PROCESAMIENTOS COGNITIVOS EN NIÑOS CON TDAH. EVIDENCIA DE LOS POTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS. (Cognitive processing in children with adhd. The evidence of event related potentials.)

M.A. Idiazábal Alecha; S. Rodríguez Vázquez; D. Guerrero Gallo. Instituto Neurocognitivo Incia. Clínica Ntra. Sra. del Pilar. Barcelona. PALABRAS CLAVE: Atención deficiente, Hiperactividad, Potenciales cognitivos, Procesamiento de la información, P300. KEYWORDS: Atention déficit, Hyperactivity disorder, Event-related evoked potentials, Information processing, P300.

RESUMEN: Introducción: El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es un trastorno caracterizado por tres síntomas esenciales, la inatención, la hiperactividad y la impulsividad. La onda P300 es un componente de los potenciales evocados cognitivos que se utiliza habitualmente para evaluar los procesos cognitivos y la atención. Objetivo: estudiar el procesamiento cognitivo de la información en niños con TDAH de subtipo predominante inatento según criterios del DSM-IV por medio del componente P300 visual y auditivo. Sujetos y método: Se registraron los componentes P300 visual y auditivo, mediante tareas de estímulos frecuentes e infrecuentes en 18 niños con TDAH con una media de edad de 8,8 + 1,4 años y 18 sujetos control con una media de edad de 8,6 años + 0,8 años. Resultados: Se encontró que los niños TDAH presentan un incremento de la latencia y un descenso de la amplitud en los componentes P300 tanto en modalidad auditiva como visual, respecto a los sujetos control. También se encontraron incrementados los tiempos de respuesta y el porcentaje de errores de omisión en los niños TDAH predominante inatento en comparación con los sujetos control. No se encontraron diferencias en la distribución cortical del componente P300 entre ambos grupos. Conclusiones: Los resultados obtenidos dan soporte a la hipótesis que plantea la existencia de una alteración en el procesamiento cognitivo de los niños con TDAH predominante inatento, además de una disfunción de los mecanismos atencionales.

6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

-1-

Abstract Introduction: Attention deficit hyperactivity disorder is characterized by three symptoms: inattention, hyperactivity and impulsivity. The P300 wave is a component of the event related evoked potentials which is frequently used to assess attention and cognitive processing. Objectives: The study aims to investigate the information processing in children with ADHD predominant subtype inattentive using diagnostic criteria on DSM-IV by mean of the visual and auditory P300 component. Patients and methods: Auditory and visual P300 was recorded using an oddball task in 18 children ADHD predominant inattentive and 18 normal controls. Results: In children with ADHD we found a significant increased latency in both, visual and auditory P300 compared with control subjects, and the amplitude of both components was significant decreased in ADHD compared to control subjects. We also found different reaction times (RT) and different percentage of commission errors between children with ADHD and control subjects. We did not found differences in the cortical distribution of the P300 component between groups. Conclusion: The data obtained give support to the hypothesis of an abnormal cognitive processing in children with ADHD predominant subtype inattentive, and also a dysfunction of atentional mechanisms.

Introducción Actualmente se estima que la prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se encuentra entre el 3 y el 7,5% de niños y niñas en edad escolar [1,2] , y que constituye un importante problema en la práctica clínica, ya que la sintomatología es preferentemente conductual y posee importantes manifestaciones en el despliegue de la personalidad, los rendimientos académicos, la dinámica familiar y la adquisición de habilidades sociales [3]. El cuadro clínico del TDAH se caracteriza por un deterioro persistente de la atención (o concentración) y/o síntomas de impulsividad e hiperactividad [4]. El DSM IV (1995) distingue la existencia de tres subtipos de TDAH: el subtipo predominante inatento, el subtipo predominante hiperactivo/impulsivo y el subtipo combinado [5]. Durante los últimos 20 años, los estudios se han centrado en el déficit de atención que presentan los niños con TDAH mediante estudios conductuales. Los resultados de estos estudios indican que rinden menos, es decir, que el porcentaje de aciertos es menor y los errores de comisión o falsas alarmas son mayores que los controles en gran número de tareas cognitivas y atencionales. También denotan que las diferencias de rendimiento entre ambos grupos se deben a un fallo en la etapa ejecutiva del procesamiento [6].Una importante limitación de los estudios conductuales es que, en las medidas de rendimiento, sólo se manifiesta el resultado final del procesamiento de la información. Los potenciales evocados relacionados con un acontecimiento son respuestas eléctricas del cerebro que se asocian temporalmente con fenómenos mentales o físicos. Se obtienen del registro del electroencefalograma en el cuero cabelludo promediando la respuesta eléctrica del cerebro a un estímulo a lo largo de varios ensayos. El componente más conocido entre los PECS es el P300, se cree que representa una actualización de la memoria de trabajo y se obtiene cuando un estímulo es relevante para la tarea que el sujeto esta realizando, o bien, le parece novedoso. Esta onda P300 es uno de los potenciales con mayor utilidad para el estudio de las funciones cognitivas y atencionales. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

-2-

Existe cierto acuerdo al relacionar la amplitud de la onda P300 con la cantidad de información transmitida por el estímulo y con los procesos cognitivos implicados en la comparación entre el estímulo diana o infrecuente y la representación mental previamente adquirida del estímulo [7]. Si la relevancia de la tarea en cuestión disminuye y con ella disminuye también la motivación, entonces la amplitud de la onda P300 decrece [8],y de igual modo, esta amplitud se incrementa conforme se reduce la probabilidad de aparición del estímulo [9]. La latencia de la onda P300, se a relacionado con el procesamiento de la información, concretamente con la velocidad de procesamiento y clasificación del estímulo[10]. Investigaciones previas sobre diferencias de grupo en ERP entre niños control y niños TDAH, ponen de manifiesto la existencia de una serie de alteraciones en los potenciales evocados cognitivos de los niños con TDAH, como serían una disminución de la amplitud y un incremento de la latencia del componente P300 [11-13]. Sin embargo a este respecto habría que mencionar que no todos los sujetos con TDAH muestran una homogeneidad sintomática, hay niños que sufren una afectación específica de la atención y una escasa afectación de los otros dos síntomas clave, la hiperactividad y la impulsividad [14-16]. En la mayor parte de los estudios citados se utilizan muestras heterogéneas de niños con TDAH, sin diferenciar grupos con los distintos subtipos del trastorno. Nuestro objetivo es evaluar el procesamiento de la información mediante el componente P300, en modalidad auditiva y visual, en niños con TDAH del subtipo predominante inatento, según criterios del DSM-IV [5]

Pacientes y métodos Pacientes La muestra de este estudio consistió en 36 niños con una media de edad similar. El grupo de niños con TDAH estaba formado por 15 niños y 3 niñas, con una edad media de 8,8 + 1,4 años. El grupo de niños control estaba formado por 10 niños y 8 niñas, con una edad media de 8,6 + 0,8 años. Para realizar el diagnóstico de TDAH se siguieron los criterios del DSM-IV [5], las escalas de Conners para profesores y para padres (Teachers Rate Scale y Parents Rate Scale) [17], una entrevista familiar estructurada y el WISC-R (Wechsler Intelligence Scale for Children Revised) [18]. Los criterios de inclusión además de los ya citados, fueron los siguientes: que todos los niños presentaran escolarización ordinaria y un cociente intelectual (CI) mayor de 90 según el WISC-R, y que pertenecieran al subtipo de TDAH predominante inatento según criterios del DSM-IV. Los criterios de exclusión para la muestra fueron: antecedentes de enfermedad neurológica, existencia de déficits visuales o auditivos, CI menor de 90 según criterios del DSM-IV, tratamiento psicopedagógico o farmacológico antes o durante la adquisición de los datos, coexistencia con trastornos relacionados con el TDAH (trastornos de conducta, trastornos afectivos, trastornos de aprendizaje...). En todos los casos se obtuvo consentimiento informado antes de la realización de las pruebas.

Recogida y análisis de datos Para la realización del estudio se uso un paradigma oddball en modalidad visual y auditiva. En la modalidad auditiva, los estímulos fueron presentados biauralmente mediante auriculares. Los 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com

-3-

estímulos consistían en tonos de 90db SPL y de 70ms de duración (10ms de ascenso, 10ms de descenso y 50ms de meseta). Los estímulos frecuentes (no diana) presentaban una frecuencia de 1,000Hz y los infrecuentes (estímulos diana) una frecuencia de 2,000Hz, los estímulos se presentaban con una proporción de 80 y 20% respectivamente. En la modalidad visual, se presentaban estímulos en el centro de un monitor y consistían en imágenes frecuentes (80%) e infrecuentes o diana (20%), ambos con una duración en pantalla de 700ms. El orden de aparición de los estímulos en ambas modalidades fue aleatorio y se presentaba uno por cada 1,500ms. Ambas condiciones experimentales se realizaron por separado y, en ellas, los sujetos debían prestar atención y presionar un botón ante cada aparición de un estímulo infrecuente o diana. Cada experimento consistió de 200 estímulos distribuidos en las proporciones anteriormente mencionadas. El registro de la actividad eléctrica cerebral se realizo en todos los puntos del sistema internacional 10-20 [19], mediante electrodos de superficie convencionales, con referencia a ambos lóbulos de las orejas y una impedancia de < 5KW para todos los electrodos. La señal se adquirió, se amplificó y se filtró con el sistema digital electroencefalográfico Medicid III/E, sincronizado con el estimulador psicofisiológico Mind Tracer. Los filtros eran de 0,3 - 100Hz. Se monitorizaron los movimientos oculares -electrooculograma (EOG) - mediante un registro bipolar con electrodos en el canto externo de cada ojo. El EEG se analizó visualmente para eliminar los segmentos donde hubiera movimientos oculares o cualquier otro artefacto. Se eliminaron también los segmentos donde la respuesta de los sujetos fue incorrecta o excedía el tiempo máximo de respuesta (1500ms). En cada serie se promediaron al menos 30 respuestas del estímulo infrecuente para ambas modalidades. La señal se digitalizó a 200Hz por canal, con una época de registro de 900ms, incluidos los 128ms previos al estímulo. Todos los registros se realizaron en una habitación aislada de ruidos, con los sujetos sentados, y habiendo recibido estos las instrucciones de intentar minimizar el parpadeo y los movimientos oculares. Posteriormente se analizaron las ondas registradas en cada electrodo para los estímulos frecuentes e infrecuentes en la modalidad auditiva y en la visual. La latencia del componente P3 se definió como el punto de máxima amplitud positiva en cada área después de los componentes exógenos N1-P2-N2, con una ventana de análisis entre 250 y 450ms. La amplitud se midió con respecto a la línea de base preestímulo.

Análisis estadístico Para el análisis estadístico de los potenciales evocados se aplicó un análisis de varianza para medidas repetidas (ANOVA), tras comprobar que se cumplían los supuestos de normalidad (Kolmogorov-Smirnov) y de esfericidad (Mauchly). La comparación entre grupos de variables cuantitativas se realizó con la prueba de Mann-Witney. La prueba de X2 se utilizó para analizar las diferencias entre grupos en las variables de asimetrías. El nivel de significación para todos los contrastes fue de p