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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 479-485)

ORIGINAL

Premedicación con ketamina-midazolam oral en pacientes no colaboradores en cirugía mayor ambulatoria M. Cortiñas*,1, B. Oya**,1, P. Caparros**,1, G. Cano**,1, M. Ibarra***,2, L. Martínez****,2 Servicio de Anestesiología y Reanimación. 1Hospital Torrecárdenas. Almería. 2Hospital General Universitario de Albacete.

Resumen INTRODUCCIÓN: La ketamina es un fármaco con una baja utilización actualmente como anestésico. Sus características clínicas y mecanismo de acción dependen en gran parte de su efecto antagonista en el receptor del Nmetil-D-aspartato. OBJETIVO: Valorar la idoneidad de la ketamina vía oral como agente preanestésico para la atenuación del estrés quirúrgico en pacientes discapacitados psíquicos. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo y observacional de 112 pacientes discapacitados psíquicos intervenidos de cirugía odontológica en régimen de cirugía mayor ambulatoria. Se incluyeron dos grupos, la premedicación con midazolam e ibuprofeno vía oral (grupo control), y la adicción a los anteriores de ketamina oral a dosis de 6 mg/kg (grupo de estudio). Se recogieron datos demográficos, anestésicos, quirúrgicos, variables fisiológicas, escala de Glasgow, tiempo de inicio de ansiolisis, así como el tiempo de estancia en la sala de recuperación e incidentes. RESULTADOS: En el 66,3% de los pacientes se realizó tratamiento odontológico conservador. Setenta y un pacientes (64,4%) correspondieron al grupo control y 41 pacientes (36,6%) al grupo de estudio. Los cambios hemodinámicos, respiratorios y neurológicos fueron mínimos, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Entre ambos grupos e intragrupo en el grado de sedación a los 15 y 30 minutos en el grupo de estudio (p=0,0001) hubo diferencias estadísticamente significativas. El tiempo medio de la cirugía fue de 72,6±29,7 minutos. La permanencia de los pacientes en las salas de Reanimación postquirúrgica y de readaptación al medio fue de 140,9±52,1 minutos (135,8±54,89 minutos en el grupo de estudio y de 144,2±50,5 minutos en el grupo control). No existieron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de efectos adversos. CONCLUSIONES: La ketamina vía oral es eficaz en la premedicación en cirugía mayor ambulatoria sin conllevar un aumento de efectos adversos. Palabras clave: Cirugía ambulatoria. Ketamina. Vía oral. Analgesia. Sedación. Antagonistas receptores NMDA.

Oral ketamine-midazolam premedication of uncooperative patients in major outpatient surgery Summary BACKGROUND: Currently, ketamine is not often used as an anesthetic. Its clinical characteristics and mechanism of action largely depend on antagonism of the N-methyl-D-aspartate receptor. Objective: To evaluate the utility of oral ketamine as a preanesthetic agent to lower surgical stress for patients with mental disability. MATERIAL AND METHODS: Observational, retrospective study of 112 mentally disabled patients undergoing major dental surgery on an outpatient basis. The study group received oral midazolam, ibuprofen, and 6 mg/kg of ketamine; the control group received only midazolam and ibuprofen. We recorded data concerning demographics, anesthesia, surgery, physiologic variables, Glasgow score, time of onset of anxiolysis, duration of stay in the recovery ward, and adverse events. R ESULTS : Conservative odontologic treatment was provided in 66.3% of the cases. Seventy-one patients (64.4%) were in the control group and 41 patients (36.6%) in the study group. Hemodynamic, respiratory, and neurologic changes were minimal and there were no significant between-group differences. Level of sedation differed significantly between groups (P=.001) at 15 and 30 minutes; differences were also observed within the study group. Mean (SD) duration of surgery was 72.6 (29.7) minutes. Mean duration of stay in the postoperative recovery ward was 140.9 (52.1) minutes (135.8 [54.89] minutes in the study group and 144.2 [50.5] minutes in the control group). The incidence of adverse events did not differ significantly between groups. C ONCLUSIONS : Oral ketamine is an effective premedication for major ambulatory surgery and does not increase the incidence of side effects.

*FEA. **Médico Interno Residente. ***Jefe de Sección. ****Jefa de Servicio. Correspondencia: Dr. Manuel Cortiñas Sáenz C/ La Marina, 2 - Bloque 5, 1-A 04007 Almería E-mail: [email protected]

Key words: Oral ketamine. Analgesia. Sedation. NMDA receptors antagonists.

Aceptado para su publicación en agosto de 2010. 21

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Introducción Existe una creciente demanda de tratamiento odontológico para pacientes con discapacidad psíquica, que precisan de anestesia general para su realización. Estos sujetos se caracterizan por déficit de atención, conductas emocionales erráticas, síntomas de hiperactividad y agitación, que se pueden acentuar por la separación del discapacitado de la familia. Una adecuada ansiolisis puede minimizar el estrés de la separación y permitirnos una más adecuada inducción anestésica. La premedicación anestésica mediante ketamina y midazolam por vía oral puede ser una alternativa en los pacientes discapacitados. La anestesia del paciente discapacitado psíquico posee una serie de peculiaridades derivadas de la posibilidad de presentar vía aérea difícil por anormalidades craneofaciales, asociado a frecuentes afecciones respiratorias, defectos cardiovasculares congénitos y diversos síndromes con afectación neurológica y neuroendocrina. Por tanto, es necesario el desarrollo de protocolos en el manejo perioperatorio para el tratamiento dental en los pacientes discapacitados psíquicos. El clorhidrato de ketamina desde su primer uso clínico por Domino y Corssen1, es el único anestésico conocido que brinda una anestesia que incluye hipnosis, analgesia, protección neuroendocrina y amnesia2. La ketamina utilizada desde hace más de cuarenta años como anestésico general, fue abandonada progresivamente debido a la importancia de sus efectos secundarios. Los efectos adversos más frecuentes tienen como protagonistas al sistema nervioso central (disfunción cognitiva, mareos, pesadillas, alucinaciones visuales y cuadros seudopsiquiátricos) y cardiovascular (taquicardia, hipertensión arterial, aumento del gasto cardiaco, presión arteria pulmonar y del consumo de oxígeno miocárdico). La mayor parte de estos efectos psicodislépticos pueden paliarse con la administración de benzodiacepinas3. La ketamina es un fármaco anestésico poco utilizado en la actualidad para inducir o mantener la anestesia, pero con una creciente indicación como analgésico a dosis subanestésicas para el tratamiento del dolor agudo y crónico. Existen trabajos que sugieren que la ketamina por vía oral a dosis entre 3-10 mg/kg puede resultar más útil que la vía intravenosa por el fenómeno de primer paso para conseguir el mismo efecto analgésico y con menos efectos secundarios4-7. La ketamina podría oponerse al desarrollo de hiperalgesia, fenómenos de tolerancia a opiáceos y permitir disminuir el consumo de éstos en el postoperatorio, aunque en contraposición los resultados son decepcionantes en este campo para otros autores6,7. 480

Material y métodos Se diseñó un estudio de casos-control, realizado en el periodo comprendido desde el 15 de febrero del 2006 hasta el 31 de diciembre del 2007 en un hospital público. Aunque el diseño del estudio fue retrospectivo, porque la información del evento quirúrgico de cada uno de los sujetos se generó antes de que se planteara la investigación, la observación fue prospectiva en cuanto al análisis, ya que la población estudiada comprende el 100% de los pacientes de la cohorte. Los sujetos incluidos en el estudio fueron todos aquellos pacientes discapacitados intelectuales que iban a ser intervenidos en la unidad de salud bucodental en régimen de cirugía ambulatoria (CMA) con anestesia general. Los criterios de exclusión para la administración de ketamina vía oral como medicación oral preanestésica fueron la presencia de cardiopatía, epilepsia, síndrome de apnea obstructiva del sueño y alergia conocida a ketamina o midazolam. Se excluyeron del estudio aquellos discapacitados que no fue posible administrar la medicación oral. El estudio preoperatorio consistió en anamnesis y exploración de la vía aérea para despistaje de una posible vía aérea difícil, evaluación de las funciones respiratoria, cardiaca y neurológica. Las pruebas de laboratorio realizadas fueron hemograma, coagulación y bioquímica. Se realizó radiografía de tórax y electrocardiograma a criterio del anestesiólogo. El consentimiento informado para la anestesia general fue firmado por el tutor legal del paciente. Al ingreso en la unidad se le entregó una mascarilla facial con el objetivo de conseguir una familiaridad del discapacitado con este dispositivo, se colocaron dos apósitos con crema EMLA para la posterior venopunción y a los familiares se les entregó una jeringa con la medicación oral para su administración. La medicación oral preanestésica en los pacientes consistió en midazolam 0,6 mg/kg, ketamina 6 mg/kg e ibuprofeno 0,6 mg/kg (grupo de estudio). En aquellos pacientes con criterios de exclusión para el empleo de ketamina se empleó premedicación con ibuprofeno 0,6 mg/kg y midazolam 0,6 mg/kg vía oral (grupo control). La técnica anestésica en todos los casos fue anestesia general con inducción inhalatoria con sevoflurano (CAM 6-8%) y oxígeno al 100% hasta conseguir un adecuado nivel de profundidad anestésica. Se canalizó una vía periférica y administración de atropina, fentanilo a 1-1,5 μg/kg endovenosos y propofol en ocasiones para mejorar las condiciones de intubación. Posteriormente se colocaron lentinas con anestesia tópica con adrenalina en la fosa nasal más permeable para preparar una posible intubación nasal. La intubación sólo se realizó en condiciones de apnea si no existían 22

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dudas de una posible vía aérea difícil. La realización de intubación vía bucal, nasal o colocación de dispositivos supraglóticos fue a criterio del anestesiólogo. El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano, oxígeno-aire y remifentanilo dosis de 0,05-0,20 μg/kg/min para mantener un índice biespectral (BIS) entre 45-55. A criterio del anestesiólogo el paciente se ventiló en modalidad controlada o se permitió respiración espontánea. La medicación postintubación si no existía contraindicación consistió en profilaxis antibiótica (amoxicilina y ácido clavulánico 50 mg/kg), antiemética (ondasentrón 0,1 mg/kg y dexametasona 0,1 mg/kg), gástrica (ranitidina 1,5 mg/kg), analgesia preventiva (dexketoprofeno 0,5 mg/kg). Se monitorizó la presión arterial no invasiva, electrocardiograma, saturación arterial por pulsioximetría, fracción inspirada del anestésico halogenado y la concentración de CO2 al final de la espiración, y nivel de hipnosis mediante monitor BIS (monitor BIS® XP, Aspect Medical System). La fluidoterapia fue con suero glucosalino a 10 mL/kg. Se almohadillaron las zonas de presión y se protegieron las córneas. Se infiltró con anestesia local o troncular por parte del estomatólogo antes de iniciar el procedimiento quirúrgico. Al finalizar la intervención se administró paracetamol 15 mg/kg o ketorolaco 0,5 mg/kg si durante el procedimiento se habían realizado extracciones de piezas dentarias. La primera fase del control postoperatorio se realizó en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), y posteriormente en las salas de readaptación al medio, y tras cumplir los criterios generales de alta mediante el test modificado de Aldrete8 se trasladaron a su domicilio. La pauta de analgesia domiciliaria consistió en una combinación de paracetamol e ibuprofeno, junto a protección gástrica con ranitidina, salvo la existencia de contraindicaciones relativas o absolutas al uso de alguno de los principios activos. Se realizó tratamiento antibiótico durante 6 días. A las 24 horas del alta hospitalaria se realizó una llamada telefónica para conocer su evolución. Se realizó encuesta de satisfacción al paciente y familia. De cada historia clínica y la entrevista telefónica obtuvimos las características demográficas (edad, sexo, peso), causa de la discapacidad psíquica, grado de retraso mental (retraso mental ligero aquel con un coeficiente intelectual-CI ≥ 50, moderado con CI de 35-49, severo con CI de 20-34 y profundo con CI < 20), estado físico según la Asocación Americana de Anestesiólogos (ASA). Se registraron presión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno mediante pulsioximetría en el momento basal, a los 15 y 30 minutos tras la administración de la medicación preoperatoria, el grado en la escala de Glasgow, valoración de la vía aérea mediante la clasificación de Mallampati, modalidad de 23

control de la vía aérea, los incidentes anestésicos o quirúrgicos perioperatorios, valoración del nivel de analgesia mediante la escala visual analógica, tiempo quirúrgico y de estancia en URPA, así como incidencias acontecidas. Se empleó una escala de heteroevaluación o de comportamiento9 de tres niveles que aunque pueden subestimar el dolor, es la más idónea para pacientes que no pueden comunicarse por presentar algún grado de discapacidad psíquica (Nivel 1: paciente tranquilo, ausencia de manifestaciones verbales o conductuales de dolor; Nivel 2: paciente que expresa su dolor de forma verbal o por su comportamiento; Nivel 3: agitación mayor no controlada). Se evaluó el estado de conciencia con una escala de sedacción9 (S0: despierto, S1: somnoliento por momentos, fácil de despertar, S2: somnoliento la mayor parte del tiempo, se despierta con estímulos verbales, S3: somnoliento la mayor parte del tiempo, se despierta con estimulación táctil) en los momentos basal, a los 15 y 30 minutos tras la administración de la medicación. En la recogida y análisis de la información se tuvieron en cuenta las indicaciones de discreción y respeto a la intimidad de los pacientes según Normativa de la Comisión de Ética de nuestro hospital. Al ser pacientes tratados en nuestra unidad de CMA y no publicarse datos identificativos no se requirió aprobación formal por la Comisión de Ética. Se realizó un análisis descriptivo y bivariante con las pruebas de la t de Student (variables cuantitativas) o χ 2 (variables cualitativas). Se empleó el test de ANOVA con la corrección de Bonferroni para las comparaciones múltiples. Los valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Los datos fueron procesados usando el programa Stata release 7 (Stata Corp., Collage Station, EEUU). Resultados Se incluyeron 41 pacientes (36,6%) en el grupo con premedicación con ketamina vía oral y 63 pacientes en el grupo control (64,4%). Los principales criterios de exclusión para el empleo de ketamina oral fueron los antecedentes de crisis epilépticas (42 casos) y en menor medida la presencia de cardiopatía (9 casos). Se excluyeron 8 pacientes del estudio por negarse a la toma vía oral de la premedicación. En 43 pacientes (41,43%) la distancia kilométrica desde el centro hospitalario a su domicilio era superior a 90 Km. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de estudio en relación a las variables edad, sexo, clasificación ASA, grado de retraso mental, duración del procedimiento quirúrgico y número de procedimientos quirúrgicos realizados (Tabla 1). Los cambios hemodi481

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TABLA 1

Características demográficas de la población a estudio Variables

Nº Casos

Número de pacientes 104 Edad (años) 24,0±13,1 Sexo: • Hombres 66 • Mujeres 38 Clasificación ASA: • I 6 • II 61 • III 35 • IV 2 Clasificación Mallampati: • Intubación fácil 52 • Intubación dificultosa 6 • No valorable 46 Control de vía aérea • Oral 7 • Nasal 89 • Mascarilla laríngea 8 Etiología discapacidad: • Retraso mental 41 • Parálisis cerebral 18 • Síndrome de Down 12 • Autismo 7 • Epilepsia 5 • Déficit de atenciónhiperactividad 3 • Otras causas 14 Presencia de comorbilidad: • Ninguna 4 • Una 26 • Dos 41 • Tres 25 • Cuatro 8 Grado retraso mental: • Ligero (CI>50) 8 • Moderado (CI 35-49) 35 • Severo (CI 20-34) 50 • Profundo (CI7) • Moderado (EVA 4-6) • Leve (EVA 1-3) Vómitos Sangrado Agitación Despertar prolongado Total

Nº Casos

%

Grupo 1

Grupo 2

Valor p

4 2 7 23 2

3,8 1,9 6,7 22,1 1,9

1 0 3 10 1

3 2 4 13 1

NS NS NS NS NS

39 0 5 34 6 3 2 1 51

37,5 – 4,8 12,5 5,7 3,8 1,9 0,9 48,0

12 0 1 11 2 2 0 0 33

27 0 4 23 4 1 2 1 18

NS NS NS NS NS NS

EVA: Escala Visual Analógica. NS: No significativo.

aérea. Para la inducción anestésica de pacientes con posible vía aérea difícil o no explorable, en particular aquellos con alteraciones de la anatomía normal de la laringe, el uso de la premedicación oral y la inducción con sevoflurano permitió la canalización del acceso venoso y hacer una laringoscopia exploradora manteniendo la función respiratoria. Al describirse varios casos de bradicardia extrema en pacientes con síndrome de Down, durante la inducción con sevofluorano se postula una posible predisposición no conocida, ya que en nuestra serie la premedicación oral no contenía atropina y en cuatro ocasiones se presentó este evento (3 casos no eran trisomía 21). No hallamos diferencias estadísticamente significativas en la aparición de este evento y la adición de ketamina oral en la premedicación. La intubación endotraqueal vía nasal fue la más empleada en nuestra cohorte, datos coincidentes con los aportados por la bibliografía. Existen grupos de trabajo que desaconsejan el uso de mascarilla laríngea u otros dispositivos que no aíslen perfectamente la vía aérea, al ser frecuentemente movilizadas durante la realización de la cirugía, aumentando el riesgo de broncoaspiración por lavado o sangrado quirúrgico. El empleo de dispositivos supraglóticos se inició en el segundo año del estudio y en los dos casos de imposibilidad de intubación orotraqueal. En los 8 casos en los que utilizó la mascarilla laríngea no existió impedimento para la realización del procedimiento bucodental, aunque la opinión de los estomatólogos es contraria a esta técnica de control de la vía aérea por una menor comodidad para la realización de las intervenciones quirúrgicas. Las benzodiacepinas, y en particular el midazolam, han demostrado ser los agentes más eficaces en la pre484

vención de los diferentes cuadros psicodislépticos y atenuar los efectos cardiovasculares de ketamina23,24. Las complicaciones descritas del uso prolongado y a dosis altas de la ketamina son sedacción, efectos psicomiméticos (cuadros esquizoides, de hiperexcitabilidad nerviosa), diplopía, nistagmos, deterioro de la memoria, ataxia, náuseas, vómitos, sudoración, etc.25. La dosis única de ketamina a 6 mg/kg vía oral asociada a midazolam en nuestra serie no se relacionó con la aparición de estos efectos. La incidencia de náuseas fue menor al de otros estudios a pesar del empleo de anestésicos halogenados, que podría explicarse al ser una población de discapacitados que no comunican fácilmente una sensación subjetiva como son las náuseas y la realización de profilaxis antiemética con dexametasona y ondasentrón en todos los casos. La tasa de ingresos suele oscilar entre 1-2% en diversas series26,27. En nuestro trabajo, las tasas de ingresos no planificados (1,9%) están en consonancia con los descritos en otras unidades de CMA a pesar que nosotros incluimos a pacientes sin limitación por el estado físico basal. Así, un porcentaje superior al 35% fueron pacientes catalogados ASA III-IV. Los ingresos se relacionaron con el tipo de cirugía empleada, y todos los casos fueron por hemorragia moderada en relación con tartrectomías. No hallamos diferencias significativas entre grupos en la variable dolor, aunque este grado de significación podría estar enmascarado por la infiltración local o troncular con anestésicos locales por parte de los estomatólogos. En este punto podría ser interesante el empleo de ketamina para aquellos procedimientos donde son frecuentes la aparición y perpetuación en el tiempo de cuadros de dolor crónico. 26

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Podemos concluir que el uso de ketamina (fármaco antihiperalgésico antagonista no selectivo de los receptores NMDA) y midazolam vía oral con zumo de frutas a dosis de 6 mg/kg y 0,6 mg /kg es una alternativa válida como medicación preanestésica, proporcionando una adecuada ansiolisis a los 30 minutos de su administración y no se acompaña de un aumento de efectos adversos cardiovasculares intraoperatorios. Su empleo conlleva mínimos efectos secundarios y no provoca un retraso en el alta en un programa de CMA en pacientes no colaboradores. Debemos ser prudentes con los resultados del presente trabajo y las conclusiones, al ser un estudio retrospectivo y la existencia de un sesgo de selección. BIBLIOGRAFÍA 1. Domino EF, Chodoff P, Corssen G. Pharmacologic effects of Cl-581, a new dissociative anesthetic in man. Clin Pharmacol Ther. 1965;6:27991. 2. White PF, Way WL, Trevor AJ. Ketamine – its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology. 1982;56(2):119-36. 3. Reich D, Silvay G. Ketamine: an update of the first twenty-five years of clinical experience. Can J Anaesth. 1989;36(2):186-97. 4. Shimoyama M, Shimoyama N, Gorman AL, Elliott KT, Inturrisi CE. Oral ketamine is antinociceptive in the rat formalins test: role of the metabolite norketamine. Pain. 1999;81(1-2):85- 93. 5. Viel E, Jaber S, Ripart J. Analgèsie postopératoire chez l`adulte (ambulatoire excluide). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation. 2007;36-396-A-10. 6. Kannan TR, Saxena A, Bhatnagar S, Barry A. Oral ketamine as an adjuvant to oral morphine for neuropathic pain in cancer patients. J Pain Symptom Manage. 2002;23(1):60-5. 7. Friedman R, Jallo J, Young WF. Oral ketamine for opioid-resistant acute pain. J Pain. 2001;2(1):75-6. 8. Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg. 1970;49(6):924-34. 9. Societé francaise d’Anesthèsie et de Reanimation. Attitude practique pour la prise en charge de la douleur postopèratoire. Travail collectif du groupe d`experts de la SFAR; 1999. 36. 10. Neira F, Ortega JL. Etiopatogenia y efectos funcionales del dolor postoperatorio. En: Torres LM. Tratamiento del dolor postoperatorio. Madrid: Ediciones Ergon SA; 2003. p.3-30.

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