TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR (enfermedad maníaco depresiva) Codificación CIE10 F30 episodio maníaco F31.9 trastorno afectivo bipolar Problema: Trastorno afectivo mayor, marcado por una severa distorsión del estado de ánimo (episodios maníacos o depresivos mayores) y una tendencia a la remisión y recurrencia. El desorden bipolar es una enfermedad de por vida, que puede tener un curso episódico, variable. La etiología es desconocida. Por definición, un diagnóstico de desorden bipolar requiere un episodio actual o previo de manía. Un episodio de manía es caracterizado típicamente por el humor elevado; el paciente puede experimentar la felicidad extrema que también se puede asociar a una irritabilidad subyacente. Tal humor puede asociarse con aumentada actividad, elevada energía sexual, charlatanería, una reducción del sueño y se puede acompañar por grandes decepciones. El desorden bipolar causa una sustancial morbosidad sicosocial, afectando con frecuencia las relaciones de los pacientes con su familia y su ambiente de trabajo. Aún durante los períodos de relativa eutimia, es decir sin alteraciones claramente maníacas o depresivas, los pacientes pueden experimentar deterioros en su relación con los de su entorno. En los episodios de manía severa no puede mantener la atención. La autoestima se encuentra inflada con ideas de grandeza. En los casos muy severos, se presentan desilusiones o alucinaciones (de voces hablándole directamente al paciente), o excitación, con expresiones que vuelven al paciente incomprensible o inaccesible a la comunicación común. La edad de inicio generalmente se encuentra entre los 19 y los 29 años. Afecta hasta el 1% de la población adulta, con igual distribución entre los sexos y razas. En esta población la prevalencia de suicidio es del 2%. Ciertas drogas pueden producir exacerbaciones (cocaína, anfetaminas, alcohol y los tricíclicos). Objetivos terapéuticos: 1. Controlar síntomas y signos 2. Mejorar las condiciones de vida 3. Evitar complicaciones Tratamiento no farmacológico: - Durante la manía aguda puede ser necesaria la hospitalización. - Se recomienda sicoterapia después que el episodio maníaco haya sido controlado con medicamentos. - La educación de la familia en relación al problema del paciente, mejora la tolerancia y el control. - La presencia y asistencia del entorno familiar y los seres queridos es fundamental. La terapia de grupo o individual debe estar orientada a la resolución de los problemas cotidianos. Selección del medicamento de elección:

Principios activos

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Niveles

1

Haloperidol

+++

+++

+++

2-3

2

Lorazepam

++

++

++

1-2-3

3

Litio carbonato

+++

++

++

2-3

4

Valproato

++

++

++

1-2-3

5

Lamotrigina

++

++

++

3

Los medicamentos empleados son el litio, algunos anticonvulsivos (valproato, carbamazepina, lamotrigina) y los antisicóticos de segunda generación, inclusive olanzapine), administrados solos o en combinación. Las antidepresivos tipo fluoxetina se agregan ocasionalmente en casos de grave depresión, sin embargo los antidepresivos tricíclicos pueden ocasionar episodios de manía y su eficacia se encuentra cuestionada. La selección del medicamento se basa en la experiencia previa con el paciente. Se prefiere el tratamiento ambulatorio en sus 3 estadios: Agudo: control de las formas iniciales con manifestaciones severas, Mantenimiento: continuar y estabilizar la fase inicial de tratamiento Prevencion: mantener al paciente asintomático. Medicamento (o esquema) de primera elección – condiciones de uso: EPISODIOS DE MANÍA O MIXTOS: Para sicosis maníaca severa, cuando la seguridad del paciente se encuentra comprometida, se requiere la administración de un antisicótico de segunda generación, algunas veces suplementado en la fase inicial con una benzodiacepina tipo lorazepam. FASE AGUDA (pacientes agitados o alterados): Haloperidol, IM, 2 – 5 mg. Puede ser repetido en 60 minutos, caso de ser necesario. Para el control de los episodios de manía con síntomas sicóticos, se emplea la vía IM. Sólamente se recomienda cuando la vía oral no sea posible. Monitoreo de presión arterial, pulso, temperatura corporal y frecuencia respiratoria. y/o Lorazepam, Tabletas 1-2 mg. IM, 2 mg. Usar la vía oral tan pronto sea posible, por ser la más segura y confiable. Adultos dosis inicial: 2 – 3 mg/día, vía oral, dividida en 2 – 3 tomas. Dosis máxima: 10 mg, diarios, vía oral. Dosis usual: 0.5 – 2 mg, oral, cada 6 – 8 horas. Lorazepam o benzodiacepinas deben ser gradualmente descontinuadas, en la medida que mejoran los síntomas. TERAPIA DE MANTENIMIENTO (cuando existe cooperación del paciente). Medicamento de primera elección: Litio, Carbonato Tableta 300 mg. Adultos dosis inicial 300 mg, vía oral, 2 veces al día. Dosis usuales 900 – 1.200 mg, vía oral, dividido en 2 – 4 tomas. Dosis máxima 2.400 mg/día. MANÍA AGUDA Litio, carbonato Adultos dosis usual: 300 - 600 mg, oral, 3 veces al día. Dosis máxima: 1800 mg/día. Disminuir dosis y aumentar intervalos en la insuficiencia renal y en los ancianos. El efecto terapéutico generalmente requiere de varios días a semanas.

Concentración terapéutica en el plasma: 0.4–0.8 mmol/L. Mantener estos niveles plasmáticos mientras el paciente se encuentra bajo tratamiento con litio. El margen entre los niveles terapéuticos y tóxicos de litio es estrecho, por lo cual se necesita el monitoreo de los niveles sanguíneos, 5 días después de haber iniciado el tratamiento, luego después de un mes y posteriormente cada 3 meses. Si no se puede monitorear los niveles plasmáticos de litio, no se recomienda su administración. * Monitoreo de niveles plasmáticos: Trastorno bipolar: 0.6 – 1.2 mEq/L. Manía aguda: 0.8 – 1.2 mEq/L. Niveles tóxicos > 1.5 mEq/L. Indicaciones: El litio es considerado el medicamento de elección en la fase de mantenimiento, de larga duración, de los trastornos bipolares. La monoterapia con litio es efectiva contra las recidivas de manía o depresión. Para episodios agudos menos severos en pacientes sin contraindicaciones (lesión renal), el litio es una buena elección para la manía con episodios depresivos. Debido a que su inicio de acción es lento (4 a 10 días), los pacientes con síntomas significativos, deben recibir un anticonvulsivante o un antisicótico de segunda generación. Lamotrigina puede ser una buena elección. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con trastorno bipolar no complicado responden al tratamiento con litio, el cual básicamente atenúa los cambios en el humor, pero no mejora la conducta general. En situaciones en las cuales no se puede asegurar una terapia continua con litio, es aconsejable no iniciarla. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Imposibilidad para vigilar sus niveles plasmáticos. Embarazo. Niños < 12 años. Efectos indeseables: El litio puede causar sedación y disminución de la capacidad cognitiva. Hipotiroidismo, en especial cuando existe historia familiar de hipotiroidismo y lesión parenquimatosa renal. El litio aumenta el riesgo de anomalías congénitas durante el embarazo, aproximadamente al doble, en especial cuando se asocia con anticonvulsivos. La toxicidad aguda con litio se inicia por severo temblor, hiperreflexia tendinosa, cefalea, vomito, confusión y puede progresar al estupor, convulsiones y arritmia. Es más frecuente en ancianos. Los síntomas asociados con leve intoxicación incluyen letargia, confusión, temblor, debilidad muscular, náusea y diarrea. La disminución de la dosis de litio puede reducir la incidencia de efectos indeseables. La severidad de la intoxicación crónica, se relaciona directamente con la concentración sérica de litio. Precauciones: Vigilar función renal y tiroidea antes de empezar el tratamiento. Pueden ocurrir efectos tóxicos severos cuando la excreción renal se encuentra deteriorada. Durante el tratamiento con litio se debe chequear la función tiroidea cada 6 meses. Ancianos. Enfermedad cardiovascular o renal grave. Epilepsia, parkinsonismo. Deshidratación, hiponatremia. Infecciones o enfermedades febriles graves. Esquizofrenia. Enfermedad orgánica cerebral. Vigilar las dosis, ya que el margen de seguridad es muy estrecho. Su toxicidad está directamente relacionada con las dosis. Iniciar tratamiento solamente si se puede dosificar niveles plasmáticos de litio ágilmente. Medicamentos de segunda elección: Acido valproico (sal sódica) Tableta o gragea 500 mg. Posología: Adultos 10 – 15 mg/kg/día dividido en 1 – 3 tomas. Aumentar 5 – 10 mg/kg/día, cada 7 días. Dosis máxima: 60 mg/kg/día. Iniciar con dosis bajas (500 mg/día), posteriormente aumentar en forma gradual de acuerdo a la tolerancia. Indicaciones:

Cuando el litio es inefectivo o pobremente tolerado, o cuando la terapia con litio no es posible. El valproato ha demostrado ser rápidamente efectivo en el tratamiento agudo de la manía o para estados mixtos (manía y depresión). El mecanismo de acción exacto de los anticonvulsivantes en el trastorno bipolar es desconocido. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Alteraciones hepáticas. Alteraciones metabólicas de la urea. Efectos indeseables: Nausea, gastritis, diarrea, hiperamonemia, cefalea, aumento de peso, leucopenia, trombocitopenia, caída del cabello, embriaguez, confusión, ictericia, anemia. Raramente se presenta hepatotoxicidad y pancreatitis. Precauciones: Antes de comenzar la terapia con valproato, se deben realizar pruebas de función renal y hepática, exámenes de sangre y prueba de embarazo. Lamotrigina Tableta 25 - 100 mg. Posología en adultos: Tratamiento de mantenimiento en trastorno bipolar. Monoterapia: 25 mg, oral, diariamente. En 2 semanas aumentar a 50 mg, oral, diariamente. Luego de 2 semanas a 100 mg y luego de una semana a 200 mg, oral, diariamente. Dosis máxima 200 mg, oral, diaria. La dosis es menor en pacientes que toman valproato. Asociado a ácido valproico: 25, 50 y 100 mg, vía oral, diariamente, con el mismo esquema de monoterapia. Lamotrigina puede producir aunque raramente, el sindrome de Stevens-Johnson o de necrolísis epidérmica tóxica, por lo cual se debe alertar ante la presencia de manifestaciones cutáneas o sistémicas sospechosas. EPISODIOS DEPRESIVOS EN PACIENTES BIPOLARES Medicamentos de primera elección: Litio, oral, 5 mg/kg, cada 12 horas. Inicia su acción en 6 a 8 semanas. + Fluoxetina, oral. Cápsula, tableta 20 mg. Dosis inicial: 20 mg, oral, durante las mañanas. Incrementar la dosis después de varias semanas. Dosis superiores a 20 mg administrar dividida en dos tomas al día. Dosis usual: 20 – 60 mg, oral, cada día. No usar monoterapia con antidepresivos en pacientes bipolares. Indicaciones - Terapia de Mantenimiento: Luego de los episodios de manía. Continuar con litio o ácido valproico. Suspender lo más pronto posible las benzodiacepinas y haloperidol. Pacientes que presentan síntomas de depresión pueden requerir fluoxetina. Observaciones: Las medicinas empleadas en trastornos bipolares, litio, valproato y antisicóticos son eficaces en el tratamiento de la manía; el tratamiento debe ser estrechamente vigilado y sus efectos evaluados después de 3 y 6 semanas.

La terapia electroconvulsiva se emplea eventualmente para el tratamiento de la depresión que es refractaria al tratamiento con fármacos y es también efectiva contra la manía.