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Queratocono y Piggy-Back: a propósito de un caso Miguel P. Romero Jiménez, OC: 13.302.

resentamos un caso de queratocono avanzado en el que se ha optado por la adaptación de lentes de contacto mediante la técnica Piggy-Back. En este trabajo justificamos esta decisión, el porqué de la elección del tipo de las lentes RPG e hidrofílicas y las razones por las que no creemos que esté indicado otro tipo de adaptación en este caso concreto.

P

PALABRAS CLAVES:

Piggy-Back, lentes de contacto, queratocono. INTRODUCCIÓN

El queratocono es una distrofia corneal caracterizada por la formación progresiva de una ectasia en el área central o paracentral de la cornea1. El progreso de la ectasia tiene como consecuencia la aparición de una fuerte miopía axial combinada con un alto astigmatismo que suele ser irregular, por lo que la compensación con lentes oftálmicas no proporciona una agudeza visual (AV) satisfactoria para el paciente. Con frecuencia se trata de una condición presente en ambos ojos del paciente, si bien el grado de afectación suele ser diferente entre ellos. Suele aparecer durante la pubertad y la causa no está claramente definida2. Los síntomas asociados al queratocono son picor, escozor y sensación de cuerpo extraño. Los pacientes suelen frotarse los ojos3 y refieren una disminución progresiva de la AV incluso con corrección. El diagnóstico del queratocono se determina por el aspecto de las miras queratométricas, las sombras esquiascópicas 4 (sombras en tijera) y los radios corneales anormalmente cerrados. Además, pueden presentarse uno o más de los siguientes

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signos clínicos: anillo de Fleischer, estrías en la membrana de Descemet (estrías de Vogt), estroma profundo o incluso en el propio epitelio corneal, o el signo de Mundson. Actualmente el uso de los topógrafos corneales ayuda a la determinación del tipo, grado, localización y tamaño del queratocono con absoluta precisión. El tratamiento optométrico del queratocono depende en gran medida de la gravedad de la ectasia. En estadios iniciales puede obtenerse una buena AV con gafas o lentes de contacto hidrofílicas. En casos en los que la ectasia está más desarrollada, la única opción no quirúrgica para la obtención de una AV aceptable es la adaptación de lentes de contacto permeables a los gases. Las variantes para este tipo de adaptaciones son también múltiples: lentes esféricas o asféricas de excentricidad media o alta, lentes híbridas de tipo Softperm®, o sistemas Piggy-Back. Cada una de las opciones tiene ventajas e inconvenientes. Descripción del caso

Varón de 52 años con queratocono diagnosticado desde hace 25 años. Portador de lentes de contacto RPG desde hace 17 años, acude a revisión de sus lentes porque nota peor visión y molestias con sensación de cuerpo extraño, arenilla y a

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Las lentes que está llevando tienen los siguientes parámetros: Lentes A 100 KE de laboratorios Eurolent. OD 6.20/-3.00/9.80 OI 6.00/-8.00/9.80 Estas son unas lentes especialmente diseñadas para la adaptación en caso de queratocono. Presentan un Dk de 100 y una cara interna asférica con una excentricidad que varía entre 0.9 y 1.4. Obviamente el problema no está en las lentes sino en la adaptación.

figura 1

Se le prohíbe el uso de las lentes hasta que las erosiones corneales estén curadas, para lo que se prescribe tratamiento farmacológico y se cita para revisión en quince días. Revisión a los quince días.

figura 2

veces dolor. Estas últimas lentes se las adaptaron hace seis meses y nunca se ha sentido cómodo con ellas. Además, se queja de dolores de cabeza muy frecuentes, y mala visión de cerca, aunque usa unas gafas sobre las lentes de contacto para leer. Examen optométrico: AV con sus LC.

OD 0.15 OI 0.5-1

AV sin corrección

OD cd 1 m. OI 0.2-2

En el examen con biomicroscopio se observa que las lentes están excesivamente abiertas, con movimiento y le han provocado erosiones corneales profundas en ambos ojos. Además, el paciente presenta un nódulo corneal en el ojo derecho y una nubecula corneal en el ojo izquierdo, derivados, probablemente, del uso excesivo de lentes de contacto5. La lesión del ojo derecho es central y la del ojo izquierdo paracentral e inferonasal. (Figuras 1 y 2 respectivamente).

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Las úlceras corneales han dejado leucomas en ambos ojos, con afectación del eje visual en el ojo derecho. El epitelio aparece regenerado, por lo que se puede iniciar de nuevo la adaptación de lentes de contacto. Se realiza una topografía corneal de ambos ojos (Figura 3) mediante el topógrafo Dicon CT 200, evidenciándose el queratocono en ambos ojos, más desarrollado en el ojo derecho, donde la irregularidad que provoca el nódulo, con curvaturas máximas de 72.87 D y un astigmatismo corneal de 8.25 D se evidencia con la distorsión de los anillos de Plácido del topógrafo (Figura 4). En el ojo izquierdo se observa un queratocono inferonasal, con curvatura máxima de 60.87 D y un astigmatismo corneal de 7.37 D con una distorsión menor de los anillos de Plácido. Estas curvaturas tan extremas se han producido por el abandono en el uso de la lente de contacto durante quince días, ya que las lentes que portaba el paciente estaban reteniendo la ectasia. Aunque las tinciones leves en la superficie corneal producidas por las lentes permeables en casos de queratocono son habituales6, debido a la forma de su córnea y con el antecedente de las erosiones severas, se recomienda la adaptación mediante la téc-

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sor corneal en esa zona es insuficiente para el implante de los anillos. Considerando, además, que ambas son técnicas quirúrgicas, el paciente prefiere en última instancia intentar pimero el porte de las lentes y, si fracasa, plantearse las opciones quirúrgicas. Se inicia por lo tanto la adaptación de lentes de contacto siendo los parámetros de las lentes los siguientes:

figura 3

figura 4

nica Piggy-Back, con el fin de contar con las ventajas asociadas a ambos tipos de lentes; esto es: comodidad y protección de la integridad epitelial proporcionada por la lente blanda y calidad de visión y retención de la ectasia que proporcionará la lente RPG. Se le explican los pros y los contras de este tipo de adaptación, haciendo hincapié en las posibles complicaciones que, derivadas de la hipóxia corneal, se pudieran dar. No obstante, también se considera que este tipo de adaptación es la última posibilidad para el uso de lentes de contacto antes de una queratoplastia penetrante. La implantación de anilllos intraestromales no está indicada en este caso, sobre todo para el ojo derecho, por la presencia del nódulo y leucoma central, ya que no mejoraría la AV y además el espe-

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Lentes Hidrofílicas: Se inicia la adaptación con las lentes Actifresh® 400, de Cooper Vision. Esta lente es una desechable mensual, fabricada en material Lidofilcon A, con un 73% de hidratación y Dk 36, un espesor central de 0.12 mm., para una potencia de -3.00 D, y un tinte de visibilidad azul. Aunque se ha sugerido que en sistemas Piggy-Back la lente hidrofílica produce menos hipoxia si es positiva7, se adaptan con potencia neutra para evitar interferencias en la visión y por su alta hidratación, lo que contribuye a mejorar la permeabilidad al oxigeno del sistema. Los parámetros ópticos de esta lente son: Radio 8.40 mm.; diámetro 14.3 mm. y potencia neutra en ambos ojos. Lentes RPG: Lentes Oxicon® HDS de Lenticon. Es una lente fabricada en Fluoroacrilato de silicona, tiene un DK de 58, y un tinte de visibilidad azul. Es una lente de geometría esférica. Tras hacer varias pruebas con diferentes radios se pide al laboratorio las siguientes lentes: OD

6.90/-0.75/9.20

OI

6.95/-0.50/9.20

Tras una hora con las lentes se obtiene: OD

AV 0.4 No mejora con SRx

OI

AV 1.0 No mejora con SRx

Adición sobre las lentes para visión cercana de +2.25 D. Las lentes RPG están abiertas, captando burbujas con el parpadeo que son evacuadas el instante. No se observan tinciones

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Revisión trimestral.

figura 5

corneales al retirar las lentes. Como la comodidad del paciente es buena y se alcanza una AV binocular de 1.01 en visión binocular sin SRx, se instruye en el uso y mantenimiento de las lentes blandas, y se le cita para revisión a la semana, recomendándole que no use las lentes más de 10 horas al día. En las revisiones semanal y mensual se observan datos parecidos a los de la primera revisión, si bien se observa un aumento de la curvatura corneal por aplanación, motivada por la lente de contacto. Las lentes RPG siguen abiertas, pero mantienen un buen centrado y el paciente no refiere incomodidad en el porte ni desplazamientos inadecuados de la lente; además, la AV se mantiene aunque admite algo de potencia positiva en la SRx, debido al cambio de la curvatura corneal. Por otro lado, el paciente dice que le han desaparecido los dolores de cabeza, por lo que se manda la gafa de cerca y se le proveen lentes hidrofílicas para tres meses.

No se observan cambios apreciables en la topografía corneal, obteniéndose los mismos valores en cuanto a la AV. No obstante se recomienda el cambio a una lente hidrofílica de alto Dk (hidrogel de silicona) para prevenir la hipoxia. Se prescribe la lente Purevisión®, de Bausch & Lomb. Esta lente está fabricada en Balafilcon A, tiene un contenido en agua del 36%, un diámetro de 14 mm. y un radio de 8.6 mm. Su espesor central es de 0.09 mm. para una potencia de -3.00 D y tiene un tinte de visibilidad azul. Tiene un Dk de 91, un módulo de elasticidad de 1.5 mpa. y está aprobada por la FDA para un uso prolongado durante 29 noches. Por supuesto, en nuestra adaptación se prescribe un uso diario y reemplazo mensual. Tras una semana de uso, se observa queratitis puntata paracentral en ambos ojos, y sensación de cuerpo extraño esporádicamente. Además, la lente del ojo izquierdo se le ha salido al paciente en una ocasión. Las lentes de hidrogel de silicona tienen un módulo de rigidez bastante más elevado que las hidrofílicas que no contienen silicona en su formulación y esta propiedad de la lente es la que probablemente provoca un aumento de la erosión del epitelio corneal. Se debe tener en cuenta, además, que la adaptación de la lente RPG se hace bastante plana para prevenir el desarrollo de la ectasia, lo que aumenta el roce de la lente hidrofílica con la córnea. Por todo ello, se vuelve al uso de las anteriores lentes hidrofílicas. Se provee al paciente con lentes para tres meses, forzándose de ese modo la revisión permanente. El paciente usa las lentes unas 10 horas al día, descansando algún día del fin de semana. El seguimiento de este caso ha sido de 22 meses, reemplazándose las lentes permeables al año.

figura 6

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En la última topografía realizada, se observa un aplanamiento de la curvatura corneal de ambos ojos, debido a la acción de las lentes RPG. El ojo derecho tiene una curvatura máxima de 63 D, con tan solo 4.2 D de astigmatismo, y el izquierdo de 51 D con 2.4 de astigmatismo. (Figuras 5 y 6).

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Discusión.

La adaptación de lentes de contacto en casos como el presentado requieren de la máxima responsabilidad por parte del contactólogo y del paciente. Solo deben abordarse cuando el paciente ha sido correcta y completamente informado de las opciones de tratamiento, tanto contactológicas como quirúrgicas, y cuando la implicación del paciente en el cuidado de sus ojos y el absoluto respeto a las instrucciones y revisiones sea total. En otros casos es mejor no iniciar siquiera la adaptación. Es también muy recomendable, casi inexcusable, la presentación para la firma de un consentimiento informado para que quede constancia escrita de las indicaciones dadas por el adaptador. El riesgo de complicaciones derivadas de este tipo de adaptaciones se multiplica por el uso de dos tipos diferentes de lentes de contacto, su manipulación, limpieza y mantenimiento. El principal inconveniente de este tipo de adaptaciones es la incomodidad para el paciente de tener que usar dos tipos de lentes diferentes, con lo que eso conlleva; a lo que hay que sumar el coste económico que supone. Otras posibilidades contactológicas

Las lentes Softperm®, de Ciba Vision están recomendadas para queratoconos iniciales o medios en los que no existan leucomas ni alteraciones del epitelio corneal1. Además, se ha sugerido que puede inducir hipóxia corneal8, probablemente

debido al bajo Dk (14) de la zona permeable de la lente. Por lo tanto, en este caso no está indicada esta adaptación. A pesar del éxito de la adaptación, no debemos obviar que todo es susceptible de mejorar. Para asegurar la correcta oxigenación de la córnea en sistemas PiggyBack se recomienda utilizar lentes hidrofílicas de hidrogel de silicona y lentes permeables de alto Dk9. En futuros reemplazos de lentes se cambiará a un material para la lente permeable de alto Dk (Oxicon 150), y se probará una lente de hidrogel de silicona de Johnson cuyo nombre comercial es Acuvue® Oasys®, (cuando se manda este trabajo para publicación aún no está disponible en el mercado español) con un Dk/t de 147 y un módulo de elasticidad de 0.72 mpa. muy parecido al de lentes hidrofílicas estándar, lo que podría evitar problemas de erosiones corneales por roce excesivo de la lente. La reciente aparición de una lente de contacto permeable semiescleral, del laboratorio Lenticon denominada Scleracon®, ofrece una posibilidad contactológica nueva para este caso. Su fiabilidad ha sido documentada para su uso en ectasias corneales como queratoconos10,11 y otras11, aunque el tiempo de seguimiento es corto. En este caso, si la adaptación de esta lente fuera satisfactoria, evitaría al paciente el uso de dos parejas de lentes y reduciría la probabilidad de complicaciones por hipóxia, ya que está fabricada en un material con un Dk de 150.

BIBLIOGRAFÍA 1. Diéz-Feijoó E. Queratocono, en “Complicaciones de las lentes de contacto”, de Duran de la Colina J. Cap. 21. 2. Edwards M, et al. The genetics of keratoconus. Cli. Exp. Ophl. 2001; 29: 345-351 3. Lindsay R, et al. Keratoconus associated with continual eye rubbing due to punctal agenesis. Cornea 2000; 567-569. 4. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and other related noninflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol; 1984; 28: 293-322. 5. Alió JL, García Lledó M. Adaptación de lentes de contacto en queratocono. Rev. Esp. Contact. 2004; 11: 85-90. 6. Edrington TB, et al (CLEK Study Group). Scarring and contact lens fit in keratoconus: results from the CLEK (Contact Lens Evaluation in Keratoconus) screening study. Invest Ophthalmol. Vis. Sci. 1991; 32 (Suppl): 738.

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7. Erickson P, et al. Effects of the hydrogel lens transmissibility profiles on local corneal swelling during eye closure. Optm. Vis. Sci. 1996; 73: 169-177. 8. Edmons CR, et al. Corneal endothelial cell count in keratoconus patients after contact lens wear. Eye Contact Lens 2004; 30: 54-58. 9. López-Alemany A, González-Meijome JM. Materiales de alto Dk para compensación de irregularidades corneales: Dk/l de sistemas Piggyback: primeros resultados. Rev. Esp. Contact. 2004; 11: 53-58. 10. Montalt Rodrigo JC. Nueva lente de contacto escleral para el tratamiento de las ectasias. XIX Congreso Internacional de Optometría, Contactología y Óptica oftálmica. Conferencia. 11. Hernández Rodríguez P. Reinventando las lentes semiesclerales. Gaceta Óptica. 2006; 402: 20-25.

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