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Dra. Daniela González Astorga

DEPRESIÓ N : Problemas y decisiones frecuentes

Dra. Daniela González Astorga Psiquiatra - Red Salud UC

Problemas frecuentes • Existe una moderada tasa de curación (real) de la depresión. • Presenta una alta tasa de recaídas y de recurrencia. • Importante comorbilidad con otros trastornos psíquicos que afectan la evolución y el pronóstico. (bipolaridad, tr. Personalidad…) • Se presenta en compleja relación con otras problemáticas, como patologías crónicas lo que empeora la evolución de ambos cuadros. • Existe una enorme variedad de fármacos antidepresivos potencialmente útiles para un mismo caso, con una amplia gama de efectos adversos asociados a su uso.

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Dilemas y Decisiones difíciles • Tamizaje y diagnóstico: - ¿Preguntar por depresión? Sí - ¿A quiénes? Grupos de riesgo, o sospecha clínica - ¿Cómo afino dg Preliminar? Aplicando criterios dg CIE y/o DSM - ¿Es suficiente? Sí, porque aunque son sensibles pero altamente inespecíficos tenderemos a sobrediagnosticar, pero con menos falsos negativos.

MINSAL (GES AUGE) • Preguntas para pesquisa de trastornos depresivos: - ¿Se ha sentido triste, deprimida (o) o pesimista casi todos los días? - ¿Se ha sentido cansada (o) o decaida (o) casi todos los días? - Siente que ya no disfruta o ha perdido el interés por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas?

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MINSAL (GES AUGE) • Diagnósticos incorporados en la garantía: Diagnóstico

Leve

Moderado

Grave

Grave con síntomas Psicóticos

Trastorno afectivo bipolar con episodio depresivo actual

F 31.2

F 31.3

F 31.4

F 31.5

Episodio depresivo

F 32.0

F 32.1

F 32.2

F 32.3

Trastorno depresivo recurrente

F 33.0

F 33.1

F 33.2

F 33.3

Distimia

F 34.1

Dilemas y Decisiones difíciles • Tamizaje y diagnóstico: - ¿Cuándo mejor derivo antes de tratar? Cuando diagnostico depresión severa o depresión moderada pero sospecho comorbilidad psiquiátrica o algo “me huele raro”, también presencia de antecedentes psiquiátricos muy nutridos, incluidos los de familiares directos. - Si me parece tratar, ¿hay algo más que tener presente antes? Sí, (no podía ser tan fácil ¿cierto?) tener presente mi red de trabajo, no es recomendable iniciar tto. sin un equipo de trabajo y una red donde derivar.

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Dilemas y Decisiones difíciles • Tratamiento: - ¿Algo más…??? *Sí, exámenes generales: función hepática, renal, hemograma, orina, TSH y T4. *Según caso: EKG, EEG, ELP, !HCG, TAC cerebral, psicodiagnóstico, otras evaluaciones profesionales (equipo de salud mental) - ¿Comienzo con fármacos solamente? No. Es mejor asociar la farmacoterapia con psicoterapia (cognitivo-conductual, interpersonal, intervención en crisis) o consejería (case management: que incluya al menos seguimento programado y una estrategia de apoyo a la adherencia).

Dilemas y Decisiones difíciles - ¿Cómo elegir el antidepresivo? _ Tomando en cuenta 5 “criterios eje”: 1.- Perfil sintomatológico y situación clínica. 2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis. 3.- Buena respuesta previa a un fármaco. 4.- Preferencia del paciente. 5.- Experiencia propia con un fármaco. _ En general: 1ª elección: ISRS

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Dilemas y Decisiones difíciles - ¿Cómo elegir el antidepresivo? _ Tomando en cuenta 5 “criterios eje”: 1.- Perfil sintomatológico y situación clínica. 2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis. 3.- Buena respuesta previa a un fármaco. 4.- Preferencia del paciente 5.- Experiencia propia con un fármaco _ En general: 1ª elección: ISRS

Criterio 1: Perfil sintomatológico y situación clínica - Depresión típica + síntomas ansiosos significativos: * Sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram - Depresión típica + insomnio severo y anorexia +++ * Mirtazapina, mianserina - Depresión atípica y/o muy inhibida * Moclobemida, bupropión - Depresión en adulto mayor + insomnio * Trazodona como 1ª elección o potenciador - Depresión en embarazo y lactancia * Sertralina, nortriptilina

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Dilemas y Decisiones difíciles - ¿Cómo elegir el antidepresivo? _ Tomando en cuenta 5 “criterios eje”: 1.- Perfil sintomatológico y situación clínica. 2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis. 3.- Buena respuesta previa a un fármaco. 4.- Preferencia del paciente 5.- Experiencia propia con un fármaco _ En general: 1ª elección: ISRS

Criterio 2: Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis. • Seguridad en sobredosis: *Primera elección ISRS • Perfil efectos adversos: - Agudos: Aumento gradual de dosis, retroceder a dosis previa, apelar a la paciencia por unos días o cambiar de fármaco. - Largo plazo: Disfunción sexual, temblor distal y sudoración; evaluar impacto en la vida del paciente, teniendo en cuenta que el tto. durará mínimo 8 meses. Considerar derivar.

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Dilemas y Decisiones difíciles - ¿Cómo elegir el antidepresivo? _ Tomando en cuenta 5 “criterios eje”: 1.- Perfil sintomatológico y situación clínica. 2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis. 3.- Buena respuesta previa a un fármaco o grupo de antidepresivos en el paciente y/o su familia. 4.- Preferencia del paciente 5.- Experiencia propia con un fármaco

Dilemas y Decisiones difíciles - ¿Cómo elegir el antidepresivo? _ Tomando en cuenta 5 “criterios eje”: 1.- Perfil sintomatológico y situación clínica. 2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis. 3.- Buena respuesta previa a un fármaco. 4.- Preferencia del paciente, potenciando efecto placebo 5.- Experiencia propia con un fármaco

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Dilemas y Decisiones difíciles - ¿Cómo elegir el antidepresivo? _ Tomando en cuenta 5 “criterios eje”: 1.- Perfil sintomatológico y situación clínica. 2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis. 3.- Buena respuesta previa a un fármaco. 4.- Preferencia del paciente 5.- Experiencia satisfactoria propia con un fármaco, la idea es ir conociendo un grupo de ellos y hacernos viejos conocidos.

Recomendaciones generales • El tiempo de tratamiento indicado es: Mínimo 8 meses, desde el momento de alcanzar la remisión sintomatológica ojalá completa (usted ¿es así como está ahora o le falta aún?), si se suspende antes el tto. hay importante riesgo de recaída (metáfora del arbolito…) • Al intentar retirar la farmacoterapia: *Hacerlo de forma programada y en acuerdo con el paciente *Hacerlo de forma gradual a lo largo de varias semanas, especialmente en ttos. largos. *No olvidar que puede haber recaídas (del mismo episodio) desde unas pocos días, más frecuentemente semanas, hasta 6 meses después de suspendido el tto. *Adultos mayores se recomienda mínimo un año desde remisión completa y también tto. permanente.

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