Dirección General de Asistencia Sanitaria Subdirección de Coordinación Sanitaria Unidad de Coordinación de Procesos Asistenciales Integrados

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: DEMENCIA – PROMOCION DE LA SALUD

ACTIVIDAD

DONDE

1ª

Estamento s Sanitarios

PROFESIONAL

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD Establecer programas de promoción del envejecimiento saludable: .Programas de entrenamiento de la memoria. .Programas de ejercicio físico .Educación de adultos .Programas de preparación a la jubilación .Programas de ocio y tiempo libre para personas mayores .Programas de mantenimiento de la capacidad de aprendizaje .Actividades solidarias y de voluntariado social .Campañas de sensibilización social .Programas de intervención para el desarrollo de la autonomía personal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO

DERIVACION

PROCESO AISTENCIAL INTEGRADO: DEMENCIA – PREVENCION DE LA DE LA SALUD ACTIVIDAD

DONDE

PROFESIONAL

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD

1ª

AP

Todos los profesionales

.Programas de Actividades Preventivas en Atención Primaria de Salud (PAPPS). Periodicidad establecida .Prevención, evaluación y seguimiento de los traumatismos craneoencefálicos y/o accidentes de trafico .Utilización racional de fármacos con toxicidad cognitiva

2ª

AP/AE

Todos los profesionales

Prevención secundaria: .Diagnostico temprano y correcto: -Estricto de TA y FR -De factores mas probablemente relacionados con demencia vascular Fibrilación auricular; tabaco; hiperlipemia; diabetes; Infarto de miocardio; insuficiencia cardiaca; episodios de hipoxia y ateromatosis carotidea severa) .Tratamiento anticoagulante o antiagregante en aquellos casos que este indicado en función de su etiología. .Cuidados al cuidador -Actividades especificas

3ª

AP/AE

Todos los profesionales

Prevención terciaria: .Diagnostico, tratamiento y/o rehabilitación de aquellas patologías o situaciones de riego que originan o incrementan la discapacidad Atención especial a las siguientes discapacidades: -física: alteración de la movilidad -sensorial. Agudeza visual, sordera -mental: depresión -social: aislamiento (Recomendaciones (PAPPS)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO

DERIVACION

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: DEMENCIA – DETECCION DE SINTOMAS DE SOSPECHA

ACTIVIDAD

DONDE

PROFESIONAL

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD

1ª

AP/AE

Todos los profesionales

.Mantener actitud de alerta para identificación precoz de síntomas de sospecha. .Alto índice de sospecha ante diagnostico de cambios cognitivos y/o conductuales y perdidas funcionales observadas por profesional o referidas por el paciente o familiar (Síntomas de sospecha.GPC nª 19 de la AHCPR) Dificultad incrementada para: .Aprender o retener información nueva .Manejo de tareas complejas .Capacidad de razonamiento .Orientación espacial .Lenguaje .Conducta

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO

DERIVACION

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: DEMENCIA – DIAGNOSTICO EN ATENCION PRIMARIA

ACTIVIDAD

DONDE

PROFESIONAL

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD

1ª

AP

Sanitarios de AP

.Confirmar deterioro cognitivo .Establecer diagnostico diferencial del deterioro cognitivo .Establecer diagnostico sindrómico de demencia .Establecer diagnostico etiológico de causas tratables en AP .Establecer diagnostico evolutivo .Establecer diagnostico de situación de riesgo social (Entrevista clínica de orientación diagnostica – consenso canadiense) Antecedentes personales: .H.Clínica: Factores de riesgo cardiovascular. Otras causas demencia .Visión y audición .Fármacos y tóxicos .Nivel educativo y capacidades previas Antecedentes familiares: .Demencias y ACV Enfermedad actual, preguntar sobre: .Síntoma cognitivos: memoria, orientación, lenguaje, capacidades ejecutivas, praxias y gnosias .Síntomas psicológicos y conductuales: estado de animo, cambios de personalidad y conducta, alucinaciones, ideas delirantes .Presencia o ausencia acompañante de otros síntomas neurológicos .Repercusión funcional de los síntomas de la vida del paciente (domestica, social, laboral) Observar: Grado de colaboración, atención, conciencia, capacidad para relatar las quejas y percepción de la enfermedad, comportamientos y comunicación no oral Contextualizar los déficit en el tiempo: fecha de inicio, modo de instauración y progresión

1ªª

AP

M.Familia

1ªb

AP

M Familia Enfermera

Exploración Física y Neurológica .Exploración general buscando datos orientativos de demencia secundaria (soplos, arritmias, signos de hipotiroidismo, HTA, etc) .Exploración neurológica: Focalidad neurológica, estado de conciencia, reflejos de liberación frontal, signos de extrapiramidalismo, alteraciones de la marcha) Aplicación de test psicométricos: AL PACIENTE: .MMSE o MEC Lobo .Otros si se dispone de poco tiempo en analfabetos o con déficit sensorial: SPSMQ o Peiffer, Test de fluencia (animales 1 minuto)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO

DERIVACION

AL INFORMADOR: .Test del informador abreviado Evaluación de la capacidad funcional: .A través entrevista y valorando repercusión que el deterioro produce en las actividades instrumentales y básicas de la vida diaria .Escala de actividades instrumentales: -Escala de Lawton y Brody -Functonial Assessment Questionnaire (FAQ) 1ªc

AP

M.Familia

Solicitar pruebas complementarias

.Hemograma .VSG .Creatinina .Glucemia .Colesterol .GOT; GPT; GGT .Proteínas totales .Na, K, Ca. .función tiroidea .B12 .Lues (VDRL) .EKG y Rx. Tórax ( si HC lo aconseja) .TC, si están presentes uno o mas de los siguientes criterios: -Edad menor de 60 años -Declinar rápido e inexplicado de la capacidad cognitiva o funcional -Corta duración de la demencia -Trauma craneal reciente y significativo. -Síntomas neurológicos inexplicados -Historia de cáncer -Uso anticoagulantes o trastornos de de la hemostasia -Incontinencia urinaria precoz -Clínica neurológica focal nueva

-Presentación de síntomas cognitivos atípicos. -Trastornos de la marcha 1ªd

AP

M.Familia

Toma de decisión e información .Confirmación deterioro cognitivo y establecer diagnósticos sindrómicos y diferenciales. .La exploración física y neurológica y complementarias, nos orientan a descartar causas secundarias y, por tanto diagnostico etiológico

Neurología

Alternativas: 1.Sin alteración cognitiva: información. Recomendaciones preventivas. Valorar seguimiento. 2.alteración cognitiva sin demencia clara -Depresión: Abordaje especifico. evaluación 2-3 meses, si no mejora Derivar AE -Deterioro cognitivo leve (no demencia).información y seguimiento activo, si no mejora derivar AE -Deterioro cognitivo con demencia dudosa o establecida: .Si tratable en AP , información y Tto. si no mejora derivar .Si no tratable en AP derivar AE -Deterioro cognitivo con criterios de atención urgente derivar a Urgencias Hospital. 1ª.e

AP

M.Familia Enfermera

Diagnostico de situación riesgo social: .Detección de una demencia dudosa o establecida en: -Anciano que viva solo -Anciano que viva acompañado por otro anciano, minusválido o menor -No disponibilidad de cuiadoras/es o evidencia de sobrecarga en el cuidador principal -No disposición de recursos sociales de apoyo -Existencia de problemática económica en la familia -Existencia de problemas de vivienda (habitabilidad, estructura, propiedad) -Sospecha de malos tratos Derivación a T.Social para valoración del caso , diagnostico social y propuesta de intervención precoz

1ª f

AP

M.Familia

Diagnostico sindrómico: Criterios diagnósticos GENCD-SEN

1ªg

AP

M.Familia

Diagnostico evolutivo: Criterios diagnósticos de gravedad DSM III-R Global Deterioration Scale de Reisberg (GDS) Remisión S.Neurologia .Constatación de deterioro cognito en adultos < 65 años .Ante sospecha de causa no tratable en AP .Duda diagnostica .Cuando sea preciso cuantificar y tipificar el deterioro cognitivo a

T.Social

Neurología

través de valoraciones neuropsicológicas complejas .Para realización de pruebas de neuroimagen (No posibilidad en AP) .Sospecha de demencia de tipo familiar .Tto. de indicación hospitalaria

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: DEMENCIA – DIAGNOSTICO EN ATENCION ESPECIALIZADA PRIMERA CONSULTA

ACTIVIDAD

DONDE

PROFESIONAL

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD

1ª

AE

UAU-AE

Gestión cita Neurología

2ªa

AE

Neurólogo Enfermería

Realizar H.Clínica (recomendaciones grupo estudio SEN) Anamnesis: (Aspecto ineludibles que hay que investigar) .Entrevistar al familiar .Familiares con los que convive .Nivel educativo .Motivo de consulta .Antecedentes familiares .Consumo de fármacos .Hábitos tóxicos .Factores de riesgo vascular .Traumatismo previos .Enfermedades metabólicas .Antecedentes psiquiátricos .Fecha inicio del deterioro .Forma de inicio del detioro .Relación del inicio de la clínica con alguna circunstancia .Evolución del deterioro .Déficit que se perciben .Interferencia con actividades de la vida diaria y calidad de vida .Atención .Lenguaje .Comprensión .Modificaciones del comportamiento .Estado de animo .Alteraciones del sueño .Ideas delirantes .Alucinaciones .Otros síntomas acompañantes

2ªb

AE

Neurólogo Neuropsicólogo

Realizar EXPLORACION NEUROLOGICA: .Pupilas .Motilidad ocular extrínseca .Fondo de ojo .Motilidad facial .Motilidad lingual .Reflejos de liberación frontal .Reflejos miotáticos .Reflejos cutaneoplantares .Coordinación

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO

DERIVACION

.Piramidalismo .Signos pseudobulbares .Presencia de movimientos involuntarios .Marcha .Tono muscular .Reflejos posturales EXPLORACION COGNITIVA .Atención .Orientación .Memoria .Lenguaje .Gnosia .Praxias motoras .Praxias visoconstructivas .Calculo .Razonamiento abstracto .Capacidades ejecutivas 2ªc

AE

Neurólogo y/o Psiquiatra

EVALUACION PSICOPATOLOGIA Y CONDUCTUAL .Estado de animo .Sensopercepción .Ideas delirantes

2ªd

AE

Neurólogo Neuropsicólogo Y/o Enfermera

EVALUACION CAPACIDAD FUNCIONAL .Utilización de escalas de actividades instrumentales de la vida diaria y actividades físicas (al menos una)

2ªe

AE

Neurólogo

Establecer juicio diagnostico: .Diagnostico sindrómico .Diagnostico diferencial entre demencia primaria o secundaria .Plantear diagnostico diferencial según el tipo de deterioro. Solicitar pruebas complementarias

RUTINARIAS: .EKG .TAC o RM .Hemograma.VSG .Creatinina .Glucemia .Colesterol .GOT,GPT;GGT .Proteínas totales .Na,K,Ca .función tiroidea .Lues (VDRL) .B12 SEGÚN INDICACION: .LCR .EEG y otros neurofisiológicos .SPECT,PET, RM .Estudio genético .Arteriografía

2ªf

AE

Profesionales AE

Redacción informe clínico, que deberá incluir: .Resumen anamnesis .Resultado pruebas complementarias .Diagnostico .Tratamiento .Fecha próxima visita (Si no alta)

3ª

AE

Neurologo

Diagnostico (actualmente se recomienda seguir los siguientes criterios): .Enfermedad de Alzheimer: NINCDS-ADRDA .Demencia Vascular: NINCDS-AIREN .Femencia con cuerpos de Lewy:Criterios para el diagnostico de Demencia por cuerpos de Lewy (Neurology 1996;47:1113-1124 y Neurology 1999;53:1974-1982) .Demencia fronto-temporal (Neurology 1998;51:1546-1554) .Enfermedd por priones (Brain 1999;122:2345-2351) Zerr et Al (Neulogy 2000;811-815) .Otras enfermedades que cursan con alteraciones cognitivas:Recomendaciones del GENCD

.Biopsia cerebral .Marcadores biológicos (proteína TAU, betaamiloide,etc)

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: DEMENCIA – DIAGNOSTICO INTEGRAL EN ATENCION PRIMARIA ACTIVIDAD

DONDE

PROFESIONAL

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD

1ªa

AP

M.Familia Enfermera T.Social

Integrar la información clínica, mental funcional y social resultante de las valoraciones de AP,AE y SS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Realizar valoración clínica: .Antecedentes patológicos, fármacos, tóxicos, visión, audición diagnostico etiológico y evolutivo de la demencia. Realizar valoración mental: .Cognitiva, emocional y conductual 1ªb

AP

Enfermera M.Familia T.Social

Realizar valoración funcional: .Limitación para autocuidado del paciente, limitaciones del cuidador/familia para el cuidado del paciente .Valoración de las actividades instrumentales y básicas de la vida diaria

1ªc

AP

T.Social M.Familia Enfermera

1ªd

AE

Psiquiatra Psicologo Neurologo

Realizar valoración familiar y social: .Familia:estructura y ciclo vital familiar, organización de los cuidados y cuidador principal .situación económica .Relaciones sociales .situación de la vivienda .Apoyos sociales formales e informales Diagnostico de los trastornos de conducta y/o psicotalologicos

1ªe

AP

M.Familia Enfermera T.Social

Exploracion psicopàtologica: .Apariencia y comportamiento .Alteraciones especificas del comportamiento: .Agresividad .Actividad motora aberrante (marcha incesante, fugas..) .Trastornos de la alimentación .Estado afectivo .Curso y contenido del pensamiento .Sensopercepción: alucinaciones… .Introspección Valoración integral: Metodologia e instrumentos: .Metodo clinico .Proceso de atencion de Enfermeria .Proceso diagnostico social .Registro de hallazgos.

Instrumentos estandarizados: .Neuro Psychiatric Inventory .CADMEX .Escala de Blessed .ADAS no-COG .Brief Psichiatric Rating Scale

TRATAMIENTO

DERIVACION

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: DEMENCIA – TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ESPECIFICO ACTIVIDAD 1ª

DONDE AP/AE

PROFESIONAL Médicos

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD Tratamiento farmacológico especifico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Tratamiento alteraciones cognitivas: .Inhibidores de la acetilcolisterasa (tacrina, donepezilo, rivastigmina y galantamina son lo 4 actualmente comercializados en España) .Otros fármacos: Vitamina E, gingko biloba y selegilina DEMENCIA VASCULAR DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL ENFERMEDAD POR PRIONES Tratamiento alteraciones cognitivas: .No hay ensayos clínicos que muestren eficacia Tratamiento alteraciones conductuales: .Seguir recomendaciones de Alzheimer DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY Tratamiento alteraciones cognitivas: .No hay ensayos clínicos que muestren eficacia Tratamiento alteraciones conductuales: .Rivastigmina es efectiva en trastornos conductuales OTRAS ENTIDADES QUE CURSAN CON ALTERACIONNES COGNITIVAS .Tratamiento dependerá de su etiopatogenia especifica

DERIVACION

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: DEMENCIA – TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LAS ALTERACIONES PSICOPATOLOGICAS Y CONDUCTUALES ACTIVIDAD 1ª

DONDE AE

PROFESIONAL Psiquiatría

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO Indicación para tratamiento por psicosis/agitación .Antipsicóticos .Benzodiazepinas .Anticonvulsionantes .Otros (Trazodona, Buspirona) Indicación para tratamiento por depresión .Antidepresivos .Heterocíclicos .IMAOs .ISRS .Otros (Venlafaxina, Mirtazapina, Trazodona, Mianserina Reboxetina y Nefazodona) Indicación para trastornos del sueño: (Escasos estudios) .Antipsicóticos a dosis bajas .Benzodiazapinas de semivida corta .Zolpidem y zopiclona .Clormetiazol

DERIVACION

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: DEMENCIA – TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO ESPECIALIZADO ACTIVIDAD 1ª

DONDE AE

PROFESIONAL Psicólogo Terapeuta ocupa. Enfermero Maestro Pedagogo Medico Otros

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO Tratamiento NO FARMACOLOGICO (Ausencia de estudios controlados) .Técnicas de modificación de conducta .Enfoques orientados a la emoción .Enfoques orientados a la cognición .Técnicas no sistemáticas de rehabilitación cognitiva: .Enfoques orientados a la estimulación

DERIVACION

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: DEMENCIA – MEDIDAS DE ATENCION AL CUIDADOR

ACTIVIDAD 1ªa

DONDE AP

PROFESIONAL Medico Enfermera T.Social

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD .Identificación del cuidador principal, la estructura familiar y su dinámica. .Identificar las necesidades del cuidador .Evaluar la información que posee, sus creencias y estrategias de afrontamiento .Evaluar la sobrecarga del cuidador y sus posibles síntomas .Informales sobre la enfermedad y proceso de seguimiento

1ªb

AP

Enfermera

Enseñar al cuidador a cuidar .Facilitar capacitación, conocimientos y habilidades .Proporcional material de apoyo impreso .Asesorar como hacer modificación en la casa .Realizar visita domiciliaria para evaluar la vivienda

1ªc

AP

T.Social

.Informales de los recursos soiciosanitarios de los que puede beneficiarse y de la AFA mas cercana .Informarle de los accesos a información jurídica

1ªd

AP

Medico Enfermera T.Social

.Ofrecer apoyo emocional y material .Enseñar al cuidador a cuidarse .Ayudar a planificar el futuro .Acompañar, apoyar y asesorar al cuidador, a su familia y sobre todo al propio paciente hasta el final

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO

DERIVACION

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: DEMENCIA – INTERVENCIONES EDUCATIVAS GRUPALES CON CUIDADORES ACTIVIDAD 1ªa

DONDE S.S. AFAs

PROFESIONAL Varios

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD Grupos de apoyo .Apoyo emocional .Información .Recursos

1ªb

AP

EBAP S.Sociales AFAs

Programas psicoeducativos .Intercambiar apoyo emocional .Adquisión de habilidades instrumentales de cuidado y autocuidado

1ªc

AE

Psicólogo Psiquiatra

Programas de intervención clínica .Eliminación de la sintomatología depresiva de los cuidadores

1ªd

AP

EBAP S.Sociales EBAP S.Sociales A.E.Alzheimer

Intervención familiar .Entrevista familiar y distinta reuniones familiares 1.Asesoramiento familiar 2.Grupos de ayuda mutua 3.Apoyo y seguimiento telefónico permanente

1ªe

Ver: Anexo 5

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO

DERIVACION

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: DEMENCIA – SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA ACTIVIDAD 1ª

DONDE AP

PROFESIONAL M.Familia Enfermera T.Social

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD Seguimiento de pacientes con demencia y su familia en AP PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO .Definir actuaciones especificas que se deben llevar a cabo para resolver problemas identificados .Permitir el seguimiento continuado, coordinado y su evolución continua .Multidisciplinar .Multifactorial e integral

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO

DERIVACION

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: DEMENCIA – SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA ACTIVIDAD

DONDE

PROFESIONAL

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD

1ª

AE

u.Demencias/ Neurología

.Deterioro cognitivo leve: 6 meses .Demencia leve y moderada: 4-6 meses .Leve y moderada en Tto. con inhibidores de la acetilcolinestesa,mensual hasta que se alcance dosis definitiva, y luego cada 4-6 meses .Grave o avanzada: Colaboraciones puntuales con AP sobre la base de posibles incidencias intercurrentes

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO

DERIVACIO N