de California, si el procedimiento se lleva a cabo en un centro de trasplante designado por Blue Shield; (2) si se obtiene autorización previa por escrito a través del Programa de Administración de Beneficios; y (3) si el receptor del trasplante es un Suscriptor o Dependiente.
Beneficios dentales para niños (Estos Beneficios se aplican a los Miembros de 19 años o menos). Blue Shield tiene contrato con un Administrador del Plan Dental (DPA, por sus siglas en inglés). Todos los Beneficios dentales para niños serán administrados por el DPA. Los Beneficios dentales para niños están disponibles para los Miembros hasta el último día del mes en el que cumplan 19 años. Los servicios dentales se brindan a nuestros Miembros a través de la red de Proveedores Participantes de Dental PPO (“DPPO”) del DPA. Un DPA también tiene contrato con Blue Shield para actuar como administrador de reclamaciones a fin de procesar las reclamaciones relacionadas con los servicios que prestaron los dentistas no participantes.
Si no se obtiene autorización previa por escrito y/o el procedimiento no se lleva a cabo en un centro de trasplante especial con contrato, se rechazarán las reclamaciones por este Beneficio. Los siguientes procedimientos reúnen las condiciones exigidas para tener cobertura en virtud de esta disposición: 1) Trasplantes de corazón humano. 2) Trasplantes de pulmón humano. 3) Trasplantes de corazón y pulmón humanos combinados. 4) Trasplantes de hígado humano. B-45
respeta el proceso de precertificaciones, tanto el Miembro como el Dentista sabrán con anticipación qué servicios están cubiertos y qué Beneficios se pagarán.
Si el Miembro compró un plan dental familiar que incluye Beneficios dentales complementarios para niños en el mercado de beneficios de salud, primero se pagarán los Beneficios dentales para niños cubiertos por este Plan, y el plan dental complementario para niños cubrirá los servicios que no estén cubiertos y/o los costos compartidos, según lo descrito en la Evidencia de cobertura del plan dental familiar del Miembro.
Dentistas participantes El Plan Dental DPPO de Blue Shield of California está específicamente diseñado para que los Miembros acudan a Dentistas Participantes. Los Dentistas Participantes acuerdan aceptar el pago del DPA, más el pago del Miembro de los deducibles y coseguros que correspondan, como pago total por los Servicios Cubiertos. Esto no se aplica a los Dentistas No Participantes.
Si el Miembro tiene alguna pregunta en relación con los Beneficios dentales para niños descritos en esta Evidencia de cobertura, necesita ayuda o tiene algún problema, puede comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales llamando al 1-800-286-7401.
Si el Miembro acude a un Dentista No Participante, se le reembolsará hasta la cantidad máxima predeterminada por los Servicios Cubiertos. El reembolso del Miembro puede ser considerablemente menor que la cantidad facturada. El Miembro es responsable de pagar todas las diferencias entre la cantidad que le reembolsan y la cantidad facturada por los Dentistas No Participantes. Por lo tanto, al Miembro le conviene obtener servicios dentales de Dentistas Participantes.
Antes de obtener servicios dentales El Miembro es responsable de asegurarse de que el Dentista que elija sea un Dentista Participante. Nota: La situación de un Dentista Participante puede cambiar. El Miembro tiene la obligación de verificar que el Dentista que elija actualmente sea un Dentista Participante, en caso de que haya habido algún cambio en la lista de Dentistas Participantes. Para obtener una lista de los Dentistas Participantes disponibles en el área del Miembro, los Miembros pueden llamar al DPA al 1-800-286-7401. También pueden acceder a la lista de Dentistas Participantes a través del sitio web de Blue Shield of California en http://www.blueshieldca.com. Además, el Miembro es responsable de procurar las precertificaciones del Programa de Beneficios de Atención Dental, que establece que es necesario obtener las precertificaciones de Beneficios o garantizar que el Dentista las obtenga.
Los Proveedores Participantes presentan las reclamaciones de pago después de que se hayan prestado los servicios. Estos pagos se envían directamente al Proveedor Participante. El Miembro o sus Proveedores No Participantes presentan las reclamaciones de reembolso después de que se hayan prestado los servicios. Si el Miembro recibe servicios de Proveedores No Participantes, tiene la opción de que le envíen los pagos directamente al Proveedor No Participante o que se los envíen directamente al Miembro. El DPA le notificará al Miembro la determinación en un plazo de 30 días después de haber recibido la reclamación.
NOTA: El DPA responderá todas las solicitudes de precertificación y autorización previa en un plazo de cinco (5) días hábiles posteriores a la recepción de la solicitud. En el caso de los servicios urgentes, cuando el proceso habitual de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro la vida o la salud de un Miembro, o cuando el Miembro esté padeciendo un dolor intenso, el DPA responderá en un plazo de 72 horas después de haber recibido la solicitud.
Los proveedores no reciben incentivos económicos ni bonificaciones de Blue Shield of California. Los Miembros pueden acceder al “Directorio de dentistas participantes” a través del sitio web de Blue Shield of California, en http://www.blueshieldca.com. Para obtener una lista de los Dentistas Participantes
Si no se cumple con estas responsabilidades, podrían negarse los beneficios. Sin embargo, si se B-46
inmediato. Cuando el tratamiento haya finalizado, el Miembro debe presentar un formulario de reclamación ante el DPA para obtener una determinación de pago. El DPA le notificará al Miembro la determinación en un plazo de 30 días después de haber recibido la reclamación.
disponibles en el área del Miembro, los Miembros también pueden llamar al DPA al 1-800-286-7401. Continuidad de la atención de un proveedor desvinculado Las personas que (1) están recibiendo tratamiento por afecciones dentales agudas o afecciones dentales crónicas graves, (2) son niños de entre 0 y 36 meses de edad, o (3) han recibido autorización de parte de un proveedor que ha sido desvinculado para someterse a una cirugía dental u otro procedimiento dental como parte de un tratamiento documentado pueden solicitar que se complete su atención, en ciertas circunstancias, con un proveedor que ya no formará parte de la red de Dentistas Participantes del DPA. Comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente para recibir información sobre los criterios que se deben cumplir, así como la política y el procedimiento para solicitar la continuidad de la atención de un proveedor desvinculado.
El plan dental brinda beneficios para los Servicios Cubiertos al nivel de atención más económico, de acuerdo con las normas de atención que tengan reconocimiento profesional. En la mayoría de los casos, si existen dos o más procedimientos con reconocimiento profesional para tratar una afección dental, este plan brindará los beneficios de acuerdo con el procedimiento más económico. Los beneficios de este plan se basan en estas consideraciones, pero son el Miembro y su Dentista quienes toman la decisión final respecto del tratamiento. Si no se obtiene la precertificación de los beneficios, es posible que no se proporcionen los beneficios. Si no se respeta el proceso de precertificaciones, el DPA determinará el pago en función de procedimientos, servicios o materiales alternativos para tratar la afección dental, de acuerdo con las normas de práctica odontológica que tengan reconocimiento profesional. Sin embargo, si se respeta el proceso de precertificaciones, tanto el Miembro como el Dentista sabrán con anticipación qué servicios están cubiertos y qué beneficios se pagarán.
Responsabilidad económica para la continuidad de los servicios de atención Si un Miembro tiene derecho a recibir servicios de un proveedor desvinculado conforme a la disposición de continuidad de la atención que precede, la responsabilidad del Miembro con respecto a dicho proveedor por los servicios prestados de acuerdo con la disposición mencionada no podrá ser mayor que la correspondiente a los servicios semejantes que preste un Dentista Participante en la misma área geográfica.
Los gastos dentales cubiertos se limitarán a la Cantidad Permitida para el procedimiento, servicio o material que cumpla con las normas de atención dental de calidad con reconocimiento profesional y que sea más económico, según lo determine el DPA. Si el Miembro y su Dentista deciden utilizar un procedimiento, servicio o material más costoso que aquel que el DPA haya decidido pagar en virtud del plan, los beneficios se aplicarán al plan de tratamiento seleccionado hasta el beneficio máximo que corresponda a la opción más económica. El Miembro será responsable de todos los cargos que excedan la cantidad del beneficio. El DPA se reserva el derecho a utilizar los servicios de asesores dentales durante el proceso de revisión de las precertificaciones.
Precertificación de beneficios dentales Antes de iniciar cualquier tratamiento que se prevé que costará más de $250, el Miembro debe obtener una precertificación de los beneficios. El Dentista del Miembro debe presentar ante el DPA el plan de tratamiento recomendado y las tarifas, junto con las radiografías de diagnóstico pertinentes. El DPA revisará el plan de tratamiento dental para determinar los beneficios que se pagarán en virtud del plan. La determinación de beneficios para el plan de tratamiento propuesto se enviará al Dentista de B-47
Si el Dentista es un Dentista No Participante, el Miembro debe hablar con él sobre este asunto de antemano. El Miembro será responsable de cualquier diferencia que exista entre el pago del DPA o de Blue Shield of California y los cargos del Dentista No Participante. Los Miembros deben respetar los procedimientos de facturación del consultorio dental.
Ejemplo: 1) Si se coloca una corona en un diente que puede restaurarse con un empaste, los beneficios se basarán en el costo del empaste. 2) Si se coloca una dentadura postiza parcial de precisión o semiprecisión, es posible que los beneficios se basen en el costo de una dentadura postiza parcial con ganchos convencionales.
Si el Miembro obtiene Servicios Cubiertos de un Dentista No Participante, tanto el Miembro como el proveedor pueden presentar una reclamación utilizando el formulario de reclamación dental. Para obtener este formulario, llame al Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales al siguiente número:
3) Si se coloca un puente y el paciente tiene varios dientes faltantes sin restaurar, los Beneficios se basarán en el costo de una dentadura postiza parcial. Dentistas participantes
1-800-286-7401
Cuando el Miembro recibe servicios dentales cubiertos de un Dentista Participante, el Miembro es responsable de pagar la cantidad de coseguro que se indica en el Resumen de beneficios. Los Dentistas Participantes presentan reclamaciones en nombre del Miembro.
Las reclamaciones por los servicios de Covered California deben enviarse a la siguiente dirección: Blue Shield of California Dental Plan Administrator P.O. Box 400 Chico, CA 95927
Los Dentistas Participantes, que recibirán el pago directamente de parte del plan, han acordado aceptar el pago del DPA, más el pago del Miembro de los deducibles o coseguros que correspondan, como pago total por los Servicios Cubiertos.
Procedimiento para presentar una reclamación Las reclamaciones por servicios dentales cubiertos deben presentarse mediante un formulario de reclamación dental que puede obtenerse del DPA o en blueshieldca.com. Pídale al Dentista que complete el formulario y envíelo por correo postal al Centro de Servicios del DPA, como se indica en la sección Atención al cliente en relación con los beneficios dentales para niños.
Si un Miembro que cuenta con cobertura recibe un reembolso de un tercero por el valor razonable de los servicios cubiertos prestados por un Dentista Participante, el Dentista Participante que prestó dichos servicios no tiene la obligación de aceptar las tarifas pagadas por el DPA como pago total, sino que puede cobrarle al Miembro cubierto la diferencia, si la hubiere, entre las tarifas pagadas por el DPA y la cantidad del reembolso que el Miembro cubierto recibió por los servicios.
El DPA realizará el pago conforme a las disposiciones de este Acuerdo. Una vez que se haya procesado la reclamación, el Miembro recibirá una explicación de los beneficios.
Dentistas no participantes
Todas las reclamaciones por reembolsos deben enviarse al DPA en el plazo de un (1) año después del mes en el que se preste el servicio. El DPA le notificará al Miembro la determinación en un plazo de 30 días después de haber recibido la reclamación.
Si el Miembro obtiene servicios cubiertos de un Dentista No Participante, el Miembro recibirá un reembolso por hasta la cantidad máxima específica que se indica en el Resumen de beneficios y en la sección de coseguros del Miembro. El Miembro será responsable de pagar el resto de los cargos facturados por el Dentista. B-48
por afecciones sin carácter de emergencia, en los casos en que era razonable que el Miembro reconociera que no existía una situación de emergencia.
Exclusiones y limitaciones generales A menos que en alguna otra parte de este Plan se indiquen excepciones específicas a las siguientes exclusiones generales, este Plan no brinda Beneficios para lo siguiente: 1)
Servicios dentales que no aparezcan en el Resumen de beneficios.
2)
Servicios dentales que excedan los límites especificados en la sección sobre limitaciones de esta Evidencia de cobertura.
8)
Procedimientos, dispositivos o restauraciones para corregir malformaciones congénitas o del desarrollo, a menos que se indiquen específicamente en el Resumen de beneficios.
9)
Atención dental con fines estéticos.
10) Anestesia general o sedación intravenosa/consciente, a menos que se indiquen específicamente como un beneficio en el Resumen de beneficios o que un Dentista las proporcione para una cirugía bucodental cubierta.
3)
Servicios de Dentistas u otros profesionales de la salud que no estén asociados con el Plan, a menos que exista una derivación coordinada por un Dentista Participante y autorizada por el Plan o que se necesiten en una emergencia cubierta.
4)
Cualquier servicio dental que se reciba o cualquier costo en el que se incurra, en relación con cualquier procedimiento dental que comience antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del Miembro. Esta exclusión no se aplica a los Servicios Cubiertos para tratar complicaciones que surjan de los servicios recibidos antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del Miembro.
12) Cirugías complejas por fracturas y dislocaciones.
5)
Cualquier servicio dental que se reciba después de que haya finalizado la cobertura del Miembro.
6)
Servicios experimentales o de investigación, que incluyen cualquier tratamiento, terapia, procedimiento, medicamento o uso de medicamento, centro de atención o uso de centro de atención, equipo o uso de equipo, dispositivo o uso de dispositivo, o suministro que no estén reconocidos por las normas médicas profesionales generalmente aceptadas, o cuya seguridad y eficacia no hayan sido determinadas para utilizarse en el tratamiento de una enfermedad, lesión o afección en particular para las cuales el artículo o servicio en cuestión se recomienda o prescribe.
16) Costos adicionales de tratamiento en los que se incurra porque un procedimiento dental no se puede llevar a cabo en el consultorio del Dentista debido al estado de salud general y a las limitaciones físicas del Miembro.
7)
11) Cargos del Hospital de cualquier tipo.
13) Pérdida o robo de prótesis dentales o puentes. 14) Cánceres. 15) Entrega de medicamentos que no se suministran habitualmente en un consultorio dental.
17) Costos de metales preciosos utilizados en cualquier tipo de beneficios dentales. 18) Extracción quirúrgica de implantes. 19) Servicios brindados por un Dentista pediátrico/infantil a un Miembro, excepto cuando un Miembro menor de edad no puede recibir tratamiento de su Dentista Participante, o si el tratamiento constituye una Necesidad Dental, o si su Dentista Participante es un Dentista pediátrico/ infantil.
Servicios dentales que se reciban en un establecimiento de atención de emergencia B-49
Estas son las afecciones que cumplen con los requisitos inmediatamente: 1) Malformaciones por labio leporino o paladar hendido. 2) Anomalías craneofaciales, que incluyen las siguientes: a) Síndrome de Crouzon. b) Síndrome de Treacher Collins. c) Síndrome de Pierre Robin. d) Atrofia hemifacial, hipertrofia hemifacial y otras malformaciones craneofaciales graves que produzcan una oclusión dental defectuosa que sea físicamente invalidante, según lo determinen nuestros asesores dentales. 3) Sobremordida vertical profunda, en la que los dientes incisivos inferiores destruyen el tejido blando del paladar y se produce laceración tisular o pérdida de inserción clínica. (El mero contacto no constituye una sobremordida vertical profunda). 4) Mordida cruzada de los dientes anteriores individuales cuando se produce pérdida de inserción clínica o retracción del margen gingival (por ejemplo, desprendimiento del tejido gingival labial en los dientes incisivos inferiores). El tratamiento de la mordida cruzada bilateral posterior no es un beneficio del programa. 5) La desviación traumática grave debe justificarse adjuntando una descripción de la afección. 6) Resalte superior a 9 mm o protrusión mandibular (resalte invertido) superior a 3.5 mm. Las demás afecciones deben alcanzar un puntaje de 26 o más para cumplir con los requisitos (según el índice HLD).
20) Cargos por los servicios que haya prestado un familiar cercano o una persona que habitualmente reside en la vivienda del Miembro. 21) Tratamiento para cualquier afección por la que los Beneficios se podrían recuperar gracias a una compensación por accidentes laborales o una ley sobre enfermedades derivadas del trabajo, en caso de que no se haya presentado ninguna reclamación por dichos Beneficios. 22) Tratamiento pagado por cualquier organismo público, incluso por cualquier Gobierno extranjero. 23) Cargos por segundas opiniones, a menos que tengan autorización previa del DPA. 24) Cargos por pruebas de saliva cuando se realizan los procedimientos para el tratamiento de caries D0601, D0602 y D0603. 25) Servicios brindados por una persona o una entidad que no tengan autorización ni certificación otorgadas por el estado para proporcionar servicios de atención de la salud o que no ejerzan dentro del campo de aplicación de dicha autorización o certificación, excepto lo expresamente establecido en el presente folleto. Limitaciones y exclusiones de ortodoncia de los beneficios dentales para niños El tratamiento de ortodoncia Médicamente Necesario se limita a las siguientes situaciones relacionadas con cualquier afección médica identificable. Se debe realizar un examen de ortodoncia inicial (D0140) que se denomina “evaluación bucodental limitada”. Este examen implica completar y presentar la planilla del índice de desviación labio-lingual invalidante (HLD, por sus siglas en inglés) con el formulario de solicitud de derivación a un especialista. Dicha planilla es la herramienta de medición preliminar que se utiliza para determinar si el paciente reúne los requisitos para recibir servicios de ortodoncia médicamente necesarios.
Las siguientes afecciones están excluidas: 1) Dientes amontonados (torcidos). 2) Espacio excesivo entre los dientes. 3) Afecciones de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés) y/o existencia de diferencias horizontales/verticales (resalte/sobremordida).
B-50
Cubierto y el servicio opcional, a menos que se especifique lo contrario a continuación: 1) La radiología (radiografías) está sujeta a las siguientes limitaciones: a) Las radiografías de aleta de mordida que se realizan junto con los exámenes periódicos se limitan a una serie de cuatro películas en cualquier período de seis (6) meses consecutivos. Se permiten radiografías aisladas de aleta de mordida o periapicales en casos de emergencia o de un episodio particular. b) Las radiografías de la boca completa que se realizan junto con los exámenes periódicos se limitan a una vez cada 24 meses consecutivos. c) Las radiografías panorámicas se limitan a una vez cada 24 meses consecutivos. 2) Los servicios de profilaxis (limpiezas) se limitan a dos (2) limpiezas en un período de 12 meses. 3) Los tratamientos de selladores dentales se limitan únicamente a los primeros y segundos molares permanentes. 4) Las restauraciones están sujetas a las siguientes limitaciones: a) Restauraciones con amalgama, resina compuesta, acrílico, material sintético o plástico para el tratamiento de caries. Si es posible restaurar el diente con dichos materiales, cualquier otra restauración, como la corona o funda, se considera opcional. b) Las restauraciones con resina compuesta o acrílico en dientes posteriores se consideran servicios opcionales y, si se proporcionan, se pagará la tarifa equivalente de restauración con amalgama. c) Se permiten las restauraciones con resina de microrrelleno que no tienen fines estéticos. d) El reemplazo de una restauración tiene cobertura únicamente cuando es defectuosa, según lo demuestren afecciones tales como caries o fracturas recurrentes, y cuando el reemplazo
4) Tratamiento en curso antes de la fecha de entrada en vigencia de esta cobertura. 5) Extracciones requeridas con fines de ortodoncia. 6) Ortodoncia quirúrgica o reposicionamiento de mandíbula. 7) Terapia miofuncional. 8) Macroglosia. 9) Desequilibrios hormonales. 10) Retratamiento de ortodoncia cuando se realizó el tratamiento inicial conforme a este plan o en caso de cambios en el tratamiento de ortodoncia necesario por cualquier tipo de accidente. 11) Dispositivos de expansión del paladar. 12) Servicios prestados por laboratorios externos. 13) Reemplazo o reparación por pérdida, robo o destrucción de dispositivos debido a negligencia del Miembro. Exclusión por necesidad dental Todos los servicios deben responder a una Necesidad Dental. El hecho de que un Dentista u otro Proveedor del Plan puedan recetar, solicitar, recomendar o aprobar un servicio o suministro no implica, necesariamente, que exista una Necesidad Dental. Estipulación de beneficio alternativo Una estipulación de beneficio alternativo permite que un Beneficio se base en un procedimiento alternativo que sea profesionalmente aceptable y más económico. Si las normas de atención dental indican que una afección se puede tratar mediante una alternativa menos costosa que el servicio propuesto por el Dentista responsable, el DPA pagará los Beneficios conforme al servicio que sea menos costoso. Limitaciones generales Si los siguientes servicios aparecen en el Resumen de beneficios, estarán sujetos a las limitaciones establecidas a continuación. Los servicios considerados opcionales no están cubiertos. Si un Miembro elige recibir un servicio opcional, dicho Miembro será responsable de pagar la diferencia de costo entre el Servicio B-51
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8)
constituye una Necesidad Dental. La cirugía bucodental está sujeta a las siguientes limitaciones: a) La extracción quirúrgica de dientes impactados es un Servicio Cubierto solo cuando hay evidencia de patología existente. Endodoncia: El retratamiento de conducto radicular constituye un Servicio Cubierto únicamente si existen signos clínicos o radiográficos que determinen la formación de absceso y/o si el paciente tiene síntomas. La extracción o el retratamiento de puntos de plata, sobreobturaciones, subobturaciones, obturaciones incompletas o instrumentos rotos alojados en el canal, en ausencia de patología, no son Servicios Cubiertos. Periodoncia: El raspado periodontal y alisado radicular y el curetaje subgingival se limitan al tratamiento de cinco cuadrantes en cualquier período de 12 meses consecutivos. Coronas y puentes fijos. Se permiten cinco unidades de corona o puente por arco. A partir de la sexta unidad, el tratamiento se considera reconstrucción completa de la boca. a) Las coronas incluyen aquellas fabricadas de acrílico, de metal y acrílico, de porcelana, de metal y porcelana, de metal únicamente, con recubrimiento de oro o corona tres cuartos, y de acero inoxidable. También se incluyen las constituciones de espigas y las espigas relacionadas. Las coronas están sujetas a las siguientes limitaciones: i. El reemplazo de cada unidad se limita a una vez cada 36 meses consecutivos, salvo que la corona ya no sea funcional, según lo determine el DPA. ii. Únicamente las coronas de acrílico y las coronas de acero inoxidable son un beneficio para niños menores de 12 años de edad. Si se eligen otros tipos de coronas como beneficio opcional para niños menores de 12 años de edad, el nivel de beneficio
iii.
iv.
b)
i.
ii.
iii.
iv. B-52
dental con cobertura será el de una corona de acrílico. Las coronas estarán cubiertas solo si no hay suficiente calidad retentiva en el diente para sostener un empaste. Por ejemplo, si las paredes bucales o linguales están fracturadas o cariadas a tal grado que no sostendrían un empaste. Los revestimientos posteriores al segundo diente bicúspide se consideran opcionales. Se cubre una asignación para una corona completa de metal fundido. Los puentes fijos, que son de porcelana fundida con metal o de oro recubierto con material plástico, están sujetos a las siguientes limitaciones: Se utilizarán puentes fijos únicamente cuando un puente parcial no pueda solucionar de manera satisfactoria el problema. Si se utilizan puentes fijos cuando un puente parcial podría solucionar de manera satisfactoria el problema, esto se considerará tratamiento opcional. Un puente fijo está cubierto cuando es necesario para reemplazar un diente anterior permanente faltante en una persona de 16 años de edad o más y cuando la salud bucodental y el estado dental general del paciente lo permiten. En menores de 16 años de edad, esto se considera tratamiento dental opcional. Si se realiza en un Miembro menor de 16 años, el solicitante debe pagar la diferencia de costo entre el puente fijo y un separador. Los puentes fijos utilizados para reemplazar dientes posteriores faltantes se consideran opcionales cuando los dientes pilares se encuentran sanos y serían coronados solo para propósitos de apoyo del tramo de puente. Los puentes fijos son opcionales
v.
cuando se utilizan con una prótesis dental parcial en el mismo arco. v. El reemplazo de un puente fijo existente solo está cubierto cuando no es posible repararlo satisfactoriamente. 9) Prótesis extraíbles. a) Las dentaduras postizas (maxilar completa, mandibular completa, superior parcial, inferior parcial, dientes, ganchos y reductores de presión) están sujetas a las siguientes limitaciones: i. Las dentaduras postizas parciales no se reemplazarán en un período de 36 meses consecutivos, a menos que 1) sea necesario debido a la pérdida de dientes naturales, cuando no sea posible agregar o reemplazar dientes en la dentadura postiza parcial existente, o 2) la dentadura postiza se encuentre en mal estado y no pueda mejorarse. ii. Los Beneficios de dentaduras postizas parciales se limitan a los cargos por una dentadura postiza de acrílico o cromo fundido si esto restaura satisfactoriamente un arco. Si el paciente y el Dentista eligen un dispositivo más elaborado o preciso y no es necesario restaurar satisfactoriamente un arco, el paciente será responsable de todos los cargos adicionales. iii. Una dentadura postiza parcial extraíble se considera una restauración adecuada cuando faltan dientes en ambos lados del arco dental. Otros tratamientos de dichos casos se consideran opcionales. iv. Las dentaduras postizas completas superiores o inferiores no se reemplazarán en un período de 36 meses consecutivos, a menos que la dentadura postiza existente se encuentre en mal estado y no pueda mejorarse mediante una reparación o realineación.
b)
c) d)
e)
Los Beneficios de dentaduras postizas completas se limitarán al nivel de beneficios de un procedimiento estándar. Si el paciente y el Dentista eligen un tratamiento más personalizado o especializado, el solicitante será responsable de todos los cargos adicionales. Los reemplazos de las bases o los realineamientos en el consultorio o en el laboratorio se limitan a uno por arco en cualquier período de 12 meses consecutivos. El acondicionamiento de tejidos se limita a dos por dentadura postiza. Los implantes se consideran un servicio opcional; sin embargo, el Miembro (y no el Plan) deberá pagar el costo total. Las dentaduras postizas parciales temporales constituyen un Servicio Cubierto solo cuando se utilizan como separadores de los dientes anteriores para niños.
Atención al cliente en relación con los beneficios dentales para niños Los Miembros que deseen realizar consultas acerca de los Servicios, los proveedores, los Beneficios, el uso de este Plan y cuestiones relacionadas con el acceso a la atención o la calidad de la atención deben comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente de Planes Dentales por teléfono o por correo postal: 1-800-286-7401 Blue Shield of California Dental Plan Administrator 425 Market Street, 15th Floor San Francisco, CA 94105 El Departamento de Atención al Cliente de Planes Dentales puede responder muchas preguntas por teléfono. Nota: Los Proveedores de Beneficios Dentales han establecido un procedimiento para que nuestros Suscriptores puedan solicitar una decisión urgente. Los Suscriptores o sus representantes y los Médicos pueden solicitar una decisión urgente cuando el proceso habitual de B-53
Dental (DPA, por sus siglas en inglés), a la dirección que se indica a continuación. Además, el Miembro puede enviar el reclamo al Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales a través de Internet, en http://www.blueshieldca.com.
toma de decisiones podría poner seriamente en peligro la vida o la salud de un Suscriptor, o cuando el Suscriptor esté padeciendo un dolor intenso. Los Proveedores de Beneficios Dentales tomarán una decisión y se la notificarán al Suscriptor y al Médico en un plazo de 72 horas después de haber recibido la solicitud. Si desea obtener más información sobre el proceso de decisiones urgentes, o si considera que su caso en particular cumple con los requisitos exigidos para obtener una decisión urgente, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente de Planes Dentales al número de teléfono indicado más arriba.
1-800-286-7401 Blue Shield of California Dental Plan Administrator P.O. Box 30569 Salt Lake City, UT 84130-0569 El DPA acusará recibo de un reclamo escrito en un plazo de cinco (5) días calendario. Los reclamos se resuelven en un plazo de 30 días.
Proceso de reclamos en relación con los beneficios dentales para niños
El sistema de reclamos les permite a los Miembros presentar reclamos durante al menos 180 días después de un incidente o una acción que hayan causado su insatisfacción. Consulte más abajo la sección Departamento de Atención al Cliente para obtener información sobre el proceso de decisiones urgentes.
Los Miembros, un representante designado o un proveedor en nombre de un Miembro pueden comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales por teléfono, por correo postal o en línea para solicitar la revisión de una determinación inicial respecto de una reclamación o un servicio. Para comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales, los Miembros pueden llamar al número de teléfono que se indica más adelante. Si un Miembro se comunica telefónicamente con el Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales para realizar una consulta o plantear un problema, pero no queda satisfecho con la respuesta o la solución recibidas, el Miembro puede presentar un reclamo en ese momento, y el representante del Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales iniciará el reclamo en nombre del Miembro.
Definiciones de términos relacionados con los beneficios dentales para niños Cada vez que en esta sección aparezcan los siguientes términos con mayúscula inicial, tendrán el significado que se explica a continuación. Administrador del Plan Dental (DPA, por sus siglas en inglés): Blue Shield tiene contrato con un DPA. Un DPA es un plan de servicios de atención dental autorizado por el Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada) de California, que tiene un contrato con Blue Shield para administrar la prestación de servicios dentales mediante una red de Dentistas Participantes. Un DPA también tiene contrato con Blue Shield para encargarse de la administración y el procesamiento de las reclamaciones recibidas de Dentistas No Participantes.
Para iniciar un reclamo, el Miembro, un representante designado o un proveedor en nombre del Miembro también pueden enviar una carta o un formulario de reclamo completo. El Miembro puede solicitarle este formulario al Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales. Si el Miembro así lo desea, el personal del Departamento de Servicio para Miembros de Planes Dentales le brindará ayuda para completar el formulario de reclamo. Los formularios de reclamo completos deben enviarse por correo postal al Administrador del Plan
Cantidad permitida para beneficios dentales: Asignación que puede referirse a una de las siguientes tres cantidades: 1) La cantidad que el DPA determinó como un pago apropiado por los Servicios prestados en B-54
c) Se brindan en un entorno adecuado para la prestación del Servicio (p. ej., el consultorio de un dentista).
el área geográfica del proveedor de acuerdo con determinados factores, como la evaluación del valor de los Servicios en comparación con el valor de otros Servicios, las consideraciones del mercado y los esquemas de cargos del proveedor.
2) Si existen dos (2) o más servicios que constituyan una Necesidad Dental y que puedan ser proporcionados para tratar una afección, Blue Shield brindará los Beneficios sobre la base del servicio más económico.
2) Otras cantidades que el Dentista Participante y el DPA hayan acordado que se aceptarán como pago por los Servicios prestados.
Odontología pediátrica (para niños): Servicios de Atención Dental relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de afecciones de los dientes y la boca en niños.
3) La cantidad que el DPA considere apropiada para una circunstancia específica y los Servicios prestados, si la cantidad no se determina según lo descrito en los puntos 1) o 2) precedentes.
Odontología protésica: Servicios de Atención Dental específicamente relacionados con los procedimientos necesarios para proporcionar reemplazos artificiales de los dientes naturales faltantes.
Cargos facturados: Las tarifas vigentes del consultorio Dental. Dentista: Especialista en Cirugía Dental (DDS, por sus siglas en inglés) autorizado o Especialista en Medicina Dental (DDM, por sus siglas en inglés) autorizado.
Pago máximo del plan: Cantidad máxima que se le reembolsará al Miembro por los servicios obtenidos de un Dentista No Participante.
Dentista participante: Especialista en Cirugía Dental o Especialista en Medicina Dental que firmó un contrato de servicios con el DPA para prestar servicios dentales a los Miembros.
Procedimiento dental optativo: Cualquier procedimiento dental que no es necesario para la salud dental del paciente, según lo determine el DPA.
Necesidad dental (necesario desde el punto de vista dental): Los Beneficios se brindan únicamente para los Servicios que constituyen una Necesidad Dental (es decir, que son necesarios desde el punto de vista dental), según se define en esta sección.
Prótesis: Pieza, aparato o dispositivo artificial que se utiliza para reemplazar una parte faltante del cuerpo. Servicios de atención dental: Tratamiento necesario para los dientes o las encías, incluido cualquier aparato o dispositivo que se aplique en los dientes o en las encías, así como los suministros dentales necesarios inherentes a los Servicios de Atención Dental.
1) Los Servicios que constituyen una Necesidad Dental incluyen únicamente aquellos servicios que se ha determinado que son seguros y eficaces y que se brindan en conformidad con las normas dentales generalmente aceptadas en el estado de California y en todo el país. Según el DPA, estos Servicios cumplen con las siguientes condiciones:
Servicios de atención dental de emergencia: Servicios que se brindan en caso de una afección dental imprevista, la cual se manifiesta mediante síntomas agudos (incluso dolor intenso) de gravedad tal que la falta de atención médica inmediata podría razonablemente ocasionar alguna de las siguientes situaciones:
a) Son congruentes con los síntomas o el diagnóstico de la afección.
a) Poner en grave peligro la salud del paciente.
b) No se suministran principalmente para conveniencia del Miembro, del Dentista responsable o de otro proveedor.
b) Ocasionar trastornos graves de las funciones corporales.
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c) Provocar una disfunción grave de cualquier parte u órgano del cuerpo.
Blue Shield para encargarse de la administración y el procesamiento de las reclamaciones recibidas de Proveedores No Participantes por Servicios Cubiertos.
Servicios de atención dental experimentales o de investigación: Cualquier tratamiento, terapia, procedimiento, medicamento o uso de medicamento, instalación o uso de instalación, equipo o uso de equipo, dispositivo o uso de dispositivo, o suministro cuya seguridad y eficacia para ser utilizados en el tratamiento de una enfermedad, lesión o afección no son reconocidas por las normas médicas y dentales profesionales generalmente aceptadas. Se considerarán experimentales o de investigación los servicios que, para ser utilizados, requieran la aprobación previa del Gobierno federal o de alguno de sus organismos, o bien de un organismo del Gobierno estatal, y cuando dicha aprobación no se haya otorgado en el momento en que se proporcionaron los servicios o suministros. Se considerarán experimentales o de investigación los servicios o suministros que no estén aprobados o no sean reconocidos por las normas médicas o dentales profesionales aceptadas, pero, sin embargo, estén autorizados por ley o por un organismo del Gobierno para su utilización en pruebas, ensayos u otros estudios en los que intervengan pacientes humanos.
Principales beneficios y servicios cubiertos para los beneficios de la vista para niños Blue Shield pagará los Servicios Cubiertos que brinden los Proveedores Participantes según se indique en el Resumen de beneficios. En el caso de los Servicios Cubiertos que brinden los Proveedores No Participantes, Blue Shield pagará hasta la Cantidad Permitida que se indique en el Resumen de beneficios. Los Miembros serán responsables de todos los cargos que excedan dichas cantidades. A continuación, se incluye una lista completa de los Servicios Cubiertos que se brindan en virtud de este Beneficio de la vista para niños. 1) Un examen completo de la vista por Año Civil. Un examen completo representa un nivel de servicio en el que se lleva a cabo una evaluación general de todo el sistema visual. Los servicios completos constituyen una única entidad de servicios que no necesariamente deben llevarse a cabo en una sesión. El servicio incluye revisión de antecedentes, observación médica general, examen oftalmoscópico y externo, examen del campo visual general y examen sensitivomotor básico. A menudo, según se indique, incluye también biomicroscopia, examen de cicloplejía o midriasis, tonometría y, generalmente, determinación del estado refractivo, a menos que ya se conozca, que la condición de los medios lo excluya o que esté contraindicado de algún modo, como en el caso de traumatismo o inflamación grave.
Tratamiento en curso: Procedimientos dentales parcialmente completos, que incluyen la preparación de dientes, los conductos radiculares en proceso de tratamiento y los casos de prótesis dentales parciales y completas, después de que se hayan tomado las impresiones finales.
Beneficios de la vista para niños Blue Shield cubre Beneficios de la vista para niños de hasta 19 años de edad. Los Beneficios de la vista para niños de Blue Shield son administrados por el Administrador del Plan de la Vista (VPA, por sus siglas en inglés) contratado. El VPA es un plan de servicios de atención de la vista autorizado por el Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada) de California, que tiene un contrato con Blue Shield para administrar la prestación de productos para la vista y exámenes de la vista cubiertos por este Beneficio de la vista para niños. El VPA también tiene contrato con
2) Uno de los siguientes artículos por Año Civil: a. Un par de anteojos. b. Un par de Lentes de Contacto Optativos (por estética o comodidad) que no supere la asignación del Beneficio.
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Una vez realizado el examen anual completo de la vista, el VPA contratado le notificará al programa para el control de enfermedades de Blue Shield si el Miembro tiene diabetes o es propenso a contraerla.
c. Un par de Lentes de Contacto No Optativos (Médicamente Necesarios), que son lentes que se utilizan luego de una cirugía de catarata o cuando los lentes de contacto son el único medio que permite corregir la agudeza visual a 20/40 en caso de queratocono o a 20/60 en caso de anisometropía; o bien, para ciertos casos de miopía (12 o más dioptrías), hipermetropía (7 o más dioptrías) o astigmatismo (más de 3 dioptrías), u otras afecciones enumeradas en la definición de “Lentes de Contacto No Optativos”, una vez por Año Civil si el examen indica un cambio en la receta.
Información importante sobre los beneficios de la vista para niños Los servicios de la vista para niños están cubiertos cuando son proporcionados por un proveedor de la vista y cuando son necesarios y habituales, según lo determinen las normas de práctica oftalmológica generalmente aceptadas. La cobertura de estos servicios está sujeta a las condiciones o limitaciones detalladas en las descripciones de Beneficios precedentes, como también a todos los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones estipulados en esta Evidencia de cobertura.
Es necesario presentar un informe del proveedor y obtener autorización previa del VPA contratado.
Los pagos por los servicios de la vista para niños se basan en la Cantidad Permitida de Blue Shield y están sujetos a los Deducibles, Copagos, Coseguros y Beneficios máximos que correspondan, según se indique en el Resumen de beneficios. Los proveedores de atención de la vista no reciben incentivos económicos ni bonificaciones de Blue Shield ni del VPA.
3) Un armazón por Año Civil. 4) La necesidad de realizar un Examen de Baja Visión complementario se determinará durante un examen completo de la vista. Estos servicios complementarios solo pueden obtenerse de Proveedores Participantes, una sola vez en un período de dos Años Civiles consecutivos. Es necesario presentar un informe del proveedor que lleve a cabo el examen inicial y obtener autorización previa del VPA. La baja visión es una deficiencia visual bilateral tan significativa que no puede corregirse con anteojos comunes, lentes de contacto ni implantes de lentes intraoculares. Si bien es común sufrir una reducción de la visión central o tener problemas visuales para leer, también es posible que la baja visión se origine a raíz de una disminución de la visión periférica, una reducción o pérdida de la capacidad de ver los colores, o la imposibilidad de que el ojo se adapte correctamente a la luz, al contraste o al resplandor. Puede medirse en términos de agudeza visual de 20/70 a 20/200.
Exclusiones para los beneficios de la vista para niños Salvo que haya exenciones expresas en alguna sección de esta Evidencia de cobertura, los Beneficios de la vista para niños no incluyen lo siguiente: 1) Ortóptica o entrenamiento visual, dispositivos para la visión subnormal o lentes de venta sin receta para anteojos cuando no se indican cambios en la receta. 2) Reemplazo o reparación de lentes o armazones por pérdida o destrucción, excepto en los casos dispuestos en esta Evidencia de cobertura. 3) Cualquier examen de la vista exigido por el empleador como condición de empleo.
5) Una derivación para el control de la diabetes por Año Civil a un programa para el control de enfermedades de Blue Shield.
4) Tratamientos médicos o quirúrgicos de los ojos. (Consulte las secciones Beneficios de centros quirúrgicos ambulatorios, Beneficios B-57
consulte el Resumen de beneficios o llame a Blue Shield o al Departamento de Atención al Cliente del VPA al 1-877-601-9083.
hospitalarios (servicios de los centros de atención) y Beneficios de profesionales de esta Evidencia de cobertura). 5) Lentes de contacto, excepto lo específicamente dispuesto en el Resumen de beneficios. Consulte la sección Principales limitaciones, excepciones, exclusiones y reducciones de esta Evidencia de cobertura para obtener información completa sobre las exclusiones, limitaciones, excepciones y reducciones generales del Plan. Pago de los beneficios de la vista para niños Antes de obtener el servicio, el Suscriptor debe revisar la información de sus Beneficios para conocer los detalles de la cobertura. Para encontrar un Proveedor Participante, el Suscriptor puede comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente del VPA por teléfono, al 1-877-601-9083, o a través de Internet, en www.blueshieldca.com. Cuando se coordina una cita con un Proveedor Participante, el Suscriptor debe identificar al Miembro como Miembro de Blue Shield o del VPA.
Si el Miembro obtiene Servicios Cubiertos de un Proveedor No Participante, tanto el Suscriptor como el proveedor pueden presentar una reclamación de pago después de que se hayan prestado los servicios. El VPA le realizará el pago directamente al Suscriptor. El Suscriptor será responsable de todas las cantidades de Deducibles, Copagos y Coseguros que correspondan, como también de las cantidades facturadas que excedan la Cantidad Permitida. Además, el Suscriptor será responsable de pagarle al Proveedor No Participante. Para obtener una lista de los Proveedores Participantes, puede llamar al VPA al número de teléfono que se indica en la sección Departamento de Atención al Cliente de esta Evidencia de cobertura. Elección de proveedores para los beneficios de la vista para niños Los Miembros pueden elegir cualquier oftalmólogo, optometrista u oculista autorizado, incluidos los proveedores fuera de California, para obtener los Servicios Cubiertos de este Beneficio de la vista para niños. Sin embargo, los Miembros generalmente pagarán más por los servicios que obtengan de un Proveedor No Participante. Para obtener una lista de los Proveedores Participantes disponibles en el área local del Miembro, puede llamar al VPA al 1-877-601-9083.
El Proveedor Participante presentará una reclamación en línea por los Servicios Cubiertos o le solicitará un formulario de reclamación al VPA después de haber brindado los servicios. El VPA realizará el pago en nombre de Blue Shield directamente al Proveedor Participante. Los Proveedores Participantes han acordado aceptar el pago de Blue Shield como pago total, excepto en los casos indicados en el Resumen de beneficios. Cuando los servicios se obtienen de un Proveedor No Participante, se debe enviar al VPA un “Informe de servicios de la vista” (formulario de reclamación C-4669-61). Este formulario se puede obtener en www.blueshieldca.com, y debe completarse en su totalidad y enviarse junto con los recibos relacionados a la siguiente dirección: Blue Shield of California Vision Plan Administrator P.O. Box 25208 Santa Ana, CA 92799-5208
El Miembro debe comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros si necesita ayuda para encontrar un proveedor en el Área de Servicio del Miembro. El Plan revisará y considerará la solicitud de servicios que no puedan obtenerse de manera razonable dentro de la red. Si se aprueba la solicitud del Miembro para obtener servicios de un Proveedor No Participante al nivel de beneficios correspondiente a proveedores de la red, el Plan pagará por los Servicios Cubiertos al nivel de Proveedor Participante.
Para obtener información sobre los Beneficios de Proveedores No Participantes para Miembros, B-58
autorización urgente. Los Suscriptores, los Médicos y los Miembros o sus representantes pueden solicitar una decisión urgente cuando el proceso habitual de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro la vida o la salud de un Miembro, o cuando el Miembro esté padeciendo un dolor intenso. El VPA tomará una decisión y se la notificará al Suscriptor y al Médico tan pronto como sea posible, según la afección del Miembro, sin exceder un plazo de 72 horas desde que se recibió la solicitud. Para obtener más información sobre el proceso de decisiones urgentes, o si el Suscriptor considera que una determinada situación cumple con los requisitos necesarios para obtener una decisión urgente, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente del VPA al número de teléfono que se indica más arriba.
El Suscriptor también puede obtener una lista de los Proveedores Participantes a través de Internet, en www.blueshieldca.com. Fecha de pago de las reclamaciones Las reclamaciones se pagarán inmediatamente después de recibir por escrito la constancia y la determinación de que los Beneficios deben pagarse. Pago de las reclamaciones Los Proveedores Participantes presentarán una reclamación en línea por los Servicios Cubiertos o le solicitarán un formulario de reclamación al VPA, y recibirán el pago directamente de Blue Shield of California. Si el Miembro recibe servicios de un Proveedor No Participante, el pago se realizará directamente al Suscriptor, y el Miembro será responsable de pagarle a dicho Proveedor No Participante.
Proceso de reclamos para los beneficios de la vista para niños
Requisitos que deben reunirse para acceder a los beneficios de la vista para niños
Los Suscriptores, un representante designado o un proveedor en nombre de un Suscriptor pueden comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente de Planes de la Vista por teléfono, por correo postal o en línea para solicitar la revisión de una determinación inicial respecto de una reclamación por servicios. Los Suscriptores pueden comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente de Planes de la Vista al número de teléfono que se indica más abajo. Si un Suscriptor se comunica telefónicamente con el Departamento de Atención al Cliente de Planes de la Vista para realizar una consulta o plantear un problema, pero no queda satisfecho con la respuesta o la solución recibidas, el Suscriptor puede presentar un reclamo en ese momento, y el representante del Departamento de Atención al Cliente de Planes de la Vista iniciará el reclamo en nombre del Suscriptor.
El Miembro debe estar inscrito activamente en este plan de salud y debe ser menor de 19 años de edad. Departamento de Atención al Cliente de los beneficios de la vista para niños Para realizar preguntas acerca de estos Beneficios de la vista para niños, solicitar información sobre los proveedores de atención de la vista para niños o los servicios de la vista para niños, o comunicar inquietudes relacionadas con el acceso a la atención o la calidad de la atención, los Suscriptores pueden enviar una carta a la siguiente dirección: Blue Shield of California Vision Plan Administrator Customer Service Department P.O. Box 25208 Santa Ana, CA 92799-5208
Para iniciar un reclamo, el Suscriptor, un representante designado o un proveedor en nombre del Suscriptor también pueden enviar una carta o un formulario de reclamo completo. El Suscriptor puede solicitarle este formulario al Departamento de Atención al Cliente de Planes de la Vista. Si el Suscriptor así lo desea, el personal del Departamento de Atención al Cliente de Planes de la Vista le brindará ayuda para
También pueden comunicarse con el VPA por teléfono a los siguientes números: 1-714-619-4660 o 1-877-601-9083 El VPA cuenta con un procedimiento para que los Suscriptores puedan solicitar una decisión de B-59
la agudeza visual a 20/40 en caso de queratocono o a 20/60 en caso de anisometropía; o bien, para ciertos casos de miopía (12 o más dioptrías), hipermetropía (7 o más dioptrías) o astigmatismo (más de 3 dioptrías).
completar el formulario de reclamo. Los formularios de reclamo completos deben enviarse por correo postal al Administrador del Plan de la Vista, a la dirección que se indica a continuación. Además, el Suscriptor puede enviar el reclamo al Departamento de Atención al Cliente de Planes de la Vista a través de Internet, en www.blueshieldca.com.
Los lentes de contacto también pueden ser médicamente necesarios para tratar las siguientes afecciones: queratocono, miopía patológica, afaquia, anisometropía, aniseiconia, aniridia, problemas de la córnea, trastornos postraumáticos y astigmatismo irregular.
1-877-601-9083 Vision Plan Administrator P.O. Box 25208 Santa Ana, CA 92799-5208
Lentes de contacto optativos: Lentes recetados que se eligen por estética o comodidad. Los Lentes de Contacto Optativos no se consideran médicamente necesarios.
El Administrador del Plan de la Vista acusará recibo de un reclamo escrito en un plazo de cinco (5) días calendario. Los reclamos se resuelven en un plazo de 30 días.
Proveedor participante del VPA: En relación con este Beneficio de la vista para niños, el término “proveedor participante” hace referencia a cualquier proveedor que tenga un contrato con el VPA para brindar servicios de la vista a los Miembros de Blue Shield.
El sistema de reclamos les permite a los Suscriptores presentar reclamos durante al menos 180 días después de un incidente o una acción que hayan causado su insatisfacción. Consulte más abajo la sección Departamento de Atención al Cliente para obtener información sobre el proceso de decisiones urgentes.
Principales limitaciones, excepciones, exclusiones y reducciones
Definiciones de términos relacionados con los beneficios de la vista para niños Administrador del Plan de la Vista (VPA, por sus siglas en inglés): Blue Shield tiene un contrato con el VPA para administrar la prestación de productos para la vista y exámenes de la vista cubiertos por este Beneficio a través de una red de Proveedores Participantes.
Exclusiones y limitaciones generales No se brindan beneficios para lo siguiente: 1) Exámenes físicos de rutina, salvo lo que se indica específicamente en la sección Beneficios de salud preventiva; inmunizaciones y vacunas que se administren de cualquier modo (vía oral, inyección u otro) únicamente con fines de viajes; exámenes necesarios para obtener una licencia, un empleo o un seguro, o requeridos en una orden judicial o para obtener la libertad condicional o bajo palabra.
Cambio en la receta: Puede referirse a cualquiera de los siguientes cambios: 1) Cambio en la receta de 0.50 dioptrías o más. 2) Variación de 15 grados en el eje de astigmatismo. 3) Diferencia en el prisma vertical superior a una dioptría prismática. 4) Cambio de tipo de lentes (por ejemplo, cambio de lentes de contacto por anteojos, o de lentes de visión simple por lentes bifocales).
2)
Lentes de contacto no optativos (médicamente necesarios): Lentes que se utilizan después de una cirugía de catarata o cuando los lentes de contacto son el único medio que permite corregir B-60
Hospitalización principalmente para radiografías, análisis de laboratorio o cualquier otro estudio de diagnóstico para pacientes ambulatorios o para observación médica.
3)
4)
Artículos y servicios que no son Médicamente Necesarios para el cuidado de rutina de los pies, como la extracción de callos, el emparejamiento o la escisión de callosidades y el recorte de las uñas de los pies, excepto en los casos en que los servicios puedan proporcionarse mediante una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales; tratamiento (excepto la cirugía) de afecciones crónicas de los pies (p. ej., arcos débiles o vencidos), pie plano o pronado, y dolor o calambre en los pies; calzado especial necesario para las deformidades de los pies (p. ej., plantillas o soportes de arco que no estén hechos a medida o que sean de venta libre), con excepción de lo específicamente dispuesto en las secciones Beneficios de ortótica y Beneficios de atención de la diabetes; juanetes; traumatismo muscular debido a un esfuerzo; o cualquier tipo de masajes para los pies.
7)
Alimentos y suplementos nutricionales de venta libre o con receta, excepto en los casos dispuestos en las secciones Beneficios de infusión y de inyección a domicilio y Beneficios de productos alimenticios especiales y fórmulas relacionadas con la fenilcetonuria o en los casos en que los servicios se obtengan a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales.
8)
Audífonos.
9)
Exámenes de la vista y refracciones, lentes y armazones para anteojos, tratamientos para lentes, opciones de lentes y lentes de contacto para Miembros de 19 años de edad o más, y dispositivos de ayuda visual asistidos por video o equipos de aumento por video para cualquier finalidad.
Servicios relacionados con la hospitalización o el confinamiento en un centro para el control del dolor con el propósito de tratar o curar el dolor crónico, excepto en los casos en que los servicios puedan proporcionarse mediante una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales o a través de un programa de atención paliativa ofrecido por Blue Shield.
11) Cualquier tipo de comunicador, equipo para mejorar la voz, prótesis vocal, equipo electrónico para generar la voz o cualquier otro dispositivo de asistencia para el habla, con excepción de lo específicamente dispuesto en la sección Beneficios de dispositivos protésicos.
5)
Servicios domiciliarios, hospitalización o confinamiento en un centro de salud, principalmente para descansar y recibir Cuidado Custodial, Atención de Mantenimiento o atención domiciliaria, excepto en los casos dispuestos en la sección Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales.
6)
Servicios relacionados con la enfermería privada, excepto en los casos dispuestos en las secciones Beneficios de atención de la salud a domicilio y Beneficios de infusión y de inyección a domicilio y en los casos en que los servicios se obtengan a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales.
10) Cirugía para corregir errores de refracción (como la queratotomía radial y la queratoplastia refractiva, entre otras).
12) Atención o servicios dentales relacionados con el tratamiento, la prevención o el alivio del dolor o de la disfunción de la Articulación Temporomandibular y/o de los músculos de la masticación, con excepción de lo específicamente dispuesto en las secciones Beneficios de tratamiento médico de dientes, encías, o articulaciones y huesos mandibulares y Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención). 13) Servicios y suministros para el tratamiento de los dientes y las encías (excepto en el caso de tumores, la preparación de la mandíbula del Miembro para radioterapia con el fin de tratar el cáncer en la cabeza o el cuello, y los servicios dentales y de ortodoncia que constituyen una parte integral de los procedimientos de la Cirugía Reconstructiva B-61
para corregir el paladar hendido), y las estructuras periodontales asociadas, que incluyen, entre otros, los servicios de diagnóstico, los servicios preventivos, los servicios de ortodoncia y otros servicios tales como limpiezas dentales, blanqueo de dientes, radiografías, imágenes, servicios de laboratorio, tratamientos tópicos con flúor (excepto cuando se usan con la radioterapia para la cavidad bucal), empastes y tratamientos de conductos radiculares; tratamiento para la enfermedad periodontal o cirugía periodontal para las afecciones inflamatorias; extracción de dientes; e implantes dentales, correctores dentales, coronas, ortesis y prótesis dentales, con excepción de lo específicamente dispuesto en las secciones Beneficios de tratamiento médico de dientes, encías, o articulaciones y huesos mandibulares y Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención).
18) Cualquier servicio relacionado con la tecnología de reproducción asistida, que incluye, entre otros, extracción de óvulos o estimulación ovárica, fecundación in vitro, procedimiento de transferencia intratubárica de gametos (GIFT, por sus siglas en inglés), inseminación artificial (incluidos los medicamentos, las pruebas de laboratorio y los servicios de radiología relacionados), servicios o medicamentos para tratar el número bajo de espermatozoides, o servicios relacionados con los procedimientos brindados a una madre sustituta que, de lo contrario, no reúne los requisitos necesarios para acceder a la atención por embarazo y maternidad de un plan de salud de Blue Shield. 19) Servicios relacionados con una cirugía bariátrica, con excepción de lo dispuesto específicamente en la sección Beneficios de cirugía bariátrica. 20) Equipos de control y dispositivos de pruebas para el hogar, con excepción de lo dispuesto específicamente en la sección Beneficios de equipos médicos duraderos.
14) Cirugía estética, excepto el tratamiento Médicamente Necesario de las complicaciones resultantes (por ejemplo, infecciones o hemorragias). 15) Cirugía Reconstructiva cuando hay otro procedimiento quirúrgico cubierto más apropiado o cuando la cirugía reconstructiva propuesta solo ofrece una mejoría mínima en el aspecto del Miembro. Esta exclusión no se aplica a la reconstrucción de senos cuando se lleva a cabo luego de una mastectomía, incluida la cirugía en cualquiera de los senos con el fin de lograr o restaurar la simetría. 16) Disfunciones y deficiencias sexuales, con excepción de lo dispuesto para el tratamiento de las afecciones con base orgánica. 17) Tratamiento de la Esterilidad, incluida la causa de la Esterilidad, o cualquier forma de tecnología de reproducción asistida, que incluye, entre otras, la reversión de la esterilización quirúrgica o cualquier complicación resultante, excepto el tratamiento Médicamente Necesario de las complicaciones médicas.
21) Pruebas genéticas, con excepción de lo descrito en las secciones Beneficios de radiografías, imágenes, anatomía patológica y laboratorio para pacientes ambulatorios y Beneficios de atención por embarazo y maternidad. 22) Mamografías, pruebas de Papanicolau u otras pruebas de detección del cáncer de cuello uterino aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA), servicios de planificación familiar y consulta, pruebas de detección del cáncer colorrectal y exámenes anuales para evaluar el estado de salud proporcionados por Proveedores No Participantes. 23) Servicios proporcionados en un Hospital por responsables hospitalarios, médicos residentes, médicos internistas y otros profesionales de la salud en formación.
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24) Servicios proporcionados por un Pariente Cercano o por una persona que habitualmente reside en el hogar del Miembro. 25) Servicios proporcionados por una persona o una entidad que no estén autorizadas o certificadas por el estado para proporcionar servicios de atención de la salud, o que no ejerzan dentro del campo de aplicación de dicha autorización o certificación, excepto los servicios recibidos a través del Beneficio de Tratamiento de Salud Conductual que se describe en la sección Beneficios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas. 26) Masoterapia que no sea parte de servicios de Fisioterapia ni un componente de un plan de tratamiento de rehabilitación de modalidad múltiple. 27) Servicios relacionados con actividades profesionales, educativas, recreativas, artísticas, musicales, de danza o de lectura; programas para controlar el peso; programas de ejercicios físicos; asesoramiento nutricional, con excepción de lo específicamente dispuesto en la sección Beneficios de atención de la diabetes. Esta exclusión no se aplicará a los servicios Médicamente Necesarios que por ley Blue Shield debe cubrir en caso de Enfermedades Mentales Graves o Trastornos Emocionales Infantiles Graves. 28) Terapia o rehabilitación para pacientes con problemas de aprendizaje o de conducta o para el desarrollo de habilidades sociales, o pruebas de inteligencia o de problemas de aprendizaje. Esta exclusión no se aplicará a los servicios Médicamente Necesarios que por ley Blue Shield debe cubrir en caso de Enfermedades Mentales Graves o Trastornos Emocionales Infantiles Graves.
para tratar el cáncer o afecciones potencialmente mortales. 30) Fármacos, medicamentos, suplementos, pruebas, vacunas, dispositivos, materiales radioactivos y cualquier otro servicio que no pueda comercializarse legalmente sin la aprobación de la FDA de los Estados Unidos, excepto que se indique lo contrario. Sin embargo, los fármacos y medicamentos que hayan recibido la aprobación de la FDA para su comercialización para uno o más usos no se rechazarán sobre la base de que se los receta para un uso ajeno al indicado en la etiqueta, siempre y cuando se cumplan las condiciones estipuladas en la Sección 1367.21 del California Health and Safety Code (Código de Salud y Seguridad de California). 31) Suministros o equipos médicos no recetados (de venta libre), como monitores de saturación de oxígeno, rodilleras ortopédicas profilácticas y sillas de baño, que se pueden comprar sin la receta de un proveedor autorizado (aunque un proveedor autorizado expida una receta para un artículo no recetado), con excepción de lo dispuesto específicamente en las secciones Beneficios de salud preventiva, Beneficios de atención de la salud a domicilio, Beneficios de infusión y de inyección a domicilio, Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales, Beneficios de atención de la diabetes, Beneficios de equipos médicos duraderos y Beneficios de dispositivos protésicos. 32) Artículos para la comodidad del paciente, como teléfonos, televisores, bandejas para huéspedes y artículos de higiene personal. 33) Suministros desechables de uso hogareño, como apósitos, gasa, cinta adhesiva, antisépticos, vendajes, vendas elásticas, y pañales, empapadores y otros suministros para la incontinencia, con excepción de lo específicamente dispuesto en las secciones Beneficios de equipos médicos duraderos, Beneficios de atención de la salud a
29) Servicios de carácter Experimental o de Investigación, excepto los servicios para los Miembros que hayan sido aceptados en un ensayo clínico aprobado, como se indica en la sección Beneficios de ensayos clínicos
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domicilio, Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales o Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.
puede usar los servicios de asesores médicos, comités de revisión de expertos de asociaciones profesionales u Hospitales, y otros asesores.
Limitaciones para la concurrencia de coberturas
34) Servicios por los cuales el Miembro no tiene la obligación legal de pagar o servicios por los que no se cobra cargo alguno.
Miembros que reúnen los requisitos necesarios para acceder a Medicare
35) Servicios relacionados con cualquier lesión o enfermedad que ocurra durante un empleo, o como consecuencia de este, por el cual se percibe un salario, sueldo o ganancia, en caso de que dicha lesión o enfermedad esté cubierta por alguna ley de compensación por accidentes de trabajo, ley sobre enfermedades derivadas del trabajo u otra legislación semejante. Sin embargo, si Blue Shield paga por estos servicios, podrá establecer un derecho de retención sobre otros beneficios hasta la cantidad pagada por Blue Shield para el tratamiento de dicha lesión o enfermedad.
1) Blue Shield brindará los Beneficios antes que Medicare en los siguientes casos: a) El Miembro puede acceder a Medicare porque tiene la edad requerida, si el suscriptor trabaja activamente en un grupo que tiene 20 o más empleados (tal como se define en las leyes sobre pagador secundario de Medicare). b) El Miembro puede acceder a Medicare porque tiene una discapacidad, si el suscriptor cuenta con la cobertura de un grupo que tiene 100 o más empleados (tal como se define en las leyes sobre pagador secundario de Medicare).
36) Medicamentos despachados por un Médico o por el consultorio de un Médico para uso ambulatorio.
c) El Miembro puede acceder a Medicare únicamente porque sufre de insuficiencia renal terminal, durante los primeros 30 meses en que el Miembro reúne los requisitos necesarios para recibir los beneficios de Medicare por insuficiencia renal terminal.
37) Servicios que no se indiquen específicamente como un Beneficio. Consulte la sección Proceso de reclamos para obtener información sobre cómo presentar un reclamo, su derecho a pedir asistencia del Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada) y su derecho a una revisión médica independiente.
2) Blue Shield brindará los Beneficios después que Medicare en los siguientes casos: a) El Miembro puede acceder a Medicare porque tiene la edad requerida, si el suscriptor trabaja activamente en un grupo que tiene menos de 20 empleados (tal como se define en las leyes sobre pagador secundario de Medicare).
Exclusión por necesidad médica Los Beneficios de este plan de salud se proporcionan solamente para los servicios que son Médicamente Necesarios. El hecho de que un Médico u otro proveedor puedan recetar, indicar, recomendar o autorizar un servicio o suministro no significa que este sea Médicamente Necesario, aunque no se especifique como una exclusión o limitación. Blue Shield se reserva el derecho a revisar todas las reclamaciones para determinar si un servicio o suministro es Médicamente Necesario; para evaluar dichas reclamaciones,
b) El Miembro puede acceder a Medicare porque tiene una discapacidad, si el suscriptor cuenta con la cobertura de un grupo que tiene menos de 100 empleados (tal como se define en las leyes sobre pagador secundario de Medicare).
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c) El Miembro puede acceder a Medicare únicamente porque sufre de insuficiencia renal terminal, después de los primeros 30 meses en que el Miembro reúne los requisitos necesarios para recibir los beneficios de Medicare por insuficiencia renal terminal.
de esa cobertura y de este Plan grupal de Blue Shield serán equivalentes, pero no superiores, a lo que Blue Shield habría pagado si el Miembro no hubiera reunido los requisitos necesarios para recibir los beneficios de esa cobertura (sobre la base del valor razonable o de la Cantidad Permitida de Blue Shield).
d) El Miembro está jubilado y tiene 65 años de edad o más.
Si tiene alguna pregunta sobre cómo Blue Shield coordina los Beneficios de su Plan grupal en los casos descritos anteriormente, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente.
Cuando Blue Shield brinde los Beneficios después que Medicare, los beneficios combinados de Medicare y del plan grupal de Blue Shield podrán ser más bajos, pero no excederán la cantidad permitida de Medicare. No se aplicarán el Deducible ni los Copagos del plan grupal de Blue Shield.
Excepción para otra cobertura Los Proveedores Participantes pueden obtener un reembolso de otros pagadores externos por el saldo de los cargos razonables por los servicios brindados en virtud de este Plan.
Miembros que reúnen los requisitos necesarios para acceder a Medi-Cal
Revisión de las reclamaciones
Medi-Cal siempre brinda los beneficios en última instancia.
Blue Shield se reserva el derecho a revisar todas las reclamaciones para determinar si se aplica alguna exclusión o limitación. Para evaluar las reclamaciones, Blue Shield puede usar los servicios de asesores médicos, comités de revisión de expertos de asociaciones profesionales u Hospitales, y otros asesores.
Veteranos que cumplen con los requisitos exigidos Si el Miembro es un veterano que cumple con los requisitos exigidos, Blue Shield pagará el valor razonable o la Cantidad Permitida de Blue Shield por los Servicios Cubiertos que se brinden en un centro de atención de la Veterans Administration (Administración de Veteranos) para tratar una afección que no esté relacionada con el servicio militar. Si el Miembro es un veterano que cumple con los requisitos exigidos y no está en servicio activo, Blue Shield pagará el valor razonable o la Cantidad Permitida de Blue Shield por los Servicios Cubiertos que se brinden en un centro de atención del Department of Defense (Departamento de Defensa), incluso si se brindan para tratar afecciones relacionadas con el servicio militar.
Reducciones: responsabilidad de terceros Si un Miembro sufre una lesión o se enferma debido a la acción u omisión de otra persona o entidad, y Blue Shield paga los Beneficios para dicha lesión o enfermedad, el Miembro debe aceptar las disposiciones que se describen a continuación. Asimismo, el Miembro debe aceptar estas disposiciones si sufre una lesión sin que otra persona tenga responsabilidad y recibe (o tiene derecho a recibir) una indemnización de otra fuente, y Blue Shield paga los Beneficios para dicha lesión.
Miembros con cobertura de otro organismo gubernamental
1) Todas las indemnizaciones que el Miembro o sus representantes obtengan (ya sea por medio de un litigio, un acuerdo, un seguro, etc.), independientemente de cómo se hayan descrito o designado, deberán utilizarse para reembolsarle a Blue Shield la totalidad de los Beneficios que Blue Shield pagó. La parte de
Si el Miembro tiene derecho a recibir beneficios por parte de cualquier otro organismo gubernamental federal o estatal, o por parte de una municipalidad, un condado o cualquier otra subdivisión política, los beneficios combinados B-65
indemnización que el Miembro obtenga, ya sea mediante un procedimiento judicial o extrajudicial. Blue Shield puede reclamar un derecho de retención de primer grado respecto de los ingresos que se deriven de la demanda del Miembro, a fin de obtener un reembolso por la cantidad total que Blue Shield pagó o pagará en concepto de Beneficios. La cantidad que Blue Shield reclame como restitución, reembolso u otro resarcimiento disponible se calculará de acuerdo con lo estipulado en la Sección 3040 del California Civil Code (Código Civil de California).
la indemnización que le corresponda a Blue Shield se extiende únicamente a la cantidad de Beneficios que haya pagado o que pagará al Miembro o sus representantes. A los fines de esta disposición, los representantes del Miembro incluyen, si corresponde, los herederos, administradores, representantes legales, padres (si el Miembro es menor de edad), sucesores o cesionarios del Miembro. Este es el derecho de recuperación de Blue Shield. 2) En virtud del derecho de recuperación, Blue Shield tiene derecho a obtener un reembolso por los pagos de Beneficios que haya realizado, incluso si la indemnización recibida por el Miembro no constituye un resarcimiento completo y satisfactorio por los daños sufridos. El derecho de recuperación de Blue Shield no está sujeto a ninguna reducción por honorarios de abogados y costos estipulados en doctrinas de fondo común o cualquier otra doctrina.
Blue Shield podrá solicitar que el Miembro firme un acuerdo de reembolso que cumpla con la presente disposición. Además, si el Miembro recibió servicios de un Hospital Participante para tratar dichas lesiones o enfermedades, el Hospital tiene derecho a cobrarle al Miembro la diferencia entre la cantidad pagada por Blue Shield y los cargos razonables y necesarios del Hospital por esos servicios cuando el Miembro reciba el pago o el reembolso por los gastos médicos. El derecho del Hospital a cobrar deberá basarse en lo que establece la Sección 3045.1 del California Civil Code.
3) Blue Shield no reducirá la parte que le corresponda de ninguna indemnización, a menos que, según el propio criterio de Blue Shield, Blue Shield acepte por escrito una reducción debido a que (1) el Miembro no recibe la cantidad total por los daños que reclamó, o (2) el Miembro tuvo que pagar los honorarios de abogados.
SI ESTE PLAN FORMA PARTE DE UN PLAN DE BENEFICIOS SOCIALES PARA EMPLEADOS QUE ESTÁ SUJETO A LAS DISPOSICIONES DE LA EMPLOYEE RETIREMENT INCOME SECURITY ACT (ERISA, LEY DE SEGURIDAD DE LOS INGRESOS DE JUBILACIÓN DE LOS EMPLEADOS) DE 1974, EL MIEMBRO TAMBIÉN DEBERÁ REALIZAR LO SIGUIENTE:
4) El Miembro debe colaborar con todo lo que sea razonablemente necesario para ayudar a Blue Shield a ejercer su derecho de recuperación. El Miembro no debe tomar ninguna medida que pueda perjudicar el derecho de recuperación de Blue Shield. Si el Miembro efectivamente reclama un resarcimiento por los daños sufridos a raíz de la lesión o enfermedad, el Miembro debe comunicarle inmediatamente a Blue Shield que ha presentado una demanda en contra de un tercero por una afección para la cual Blue Shield ha pagado o podría pagar Beneficios. Además, el Miembro debe procurar que Blue Shield recupere los pagos de Beneficios en los que Blue Shield haya incurrido o deba incurrir, y debe informarnos sobre cualquier B-66
1) Asegurarse de que toda indemnización permanezca separada y apartada de cualquier otro fondo o de los bienes generales del Miembro, y acordar por escrito que la porción de cualquier indemnización que deba utilizarse para cumplir con el derecho de retención o cualquier otro derecho de recuperación de Blue Shield se depositará en un fideicomiso para beneficio exclusivo de Blue Shield hasta el momento en que se transfiera a Blue Shield.
establecen que uno de los padres es responsable de los gastos de atención de la salud del niño, pagará primero el plan del padre responsable de dichos gastos.
2) Coordinar todo asesoramiento legal contratado por el Miembro o cualquier otra persona que actúe en su nombre para depositar dicha porción de la indemnización a la que Blue Shield tiene derecho en un fideicomiso para beneficio exclusivo de Blue Shield, y para efectuar y facilitar el reembolso de los importes adeudados a Blue Shield.
c) Si los padres están divorciados o separados, no hay una orden judicial y el padre que tiene la custodia no volvió a casarse, pagará primero el plan del padre que tenga la custodia. d) Si los padres están divorciados o separados, no hay una orden judicial y el padre que tiene la custodia volvió a casarse, el orden de pago será el siguiente:
Coordinación de beneficios La coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés) se utiliza cuando un Miembro cuenta con cobertura de más de un plan de salud grupal. Los pagos para gastos permitidos se coordinarán entre los dos planes, hasta la cantidad del beneficio máximo que cada plan debe pagar por separado. El sistema de coordinación de beneficios garantiza que los beneficios pagados por varios planes de salud grupales no excedan la totalidad de los gastos permitidos. Además, las normas de este sistema aseguran coherencia al momento de determinar qué plan de salud grupal es el pagador primario y ayudan a evitar demoras en el pago de beneficios. Para determinar en qué orden pagarán los beneficios los dos planes de salud grupales, Blue Shield sigue las normas de coordinación de beneficios que se describen en el Título 28, Sección 1300.67.13, del California Code of Regulations (Código de Regulaciones de California). A continuación se ofrece un resumen de esas normas.
i. El plan del padre que tenga la custodia. ii. El plan del padrastro/madrastra. iii. El plan del padre que no tenga la custodia. 3) Si las normas anteriores no se aplican, pagará primero el plan que haya brindado cobertura al Miembro durante más tiempo. Es posible que se apliquen excepciones en el caso de empleados jubilados o de empleados que hayan sido despedidos. 4) Si Blue Shield es el plan que paga primero, los Beneficios se proporcionarán sin tener en cuenta el otro plan de salud grupal. Si Blue Shield es el plan que paga en segundo lugar y existe un conflicto respecto de qué plan debe pagar primero, o si el plan que paga primero no ha realizado el pago correspondiente en un plazo razonable, Blue Shield proporcionará los Beneficios como si fuera el plan que paga primero.
1) Cuando un plan no tenga una disposición sobre la coordinación de beneficios, ese plan siempre será el primero en proporcionar sus beneficios. De lo contrario, el plan que brinde cobertura al Miembro como empleado proporcionará los beneficios antes que el plan que brinde cobertura al Miembro como Dependiente.
5) Cada vez que Blue Shield realice pagos que excedan la cantidad que debería haber pagado en calidad de pagador primario o secundario, Blue Shield se reservará el derecho a recuperar los pagos en exceso mediante un reintegro por parte del otro plan o de cualquier persona a la que se le hayan realizado dichos pagos.
2) Cobertura para hijos dependientes: a) Si los padres no están divorciados o separados, pagará primero el plan del padre cuya fecha de cumpleaños (mes y día) tenga lugar primero en el año.
Estas normas de coordinación de beneficios no se aplican a los programas incluidos en la sección Limitaciones para la concurrencia de coberturas.
b) Si los padres están divorciados y los términos específicos de la orden judicial B-67
cobertura después de ese plazo de 31 días, el SHOP debe recibir una solicitud en el plazo de los 60 días posteriores a la fecha de nacimiento, adopción o entrega en adopción. Si ambos integrantes de un matrimonio o de una relación de convivencia en pareja son Empleados o Suscriptores que reúnen las condiciones exigidas, es posible que los hijos cumplan con los requisitos necesarios y puedan inscribirse como Dependientes de uno de dichos integrantes, pero no de ambos. Comuníquese con el SHOP para saber qué documentación debe presentar para inscribir a un hijo.
Condiciones de la cobertura Cumplimiento de los requisitos e inscripción Para poder inscribirse y permanecer inscrito, el Suscriptor debe ser un Empleado que reúna las condiciones exigidas y debe cumplir con todos los requisitos necesarios para acceder a la cobertura estipulados por el Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios (SHOP, por sus siglas en inglés). Si desea obtener más información sobre los requisitos que deben cumplirse para acceder a este plan de salud, comuníquese con el SHOP o con el Empleador del Suscriptor. Es posible apelar las determinaciones que tome el SHOP respecto del cumplimiento de los requisitos.
En el caso de los hijos Dependientes con discapacidad que están inscritos en el plan y, en circunstancias normales, perderían el derecho a tener este plan de salud únicamente debido a la edad, es posible que puedan seguir teniendo la cobertura si cumplen con los requisitos descritos en la definición de “Dependiente”. Consulte la sección Definiciones.
Un Empleado o sus Dependientes pueden inscribirse apenas se determine que el Empleado cumple con los requisitos exigidos o durante el Período de Inscripción Abierta anual del Empleador. En determinadas situaciones, es posible que un Empleado y sus Dependientes cumplan con los requisitos necesarios para acceder a un Período de Inscripción Especial. El Empleado o sus Dependientes pueden inscribirse en el programa de salud ofrecido por el Empleador a través del SHOP únicamente cuando reúnen los requisitos por primera vez (oportunidad inicial) o durante el Período de Inscripción Abierta anual del Empleador, o bien durante un Período de Inscripción Especial.
Para poder inscribirse en este Plan, es necesario que el Empleador participe en el SHOP; por lo tanto, la cobertura de este Plan finalizará cuando el Empleador deje de reunir los requisitos exigidos para participar en el SHOP. Si la cobertura del plan finaliza por este motivo, el SHOP notificará a los Empleados antes de que la finalización entre en vigencia y, en ese momento, brindará información sobre otras opciones de cobertura, incluso sobre cómo acceder a una cobertura individual a través de Covered California.
Para obtener más detalles sobre estos derechos, consulte la definición de los términos “Inscrito tardío” y “Período de Inscripción Especial” en la sección Definiciones. Si desea obtener más información sobre los períodos de inscripción, comuníquese con el SHOP o con Blue Shield.
Bajo la condición de que se cumplan los requisitos descritos en la disposición Continuación de la cobertura grupal de esta Evidencia de cobertura, si corresponde, el Empleado y sus Dependientes podrán continuar teniendo la cobertura grupal de este plan de salud en los casos en que, de otra manera, la cobertura finalizaría.
Los hijos Dependientes del Suscriptor, del cónyuge o de la Pareja Conviviente, incluidos los hijos adoptados o entregados en adopción, tendrán derecho a acceder a la cobertura durante un período de 31 días inmediatamente después de la fecha de nacimiento, adopción o entrega en adopción. Para que sigan teniendo B-68
fecha de entrada en vigencia de la inscripción se determinará de la siguiente manera:
Fecha de entrada en vigencia de la cobertura
1) En caso de nacimiento, adopción, entrega en adopción u obtención de una tutela, la cobertura entrará en vigencia el día de dicho nacimiento, adopción, entrega en adopción u orden judicial que otorga la tutela.
Blue Shield notificará a los Empleados que reúnan los requisitos necesarios cuál es la fecha de entrada en vigencia de la cobertura para el Empleado y sus Dependientes. La cobertura comenzará a las 12:01 a. m. (hora del Pacífico) de la fecha de entrada en vigencia.
2) En caso de matrimonio o acuerdo de convivencia en pareja, la cobertura entrará en vigencia el día en que se celebre el matrimonio o acuerdo de convivencia en pareja.
Los Dependientes pueden inscribirse en un plazo de 31 días desde la fecha en que el Empleado reunió los requisitos exigidos, para tener la misma fecha de entrada en vigencia de la cobertura que el Empleado. Si se considera que el Empleado o los Dependientes son Inscritos Tardíos, la cobertura entrará en vigencia cuando hayan transcurrido 12 meses desde la fecha en que se presentó una solicitud de cobertura por escrito o durante el siguiente Período de Inscripción Abierta del Empleador, lo que ocurra primero. El SHOP no tendrá en cuenta las solicitudes que se presenten para obtener una fecha de entrada en vigencia anterior, a menos que el Empleado o los Dependientes cumplan con los requisitos para acceder a un Período de Inscripción Especial.
Primas (cuotas) Las Primas mensuales para un Suscriptor y cualquier Dependiente inscrito se indican en el Contrato. El SHOP informará cuándo vencen las Primas y cuándo deben realizarse los pagos para que la cobertura siga vigente. El Empleador le pagará al SHOP todas las Primas que se requieran para la cobertura del Suscriptor y los Dependientes, y el SHOP transferirá el pago de las Primas a Blue Shield. Las cantidades que el Suscriptor deba aportar serán determinadas por el Empleador. Las tarifas del Empleador no cambiarán durante el período de validez del Contrato; el período de validez es de 12 meses desde la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del Empleador que reúne los requisitos exigidos. Cuando haya cambios en las Primas, el Empleador recibirá un aviso por lo menos 60 días antes de que se efectúe el cambio. Luego, el Empleador le avisará al Suscriptor de inmediato.
En general, si el Empleado o los Dependientes son Inscritos Tardíos que cumplen con los requisitos para acceder a un Período de Inscripción Especial, y el pago de la Prima se realiza o se envía (según fecha del matasellos) entre el día 1 y el día 15 del mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes posterior a la recepción del pago. Si el pago de la Prima se realiza o se envía (según fecha del matasellos) después del día 15 del mes, la cobertura entrará en vigencia el primer día del segundo mes posterior a la recepción del pago.
La cantidad que el Suscriptor debe aportar podría modificarse durante el período de validez del contrato si (1) el Empleador cambia la cantidad que sus Empleados deben pagar por la cobertura; (2) el Suscriptor da de alta o de baja a un Dependiente en la cobertura; (3) el Suscriptor se muda a otra región geográfica (según las áreas clasificadas o “rating areas”); o (4) el Suscriptor se inscribe en el Plan en un momento que no está comprendido en el Período de Inscripción Abierta. Póngase en contacto con el SHOP o con el Empleador para saber cuándo entrarán en vigor los cambios en los aportes.
Sin embargo, si el Inscrito Tardío cumple con los requisitos para acceder a un Período de Inscripción Especial, ya sea por un nacimiento o adopción, por obtención de una tutela o por matrimonio o acuerdo de convivencia en pareja, y el Empleado solicita la inscripción en el transcurso de los 60 días posteriores al evento, la
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Período de gracia
4) Blue Shield da por terminado el tipo de plan.
Después del pago de la primera Prima, el Titular del Contrato tiene derecho a un período de gracia de 30 días para pagar las Primas que adeude. El Contrato seguirá vigente durante dicho período de gracia. No obstante, el Titular del Contrato será responsable de pagar las Primas que se acumulen mientras el Contrato siga vigente.
5) El Empleador se traslada fuera de California.
Cambios en el plan
Finalización de los beneficios (cancelación o rescisión de la cobertura)
6) El Empleador es una asociación y cesa la membresía con la asociación. 7) El Empleador deja de cumplir con los requisitos necesarios para adquirir esta cobertura a través del SHOP.
Los Beneficios y los términos de este plan de salud, que incluyen, entre otros, Servicios Cubiertos, Deducibles, Copagos, Coseguros y cantidades de Desembolso Máximo anuales, pueden cambiar en cualquier momento. Blue Shield notificará todo cambio por escrito con un mínimo de 60 días de anticipación.
Excepto en los casos contemplados expresamente en la disposición denominada Extensión de beneficios y, si corresponde, en la disposición denominada Continuación de la cobertura grupal, ningún Miembro tiene derecho a recibir los Beneficios de este plan de salud después de la finalización de la cobertura.
Los Beneficios para servicios o suministros proporcionados el día de entrada en vigencia de algún cambio en los Beneficios, o después, se brindarán de acuerdo con dicho cambio.
Cancelación a pedido del miembro El Miembro puede cancelar la cobertura, incluso si decide cancelarla porque obtuvo otra cobertura esencial mínima; en ese caso, debe avisar al SHOP o a Blue Shield con 14 días de anticipación. Si la cobertura finaliza por pedido del Miembro, la cobertura terminará a las 11:59 p. m. (hora del Pacífico) de (a) la fecha de cancelación especificada por el Miembro, si el Miembro avisó con 14 días de anticipación; (b) la fecha en que se cumpla un plazo de 14 días posteriores a la fecha en que se solicitó la cancelación, si el Miembro avisó con menos de 14 días de anticipación; o (c) la fecha que Blue Shield determine, si el Miembro avisó con menos de 14 días de anticipación y solicitó que la finalización entrara en vigencia antes de lo estipulado. Si el Miembro acaba de reunir los requisitos necesarios para acceder a la cobertura de Medi-Cal, del Programa de Seguro de Salud para Niños o del plan de salud básico (si está disponible un plan de salud básico en el área de servicio de Covered California), el último día de cobertura será el día previo al comienzo de dicha cobertura.
Renovación del contrato grupal de servicios de salud Este Contrato tiene un período de validez de 12 meses desde la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del Empleador que reúne los requisitos exigidos. Mientras el Empleador siga participando en el SHOP, los Empleados y los Dependientes podrán realizar cambios en la cobertura durante el Período de Inscripción Abierta anual, que comenzará 30 días antes de que finalice el período de validez. El Empleador se encargará de notificar la fecha del Período de Inscripción Abierta anual. Blue Shield ofrecerá la renovación del Contrato Grupal de Servicios de Salud del Empleador, excepto en cualquiera de las siguientes situaciones: 1) No se pagan las Primas. 2) Hay fraude, tergiversación u omisiones. 3) No se cumple con las normas correspondientes de Blue Shield que reglamentan el cumplimiento de los requisitos, la participación y los aportes. B-70
Cancelación de la inscripción del miembro por parte del SHOP o de Blue Shield
después de notificar por escrito al Empleador con 30 días de anticipación.
El SHOP o Blue Shield pueden cancelar la cobertura de este plan de salud para un Miembro en los siguientes casos:
El Empleador recibirá un reembolso por todas las Primas que le haya pagado a Blue Shield para cubrir un período posterior a la fecha de cancelación. Asimismo, el Empleador será responsable ante Blue Shield por las Primas adeudadas antes de la fecha de cancelación.
1) El Miembro ya no reúne los requisitos necesarios para acceder a la cobertura de este plan de salud.
Blue Shield cumplirá con todas las reclamaciones por Servicios Cubiertos brindados antes de la fecha de entrada en vigencia de la cancelación.
2) El Empleador no paga las Primas por la cobertura del Miembro. 3) Este plan de salud ha sido finalizado o suspendido.
Consulte la sección Cancelación o rescisión por fraude o por tergiversaciones intencionales de hechos materiales.
4) El Suscriptor decidió cambiar de plan de salud durante el Período de Inscripción Abierta anual o durante el Período de Inscripción Especial.
Cancelación por parte del empleador El Empleador puede cancelar este plan de salud en cualquier momento, siempre y cuando avise por escrito al SHOP, a todos los Empleados y a Blue Shield. La cancelación entrará en vigencia al momento de recepción del aviso o en una fecha posterior especificada en dicho aviso.
Blue Shield puede cancelar la cobertura del Suscriptor y de cualquier Dependiente como consecuencia de cualquiera de las acciones enumeradas a continuación. En ese caso, la cancelación entrará en vigencia inmediatamente a partir del momento en que se notifique por escrito al Suscriptor y al Empleador.
Cancelación debido a falta de pago de las primas por parte del empleador
1) Proporcionar información esencial falsa o engañosa en la solicitud de inscripción o de cualquier otra manera al SHOP, al Empleador o a Blue Shield. Consulte la disposición denominada Cancelación o rescisión por fraude o por tergiversaciones intencionales de hechos materiales.
Blue Shield o el SHOP pueden cancelar este plan de salud por falta de pago de las Primas. Si el Empleador no paga las Primas obligatorias antes del vencimiento, la cobertura finalizará conforme a las normas estipuladas por el SHOP. El Empleador será responsable de pagar todas las Primas que se acumulen mientras esta cobertura siga vigente, incluso aquellas que se acumulen durante el período de gracia. Blue Shield le enviará al Empleador un Aviso de Cancelación por correo postal (o un aviso en el que se confirme la finalización de la cobertura). El Empleador debe proporcionar a los Empleados inscritos una copia del aviso en el que se confirma la finalización de la cobertura.
2) Permitir que un tercero (que no sean el Suscriptor ni los Dependientes) utilice la tarjeta de identificación de un Miembro para obtener Servicios Cubiertos. 3) Obtener o intentar obtener Servicios Cubiertos especificados en el Contrato Grupal de Servicios de Salud por medio de información falsa, sustancialmente engañosa o fraudulenta, o mediante acciones u omisiones.
Cancelación o rescisión por fraude o por tergiversaciones intencionales de hechos materiales
Si el Empleador no cumple con las normas correspondientes del Contrato que reglamentan el cumplimiento de los requisitos, la participación y los aportes, Blue Shield cancelará esta cobertura
Blue Shield puede cancelar o rescindir el Contrato si determina que hubo fraude o tergiversaciones intencionales de hechos materiales por parte del Empleador, o bien, en B-71
Aun en el caso de que el Suscriptor siga teniendo la cobertura, la cobertura de sus Dependientes puede finalizar si un Dependiente deja de reunir los requisitos necesarios. Un cónyuge Dependiente deja de reunir los requisitos necesarios para acceder a la cobertura en caso de separación legal del Suscriptor, entrada en vigor de una sentencia de divorcio definitiva, o anulación o disolución del matrimonio con el Suscriptor. La cobertura finaliza el último día del mes en el que el cónyuge Dependiente deja de reunir los requisitos necesarios. Una Pareja Conviviente Dependiente deja de reunir los requisitos necesarios para acceder a la cobertura cuando se pone fin a la convivencia en pareja. La cobertura finaliza el último día del mes en el que la Pareja Conviviente deja de reunir los requisitos necesarios. Un hijo Dependiente que cumple 26 años de edad deja de reunir los requisitos necesarios para acceder a la cobertura el día previo a su cumpleaños número 26, a menos que el hijo Dependiente sufra una discapacidad y cumpla con los requisitos exigidos para seguir teniendo la cobertura, tal como se describe en la definición del término “Dependiente”.
lo que respecta a la cobertura de Empleados o Dependientes, si determina que hubo fraude o tergiversaciones intencionales de hechos materiales por parte del Empleado, un Dependiente o su representante. Toda rescisión anula el Contrato en forma retroactiva, como si jamás hubiera estado en vigencia; Blue Shield notificará al Empleador por escrito antes de determinar cualquier rescisión. En el caso de que Blue Shield o el Empleador cancelen o rescindan el contrato, será responsabilidad del Empleador notificar a cada uno de los Empleados inscritos acerca de dicha cancelación o rescisión. La cancelación entrará en vigencia en el momento en que se reciba la notificación o en cualquier fecha posterior que se especifique en la notificación. Si un Miembro está hospitalizado o se encuentra bajo tratamiento por una afección existente, y el Contrato es cancelado por cualquier razón, incluso por falta de pago de las Primas, no se brindarán Beneficios a menos que el Miembro obtenga una extensión de beneficios. (Para obtener más información, consulte la sección Extensión de beneficios).
Además, si Blue Shield no recibe una solicitud por escrito para agregar a un recién nacido o a un niño entregado en adopción en un plazo de 60 días después del nacimiento o entrega en adopción del Dependiente, los Beneficios de este plan de salud para ese niño finalizarán a las 11:59 p. m. (hora del Pacífico) del 31.º día posterior a dicho nacimiento o entrega en adopción.
Fecha de finalización de la cobertura La cobertura del Suscriptor y todos sus Dependientes finalizará a las 11:59 p. m. (hora del Pacífico) del día en que tenga lugar cualquiera de las siguientes situaciones (la que ocurra primero): (1) el día en que se discontinúa el Contrato Grupal de Servicios de Salud del Empleador; (2) el último día del mes en que finaliza el empleo del Suscriptor, a menos que Blue Shield y el Empleador hayan acordado una fecha diferente; (3) el día indicado en el aviso que se le envía al Empleador para confirmar la finalización de la cobertura (consulte la sección Cancelación debido a falta de pago de las primas por parte del empleador); o (4) el último día del mes siguiente al mes en que el SHOP notifica que el Suscriptor y los Dependientes no reúnen los requisitos necesarios para acceder a la cobertura del SHOP, excepto en los casos que se describen a continuación.
Si el Suscriptor deja de trabajar por jubilación, discapacidad, licencia, suspensión temporal o cese del empleo, el Suscriptor debe comunicarse con el Empleador o con el SHOP para obtener información sobre las opciones para seguir teniendo la cobertura grupal o las opciones de cobertura individual. Si el Empleador está sujeto al cumplimiento de la California Family Rights Act (Ley de Derechos de la Familia de California) de 1991 y/o la ley federal Family & Medical Leave Act (Ley de Ausencia Familiar y Médica) de 1993, y la licencia aprobada es una licencia familiar que cumple con los términos de las leyes B-72
mencionadas, el Suscriptor podrá mantener la cobertura en vigor si paga las Primas correspondientes al período de tiempo especificado en dichas leyes. El Empleador será el único responsable de notificar al Empleado acerca de la disponibilidad y la duración de las licencias familiares.
No se otorgarán extensiones, a menos que Blue Shield reciba un certificado del Licenciado en Medicina por escrito en el que conste dicha Discapacidad Total en un plazo de 90 días desde la fecha en que finalizó la cobertura y, posteriormente, en los intervalos razonables que Blue Shield determine.
Reincorporaciones
Continuación de la cobertura grupal
Si el Suscriptor ha estado haciendo aportes para la cobertura del Suscriptor y los Dependientes, y decide voluntariamente cancelar dicha cobertura, el Suscriptor debe comunicarse con el Empleador para conocer las opciones de reincorporación. Si no está disponible la opción de reincorporación, es posible que el Suscriptor tenga derecho a reinscribirse si él o sus Dependientes cumplen con los requisitos exigidos para acceder a un Período de Inscripción Especial (consulte el término “Período de Inscripción Especial” en la sección Definiciones). El Suscriptor o sus Dependientes también pueden inscribirse durante el Período de Inscripción Abierta anual. Las inscripciones que se realicen durante un Período de Inscripción Especial o el Período de Inscripción Abierta anual no se consideran reincorporaciones y pueden estar sujetas a brechas de cobertura.
Revise detenidamente las opciones de cobertura grupal continuada antes de renunciar a esta cobertura. Todo Miembro puede continuar teniendo la cobertura de este plan de salud grupal si su Empleador está sujeto al cumplimiento del Título X de la Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA, Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria) y sus enmiendas, o de la California Continuation Benefits Replacement Act (Cal-COBRA, Ley Modificatoria sobre la Continuación de Beneficios de California). El Empleador del Suscriptor puede proporcionar más información. De acuerdo con la ley COBRA y sus enmiendas y con la ley Cal-COBRA, un Miembro puede optar por continuar con la cobertura grupal de este Plan si el Miembro perdería la cobertura debido a una Circunstancia Habilitante que ocurra mientras el Titular del Contrato está sujeto al cumplimiento de las disposiciones sobre continuación de la cobertura grupal de las leyes COBRA o Cal-COBRA. Los beneficios estipulados en la continuación de la cobertura grupal serán idénticos a los beneficios que se le proporcionarían al Miembro si la Circunstancia Habilitante no hubiera ocurrido (incluido cualquier cambio en dicha cobertura).
Extensión de beneficios Si un Miembro sufre una Discapacidad Total mientras cuenta con la cobertura vigente de este plan de salud y sigue sufriendo dicha Discapacidad Total al momento de la finalización del Contrato, Blue Shield extenderá los Beneficios, sujetos a todas las limitaciones y restricciones, para los Servicios Cubiertos y los suministros que estén directamente relacionados con la afección, enfermedad o lesión que originó dicha Discapacidad Total, hasta el día en que tenga lugar cualquiera de las siguientes situaciones (la que ocurra primero): (1) el día en que se cumpla un período de doce meses desde la fecha de finalización de la cobertura; (2) el día en que el Miembro cubierto deje de sufrir la Discapacidad Total; o (3) el día en que una nueva aseguradora comience a brindar cobertura al Miembro.
El Miembro no tendrá derecho a recibir los beneficios contemplados en la ley Cal-COBRA si, al momento en que ocurre la circunstancia habilitante, dicho Miembro tiene derecho a los beneficios contemplados en el Título XVIII de la Social Security Act (Ley de Seguro Social o “Medicare”) o si tiene la cobertura de otro plan de salud grupal. De acuerdo con la ley COBRA, el Miembro tiene derecho a recibir los beneficios si en el momento en que ocurre la circunstancia B-73
habilitante dicho Miembro tiene derecho a acceder a Medicare o tiene la cobertura de otro plan de salud grupal. No obstante, si el derecho a acceder a Medicare o la cobertura del otro plan de salud grupal surgen después de que haya comenzado la cobertura de COBRA, no seguirán en vigor.
e) Derecho del Suscriptor a acceder a los beneficios conforme al Título XVIII de la Social Security Act (Ley de Seguro Social o “Medicare”).
Circunstancia habilitante
Las Parejas Convivientes y los hijos Dependientes de las Parejas Convivientes no pueden decidir inscribirse en COBRA por su cuenta. Podrán acceder a COBRA únicamente si el Suscriptor decide inscribirse. Las Parejas Convivientes y los hijos Dependientes de las Parejas Convivientes sí pueden decidir inscribirse en Cal-COBRA por su cuenta.
f) Pérdida de la condición de Dependiente de un hijo Dependiente en virtud de este Plan.
Una Circunstancia Habilitante es toda pérdida de cobertura como consecuencia de cualquiera de las situaciones que se describen a continuación. 1) Con respecto al Suscriptor: a) Cese del empleo (excepto que el cese del empleo se deba a una falta de conducta grave).
3) En el caso de COBRA únicamente, con respecto a un Suscriptor que tiene cobertura como jubilado, y al cónyuge Dependiente y los hijos Dependientes de dicho Suscriptor jubilado: Solicitud de un concurso de acreedores por parte del Empleador en virtud del Título XI del United States Code (Código de los Estados Unidos) del 1 de julio de 1986 en adelante.
b) Reducción de las horas de trabajo a menos de la cantidad de horas que se exigen para poder acceder a la cobertura. 2) Con respecto al cónyuge Dependiente o Pareja Conviviente Dependiente y a los hijos Dependientes: (Los hijos [naturales o adoptados] que el Suscriptor o la Pareja Conviviente tengan durante un período de continuación de beneficios en virtud de la ley COBRA o la ley Cal-COBRA podrán agregarse como Dependientes de inmediato, siempre y cuando el Titular del Contrato sea debidamente notificado acerca de dicho nacimiento o entrega en adopción, y los hijos se inscriban en un plazo de 30 días posteriores al nacimiento o entrega en adopción).
4) Con respecto a cualquiera de los mencionados: Cualquier otra Circunstancia Habilitante que se agregue al Título X de la ley COBRA o a la ley Cal-COBRA. Notificación sobre una circunstancia habilitante 1) Con respecto a los inscritos en COBRA: En caso de divorcio, separación legal o pérdida de la condición de Dependiente de un hijo en virtud de este Plan, el Miembro tiene la responsabilidad de notificar al Empleador en un plazo de 60 días posteriores a: (1) la fecha en que se produjo la Circunstancia Habilitante, o (2) la fecha en que la cobertura de este Plan habría finalizado debido a una Circunstancia Habilitante (lo que ocurra último).
a) Fallecimiento del Suscriptor. b) Cese del empleo del Suscriptor (excepto que el cese del empleo se deba a una falta de conducta grave del Suscriptor). c) Reducción de las horas de trabajo del Suscriptor a menos de la cantidad de horas que se exigen para poder acceder a la cobertura. d) Divorcio o separación legal entre el Suscriptor y el cónyuge Dependiente, o fin de la convivencia en pareja.
El Empleador tiene la responsabilidad de notificar al administrador de COBRA (o al administrador del plan si el Empleador no cuenta con un administrador de COBRA) en B-74
El Empleador tiene la responsabilidad de notificar a Blue Shield por escrito acerca del cese del empleo o la reducción de horas de trabajo del Suscriptor, en un plazo de 30 días posteriores a la Circunstancia Habilitante.
caso de fallecimiento, cese del empleo o reducción de horas de trabajo del Suscriptor, derecho del Suscriptor a acceder a Medicare, o solicitud de un concurso de acreedores por parte del Empleador en virtud del Título XI del United States Code (Código de los Estados Unidos).
Cuando se notifique a Blue Shield que se produjo una Circunstancia Habilitante, Blue Shield enviará por correo postal prioritario, en un plazo de 14 días, un aviso escrito al Miembro para informarle su derecho a continuar con la cobertura grupal de este Plan. Luego, el Miembro deberá enviarle un aviso escrito a Blue Shield para informarle que ha optado por la cobertura continuada, en un plazo de 60 días posteriores a (1) la fecha del aviso en el que se le informa al Miembro su derecho a continuar con la cobertura grupal, o (2) la fecha de finalización de la cobertura debido a una Circunstancia Habilitante (lo que ocurra último). Dicho aviso escrito deberá enviarse a Blue Shield por correo postal prioritario o por otro medio que sea seguro.
Cuando se notifique al administrador de COBRA que se produjo una Circunstancia Habilitante, el administrador de COBRA enviará por correo postal prioritario, en un plazo de 14 días, un aviso escrito al Miembro para informarle su derecho a continuar con la cobertura grupal de este Plan. Luego, el Miembro deberá notificar su decisión al administrador de COBRA en un plazo de 60 días posteriores a (1) la fecha del aviso en el que se le informa al Miembro su derecho a continuar con la cobertura grupal, o (2) la fecha de finalización de la cobertura debido a una Circunstancia Habilitante (lo que ocurra último). Si el Miembro no le envía la notificación correspondiente al administrador de COBRA en un plazo de 60 días, la cobertura del Miembro finalizará el día en que el Miembro habría perdido la cobertura debido a una Circunstancia Habilitante.
Si el Miembro no le envía el aviso correspondiente a Blue Shield en un plazo de 60 días, la cobertura del Miembro finalizará el día en que el Miembro habría perdido la cobertura debido a una Circunstancia Habilitante.
2) Con respecto a los inscritos en Cal-COBRA:
Si este Plan reemplaza un plan grupal anterior que estaba en vigencia con el Empleador, y el Miembro optó por la cobertura continuada de Cal-COBRA mientras tenía el plan anterior, el Miembro puede optar por continuar con la cobertura de este Plan durante el tiempo restante del período en que el Miembro podría haber continuado con la cobertura del plan anterior, siempre y cuando el Miembro notifique a Blue Shield en un plazo de 30 días posteriores a la recepción del aviso de finalización del plan grupal anterior.
El Miembro tiene la responsabilidad de notificar a Blue Shield por escrito en caso de fallecimiento del Suscriptor, derecho del Suscriptor a acceder a Medicare, divorcio, separación legal, fin de la convivencia en pareja o pérdida de la condición de Dependiente de un hijo en virtud de este Plan. Dicha notificación deberá enviarse en un plazo de 60 días posteriores a (1) la fecha en que se produjo la Circunstancia Habilitante, o (2) la fecha en que la cobertura de este Plan habría finalizado debido a una Circunstancia Habilitante (lo que ocurra último). Si no se envía dicha notificación en un plazo de 60 días, el Miembro no tendrá derecho a recibir una cobertura continuada de Cal-COBRA.
Duración y extensión de la cobertura grupal continuada Los inscritos en Cal-COBRA tendrán derecho a continuar con la cobertura de Cal-COBRA en virtud de este Plan por un período máximo de
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36 meses, independientemente de cuál sea la Circunstancia Habilitante.
Pago de las primas o cuotas Las Primas de la cobertura continuada del Miembro serán equivalentes al 102% de la Prima grupal correspondiente si el Miembro está inscrito en COBRA, o al 110% de la Prima grupal correspondiente si el Miembro está inscrito en Cal-COBRA, excepto en el caso de los Miembros que reúnan los requisitos para continuar con la cobertura grupal por hasta 29 meses debido a una determinación del Seguro Social respecto de una discapacidad, en cuyo caso, las Primas para los meses 19 a 29 serán equivalentes al 150% de la Prima grupal correspondiente.
Los inscritos en COBRA que alcancen el máximo de 18 meses o de 29 meses disponible en COBRA pueden optar por continuar con la cobertura de Cal-COBRA por un período máximo de 36 meses desde la fecha en que comenzó la cobertura continuada del Miembro en COBRA. Si se elige la cobertura de Cal-COBRA, esta comenzará después de que finalice la cobertura de COBRA. Nota: Para poder continuar con la cobertura de Cal-COBRA, los inscritos en COBRA deben utilizar toda la cobertura de COBRA a la que tengan derecho.
Nota: En el caso de los inscritos en COBRA que reúnan los requisitos para extender la cobertura grupal de COBRA a 29 meses debido a una determinación del Seguro Social respecto de una discapacidad, las Primas de la cobertura de Cal-COBRA para los meses 30 a 36 serán equivalentes al 110% de la Prima grupal correspondiente.
En ningún caso la continuación de la cobertura grupal de COBRA, de Cal-COBRA, o de COBRA y Cal-COBRA combinadas se extenderá por más de tres (3) años desde la fecha en que se produjo la Circunstancia Habilitante que originalmente le dio derecho al Miembro a continuar con la cobertura grupal de este Plan.
Si un Miembro está inscrito en COBRA y aporta al costo de la cobertura, el Empleador será responsable de cobrar y enviar todos los aportes en concepto de Primas a Blue Shield mediante el método y para el período estipulados en este Plan.
Nota: Las Parejas Convivientes y los hijos Dependientes de las Parejas Convivientes no pueden decidir inscribirse en COBRA por su cuenta. Podrán acceder a COBRA únicamente si el Suscriptor decide inscribirse. Las Parejas Convivientes y los hijos Dependientes de las Parejas Convivientes sí pueden decidir inscribirse en Cal-COBRA por su cuenta.
Los inscritos en Cal-COBRA deben enviar el pago de las Primas directamente a Blue Shield. Las Primas iniciales deben pagarse en el transcurso de los 45 días posteriores a la fecha en que el Miembro notificó por escrito a Blue Shield acerca de su decisión de continuar con la cobertura, y el pago debe enviarse a Blue Shield por correo postal prioritario o por otro medio que sea seguro. El pago de la Prima debe ser una cantidad suficiente para pagar las primas obligatorias que se adeuden. Si no se envía el pago por la cantidad correspondiente en dicho plazo de 45 días, el Miembro no tendrá derecho a recibir la cobertura continuada.
Requisitos sobre avisos y notificaciones El Empleador o el administrador de COBRA del Empleador tienen la responsabilidad de notificar a los inscritos en COBRA sobre su posible derecho a continuar con la cobertura de Cal-COBRA al menos 90 días calendario antes de que finalice su cobertura de COBRA. Los inscritos en COBRA pueden comunicarse con Blue Shield para obtener más información sobre la continuación de la cobertura de Cal-COBRA. Si el inscrito reúne los requisitos necesarios y decide continuar con la cobertura de Cal-COBRA, el inscrito debe notificarle a Blue Shield que ha elegido la cobertura de Cal-COBRA al menos 30 días antes de que finalice la cobertura de COBRA.
Fecha de entrada en vigencia de la continuación de la cobertura La continuación de la cobertura comienza el día en que la cobertura del Miembro en virtud de este Plan finalizaría si se produjera una Circunstancia Habilitante, y continuará hasta completar el B-76
Empleadores tienen la responsabilidad de garantizar el cumplimiento de esta ley y de todas las leyes federales y estatales que rijan para los permisos y licencias, como la California Family Rights Act (Ley de Derechos de la Familia de California), la Family and Medical Leave Act (Ley de Ausencia Familiar y Médica) y las disposiciones del Labor Code (Código de Trabajo) respecto de una discapacidad médica, entre otras.
período correspondiente, siempre y cuando la cobertura se elija en forma oportuna y las Primas se paguen puntualmente. Finalización de la cobertura grupal continuada La continuación de la cobertura grupal finalizará si ocurre cualquiera de las siguientes situaciones antes de que termine el período correspondiente de continuación de la cobertura grupal: 1) Se discontinúa el Contrato Grupal de Servicios de Salud. (Si el Empleador sigue brindando algún plan grupal de beneficios para los empleados, es posible que el Miembro pueda continuar teniendo cobertura de otro plan).
Disposiciones generales Responsabilidad de los suscriptores en caso de falta de pago por parte de Blue Shield
2) El administrador de COBRA, el Empleador o Blue Shield, según corresponda, no reciben puntualmente el pago de la totalidad de las Primas. La cobertura finalizará cuando termine el período para el cual se pagaron las Primas.
De acuerdo con las políticas vigentes de Blue Shield, y conforme al estatuto, todo contrato entre Blue Shield y sus Proveedores Participantes establece que el Suscriptor no será responsable ante el Proveedor Participante del pago por ningún servicio que esté especificado en el contrato grupal del Miembro. Los Proveedores Participantes acuerdan aceptar el pago de Blue Shield como pago total por los Servicios Cubiertos, excepto los Deducibles, los Copagos, los Coseguros y las cantidades que excedan los Beneficios máximos especificados, o según lo establecido en las secciones Excepción por otra cobertura y Reducciones: responsabilidad de terceros.
3) El Miembro tiene cobertura de otro plan de salud grupal. 4) El Miembro tiene derecho a acceder a Medicare. 5) El Miembro utiliza los servicios de este Plan de forma fraudulenta o engañosa. La continuación de la cobertura grupal conforme a COBRA o Cal-COBRA no será finalizada, excepto en los casos descritos en esta disposición. En ningún caso se extenderá la cobertura por más de 36 meses.
Si los servicios se obtienen de un Proveedor No Participante, el Miembro es responsable de todas las cantidades que Blue Shield no pague.
Continuación de la cobertura grupal para los Miembros con permiso militar
Cuando se determina un Beneficio máximo para un Beneficio dado, y se alcanza ese Beneficio máximo, el Miembro es responsable de todos los cargos que superen los Beneficios máximos.
La continuación de la cobertura grupal está disponible para los Miembros con permiso militar si el Empleador del Miembro está sujeto al cumplimiento de la Uniformed Services Employment and Re-employment Rights Act (USERRA, Ley de Derechos de Empleo y Reempleo de las Fuerzas Armadas). Los Miembros que estén pensando en ingresar en las Fuerzas Armadas pueden comunicarse con su Empleador para obtener información sobre sus derechos en virtud de la ley USERRA. Los
Derecho de recuperación De acuerdo con las leyes y reglamentaciones vigentes, siempre que se pague una reclamación por error, Blue Shield tendrá derecho a recuperar dicho pago mediante un reintegro por parte del Suscriptor, del Miembro o, si corresponde, del proveedor o de otro plan de beneficios de salud. B-77
En la medida que lo permita la ley, Blue Shield se reserva el derecho a deducir o compensar cualquier cantidad que se haya pagado por error de cualquier reclamación pendiente o futura. Algunas de las situaciones que podrían dar lugar al pago de una reclamación por error incluyen, entre otras, las siguientes: pago de beneficios en exceso de los beneficios estipulados por el plan de salud, pago de cantidades que le corresponden al Suscriptor o al Miembro (deducibles, copagos, coseguros u otros cargos similares), pago de cantidades que le corresponden a otro pagador, pagos realizados después de que el Suscriptor o el Miembro hayan dejado de cumplir con los requisitos exigidos, o pagos de reclamaciones fraudulentas.
derecho a los servicios, el Miembro debe ser un Suscriptor que haya sido aceptado por el Empleador, que se haya inscrito en Blue Shield y que continúe inscrito conforme a los términos de este Contrato. Los Proveedores Participantes reciben el pago directamente de Blue Shield. El Miembro o el proveedor del servicio no pueden solicitar que el pago se realice directamente a otra persona. Si el Miembro recibe servicios de un Proveedor No Participante, el pago se realizará directamente al Suscriptor, y el Suscriptor será responsable de pagarle a dicho Proveedor No Participante. El Miembro o el proveedor del servicio no pueden solicitar que el pago se realice directamente al proveedor del servicio.
Ausencia de límites máximos para la suma de todos los pagos
Interpretación del plan Blue Shield tendrá la facultad y la autoridad para inferir e interpretar las disposiciones de este Plan, para establecer los Beneficios de este Plan y para determinar el cumplimiento de los requisitos necesarios para recibir los Beneficios de este Plan. Blue Shield ejercerá dicha autoridad en favor de todos los Miembros que tengan derecho a recibir los Beneficios de este Plan.
No hay límites máximos para la suma de todos los pagos realizados por Blue Shield por los Servicios Cubiertos estipulados en el Contrato y en este plan de salud.
Ausencia de límites anuales en dólares para los beneficios de salud esenciales Este plan de salud no tiene límites anuales en dólares para los beneficios de salud esenciales estipulados en las leyes federales.
Procedimiento para la participación en políticas públicas
Contratistas independientes Los Proveedores no son agentes ni empleados de Blue Shield, sino que son contratistas independientes. En ningún caso Blue Shield será responsable por la negligencia, los actos ilícitos o las omisiones de otras personas que reciban o brinden servicios, lo cual incluye a los Médicos, Hospitales u otros proveedores, o a sus empleados.
Intransferibilidad No está permitido transferir la cobertura o cualquier Beneficio de este Plan sin el consentimiento escrito de Blue Shield. La tarjeta de identificación de Blue Shield no le confiere al portador ningún derecho a los Servicios Cubiertos u otros Beneficios de este Plan. Para tener B-78
Este procedimiento permite que los Miembros participen en la creación de políticas públicas de Blue Shield. Este procedimiento no puede utilizarse para sustituir el procedimiento de reclamos, las reclamaciones, las consultas ni las solicitudes de información. La política pública es el conjunto de acciones llevadas a cabo por un plan o por sus empleados y personal para garantizar la comodidad, la dignidad y la conveniencia de los pacientes que confían en los centros de atención del plan para que les brinden servicios de atención de la salud a ellos, a sus familias y al público en general (California Health and Safety Code [Código de Salud y Seguridad de California], Sección 1369).
Al menos un tercio de la Junta Directiva de Blue Shield está formada por Suscriptores que no son empleados, proveedores, subcontratistas ni corredores de contratos grupales, y que no tienen intereses económicos en Blue Shield. Para obtener los nombres de los miembros de la Junta Directiva, comuníquese por correo o por teléfono a: Sr. Manager, Regulatory Filings Blue Shield of California 50 Beale Street San Francisco, CA 94105 Teléfono: 1-415-229-5065
protegida sobre su salud. La información personal que lo identifica individualmente incluye datos de la salud, económicos o demográficos, como el nombre, la dirección y el número de Seguro Social. Blue Shield no revelará esta información sin su autorización, a menos que lo permita o lo exija la ley. LA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE LAS POLÍTICAS Y LOS PROCEDIMIENTOS DE BLUE SHIELD PARA MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS SE ENCUENTRA DISPONIBLE Y SE ENTREGARÁ A PEDIDO DEL INTERESADO.
Siga el procedimiento que se describe a continuación:
Para obtener el “Aviso sobre Prácticas de Privacidad” de Blue Shield, puede llamar al Departamento de Atención al Cliente al número que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura, o bien puede visitar el sitio web de Blue Shield en blueshieldca.com e imprimir una copia.
1) Las recomendaciones, sugerencias o comentarios deben enviarse por escrito al gerente superior del Departamento de Documentos Reglamentarios a la dirección indicada arriba, quien acusará recibo de la carta. 2) Recuerde incluir su nombre, dirección, número de teléfono, número de Suscriptor y número de grupo en cada comunicado.
Los Miembros a los que les preocupe que Blue Shield pueda haber infringido sus derechos de privacidad o que no estén de acuerdo con una decisión que Blue Shield tomó sobre el acceso a la información personal que los identifica individualmente pueden comunicarse con Blue Shield por correo postal a la siguiente dirección.
3) El asunto de política pública debe estar bien explicado para que se pueda entender fácilmente. Incluya en la carta sus motivos y toda la información relevante en relación con el asunto de política pública. 4) Los asuntos de política pública se abordarán al menos trimestralmente como temas de la agenda en las reuniones de la Junta Directiva. En las actas de las reuniones de la Junta Directiva constarán las decisiones que se hayan considerado para abordar los asuntos de política pública. Los Miembros que hayan presentado un asunto de política pública recibirán un extracto adecuado de las actas en un plazo de 10 días hábiles posteriores a la fecha de aprobación de las actas.
Dirección postal: Blue Shield of California Privacy Office P.O. Box 272540 Chico, CA 95927-2540 Acceso a la información Para poder administrar los Beneficios y las disposiciones de este Contrato sobre el cumplimiento de los requisitos, es posible que Blue Shield necesite obtener información de los proveedores médicos, de otras aseguradoras u otras entidades, o del Miembro. Al inscribirse en este plan de salud, el Miembro acepta que cualquier proveedor o entidad puede revelar a Blue Shield la información que Blue Shield considere razonablemente necesaria. El Miembro también acepta brindarle a Blue Shield la
Confidencialidad de la información personal y sobre la salud Blue Shield protege la privacidad de la información personal que lo identifica individualmente, incluida la información B-79
Departamento de Atención al Cliente. El formulario completo debe enviarse a la siguiente dirección: Customer Service Appeals and Grievance, P.O. Box 5588, El Dorado Hills, CA 95762-0011. Además, el Miembro puede enviar el reclamo en línea a través de Internet, en www.blueshieldca.com.
asistencia necesaria para que obtenga dicha información (lo que incluye firmar cualquier autorización que se requiera) y cooperar con Blue Shield facilitándole la información que tenga en su poder. Si el Miembro no le brinda asistencia a Blue Shield para que obtenga la información que requiere o se niega a facilitar información razonablemente necesaria, es posible que haya demoras en la prestación de los Beneficios o que no se proporcionen los Beneficios hasta que se haya recibido dicha información necesaria. Toda la información que Blue Shield reciba con esta finalidad se considerará confidencial y no será revelada sin consentimiento, a menos que lo permita la ley.
Blue Shield acusará recibo de un reclamo en un plazo de cinco (5) días calendario. Los reclamos se resuelven en un plazo de 30 días. El sistema de reclamos les permite a los Suscriptores presentar reclamos durante al menos 180 días después de un incidente o una acción que hayan causado la insatisfacción del Miembro. Los Miembros pueden solicitar una decisión urgente cuando el proceso habitual de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro la vida o la salud de un Miembro, o cuando el Miembro esté padeciendo un dolor intenso. Blue Shield tomará una decisión y se la notificará al Miembro y al Médico tan pronto como sea posible, según la afección del Miembro, sin exceder un plazo de 72 horas desde que se recibió la solicitud. Una decisión urgente puede estar relacionada con ingresos hospitalarios, prolongación de hospitalizaciones u otros servicios de atención de la salud. Para obtener más información acerca del proceso de decisiones urgentes o solicitar una decisión urgente para un problema en particular, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente.
Proceso de reclamos Blue Shield ha establecido un procedimiento de reclamos para recibir, solucionar y seguir los reclamos que los Miembros presentan ante Blue Shield.
Servicios médicos El Miembro, un representante designado o un proveedor en nombre del Miembro pueden comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente por teléfono, por correo postal o en línea para solicitar la revisión de una determinación inicial respecto de una reclamación o un servicio. Los Miembros pueden comunicarse con Blue Shield llamando al número de teléfono que se encuentra en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. Si un Miembro se comunica telefónicamente con el Departamento de Atención al Cliente para realizar una consulta o plantear un problema, pero no queda satisfecho con la respuesta o la solución recibidas, el Miembro puede presentar un reclamo en ese momento, y el representante del Departamento de Atención al Cliente iniciará el reclamo en nombre del Miembro.
Servicios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas Los Miembros, un representante designado o un proveedor en nombre de un Miembro pueden comunicarse con el Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) por teléfono, por correo postal o en línea para solicitar la revisión de una determinación inicial respecto de una reclamación o un servicio. Para comunicarse con el MHSA por teléfono, los Miembros pueden llamar al número que se indica más abajo. Si un Miembro se comunica
Para iniciar un reclamo, el Miembro, un representante designado o un proveedor en nombre del Miembro también pueden enviar una carta o un formulario de reclamo completo. El Miembro puede solicitarle este formulario al B-80
Miembro esté padeciendo un dolor intenso. El MHSA tomará una decisión y se la notificará al Miembro y al Médico tan pronto como sea posible, según la afección del Miembro, sin exceder un plazo de 72 horas desde que se recibió la solicitud. Una decisión urgente puede estar relacionada con ingresos hospitalarios, prolongación de hospitalizaciones u otros servicios de atención de la salud. Para obtener más información acerca del proceso de decisiones urgentes solicitar una decisión urgente para un problema en particular, comuníquese con el MHSA al número de teléfono indicado más arriba.
telefónicamente con el Departamento de Atención al Cliente del MHSA para realizar una consulta o plantear un problema, pero no queda satisfecho con la respuesta o la solución recibidas, el Miembro puede presentar un reclamo en ese momento, y el representante del Departamento de Atención al Cliente iniciará el reclamo en nombre del Miembro. Para iniciar un reclamo, el Miembro, un representante designado o un proveedor en nombre del Miembro también pueden enviar una carta o un formulario de reclamo completo. El Miembro puede solicitarle este formulario al Departamento de Atención al Cliente del MHSA. Si el Miembro así lo desea, el personal del Departamento de Atención al Cliente del MHSA le brindará ayuda para completar el formulario de reclamo. Los formularios de reclamo completos deben enviarse por correo postal al MHSA, a la dirección que se indica a continuación. Además, el Miembro puede enviar el reclamo al MHSA a través de Internet, en www.blueshieldca.com. 1-877-263-9952 Blue Shield of California Mental Health Service Administrator P.O. Box 719002 San Diego, CA 92171-9002
PARA TENER EN CUENTA: Si el plan de salud que ofrece su Empleador se rige por la Employee Retirement Income Security Act (ERISA, Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados), es posible que usted tenga derecho a presentar una acción civil conforme a la Sección 502(a) de la ley ERISA, siempre y cuando se hayan realizado todas las revisiones exigidas para su reclamación y esta no haya sido aprobada. Asimismo, usted y el plan de beneficios de salud de su Empleador pueden recurrir a otras opciones voluntarias de resolución de conflictos, como la mediación.
El MHSA acusará recibo de un reclamo en un plazo de cinco (5) días calendario. Los reclamos se resuelven en un plazo de 30 días. El sistema de reclamos les permite a los Suscriptores presentar reclamos durante al menos 180 días después de un incidente o una acción que hayan causado la insatisfacción del Miembro. Consulte más abajo la sección Departamento de Atención al Cliente para obtener información sobre el proceso de decisiones urgentes.
Revisión médica independiente externa En el caso de los reclamos relacionados con reclamaciones o servicios para los cuales Blue Shield o un proveedor con contrato negaron la cobertura, ya sea total o parcialmente, sobre la base de que el servicio no era Médicamente Necesario o tenía fines experimentales o de investigación (incluida la revisión externa disponible en virtud de la Friedman-Knowles Experimental Treatment Act [Ley de Tratamientos Experimentales de Friedman-Knowles] de 1996), los Miembros pueden optar por presentar una solicitud ante el Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada) para que el asunto se presente ante un organismo independiente que lleve a cabo una revisión externa, de conformidad con la ley de California. En general, los Miembros primero deben enviar un reclamo a Blue Shield
Si el reclamo está relacionado con un Proveedor No Participante del MHSA, el Miembro debe comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente de Blue Shield al número de teléfono que se indica en la contracubierta de esta Evidencia de cobertura. Los Miembros pueden solicitar una decisión urgente cuando el proceso habitual de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro la vida o la salud de un Miembro, o cuando el B-81
y esperar al menos 30 días antes de solicitar una revisión externa; sin embargo, si el asunto cumple con los requisitos para obtener una decisión urgente, según lo que se explicó más arriba, o si se determina que el servicio solicitado tiene fines experimentales o de investigación, el Miembro puede solicitar una revisión externa inmediatamente después de que se le haya comunicado la negación de la cobertura. Para iniciar esta revisión, el Miembro puede completar una solicitud de revisión externa, cuya copia se puede obtener a través del Departamento de Atención al Cliente.
Revisión del Department of Managed Health Care El Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada) de California es el organismo responsable de reglamentar los planes de servicios de atención de la salud. Si tiene un reclamo contra su plan de salud, antes de comunicarse con el Departamento, debe llamar primero a su plan de salud al 1-800-424-6521 y utilizar el proceso de presentación de reclamos de su plan de salud. El uso de este procedimiento de reclamos no impide utilizar cualquier posible derecho o recurso legal que pueda tener a su disposición. Si necesita ayuda con un reclamo relativo a una emergencia, un reclamo que su plan de salud no ha solucionado de manera satisfactoria o un reclamo que ha permanecido sin resolver durante más de 30 días, puede llamar al Departamento para solicitar asistencia.
El Department of Managed Health Care revisará la solicitud y, si esta cumple con los requisitos exigidos para una revisión externa, elegirá un organismo de revisión externa y enviará la historia clínica del Miembro a un especialista idóneo para que determine de manera independiente si la atención es Médicamente Necesaria. Los Miembros pueden optar por presentar registros adicionales ante el organismo de revisión externa. Esta revisión externa es gratuita para los Miembros. El Miembro y su Médico recibirán copias de las opiniones del organismo de revisión externa. La decisión del organismo de revisión externa es de cumplimiento obligatorio para Blue Shield. Si el evaluador externo determina que el servicio es Médicamente Necesario, Blue Shield coordinará de inmediato los servicios que se brindarán o las reclamaciones en conflicto que se pagarán.
También es posible que reúna los requisitos necesarios para pedir una Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés). De ser así, el proceso de la IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud en relación con la Necesidad Médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para tratamientos con fines experimentales o de investigación, y los conflictos con pagos de servicios médicos urgentes o de emergencia. El Departamento también cuenta con un número de teléfono gratuito (1-855-258-3744) y una línea de teléfono de texto TDD (1-877-688-9891) para las personas con dificultades auditivas o del habla. El sitio web del Departamento (http://www.dmhc.ca.gov) cuenta con formularios de quejas, formularios para solicitar una IMR e instrucciones en línea.
Este proceso de revisión externa es adicional a cualquier otro procedimiento o recurso disponible y es completamente voluntario; los Miembros no tienen la obligación de solicitar una revisión externa. No obstante, es posible que el Miembro, si no participa en ninguna revisión externa, renuncie a todo derecho estatutario a iniciar acciones legales en contra de Blue Shield en relación con el servicio en conflicto. Para recibir más información sobre el proceso de revisión externa u obtener un formulario de solicitud, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente.
En el caso de que Blue Shield cancele o rechace la renovación de la inscripción para usted o sus Dependientes, y usted considere que dicha medida se debe a razones de salud o se vincula con el uso de los beneficios, usted o sus Dependientes pueden solicitar que el director del Department of Managed Health Care revise el caso. B-82
Departamento de Atención al Cliente Si tiene alguna pregunta sobre los servicios, los proveedores, los Beneficios o el uso de este Plan, o inquietudes relacionadas con el acceso a la atención o la calidad de la atención, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente de Blue Shield. El Departamento de Atención al Cliente puede responder muchas preguntas por teléfono. La información de contacto se encuentra en la última página de esta Evidencia de cobertura. Blue Shield tiene un contrato con un Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) para proporcionar todos los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Comuníquese con el MHSA si tiene preguntas sobre los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual, los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, los Proveedores Participantes del MHSA, o los Beneficios de Salud Mental, de Salud Conductual y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Los Miembros pueden comunicarse con el MHSA al número de teléfono o a la dirección que se indican a continuación:
Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés): El MHSA es un plan especializado de servicios de atención de la salud, que ha sido autorizado por el California Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada de California). Blue Shield tiene un contrato con el MHSA para asegurar y proporcionar todos los Servicios de Salud Mental, el Tratamiento de Salud Conductual y los Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas de Blue Shield a través de una red independiente de Proveedores Participantes del MHSA. Afección de salud mental: Trastorno mental indicado en la cuarta edición del Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders (DSM, Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales), que incluye Enfermedades Mentales Graves y Trastornos Emocionales Infantiles Graves. Agencia de cuidados para pacientes terminales: Entidad que brinda servicios de cuidados para pacientes terminales a personas que sufren una Enfermedad Terminal, y que cuenta con autorización para funcionar como proveedor de cuidados para pacientes terminales, conforme a la Sección 1747 del California Health and Safety Code (Código de Salud y Seguridad de California), o con autorización para funcionar como agencia de la salud a domicilio, conforme a las Secciones 1726 y 1747.1 del California Health and Safety Code, y con certificación de Medicare.
1-877-263-9952 Blue Shield of California Mental Health Service Administrator P.O. Box 719002 San Diego, CA 92171-9002
Año civil: Período de doce (12) meses consecutivos que comienza el 1 de enero y termina el 31 de diciembre del mismo año calendario.
Definiciones Cada vez que en esta Evidencia de cobertura aparezcan los siguientes términos con mayúscula inicial, tendrán el significado que se explica a continuación:
Atención en una residencia: Servicios de Salud Mental, Tratamiento de Salud Conductual y Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas que se brindan en un centro de atención o residencia de tratamiento independiente que ofrece servicios de internación o de estadía extendida a los Miembros que no necesitan atención aguda para pacientes internados.
Actividades de la vida diaria (ADL, por sus siglas en inglés): Habilidades de movilidad necesarias para gozar de independencia en actividades cotidianas y habituales. Las actividades recreativas, deportivas o de esparcimiento no se consideran ADL. B-83
a) Médicos y Hospitales: El Cargo Razonable y Habitual.
Atención subaguda: Servicios de Enfermería Especializada o de rehabilitación especializada proporcionados en un Hospital o en un Centro de Enfermería Especializada a pacientes que necesitan atención especializada (como servicios de enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla), que requieren un programa coordinado de terapias múltiples o que tienen necesidades médicas que exigen la supervisión diaria de un profesional de enfermería diplomado. Esta categoría no incluye los centros de atención que funcionan principalmente como asilos, establecimientos para enfermos convalecientes o residencias para personas mayores.
b) Todos los demás proveedores: Cargo facturado por el proveedor por los Servicios Cubiertos, a menos que el proveedor y el plan local de Blue Shield y/o Blue Cross hayan acordado otra cantidad. 3) Para un Proveedor No Participante de California (incluidos Otros Proveedores) que brinde servicios (que no sean Servicios de Emergencia): Cantidad que Blue Shield habría permitido para un Proveedor Participante que hubiera proporcionado el mismo servicio en la misma área geográfica.
Auxiliar de la salud a domicilio: Persona que ha completado satisfactoriamente un programa de capacitación aprobado por el estado, trabaja en una agencia de la salud a domicilio o en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales, y brinda servicios de cuidados personales en el hogar del paciente.
a) Centro de diálisis No Participante: El Cargo Razonable y Habitual, si los servicios cuentan con autorización previa de Blue Shield. 4) Para un proveedor fuera de California (dentro o fuera de los Estados Unidos), que tenga un contrato con el plan local de Blue Shield y/o Blue Cross: Cantidad que el proveedor y el plan local de Blue Shield y/o Blue Cross han acordado aceptar por contrato como pago total por los Servicios Cubiertos prestados.
Beneficios (servicios cubiertos): Servicios y suministros Médicamente Necesarios que un Miembro tiene derecho a recibir de acuerdo con el Contrato Grupal de Servicios de Salud. Blue Shield of California: Empresa de California sin fines de lucro, con autorización para brindar un plan de servicios de atención de la salud; en esta Evidencia de cobertura, se denomina “Blue Shield”.
5) Para un Proveedor No Participante fuera de California (dentro o fuera de los Estados Unidos), que no tenga contrato con un plan local de Blue Shield y/o Blue Cross y que brinde servicios (que no sean Servicios de Emergencia): Cantidad que el plan local de Blue Shield y/o Blue Cross habrían permitido para un proveedor no participante que hubiera proporcionado los mismos servicios. O bien, si el plan local de Blue Shield y/o Blue Cross no establece ninguna asignación para proveedores no participantes, la Cantidad Permitida será la cantidad correspondiente a un Proveedor No Participante de California.
Cantidad permitida (asignación): Cantidad total que Blue Shield autoriza para los Servicios Cubiertos prestados, o cargo facturado por el proveedor por dichos Servicios Cubiertos, el monto que sea menor. A menos que se especifique otro valor para un determinado servicio en otra parte de esta Evidencia de cobertura, la Cantidad Permitida será la siguiente: 1) Para un Proveedor Participante: Cantidad que el proveedor y Blue Shield han acordado aceptar por contrato como pago total por los Servicios Cubiertos prestados.
Cargo razonable y habitual: 1) En California: La cantidad más baja entre: (a) el cargo facturado por el proveedor, y (b) la cantidad que Blue Shield determine como el valor razonable y habitual por los servicios que prestó un Proveedor
2) Para un Proveedor No Participante que brinde Servicios de Emergencia, ya sea dentro de los Estados Unidos o fuera del país: B-84
anomalías del desarrollo, traumatismo, infección, tumores o enfermedades, y que se lleva a cabo: (1) para mejorar una función, o bien (2) para crear una apariencia normal, en la medida de lo posible; se incluyen los servicios dentales y de ortodoncia que constituyen una parte integral de los procedimientos quirúrgicos para corregir el paladar hendido.
No Participante, de acuerdo con información estadística que se actualiza, como mínimo, anualmente y que considera muchos factores, entre ellos, la experiencia y la capacitación del proveedor y el área geográfica donde se brindan los servicios. 2) Fuera de California: La cantidad más baja entre: (a) el cargo facturado por el proveedor, y (b) la cantidad (si la hubiere) que las leyes del estado establecen como pago por los Servicios de Emergencia.
Cobertura acreditable: 1) Toda póliza, contrato o programa individual o grupal emitido o administrado por un proveedor de seguros por discapacidad, un plan de servicios de atención de la salud, una sociedad de beneficios fraternales, un plan de un empleador autosegurado, o cualquier otra entidad, ya sea en este estado o en cualquier otro, que coordina u ofrece cobertura médica, hospitalaria y quirúrgica que no está diseñada para complementar otros planes privados o gubernamentales. Este término incluye la cobertura continuada o de conversión, pero no incluye lo siguiente: cobertura únicamente para accidentes, seguro de crédito, cobertura para clínicas médicas en el lugar de trabajo, seguro de ingresos por discapacidad, planes complementarios de Medicare, seguro de atención a largo plazo, cobertura dental y de la vista, cobertura emitida para complementar un seguro de responsabilidad civil, seguro resultante de una ley de compensación por accidentes laborales u otra ley similar, seguro automotor para gastos médicos, u otros seguros en los que los beneficios se pagan sobre la base de la culpabilidad o sin considerar la culpabilidad y que, por estatuto, deben incluirse en cualquier póliza de seguro por responsabilidad civil u otro plan autoasegurado equivalente.
Centro de atención para pacientes ambulatorios: Centro de atención autorizado que brinda servicios médicos y/o quirúrgicos a pacientes ambulatorios. Este término no incluye consultorios de Médicos ni Hospitales. Centro de enfermería especializada: Centro de atención que tiene una autorización válida emitida por el California Department of Public Health (Departamento de Salud Pública de California) para funcionar como Centro de Enfermería Especializada o como una institución similar autorizada por las leyes de cualquier otro estado, territorio o país extranjero. Esta categoría incluye también la unidad de Enfermería Especializada de un Hospital. Centro quirúrgico ambulatorio: Centro de cirugía para pacientes ambulatorios que cumple con las siguientes condiciones: 1) Es un centro quirúrgico ambulatorio autorizado por el estado de California o es un centro de atención autorizado y acreditado por un organismo de acreditación de centros quirúrgicos ambulatorios. 2) Brinda servicios como centro quirúrgico ambulatorio independiente con autorización propia, factura por separado de un Hospital y no está afiliado de ninguna otra manera a un Hospital.
2) Programa de Medicare que cumple con el Título XVIII de la Social Security Act (Ley de Seguro Social).
Cirugía estética: Cirugía que se realiza para modificar o remodelar las estructuras normales del cuerpo con el objetivo de mejorar su aspecto.
3) Programa de Medicaid que cumple con el Título XIX de la Social Security Act. (En California, se denomina Medi-Cal).
Cirugía reconstructiva: Cirugía para corregir o reparar estructuras del cuerpo que presentan alguna anormalidad debido a defectos congénitos,
4) Cualquier otro programa público de atención médica, hospitalaria o quirúrgica, ya sea que se brinde en este estado o en cualquier otro. B-85
después de alcanzar cualquier Deducible correspondiente.
5) El Civilian Health and Medical Program of the Uniformed Services (CHAMPUS, Programa Civil de Salud y Medicina de las Fuerzas Armadas), conforme al Título 10, Capítulo 55, Sección 1071 y siguientes, del United States Code (U.S.C., Código de los Estados Unidos).
Coseguro: Porcentaje que un Miembro debe pagar por los Servicios Cubiertos después de alcanzar cualquier Deducible correspondiente. Cuidado custodial o atención de mantenimiento: Atención proporcionada en el hogar, principalmente para brindar atención de supervisión o servicios complementarios, o en un centro de atención, principalmente para brindar servicios de cuarto y comida (los cuales pueden o no incluir atención de enfermería, capacitación en higiene personal y otras formas de cuidado personal, y/o atención de supervisión por parte de un Licenciado en Medicina), o atención que se proporciona a una persona que sufre una discapacidad física o mental y que se encuentra en alguna de las siguientes situaciones:
6) Programa de atención médica del Indian Health Service (Servicio de Salud para Indígenas) o de una organización tribal. 7) Fondo común estatal de alto riesgo para beneficios de salud. 8) El Federal Employees Health Benefits Program (Programa Federal de Beneficios de Salud para Empleados), que es un plan de salud ofrecido conforme al Título 5, Capítulo 89, Sección 8901 y siguientes, del U.S.C. 9) Un plan de salud pública, según se define en la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA, Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguros de Salud) de 1996, conforme a la Sección 2701(c)(1)(I) de la Public Health Service Act (Ley de Servicios de Salud Pública), enmendada por la Public Law (Ley Pública) 104-191.
1)
No está bajo ningún tratamiento médico, quirúrgico o psiquiátrico específico para reducir la discapacidad en tal medida que la persona pueda vivir fuera de una institución que brinda dicha atención.
2)
A pesar del tratamiento, no hay probabilidades razonables de que se reduzca la discapacidad.
Deducible: Cantidad por Año Civil que el Miembro debe pagar por Servicios Cubiertos específicos antes de que Blue Shield pague por los Servicios Cubiertos de acuerdo con el Contrato Grupal de Servicios de Salud.
10) Un plan de beneficios de salud contemplado en la Sección 5(e) de la Peace Corps Act (Ley del Cuerpo de Paz), conforme al Título 22, Sección 2504(e), del U.S.C.
Dependiente: Cónyuge, Pareja Conviviente o hijo de un Empleado que reúne los requisitos necesarios para acceder a la cobertura y que no tiene una cobertura independiente como Empleado o Suscriptor que reúne los requisitos.
11) Cualquier otra cobertura acreditable que cumpla con la definición provista en el Título XXVII, Sección 2704, subsección (c), de la ley federal Public Health Service Act (Ley de Servicios de Salud Pública) [Título 42, Sección 300gg-3(c), del U.S.C.].
1) Un cónyuge Dependiente es una persona que está legalmente casada con el Suscriptor y que no está legalmente separada del Suscriptor.
Contrato grupal de servicios de salud (Contrato): Contrato entre Blue Shield y el Empleador (Titular del Contrato) para la cobertura de salud, el cual establece qué Beneficios tienen derecho a recibir los Suscriptores y Dependientes.
2) Una Pareja Conviviente Dependiente es una persona que cumple con la definición de Pareja Conviviente especificada en este Acuerdo.
Copago: Cantidad específica en dólares que un Miembro debe pagar por los Servicios Cubiertos
3) Un hijo Dependiente es un hijo natural, adoptado o bajo tutela legal del Suscriptor, el B-86
fue emitido de acuerdo con el punto (i) precedente. Bajo ninguna circunstancia continuará la cobertura después de la fecha en que el hijo Dependiente deje de cumplir con los requisitos de cobertura por cualquier razón que no sea la de haber alcanzado la edad máxima permitida.
cónyuge o la Pareja Conviviente, que no tiene cobertura como Suscriptor. Esta categoría incluye cualquier hijastro, menor entregado en adopción o cualquier otro menor que se encuentre bajo la tutela legal permanente del Suscriptor, el cónyuge o la Pareja Conviviente por orden de un tribunal con jurisdicción legal competente. Debe ser menor de 26 años de edad, o menor de 18 años si fue inscrito como consecuencia de una tutela legal permanente otorgada mediante una orden judicial. Esta categoría no incluye a los hijos de hijos Dependientes (es decir, los nietos del Suscriptor, del cónyuge o de la Pareja Conviviente), a menos que el Suscriptor, el cónyuge o la Pareja Conviviente hayan adoptado al nieto o sean su tutor legal.
Desembolso máximo por año civil: Cantidad más alta de Deducibles, Copagos y Coseguros que una persona o una Familia deben pagar por los Servicios Cubiertos designados cada año, según se indica en el Resumen de beneficios. Los cargos por los servicios no cubiertos y los cargos que exceden la Cantidad Permitida o la tarifa contratada no se acumulan para el Desembolso Máximo por Año Civil.
4) Si la cobertura de un hijo Dependiente finaliza debido a que este cumplió 26 años, y dicho hijo Dependiente sufre una discapacidad y no puede acceder a un empleo que le permita sustentarse, se seguirán brindando los Beneficios para este Dependiente siempre que se cumplan las siguientes condiciones:
Discapacidad total: 1) En el caso de un Empleado o Miembro que, de otra manera, reúne los requisitos necesarios para acceder a la cobertura como Empleado, se refiere una discapacidad que impide que el individuo trabaje con continuidad razonable en su empleo habitual o en cualquier otro empleo al que la persona razonablemente podría dedicarse, en vista de la posición social y de la capacidad física y mental de la persona.
a) El hijo debe depender principalmente del Suscriptor, del cónyuge o de la Pareja Conviviente para su sustento y manutención.
2) En el caso de un Dependiente, es una discapacidad que le impide al individuo dedicarse de forma regular o con continuidad razonable a sus actividades habituales o a aquellas que razonablemente podría desempeñar de otra forma, en vista de la posición social y de la capacidad física y mental de la persona.
b) El Suscriptor, el cónyuge o la Pareja Conviviente deben enviarle a Blue Shield un certificado escrito del Médico en el que conste dicha discapacidad, en un plazo de 60 días posteriores a la fecha en que el Empleador o Blue Shield lo hayan solicitado.
Empleado: Persona que trabaja para un empleador que reúne los requisitos exigidos por el Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios) y que ofrece a sus empleados una cobertura de seguro de salud a través del SHOP.
c) A partir de entonces, se debe presentar ante Blue Shield un certificado de discapacidad continua y dependencia emitido por un Médico, de acuerdo con el siguiente programa: (i) En un plazo de 24 meses posteriores al mes en que la cobertura del hijo Dependiente habría finalizado.
Empleador (titular del contrato): Empleador de un pequeño negocio o empresa que reúne los requisitos exigidos por el Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de
(ii) Anualmente a partir de entonces, en el mismo mes en que el certificado B-87
(dar a luz a un bebé vivo) después de mantener relaciones sexuales periódicamente sin protección anticonceptiva durante un período de seis (6) meses o más.
Opciones de Salud para Pequeños Negocios) y que decide que, como mínimo, todos sus empleados de tiempo completo cumplan con los requisitos para acceder a uno o más planes de salud en el mercado grupal pequeño ofrecido a través de un SHOP.
4) No ha podido lograr un embarazo exitoso (dar a luz a un bebé vivo) después de someterse a seis (6) ciclos de inseminación artificial bajo la supervisión de un médico. (Los primeros seis [6] ciclos no constituyen un beneficio de este Plan).
Enfermedad mental grave: Afección que responde a cualquiera de los siguientes diagnósticos: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, bipolaridad (enfermedad maníaco-depresiva), trastornos depresivos mayores, ataques de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos generalizados del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.
5) Ha perdido tres (3) embarazos o más. Experimentales o de investigación: Cualquier tratamiento, terapia, procedimiento, medicamento o uso de medicamento, instalación o uso de instalación, equipo o uso de equipo, dispositivo o uso de dispositivo, o suministro que no estén reconocidos por las normas médicas profesionales generalmente aceptadas, o cuya seguridad y eficacia no hayan sido determinadas para utilizarse en el tratamiento de una enfermedad, lesión o afección. Se considerarán experimentales o de investigación los servicios que, para ser utilizados, requieran la aprobación previa del Gobierno federal o de alguno de sus organismos, o bien de un organismo del Gobierno estatal, y cuando dicha aprobación no se haya otorgado en el momento en que se proporcionaron los servicios o suministros. Se considerarán experimentales o de investigación los servicios o suministros que no estén aprobados o no sean reconocidos por las normas médicas profesionales aceptadas, pero, sin embargo, estén autorizados por ley o por un organismo del Gobierno para su utilización en pruebas, ensayos u otros estudios en los que intervengan pacientes humanos.
Enfermedad terminal: Afección médica en la que la expectativa de vida es de un año o menos si la enfermedad sigue su evolución natural. Enfermería especializada: Servicios brindados por un profesional de enfermería autorizado (ya sea un profesional de enfermería diplomado o un auxiliar de enfermería autorizado). Especialista: Médico que tiene alguna de las siguientes especialidades: alergología, anestesiología, dermatología, cardiología y otras especialidades en medicina interna, neonatología, neurología, oncología, oftalmología, ortopedia, anatomía patológica, psiquiatría, radiología, cualquier especialidad en cirugía, otorrinolaringología, urología, y otras especialidades pertinentes. Esterilidad: El Miembro ha intentado activamente concebir y cumple con cualquiera de las siguientes condiciones: 1) Se ha comprobado que padece una afección, certificada por un Licenciado en Medicina autorizado, que no le permite concebir.
Familia: El Suscriptor y todos los Dependientes inscritos.
2) Es una mujer de 35 años de edad o menos que no ha podido lograr un embarazo exitoso (dar a luz a un bebé vivo) después de mantener relaciones sexuales periódicamente sin protección anticonceptiva durante un período de doce (12) meses o más.
Familiar cercano: Cónyuge, Pareja Conviviente, hijo/a, hermano/a o padre/madre de un Miembro. Farmacia especializada de la red: Farmacias Participantes selectas, contratadas por Blue Shield para suministrar Medicamentos Especializados cubiertos.
3) Es una mujer de más de 35 años de edad que no ha podido lograr un embarazo exitoso
Farmacia no participante: Farmacia que no participa en la red de farmacias de B-88
Esta categoría no incluye los centros de atención que funcionan básicamente como un asilo, un hogar de ancianos o una residencia para personas mayores.
Blue Shield. Estas farmacias no tienen contrato para brindar servicios a los Miembros de Blue Shield. Farmacia participante: Farmacia que acordó aceptar una tarifa contratada por los Medicamentos cubiertos para los Miembros de Blue Shield. Estas farmacias participan en la red de farmacias de Blue Shield.
Inscrito tardío: Empleado o Dependiente que reúne los requisitos necesarios y que, luego de haber rechazado la posibilidad de inscribirse en esta cobertura durante el período de inscripción inicial, ha solicitado la inscripción en la cobertura. Es posible que los Empleados o Dependientes que reúnan los requisitos necesarios y sean Inscritos Tardíos cumplan con las condiciones exigidas para acceder a un Período de Inscripción Especial. Si un Empleado o Dependiente que reúne los requisitos no cumple con las condiciones exigidas para acceder a un Período de Inscripción Especial, el Inscrito Tardío podrá inscribirse únicamente durante el Período de Inscripción Abierta anual.
Fisioterapia: Tratamiento proporcionado por un fisioterapeuta, terapeuta ocupacional u otro Proveedor de Atención de la Salud autorizado. En el tratamiento, se utilizan agentes físicos y procedimientos terapéuticos, como ultrasonido, calor, pruebas de amplitud de los movimientos y masajes, con el fin de mejorar los sistemas locomotor, neuromuscular y respiratorio del paciente. Formulario: Lista elaborada por el Comité de Farmacia y Terapéutica de Blue Shield, que incluye los Medicamentos Genéricos y de Marca preferidos. Está pensada para ayudar a los Médicos y Proveedores de Atención de la Salud a recetar Medicamentos que sean Médicamente Necesarios y económicos. El Formulario se actualiza periódicamente.
Lesión accidental: Traumatismo confirmado, consecuencia de una situación repentina, inesperada e imprevista que ocurrió por casualidad y fue causada por una fuente externa independiente. Licenciado en Medicina: Médico autorizado (M. D.) o licenciado en medicina osteopática (D. O.).
Hospital: Entidad que cumple con cualquiera de las siguientes condiciones:
Medicamentos: Los medicamentos incluyen lo siguiente:
1) Es una institución autorizada que se dedica fundamentalmente a ofrecer instalaciones médicas, quirúrgicas y de diagnóstico para la atención y el tratamiento de pacientes internados con lesiones o enfermedades, bajo la supervisión de personal médico organizado, y que cuenta con profesionales de enfermería diplomados que brindan servicios de enfermería durante las 24 horas.
1) Medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Medicamentos y Alimentos) para los que la ley federal o de California exige una receta. 2) Insulina, y agujas y jeringas para insulina hipodérmicas desechables. 3) Lápices de insulina, si son Médicamente Necesarios. 4) Suministros para realizar pruebas de diabetes (incluidas las lancetas y los dispositivos de punción para lancetas, las tiras reactivas de sangre y orina, y las tabletas reactivas). 5) Medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) que tengan una clasificación A o B de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF, Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos).
2) Es un hospital psiquiátrico acreditado por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de la Salud). 3) Es un centro de atención psiquiátrica, según se define en la Sección 1250.2 del California Health and Safety Code (Código de Salud y Seguridad de California).
B-89
contienen los mismos ingredientes activos) que los Medicamentos de Marca.
6) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos, que incluyen: diafragmas, capuchones cervicouterinos, anillos vaginales anticonceptivos, parches anticonceptivos, anticonceptivos orales, anticonceptivos de emergencia, y productos anticonceptivos de venta libre para mujeres indicados por un Médico o un Proveedor de Atención de la Salud. 7) Inhaladores y cámaras de inhalación para el control y tratamiento del asma.
Medicamentos no preferidos: Medicamentos que, según lo determine el Comité de Farmacia y Terapéutica de Blue Shield, no ofrecen una ventaja decisiva respecto de otros Medicamentos del Formulario. Es posible que se brinden Beneficios para Medicamentos No Preferidos, que siempre estarán sujetos al pago de un Coseguro o Copago para Proveedores No Preferidos. Medicamentos preferidos: Medicamentos que, según lo determine el Comité de Farmacia y Terapéutica de Blue Shield, están incluidos en el Formulario de Blue Shield como productos que ofrecen una ventaja decisiva respecto de otros Medicamentos no pertenecientes al Formulario.
Medicamentos antineoplásicos: Medicamentos que se utilizan para destruir células cancerosas o inhibir su proliferación.
Médico: Licenciado en Medicina autorizado, psicólogo clínico, psicoanalista de investigación, dentista, trabajador social clínico autorizado, optometrista, quiropráctico, podólogo, audiólogo, fisioterapeuta diplomado, o terapeuta matrimonial y familiar autorizado.
Medicamentos de marca: Medicamentos que han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Medicamentos y Alimentos) luego de recibir una solicitud de aprobación de un nuevo medicamento y/o han sido registrados con un nombre o marca comercial por su fabricante.
Miembro: Persona que está inscrita en un plan de salud y mantiene la cobertura del plan a través del Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios), ya sea como Empleado o Dependiente de un Empleado que reúne los requisitos necesarios.
Medicamentos especializados: Medicamentos que exigen coordinación de la atención, control permanente o amplia capacitación del paciente para la autoadministración. Por lo general, estos medicamentos están disponibles a través de una Farmacia Especializada de la Red, ya que las farmacias minoristas no pueden cumplir con estos requisitos. Además, es posible que los Medicamentos Especializados deban manipularse o fabricarse de manera especial (por ejemplo, mediante el uso de biotecnología), que estén restringidos a determinados Médicos o farmacias, o que exijan que se informen ciertos episodios clínicos a la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos). El costo de los Medicamentos Especializados suele ser alto.
Necesidad médica (médicamente necesario): Los Beneficios se brindan únicamente para los servicios que son Médicamente Necesarios. 1) Los servicios Médicamente Necesarios incluyen solo aquellos servicios que han sido catalogados como seguros y eficaces, que se proporcionan de acuerdo con las normas profesionales generalmente aceptadas para tratar una lesión, enfermedad o afección médica, y que, según lo determine Blue Shield, cumplen con todas las condiciones siguientes:
Medicamentos genéricos: Medicamentos que han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Medicamentos y Alimentos) u otro organismo gubernamental autorizado como medicamentos que tienen el mismo efecto terapéutico (es decir,
a) Son congruentes con la política médica de Blue Shield.
B-90
asociaciones profesionales u Hospitales, y otros asesores.
b) Son congruentes con los síntomas o el diagnóstico. c) No se proporcionan principalmente para conveniencia del paciente, del Médico a cargo o de otro proveedor.
No participante o no preferido (proveedor no participante o proveedor no preferido): Proveedor que no tiene un contrato con Blue Shield para aceptar el pago de Blue Shield, más cualquier Deducible, Copago o Coseguro que le correspondan al Miembro o cualquier cantidad que exceda los Beneficios máximos especificados, como pago total por los Servicios Cubiertos brindados a los Miembros de este Plan.
d) Se proporcionan al paciente en el nivel más adecuado posible y de manera segura y eficaz. 2) Si existen dos o más servicios Médicamente Necesarios que puedan ser proporcionados para tratar una enfermedad, lesión o afección médica, Blue Shield brindará los Beneficios sobre la base del servicio más económico.
Esta definición no se aplica a los proveedores de Servicios de Salud Mental, Tratamiento de Salud Conductual y Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, que se encuentran definidos aparte, en “Proveedor no participante del MHSA”.
3) Los servicios hospitalarios para pacientes internados que son Médicamente Necesarios incluyen solo aquellos servicios que satisfacen los requisitos arriba mencionados, que requieren que el paciente pase la noche en una cama de hospital, y que no podrían haberse proporcionado en el consultorio del Médico, en el departamento de atención para pacientes ambulatorios de un Hospital o en otro establecimiento menor sin afectar adversamente la afección del paciente o la calidad de la atención médica proporcionada. Los servicios para pacientes internados que no son Médicamente Necesarios incluyen la hospitalización en cualquiera de los siguientes casos:
Ortesis (ortótica): Dispositivo o aparato ortopédico que se utiliza para sostener, alinear, prevenir o corregir malformaciones, o mejorar la función de partes móviles del cuerpo. Otros proveedores: 1) Profesional independiente de atención de la salud: auxiliar de enfermería autorizado, practicante de enfermería autorizado, profesional de enfermería diplomado, enfermero practicante autorizado, enfermero psiquiátrico autorizado, nutricionista diplomado u otro asesor nutricional, asistente de parto certificado, terapeuta ocupacional autorizado, acupuntor autorizado, terapeuta respiratorio certificado, terapeuta enterostomal, patólogo o terapeuta del habla y del lenguaje autorizado, terapeuta de análisis conductual aplicado, protésico dental o auxiliar de laboratorio.
a) Para estudios de diagnóstico que podrían haberse proporcionado en forma ambulatoria. b) Para observación o evaluación médica. c) Para comodidad personal. d) Para tratar o curar un dolor crónico en un centro de control del dolor.
2) Organización de atención de la salud: Agencia de profesionales de enfermería; clínica de salud mental, de salud pública independiente, de rehabilitación o para pacientes ambulatorios, que cuenta con autorización y no pertenece a un Médico (MD); empresa de servicios de radiografía a domicilio; laboratorio independiente; banco de sangre; centro de servicios para trastornos del habla y la audición; laboratorio dental; empresa de suministros dentales; hogar de ancianos;
e) Para la rehabilitación de pacientes internados que se puede proporcionar en forma ambulatoria. 4) Blue Shield se reserva el derecho a revisar todas las reclamaciones para determinar si los servicios son Médicamente Necesarios, y puede usar los servicios de asesores médicos, comités de revisión de expertos de
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empresa de servicios de ambulancia; Easter Seals Society (Asociación de Easter Seals); American Cancer Society (Sociedad Americana contra el Cáncer); y Catholic Charities. Pareja conviviente: Persona estrechamente relacionada con el Suscriptor mediante un acuerdo de convivencia en pareja que cumple con los siguientes requisitos:
Período de Inscripción Abierta: Período del año determinado por el Empleador durante el cual un Empleado o Dependiente que reúnan los requisitos necesarios pueden inscribirse en este plan de salud o hacer cambios en la cobertura del plan a través del Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios). Período de Inscripción Especial: Período durante el cual una persona que se encuentra en determinadas circunstancias habilitantes puede inscribirse en este plan de salud, o hacer cambios en su cobertura de este plan de salud, a través del Small Business Health Option Program (SHOP, Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios), fuera del Período de Inscripción Abierta inicial y anual. Los Empleados que reúnen los requisitos y los Dependientes de dichos Empleados cuentan con un Período de Inscripción Especial de 60 días en cualquiera de las siguientes situaciones:
Ambas personas han presentado una Declaración de Acuerdo de Convivencia en Pareja ante el secretario de estado de California. El registro estatal de California se limita a las parejas convivientes del mismo sexo y solamente a las de distinto sexo cuando uno de ellos tiene 62 años como mínimo y reúne los requisitos para acceder al Seguro Social por su edad. La fecha de establecimiento del acuerdo de convivencia en pareja es aquella en la que se presentó la Declaración de Acuerdo de Convivencia en Pareja ante el secretario de estado de California. Participante o preferido (proveedor participante o proveedor preferido): Proveedor que tiene un contrato con Blue Shield para aceptar el pago de Blue Shield, más cualquier Deducible, Copago, Coseguro que le correspondan al Miembro o cualquier cantidad que exceda los Beneficios máximos especificados, como pago total por los Servicios Cubiertos brindados a los Miembros de este Plan. Esta definición no se aplica a los proveedores de Servicios de Salud Mental, Tratamiento de Salud Conductual y Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, que se encuentran definidos aparte, en “Proveedor participante del MHSA”. Período de atención: Período de tiempo durante el cual el Miembro necesita y tiene derecho a recibir cuidados para pacientes terminales, incluso si el Miembro vive más de un año. Para que se respete este período, es necesario presentar un certificado (o la renovación de un certificado) del Proveedor Participante. El Período de Atención comienza el primer día que el Miembro recibe servicios de cuidados para pacientes terminales y finaliza cuando el período de tiempo certificado ha concluido.
1) El Empleado o Dependiente pierde la cobertura esencial mínima por cualquier razón que no sea la falta de pago de las Primas en la fecha correspondiente. 2) El Empleado o Dependiente perdió o perderá la cobertura de otro plan de beneficios de salud de un empleador como consecuencia de: (a) cese del empleo; (b) cese del empleo de la persona a través de la cual tenía cobertura como Dependiente; (c) cambios en su situación laboral o en la situación laboral de la persona a través de la cual tenía cobertura como Dependiente; (d) finalización de la cobertura del otro plan; (e) terminación de la cobertura continuada de COBRA o Cal-COBRA; (f) cese de los aportes del Empleador para su cobertura; (g) fallecimiento de la persona a través de la cual tenía cobertura como Dependiente; o (h) separación legal, divorcio o finalización de un acuerdo de convivencia en pareja. 3) El Dependiente debe contar con cobertura como Dependiente conforme a una orden judicial estatal o federal válida. El plan de beneficios de salud debe inscribir a dicho Dependiente en un plazo de 60 días
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que está inscrito infringió de manera considerable una disposición material del contrato con el Empleado o Dependiente.
posteriores a la presentación de una orden judicial por parte del fiscal del distrito, o bien al momento de la presentación de una orden judicial o de la solicitud de custodia, como se describe en la Sección 3751.5 del Family Code (Código de Familia).
9) El Empleado o Dependiente obtiene acceso a nuevos planes de salud como resultado de un cambio de domicilio permanente.
4) El Empleado o Dependiente que reunía los requisitos necesarios para acceder a la cobertura conforme al Healthy Families Program (Programa de Familias Saludables) o Medi-Cal perdió la cobertura debido a que ya no cumple con dichos requisitos necesarios.
10) El Empleado o Dependiente demuestra ante el SHOP o Covered California, en conformidad con las pautas emitidas por el HHS, que cumple con otras circunstancias excepcionales que Covered California disponga. 11) El Empleado o Dependiente fue liberado de prisión.
5) El Empleado o Dependiente reúne los requisitos necesarios para acceder al Healthy Families Program o al programa de ayuda para el pago de las primas de Medi-Cal, y solicita la inscripción en el transcurso de los 60 días posteriores a la fecha del aviso en el que se le informa que reúne los requisitos necesarios para acceder a estos programas de ayuda para el pago de las primas.
12) El Empleado o Dependiente estaba recibiendo servicios de un proveedor con contrato en virtud de otro plan de beneficios de salud, según se define en la Sección 1399.845 del Health & Safety Code (Código de Salud y Seguridad) o en la Sección 10965 del Insurance Code (Código de Seguros), para una de las afecciones descritas en la Sección 1373.96(c) del California Health & Safety Code (Código de Salud y Seguridad de California), y ese proveedor ya no participa en el plan de beneficios de salud.
6) El Empleado rechazó la cobertura, o el Empleado se inscribió en este Plan, y luego obtuvo Dependientes como consecuencia de matrimonio, acuerdo de convivencia en pareja, nacimiento, adopción o entrega en adopción.
13) El Empleado o Dependiente es un miembro de las fuerzas de reserva del Ejército de los Estados Unidos que regresa del servicio militar activo, o un miembro de la Guardia Nacional de California que regresa del servicio militar activo conforme al Título 32 del United States Code (Código de los Estados Unidos).
7) El Empleado o Dependiente se inscribió u omitió inscribirse en un plan de salud de manera accidental, involuntaria o por error, como consecuencia de error, tergiversación o inacción por parte de un funcionario, empleado o agente del Small Business Health Option Program (SHOP, Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios), Covered California, el Health & Human Services Department (HHS, Departamento de Salud y Servicios Humanos), o cualquiera de sus organismos, según lo evalúe y determine Covered California. En tales casos, Covered California podrá tomar las medidas que sean necesarias para corregir o eliminar las consecuencias de dicho error, tergiversación o inacción.
14) El Empleado o Dependiente pertenece a una tribu indígena que tiene reconocimiento para poder acceder a los servicios y programas especiales brindados por los Estados Unidos a los indígenas por tal condición, según se describe en el Título 25, Sección 1603, del United States Code. 15) El Empleado o Dependiente cumple con los requisitos exigidos para la continuación de la cobertura como consecuencia de una circunstancia habilitante, según se describe en la sección Continuación de la cobertura grupal de esta Evidencia de cobertura.
8) El Empleado o Dependiente demuestra debidamente ante el SHOP o Covered California que el plan de salud en el B-93
Proveedor de atención de la salud: Profesional independiente de atención de la salud autorizado o certificado, como: auxiliar de enfermería autorizado, profesional de enfermería diplomado, enfermero practicante, auxiliar médico, profesional de enfermería diplomado en salud mental o psiquiatría, nutricionista diplomado, asistente de parto certificado o autorizado, terapeuta ocupacional, acupuntor, terapeuta respiratorio diplomado, terapeuta del habla, fisioterapeuta, farmacéutico, naturoterapeuta, podólogo, quiropráctico, optometrista, auxiliar de anestesia (CRNA, por sus siglas en inglés), especialista en enfermería clínica, oculista, audiólogo, proveedor de audífonos, trabajador social clínico autorizado, psicólogo, terapeuta matrimonial y familiar, analista conductual con certificación académica (BCBA, por sus siglas en inglés), asesor clínico profesional autorizado (LPCC, por sus siglas en inglés), masoterapeuta.
Plan: Este Plan PPO de Blue Shield. Primas (cuotas): Prepago mensual que el Titular del Contrato realiza a Blue Shield en nombre de cada Miembro por la cobertura estipulada en el Contrato Grupal de Servicios de Salud. Productos alimenticios especiales: Productos alimenticios que cumplen con las dos condiciones siguientes: 1) Fueron indicados por un médico o enfermero practicante para el tratamiento de la fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) y cumplen con las recomendaciones y mejores prácticas de profesionales de la salud idóneos con conocimientos y experiencia en el tratamiento y la atención de la PKU. No son alimentos naturalmente bajos en proteínas, pero pueden ser productos alimenticios formulados especialmente para tener menos de un gramo de proteínas por porción.
Proveedor de servicios de atención alternativa: Proveedor de equipos médicos duraderos, u ortopeda, protésico o protésico-ortopeda certificado.
2) Se utilizan para reemplazar productos alimenticios habituales que la población general consume, como productos que se adquieren en tiendas de comestibles.
Proveedor de servicios de cirugía bariátrica: Hospital, Centro Quirúrgico Ambulatorio o Médico Participante que ha sido designado por Blue Shield para brindar servicios de cirugía bariátrica a los Miembros que residan en alguno de los condados designados de California. (Se describen en la sección Principales beneficios y coberturas (servicios cubiertos) de esta Evidencia de cobertura).
Programa de Hospitalización Parcial (tratamiento diurno): Programa de tratamiento para pacientes ambulatorios, que puede ofrecerse en un centro independiente o en un Hospital y que brinda servicios al menos cinco horas por día, cuatro días por semana. Es posible que los pacientes ingresen directamente en este nivel de atención o sean transferidos de la atención aguda para pacientes internados después de la estabilización.
Proveedor de servicios de infusión para el tratamiento de la hemofilia: Proveedor que brinda servicios y productos de factor de coagulación para el tratamiento domiciliario de enfermedades de la sangre, como la hemofilia.
Programa Intensivo para Pacientes Ambulatorios: Programa de tratamiento de salud mental, de salud conductual o para trastornos por el uso de sustancias adictivas que se brinda a pacientes ambulatorios y que se utiliza cuando la afección del paciente exige instalaciones, controles e intervención médica/psicológica al menos tres horas por día, tres veces por semana.
Nota: Es posible que una agencia participante de servicios de infusión a domicilio no sea un Proveedor Participante de Servicios de Infusión para el Tratamiento de la Hemofilia si no tiene un acuerdo con Blue Shield para brindar servicios y productos de factor de coagulación.
Prótesis (dispositivo protésico): Pieza, aparato o dispositivo artificial que se utiliza para reemplazar una parte faltante del cuerpo.
Proveedor no participante del MHSA: Proveedor que no tiene un acuerdo en vigencia con el Administrador de Servicios de Salud B-94
el departamento de emergencias a fin de evaluar la afección médica de emergencia.
Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) para prestar Servicios de Salud Mental, Tratamiento de Salud Conductual o Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas a los miembros de este Plan.
2) Tratamiento y examen médico adicional, en la medida en que estén dentro de las capacidades del personal y de las instalaciones disponibles en el Hospital, a fin de estabilizar al Miembro.
Proveedor participante del MHSA: Proveedor que tiene un acuerdo en vigencia con el Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) para prestar Servicios de Salud Mental, Tratamiento de Salud Conductual o Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas a los miembros de este Plan.
“Estabilizar” significa proporcionar el tratamiento médico de la afección que sea necesario para asegurar, con probabilidad médica razonable, que ningún deterioro importante de la afección aparezca durante la transferencia del individuo desde un centro de atención, o como consecuencia de la transferencia. O bien, con respecto a una embarazada con contracciones, cuando no hay tiempo suficiente para transferirla de manera segura a otro Hospital antes del parto (o la transferencia puede representar una amenaza para la salud o seguridad de la mujer o el bebé), “estabilizar” significa asistir en el parto (incluso con la placenta).
Pruebas psicológicas: Pruebas que se realizan para diagnosticar una Afección de Salud Mental cuando el paciente es derivado por un Proveedor Participante del MHSA. Servicios cubiertos (beneficios): Servicios y suministros Médicamente Necesarios que un Miembro tiene derecho a recibir de acuerdo con los términos del Contrato Grupal de Servicios de Salud.
La atención posterior a la estabilización son los servicios Médicamente Necesarios recibidos después de que el médico a cargo determina que la afección médica de emergencia se encuentra estabilizada.
Servicios de emergencia: Servicios que se brindan en caso de una afección médica imprevista, incluida una afección médica psiquiátrica de emergencia, que se manifiesta mediante síntomas agudos (incluso dolor intenso) de gravedad tal que la falta de atención médica inmediata podría razonablemente ocasionar alguna de las siguientes situaciones:
Servicios de habilitación: Servicios y dispositivos de atención de la salud Médicamente Necesarios que ayudan a una persona a adquirir o mejorar, total o parcialmente, sus habilidades y funciones, y que son necesarios para tratar una afección de la salud, en la mayor medida práctica. Estos servicios están orientados a las habilidades y las destrezas necesarias para el funcionamiento del paciente en interacción con su entorno. No se consideran Servicios de Habilitación la atención de relevo, la atención diurna, la atención recreativa, la Atención en una Residencia, los servicios sociales, el Cuidado Custodial y los servicios de educación de cualquier tipo.
1) Poner en grave peligro la salud del Miembro (o, en el caso de las embarazadas, la salud de la mujer o del bebé). 2) Ocasionar trastornos graves de las funciones corporales. 3) Provocar una disfunción grave de cualquier parte u órgano del cuerpo. Con respecto a una afección médica de emergencia, los Servicios de Emergencia incluyen lo siguiente:
Servicios de rehabilitación: Atención para pacientes internados o ambulatorios que se brinda a un paciente que sufre una discapacidad debido a una lesión o enfermedad (incluidas las Enfermedades Mentales Graves y los Trastornos Emocionales Infantiles Graves) con el fin de restaurar sus funciones en la mayor medida
1) Un examen médico de detección que está dentro de las capacidades del departamento de emergencias de un Hospital, incluidos los servicios auxiliares de rutina disponibles para
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Atención para Pacientes Ambulatorios que se brindan para el diagnóstico y tratamiento de Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Estos servicios incluyen, entre otros, los siguientes: 1) Visitas al consultorio profesional (del Médico) 2) Programa de Hospitalización Parcial 3) Programa Intensivo para Pacientes Ambulatorios 4) Tratamiento por Dependencia de Opioides en el Consultorio 5) Servicios de atención auxiliar después del alta
posible. Los Servicios de Rehabilitación pueden incluir Fisioterapia, Terapia Ocupacional y/o Terapia Respiratoria. Servicios de salud mental: Servicios proporcionados para tratar una Afección de Salud Mental. Servicios de salud mental y tratamiento de salud conductual de rutina para pacientes ambulatorios: Servicios que se brindan en el consultorio de un profesional para el Tratamiento de Salud Conductual y para el diagnóstico y tratamiento de Afecciones de Salud Mental. Estos servicios pueden brindarse en un entorno individual, familiar o grupal.
Estos servicios también pueden brindarse en el consultorio, en el hogar o en otro establecimiento no institucional.
Servicios de salud mental y tratamiento de salud conductual que no son de rutina para pacientes ambulatorios: Servicios de profesionales y de Centros de Atención para Pacientes Ambulatorios que se brindan para el Tratamiento de Salud Conductual y para el diagnóstico y tratamiento de Afecciones de Salud Mental. Estos servicios incluyen, entre otros, los siguientes: 1) Programa de Hospitalización Parcial 2) Programa Intensivo para Pacientes Ambulatorios 3) Terapia Electroconvulsiva 4) Estimulación Magnética Transcraneal 5) Tratamiento de Salud Conductual 6) Pruebas Psicológicas 7) Servicios de atención auxiliar después del alta
Servicios para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas: Servicios que se brindan para tratar un Trastorno por el Uso de Sustancias Adictivas. SHOP: Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios (SHOP, Small Business Health Option Program) que funciona bajo la administración de Covered California y a través del cual un Empleador que reúne los requisitos puede brindarles a sus empleados y a los Dependientes de los empleados acceso a uno o más planes de salud. Suscriptor: Empleado que reúne los requisitos necesarios para acceder a la cobertura, que está inscrito en el plan y que mantiene la cobertura del plan en virtud del Contrato Grupal de Servicios de Salud.
Estos servicios también pueden brindarse en el consultorio, en el hogar o en otro establecimiento no institucional.
Terapia del habla: Tratamiento bajo la dirección de un Licenciado en Medicina y a cargo de un patólogo del habla autorizado, un terapeuta del habla u otro Proveedor de Atención de la Salud autorizado o certificado para mejorar o rehabilitar las habilidades vocales de un paciente que han sido disminuidas por una enfermedad o una lesión diagnosticadas.
Servicios de salud preventivos: Servicios médicos primarios de prevención, incluidos los servicios de laboratorio relacionados, contemplados en esta cobertura, que se brindan para la detección temprana de enfermedades, según se describe específicamente en la sección Beneficios de salud preventiva de esta Evidencia de cobertura.
Terapia ocupacional: Tratamiento que se brinda bajo la dirección de un Licenciado en Medicina y que está a cargo de un terapeuta ocupacional certificado u otro Proveedor de Atención de la
Servicios para pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas: Servicios de profesionales y de Centros de B-96
el trastorno y las deficiencias mentales han estado presentes por más de seis (6) meses o es probable que continúen por más de un año si no se proporciona tratamiento.
Salud autorizado, en el que se utilizan actividades artísticas, manualidades u otras capacitaciones específicas en habilidades de la vida diaria, con el fin de mejorar y mantener las funciones del paciente.
b) El menor presenta características psicóticas, riesgo de suicidio o riesgo de violencia debido a un trastorno mental.
Terapia respiratoria: Tratamiento que se lleva a cabo bajo la dirección de un Licenciado en Medicina y que está a cargo de un terapeuta respiratorio certificado u otro Proveedor de Atención de la Salud autorizado o certificado, con el fin de preservar o mejorar la función pulmonar del paciente.
Tratamiento de salud conductual: Servicios de profesionales y programas de tratamiento que incluyen análisis conductuales aplicados y programas de intervención empírica orientados al desarrollo o la recuperación, en la mayor medida posible, de las funciones de una persona con trastornos generalizados del desarrollo o autismo.
Trastorno por el uso de sustancias adictivas: Dependencia de drogas o alcohol, o abuso de estas sustancias adictivas. Trastornos emocionales infantiles graves: Trastornos de un menor de 18 años de edad que cumple con las siguientes condiciones: 1) Sufre uno o más de los trastornos mentales indicados en la última edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales) (con excepción de los trastornos primarios por el uso de sustancias adictivas o los trastornos del desarrollo), lo que genera en el menor comportamientos inadecuados para su edad, de acuerdo con las normas de desarrollo esperadas. 2) Cumple con los criterios estipulados en el párrafo (2) de la subdivisión (a) de la Sección 5600.3 del Welfare and Institutions Code (Código de Bienestar e Instituciones). Esta sección establece que las personas incluidas en este segmento deben cumplir con al menos uno de los siguientes criterios: a) Como consecuencia del trastorno mental, el menor presenta deficiencias significativas en al menos dos de las siguientes áreas: cuidado personal, desempeño en la escuela, relaciones familiares o capacidad para funcionar en la comunidad; y, además, se encuentra en alguna de las siguientes situaciones: el menor está en riesgo de que lo saquen de su hogar o ya lo han sacado de su hogar, o B-97
Aviso sobre la disponibilidad de servicios de asistencia en distintos idiomas
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Información de contacto de Blue Shield of California Para obtener información, incluida la información sobre el proceso de presentación de reclamaciones: Los miembros pueden comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente llamando sin cargo al 1-800-200-3242. Las personas con dificultades auditivas pueden comunicarse con el Departamento de Atención al Cliente mediante el número gratuito TTY de Blue Shield, 1-800-241-1823. Para obtener autorización previa: Llame al Departamento de Atención al Cliente al número de teléfono que se indica más arriba. Para obtener autorización previa para los servicios radiológicos del Programa de Administración de Beneficios: Llame al 1-888-642-2583. Para obtener autorización previa para los servicios de salud mental, de salud conductual y para pacientes con trastornos por el uso de sustancias adictivas: Llame al Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA) al 1-877-263-9952. Para obtener más información sobre los requisitos de autorización previa, consulte la sección Programa de Administración de Beneficios de esta Evidencia de cobertura. Si necesita enviar correspondencia, utilice la siguiente dirección postal: Blue Shield of California P.O. Box 272540 Chico, CA 95927-2540
1-16 SG PPO EOC-SP (1-16)