PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y DEL SINDROME METABÓLICO EN UNA POBLACIÓN DE ADOLESCENTES ESCOLARES DE LIMA PARTICIPANTES: - Rosario Del Solar Ponce - Sergio Rado Covarrubias. - Karla Quevedo Del Solar - Ada Rodríguez O’Donnell, RESUMEN Los cambios demográficos y de estilo de vida están ocasionando un aumento de las enfermedades no transmisibles a nivel mundial, entre ellas la enfermedad cardiovascular. Estas enfermedades generan elevada morbi-mortalidad así como costos elevados para los países. Diversos factores de riesgo han sido reconocidos para desarrollar enfermedad coronaria, entre ellos la hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad e historia familiar de enfermedad coronaria prematura, así como la presencia del síndrome metabólico. Todos estos factores interactúan entre si y pueden estar presentes en la adolescencia, y aún en la niñez. Una intervención oportuna en etapas tempranas, tendrá un gran impacto en la incidencia de enfermedad coronaria en el adulto. En nuestro medio existen datos aislados sobre prevalencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en la población adolescente. Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, en adolescentes escolares de 3 colegios de Lima.. A los individuos que ingresaron al estudio se les realizó lo siguiente: encuesta de factores de riesgo cardiovascular conocidos, antropometría (para determinar talla, peso, la circunferencia abdominal, y el índice de masa corporal), medición de la presión arterial y toma de muestra de sangre (para la determinación de colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos y glucosa). Para el análisis estadístico se utilizará el programa estadístico SPSS versión 19.0. Se utilizarán frecuencias relativas (%), promedios y DS. Se aplicarán pruebas específicas para determinar si existen diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de los factores de riesgo coronario y el síndrome metabólico entre grupos de edad, sexo, nivel socioeconómico y estado nutricional. Resultados: Se examinaron 313 adolecentes 47.65 % de sexo masculino y 52.4 % de sexo femenino con edad media 13.8 años. La prevalecía de obesidad fue de 14.7 %, de obesidad abdominal de 23 %, de tabaquismo 11.5 %, de presión arterial alterada de 10.2%, de colesterol total elevado 10.2 %, de triglicéridos elevados de 12.5 % del colesterol HDL alterado 23.6 %, de glucosa alterada 1.3 % y de síndrome metabólico 5.1 %. Se encontró asociación directa entre el sobrepeso y obesidad con los valores elevados de triglicérido, colesterol total y presión arterial alterada. Conclusiones: La obesidad es el factor de riesgo más prevalente y es el factor de riesgo que tiene asociación directa con los otros factores de riesgo cardiovascular. Solo la presión arterial alterada y los niveles del colesterol HDL alterados tienen diferencias significativas en relación al género

INTRODUCCIÓN La adolescencia, definida cronológicamente entre los 10 y 19 años, comprende cambios rápidos en la biometría y composición corporal, así como en la esfera psicosocial. Siendo esta etapa donde comienzan a desarrollarse distintos riesgos y enfermedades (1).

Entre los factores de riesgo reconocidos para desarrollar enfermedad cardiovascular se encuentran la hipertensión arterial (HTA), el tabaquismo, la dislipidemia (aumento de colesterol total con aumento de colesterol LDL y/o disminución de colesterol HDL), la diabetes mellitus (DM), la obesidad y la historia familiar de enfermedad coronaria prematura (2). También son considerados la alta ingesta calórica y el sedentarismo, causantes asimismo de obesidad (3). Últimamente se ha evaluado la presencia del síndrome metabólico como riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus (2). Todos estos factores de riesgo varían según género y grupo socioeconómico y pueden estar presentes en la adolescencia, y aún en la niñez (410). Una intervención oportuna en la niñez y adolescencia, por tanto, tendrá un gran impacto en la incidencia de enfermedad cardiovascular en el adulto. La ocurrencia del sobrepeso y la obesidad en etapas tempranas de la vida aumenta el peligro para que persista en la edad adulta (11, 12). Niños y adolescentes con sobrepeso generalmente tienen algún grado de resistencia a la insulina (13), encontrándose que el 30 % de niños con índice de masa corporal (IMC) por encima del 95 percentil tienen síndrome de resistencia a la insulina (14). Por otro lado, la circunferencia abdominal es un indicador de obesidad abdominal en adultos, ya que es buen predictor de la grasa abdominal (15, 16). El IMC, también llamado índice de Quetelec, es usado como un indicador de exceso de adiposidad y tiene una correlación significativa con la grasa subcutánea y la grasa corporal total en adolescentes (17); además, es recomendado para detectar sobrepeso y obesidad en eta etapa (18-23). A diferencia de los adultos, en adolecentes, el IMC se clasifica de acuerdo a la estratificación de Must (24): bajo peso < P5; normal: P5 – P85; sobrepeso: P85-P95 y obesidad: > P95. Algunos estudios demuestran que estas medidas de evaluación deben ser usadas para predecir el riesgo metabólico en hombres y mujeres (25,26,27). En pediatría no hay guías para el uso de la circunferencia abdominal, sin embargo en un estudio de 2597 niños y adolescentes, se correlacionó el IMC, la circunferencia abdominal y factores de riesgo cardiovascular, encontrándose que tanto el IMC y la circunferencia abdominal podrían ser predictores de los factores de riesgo (28). Los altos niveles de colesterol juegan un rol importante en el desarrollo de enfermedad coronaria en adultos (2), y estos pueden estar presentes en niños y adolescentes (4,5,6). Los niños y adolescentes de Estados Unidos, a diferencia de sus contemporáneos en otros países, tienen altos niveles de colesterol y alto consumo de grasas saturadas y colesterol. Estudios de autopsias han demostrado que la ateroesclerosis coronaria temprana y los precursores de ateroesclerosis comienzan frecuentemente en etapas tempranas de la vida (30). Asimismo, niños y adolescentes con elevados niveles de colesterol, especialmente LDL-colesterol, provienen con frecuencia de familias con alta incidencia de enfermedad coronaria en la adultez (30). Adicionalmente, estos sujetos con niveles altos de colesterol, tienen mayor riesgo que la población general para tener niveles altos de colesterol cuando llegan a adultos (31,32,33). La HTA primaria se asocia con una historia familiar positiva de HTA o enfermedad cardiovascular. La HTA en niños y adolescentes está definida como PA sistólica o diastólica por encima del 95 percentil para el género, talla y edad, en 3 ocasiones distintas. Asimismo se define como pre-hipertensión en este grupo a la presión arterial (PA) sistólica o diastólica entre los percentiles 90 y 95. Como en adultos, los adolescentes con PA por encima de 120/80 pueden ser considerados como pre-hipertensos (34). En los niños y adolescentes que presentan sobrepeso, la PA se incrementa progresivamente con el incremento del índice de masa corporal (IMC), detectándose HTA en 30% de niños con IMC por encima del 95 percentil, habiendo entonces una fuerte asociación entre obesidad e HTA (4,5,7). Un estudio en niños con sobrepeso (35), encontró que los que presentaban PA elevada tenían niveles significativamente más bajos de colesterol HDL que los que presentaban PA normal.

La DM tipo 2, considerada una enfermedad del adulto, es observada incrementada en adolescentes (36). Este incremento se ha producido en paralelo al de la obesidad en este grupo, notándose que los adolescentes diabéticos casi siempre son obesos (37), y en éstos últimos la prevalencia de PA elevada (HTA y pre-hipertensión) es de 17- 32% y de hipertrigliceridemia es de 4 a 34 %. Los criterios diagnósticos y la clasificación de la DM en niños y adolescentes es igual que en adultos (38). El tabaquismo es un hábito que se adquiere, en la mayoría de casos, antes de los 20 años de edad (39). Además del conocido riesgo incrementado de los fumadores para desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer pulmonar y otras neoplasias, diversos estudios demuestran la influencia del tabaquismo sobre el sistema cardiovascular, ocasionando alta incidencia de morbi-mortalidad. Los productos glucoproteicos del tabaco, inducen la liberación de factores pro-infamatorios como el factor estimulante de colonias de macrófagos y la proteína C reactiva, entre otros; dichos factores inducen daño endotelial (40), aumentan la producción de factores pro-coagulantes como el tromboxano A2 y estimulan la vasoconstricción coronaria (41,42). El síndrome metabólico, inicialmente descrito por Reaven en la década de los 80, es definido en la actualidad como una “constelación de factores de riesgo metabólicos que se presentan en un individuo y están estrechamente relacionados con la resistencia a la insulina” (2), y surge de una anormalidad primaria (resistencia a la insulina) en la cual hay una respuesta deficiente en los mecanismos de regulación de la glucosa celular. Esto traería como consecuencia una hiperinsulinemia compensatoria, con las consiguientes alteraciones plasmáticas de lípidos, glucosa y niveles de PA, que colocaría a los portadores de este síndrome en riesgo elevado de presentar en el futuro, enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus (51). Algunos individuos están genéticamente predispuestos a resistencia a la insulina; en estas personas, factores adquiridos (exceso de grasa corporal y sedentarismo) desencadenan la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico (2). Su prevalencia en adultos de Estados Unidos es de 23, 7 % (43), y en adolescentes entre 12 y 19 años llega al 4,2 % (14). Existen varios factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, incluidos en este síndrome: obesidad abdominal, dislipidemia aterogénica, resistencia a la insulina/intolerancia a la glucosa, estado protrombótico, y estado proinflamatorio. El diagnóstico del síndrome metabólico está en controversia, sin embargo existe un consenso (2) que establece el diagnóstico con 3 o más de los siguientes criterios: obesidad abdominal (cintura para varones >102 cm y para mujeres >88 cm), triglicéridos >150 mg/dL, colesterol HDL para varones 110 mg/dL. No se ha encontrado adecuada evidencia para recomendar la medición de rutina de la resistencia a la insulina (ej. Insulina plasmática), estado proinflamatorio (p. ej. proteína C reactiva) o estado protrombótico (fibrinógeno), para determinar los otros componentes del síndrome metabólico. El potencial más grande para el manejo del síndrome recae en revertir los factores adquiridos. Hay evidencia suficiente que indica que la reducción del peso (44,45) y el incremento de la actividad física (46,47), reducen la resistencia a la insulina y modifican favorablemente los factores de riesgo metabólico. En la actualidad los cambios demográficos y los cambios de estilo de vida están ocasionando un aumento de las enfermedades no transmisibles, entre ellas la enfermedad vascular coronaria (48). Estas enfermedades generan elevada morbi-mortalidad así como elevados costos para los países. En nuestro medio existen datos aislados sobre prevalencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en la población pediátrica. Un estudio puntual evaluó la frecuencia de sobrepeso y obesidad en 1763 adolescentes de 4 ciudades del Perú (49), encontrándose notable variabilidad en prevalencia de sobrepeso (entre 2.9% y 31.6%) y obesidad (entre 0.4 y 18%) en los grupos estudiados, dependiendo éstas del sexo y localidad de estudio. Por lo tanto es importante conocer la frecuencia de presentación de los factores de riesgo para enfermedad coronaria y del síndrome metabólico en adolescentes de Lima, como un paso inicial para establecer estrategias de prevención e intervención oportunas que conlleven a mejorar la calidad de vida futura de este grupo etáreo.

Este estudio busca conocer la frecuencia de presentación de los factores de riesgo conocidos de enfermedad coronaria y del síndrome metabólico en adolescentes de Lima, puede ser el inicio de estudios de seguimiento y servirá de referencia para futuros estudios a nivel nacional.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo. Se evaluaron adolecentes de tres centros educativos del distrito de La Molina: El colegio particular Jacques Cousteau con una pensión promedio de 200 nuevos soles, el Colegio Particular Lisson con una pensión promedio de 500 nuevos soles y el Colegio Nacional La viñas. El primer colegio particular ubicado en el límite con el distrito de Ate Vitarte en una zona industrial; el segundo colegio ubicado céntricamente en la Molina, en una zona residencial y el colegio nacional ubicado en un Asentamiento Humano de difícil acceso. Los adolescentes que ingresaron al estudio, lo hicieron en forma voluntaria y se considero criterios de inclusión a los siguientes: Escolares entre los 10 y 19 años de edad de ambos sexos, con residencia en la ciudad de Lima los últimos 6 meses. Se excluyo a los participantes que tuvieran los siguientes criterios: Enfermedad importante concomitante conocida (p. ej. cardiovascular, tiroidea, suprarrenal, nefropatía crónica, reumatológica, y psiquiátrica), presencia de síndrome de Down, malformaciones congénitas mayores, errores innatos del metabolismo, neoplasias malignas, tuberculosis pulmonar, discapacidad mayor; uso de fármacos: a) dentro de la última semana: AINES, anorexígenos, simpaticomiméticos, antidepresivos, descongestionantes nasales, y metilxantinas, b) dentro de las últimas 4 semanas: esteroides sistémicos, anticonceptivos orales, ciclosporina, y eritropoyetina; antecedente de hospitalización o intervención quirúrgica el último año antes del estudio y embarazo actual. En una reunión programada por el centro educativo, se invito a los padres y adolescentes a participar en el estudio. En dicha reunión se obtuvo el consentimiento informado, firmado por los padres o tutores y el asentimiento firmado por el adolescente. Se solicito, a los adolescentes, que el día de la evaluación (toma de encuesta, medidas antrométricas y presión arterial) acudan con short y polo. La toma de datos se efectuó por personal médico previamente estandarizado y se basó en una ficha diseñada ad hoc para este estudio. Todos los datos fueron tomados directamente del adolescente, excepto los concernientes a los antecedentes familiares de factores de riesgo, para los cuales se hizo una encueta a los padres de familia. Para identificar el estado socioeconómico se empleo el método de las necesidades básicas insatisfechas (NBI) (50). Se consideró no pobres a los adolescentes cuyos hogares tengan todas las necesidades básicas satisfechas, como pobres a aquellos cuyos hogares solo tuvieron una NBI y muy pobres a aquellos que tengan más de una NBI. La evaluación del sedentarismo, se realizó mediante el empleo del índice de sedentarismo (IS) diseñado por el estudio FRICELA (5). Que se obtiene sumando las horas diarias de estudio en el ámbito escolar, más las horas diarias de estudio en el hogar, más las horas diarias sentado frente al televisor, videojuego o computadora, realizadas con regularidad. El resultado obtenido se divide entre la suma de horas semanales de ejercicio físico escolar más las de ejercicio extraescolar empleadas con regularidad. El índice cercano a la unidad se considera como el ideal ya que a cada hora sedente del joven debería corresponder como compensación una hora semanal de ejercicio físico regular. La talla y el peso se tomaron con la báscula con tallímetro modelo SECA, con el adolescente descalzo y con ropa ligera. Dicho aparato cuenta con una precisión de 0.1 kg para el peso y 0.5 cm para la talla. Se determinó el IMC, dividiendo el peso entre la talla al cuadrado. Los valores se categorizarán según la clasificación de Must: bajo peso < P5; normal: P5 – P85; sobrepeso: P85-P95 y obesidad: > P95 (24).

La circunferencia abdominal se midió con una cinta flexible, entre el reborde costal y la cresta iliaca antero superior. Se tomaron 3 medidas y el resultado fue el promedio de las tres. Los resultados fueron categorizados según los percentiles presentados por Fernandez et. al (51). Previa a la toma de PA el adolescente debió haber permanecido en reposo 30 minutos, sin haber comido, ni fumado. Se realizó en posición sentada, en el brazo izquierdo con un esfingomanómetro de mercurio, con un manguito adecuado para el brazo del sujeto. Para determinar el nivel normal de la presión arterial se usaron los percentiles de presión arterial para talla y edad del Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (34). Se realizaron 3 tomas de PA, con técnica estándar (34), en días diferentes. Se consideró el nivel de PA al promedio de las 3 tomas. Se considero como portador del síndrome metabólico al adolescente que tenga 3 o más de los siguientes criterios: 1) Circunferencia abdominal ≥ del 90 percentil en adolescentes de 10 a 16 años o circunferencia ≥ 90 cm en hombres o circunferencia abdominal ≥ 80 cm en mujeres mayores de 16 años; 2)glucosa sérica en ayunas ≥ 100 mg/dl; 3) triglicéridos séricos ≥ 150 mg/dl, 4) colesterol HDL ≥ 40 mg/dl en adolescentes entre 10 y 16 años o colesterol HDL ≥ 40 mg/dl en hombres o colesterol HDL ≥ 50 mg/dl en mujeres mayores de 16 años y 5)PAD ≥ 80 mmhg o PAS ≥ 130 mmhg. (52) Posteriormente se realizó una toma muestra de sangre, en ayunas, en la cual participo personal técnico de laboratorio del IESN, (días después de que todos los adolescentes tuvieron su encuesta y evaluación física), se realizó tras ayuno de 12 horas, se desinfectó la piel en el sitio de inserción con una gasa con povidona-yodo o alcohol 70%, con una jeringa de 5 mL y aguja N° 211/2 se extrajo 3 mL de sangre venosa, aspirando con el émbolo, lenta y sostenidamente, las muestras obtenidas se transportaron, sin ningún medio especial de conservación al laboratorio de bioquímica del IESN y se procesaron el mismo día de la toma. Se determinó los valores séricos de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos y glucosa. La determinación de los valores se realizará por método enzimático colorimétrico (con certificación 9001), con un equipo Konelab 30i. Los niveles plasmático de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos fueron catalogados normales o anormales según la Academia americana de pediatría.(53) La información captada a través de la ficha de recolección de datos, se reviso y luego se ordeno en una base de datos. Para el análisis estadístico se utilizo el programa estadístico SPSS versión 19.0. Se utilizaron frecuencias relativas (%), promedios y DS. Se determinó si existen diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de los factores de riesgo coronario y el síndrome metabólico entre grupos de edad, sexo, nivel socioeconómico y estado nutricional, aplicándose pruebas chi-cuadrado, pruebas de diferencia de proporciones, prueba de la mediana, U de Mann-Whitney, así como prueba t de Student, previa verificación de distribución de Gauss. Todos los procedimientos del presente estudio preservaron la integridad y los derechos fundamentales de los individuos sujetos a investigación, de acuerdo con los lineamientos de las buenas prácticas clínicas y de ética en investigación biomédica. El protocolo fue revisado por el Comité de Ética en investigación del IESN. A todos los pacientes elegibles se les solicitó su participación libre y voluntaria, mediante un formato de Consentimiento Informado, firmado por el padre o tutor. Asimismo, los adolecentes debieron firmar un Asentimiento escrito. Cuando se encontró algún factor de riesgo en los sujetos del estudio, se informó a los padres y se brindó una consejería individualizada para que sus hijos puedan ser tratados adecuadamente.

RESULTADOS Se evaluaron 358 adolescentes, de los cuales, solo 313 completaron el estudio, 149 (47.6%) son de sexo masculinos y 164 (52.4%) de sexo femenino, test de homogeneidad X2 con p=0.397, lo que indica que no hay diferencia de porcentaje entre los géneros en la muestra. Acerca del nivel socioeconómico, se tiene 268 (85.6%) son no pobres, 38 (12.1%) son pobres y 7 (2.2%) son muy pobres (test de homogeneidad X2 con p150 mg/dl

34 (12.7 %)

5 (13.2 %)

0 (0 %)

No

HDL Alterado

62 (23.1 %)

9 (23.7 %)

3 (42.9%)

No

Glucosa ≥ 100

4 (1.5 %)

0 (0%)

0 (0 %)

No

Presencia de síndrome metabólico

14 (5.2 %)

2 (5.3 %)

0 (0 %)

No

Se realizó la evaluación nutricional para determinar la prevalencia de las diferentes alteraciones de la nutrición, encontrándose una prevalencia de adolescentes con bajo peso de 1.6%, con sobrepeso el 22% y con obesidad el 14.7%, estando dentro del peso normal el 61.7%(test de homogeneidad de X2 con p7.5

4

1.28

100.0

Total

313

100.0

Índice de sedentarismo < 1.5 1.5 – 7.5

La PA encontrada en los adolescentes se clasificó en normal, prehipertensión e hipertensión, siendo la prevalencia de la prehipertensión de 6.39%, y la prevalencia de

hipertensión arterial de 3.83%, resultando dentro de la normalidad el 89.78% (test de homogeneidad de X2 con p