Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/08/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (II) Ana Martínez de Salinas Quintana, Mónica Roncero Riesco y Pablo de Unamuno Pérez Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

Puntos clave ● Las infecciones cutáneas se pueden observar a cualquier

edad, pero en los adultos hay un incremento exponencial con relación a la edad. ● El intertrigo candidiásico en el anciano se ve favorecido por

circunstancias sociales, limitación de la actividad cotidiana, cambios en los hábitos higiénicos, mayor patología y multimedicación. ● El 50% de las reacciones adversas a medicamentos afectan

a mayores de 49 años. Los diuréticos son los medicamentos más frecuentemente asociados a reacciones adversas medicamentosas en los ancianos.

● El penfigoide ampolloso puede iniciarse con placas

eritematosas muy pruriginosas y estables durante meses o incluso años; por tanto, en los ancianos debemos plantearnos el diagnóstico ante cuadros de prurito generalizado, o ante la presencia de lesiones de aspecto urticariforme o eccematoso. ● A lo largo de la vida las uñas reciben multitud de

agresiones externas e internas, lo que hace que presenten una serie de modificaciones, algunas de las cuales pueden considerarse habituales o normales y forman parte del cronoenvejecimiento cutáneo. ● Para confirmar la sospecha de onicomicosis es preciso

● El pénfigo vulgar puede asociarse a la toma de ciertos

medicamentos (entre los que destacan la D-penicilamina y el captopril), otros procesos autoinmunitarios y neoplasias.

llevar a cabo un examen microscópico directo a fin de visualizar las hifas. ● La desnutrición es frecuente en los ancianos, sobre todo si

● El pénfigo vulgar puede iniciarse con la presencia

de ampollas y/o erosiones en las mucosas, sobre todo en la oral, que pueden ser muy dolorosas. Las lesiones iniciales pueden quedar localizadas en dichas áreas durante meses o incluso años. Posteriormente pueden aparecer lesiones en el resto del cuerpo.

están ingresados en asilos. En la práctica ambulatoria las alteraciones nutricionales pueden pasar inadvertidas, y son las manifestaciones cutaneomucosas las que pueden dar las pistas para el diagnóstico de la carencia. ● Las manifestaciones cutáneas asociadas a diabetes mellitus

pueden estar relacionadas con las alteraciones de la insulina, la hiperglucemia e hiperlipemia, los trastornos vasculares o la neuropatía. Palabras clave: Geriatría • Infecciones cutáneas • Dermatosis ampollosas • Toxicodermias • Distrofia ungueal senil.

Infecciones e infestaciones Las infecciones bacterianas de la piel se pueden observar a cualquier edad, pero en los adultos hay un incremento exponencial con relación a la edad. El paciente anciano reúne muchos que los predisponen a padecerlas (inmunidad deficiente, atrofia cutánea, xerosis, etc.). La erisipela (infección de la dermis) y la celulitis (infección hasta el tejido subcutáneo) son 2 formas clínicas de infección cutánea bacteriana. Ambas se manifiestan por signos locales de inflamación con

eritema, tumefacción, calor y dolor, asociados a fiebre y leucocitosis. Pueden acompañarse de linfangitis y linfadenitis regional. Por orden de frecuencia, los patógenos implicados en función del contexto clínico y epidemiológico son: Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus, neumococos y bacterias gramnegativas. Las extremidades inferiores y la cara son las localizaciones más frecuentes, siendo las heridas en los pies o las infecciones del área otorrinolaringológica las puertas de entrada (fig. 1). Es importante la toma de muestras para cultivo, así como realizar hemocultivos. Sin FMC. 2006;13(6):279-86

279

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/08/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Martínez de Salinas Quintana A et al. Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (II)

Figura 2. Intertrigo candidiásico en pliegue inguinal.

Figura 1. Placa de erisipela en el dorso del pie.

un tratamiento antibiótico adecuado y, en numerosas ocasiones, sin el ingreso del paciente, pueden aparecer complicaciones como fascitis, mionecrosis, abcesos y sepsis. El herpes zoster, infección por el virus de la varicela zoster, aunque puede aparecer en cualquier edad, es mucho más frecuente a partir de los 50 años. Suele comenzar con dolor y parestesias en el dermatoma afectado, que pueden confundirse con cuadros clínicos como apendicitis, cólico renal o hepático, infarto agudo de miocardio u otros, dependiendo del dermatoma afectado. La erupción cutánea se caracteriza por la aparición de lesiones localizadas y unilaterales, que no sobrepasan la línea media. La complicación más frecuente, que aparece en casi el 50% de los pacientes mayores de 60 años, es la neuralgia postherpética. El tratamiento específico con antivíricos debe iniciarse en las primeras 72 h, sin olvidar las curas antisépticas diarias y la analgesia. El intertrigo candidiásico en el anciano se ve favorecido por circunstancias sociales, limitación de la actividad cotidiana, cambios en los hábitos higiénicos, mayor patología y multimedicación. Como a cualquier edad, clínicamente consiste en una placa eritematosa y exudativa, con lesiones satélite en la periferia y grieta en fondo de pliegue (fig. 2). Hay que tener en cuenta la presencia de reservorios digestivos o genitales para evitar posibles recidivas. Las medidas higiénicas deben ir encaminadas a mantener limpia la zona, evitar 280

FMC. 2006;13(6):279-86

roce y maceración. Tópicamente pueden aplicarse, dependiendo del componente exudativo, pomadas, cremas o polvos con antimicóticos con acción anti-Candida, como los derivados imidazólicos o la nistatina. En casos graves o recidivantes puede llegar a ser necesario el tratamiento sistémico. La escabiosis o sarna se da frecuentemente en pacientes que viven en condiciones de hacinamiento, como en algunas residencias de ancianos. La clínica se caracteriza por prurito de predominio nocturno, lesiones como el surco acarino, pápulas persistentes y vesículas perladas, además de lesiones de rascado. La localización de estas lesiones (surcos interdigitales de las manos, muñecas, axilas, región periumbilical, areolas mamarias, escroto, pene y nalgas) orienta el diagnóstico. En personas mayores la clínica de presentación puede ser muy variable, lo que dificulta el diagnóstico. El tratamiento consiste en permetrina al 5% en crema, aplicada desde el cuello hasta los pies, donde se mantiene durante 8-10 h; a la semana se repite la aplicación. Sería necesario realizar el tratamiento de todos los convivientes, así como el lavado de la ropa con agua caliente.

Reacciones a medicamentos Algunos estudios establecen una relación entre la edad y el aumento de las reacciones medicamentosas. En España el 50% de las reacciones adversas a medicamentos afectan a los mayores de 49 años. Las razones de este hecho son diversas. Por un lado, los pacientes de edad utilizan un mayor número de medicaciones: los enfermos mayores de 65 años emplean una media de 2 a 6 medicaciones prescritas, y de 1 a 3,4 no prescritas. Alrededor del 75% de las personas mayores de 70 años toman medicación regularmente. Además, existen factores farmacocinéticos, como las alteraciones en la absorción, la distribución y la capacidad para unirse a las proteínas plasmáticas, o la disminución de la función renal o hepática, lo que compromete el metabolismo del medicamento. Por otro lado,

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/08/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Martínez de Salinas Quintana A et al. Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (II)

no hay que olvidar los errores de dosificación por la pérdida de memoria o por alteraciones en la visión. Además, las reacciones son más graves que en el individuo joven. Los diuréticos son los medicamentos más frecuentemente asociados a reacciones adversas medicamentosas en los ancianos. En la tabla 1 se recogen los fármacos implicados con mayor frecuencia en reacciones adversas yatrogénicas. Los cuadros cutáneos más comunes son los exantemas, la urticaria/angioedema y el exantema fijo. La gravedad es variable; en general son pasajeros, pero en ocasiones pueden ser fatales, como en la necrólisis epidérmica tóxica o en el shock anafiláctico. No es fácil responsabilizar a un fármaco de una reacción cutánea, pero el clínico, ante un cuadro cutáneo no adecuadamente explicado, debe pensar en la posibilidad de una reacción medicamentosa. Una vez asumido que un medicamento es responsable, tampoco es fácil implicar un fármaco específico como causante de una reacción cutánea determinada. Muchos pacientes están bajo el efecto de múltiples medicaciones, cuya administración comienza a veces simultáneamente. No siempre existe correlación entre el medicamento y el síntoma, ni entre el síntoma y el medicamento. Además, es frecuente que el enfermo niegue la ingestión previa de fármacos, por lo que hay que hacer un interrogatorio detallado. En la tabla 2 se enumeran los posibles cuadros clínicos que pueden originarse por medicamentos. La clínica cutánea de las reacciones medicamentosas carece de especificidad en la mayor parte de los casos. Tampoco la histopatología, salvo algunas excepciones, es específica. Con estas premisas, la vinculación entre una determinada reacción y el medicamento es probabilística. La historia clínica proporciona la información más valiosa para establecer el potencial papel etiológico de un medicamento.

TABLA 2. Manifestaciones que pueden estar causadas por medicamentos Afectación cutánea Erupción exantemática (fig. 3) Eritrodermia Urticaria Enfermedad del suero Exantema fijo medicamentoso: una o varias placas redondeadas, de 1 a varios cm de diámetro, eritematosas, urticadas e incluso ampollosas, que cursan con prurito. Aparecen tras la ingesta del medicamento responsable, en los mismos lugares que en los brotes anteriores. Al regresar dejan una pigmentación muy persistente (fig. 4) Cuadros que simulan enfermedades del tejido conectivo: lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, dermatomiositis, vasculitis, erupciones liquenoides, fotosensibilidad, etc. Lesiones ampollosas: eritema exudativo multiforme, necrólisis epidérmica tóxica, porfiria y seudoporfiria o pénfigo Afectación de anejos Alopecia Hipertricosis Hirsutismo Cambios en la coloración del pelo Erupciones acneiformes Hidradenitis ecrina neutrofílica Afectación mucosa Estomatitis Pigmentaciones Xerostomía Hiperplasia gingival Reacciones funcionales Prurito Rubor Livedo reticularis Fenómeno de Raynaud

TABLA 1. Fármacos responsables de reacciones cutáneas Medicamentos con mayor riesgo

Medicamentos con poco riesgo

Alopurinol

Aminofilina

Amoxicilina, ampicilina

Aspirina

Carbamacepina

Atropina

Isoniacida

Codeína

D-penicilamina

Digoxina

Hidantoínas

Dinitrato de isosorbida

Contrastes yodados

Gentamicina

Rifampicina

Dióxido aluminínico

Sulfadiacina, trimetroprimsulfametoxazol

Hidróxido magnésico, insulina, metildopa, morfina, paracetamol, prednisona, prometazina, propanolol, sales ferrosas, espironolactona

Enfermedades ampollosas autoinmunitarias En los ancianos se pueden desarrollar lesiones ampollosas de etiologías muy diversas, entre ellas las enfermedades autoinmunitarias. Bajo esta denominación se incluye un grupo de dermatosis que se expresan clínicamente en forma de vesículas y/o ampollas, en las cuales la presencia de autoanticuerpos participa en su desarrollo. En algunas entidades se conoce muy bien el antígeno contra el que van dirigidos, como en el pénfigo y el penfigoide, mientras que en otros procesos, como la dermatitis herpetiforme, no están tan claros los mecanismos patogénicos. En función de los hallazgos histopatológicos, las diferentes enfermedades se han agrupado en: FMC. 2006;13(6):279-86

281

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/08/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Martínez de Salinas Quintana A et al. Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (II)

Su diagnóstico se confirma mediante la técnica de inmunofluorescencia directa; para ello se realiza una biopsia de la piel o la mucosa no afectada, preferiblemente del tejido perilesional. Puede asociarse a la toma de ciertos medicamentos (entre ellos destacan la D-penicilamina y el captopril) o a otros procesos autoinmunitarios, o bien ser un proceso paraneoplásico (pénfigo paraneoplásico). El tratamiento debe ser supervisado por el especialista y adaptado a cada paciente. Consiste en el tratamiento sistémico asociado a curas tópicas.

Figura 3. Exantema medicamentoso.

1. Tratamiento tópico. Fomentos con sulfato de zinc o cobre al 1/1.000, con posterior aplicación de un corticoide en crema de mediana o alta potencia. En las mucosas se aplica triamcinolona al 0,2% en orabase 2 veces/día y lidocaína viscosa al 2% 30 min antes de comer. 2. Tratamiento sistémico. Se administran 1-2 mg/kg/día de prednisona. La dosis se aumenta si no hay respuesta y se reduce poco a poco cuando se consigue la epitelización de las lesiones previas. Se puede asociar azatioprina (2 mg/kg/día) para disminuir la dosis de corticoides.

Penfigoide ampolloso

Figura 4. Exantema fijo medicamentoso.

Afecta predominantemente a individuos de edad avanzada. Puede iniciarse con placas eritematosas muy pruriginosas y estables durante meses o incluso años; por tanto, en los ancianos debemos plantearnos el diagnóstico de penfigoide ampolloso ante cuadros de prurito generalizado, o ante la presencia de lesiones de aspecto urticariforme o eccematoso. Las lesiones típicas son ampollas que pueden asentar sobre piel previamente afectada o sana. La mucosa oral y de la orofaringe se ve afectada en un 40% de los pacientes, pero suele ser de forma transitoria.

1. Ampollas intraepidérmicas: pénfigo vulgar-pénfigo vegetante, pénfigo foliáceo-pénfigo eritematoso, pénfigo paraneoplásico, pustulosis intraepidérmicas por inmunoglobulina A. 2. Ampollas subepidérmicas: penfigoide ampolloso, penfigoide cicatrizal, epidermólisis ampollosa adquirida, lupus eritematoso ampolloso, dermatitis herpetiforme y otras.

Pénfigo vulgar Es el más frecuente en nuestro medio. Puede iniciarse con la presencia de ampollas y/o erosiones en las mucosas, sobre todo en la oral, que pueden ser muy dolorosas. Las lesiones iniciales pueden quedar localizadas en dichas áreas durante meses o incluso años. Posteriormente pueden aparecer lesiones en el resto del cuerpo. Dado que se trata de ampollas intraepidérmicas, se rompen con facilidad dejando áreas erosionadas (fig. 5). Cuando éstas son muy extensas, pueden requerir el ingreso del paciente para controlar el equilibrio hidroelectrolítico y prevenir las sobreinfeciones. 282

FMC. 2006;13(6):279-86

Figura 5. Lesiones erosivo-costrosas de pénfigo.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/08/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Martínez de Salinas Quintana A et al. Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (II)

Es una enfermedad mucho menos grave que el pénfigo, con tendencia a la curación espontánea. Los corticoides tópicos potentes pueden ser suficientes en las formas localizadas. En las más generalizadas será preciso el tratamiento con prednisona (0,5-1 mg/kg/día), cuya dosis se disminuirá lenta y progresivamente una vez que haya cesado el brote de lesiones nuevas.

Alteraciones ungueales A lo largo de la vida las uñas reciben multitud de agresiones externas e internas, lo que hace que presenten una serie de modificaciones, algunas de las cuales pueden considerarse habituales o normales (forman parte del cronoenvejecimiento cutáneo), mientras que otras representan una patología más o menos frecuente en los individuos de edad avanzada.

Alteraciones ungueales debidas a la edad Se deben a la reiteración de agresiones externas (roce, fricción, presión, cambios de temperatura, etc.), pero sobre todo a las progresivas modificaciones fisiológicas del organismo (alteraciones vasculares, neurológicas y osteoarticulares seniles), al progresivo cronoenvejecimiento de los epitelios (manifestado por el enlentecimiento en la actividad de los queratinocitos), la xerosis (por disminución de los lípidos de superficie y progresiva deshidratación) y los cambios hormonales y nutricionales. A esto debe sumarse el hecho de que el anciano tiene más dificultad para llevar a cabo los cuidados higiénicos necesarios. Además, puede influir la medicación que toma y añadirse a otras enfermedades que pueda padecer. Todo ello hace que la lámina ungueal sea más gruesa y seca, menos brillante y de superficie menos lisa. Esta distrofia ungueal puede ser especialmente acentuada en la primera uña de los pies, donde pequeños traumatismos son más intensos y frecuentes, de tal forma que con mucha frecuencia la lámina adquiere un engrosamiento marcado (paquioniquia), opacidad, pigmentación y surcos transversales (fig. 6). El hallux valgus (juanete) se suma a las causas antes citadas y provoca un roce excesivo en la cara interna del primer dedo, destruyendo los pliegues laterales y favoreciendo el crecimiento vertical de la lámina (fig. 7).

Alteraciones patológicas Infecciones del aparato ungueal

– Onicomicosis. La distrofia de la lámina ungueal debida a la infección por hongos es menos frecuente de lo que se ha venido señalando en los últimos años. La mayoría de las veces la alteración ungueal obedece a las causas que hemos señalado anteriormente. No obstante, es más fácil que una lámina alterada sea parasitada por distintos tipos de hongos (que se observan en visión directa y en cultivos), que con mucha frecuencia no son responsables de la distrofia. Las al-

Figura 6. Distrofia ungueal senil.

Figura 7. Onicogrifosis.

teraciones típicas de la onicomicosis son: onicólisis, hiperqueratosis subungueal, cromoniquia, destrucción de la lámina y distrofia importante. Hay que tener en cuenta que estas alteraciones son también características de otros procesos, principalmente de la psoriasis ungueal, con la que siempre plantea el diagnóstico diferencial (fig. 8). Para confirmar la sospecha de onicomicosis es preciso llevar a cabo un examen microscópico directo que permita visualizar las hifas. Es necesario raspar la uña o cortar unos fragmentos que, sobre el portaobjetos, se tratan luego con hidróxido potásico al 10-30%, al que puede añadirse tinta Parker para visualizar mejor los elementos fúngicos. Los cultivos se hacen preferentemente en medios de Sabouraud adicionados con antibióticos o actidiona para impedir el crecimiento de bacterias. FMC. 2006;13(6):279-86

283

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/08/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Martínez de Salinas Quintana A et al. Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (II)

Figura 8. Onicomicosis: hiperqueratosis subungueal. Destrucción parcial de la lámina.

Figura 9. Paroniquia.

El tratamiento de las onicomicosis del anciano es semejante al del adulto, si bien deben tenerse en cuenta de manera especial las posibles interacciones con los fármacos que pueda estar recibiendo el paciente, muchas veces polimedicado. El itraconazol, siguiendo la pauta denominada de pulsos intermitentes y a la dosis de 400 mg/día durante una semana al mes a lo largo de 3 a 4 meses, o la terbinafina, a la dosis de 250 mg/día durante 3 meses, son sin duda las medicaciones más eficaces actualmente. Los dermatófitos responden a ambos fármacos; Candida y los mohos responden –si bien éstos en menor grado– al itraconazol. Debemos tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas entre estos fármacos y la medicación que toma el paciente. Las onicomicosis superficiales pueden ceder con la simple aplicación una vez por semana de una laca de amorolfina al 5%. Ésta puede asociarse al tratamiento sistémico con itraconazol o terbinafina y, en los casos de afectación grave profunda, puede resultar conveniente dicha combinación.

manas, hasta que la morfología de la zona se normalice progresivamente. En alguna ocasión, si la gravedad lo requiere, y preferentemente tras confirmación de la etiología por cultivos, puede ser necesaria la administración de un antibiótico o antifúngico por vía sistémica. Deben tomarse medidas higiénicas para evitar recidivas; entre ellas, hay que evitar retirar la cutícula, ya que su función protectora del surco es necesaria.

– Paroniquias crónicas (fig. 9). Son frecuentes sobre todo en las manos de mujeres que llevan a cabo las tareas del hogar, asociadas a enfermedades que predisponen a ellas como la diabetes mellitus y la enfermedad periférica vascular (en los pies). El agente etiológico más frecuente es Candida albicans, aunque otros agentes antimicrobianos, como Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas y Proteus, pueden también ocasionarlas. Con frecuencia se trata de infecciones mixtas por dichos agentes. El tratamiento debe llevarse a cabo corrigiendo los posibles factores predisponentes (diabetes, maceración por agua y detergentes). Debe aplicarse una crema antibiótica (gentamicina o ácido fusídico), un antifúngico activo frente a Candida o ambos asociados durante varias se284

FMC. 2006;13(6):279-86

Alteraciones ungueales secundarias a procesos dermatológicos

Algunos procesos crónicos, como la psoriasis (fig. 10), el liquen, la ictiosis, la eritrodermia, el eccema, etc., provocan distrofias ungueales permanentes por afectación de la matriz ungueal o de los pliegues ungueales. Alteraciones ungueales en las afecciones sistémicas

Por ejemplo, las petequias de los pulpejos y las hemorragias en astilla subungueales junto con los nódulos de Oslerson característicos de la endocarditis subaguda.

Alteraciones nutricionales, metabólicas y endocrinas La desnutrición es frecuente sobre todo si los ancianos están ingresados en asilos. Se han podido reconocer diversas manifestaciones cutáneas relacionadas con alteraciones de la nutrición, especialmente en pacientes ingresados con enfermedades graves o que reciben nutrición parenteral. En la práctica ambulatoria las alteraciones nutricionales pueden pasar inadvertidas, y son las manifestaciones cutaneomucosas las que pueden constituir las claves para su diagnóstico.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/08/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Martínez de Salinas Quintana A et al. Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (II)

TABLA 3. Déficit de algunos nutrientes y manifestaciones cutáneas más importantes Déficit Proteínas

Manifestaciones cutáneas Xerosis. Dermatitis descamativa Alopecia. Pérdida de tejido adiposo

Vitamina A

Xerosis

Vitamina C

Hemorragias perifoliculares. Púrpura

Niacina

Pelagra: dermatitis en áreas fotoexpuestas, diarrea, alteraciones neuropsíquicas

Zinc

Dermatitis acral y periorificial

Hierro

Alopecia difusa. Uñas frágiles con onicorrexis

Equimosis. Periodontitis

Glositis. Alopecia

Figura 10. Psorisis ungueal: hiperqueratosis subungueal. Surcos de Beau.

En la tabla 3 se recogen los déficit nutricionales más frecuentes y las manifestaciones cutáneas más importantes que pueden originar.

Manifestaciones cutáneas asociadas a trastornos tiroideos Hipertiroidismo

La piel suele ser fina y caliente, con aumento de la sudación, que es más pronunciada en las palmas y las plantas. Existe una importante rubefacción facial con eritema en las palmas y los codos. El mixedema pretibial es una manifestación infrecuente (un 5% de los pacientes). En la mayoría de los casos se asocia a oftalmopatía y es, por lo general, una manifestación tardía de la enfermedad. Las lesiones son nódulos cutáneos discretamente purpúricos y de coloración carnosa en la región pretibial.

Queilitis angular. Lengua despapilada. Prurito Ácidos grasos esenciales Xerosis. Anergia cutánea

Acantosis nigricans

Se caracteriza por engrosamiento de la piel y aumento de pigmentación, y se localiza principalmente en axilas, ingles, nuca y laterales de cuello. Necrobiosis lipoídica

La presentan un 0,3% de los diabéticos y se caracteriza por una placa amarillenta, generalmente única, localizada en la región pretibial y que presenta un borde rojizo y un centro atrófico (fig. 11). Las lesiones generalmente son anestésicas por la destrucción de las fibras nerviosas a causa de la diabetes.

Hipotiroidismo

La piel se vuelve xerótica, pálida y fría, con hiperqueratosis folicular. El cabello se vuelve seco y quebradizo, y crece lentamente, con alopecia difusa. El cambio cutáneo más característico es el mixedema generalizado, que confiere a los pacientes una facies característica con nariz y labios engrosados, lengua aumentada de tamaño y párpados edematosos.

Manifestaciones cutáneas asociadas a la diabetes mellitus Pueden estar relacionadas con las alteraciones de la insulina, la hiperglucemia y la hiperlipemia, los trastornos vasculares o la neuropatía.

Figura 11. Necrobiosis lipoídica en cara anterior de pierna.

FMC. 2006;13(6):279-86

285

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/08/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Martínez de Salinas Quintana A et al. Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (II)

Escleredema del adulto

Es una enfermedad del tejido conectivo, de causa desconocida, que se caracteriza por una induración crónica y difusa de la piel, que adopta el aspecto de piel de naranja. La mayoría se desarrolla de forma insidiosa en pacientes con diabetes insulinodependiente de larga duración. Es muy resistente al tratamiento. Ampollas diabéticas

Generalmente afectan a la región pretibial y al pie. Pie diabético

Un 20% de los pacientes diabéticos hospitalizados lo son por problemas en el pie, y un 50% de las amputaciones no traumáticas se realizan en los diabéticos. Las lesiones cutáneas en los pies diabéticos, especialmente úlceras, se deben a los cambios vasculares, a las alteraciones neurológicas y a la infección de las lesiones. El riesgo de amputación aumenta con la edad. Bibliografía

Figura 12. Dermopatía diabética en cara anterior de pierna.

Dermopatía diabética

Son pequeñas placas pigmentadas pretibiales, discretamente deprimidas y cubiertas de piel atrófica (fig. 12). Son secundarias a la microangiopatía diabética.

286

FMC. 2006;13(6):279-86

1. García Pérez A. Dermatología clínica. Salamanca: Gráficas Cervantes S.A.; 1994. 2. Ferrándiz C. Dermatología clínica. Barcelona: Ediciones Harcourt S.A.; 1996. 3. Iglesias Díez L. Dermatología geriátrica. Madrid: Grupo Aula Médica. S.A.; 1997. 4. Armijo M, Camacho F. Tratado de dermatología. Madrid: Grupo Aula Médica S.A.; 1998. 5. Fernández Herrera J, Requena Caballero L. Erupciones cutáneas medicamentosas. Barcelona: Signament Ediciones; 2003. 6. Iglesias Díez L, Guerra Tapia A, Ortiz Romero PL. Madrid: McGrawHill Interamericana; 2004.