Presentación del Documento de Consenso FESNAD y SEEDO
La evidencia científica contrastada desmiente algunas de las creencias más extendidas en prevención y tratamiento de la obesidad y confirma el abordaje tradicional • El presente estudio pretende ayudar al profesional de la salud a identificar la mejor estrategia para la prevención y el tratamiento de la obesidad • El Consenso establece la existencia de ambientes obesogénicos. • Las dietas hiperproteicas han demostrado inducir a corto plazo (menos de 6 meses) a una mayor pérdida de peso que una dieta convencional rica en hidratos de carbono, pero a largo plazo (más de 12 meses) la pérdida de peso se iguala en ambos tipos de dieta. • La utilización de sustitutos de una o más comidas por preparados comerciales puede facilitar el seguimiento de una dieta hipocalórica de manera correcta, favoreciendo, en este caso tanto la pérdida de peso como el mantenimiento del peso perdido.
Barcelona, 21 de octubre de 2011.- En el marco del Congreso de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) se ha presentado el documento “Recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos (Consenso FESNAD-SEEDO)”. La presentación ha contado con la intervención del Dr. Roberto Sabrido, Presidente de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición, así como del Dr. Manuel Gargallo, responsable de la Coordinación y Redacción del documento de consenso y Secretario de la SEEDO; el Dr. Jordi Salas-Salvadó, Presidente de la FESNAD y el Dr. Xavier Formiguera, Presidente de la SEEDO. El documento de consenso y su presentación en el Congreso de la SEEDO han sido patrocinados por Nutrition et Santé/biManán. El documento de Consenso surge de la necesidad compartida por los expertos de que, a pesar de que el tratamiento y prevención de la obesidad debe enfocarse de forma integral, la dieta constituye un pilar fundamental, tanto en la prevención como en el tratamiento. Asimismo, el tratamiento dietético tradicional, aún correctamente realizado,
tampoco obtiene, de forma mantenida, unos resultados totalmente satisfactorios, debido, principalmente, a la falta de seguimiento por parte del paciente. Conscientes de la importancia de esta situación y de las potenciales consecuencias para la salud de la población, la FESNAD y la SEEDO han llevado a cabo el presente estudio que pretende ayudar al profesional de la salud a identificar la mejor estrategia para la prevención y el tratamiento de la obesidad. Las investigaciones analizadas revelan que, en los últimos 40 años, los patrones de alimentación en España así como los de la actividad física, se han desviado progresivamente de las recomendaciones. Para los expertos firmantes de este documento de consenso, la prevención y el tratamiento dietético no es un aspecto cerrado sino que, cada vez más, la literatura médica ofrece datos que obligan a reconsiderar conceptos tradicionales o, al menos, a “no ser dogmaticos y tener la mente abierta a otros planteamientos”. La aparición de dietas heterodoxas, las populares “dietas milagro”, han obligado a los expertos, sociedades científicas y agencias sanitarias a revisar todos los aspectos relacionados con la dieta del obeso para poder tomar una postura y ofrecer respuestas a las posibles ventajas de patrones dietéticos diferentes a los habitualmente prescritos. La metodología utilizada se ha basado en el examen de los datos científicos publicados desde el 1 de enero de 1996 y el 31 de enero de 2011 sobre la eficacia, ventajas e inconvenientes de los diferentes enfoques nutricionales que se han utilizado en la prevención y el tratamiento de la obesidad. Prevención: Las conclusiones más destacables del documento de Consenso en lo que se refiere a la prevención hacen mención a varias evidencias, y algunas de ellas, rompen con creencias habitualmente establecidas como la de que los adultos que no desayunan tienen mayor riesgo de sobrepeso y obesidad –el consenso afirma que las investigaciones sobre este tema son “controvertidas e inconsistentes”- al igual que las afirmaciones de que tomar aperitivos se asocia con el incremento de peso. Se ha determinado con una Evidencia del Nivel 1+ (el más alto) el hecho de que la ausencia de supermercados con disponibilidad de
frutas y hortalizas o su ubicación a grandes distancias, sobre todo de núcleos humanos con niveles socioeconómicos desfavorecidos, son factores condicionantes de un mayor IMC medio poblacional. Es decir, existen ambientes obesogénicos. La recomendación del documento de consenso es facilitar la disponibilidad de este tipo de alimentos. Otros de los factores que se ha vinculado con la obesidad es el comer fuera de casa. Se ha otorgado un Grado de Evidencia 1+ al hecho de que consumir fast-food más de una vez por semana puede contribuir al incremento de la ingestión energética y, por tanto, a la ganancia de peso. En cuanto a los patrones alimentarios, el consenso otorga cierto Grado de Evidencia (2-) al posible papel de la dieta mediterránea en la prevención del sobrepeso y la obesidad, mientras que otorga un 2+ a las evidencias de que una mayor adherencia a la dieta mediterránea podría prevenir el aumento del perímetro abdominal. Las dietas vegetarianas sí están asociadas, en adultos sanos, con IMC menores. En cuanto a los nutrientes, el consenso recomienda que las dietas para adultos sanos que pretendan prevenir la ganancia de peso deben contar con una presencia importante de hidratos de carbono complejos (Recomendación Grado C). Con respecto a las grasas, las evidencias muestran que no es tan importante la cantidad de grasas que se ingieren en la dieta como su proporción en la misma, así como su composición. En la recomendación para prevenir la ganancia de peso en adultos sanos resulta de mayor importancia el control de la ingesta energética total, que el de la ingesta de grasas totales (Recomendación Grado C). En el apartado de proteínas, la recomendación basada en la evidencia es limitar el consumo de carne y productos cárnicos. Una alta ingesta de fibra en el contexto de una dieta rica en alimentos de origen vegetal se asocia con un mejor control del peso corporal en adultos sanos (Evidencia 2++) La evidencia analizada apoya la creencia de que un consumo alto de frutas y hortalizas está asociado a un menor incremento del peso en adultos a largo plazo (Grado de Evidencia 2+). En cuanto a los cereales integrales, se ha comprobado que su consumo está asociado a menores índices de IMC (2+). El consenso recomienda limitar el consumo de bebidas azucaradas dado que puede conducir a una mayor ganancia de peso con el tiempo (Recomendación Grado A) dado que el consumo frecuente de
bebidas azucaradas está asociado con índices de masa corporal mayores (2+). La evidencia no muestra efectos del consumo de aceite de oliva o frutos secos como parte de la dieta en la ganancia de peso. Tratamiento: Asimismo, el Consenso tal y como se ha puesto de manifiesto a lo largo de la intervención de los doctores Formiguera, Salas-Salvadó y Gargallo contiene un análisis exhaustivo de las diferentes dietas que, a lo largo de los últimos quince años han tenido mayor auge y seguimiento entre los consumidores, destacando como veremos a continuación su grado de evidencia científica y recomendación. En relación con las dietas hipocalóricas, consideradas las que presentan una reducción energética de la dieta de 500-1000 kcal, se ha recopilado una evidencia científica de Nivel 1+ (muy alta) que establece una pérdida de peso de entre 0,5 y 1 kg/semana, equivalente a un 8% de pérdida de peso en un periodo promedio de 6 meses. Este documento de consenso cuenta también, con un análisis pormenorizado de la evidencia existente comparando las dietas bajas en grasas con aquellas dietas bajas en hidratos en carbono. En este sentido se ha establecido que una dieta baja en hidratos de carbono consigue una mayor pérdida de peso a corto plazo alrededor de 6 meses con un Nivel 1++ de evidencia científica, la puntuación más alta. Aunque a largo plazo (1 año o más) una dieta baja en hidratos de carbono comporta una pérdida de peso similar a las que se alcanza con dieta baja en grasas, con un Nivel de Evidencia de 1+. Este consenso también puntualiza, con un grado de evidencia científica de Nivel 2++, el hecho de que las dietas bajas en hidratos de carbono ocasionan más efectos adversos que las dietas bajas en grasas. En este sentido, también se analizan las diferentes modificaciones que se realizan en relación a los tipos de hidratos de carbono analizando, en primer lugar el grado de evidencia de las dietas enriquecidas con fibra, de la cual se extrae que no existen datos suficientes que permitan establecer una evidencia sobre el papel de la dieta enriquecida con fibra o cereales sobre la pérdida de peso. Aunque el consenso si establece con un Nivel 1+ de la Evidencia científica, el efecto saciante de los suplementos de glucomanano que favorecen la pérdida de peso debido a su poder saciante. Asimismo, una dieta enriquecida o suplementada con glucomanano, Plantago ovata y β-glucanos disminuye los niveles de colesterol LDL del paciente obeso, obteniendo un grado de Evidencia de Nivel 1+. En relación a aquellas dietas de bajo índice glucémico, la evidencia contratada de Nivel 1+, indica que modificaciones del índice glucémico
o de la carga glucémica de la dieta no tienen efecto persistente sobre la pérdida de peso en el tratamiento de la obesidad. Es decir con los estudios existentes hasta el momento no se puede recomendar la disminución de índice glucémico y carga glucémica como estrategia específica en el tratamiento dietético de la obesidad. Otra de las dietas de mayor auge de los últimos tiempos son las dietas hiperproteicas, de las cuales han demostrado inducir a corto plazo (menos de 6 meses) a una mayor pérdida de peso que una dieta convencional rica en hidratos de carbono con una evidencia científica de Nivel 2+. Sin embargo, a largo plazo (más de 12 meses) una dieta hiperproteica no induce una mayor pérdida de peso que una dieta convencional rica en hidratos de carbono (Evidencia Nivel 1+). Además se ha corroborado que la dieta hiperproteica favorece la preservación de la masa grasa mejor que una dieta rica en hidratos de carbono (Evidencia Nivel 2+). Por su parte aquellas dietas consideradas con un muy bajo contenido calórico (400-800 kcal/día) originan a corto plazo (inferior a 3 meses) una mayor pérdida de peso que las dietas de bajo contenido calórico (>800 kcal/día) con una evidencia científica de Nivel 1+. Sin embargo, a largo plazo (superior a 1 año) no originan una mayor pérdida de peso ponderal que las de >800 kcal (Evidencia Nivel 1+) y presentan un mayor riesgo de efectos adversos. Se recomienda no utilizar las dietas consideradas de muy bajo contenido calórico, sin el control y seguimiento de un profesional de la salud (Recomendación Grado A). En lo relativo a la dieta mediterránea, este consenso establece que no existe suficiente evidencia científica que indique que la dieta mediterránea, en condiciones isocalóricas, origine una mayor pérdida ponderada que otros tipos de dieta en el tratamiento de la obesidad. Para finalizar, el análisis de los distintos tipos de dietas existentes o de mayor relevancia en la actualidad, este consenso también ha analizado las denominadas dietas de sustitución de comidas. En este caso la evidencia científica de Nivel 1- constata que la utilización de sustitutos de una o más comidas por preparados comerciales puede facilitar el seguimiento de una dieta hipocalórica de manera correcta, favoreciendo, en este caso tanto la pérdida de peso como el mantenimiento del peso perdido. Este efecto beneficioso es mayor cuando se emplean en el contexto de tratamientos estructurados que incluyan pautas de ejercicio, educación y modificación de la conducta alimentaria (Evidencia de Nivel 3). Asimismo la evidencia científica existente no ha descrito efectos adversos clínicamente importantes asociados a la utilización de sustitutos de comidas en el contexto de dietas hipocalóricas (Evidencia Nivel 3), por lo que en el contexto de una dieta hipocalórica, puede resultar de utilidad para la pérdida de peso y el mantenimiento del peso
perdido en adultos obesos o con sobrepeso (Recomendación de Grado D).
Este documento de Consenso Científico ha sido posible gracias al patrocinio de:
Para más información: Nieves Herranz García:
[email protected] Tel: 91 577 90 65/ 663 976 299
Anexos: Sobre la prevalencia de la Obesidad La prevalencia de Obesidad continúa creciendo a nivel mundial, con una estimación de aumento medio del Índice de Masa Corporal (IMC) de 0,4 kg/m2 por década desde 19801. En España estudios comparativos con otros países europeos de nuestro entorno nos sitúan a la cabeza2, con cifras de prevalencia alrededor del 25 %. En España, dos de cada tres hombres tienen sobrepeso y una de cada seis personas es obesa. Uno de cada tres niños de edades comprendidas entre los 13 y 14 años tiene sobrepeso. Según la Organización Mundial de la Salud, los estilos de vida sedentarios y las dietas con alto contenido en grasa son los principales causantes de la actual pandemia de obesidad 12. Sobre la metodología del Consenso FESNAD-SEEDO El documento de Consenso pretende aportar evidencias científicas que permitan homogeneizar las prácticas dietéticas relacionadas con la prevención y el tratamiento dietético-nutricional de la obesidad. Los criterios de utilización de fuentes de información se fundamentaron, en línea con lo propuesto por el Sistema Nacional de Salud18, en la base de datos Medline, utilizada para recopilar revisiones sistemáticas o estudios individuales. Eventualmente se consultaron otras bases de datos (Cochrane Library, Elsevier, Embase, Excelenciaclinica.net, Guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud, Scielo, Scirus o ScienceDirect). Para cada epígrafe se revisó la bibliografía científica publicada entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de enero de 2011 (15 años), dando preferencia, cuando fue posible, a estudios llevados a cabo con población española o europea. El sistema escogido para clasificar la evidencia o formular las recomendaciones fue el propuesto en 2008 por la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad19 y que consiste en una versión simplificada del sistema propugnado por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SING) (Red Escocesa Intercolegiada sobre Guías de Práctica Clínica)20. La escala propone dos atributos para evaluar la calidad de las evidencias científicas disponibles (niveles de evidencia): el diseño del estudio y el riesgo de sesgo. Para la clasificación del diseño del estudio se utilizan los números del 1 al 4. Para evaluar el riesgo de sesgo se utilizan signos que informan sobre el grado de cumplimiento de los criterios clave relacionados con ese potencial riesgo (++, + y -). En
función de esta valoración de la calidad de la evidencia científica de los estudios, se utilizan grados para clasificar la fuerza de las recomendaciones.
Se ha aplicado una escala que propone dos atributos para evaluar la calidad de las evidencias científicas disponibles (niveles de evidencia): el diseño del estudio y el riesgo de sesgo. Para la clasificación del diseño del estudio se utilizan los números del 1 al 4, siendo 1 el que presenta mayor grado de evidencia (estudios clínicos aleatorizados) y 4 el de menor (opiniones de expertos). Para evaluar el riesgo de sesgo se utilizan signos que informan sobre el grado de cumplimiento de los criterios clave relacionados con ese potencial riesgo (++, + y -). En función de esta valoración de la calidad de la evidencia científica de los estudios, se utilizan grados para clasificar la fuerza de las recomendaciones que van de la A, la más respaldada, a la D, la menos respaldada. Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben utilizarse para la elaboración de recomendaciones por su alto potencial de sesgo. Para la evaluación y síntesis de la evidencia científica se tuvo en cuenta la validez interna de los estudios, la existencia o no de significación estadística, la precisión de los resultados (intervalos de confianza, importancia y magnitud de los resultados, etc), y su aplicabilidad. Para la formulación de recomendaciones, en primer lugar se evaluó la calidad global de la evidencia científica y posteriormente se graduó la fuerza de las recomendaciones, tal y como se ha detallado anteriormente. Se tuvo en cuenta, también, la cantidad, calidad y consistencia de la evidencia científica, la generalización de los resultados, su aplicabilidad y su impacto clínico. Una vez que el grupo elaborador dispuso de un borrador avanzado del documento, se llevó a cabo una fase de revisión externa independiente por parte de revisores externos, así como por los representantes de las diferentes sociedades científicas o profesionales pertenecientes a la FESNAD, permitiendo aumentar la validez externa del documento; matizar y enriquecer la guía; asegurar la exactitud de sus recomendaciones y facilitar que el producto final estuviera adaptado el entorno al que está dirigido.
Equipo de trabajo Comité de Redacción
Redactor coordinador Manuel Gargallo Fernández (SEEDO) Redactores adjuntos Julio Basulto Marset (AEDN); Irene Breton Lesmes (SEEN); Joan Quiles Izquierdo (SENC) Coordinación FESNAD Jordi Salas-Salvadó SEEDO Xavier Formiguera Sala Revisores Juan Manuel Ballesteros Miguel Ángel Rubio Herrera Miguel Ángel Martínez-González José María Ordovás Muñoz Junta Directiva de la FESNAD Presidente: D. Jordi Salas-Salvadó (SENPE) Vicepresidente: Dª. María Dolores Romero de Ávila (ALCYTA) Tesorero: D. Antonio Villarino Marín (SEDCA) Secretario: D. Giuseppe Russolillo (AEDN) Vocales: Dª. Rosaura Farré Rovira (SEN), D. Manuel Gargallo Fernández (SEEDO), D. Carlos Iglesias Rosado (SENBA), Dª Herminia Lorenzo Benítez (ADENYD), D. José Manuel Moreno Villares (SEGHNP), D. Joan Quiles Izquierdo (SENC), Dª. Pilar Riobó Serván (SEEN)
Presidentes de las Sociedades Federadas Dª. Herminia Lorenzo Benítez (ADENYD), D. Giuseppe Russolillo (AEDN), Dª. María Dolores Romero de Ávila (ALCYTA), D. Antonio Villarino Marín (SEDCA), D. Xavier Formiguera Sala (SEEDO), D. Javier Salvador Rodríguez (SEEN), D. Luis Peña Quintana (SEGHNP), Dª. Rosaura Farré Rovira (SEN), D. Miguel Ángel Gassull Duró (SENBA), D. Javier Aranceta Bartrina (SENC), D. Abelardo García de Lorenzo (SENPE)