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Procedimientos de enseñanza del uso del inodoro Preparación del entorno de Baño  Elija un cuarto de baño en el hogar como el baño de enseñanza. Este debe ser el cuarto de baño más conveniente para el niño.  Este baño es un lugar donde puede guardar líquidos, refuerzos, las hojas de colección de datos, y libros con imágenes / libros de cuentos u otros juguetes.  El baño debe ser un lugar acogedor, ya que va a pasar una cantidad considerable de tiempo allí durante las etapas iniciales de la enseñanza.  El inodoro tiene que ser de un tamaño adecuado para que el niño se pueda subir y bajar de forma independiente.  El papel higiénico debe ser fácilmente accesible para el niño.  La compra de un taburete puede ser necesaria para que el niño pueda alcanzar al inodoro y lavamanos.  Si el niño va a pedir el cuarto de baño con PECS, una imagen clara de la taza del baño (inodoro) debe ser ubicada al nivel de los ojos del niño, cerca de la entrada del cuarto de baño de entrenamiento. Preparación del niño para entrenamiento del uso del inodoro 1) Antes de iniciar el entrenamiento del uso del inodoro, una evaluación médica se recomienda para descartar la existencia de posibles razones médicas que puedan estar causando la incontinencia. El médico también puede ser consultado en relación a una cantidad segura saludable ingestión de líquidos durante el entrenamiento. 2) Hay algunas habilidades previas que el niño debería haber dominado antes de iniciar el entrenamiento del uso del inodoro. Estas incluyen: a) ser capaz de sentarse en una silla por lo menos durante 3-5 minutos b) ser capaz de inhibir la micción o necesidad de orinar por lo menos 1 hora después de la última eliminación. Esto indica que la vejiga ya no está bajo el control reflexivo. 3) Durante el entrenamiento del uso del inodoro en su casa, su hijo debe sólo usar ropa interior (calzoncillos pequeños son los mejores para los niños), una camiseta, que no cubra el área de la entrepierna, y calcetines (si es necesario). Se recomienda ropa interior de color oscuro, ya que la humedad es más fácil de detectar visualmente que con la ropa interior de color claro. ¿Por qué tan poca ropa? a) Es absolutamente crucial que los accidentes de orina se noten de inmediato. b) La ropa adicional puede retrasar el momento para sentar al niño en el inodoro durante las primeras señales de la eliminación. c) La ropa adicional también aumenta el esfuerzo de respuesta para desvestirse/vestirse. ¿Existe alguna alternativa si mi hijo necesita estar vestido? ¡Sí! Una solución práctica es la compra de una alarma que detecta la orina y le avisa a los cuidadores en el momento que el niño se orina. 4) Aumento de la ingestión de líquidos es una parte esencial del proceso de formación. Los líquidos deben estar disponibles para el niño en todo momento (al niño se le debe dar libre acceso a los líquidos). Los niños pueden fastidiarse del mismo líquido, por lo que se recomienda que una variedad de líquidos estén disponibles durante todo el día. Si es posible, llevar a cabo una evaluación de las preferencias para identificar diferentes bebidas que a su hijo realmente le gustan. Entregue el líquido más preferido después que el niño sale del cuarto de baño después de tener éxito orinando en el inodoro. También se recomienda que detenga el incremento de ingestión UHCL CADD 2012

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de líquidos por lo menos 1 hora antes de que el niño salga de la casa o se vaya a dormir. Al seguir esta pauta, usted puede evitar más accidentes cuando no puede enseñarle las habilidades necesarias para ir al baño. ¿Por qué debería aumentar la ingestión de líquidos? El aumento de ingestión de líquidos durante el proceso de entrenamiento aumentará la urgencia del niño a orinar. Por lo tanto, habrán más oportunidades para enseñarle, y el proceso de formación se puede completar con mayor rapidez. Una vez que el niño aprende a usar el baño adecuadamente, el exceso de líquidos puede ser descontinuado. 5) Cuando el niño exitosamente orina en el inodoro, se le debe ofrecer un elemento o comestible MUY preferido. Este elemento/artículo (refuerzo) no se le debe ofrecer al niño en otras ocasiones, de lo contrario no sería tan valioso (y, por tanto, no será efectivo) para animarlo a ir al baño a tiempo. Los artículos que no se pueden negar a lo largo del día no se deben elegir para este procedimiento. Además, el refuerzo debe ser un elemento que puede ser entregado inmediatamente después de la eliminación en el cuarto de baño. Por esta razón, comestibles altamente preferidos (es decir, Cheetos, Skittles, chips, etc) se usan frecuentemente. 6) Una vez que se ha implementado el entrenamiento del uso del inodoro, la instrucción académica y otros programas no deben tener prioridad sobre el entrenamiento del uso del inodoro. Las habilidades relacionadas con la rutina de ir al baño deben ser incorporadas en la programación regular. Estos incluyen: vestirse, desvestirse, emparejando la imagen o foto con el baño, el lavarse las manos, limpieza higiénica, etc. Por esta razón, se recomienda que los cuidadores comiencen el entrenamiento del uso del inodoro durante el fin de semana o días libres de trabajo y/o la escuela. Entrenamiento del uso del inodoro 1) Un horario fijo para el uso del inodoro debe implementarse para darle al niño muchas oportunidades para orinar exitosamente en el inodoro. El siguiente programa* se debe utilizar, y el niño debe pasar al siguiente nivel cada hora (día 1), un nivel cada medio día (los días 2 y 3), y un nivel cada dos días (día 4 y hasta que el programa termina). Nivel Programa Nivel Programa 1 10 min sentado en el inodoro, 5 min no 7 5 min en, 1 hr no 2 10 min en, 10 min off 8 5 min en, 1.5 hr no 3 5 min en, 15 min no 9 5 min en, 2 hr no 4 5 min en, 25 min no 10 5 min en, 2.5 hr no 5 5 min en, 35 min no 11 5 min en, 3 hr no 6 5 min en, 45 min no 12 5 min en, 4 hr no * De LeBlanc et al. (2005) 2) Cuando es hora de ir al baño, dígale al niño que es hora de ir al baño y ofrezca la menor cantidad de ayuda necesaria para ayudar al niño a llegar allí. Usted debe disminuir gradualmente la asistencia que usted le da, para que su niño/a aprenda a ir al baño de forma independiente (y usted no tendrá que ayudarlo todo el tiempo). 3) Cuando sea el momento de llevar al niño al cuarto de baño, el niño debe pedir ir al baño con el sistema de comunicación más apropiado (PECS vocales, gestos, etc.) Los cuidadores deben ayudar al niño a comunicarse (usando la menor ayuda necesaria) antes de ayudar al niño a ir al baño. (Consulte la sección siguiente para obtener sugerencias sobre la enseñanza de su niño para comunicar su necesidad de orinar.) 4) Los niños y las niñas deben sentarse en el inodoro. Los niños inicialmente deben sentarse en el inodoro y se les pedirá que mantenga su pene hacia abajo. El niño tiene que permanecer en el inodoro hasta que él / ella elimine el tiempo programado haya transcurrido. Hay que recordarle al niño mientras está sentado en el inodoro UHCL CADD 2012

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(por ejemplo, cada 30 s) que orine. Use frases apropiadas para su edad, tales como: "Está bien, hacer pipí." Durante este tiempo, los padres se les anima a cantar canciones y sacar libros de cuentos para ¡mantener el tiempo en el baño divertido! Mientras que el niño está sentado en el inodoro, el premio que el niño va a recibir por orinar en el inodoro debe estar claramente a la vista. 5) Si el niño no elimina durante el tiempo que está sentado, NO entregue un reforzamiento. Al niño se le debe animar a subirse la ropa interior, lavarse las manos, y volver a la actividad anterior. 6) Si el niño empieza a eliminar, espere hasta que el niño ha terminado de orinar antes de felicitarlo verbalmente y darle el reforzamiento para que no se asuste y/o se distraiga. (Un sobresalto puede resultar en que detenga el flujo de la orina, y la entrega del refuerzo demasiado pronto puede distraer al niño. Esto también podría resultar en que el niño "solo orina un poco" repetidamente, y luego espera que le den un reforzamiento/golosina.) Una vez que haya terminado el uso del baño, los elogios verbales deben ser entregados simultáneamente con el reforzador. El elogio verbal tiene que ser un comportamiento específico, como por ejemplo, "que bien hiciste …. en el inodoro!" Una vez que haya tenido varias eliminaciones exitosas en el inodoro, la entrega de un reforzamiento/golosina se puede retrasar hasta después que el niño haya completado la rutina completa del uso del inodoro (se desvestida, la orinada en el inodoro, que se limpie, se suba los pantalones, y baje el agua del inodoro). Esto reforzará toda una cadena de comportamientos en lugar de solo eliminaciones. 1) Determine el modo de comunicación que funciona mejor para su hijo (por ejemplo, hablar, gestos, PECS, etc.) La forma de comunicación debe ser una que el niño ya está utilizando con éxito para hacer otros tipos de peticiones. El formulario también debe ser práctico y fácil de entender por los demás, y fácil de utilizar en nuevas situaciones. Una vez que un modo de comunicación se decide, debe ser usado consistentemente como el único modo solicitado y reforzado. 2) Los cambios menores en su comunicación pueden ser recomendados. Estos pueden incluir la colocación de PECS en diferentes lugares, cambiando el tamaño de la imagen, o la simplificación del lenguaje oral o de gestos. Por ejemplo, sería apropiado aceptar "baroom, bathwoom", (en inglés) etc., si esta es la mejor aproximación que el niño puede hacer para la palabra "baño" en inglés. Si el niño está teniendo dificultades para articular, los sonidos se pueden practicar durante la programación regular. 3) Inicialmente, uno instiga la solicitud para usar el baño antes de programar la ida al baño para que el niño comience a aprender la asociación entre pedir y ser llevado al baño. Las peticiones espontáneas deben ser premiadas con elogios entusiastas, descriptivos (por ejemplo, "¡Buen trabajo pidiendo baño!") y/o un reforzamiento inmediato comestible/golosina (debe ser diferente el reforzamiento dado por eliminación). No debe dejar pasar 2 segundos antes de comenzar la transición hacia el cuarto de baño, una vez que el niño hace una petición espontánea. Accidentes: se orina 1) Esté atento a la ropa interior de su niño durante todo el día. Examine si están húmedos aproximadamente cada 5 minutos para asegurarse que la ropa interior del niño sigue seca. Durante estos chequeos, utilice el método mano sobre la mano para que el niño también pueda sentir si su ropa interior está mojada. 2) Si usted sorprende al niño a mediados de la micción (orine), es importante sobresaltarlo para que pare de orinar y llevarlo inmediatamente al baño. La rapidez es fundamental. Siéntese en el inodoro lo más rápido posible y dígale: "vamos a hacer pis en el baño", haciendo hincapié en la palabra baño. El niño debe ser alentado a terminar de orinar en el inodoro y debe permanecer en el baño no más de 1 minuto o el tiempo que UHCL CADD 2012

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se tarde en terminar de orinar. Mientras que el niño está sentado en el inodoro, no le preste atención (evite sonreír). Si el niño orina cuando se sienta en el inodoro, inmediatamente entréguele elogios sociales (teniendo cuidado de no asustar al niño). Que es el refuerzo menos óptimo (por ejemplo, el elogio social, pero no hay tratos especiales) es entregar porque el niño tuvo un accidente años. El objetivo es "acumular la cubierta" en favor de orinar en el baño sin ningún tipo de accidentes por la adecuada Cuando se trata realmente buenos y de ir al baño OCURRE Proporcionar algunos bocadillos para ir al baño después de los accidentes. De esta manera el niño más es probable que orine en el inodoro sólo la próxima vez. Si No Hay necesidad de orinar más arriba Después de 1 min de estar sentado en el inodoro, vaya al paso 4. 3) Si el niño tuvo un accidente y ya terminó de orinar, agárrelo/a por la mano o el brazo y llévelo hasta el lugar donde ocurrió el accidente y señale a ese lugar y luego a sus pantalones. Diga en voz firme "pantalones mojados no" y llévelo/a al baño, proporcione asistencia mínima para quitarse los pantalones, y siéntese. 4) El niño llevar su ropa interior sucia y meterla en la "cesta de la ropa sucia." Si el niño no lo hace de forma independiente, sólo provea ayuda física para ayudar a su niño/a completar la tarea (no platique o de instrucciones durante este procedimiento). Su atención debe reservarse sólo para desempeños higiénicos (y otros comportamientos apropiados). Cuando haya terminado, el niño puede continuar con la actividad anterior. No entregue reforzamiento y se restablezca el programa del uso del cuarto de baño. Recuerde: usted está conservando los dulces (incluyendo sus felicitaciones) para cuando el niño/a orine en la taza del baño ¡sin accidentes! 5) Por lo general los niños tienen muchos accidentes al principio del entrenamiento del uso del baño. Usted no debe desanimarse porque los accidentes se consideran parte de los ensayos de enseñanza, ¡NO ensayos que han fallado! Si sigue este procedimiento correctamente, el niño/la niña probablemente aprenderá a utilizar el cuarto de baño independiente al mes o menos. Colección de datos Se recomienda que los cuidadores tomen datos durante el entrenamiento higiénico utilizando la hoja prevista al final de este manual. Varias secciones de información están marcadas en el formulario de colección de datos: 1) la frecuencia y el tiempo de los accidentes 2) horarios para ir al baño 3) todas las solicitudes para ir al baño 4) ocurrencia de la micción y/o defecación (BM) El entrenamiento del uso del inodoro puede ser difícil y toma tiempo, por lo que la colección de datos puede ayudarle a mantenerse en un horario fijo y ayudarlo a coordinar entre los cuidadores. El hacer un seguimiento del progreso también puede motivarlo a seguir adelante. ¡Es bueno ver como se acumulan los éxitos! En el caso de regresión La regresión se refiere cuando diminuyen a las veces que el niño pide usar el inodoro y aumentan los accidentes.

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1) El niño puede estar enfermo y puede tener dificultades para mantener la orina o la defecación. Debe llevar al niño/a al médico para que le hagan un examen médico y poder descartar la posibilidad de una condición médica grave. 2) Durante los períodos de enfermedad (no condición médica grave), al niño/a se le puede temporalmente animar a que utilice el inodoro cuando sea necesario para evitar accidentes. Aunque los padres lo asistir en sus idas al baño, usted debe esperar que el niño pida el uso del inodoro, incluso si todavía necesita que se le pregunte. 3) El aumento de los problemas de comportamiento puede causar una disminución en las solicitudes espontáneas y un aumento de los accidentes. Es importante diseñar un plan para enfrentarse a los problemas de comportamiento de modo que no interfiera con el uso del baño. 4) Los accidentes de orina se pueden reforzar por accidente. Por ejemplo, los accidentes no deben permitir que el estudiante se escape de una tarea difícil o actividad no preferida. Una vez se haya completado el procedimiento de ir al baño, al niño se le debe dar la oportunidad de inmediatamente continuar con la actividad anterior. Entrenamiento para la defecación en el inodoro A veces, el entrenamiento para defecar en el inodoro puede ocurrir al mismo tiempo que el entrenamiento para de orinar en el inodoro a pesar que dicho entrenamiento no puede ser el objetivo específico. En otros casos, un niño puede ser plenamente capacitado orinar, pero sigue teniendo accidentes fecales. En estas situaciones se necesita un plan específico para enseñar como defecar en el inodoro. A continuación se presentan algunas sugerencias para la aplicación del entrenamiento para defecar en el inodoro. 1) Uno de los componentes más cruciales del entrenamiento del uso del inodoro para defecar es fijarse en la hora del día que generalmente defeca. La hoja de control de datos se puede utilizar para anotar las horas en que el niño/a generalmente hace sus necesidades por lo menos durante dos semanas. Esto le ayudará a identificar patrones de defecación. 2) Una vez que el momento más probable de los días durante una evacuación intestinal ha sido identificado, un plan puede ser implementado. El plan consiste en que llevó al niño a usar el baño 20 minutos antes de la hora más probable, así como la detención de un accidente de evacuación intestinal. Puede que sea necesario para poner en práctica la formación de más de dos veces al día si el niño tiene movimientos intestinales regulares a más de una vez al día. 3) Un reforzamiento o retribución bien atractivo debe ser elegido durante el entrenamiento del uso del inodoro para defecar (al igual que para orinar). Este refuerzo no se debe dar en cualquier otro momento del día, a excepción de cuando usa el inodoro para defecar. 4) Al niño/a se le debe promover que se siente en el inodoro por períodos de por lo menos 10 min a partir de 20 minutos antes del momento que es más probable que evacue. Si el niño tiene problemas para sentarse durante 10 minutos, él/ella debe sentarse durante el mayor tiempo que sea posible (mínimo de 5 minutos). Durante el tiempo sentado, trate de limitar la interacción con el niño. Instruya "Está bien hacer pupú" (o la frase que es apropiada para el niño) mientras tanto mantenga el reforzamiento o premio claramente visible para el niño. El refuerzo debe ser entregado de inmediato cuando el niño hace sus necesidades con éxito, junto con el comportamiento específico de felicitaciones (es decir, "¡Que bien usaste el inodoro!") El refuerzo debe ser altamente preferido y una enorme felicitación se debe ofrecer por los éxitos, porque las defecaciones se UHCL CADD 2012

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producen con mucha menor frecuencia que la micción. Por lo tanto, hay menos oportunidades de enseñanza ¡así que el éxito memorable! 5) Si no defeca durante los primeros 10 minutos de la sesión, el niño/la niña debe ponerse de pie y mirar hacia el inodoro. El padre/madre puede decirle: "Mira, no hay pupú." No se entregará el refuerzo y el refuerzo tangible debe ser inmediatamente guardado. El niño debe ser llevado a cabo del cuarto de baño para regresar a la actividad regular. Después de 10 minutos, el niño se le pedirá de nuevo en el cuarto de baño se siente por otra duración de 5-10 minutos. Al regresar a la actividad regular, es muy importante que los padres presten mucha atención al niño para detectar señales de inicio de defecación inapropiada (es decir, las expresiones faciales que indican intentos de empujar). Accidentes de defecación Hay dos posibles estrategias para enfrentar los accidentes de defecación. 1) Si el padre/madre puede darse cuenta en el momento de que el accidente ocurre, debe llevar al niño/a en seguida al baño, junto con afirmar una directiva verbal en una voz sorprendente (es decir, "No, no, no, ¡ve al baño!"). Si el niño completó la evacuación en el inodoro, el refuerzo, junto con las felicitaciones verbales se deben entregar inmediatamente. 2) Si el niño ya tuvo un accidente, el niño se debe guiar físicamente en vez de darle instrucciones verbales (a) para que se cambie la ropa interior (b) en el cuarto de baño, (b) enjuague su ropa interior en el lavamanos, y (c) limpie cualquier pozo en el suelo con paños desechables. Es importante limitar la interacción verbal para evitar reforzar los accidentes con atención. La limpieza no debe ser divertida para el niño y debe durar aproximadamente 10 minutos. 3) Debe recolectas datos de las evacuaciones exitosas y de los accidentes. Si las defecaciones no suceden de manera fija durante el entrenamiento, el plan debe ser modificado y se recomiendan consejos médicos (especialmente si el niño/la niña está estreñida o no ha tenido una evacuación durante más de 3 días). Referencias Azrin and Foxx (1971). Self initiated toilet training using a combination of positive reinforcers and punishment. LeBlanc, L., Carr, J. E., Crossett, S. E., Bennett, C. M., & Detweiler, D. D. (2005). Intensive outpatient behavioral treatment of primary urinary incontinence of children with autism. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 20, 98-105.

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Colección de datos durante el entrenamiento

Fecha

Hora

Solicitud para el uso Iniciales del inodoro                                  

Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente

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Orina [en el inodoro] DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina

Accidentes                                  

DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina DEFEC. Orina

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Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente Inducido Independiente

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