PREVENCIÓN EN VIH-SIDA Dr. José Eliseo Orellana Dr. Aurelio Núñez Dr. Luis Feliz Báez

PREVENCIÓN EN VIH-SIDA UTILIZACIÓN DE LAS EVIDENCIAS RETOS PENDIENTES

Atención Primaria y responsabilidades de Salud Pública: (Piloto en Europa y USA). Bárbara Starfield y otros..

1. Consulta entre expertos basada en una matriz que relaciona servicios sanitarios preventivos con la población a la que se dirigen. 2. Se establecieron ocho situaciones clínicas (vacunaciones infantiles y antigripal adultos; y detección precoz: de cáncer mediante mamografía, de tuberculosis, de hipertensión arterial, de fenilcetonuria, del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y de osteoporosis. 3. Con el fin de conocer en relación a las mismas la población diana, nivel de establecimiento de las políticas, nivel de contacto con las, seguimiento de las personas con diagnóstico positivo con diagnóstico positivo y registro de sus datos clínicos.

Resultados: (Piloto en Europa y USA). Bárbara Starfield y otros.

1. El estudio piloto mostró muy escasa coincidencia de los resultados tanto entre las ocho áreas encuestadas como en cada una de ellas. 2. No se encontró un patrón regular para las actividades de prevención exploradas entre los diferentes países, ni en función de la tipología de los sistemas sanitarios, ni en relación con la mejor forma de realizar las intervenciones de salud pública que por la orientación hacia la atención primaria de los diferentes sistemas. 3. Existe un escaso consenso en las áreas estudiadas en relación con la mejor forma de realizar intervenciones

 Starfield, Bárbara; Sevilla Francisco: Aube, Denise; Bergerón; Maeseneer, Juan M de; Hjortdahahl, Per; Lumpkin, John R.; Olmos, José Martínez. Atención Primaria y Responsabilidades de salud pública en seis países de Europa y América del Norte: un estudio piloto. Rev Esp, Salud Pública, 2004; 78: 17

Prevención primaria Secundaria Terciaria

Acceso a prueba Diagnóstico

Profilaxis primaria Secundaria Retiro de la

Prevalencia Casos

Incidencia

Vigilancia Primera Segunda Tercera generación SERVICIOS DE SALUD

Atención Papel del Médico de Familia

Poblaciones indígenas Interculturalidad

Adolescentes Modelos de prevención con adolescentes

Diversidad y preferencias sexuales LGBT Trans TS PPL

Teodoro Barros,1 Dimitri Barreto,1 Freddy Pérez ,2 Rocío Santander ,1 Eduardo Yépez ,1 Fernando Abad-Franch 1 y Marcelo Aguilar V.1 Un modelo de prevención primaria de las enfermedades de transmisión sexual y del VIH/sida en adolescentes. Rev. Panam de Salud Pública/Pan Am/ Public Health 10(2), 2001

DETERMINANTES

SITUACIÓN SOCIAL Contextos de Riesgo Imaginario social Formas de ver la sexualidad Mitos

SITUACIONES DE RIESGO CIRCUNSTANCIAS SOCIALES. Contexto para una interacción social (Familiares, noviazgo,amistad, LUGAR o LUGARES

MODOS DE VIDA (Patrones culturales, Marco Legal) CONDICIONES DE VIDA Acceso a condiciones bésicas de vida y a servicios ESTILOS DE VIDA

Información Programas de educación sexual

PREVENCIÓN: Primaria Secundaria Terciaria

Prevenir la infección Evitar la exposición Promover la protección

SITUACIÓN PERSONAL (Individual) • •

EXPOSICIÓN

• • • •

VIGILANCIA

ATENCIÓN

EVENTOS DISPOSICIONALES Exclusión social Estigma y discriminación Inequidades de género Desarrraigo familiar/Situación familiar Formas de vivir la sexualidad Proyectos de vida

¿Qué tanto aplicamos? 1. ¿Qué tanto se aplican los criterios? 2. ¿Qué tanto pueden homologarse o armonizarse criterios y procedimientos? 3. ¿cuáles son los pasos a seguir? a) Análisis de lo que ya se está haciendo. Ya existe información disponible con relación a esto. b) Análisis de las similitudes y diferencias. c) Aspectos burocráticos administrativos que hacen más caro (aumentan costos en) el proceso

Población General 1 Adopción de comportamientos protectores 2 Procesos de modificación de las características

sociales de vida que establecen condiciones de vulnerabilidad para la población. 3 Prevención primaria del VIH-SIDA. a) Promoción y educación en SSR. b) Prevención de la infección 4 Educación en SSR y empoderamiento mediante acciones permanentes para mejorar la comprensión de la situación, reducir conceptos erróneos y el estigma y discriminación. 5 Acceso a medios de protección (Condones femenino y masculino) 6 Acceso a la prueba.

Ámbitos de desarrollo de las intervenciones: 1. Ámbito individual 2. Ámbito Colectivo 1. Comunitario 2. Sectorial. Organizacional en el sector salud. Para que los modelos de atención consideren la estructuración de programas y/o servicios integrales de atención en SSR y en ITS/VIH-SIDA orientados a la satisfacción de las necesidades de la población, mediante estrategias novedosas para promover el disfrute de una vida sexual y reproductiva sana, la prevención de eventos adversos, en especial la infección por el VIH, y la adopción de herramientas de mejoramiento continuo de su calidad.

3. Intersectorial. 1. 2.

Sector público Sector privado. Políticas de VIH en los lugares de trabajo. En el marco de la Salud Labora (SSO).

Equipos de Atención Primaria Implementación de servicios de prevención, tamizaje y diagnóstico. En los equipos de atención primaria (Equipos comunitarios de Salud ó Equipos Básicos de Salud, ó como se denominen en el país). UCSF, Unidades de Salud, Unidades de Atención Primaria. Puerta de entrada, para disminuir el costo superior de hacerlo en establecimientos de mayor complejidad. Racionalizar los costos del tratamiento de los eventos adversos a través de la instauración temprana de los tratamientos e intervenciones y su prevención. En VIH, el suministro de ARV que frenen la progresión hacia el SIDA. Compromiso y responsabilidad social en el logro de objetivos de interés en salud pública. Mejoramiento continuo de la atención en salud que se traduzca en satisfacción de los usuarios.

Prestadores de servicios de salud (clínicas hospitales, profesionales independientes)

1. 2. 3. 4.

Optimización en el uso de recursos Aumento de la eficiencia clínica asistencial Mayor integralidad en la atención en salud. Mejoramiento continuo de la atención en salud que se traduzca en la satisfacción de los usuarios, por ende en un factor preponderante para la elección y contratación de prestadores en el mercado. 5. Fortalecimiento de la gestión institucional 6. Mejoramiento en el acceso a las poblaciones más vulnerables.

Papel del Médico de familia: 1. Principal objetivo: disminuir la incidencia de nuevas infecciones, fomentando conductas orientadas a promover la salud. 2. Otro importantes: a) b) c) d) e)

Prevención, aprovechando la continuidad y accesibilidad. Detección precoz. (Importante la definición de caso) Captación de las personas infectadas. Seguimiento en un clima empático. Cuidados del paciente con VIH avanzado.

3. Es preciso que exista una fluida coordinación entre atención primaria y la consulta especializada, fomentando así una adecuada calidad de vida del paciente.

Papel de Atención Primaria: 1. La infección presenta grandes repercusiones sociosanitaria, económica y ética, afectando a las personas a todos los niveles. 2. La actividad realizada en la Atención primaria puede llegar a ser un lugar privilegiado en prevención primaria y secundaria así como para romper la cadena epidemiológica. 3. El consejo (consejería) o asesoramiento, junto con técnicas de entrevista y el diagnóstico precoz. Se han convertido en punto clave a la hora de dar apoyo en las personas con VIH y para prevenir nuevas infecciones.

Realización de la prueba: 1. Todo el que lo solicite 2. A las embarazadas (para la PTMI) 3. Personas con prácticas o situaciones de alto riesgo. (en estos grupos es importante la repetición al menos anual) 4. Personas con clínica sugestiva de infección 5. Pacientes diagnosticados con enfermedad sugerente de infección por VIH. 6. Comunicación de los resultados: uno de los momentos clave en la relación terapéutica.

Captación del paciente: 1. Anamnesis 2. Exploración física 3. Pruebas complementarias a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Hemograma Bioquímica (valorar función renal, hepática y perfil lipídico) Sedimento urinario Proteinograma Serología de Hepatitis B y C. Poblaciones linfocitarias y Carga viral Rx. Tórax y ECG (Como referencia) Citología cervicovaginal.

4. Seguimiento.

Seguimiento: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Medidas higiénico dietéticas Abordar el estado emocional Mantener y potenciar las relaciones sociales Aconsjar sobre conductas de vida saludables Ofrecer contacto con recursos sociales y de apoyo disponibles. Abordar el miedo al rechazo dentro de su ambiente (Familiar, social, comunitario, laboral). Vigilar los signos de progresión de la enfermedad Prevención, detección precoz y tratamiento de las infecciones y tumores oportunistas. Recomendar pautas vacunales. Potenciar la adherencia al tratamiento antiretroviral y quimio profiláctico; identificar los efectos secundarios y las interacciones con otros medicamentos. Cuidados paliativos al paciente terminal.

Carga viral, Importancia • La carga viral de VIH se considera que es una medida mejor que el recuento de CD4 para predecir el curso de la infección VIH-SIDA. • El descenso de la carga viral VIH tras el tratamiento con antirretrovirales se considera que es un mejor marcador para valorar el beneficio de la terapia que el aumento de los CD4. • La importancia clínica de cambios en la medida de la carga viral no está perfectamente establecida. No hay estudios a largo plazo y las conclusiones de la mayoría de los datos son preliminares. • En contraposición al FDA la IAS (Sociedad Internacional de SIDA) considera que si existen suficientes evidencias clínicas y no limita las recomendaciones sólo a un ensayo sino que considera válidos los tres y los considera equivalentes en cuanto al recuento.

Estudios…CV • En el estudio ACTG 116A y 116B/117 más de la mitad de

los pacientes con cargas vírales por encima de las 250.000 copias/ml. presentaban una progresión rápida de la enfermedad en menos de 5 años; en contraposición, los pacientes con menos de 11.000 copias/ml. no presentaban progresión en ese tiempo al menos que sus cifras de CD4 fuesen bajas (necesidad de estimar conjuntamente carga viral y cifra de CD4). • En otro estudio con seguimiento de 1700 pacientes durante al menos 60 semanas se ha visto que sólo el 1% de los pacientes con menos de 20.000 copias/ml experimentaron progresión de la enfermedad; en contraposición en 24% de los pacientes con más de 200.000 copias/ml se objetivó progresión en las 60 semanas de seguimiento. Además el descenso de la carga viral se vinculó con una mejora del estado de salud del paciente.

Medición de la carga viral • La medición de la carga viral se considera un indicador

más sensible de fracaso del tratamiento en comparación a los indicadores clínicos o inmunológicos. • El acceso a las pruebas de carga viral es recomendable para mejorar la exactitud del diagnóstico de fracaso del tratamiento. La detección temprana de un fallo virológico permite llevar a cabo intervenciones dirigidas para mejorar la adherencia así como una mejor preservación de la eficacia del tratamiento. • La OMS recomienda, para países con disponibilidad de pruebas de carga viral, el monitoreo virológico del paciente cada 6 meses

Personas viviendo con VIH (PVVS) 1. Detección temprana del VIH 2. Instauración oportuna de la TAR que incida en la calidad y cantidad de vida 3. Educación y empoderamiento mediante acciones permanentes para mejorar la comprensión de la situación y el manejo autónomo de las diferentes circunstancias que se enfrentarán en el futuro buscando con ello minimizar la dependencia y los procesos de exclusión social consecuentes. 4. Acceso a prevención y manejo oportuno de complicaciones que frenen la progresión de VIH hacia el SIDA 5. Acceso a la prevención de Infecciones Oportunístas.

Direcciones regionales o territoriales de salud (funciones también del Ministerio y del Sistema en General): 1. Garantizar el derecho a la salud de su población 2. Flexibilizar y disminuir las barreras de acceso para la utilización de los servicios y para la atención. 3. Cumplimiento de sus funciones, compromiso y responsabilidad social en el logro de objetivos de interés en salud pública.

Atributos de la Gestión integral 1. La gestión integral de los SSR es una forma de desarrollar las características o atributos esenciales de la calidad de la atención en salud que han sido establecidos por diferentes autores (desde Donabedian, 1966) y se constituyen en base fundamental para la toma de decisiones. Ellos son: a) b) c) d)

Accesibilidad Oportunidad Continuidad Integralidad

e) Disponibilidad f) Satisfacción g) Racionalidad técnico científica h) Eficiencia, eficacia y efectividad.

Se considera que los puntos básicos en la erradicación de la transmisión vertical del VIH serían los siguientes: • Prevenir la infección en mujeres jóvenes. • Prevenir las gestaciones no deseadas, especial-mente en • • • •

adolescentes. Identificar todas las mujeres infectadas antes o durante el embarazo mediante el test a todas las gestantes. Incrementar el tratamiento antirretroviral profiláctico o de la infección de las gestantes infectadas. Realizar cesáreas electivas en estos casos. Suspender la lactancia materna, siempre que sea factible garantizar la alimentación por sustitución.