Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 46, No. 2, pp. 195-202, mayo-agosto, 2015.

Presentación de un caso de pie diabético neuro-infeccioso tratado con ozonoterapia

José Luis Calunga Fernández, Benjamín Arenas Falcón*, Rodolfo León Santana**, Raúl Lastre Santiuste***, Irina Wilkins Pérez****, Carlos Rafael Nuñez Cairo*****. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Profesor Asistente e Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones del Ozono.* Máster en Salud Pública. Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar e Investigador Agregado. Centro de Investigaciones del Ozono.** Especialista de I grado en Ortopedia y Traumatología, Profesor Asistente. Hospital “Ángel Arturo Aballí.”*** Licenciado en Enfermería. Centro de Investigaciones del Ozono.**** Especialista en Medicina Interna. Sociedad de Estrés Oxidativo, México. ***** Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica. Profesor Asistente. ISCBP Victoria de Girón. [email protected]

Recibido: 19 de noviembre de 2014.

Aceptado: 24 de abril de 2015.

Palabras clave: Estrés oxidativo, pie diabético neuroinfeccioso, autohemoterapia mayor, insuflación rectal, oleozon tópico. Key words: Oxidative stress, neuro-infective diabetic foot, mayor autohemotherapy, rectal insufflation, topic oleozone. RESUMEN. Son más de uno los reportes de los beneficios de la Ozonoterapia en el pie diabético neuro-infeccioso, pero en muchas ocasiones esta entidad nosológica se asocia a trastornos patológicos como el fallo hepático, fallo renal, la inmunodeficiencia y la anemia. Por tal motivo fue objetivo de este estudio valorar los efectos de la Ozonoterapia como tratamiento complementario en este paciente con pie diabético neuro-infeccioso asociado a fallo hepático, inmunodeficiencia y anemia. Conocidos son los efectos biológicos de la Ozonoterapia tanto a nivel pre clínico como a nivel clínico, dentro de estos efectos biológicos de la ozonoterapia están: la estimulación de los sistemas antioxidantes, el efecto inmunomodulador y el efecto germicida frente a bacterias, virus, protozoos y hongos. Por otra parte se conoce que dentro de las complicaciones del paciente diabético esta el pie diabético neuroinfeccioso, la inmunodeficiencia y el estado séptico que en muchas ocasiones puede ser perjudicial para la vida del mismo, el caso que se presenta es un paciente diabético con lesiones sépticas en la cara dorsal del pie a través de las cuales se visualizan tendones y músculos, fue evaluado su estado metabólico, diagnosticándose su descompensación con daño multiorgánico y pie diabético neuro-infeccioso, fue tratado con antibiótico terapia de forma enérgica, combinada con tratamiento de ozonoterapia por insuflación rectal, autohemoterapia mayor, en curas con bolsas en las zonas de lesiones, así como la aplicación tópica de oleozon, obteniéndose resultados muy favorables tanto desde el punto de vista sistémico, como de su trastorno séptico local y así se comprobó los efectos de la ozonoterapia como herramienta complementaria en el mejoramiento de la calidad de vida en esta entidad nosológica.

ABSTRACT. Several reports on the benefits of ozone therapy for neuro-infected diabetic foot are available in specialized literature. In many cases this disorder is related with such pathological conditions as hepatic failure, renal failure, immunodeficiency and anemia. For that reason the objective of the investigation was to evaluate the effects of ozone-therapy as a complementary treatment in these patients with neuro-infected diabetic foot, associated to hepatic failure, immunodeficiency and anemia. The biological effects of ozone-therapy are well known at preclinical and clinical levels, the action mechanisms are the stimulation of antioxidant systems, immunomodulator effect and germicide effect in bacterias, viruses, protozoa and fungi. On the other hand, it is known that neuroinfected diabetic foot, immunodeficiency and septic state are frequent complications of diabetic patients and in most of cases can be dangerous for their lives. The case that we present is a diabetic patient with septic injuries in the upper side of his right foot, with exposed tendons and muscles. The metabolic status was assessed and the diagnosis of multiorganic damage and neuroinfected diabetic foot was made. The patient was treated with aggressive antibiotic therapy, combined with ozone-therapy by rectal insufflation, major auto-hemotherapy, local ozone bag insufflations and topic Oleozon administration, obtaining a very good result as a systemic and septic disorder treatment. Based on that result we can say that ozonetherapy is a good alternative treatment for that specific disorder.

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INTRODUCCION El Ozono (O3) es una molécula conformada por tres átomos de Oxígeno (O2), que desde el punto de vista químico es considerado como una variación alotrópica del O2. 1,2 Este agente oxidante es capaz de reaccionar con las biomoléculas, de las cuales los ácidos grasos polinsaturados son los más sensibles a reaccionar con él, debemos destacar que como agente electrofílico el ozono al reaccionar con los dobles enlaces presentes en los ácidos grasos de diversos compuestos con actividad biológica como: los ozónidos, los alfas hidroperóxidos, aldehídos y peróxido de hidrógeno, también a largo plazo es capaz de formar productos de oxidación lipídicas que a bajas concentraciones tienen efectos antiinflamatorios y estimuladores de la defensa antioxidante enzimática y no enzimática. 1,2, 3 Desde hace ya varios años diferentes autores han reflejado los efectos biológicos de la ozonoterapia tanto a nivel pre-clínico como a nivel clínico, dentro de estos efectos biológicos de la ozonoterapia están: la estimulación del metabolismo del oxígeno, el mejoramiento de las propiedades reológicas de la sangre, la liberación de prostaciclinas, la estimulación de los sistemas antioxidantes endógenos, el efecto inmunomodulador y el efecto germicida frente a bacterias, virus, protozoos y hongos.3,4 Por otra parte se conoce que la Diabetes Mellitus es una entidad nosológica que se caracteriza por presentar a corto y a largo plazo complicaciones reflejadas a nivel micro y macroangiopático, dentro de estas se encuentra el pie diabético neuro-infeccioso asociado a la inmunodeficiencia, el fallo hepático, el fallo renal, el estado séptico y la anemia que en muchas ocasiones puede ser perjudicial para la vida del paciente.5 Actualmente son más de uno los reportes relacionados con los efectos citoprotectores de la ozonoterapia en el pie diabético neuro-infeccioso 6,7 ,pero hoy día continua la interrogante referente a los efectos beneficiosos de la ozonoterapia en el pie diabético neuro-infeccioso asociado al fallo hepático, la inmunodeficiencia y la anemia. Por tal motivo fue objetivo de este estudio valorar los efectos de la ozonoterapia como tratamiento complementario en un caso de un paciente portador de pie diabético neuro-infeccioso asociado a daño hepático, inmunodeficiencia y anemia. Materiales y Método. Paciente de 61 años con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo I, que acude a una clínica en la República Dominicana por presentar una lesión ampulosa en cuarto dedo del pie izquierdo (Fig.1),fue tratado ambulatoriamente por un periodo de diez días sin precisar cuál fue la terapéutica que se empleó en ese entonces.

Fig. 1. Lesiones ulcerosas y ampulosas en el dorso del pie. 196

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Sin obtener el resultado esperado acude a la clínica Corominas en la misma República Dominicana descontrol de las cifras de glicemia, edema, eritema y reacción inflamatoria con varias ampollas en varios dedos y dorso del pie izquierdo, en ese momento se decide controlar las cifras de glicemia e iniciar terapéutica antibiótica con AVELOX (Maxifloxacina) en infusión de 400 mg c/12 h y Clindamicina 600 mg cada ocho horas, además elevación constante del pie para disminuir los edemas. Aun con esta terapia el pie no mejora y se hace más congestivo, apareciendo áreas de fluctuación en todo el dorso del pie, por lo que se decide llevar al quirófano para desbridar las lesiones y tomar cultivo. Se evalúa a los siete días y al continuar sin respuesta favorable, se vuelve a llevar al salón para desbridar nuevamente encontrándose que no había respuesta alguna por el contrario la sepsis se había extendido hasta el tobillo (Fig. 2), por lo cual se sugirió continuar tratamiento conservador por siete días más y si no había resultados plantear la posibilidad de amputación del miembro para evitar la progresión de la lesión, se reevalúa a los tres días apreciándose que todo el tejido muscular e intertendinoso del pie se estaba necrosando (Fig.2)

Fig.2. Lesiones necróticas y ulcerosas en todo el dorso del pie e interdigitales que profundizan hasta musculo y tendones. Este paciente llega a la clínica de ozono del CNIC, presentando lesiones sépticas en la cara dorsal del pie a través de las cuales se visualizan tendones y músculos, con un gran área de tejido necrótico que se extiende hasta la región del tobillo, fiebre de 38,5 grados centígrados, además al realizar el examen físico encontramos palidez cutaneomucosa, con tinte ictérico de las mismas, además taquicardico con frecuencia cardiaca en 120 latidos por minutos. Se le realizan complementarios para ver su estado de la Diabetes y funcionamiento hepático (Tabla 1).

Tabla 1. Valores de complementarios realizados al paciente antes de comenzar el tratamiento con ozonoterapia. Estudios Antes Valores De Referencias TGO 131 U/L 10,0-37 U/L TGP 162 U/L 20-65 U/L Albúmina 2,4 gr/dl 3,4-5 gr/dl GGT 199 U/L 10-71 U/l Bilirrubina Total 23,8 µmol/L 0,0-19,8 µmol/L Bilirrubina Directa 5,6 µmol/L 0,0-5,1 µmol/L Bilirrubina Indirecta 18,9 µmol/L 0,0-12 µmol/L Hemoglobina 10,6 g/dL 11,0-16 g/dL Glóbulos Rojos 3,49 M/µl 4,00-5,50 M/µl Neutrofilos 76,4% 45,0-70,0 % Linfocitos 12,8% 20,0-50,0 % Hemoglobina-Glicosilada 21,4% 3,2-4,2 Fuente: Historia Clínica. 197

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TGO: Transaminasa glutámico oxalacetica, TGP: Transaminasa glutámico piruvica, GGT: Ganmaglutariltransferasa. Como se puede apreciar en esta tabla existe un aumento de las dos transaminasas, la ganmaglutariltransferasa, aumento de la bilirrubina total a expensas de la bilirrubina indirecta y un discreto aumento de la directa, lo cual sugiere que existe además de un ictero hemolítico un componente hepatocelular, una caída en las cifras de hemoglobina y glóbulos rojos, lo cual sugiere anemia, el leucograma con predominio de polimorfonucleres habla a favor de sepsis de origen bacteriano y por último las cifras elevadas de hemoglobina glicoxilada confirma el descontrol metabólico de la Diabetes Mellitus . Se realiza la discusión en colectivo del caso planteándose un síndrome endocrino metabólico dado por la Diabetes Mellitus tipo I, un síndrome ictérico por la coloración amarilla de piel y mucosas, un síndrome infeccioso dado por las lesiones sépticas que se encuentran en el pie izquierdo y un síndrome anémico dado por las cifras bajas de hemoglobina y eritrocitos. Nosológicamente planteamos una Diabetes Mellitus tipo I descompensada, un pie diabético neuroinfeccioso, una sepsis generalizada a punto de partida de la lesión en el pie, con una hepatitis reactiva por el cuadro séptico y hemolisis intravascular secundaria a la misma. Ante el cuadro identificado se decide ingresar, comenzar tratamiento con antibiótico ciprofloxacino por vía endovenosa por siete días, Metronidazol al 0,5% por vía endovenosa por siete días, se le indicó un ciclo de ozonoterapia por insuflación rectal siguiendo el esquema de tratamiento con ozonoterapia via sistémica en el mejoramiento de la calidad de vida del paciente diabético, utilizado por otros autores 6 con el siguiente esquema: 35 mg/l con 150 ml (cinco sesiones), 40 mg/l con 200 ml (cinco sesiones), 40 mg/l con 250ml (cinco sesiones) y 40 mg/l con 250 ml (cinco sesiones) para un total de 20 sesiones, se le indico un ciclo de curas con Bolsa/Ozono y aceite ozonizado combinándolo con la vía rectal sistémica, se le indico 2 sesiones de ozono terapia por vía de la autohemoterapia mayor con la dosis de 30 mg/l con 100 ml y 40 mg/l con 100ml, a ozonizar en 100 ml de sangre, se decide evaluar los resultados al final del ciclo de tratamiento (20 dias). En cuanto el procesamiento estadístico, se empleó como test estadístico la media y la desviación estándar, la t de student para comparar la media entre dos grupos y el Test de Bonferroni para comparar el comportamiento de las variables bioquímicas determinadas a nivel sanguíneo. RESULTADOS A los 20 días de tratamiento se obtienen resultados muy favorables en la evolución del cuadro del paciente con desaparición del cuadro ictérico, de la fiebre y mejorías en las lesiones en el pie izquierdo (Fig.3), se realizan nuevamente los complementarios y se comparan con los anteriores al tratamiento (Tabla. 2). Obsérvese como mejoraron las cifras de hemoglobina hasta 12.6 g/dl, se normalizó el conteo de glóbulos rojos, descendieron los niveles de los polimorfonucleares, hubo un descenso notable de la cifra de hemoglobina glicoxilada, se normalizaron las cifras de bilirrubina correspondiéndose clínicamente con la desaparición del ictero y se normalizaron las enzimas hepáticas lo cual nos indica una desaparición del daño hepático.

Fig 3. Lesiones del dorso del pie (1) antes del tratamiento y (2) después del tratamiento. 198

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Tabla 2. Valores de complementarios realizados al paciente antes y después del tratamiento con ozonoterapia. Estudios

Antes

Después

Valores de Referencias

Hemoglobina

10,6±0.3 g/dl a

12,6 ±0,9 g/dl b

11,0-16 g/dl

Glóbulos Rojos 3,49 ±0,4 M/µlb

4,33 ±0,2 M/µlb

4,00-5,50 M/µl

Neutrófilos

76,4 %

6,.4 %

45,0-70,0 %

Linfocitos

12,8 %

27,1 %

20,0-50,0 %

Hb-Glicoxilada 21,4 % 13,1 % 3,2-4,2 a b Bilirrubina T 23,8 ± 0,8 µmol/l 8,0± 1,2 µmol/l 0,0-19,8 µmol/l Bilirrubina D 5,6 ± 0,9 µmol/la 1,5± 0,1µmol/lb 0,0-5,1 µmol/l Bilirrubina I 18,9 ± 0,8 µmol/l a 9,5± 2,2µmol/lb 0,0-12 µmol/l TGO 131 ± 13 U/la 20,5 ± 3,2 U/lb 10,0-37 U/l a b TGP 162 ± 15 U/l 15,5 ± 3,5 U/l 20-65 U/l a b Albúmina 2,4 ± 0,1 gr/dl 4,2 ± 0.2 gr/dl 3,4-5 gr/dl a b GGT 199 ± 18 U/l 188 ± 17 U/l 10-71 U/l Fuente: Historia clínica. Letras diferentes significan diferencias significativas p