Docentes Guías: Dra. Alicia Caro M. Dr. Fernando Bahamondes.

Presentación de Caso Clínico Dr. Carlos Marchant Pizarro Residente de Especialidad en Endodoncia Escuela de Graduados Facultad de Odontología Universidad de Valparaíso, Chile Marzo 2012

Identificación del Paciente • Nombre: • ABVY

• Edad: • 21 años

• Motivo de Consulta: • Derivada desde Prótesis Fija de la Universidad debido a  la sintomatología al tallado del conducto palatino y el  movimiento de la Gutapercha del mismo.  • Diente: 2.6

• Antecedentes médicos relevantes • • • •

Paciente sistémicamente sana. Se realizó el tratamiento de endodoncia a los 15 años. Estuvo asintomática durante todo ese período.  Higiene oral regular, sin grandes restauraciones.

Sintomatología actual • Dolor: • Ausente (aunque aparece al momento  de intentar tallar conducto protésico). 

Rx previa, luego de  desobturación protésica

Rx previa

Rx previa, deslizamiento

Examen Clínico • Examen Dentario • Obturación mediana (2/5 corona)  • Obturada con Fermín y bajo este  Composite. 

• Cavidad Profunda Penetrante • Fractura coronaria • Inoclusión

• Tejidos Blandos: • Nada especial

• Test de Sensibilidad pulpar térmico: • No se realiza 

Examen radiográfico  Conducto Radicular: • Fecha radiografía: •

18/11/2011

• Reabsorción Ósea: •

No 

• Cámara Pulpar •

No observable

• Corona • Cavidad

• Raíz •

•

•

Palatina: • Ápice  normal Mesio Vestibular: • Ápice  normal Distovestibular •

Ápice Normal

 Palatino:  Parcialmente  desobturado  MesioVestibular:  Obturado  Distovestibular  Obturado

 Zona Perirradicular:  LPA Engrosada  Área Radiolúcida  Límites definidos  (1x1 mm) raíz  palatina.

 Longitud de Estudio:  MesioVestibular 22 mm  R MV  DistoVestibular 22mm  RDV  Palatino  22 mm R P 

Hipótesis diagnósticas • Clínica: • Fractura Coronaria Consecuente con Caries 

• Pulpar: • Diente previamente tratado

• Periapical: • Periodontitis Apical Asintomática 

Pronóstico • Reservado: • Al ser un Retratamiento tiene por definición menores probabilidades de  éxito que un tratamiento de primera intención.  Se observa en la clínica  mal ajuste del cono de gutapercha y sobreobturación del mismo lo que  puede ser indicador de sobrepaso de microorganismos a la zona  periapical más allá del sistema de conductos, lo que podría provocar una  Biopelícula externa imposible de tratar con tratamiento convencional de  endodoncia y podría requerir apoyo quirúrgico. 

Alternativas de Tratamiento • Exodoncia e Implante. • Si hubiese un problema como fractura vertical no habría otra alternativa que  ésta, es la alternativa más radical que en efecto eliminaría la sintomatología  del paciente al eliminar factor causal. • Es una alternativa mutiladora e innecesaria aún en este caso. 

• Retratamiento convencional + tratamiento Quirúrgico. • Al haber fallado un tratamiento la complementación con tratamiento  quirúrgico no es mala alternativa para controlar la posibilidad de Biopelícula  extrarradicular. • Es una alternativa más costosa y agresiva que un tratamiento convencional y  se basaría en un supuesto que ni siquiera se ha comprobado (existencia de  Biopelícula Extrarradicular).

• Retratamiento Convencional. • Es la primera alternativa de retratamiento, sobretodo en casos donde se  puede apreciar deficiencia en amplitud y/o longitud del tratamiento inicial.  • Por lo anterior se elige este método. 

Tratamiento • Sesión Nº1: • Apertura y localización de los conductos. • Durante el procedimiento anterior se observa hemorragia en el  conducto MV, se observa con microscopio y se ve un punto  hemorrágico pequeño, se comienza a buscar si corresponde a  perforación o a la existencia del MV2. • Se intenta desobturar el conducto MV pero paciente presenta  molestias al mover la gutapercha (tanto con instrumentos Gates  Glidden como con limas H). • Se desobtura el conducto palatino sin la necesidad de utilizar  solventes, con la técnica de las limas H utilizando lima 30 a LE‐1. • Se desobturan los dos tercios coronarios del conducto DV con fresas  Gates Glidden a 2/3 de la longitud coronaria. • Se irriga profusamente con CHx al 2 %. • Se cohibe la hemorragia del conducto MV y se medica con Ca(OH)2  en polvo. • Se medica conducto palatino con Ca(OH)2 en pasta • Se temporiza con CIV. 

Tratamiento • Sesión Nº2: • Desobturación total de los 3 conductos, no requiere uso de  solvente, se utiliza técnica de las limas H con lima número 25. • Se cerciora perforación palatina en conducto MV y se medica  con Ca(OH)2. • Se obtienen las longitudes de trabajo mediante LAE, las cuales  son: 19 DV, 18.5 P, 18.5 MV. • No se localiza MV2 aún con microscopio.  • Se irriga con NaOCl al 5.25% y se activa mediante movimiento  de limas de bajo calibre.  • Se realiza PBM de los tres conductos MAF = 40 DV, 80 P y 50 MV.  Se trabaja con limas K manuales NiTi. • Se medica con Ca(OH)2 en pasta y se temporiza con Fermín. 

Tratamiento • Sesión Nº3: • Secuencia de Irrigación: NaOCl 5.25%(2 ml por conducto por 2  minutos), Suero (1 ml por conducto por 1 minuto), EDTA(1 ml por  conducto por 1 minuto), Suero(1 ml por conducto por 1 minuto),  NAOCl( 2 ml por conducto por 1 minuto), Suero(2 ml por conducto  por 1 minuto). • Secado de sistema de conductos.  • Obturación Radicular Conducto Palatino con Topseal más cono ISO  80, desobturación parcial con sistema Touch & Heat precalibrado a  la longitud, se condensa con Plugger 80.  • O.R. Conducto DV con cono ISO 40 a LT y Topseal, se realiza el corte  a nivel apical Touch & Heat y se condensa con Plugger Nº 40, se  realiza backfill con sistema Obtura.  • O.R. Conducto MV con MTA el cual se lleva a boca a través de un  Plugger Nº50 y se compacta hasta verlo llegar a piso de cámara. • Sesión Nº4: • Control y Alta Endodóntica se deriva a Prótesis Fija con Alumno. 

Rx. Desobturación y Control de Longitud

LT DV LT P LT MV

=    19 =    18.5 =    18.5

MAF MAF MAF

= = =

40 80 50

Rx. Obturación Radicular

Desafíos encontrados y aprendizajes logrados • Encontrar conductos sellados con material estético  (composite). • Control de hemorragia conducto MV. • Desobturación en diente con perforación lateral. • Utilización de MTA. • Obturación con tres técnicas diferentes.

MTA y Cemento de Portland1, 3, 4 MTA

Cemento de Portland

Cemento de Portland + óxido de  Bismuto

Al2O3 (3.5%)

SiO2

SiO2 (14.5%)

CaO

CaO (44%)

MgO

MgO (1.6%)

K2SO4

FeO (3%)

Na2SO4

MTA y Cemento de Portland1, 3, 4 MTA

Cemento de Portland

Definición 

El MTA es un polvo que  consta de partículas  finas hidrofílicas que  fraguan en presencia de  humedad. La  hidratación del polvo  genera un gel coloidal  que forma una  estructura dura.

Cemento hidráulico que  se mezcla con áridos,  agua y fibras de acero  discontinuas y discretas  formando una masa  pétrea resistente y  duradera.

Tiempo de Fraguado

2 – 3 h 

3 – 4 h

pH

11 – 13,5

12,5

MTA y Cemento de Portland2, 5 ¿Cuál es el problema? ¿Liberación de arsénico del CP?  Los niveles carcinogénicos  e inhibidores dependen de  concentración

Según las normativas ISO sólo MTA‐ Obtura,  MTA‐ Angelus blanco y CP Blanco  cumplen

Los óxidos estabilizan el  arsénico (MTA y CP)

34.27 mg por kg de arsénico en CP gris  (34.27 μg por dosis terapéutica)

MTA aproximado usado 1  mg

2 a 3 mg arsénico por kg es la dosis letal  mínima

Margen entonces sería de 140 a 270 mg de arsénico (paciente 70 kg) y se  utilizan por gramo de MTA 34.27μg con CP gris  Los estudios de Biocompatibilidad del CP en animales y cultivos celulares  dan resultados satisfactorios 

MTA y Cemento de Portland5 ¿Cuál es el problema? ¿Sellado apical? 

Tanto el MTA como el CP tienen similares  resultados de sellado apical. 

¿Cuál es el problema? 

Bibliografía 1.

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