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PROCESO PROCESO ASISTENCIAL ASISTENCIAL INTEGRADO INTEGRADO
INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA: proceso asistencial integrado. --- [Sevilla]: Consejería de Salud, [2003] 84 p. ; 24 cm ISBN 84-8486-118-X 1. Insuficiencia venosa 2. Calidad de la atención de salud 3. Andalucía I. Andalucía. Consejería de Salud WG 600
INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA Edita: Consejería de Salud Depósito Legal: SE-2518-2003 ISBN: 84-8486-118-X Maquetación: Artefacto Impresión: Escandón Impresores
Presentación Con la configuración del Mapa de Procesos Asistenciales Integrados del Sistema Sanitario Público de Andalucía, y con el objetivo común de ofertar a los ciudadanos andaluces unos servicios sanitarios de alta calidad, hemos iniciado un camino que esperamos sea de estímulo para todos los profesionales implicados. La Gestión por Procesos es una herramienta con la que se analizan los diversos componentes que intervienen en la prestación sanitaria, para ordenar los diferentes flujos de trabajo de la misma, integrar el conocimiento actualizado y procurar cierto énfasis en los resultados obtenidos, teniendo en cuenta las expectativas que tienen los ciudadanos y profesionales, e intentando disminuir la variabilidad de las actuaciones de estos últimos hasta lograr un grado de homogeneidad razonable. Se trata, pues, de impulsar un cambio en la organización basado en la fuerte implicación de los profesionales y en su capacidad de introducir la idea de mejora continua de la calidad, y de llevarlo a cabo desde un enfoque centrado en el usuario. Cuando nos referimos a la gestión por procesos en Andalucía estamos aludiendo a un abordaje integral de cada uno de ellos - incluidos en el Mapa que se ha definido - y ello conlleva el reanálisis de las actuaciones desde que el paciente demanda una asistencia hasta que ésta termina. En este contexto, la continuidad asistencial y la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales se convierten en elementos esenciales. Cada uno de los libros que se presentan recoge el fruto del importante esfuerzo que han realizado la organización sanitaria pública de Andalucía y, en especial, los profesionales que prestan la asistencia, por analizar cómo se están haciendo las cosas y, sobre todo, cómo deberían hacerse, creando una propuesta de cambio razonable, coherente, innovadora y abierta para el Sistema Sanitario Público de nuestra Comunidad Autónoma. Por todo ello, queremos expresar nuestro más profundo agradecimiento al numeroso grupo de profesionales que han hecho posible que podamos contar con un Mapa de Procesos del Sistema Sanitario de Andalucía, que iremos desarrollando e implantando de forma progresiva, y que será, sin duda, el referente para instaurar una mejor práctica asistencial y avanzar en la idea de mejora continua de la calidad en nuestras organizaciones sanitarias. Antonio Torres Olivera Director General de Organización de Procesos y Formación
EQUIPO DE TRABAJO Eduardo Olalla Mercadé (Coordinador); Francisco Ardila Merchán; Juan Guillermo Ferrer García; Francisco Fonta Velasco; Carlos A. Gómez Hernández; Eduardo Ros Die; Ricardo Marín Moya.
Índice 1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2. DEFINICIÓN GLOBAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3. DESTINATARIOS Y OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Destinatarios y expectativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objetivos. Flujos de salida. Características de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4. COMPONENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Descripción general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesionales. Actividades. Características de calidad Competencias profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recursos. Características de calidad. Requisitos . . . Unidades de soporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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23 30 41 53 54
5. REPRESENTACIÓN GRÁFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Arquitectura Arquitectura Arquitectura Arquitectura Arquitectura
de de de de de
procesos. procesos. procesos. procesos. procesos.
Nivel Nivel Nivel Nivel Nivel
1 2. 2. 3. 3.
............ Atención en AP Atención en AE Diagnóstico . . Tratamiento . .
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56 57 58 59 60
6. INDICADORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Anexos Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo
1: 2: 3: 4: 5: 6: 7:
Valoración del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificación de la insuficiencia venosa crónica . . . . . . Tratamiento y seguimiento en función de la clasificación Cuidados de Enfermería en Atención Primaria . . . . . . . Procedimientos quirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados post-operatorios de Enfermería . . . . . . . . . . .
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63 67 68 70 77 80 81
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1
INTRODUCCIÓN
Dentro del Plan de Calidad de la Consejería de Salud, la Dirección General de Organización de Procesos y Formación puso en marcha, a finales del año 2000, un sistema de Gestión por Procesos Asistenciales Integrados. Como continuación de este proyecto, y en el marco del segundo Mapa de Procesos, se incluye el Proceso Insuficiencia Venosa Crónica. La pretensión es impulsar el abordaje de este proceso, en un intento de ordenar, asignar actividades, racionalizar el uso de los recursos y establecer los mecanismos necesarios de coordinación entre Atención Primaria (AP) y Atención Especializada (AE) que disminuyan la variabilidad en la práctica clínica y conduzcan a una mejor atención de los pacientes. La insuficiencia venosa crónica (IVC) es un estado en el que el retorno venoso se halla dificultado, y en el que la sangre venosa fluye en sentido opuesto a la normalidad, desde el sistema venoso profundo al sistema venoso superficial. Su consecuencia, de persistir en el tiempo, es la aparición de alteraciones por la pérdida de elasticidad de la pared venosa y el deterioro del aparato valvular. Los síntomas (dolor, molestias inespecíficas, hinchazón, pesadez, calambres) y signos (edema) son bien conocidos y los cambios crónicos de la macro y microcirculación que aparecen producen la manifestación más grave: la úlcera venosa (del 0.5% al 1% de la población adulta la presenta en alguna de sus modalidades), que influye desfavo-
I NTRODUCCIÓN
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rablemente en la calidad de vida de los pacientes afectados, dirigiéndose la demanda social no sólo a la curación sino también a mejorar las cotas de confortabilidad. La IVC es la enfermedad vascular más frecuente, afectando del 20 al 30% de la población adulta y al 50% de los mayores de 50 años. Es cinco veces más frecuente en la mujer, y es padecida en diversos grados de severidad, constituyendo un problema de salud pública con importantes implicaciones socioeconómicas y laborales; los periodos de incapacidad que provoca varían desde las 2 semanas/año en el 45% de los casos, hasta unas 3 semanas en un 11%. Es la causante en algunos países de nuestro entorno del 2.5% de las bajas y consume en su conjunto un 2% de los presupuestos de la sanidad pública. La tendencia actual es que la cirugía de varices en el Sistema Sanitario Público gravite cada vez más sobre la Angiología y Cirugía vascular, lo que no plantea cambios bruscos a corto plazo. El objetivo que se debe alcanzar es que la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) se establezca como el estándar quirúrgico.
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P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
2
DEFINICIÓN GLOBAL
Definición funcional: Proceso por el cual ante un paciente con síntomas y/o signos de insuficiencia venosa en extremidades inferiores se realizan las exploraciones y pruebas complementarias específicas para llegar al diagnóstico y valorar el grado de afectación que presenta, se efectúa el tratamiento adecuado y se programa el seguimiento, actuando sobre aquellos factores que pueden incidir en una evolución desfavorable. Límite de entrada: Paciente que demanda asistencia por presentar síntomas y/o signos clínicos compatibles con insuficiencia venosa crónica en extremidades inferiores, independientemente del dispositivo asistencial utilizado. Límite final: Por tratarse de un proceso crónico que necesita seguimiento no tiene límite final. Límites marginales: - Levedad de síntomas y/o signos ortostáticos sin varices. - Varículas con indicación estética. - Varices en extremidades superiores y genitales.
D EFINICIÓN G LOBAL
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Observaciones: Síntomas y/o signos de insuficiencia venosa crónica: - Signos de dilatación venosa (varices y telangiectasias). - Edemas de miembros inferiores. - Alteraciones tróficas en piernas (ulceraciones, dermatitis, atrofia). - Síntomas subjetivos (dolor, prurito, calambres, pesadez, piernas inquietas).
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P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
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DESTINATARIOS Y OBJETIVOS
Destinatarios y expectativas PACIENTE Tangibilidad • Que el centro sanitario disponga de los recursos necesarios (humanos, técnicos y estructurales) para garantizarme una adecuada asistencia. • Que el centro reúna las condiciones de higiene adecuadas y tenga instalaciones cómodas, amplias y limpias.
Accesibilidad • Que me faciliten un horario adecuado a mis circunstancias personales. • Que pueda pedir cita por teléfono y éste no comunique constantemente. • Ser atendido en cualquiera de los niveles asistenciales sin demora y según la cita horaria. • Que me faciliten una cita única y coordinada para la consulta médica y las pruebas complementarias que necesite. • Poder elegir al facultativo que me va a atender tanto en el ámbito de AP como de AE.
D E S T I N ATA R I O S
Y
O BJETIVOS
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Capacidad de respuesta • Que me realicen las pruebas necesarias en el menor tiempo posible. • Que exista coordinación entre AP y AE. • Que tenga siempre el mismo médico de referencia y que me comuniquen los cambios que pueda haber. Cortesía • Que me trate con amabilidad y cortesía todo el personal encargado de mi asistencia. • Que los médicos me dediquen suficiente tiempo en la consulta. • Que el ordenador no sea una barrera que obstaculice la atención. Comunicación/información • Que me expliquen en lenguaje comprensible el diagnóstico, la evolución y el tratamiento de mi enfermedad. • Que pueda preguntar todo lo que no entienda y disipar los temores que pueda tener sobre mi enfermedad y sobre la realización de pruebas complementarias. • Que pueda disponer de informes escritos sobre mi historial. Competencia • Asistencia integral e individual por parte del personal sanitario capacitado. • Que se disponga del material necesario. • Que exista una adecuada comunicación/cooperación entre los médicos de AP y de AE, con el fin de reducir la demora en las citas y de evitar la repetición de pruebas. Seguridad • Que me apliquen los tratamientos que hayan demostrado eficacia y seguridad. • Que me garanticen la confidencialidad de los datos de mi historial clínico.
FAMILIARES Y/O CUIDADORES Accesibilidad • Facilidad para acceder a las citas en todos los niveles asistenciales. Comunicación • Que nos expliquen de forma comprensible el diagnóstico, la posible evolución de la enfermedad y los cuidados al paciente.
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P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
FACULTATIVOS Y PROFESIONALES SANITARIOS Médico de Familia Accesibilidad • Que tenga facilidad para consultar a otros especialistas en caso necesario. • Informes actualizados de los pacientes emitidos por los facultativos de AE, en los que conste: juicio clínico, pautas de actuación, tratamiento y seguimiento. Cortesía • Consideración por parte del paciente y familiares. Tangibilidad • Disponer de espacio y tiempo para la asistencia adecuada a los pacientes. • Disponer de sistemas informáticos en las consultas para la recogida de datos de la historia clínica y la posterior evaluación de los mismos. • Que pueda tener acceso a formación continua. Capacidad de respuesta • Que se realicen las pruebas complementarias en el menor tiempo posible. • Que haya continuidad en la asistencia del paciente. • Que la primera receta la realice el especialista de AE. Comunicación/información • Que exista comunicación entre los pacientes/familiares y el médico de familia. • Que exista uniformidad en los sistemas de registro de todos los profesionales. • Respuesta adecuada del paciente a las modificaciones de su estilo de vida. Enfermera de AP y AE Tangibilidad • Que exista suficiente personal en relación a las cargas reales de trabajo. • Que exista material e instrumentos suficientes para el desarrollo de mi actividad. Comunicación • Que se me aporten datos clínicos sobre alergias medicamentosas, enfermedades crónicas y otros datos que permitan individualizar los cuidados. • Adecuada coordinación interniveles. • Colaboración del paciente y/o cuidador en la educación sanitaria sobre estilo de vida y cuidados.
D E S T I N ATA R I O S
Y
O BJETIVOS
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Médico de Atención Especializada Comunicación/coordinación • Que el paciente llegue con un informe en el que conste: historia clínica, exploración, pruebas complementarias, tratamientos administrados y diagnóstico de presunción. • Que el estudio y las derivaciones realizadas por el médico de familia estén basados en guías clínicas/protocolos consensuados. • Coordinación interniveles. • Comprensión por el paciente de la naturaleza de su enfermedad y limitaciones del tratamiento. Tangibilidad • Disponer de un espacio físico confortable y funcional. • Que exista suficiente personal en relación a las cargas reales de trabajo. • Disponer de sistemas informáticos en las consultas para la recogida de datos en la historia clínica y la posterior evaluación de los mismos. • Que la relación con otras especialidades sea fluida a nivel institucional. • Acceso a formación continuada.
Unidad de Atención al Usuario Tangibilidad • Que exista suficiente personal en relación a las cargas de trabajo. Capacidad de respuesta • Disponer de circuitos claramente establecidos y con información actualizada para el paciente respecto a la demora y realización de pruebas. • Disponer de circuitos para pruebas preferentes, gestionándolas el mismo día de la solicitud. Cortesía • Recibir trato cortés por parte del paciente y los familiares. Comunicación • Comunicación con los profesionales de forma periódica para el conocimiento de los circuitos y la actualización de los cambios. • Recibir la solicitud de consulta con los datos administrativos y clínicos completos e indicación del tipo de asistencia: normal o preferente.
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P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
Objetivos. Flujos de salida. Características de calidad DESTINATARIO: PACIENTES FLUJOS DE SALIDA: ASISTENCIA SANITARIA CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD •
Historia clínica completa
•
Exploración exhaustiva.
•
Realización de las pruebas complementarias necesarias.
•
Tratamiento según la mejor evidencia disponible.
•
Coordinación/cooperación entre niveles asistenciales.
•
Seguimiento.
FLUJOS DE SALIDA: COMUNICACIÓN/INFORMACIÓN CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD •
Información sobre el proceso asistencial en lenguaje comprensible.
•
Información detallada sobre las pruebas complementarias, sus resultados y tratamientos prescritos.
•
Atención personalizada y cordial por parte de todo el personal que interviene en el proceso.
•
Conocimiento sobre complicaciones en caso de enfermedades crónicas asociadas.
•
Información sobre revisiones.
FLUJOS DE SALIDA: EDUCACIÓN PARA LA SALUD CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD •
Educación sanitaria orientada a la adopción de hábitos de vida saludables.
•
Enseñanza sobre autocuidados (curas...).
D E S T I N ATA R I O S
Y
O BJETIVOS
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FLUJOS DE SALIDA: APOYO PSICOLÓGICO CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD •
Dar apoyo psicológico según las circunstancias individuales del paciente.
DESTINATARIO: FAMILIARES Y/O CUIDADORES FLUJOS DE SALIDA: INFORMACIÓN CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD •
Trato respetuoso por parte de todo el personal.
•
Información sobre el proceso asistencial.
•
Información sobre las pruebas complementarias solicitadas.
•
Importancia de los cambios en los estilos de vida y prevención de complicaciones.
DESTINATARIO: MÉDICO DE FAMILIA FLUJOS DE SALIDA: COOPERACIÓN Y COORDINACIÓN CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD •
Las pruebas complementarias se realizarán en el menor tiempo posible.
•
Informe que incluya pruebas diagnósticas, juicio clínico, tratamiento y seguimiento para continuidad asistencial indicando si el paciente va a ser seguido en AP o en AE.
•
Derivación de los pacientes a AE según protocolos consensuados.
DESTINATARIO: ENFERMEROS DE AP Y AE FLUJOS DE SALIDA: CUIDADOS DE ENFERMERÍA CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD •
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Registro de toda actividad (curas, tratamiento compresivo, administración de fármacos, etc..) durante el tratamiento y el seguimiento del proceso.
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
FLUJOS DE SALIDA: EDUCACIÓN PARA LA SALUD CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD •
Modificación de estilos de vida y prevención de complicaciones.
DESTINATARIO: FACULTATIVOS DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA FLUJOS DE SALIDA: COMUNICACIÓN/COORDINACIÓN CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD •
Los informes enviados a AE han de contener diagnóstico de presunción y resultados de pruebas complementarias.
•
Realización de la primera receta.
DESTINATARIO: UNIDAD DE ATENCIÓN AL USUARIO FLUJOS DE SALIDA: ACCESIBILIDAD DEL USUARIO CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD •
Tener un trato personalizado y respetuoso con el usuario y resolver la solicitud en un solo contacto.
•
Gestión administrativa coordinada entre niveles asistenciales.
D E S T I N ATA R I O S
Y
O BJETIVOS
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4
COMPONENTES
Descripción general QUÉ
GESTIÓN DE CITA PARA: • Médico de Familia • DCCU-AP • SCCU-H
QUIÉN
Unidad de Atención al Usuario de AP/AE
CUÁNDO
1º
DÓNDE
Centro de Salud/Hospital
CÓMO
Manual de procedimientos
C OMPONENTES
23
QUÉ
1ª CONSULTA: • Valoración médica • Solicitud de pruebas complementarias
QUIÉN
Médico de Familia/Médico del DCCU-AP/Facultativo del SCCU-H
CUÁNDO
2º
DÓNDE
Centro de Salud/Hospital
CÓMO
Guías clínicas
QUÉ
GESTIÓN DE CITA PARA: • Pruebas complementarias • Cuidados de Enfermería • 2ª consulta Médico de Familia
QUIÉN
Unidad de Atención al Usuario de AP
CUÁNDO
3º
DÓNDE
Centro de Salud
CÓMO
Manual de procedimientos
QUÉ
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: • Analítica • ECG Y Rx de toráx (si procede)
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QUIÉN
ENFERMERÍA/TER
CUÁNDO
4º
DÓNDE
Centro de Salud: Consulta de Enfermería/Rx
CÓMO
Protocolos establecidos
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
QUÉ
VALORACIÓN POR MÉDICO FAMILIA: 2ª CONSULTA
QUIÉN
Médico de Familia
CUÁNDO
5º
DÓNDE
Centro de Salud
CÓMO
Guía clínica
QUÉ
GESTIÓN DE CITA PARA: • Cuidados de Enfermería • Atención Especializada
QUIÉN
Unidad de Atención al Usuario de AP
CUÁNDO
6º
DÓNDE
Centro de Salud
CÓMO
Manual de procedimientos
QUÉ
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
QUIÉN
Enfermería de AP
CUÁNDO
7º
DÓNDE
Centro de Salud
CÓMO
Protocolos establecidos
C OMPONENTES
25
QUÉ
1ª CONSULTA DE AE: • Valoración • Solicitud de pruebas complementarias
QUIÉN
Especialista
CUÁNDO
8º
DÓNDE
Hospital
CÓMO
Guía clínica
QUÉ
GESTIÓN DE CITA PARA: • Pruebas complementarias • 2ª Consulta de AE
QUIÉN
Unidad de Atención al Usuario de AE
CUÁNDO
9º
DÓNDE
Hospital
CÓMO
Manual de procedimientos
QUÉ
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: • • • •
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Doppler convencional Eco-doppler Pletismografía Flebografía convencional
QUIÉN
Radiología/Angiología
CUÁNDO
10º
DÓNDE
Hospital
CÓMO
Protocolos establecidos y guía clínica
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
QUÉ
2ª CONSULTA AE: VALORACIÓN
QUIÉN
Especialista
CUÁNDO
11º
DÓNDE
Hospital
CÓMO
Guía clínica
QUÉ
GESTIÓN DE CITA PARA: • Inclusión en Registro de Demanda Quirúrgica (RDQ) • Consulta de anestesia, si procede • Intervención quirúrgica y/o escleroterapia
QUIÉN
Unidad de Atención al Usuario de AE
CUÁNDO
12ª
DÓNDE
Hospital
CÓMO
Manual de procedimientos
QUÉ
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: CMA/HOSPITALIZACIÓN
QUIÉN
Angiólogo, Cirugía Cardiovascular, C. General
CUÁNDO
13º
DÓNDE
Hospital
CÓMO
Guías clínicas
C OMPONENTES
27
28
QUÉ
CUIDADOS POST-OPERATORIOS DE ENFERMERÍA
QUIÉN
Enfermería de AP/AE
CUÁNDO
14º
DÓNDE
Centro de Salud/Hospital
CÓMO
Protocolos establecidos
QUÉ
GESTIÓN DE CITA PARA AP/AE
QUIÉN
Unidad de Atención al Usuario AP/AE
CUÁNDO
15º
DÓNDE
Centro de Salud/Hospital
CÓMO
Manual de procedimientos
QUÉ
3ª CONSULTA: REVISIÓN POSTQUIRÚRGICA AP/AE
QUIÉN
Médico de Familia/Especialista
CUÁNDO
16º
DÓNDE
Centro de Salud/Hospital
CÓMO
Guía clínica
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
QUÉ
GESTIÓN DE CITA PARA AP: • Médico de Familia • Enfermera
QUIÉN
Unidad de Atención al Usuario de AP
CUÁNDO
17º
DÓNDE
Centro Salud
CÓMO
Manual de procedimientos
QUÉ
SEGUIMIENTO EN AP: • Médico de Familia • Enfermera
QUIÉN
Médico de Familia/Enfermera
CUÁNDO
18º
DÓNDE
Centro Salud
CÓMO
Guía clínica
C OMPONENTES
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Profesionales. Actividades. Características de calidad Unidad de Atención al Usuario de AP/AE Actividades
Características de calidad
1ª. Gestión de cita para: - Médico de Familia - DCCU-AP - SCCU-H
1.1. Ubicación accesible con buena señalización y sin barreras arquitectónicas. 1.2. Atención personalizada, amable y correcta. 1.3. Posibilidad de acceder a ella por vía telefónica e internet, que permita visualizar los tiempos de espera previstos, los horarios de consulta y la información necesaria para poder elegir con criterio. 1.4. Demanda por urgencias: Registro de datos de filiación y comunicación al médico responsable en ese momento. 1.5. Registro informatizado de datos sin errores. 1.6. Demora inferior a 24 horas en las citas con el Médico de Familia.
Médico de Familia/Médico del DCCU-AP/Facultativo del SCCU-H Actividades
Características de calidad
2ª. Valoración médica (1ª consulta)
2.1. Historia clínica protocolizada que incluirá en todos los casos: -
Anamnesis, que incluya la sintomatología subjetiva del paciente, factores de riesgo (Anexo II), antecedentes personales y familiares de patología venosa, cardiovascular, neurológica, articular, extraarticular, y otras.
-
Exploración de signos de insuficiencia venosa tanto en ortostatismo como en decúbito. (Anexo I)
2.2. Solicitud de pruebas complementarias: Aun cuando el diagnóstico y la caracterización de la insuficiencia venosa en AP son fundamentalmente clínicos, en los casos más severos es razonable contar con una analítica básica que incluya hemograma, perfil lipídico, glucemia, función renal y coagulación. En caso de riesgo cardiovascular, se realizará ECG y Rx de tórax. 2.3. Valoración médica inicial en función del estado de la enfermedad venosa y factores asociados. -
30
Cuando la valoración clínica inicial del paciente se realice por los dispositivos de urgencia de AP o AE
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
se procederá al diagnóstico e instauración de las medidas terapeúticas oportunas. Una vez controlado el paciente, se procederá a: -
Remisión al Médico de Familia. Ingreso hospitalario del paciente (enlaza con la Actividad 13).
2.4. Definir la estrategia de seguimiento en la Consulta de Enfermería.
Unidad de Atención al Usuario de AP Actividades
Características de calidad
3ª. Gestión de cita para: - Pruebas complementarias - Cuidados de enfermería - 2ª consulta de Médico de Familia
3.1. La cita para la consulta de enfermería (cura de lesiones) no se demorará más de 24 horas, desde la 1ª visita de su Médico de Familia o de su solicitud. 3.2. La cita para extracciones no se demorará más de 3 días desde la 1ª visita de su Médico de Familia o de su solicitud, informando claramente de las condiciones especiales de cada analítica. 3.3. La cita para la 2ª consulta de su Médico de Familia nunca se dará antes de la llegada estimada de los resultados de las pruebas solicitadas para su valoración y nunca más tarde de 10 días hábiles desde la 1ª visita.
Consulta de Enfermería/Radiología Actividades 4ª. Pruebas complementarias: - Analítica - ECG - Rx de tórax
Características de calidad 4.1. Las extracciones de sangre y ECG deberán ser realizadas por el personal de enfermería en las consultas destinadas para ello. 4.2. Las muestras para análisis quedarán perfectamente identificadas. 4.3. Registro diario de todas las extracciones realizadas por el laboratorio y de todas las muestras recibidas. 4.4. El transporte de las muestras se hará en condiciones idóneas de temperatura e inmovilidad y llegarán al laboratorio lo antes posible acompañadas del formato de petición del Médico de Familia.
C OMPONENTES
31
4.5. Las Rx de tórax se realizarán en los distritos sanitarios o en el hospital de referencia lo antes posible, siendo imprescindible la petición correspondiente del Médico de Familia. 4.6. Todos los resultados llegarán al Centro de Salud a través de un enlace efectivo y serán distribuidos a cada facultativo. En un futuro se realizará a través de Intranet.
Médico de Familia Actividades
Características de calidad
5ª Valoración de Médico Familia (2ª consulta)
5.1. Valoración médica en función del estado de la enfermedad venosa (anamnesis y exploración), factores asociados y resultados de las pruebas complementarias. Para disminuir la variabilidad clínica se definirán grupos de pacientes que permitan terapias similares y se prescribirá el tratamiento en función del grupo en que se incluya (Anexo III). -
Grupos I y IIa, con pocos síntomas, serán tratados en AP.
-
Grupos IIb y III, pacientes con síntomas permanentes o signos de sufrimiento cutáneo, serán derivados a AE con un informe que incluya la historia clínica actualizada.
-
Grupo IV, pacientes con úlceras venosas, serán derivados a AE de forma preferente.
En los grupos derivados a AE se incluirán: -
Los pacientes con sintomatología permanente que no responden a medidas conservadoras.
-
Los que hayan presentado o presenten alguna de las complicaciones de la IVC (tromboflebitis superficial o profunda, varicorragia, úlceras venosas con evolución desfavorable y síndrome postflebítico). (Anexo IV).
5.2. Tratamiento y seguimiento en AP de los pacientes incluidos en los grupos I y IIa. En estos pacientes lo fundamental es prevenir o retrasar el agravamiento de la IVC, y tratar los síntomas en los periodos en que aparezcan mediante (Anexo IV):
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P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
-
Medidas higiénico-dietéticas.
-
Tratamiento farmacológico temporal, cuando se exacerben los síntomas.
5.3. Definir la estrategia de curas en caso de lesiones cutáneas y seguir al paciente en la Consulta de Enfermería (Anexo V).
Unidad de Atención al Usuario de AP Actividades
Características de calidad
6ª. Gestión de cita para:
6.1. Ubicación accesible con buena señalización y sin barreras arquitectónicas.
- Atención Especializada - Cuidados de Enfermería
6.2. Atención personalizada, amable y correcta. 6.3. Posibilidad de acceder a ella vía telefónica e Internet, que permita visualizar los tiempos de espera previstos, los horarios de consulta y la información necesaria para poder elegir con criterio. 6.4. Registro informatizado de datos sin errores. 6.5. Demora inferior a 15 días en las citas con médico especialista.
Enfermería de AP Actividades 7ª. Cuidados de Enfermería (Anexo V)
Características de calidad 7.1. Historia de enfermería. 7.2. Plan de cuidados individualizado e integral. 7.3. Atención en úlceras venosas. 7.4. Terapia compresiva. 7.5. Educación para la salud. 7.6. Medidas preventivas, diatéticas y posturales.
C OMPONENTES
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Facultativo de Atención Especializada Actividades
Características de calidad
8ª. Valoración (1ª consulta)
8.1. El especialista realizará una historia clínica completa del paciente, que incluirá una exploración física, dejando constancia del informe emitido por el Médico de Familia y de las pruebas complementarias realizadas hasta el momento. 8.2. Solicitud de pruebas complementarias: -
Doppler convencional en todos los casos.
-
Determinar el índice tobillo/brazo, ya que el tratamiento compresivo está contraindicado si es menor de 0,8.
-
Pletismografía en todos los casos de insuficiencia venosa profunda.
-
Eco-doppler en pacientes que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente de varices para cuantificar reflujo, visualización de válvulas, identificación de trombos, localización de venas perforantes y sospecha de síndrome post-trombótico.
-
Flebografía convencional, indicado cuando el estudio Eco-doppler no es concluyente, en sospecha de anomalías congénitas y en varices recidivadas y postflebíticas.
-
Otras: arteriografía, volumetría, RM y venografía isotópica.
Unidad de Atención al Usuario de AE
34
Actividades
Características de calidad
9ª. Gestión de cita para: - Pruebas complementarias - 2ª consulta AE
9.1. Ubicación accesible con buena señalización y sin barreras arquitectónicas. 9.2. Atención personalizada, amable y correcta. 9.3. Posibilidad de acceder a ella por vía telefónica, con posibilidad de acceso a Internet, que permita visualizar los tiempos de espera previstos, los horarios de consulta y la información necesaria para poder elegir con criterio.
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
9.4. Registro informatizado de datos sin errores. 9.5. No deberá existir una demora para el especialista de más de 30 días hábiles, desde la primera consulta de Atención Especializada. 9.6. Asignación simultánea de cita para pruebas complementarias y 2ª consulta de AE. 9.7. A la hora de asignar las citas para pruebas complementarias, éstas deben seguir un orden razonable que permita en todos los casos que los informes de las pruebas realizadas estén disponibles el día de la 2ª consulta en AE.
Radiólogos/Angiólogos Actividades 10ª. Realización de pruebas complementarias: - Doppler convencional - Eco-doppler - Pletismografía - Flebografía convencional
Características de calidad 10.1. Para confirmar la sospecha clínica de IVC, se valorará la conveniencia de realizar alguna de las pruebas diagnósticas previamente mencionadas en el apartado octavo. 10.2. La selección de cada prueba se realizará teniendo en cuenta las particularidades de cada caso clínico, así como la experiencia y su disponibilidad. 10.3. Una vez confirmada la IVC con alguna de las pruebas mencionadas, no debe perderse tiempo realizando otras técnicas adicionales, salvo que persistan dudas diagnósticas.
Facultativo de Atención Especializada Actividades
Características de calidad
11ª. Valoración (2ª consulta)
11.1. En principio, todos los pacientes incluidos en los grupos IIb, III y IV son tributarios de cirugía si no presentan contraindicaciones, siendo condición previa a la intervención en los grupos III y IV la comprobación de perforante insuficiente y la permeabilidad del sistema venoso profundo.
C OMPONENTES
35
Actividades 11ª. Valoración (2ª consulta)
Características de calidad Los criterios de intervención quirúrgica son: - Varices con sintomatología de IVC con afectación de venas safenas y/o perforantes. - Varices poco sintomáticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones (varicoflebitis y varicorragia). - Varices recidivantes. (Anexo IV) 11.2. Si existen contraindicaciones a la cirugía, o no se espera una relación riesgo/beneficio favorable, estos pacientes deberán ser tratados de forma conservadora: - Consejos sobre régimen de vida y medidas higiénico-dietéticas, así como tratamiento postural. - Medidas de compresión de forma permanente, indicadas cuando los pacientes presenten Sintomatología de IVC o varices y el Indice tobillo/brazo sea superior a 0,9. (Anexo IV). - Tratamiento farmacológico, indicado en periodos de exacerbación de síntomas o en los meses estivales. Sólo indicado como tratamiento paliativo en ciclos temporales de duración limitada, no existiendo evidencia de utilidad en el empleo sistemático y mantenido. (Anexo IV). Se -
consideran contraindicaciones para la cirugía: Edad superior a 70 años. El linfedema. Varices secundarias a angiodisplasias o fístulas arteriovenosas postraumáticas. - Pacientes cuya clínica pueda ser atribuida a otra patología coadyuvante: osteoarticular, radicular. - Obesidad mórbida. - Varices secundarias a síndrome postflebítico. Con criterio general, todos aquellos pacientes con riesgo quirúrgico importante derivado de otra patología asociada.
36
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
Unidad de Atención al Usuario de AE Actividades 12ª. - Inclusión en RDQ - Gestionar cita para: • Consulta de Anestesia si procede • Intervención quirúrgica
Características de calidad 12.1. Ubicación accesible con buena señalización y sin barreras arquitectónicas. 12.2. Atención personalizada, amable y correcta. 12.3. Posibilidad de acceder a ella por vía telefónica e Internet, que permita visualizar los tiempos de espera previstos, los horarios de consulta y la información necesaria para poder elegir con criterio. 12.4. Registro informatizado de datos sin errores. 12.5. No deberá existir una demora para la intervención quirúrgica mayor a lo estipulado en el Decreto de Garantía de Listas de Espera. 12.6. Los pacientes incluidos en el Grupo IV serán incluidos en RDQ de forma preferente. 12.7. Si la intervención quirúrgica requiere anestesia, las pruebas complementarias solicitadas por el Anestesiólogo deben seguir un orden que permita en todos los casos que su informe esté disponible antes de la fecha establecida para la intervención quirúrgica.
Cirugía CMA/Hospitalización Actividades 13ª. Intervención quirúrgica
Características de calidad 13.1. Intervención quirúrgica: -
Establecer como estándar la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).
-
Se realizará anticoagulación profiláctica siempre y profilaxis antibiótica en función de las características del paciente.
-
Al alta del paciente se emitirá un informe para su Médico de Familia, que incluirá como mínimo: diagnóstico, tratamiento que se prescribe a partir de este momento, cuidados necesarios, y la fecha de la próxima revisión por el médico especialista (si procede), la cual no deberá ser posterior a un mes a partir del alta.
C OMPONENTES
37
Actividades 13ª. Intervención quirúrgica
Características de calidad 13.2. Procedimientos quirúrgicos: -
En varices esenciales está indicada la supresión del reflujo del sistema venoso profundo al sistema venoso superficial.
-
En varices postflebíticas, serán aplicables los mismos principios, con restricciones importantes derivadas de la fisiopatología del proceso. (Anexo VI).
Enfermería de AP/AE Actividades 14ª. Cuidados post-operatorios de enfermería (Anexo VII)
Características de calidad 14.1. Exploración y valoración de la herida quirúrgica. 14.2. Aplicar tratamiento prescrito. 14.3. Retirada de puntos de sutura. 14.4. Aplicar terapia compresiva (vendas). 14.5. Informar al paciente y/o familia sobre la posible aparición de signos de alarma. 14.6. Educación para la salud. 14.7. Registro de todas la actividades.
Unidad de Atención al Usuario de AP/AE Actividades 15ª. Gestión de cita para: - Atención primaria (Médico de Familia/Enfermera) - Atención especializada
38
Características de calidad 15.1. Gestionar cita para Médico de Familia 15.2. Gestión de cita para Médico Especialista si procede. 15.3. Gestión de cita para Consulta de Enfermería. 15.4. Idénticos criterios a los descritos en el punto 1.1
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
Médico de Familia/Facultativo de Atención Especializada Características de calidad
Actividades 16ª. 3ª Consulta: Valoración AP/AE (revisión post-quirúrgica)
16.1. La revisión post-operatoria por parte del Médico de Familia incluirá: -
Anamnesis de los síntomas surgidos desde la intervención quirúrgica. Exploración de la herida operatoria. Derivación a la Consulta de Médico especialista, ante cualquier problema derivado de la intervención quirúrgica, y no solucionable en AP.
16.2. En la Consulta del especialista se procederá a: -
-
Revisión de aquella IVC más compleja en cuanto a su etiología o curso post-operatorio. Revisión de pacientes derivados desde AP, por complicaciones en el post-operatorio no resueltas por el Médico de Familia. Prescripción de terapia compresiva (medias elásticas).
Unidad de Atención al Usuario de AP Actividades
Características de calidad
17ª. Gestión de cita para AP: - Médico de Familia - Enfermera
17.1. Ubicación accesible con buena señalización y sin barreras arquitectónicas. 17.2. Atención personalizada, amable y correcta. 17.3. Posibilidad de acceder a ella por vía telefónica e Internet, que permita visualizar los tiempos de espera previstos, los horarios de consulta y la información necesaria para poder elegir con criterio. 17.4. Registro informatizado de datos sin errores.
C OMPONENTES
39
Médico de Familia/Enfermera Características de calidad
Actividades 18ª. 4ª Consulta: Seguimiento
18.1. Enfermería: -
Educación para la salud.
-
Terapia compresiva (medias elásticas).
-
Medidas higiénico-dietéticas.
18.2. Médico de Familia:
40
-
Seguimiento de los pacientes incluidos en los grupos I y IIa, así como de los incluidos en otros grupos pero con contraindicación quirúrgica (seguir las pautas de tratamiento conservador que aparecen en la actividad nº 11.2).
-
Prescripción de tratamiento.
-
Seguimiento.
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
Competencias Profesionales Competencias Generales del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) La competencia es un concepto que hace referencia a la capacidad necesaria que ha de tener un profesional para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados, y lograr los objetivos previstos por la organización en la que desarrolla su labor. Así entendida, la competencia es un valor susceptible de ser cuantificado. Las competencias se pueden clasificar en tres áreas: •
Conocimientos: el conjunto de saberes teórico-prácticos y la experiencia adquirida a lo largo de la trayectoria profesional, necesarios para el desempleo del puesto de trabajo.
•
Habilidades: capacidades y destrezas, tanto genéricas como específicas, que permiten garantizar el éxito en el desempeño del puesto de trabajo.
•
Actitudes: características o rasgos de personalidad del profesional que determinan su correcta actuación en el puesto de trabajo.
El Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía incluye entre sus objetivos la puesta en marcha de un Sistema de Gestión Profesional por Competencias. Con esta finalidad, se ha constituido un grupo de trabajo central de Gestión por Competencias y, tras diversas reuniones con profesionales del SSPA, se ha generado, para cuatro grupos profesionales (médicos, enfermeras, matronas y fisioterapeutas), un Mapa General de Competencias tipo, en el que se han establecido las competencias que son nucleares para el desempeño y desarrollo exitoso de cada puesto de trabajo en la organización sanitaria actual, con independencia del nivel o proceso asistencial en el que se ubiquen los respectivos profesionales. En una segunda fase, se han categorizado dichas competencias nucleares para cada nivel de exigencia (de selección, de experto o de excelencia), de acuerdo a dos categorías: Imprescindible (I) y Deseable (D). En el nivel de excelencia, todas las competencias identificativas tienen el carácter de imprescindible. Sin embargo, no son entre sí de igual valor relativo. Para esta discriminación, se ha dado un valor relativo a cada competencia, siendo 1 el valor de menor prioridad y 4 el de la máxima. Se ha generado así el perfil relativo de competencias para el nivel de excelencia que, por término medio, se alcanza entre los 3 y 5 años de incorporación al puesto de trabajo. Con toda esta información, se han construido los Mapas de Competencias tipo de los profesionales del SSPA, en los que no se incluyen las Competencias Específicas de cada proceso o nivel asistencial. A partir de este punto, y para la adecuada puesta en marcha de la Gestión por Competencias, resulta necesario definir específicamente las competencias de los distintos niveles, tal y como se ha hecho, por ejemplo, para los profesionales de los servicios de urgencia, para los de las empresas públicas de reciente constitución, etc.
C OMPONENTES
41
Competencias Específicas del Proceso En el caso concreto del diseño de los Procesos Asistenciales, resulta también necesario definir las competencias que deben poseer los profesionales para el desempleo de su labor en el desarrollo de dichos procesos. No obstante, no es pertinente detenerse en la definición de las Competencias Específicas de cada una de las especialidades o titulaciones, puesto que éstas se encuentran ya estandarizadas y definidas muy detalladamente en los planes específicos de formación correspondientes a cada una de las mismas. Sin embargo, sí resulta de mucha mayor utilidad definir concretamente aquellas otras competencias que, si bien son consideradas necesarias para el desarrollo de los Procesos Asistenciales, no se incluyen habitualmente, o de manera estándar, en los planes de formación especializada, o bien, aún estando contempladas en éstos, requieren de un énfasis especial en su definición. Esto, además, representa un desafío importante para el SSPA, pues debe diseñar y gestionar las actividades de formación adecuadas y necesarias para conseguir que los profesionales que participan en los procesos, que ya cuentan con determinados conocimientos, habilidades y actitudes adquiridas durante su formación académica en orden a lograr su titulación, puedan incorporar ahora esas otras competencias que facilitarán que el desarrollo de los mismos se realice con el nivel de calidad que el SSPA quiere ofrecer al ciudadano, eje central del sistema. De esta forma, y una vez definidos los Mapas de Competencias Generales (Competencias tipo) de Médicos/as y Enfermeros/as, se han establecido las Competencias Específicas por Procesos Asistenciales, focalizando la atención básicamente en las competencias que no están incluidas habitualmente (o no lo están con detalle) en la titulación oficial exigible para el desempeño profesional en cada uno de los niveles asistenciales. Para determinar estas competencias, se ha utilizado una metodología de paneles de expertos formados por algunos de los miembros de los grupos encargados de diseñar cada proceso asistencial, pues son ellos quienes más y mejor conocen los requisitos necesarios para su desarrollo. El trabajo final de elaboración global de los mapas ha sido desarrollado por el grupo central de competencias. A continuación, se presenta el Mapa de Competencias para el proceso, que incluye tanto la relación de Competencias Generales para médicos/as y enfermeros/as del SSPA (Competencias tipo) como las Competencias Específicas de este proceso, las cuales, como ya se ha mencionado a lo largo de esta introducción, no están incluidas con el suficiente énfasis en los requisitos de titulación. Así, los diferentes profesionales implicados en los procesos, junto con los correspondientes órganos de gestión y desarrollo de personas, podrán valorar, según su titulación específica y las competencias acreditadas, cuáles son las actividades de formación y de desarrollo profesional que les resultan necesarias para adquirir las nuevas competencias en aras de lograr un mayor nivel de éxito en el desarrollo de los procesos asistenciales.
42
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
COMPETENCIAS PROFESIONALES: MÉDICOS FASE A Criterio de selección
CONOCIMIENTOS
FASE B Experto
FASE C Excelente
CÓDIGO
COMPETENCIA LITERAL
C-0161
Organización y legislación sanitaria (conocer la organización sanitaria de España y Andalucía, prestaciones del SNS y específicas de Andalucía, así como la cartera de servicios del SSPA).
I
I
I
C-0181
Derechos y deberes de los usuarios
I
I
I
C-0184
Educación para la salud, consejo médico, estilos de vida
I
I
I
C-0024
Informática, nivel usuario
I
I
I
C-0085
Formación básica en prevención de riesgos laborales
I
I
I
C-0077
Soporte Vital Avanzado Cardiológico
I
I
I
C-0545
Semiología clínica “según proceso”
I
I
I
C-0533
Conocimiento sobre las técnicas diagnóstico-terapeúticas “de su ámbito de responsabilidad”
I
I
I
C-0555
Guías prácticas de uso "según proceso"
I
I
I
C-0169
Prestaciones del SNS y específicas de Andalucía
D
I
I
C-0176
Cartera de servicios del Sistema Sanitario Público de Andalucía
D
I
I
C-0175
Bioética de las decisiones clínicas y de la investigación
D
I
I
C-0032
Metodología de la investigación nivel básico (elaboración de protocolos; recogida, tratamiento y análisis de datos; escritura científica, búsquedas bibliográficas, normas de publicación)
D
I
I
C-0167
Medicina basada en la evidencia: aplicabilidad
D
I
I
C-0173
Metodología de calidad
D
I
I
C-0168
Planificación, programación de actividad asistencial
D
I
I
C-0107
Sistemas de evaluación sanitaria
D
I
I
C-0082
Inglés, nivel básico
D
I
I
C-0098
Epidemiología
D
I
I
C-0607
Conocimiento de la evolución clínica de las patologías según proceso
D
I
I
C-0540
Aspectos preventivos y de detección precoz
D
I
I
C-0610
Indicaciones y técnicas quirúrgicas “según proceso”
D
I
I
C-0619
Conocimiento avanzado del proceso asistencial
D
I
I
C-0180
Definición de objetivos y resultados: dirección por objetivos (DPO)
D
D
I
C-0069
Metodología en gestión por procesos
D
D
I
C-0023
Tecnologías para la información y las comunicaciones
D
D
I
C-0060
Dirección de equipos de trabajo. Gestión de personas
D
D
I
PERFIL
1
C OMPONENTES
2
3
4
43
HABILIDADES
44
CÓDIGO
COMPETENCIA LITERAL
H-0054
Informática, nivel usuario
I
I
I
1
H-0024
Capacidad de relación interpersonal (asertividad, empatía, sensibilidad, capacidad de construir relaciones)
I
I
I
H-0059
Capacidad de trabajo en equipo
I
I
I
H-0005
Capacidad de análisis y síntesis
I
I
I
H-0087
Entrevista clínica
I
I
I
H-0094
Visión continuada e integral de los procesos
I
I
I
H-0019
Adecuada utilización de los recursos disponibles
I
I
I
H-0047
Cumplimentación de la historia clínica
I
I
I
H-0411
Técnicas de exploración física específicas "según proceso”
I
I
I
H-0355
Identificación y valoración de signos y síntomas "según proceso"
I
I
I
H-0297
Realización de técnicas diagnósticas específicas y exploraciones complementarias
I
I
I
H-0310
Interpretación de pruebas complementarias
I
I
I
H-0390
Manejo de las técnicas terapeúticas
I
I
I
H-0123
Procesos quirúrgicos sobre insuficiencia arterial y venosa de las extremidades inferiores
I
I
I
H-0395
Detectar los signos de alarma
I
I
I
H-0412
Manejo adecuado de las técnicas de limpieza, asepsia y esterilidad, según las necesidades
I
I
I
H-0349
Establecimiento y seguimiento del plan terapéutico según proceso. Medidas generales y específicas
D
I
I
H-0413
Educación del paciente en el manejo de su enfermedad y promoción del autocuidado
D
I
I
H-0055
Capacidad docente
D
I
I
H-0026
Capacidad para delegar
D
I
I
H-0083
Capacidad de promover y adaptarse al cambio
D
I
I
H-0032
Comunicación oral y escrita
D
I
I
H-0085
Dar apoyo
D
I
I
H-0031
Gestión del tiempo
D
I
I
H-0080
Aplicación de técnicas básicas de investigación
D
I
I
H-0042
Manejo de telemedicina
D
I
I
H-0009
Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre
D
I
I
H-0023
Capacidad para tomar decisiones
D
I
I
H-0035
Técnicas de comunicación, presentación y exposición audiovisual
D
D
I
H-0025
Capacidad de liderazgo
D
D
I
H-0010
Capacidad de ilusionar, motivar, incorporar adeptos y estimular el compromiso
D
D
I
H-0021
Habilidad negociadora y diplomática
D
D
I
H-0078
Afrontamiento del estrés
D
D
I
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
2
3
4
ACTITUDES CÓDIGO
COMPETENCIA LITERAL
1
A-0001
Actitud de aprendizaje y mejora continua
I
I
I
A-0009
Dialogante, negociador
I
I
I
A-0018
Honestidad, sinceridad
I
I
I
A-0040
Orientación a resultados
I
I
I
A-0041
Capacidad de asumir compromisos
I
I
I
A-0043
Discreción
I
I
I
A-0046
Flexible, adaptable al cambio
I
I
I
A-0047
Generar valor añadido a su trabajo
I
I
I
A-0048
Talante positivo
I
I
I
A-0049
Respeto y valoración del trabajo de los demás, sensibilidad a sus necesidades, disponibilidad y accesibilidad
I
I
I
A-0050
Responsabilidad
I
I
I
A-0051
Sensatez
I
I
I
A-0027
Orientación al cliente (el ciudadano como centro). Respeto de los derechos de los pacientes
D
I
I
A-0007
Creatividad
D
I
I
A-0044
Autocontrol, autoestima, autoimagen
D
I
I
A-0045
Colaborador, cooperador
D
I
I
A-0024
Juicio crítico
D
I
I
A-0038
Resolutivo
D
D
I
A-0052
Visión de futuro
D
D
I
A-0053
Orientación a satisfacer expectativas de pacientes y familiares (receptividad a inquietudes y necesidades del enfermo y familia)
D
D
I
C OMPONENTES
2
3
4
45
COMPETENCIAS PROFESIONALES: ENFERMEROS CONOCIMIENTOS
46
FASE A Criterio de selección
FASE B Experto
FASE C Excelente
CÓDIGO
COMPETENCIA LITERAL
C-0161
Organización y legislación sanitaria (conocer la organización sanitaria de España y Andalucía, prestaciones del SNS y específicas de Andalucía, así como la cartera de servicios del SSPA)
I
I
C-0181
Derechos y deberes de los usuarios
I
I
I
C-0085
Formación básica en prevención de riesgos laborales
I
I
I
C-0171
Promoción de la salud (educación para la salud, consejos sanitarios)
I
I
I
C-0077
Soporte Vital Avanzado Cardiológico
I
I
I
C-0165
Metodología de cuidados (procedimientos, protocolos, guías de práctica clínica, mapas de cuidados, planificación de alta y continuidad de cuidados)
I
I
I
C-0558
Cuidados enfermeros específicos "según proceso"
I
I
I
C-0004
Conocimientos básicos de calidad (indicadores, estándares, documentación clínica, acreditación, guías de práctica clínica)
D
I
I
C-0032
Metodología de la investigación nivel básico (elaboración de protocolos; recogida, tratamiento y análisis de datos; escritura científica, búsquedas bibliográficas, normas de publicación)
D
I
I
C-0179
Conocimientos básicos de gestión de recursos (planificación, programación de actividad asistencial, indicadores de eficiencia, control del gasto...)
D
I
I
C-0619
Conocimiento avanzado del proceso asistencial
D
I
I
C-0563
Protocolos, procedimientos y guías prácticas para la enfermera "según proceso"
D
I
I
C-0597
Promoción de la enseñanza de los autocuidados al paciente y a su entorno familiar
D
I
I
C-0551
Dispositivos y recursos disponibles del sistema "según proceso": conocimiento cuantitativo, cualitativo y localización
D
I
I
C-0069
Metodología en gestión por procesos
D
D
I
C-0174
Bioética
D
D
I
C-0082
Inglés, nivel básico
D
D
I
C-0060
Dirección de equipos de trabajo. Gestión de personas
D
D
I
C-0023
Tecnologías para la información y las comunicaciones
D
D
I
PERFIL
1
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
I
2
3
4
HABILIDADES CÓDIGO
COMPETENCIA LITERAL
H-0059
Capacidad de trabajo en equipo
I
I
I
1
H-0005
Capacidad de análisis y síntesis
I
I
I
H-0089
Individualización de cuidados
I
I
I
H-0032
Comunicación oral y escrita
I
I
I
H-0420
Cuidados específicos “según proceso”
I
I
I
H-0362
Preparación prequirúrgica
I
I
I
H-0413
Educación del paciente en el manejo de su enfermedad y promoción del autocuidado
I
I
I
H-0010
Capacidad de ilusionar, motivar, incorporar adeptos y estimular el compromiso
I
I
I
H-0023
Capacidad para tomar decisiones
D
I
I
H-0022
Resolución de problemas
D
I
I
H-0024
Capacidad de relación interpersonal (asertividad, empatía, sensibilidad, capacidad de construir relaciones)
D
I
I
H-0054
Informática, nivel usuario
D
I
I
H-0031
Gestión del tiempo
D
I
I
H-0083
Capacidad de promover y adaptarse al cambio
D
I
I
H-0026
Capacidad para delegar
D
I
I
H-0019
Adecuada utilización de los recursos disponibles
D
I
I
H-0055
Capacidad docente
D
I
I
H-0094
Visión continuada e integral de los procesos
D
I
I
H-0080
Aplicación de técnicas básicas de investigación
D
I
I
H-0078
Afrontamiento del estrés
D
I
I
H-0373
Registros de enfermería (plan de acogida, valoración inicial, plan de cuidados, informe de alta, recomendaciones cuidados,...)
D
I
I
H-0419
Elaboración de planes de cuidados “según proceso”
D
I
I
H-0370
Manejo de emociones
D
I
I
H-0331
Capacidad para adiestrar y apoyar a la familia en su rol cuidador
D
I
I
H-0417
Capacidad de establecer relaciones entre las diferentes áreas/líneas de la organización
D
I
I
H-0243
Manejo de sistemas informáticos específicos del área
D
I
I
H-0313
Atención familiar: utilización de instrumentos y técnicas psicosociales
D
D
I
H-0412
Manejo adecuado de las técnicas de limpieza, asepsia y esterilidad, según las necesidades
D
D
I
H-0009
Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre
D
D
I
H-0035
Técnicas de comunicación, presentación y exposición audiovisual
D
D
I
H-0021
Habilidad negociadora y diplomática
D
D
I
C OMPONENTES
2
3
4
47
ACTITUDES
48
CÓDIGO
COMPETENCIA LITERAL
A-0001
Actitud de aprendizaje y mejora continua
I
I
I
1
A-0009
Dialogante, negociador
I
I
I
A-0018
Honestidad, sinceridad
I
I
I
A-0040
Orientación a resultados
I
I
I
A-0041
Capacidad de asumir compromisos
I
I
I
A-0043
Discreción
I
I
I
A-0046
Flexible, adaptable al cambio
I
I
I
A-0047
Generar valor añadido a su trabajo
I
I
I
A-0048
Talante positivo
I
I
I
A-0049
Respeto y valoración del trabajo de los demás, sensibilidad a sus necesidades, disponibilidad y accesibilidad
I
I
I
A-0050
Responsabilidad
I
I
I
A-0051
Sensatez
I
I
I
A-0061
Orientación al fomento del autocuidado
D
I
I
A-0027
Orientación al cliente (el ciudadano como centro). Respeto de los derechos de los pacientes
D
I
I
A-0007
Creatividad
D
I
I
A-0044
Autocontrol, autoestima, autoimagen
D
I
I
A-0045
Colaborador, cooperador
D
I
I
A-0024
Juicio crítico
D
I
I
A-0038
Resolutivo
D
D
I
A-0052
Visión de futuro
D
D
I
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
2
3
4
COMPETENCIAS RELACIONADAS CON EL PROCESO DE INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA CONOCIMIENTOS CÓDIGO
COMPETENCIA LITERAL
DESCRIPCIÓN COMPETENCIA
C-0004
Conocimientos básicos de calidad (indicadores, estándares, documentación clínica, acreditación, guías de práctica clínica)
Conocimientos básicos de calidad
C-0023
Tecnologías para la información y las comunicaciones
El/la profesional conoce las nuevas tecnologías en materia de telecomunicaciones e informática
C-0032
Metodología de la investigación nivel básico (elaboración de protocolos; recogida, tratamiento y análisis de datos; escritura científica, búsquedas bibliográficas, normas de publicación)
El/la profesional conoce las metodologías y técnicas básicas para participar adecuamente en un proyecto de investigación o liderarlo
C-0060
Dirección de equipos de trabajo. Gestión de personas
El/la profesional ha adquirido conocimientos específicos en gestión de personas
C-0069
Metodología en gestión por procesos
El/la profesional conoce métodos para gestionar una organización por procesos
C-0077
Soporte Vital Avanzado Cardiológico
Técnicas específicas de aplicación en Soporte Vital Avanzado
C-0082
Inglés, nivel básico
El/la profesional puede hablar y comprender una lectura a nivel básico en inglés
C-0085
Formación básica en prevención de riesgos laborales
El/la profesional tiene conocimientos generales suficientes sobre la prevención de riesgos en su puesto de trabajo
C-0098
Epidemiología
El/la profesional tiene conocimientos específicos sobre epidemiología
C-0161
Organización y legislación sanitaria (conocer la organización sanitaria de España y Andalucía, prestaciones del SNS y específicas de Andalucía, así como la cartera de servicios del SSPA)
El/la profesional conoce la estructura organizativa del SSPA
Metodología de cuidados (procedimientos, protocolos, guías de práctica clínica, mapas de cuidados, planificación de alta y continuidad de cuidados)
Técnica específica
C-0171
Promoción de la salud (educación para la salud, consejos sanitarios)
Técnica específica
C-0174
Bioética
Técnica específica
C-0179
Conocimientos básicos de gestión de recursos (planificación, programación de actividad asistencial, indicadores de eficiencia, control del gasto...)
El/la profesional tiene conocimientos básicos de gestión de recursos acordes con su ámbito de responsabilidad
C-0181
Derechos y deberes de los usuarios
El/la profesional conoce la Carta de Derechos y Deberes de los ciudadanos en Andalucía
C-0533
Conocimiento sobre las técnicas diagnóstico-terapéuticas "de su ámbito de responsabilidad"
Técnicas específicas
C-0540
Aspectos preventivos y de detección precoz
Técnicas específicas
C-0545
Semiología clínica "según proceso"
Técnicas específicas
C-0551
Dispositivos y recursos disponibles del sistema "según proceso": conocimiento cuantitativo, cualitativo y localización.
Técnicas específicas
C-0555
Guías prácticas de uso "según proceso"
Técnicas específicas
C-0558
Cuidados enfermeros específicos "según proceso"
Técnicas específicas
C-0563
Protocolos, procedimientos y guías prácticas para la enfermera "según proceso"
El/la profesional conoce los procedimientos específicos según el proceso en que trabaja
C-0597
Promoción de la enseñanza de los autocuidados al paciente y a su entorno familiar
El/la profesional posee conocimientos sobre el desarrollo de contenidos, orientaciones y estrategias que facilitan a los individuos (pacientes y entorno familiar) aprender a adaptarse y a vivir con mayor calidad de vida
C-0607
Conocimiento de la evolución clínica de las patologías "según proceso"
Técnicas específicas
C-0610
Indicaciones y técnicas quirúrgicas "según proceso"
Técnicas específicas
C-0619
Conocimiento avanzado del proceso asistencial
El/la profesional conoce la guía del proceso asistencial específico y sus componentes (técnicas específicas de aplicación en el proceso, guías de práctica clínica, indicadores, etc.
C-0165
C OMPONENTES
49
HABILIDADES
50
CÓDIGO
COMPETENCIA LITERAL
DESCRIPCIÓN COMPETENCIA
H-0005
Capacidad de análisis y síntesis
El/la profesional tiene la capacidad de extraer lo esencial de una gran cantidad de información, aplicar métodos de simplificación, resumen y sinopsis, sacando conclusiones acertadas de la información o de la situación
H-0009
Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre
El/la profesional se comporta con comodidad en situaciones no seguras, ante proyectos no del todo definidos y los aborda como una oportunidad, sin resistencia
H-0010
Capacidad de ilusionar, motivar, incorporar adeptos y estimular el compromiso
El/la profesional establece mecanismos de relación interpersonal que inducen estímulos positivos en sus colaboradores. Éstos manifiestan interés en trabajar en los proyectos presentados por dicho profesional, confianza en su trabajo e ilusión por los resultados
H-0019
Adecuada utilización de los recursos disponibles
El/la profesional identifica claramente la cantidad y cualidad necesarias para cada actividad, utilizándolos de forma eficiente
H-0021
Habilidad negociadora y diplomática
El/la profesional utiliza de forma adecuada métodos de gestión positiva de conflictos
H-0022
Resolución de problemas
El/la profesional analiza las situaciones con criterio y juicio analítico para identificar posibles alteraciones y aplicar la solución adecuada
H-0023
Capacidad para tomar decisiones
El/la profesional toma decisiones sobre la base de su responsabilidad, asumiendo las consecuencias de las mismas con autonomía, y no requiriendo de forma sistemática la aprobación de su superior
H-0024
Capacidad de relación interpersonal (asertividad, empatía, sensibilidad, capacidad de construir relaciones)
El/la profesional tiene habilidades sociales que pone de manifiesto en su entorno profesional y en cualquier situación de interacción personal
H-0026
Capacidad para delegar
Capacidad para la gestión de tareas y para encomendarlas a otras personas bajo su responsabilidad
H-0031
Gestión del tiempo
El/la profesional genera eficiencia para con su tiempo y con el de los demás
H-0032
Comunicación oral y escrita
El/la profesional optimiza sus relaciones interpersonales mediante la capacidad de expresarse adecuadamente de forma oral y escrita
H-0035
Técnicas de comunicación, presentación y exposición audiovisual
El/la profesional utiliza de forma adecuada herramientas de presentación audiovisual
H-0047
Cumplimentación de la historia clínica
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
H-0054
Informática, nivel usuario
Habilidad para el tratamiento de programas informáticos en entorno Windows
H-0055
Capacidad docente
El/la profesional tiene habilidades pedagógicas para la planificación e impartición de acciones formativas
H-0059
Capacidad de trabajo en equipo
El/la profesional manifiesta capacidad de colaborar y trabajar adecuadamente con los demás miembros del equipo en la consecución de objetivos comunes, generándose un entorno de apoyo mutuo
H-0078
Afrontamiento del estrés
El/ la profesional maneja técnicas de relajación y las aplica en su puesto de trabajo
H-0080
Aplicación de técnicas básicas de investigación
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
H-0083
Capacidad de promover y adaptarse al cambio
El/la profesional manifesta conductas de flexibilidad ante nuevos retos
H-0089
Individualización de cuidados
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
H-0094
Visión continuada e integral de los procesos
El/la profesional enfoca su actividad desde una visión global del proceso en que ésta se inserta
H-0123
Procesos quirúrgicos sobre insuficiencia arterial y venosa de las extremidades inferiores
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
H-0243
Manejo de sistemas informáticos específicos del área
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
HABILIDADES CÓDIGO
COMPETENCIA LITERAL
DESCRIPCIÓN COMPETENCIA
H-0297
Realización de técnicas diagnósticas específicas y exploraciones complementarias
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
H-0310
Interpretación de pruebas complementarias
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
H-0313
Atención familiar: utilización de instrumentos y técnicas psicosociales
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
H-0331
Capacidad para adiestrar y apoyar a la familia en su rol cuidador
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
H-0349
Establecimiento y seguimiento del plan terapéutico "según proceso". Medidas generales y específicas
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
H-0355
Identificación y valoración de signos y síntomas "según proceso"
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
H-0362
Preparación prequirúrgica
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
H-0370
Manejo de emociones
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
H-0373
Registros de enfermería (plan de acogida, valoración inicial, plan de cuidados, informe de alta, recomendaciones cuidados,...)
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
H-0390
Manejo de las técnicas terapeúticas
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica. Específicamente incluye técnicas de contención elástica
H-0395
Detectar los signos de alarma
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
H-0411
Técnicas de exploración física específicas "según proceso"
Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica
H-0412
Manejo adecuado de las técnicas de limpieza, asepsia y esterilidad, según las necesidades
El/la profesional manifiesta la habilidad de realizar su actividad diaria garantizando las condiciones de asepsia, limpieza y esterilidad en todas las situaciones relacionadas con su actividad diaria: aseo personal, comportamiento, utilización de instrumental.
H-0413
Educación del paciente en el manejo de su enfermedad y promoción del autocuidado
El/la profesional manifiesta la capacidad de orientar, aconsejar e informar al paciente sobre la evolución de su enfermedad y las posibilidades de adaptación fomentando la participación activa del paciente en sus cuidados para conseguir así mayor calidad
H-0413
Educación del paciente en el manejo de su enfermedad y promoción del autocuidado
El/la profesional manifiesta la capacidad de orientar, aconsejar e informar al paciente sobre la evolución de su enfermedad y las posibilidades de adaptación, fomentando la participación activa del paciente en sus cuidados para conseguir así mayor calidad
H-0417
Capacidad de establecer relaciones entre las diferentes áreas/líneas de la organización
El/la profesional manifiesta la capacidad de establecer una relación óptima entre las distintas áreas y líneas de trabajo dentro de la institución
H-0419
Elaboración de planes de cuidados “según proceso”
El/la profesional es capaz de diseñar planes de cuidados de acuerdo con las necesidades del paciente y según el proceso específico, según las intervenciones (NIC) y los resultados esperados (NOC) oficialmente reconocidos
H-0420
Cuidados específicos “según proceso”
El/la profesional lleva a cabo en su quehacer diario todos los cuidados que recoge el proceso de forma genérica adecuándolos al plan personalizado del paciente.
C OMPONENTES
51
ACTITUDES
52
CÓDIGO
COMPETENCIA LITERAL
DESCRIPCIÓN COMPETENCIA
A-0018
Honestidad, sinceridad
El/la profesional es coherente consigo mismo y con el entorno. Piensa lo que dice, dice lo que piensa, y hace lo que piensa y dice
A-0024
Juicio crítico
El/la profesional no actúa sin saber qué, por qué, cómo. Se pregunta y pregunta cuestionándose todo desde una perspectiva positiva
A-0027
Orientación al cliente (el ciudadano como centro). Respeto de los derechos de los pacientes
El/la profesional antepone las necesidades del cliente y sus expectativas a cualquier otra consideración o interés
A-0038
Resolutivo
El/la profesional es capaz de lograr soluciones, incluso en situaciones no predefinidas ni protocolizadas
A-0040
Orientación a resultados
El/la profesional manifiesta una clara orientación al logro de los objetivos, no conformándose con hacer bien las cosas
A-0041
Capacidad de asumir compromisos
El/la profesional es capaz de adquirir la responsabilidad de un proyecto desde la confianza de que saldrá adelante de forma óptima
A-0043
Discreción
El/la profesional establece con criterio qué información debe utilizar y dónde, no generando ni prestándose al cotilleo fácil o el rumor
A-0044
Autocontrol, autoestima, autoimagen
El/la profesional manifiesta una adecuada concepción de sí mismo lo que le potencia en su trabajo
A-0045
Colaborador, cooperador
El/la profesional es esa persona que todo el mundo quiere tener en su equipo de trabajo por cuanto hace y como lo hace
A-0046
Flexible, adaptable al cambio
El/la profesional incorpora sin resistencias lo nuevo
A-0047
Generar valor añadido a su trabajo
El/la profesional busca aportar algo más a lo que hace, no le satisface la tarea por la tarea, sino que procura la mejora
A-0048
Talante positivo
El/la profesional se plantea, ante todo, que las cosas son posibles
A-0049
Respeto y valoración del trabajo de los demás, sensibilidad a sus necesidades, disponibilidad y accesibilidad
El/la profesional es consciente de que, sin los demás, su trabajo no sería óptimo. Sabe reconocer las aportaciones, sabe establecer mecanismos de potenciación
A-0050
Responsabilidad
El/la profesional es un/a profesional
A-0051
Sensatez
El/la profesional piensa las cosas antes de hacer o decir
A-0052
Visión de futuro
El/la profesional trabaja hoy para mañana
A-0053
Orientación a satisfacer expectativas de pacientes y familiares (receptividad a inquietudes y necesidades del enfermo y familia)
El/la profesional manifiesta una especial sensibilidad por las expectativas de los pacientes que convierte en objetivos que debe satisfacer
A-0061
Orientación al fomento del autocuidado
El/la profesional establece una relación con el paciente buscando su autonomía, y no sólo apoyar sus necesidades
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
Recursos. Características de calidad. Requisitos RECURSOS
NECESIDADES
Papelería
- Hoja de exploración vascular - Folleto informativo venoso - Consentimiento informado específico
Instrumental
- Cajas de instrumental quirúrgico
Aparataje
-
Eco-doppler Doppler portátil Pletismógrafo Electrocardiógrafo Flebógrafo
Material fungible
-
Fleboextractores de un solo uso Medias elásticas Vendas elásticas Material de cura
Personal
REQUISITOS
- Al menos uno por Hospital. Accesibilidad por parte de la Unidad.
- El necesario para asegurar un servicio sanitario eficiente.
C OMPONENTES
53
Unidades de soporte UNIDADES DE SOPORTE
54
Unidad de Atención al Usuario de AP y AE
-
Gestión de citas para Médico de Familia. Gestión de cita para Enfermera. Gestión de cita para especialista. Gestión de cita para pruebas complementarias. - Gestión para la inclusión en el Registro de Demanda Quirúrgica.
Laboratorio
- Pruebas diagnósticas analíticas: hemograma, glucosa, urea, iones, creatinina. Estudio de coagulación.
Sº de Radiodiagnóstico
- Técnicas de imagen que se consideren necesarias.
Sº de Farmacia
- Guía farmacoterapéutica.
Personal y recursos humanos
- Profesionales sanitarios. - Apoyo administrativo.
Servicio de mantenimiento
- Revisión y control reglamentario de estructuras y aparataje.
Servicio de limpieza
- Mantenimiento de la limpieza del centro.
Servicio de suministros y almacén
- Material fungible.
Esterilización
- Esterilización del material usado.
Sº de Documentación y Archivo
- Historias clínicas.
Sº de Microbiología
- Estudio microbiológico.
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética
- Elaboración de dietas. - Control alimentario.
Sº de Medicina preventiva
- Salud laboral. - Control y vigilancia de la infección nosocomial.
Cocina
- Disponibilidad y elaboración de las dietas prescritas.
Peluquería
- Rasurado eficiente del campo quirúrgico.
Lavandería y lencería
- Aporte de ropa y mantenimiento de la misma.
Seguridad
- Velar por la seguridad del centro.
Unidad de Informática
- Soporte informático.
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
5
REPRESENTACIÓN GRÁFICA
56
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
U S U A R I O
A T E N C I Ó N
ALMACÉN
Sº DE RADIOLOGÍA
Sº DE FARMACIA
FACULTATIVO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA
SCCU - H
SISTEMAS DE INFORMACIÓN
COCINA LIMPIEZA
PLAN DE CALIDAD
DOCUMENTACIÓN
SEGUIMIENTO
PLANIFICAR INVESTIGACIÓN
HOSPITALIZACIÓN CMA
PLANIFICAR DOCENCIA
PROCESOS ESTRATÉGICOS
AE
AP
U S U A R I O
U S U A R I O
DCCU - AP
AL
AL
Sº DE LABORATORIO
DE
A T E N C I Ó N
MÉDICO DE FAMILIA
DE
GESTIÓN CLÍNICA
U N I D A D
CONTROL DE GESTIÓN
U N I D A D
CONTRATO PROGRAMA
PROCESOS ESTRATÉGICOS
RECURSOS HUMANOS
ENFERMERÍA SEGUIMIENTO
MÉDICO DE FAMILIA SEGUIMIENTO
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
FORMACIÓN
AP
U S U A R I O
AL
A T E N C I Ó N
DE
U N I D A D
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 1. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
R E P R E S E N TA C I Ó N G R Á F I C A
57
DE I V C
S I G N O S
Y/O
S Í N T O M A S
CON
P A C I E N T E
IVC GRADO I y II a
PLANIFICAR INVESTIGACIÓN
MÉDICO DE FAMILIA
PLAN DE CALIDAD
U N I D A D
Sº DE FARMACIA
AP
U S U A R I O
AL
Sº DE LABORATORIO
Sº DE RADIOLOGÍA
- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ALMACÉN
SISTEMAS DE INFORMACIÓN
COCINA LIMPIEZA
PROCESOS ESTRATÉGICOS DOCUMENTACIÓN
IVC GRADO II b, III y IV
FORMACIÓN
- SEGUIMIENTO - TRATAMIENTO - VIGILANCIA Y CONTROL DE COMPLICACIONES - PLANES DE CUIDADOS
AE
U S U A R I O
AL
RECURSOS HUMANOS
DERIVACIÓN A FACULTATIVO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
A T E N C I Ó N
VALORACIÓN DEL PACIENTE INCLUSIÓN EN GRUPO TERAPEÚTICO
PLANIFICAR DOCENCIA
PROCESOS ESTRATÉGICOS
DE
GESTIÓN CLÍNICA
A T E N C I Ó N
MÉDICO DE FAMILIA
DCCU - AP
CONTROL DE GESTIÓN
DE
U N I D A D
CONTRATO PROGRAMA
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 2. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA. ATENCIÓN EN AP
58
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
DE I V C
Sº DE FARMACIA
AL
Y/O S I G N O S
AE
U S U A R I O
A T E N C I Ó N
DE
U N I D A D
S Í N T O M A S
P A C I E N T E CON
CONTRATO PROGRAMA
Sº DE LABORATORIO
SCCU - H
GESTIÓN CLÍNICA
Sº DE RADIOLOGÍA
ALMACÉN
SISTEMAS DE INFORMACIÓN
COCINA LIMPIEZA
PROCESOS ESTRATÉGICOS FORMACIÓN
SEGUIMIENTO EN AE
VALORACIÓN POSTQUIRÚRGICA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
RECURSOS HUMANOS
AP
U S U A R I O
AL
A T E N C I O N
DE
U N I D A D
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
CONTRAINDICACIÓN DE CIRUGÍA
PLAN DE CALIDAD
DOCUMENTACIÓN
PLANIFICAR INVESTIGACIÓN
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
VALORACIÓN DEL PACIENTE
PLANIFICAR DOCENCIA
REALIZACIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - DOPPLER CONVENCIONAL - ÍNDICE TOBILLO/BRAZO - PLETISMOGRAFÍA - ECODOPPLER - FLEBOGRAFÍA CONVENCIONAL - OTRAS
- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA - SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
FACULTATIVO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA
CONTROL DE GESTIÓN
PROCESOS ESTRATÉGICOS
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 2. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA. ATENCIÓN EN AE.
S E G U I M I E N T O
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3. DIAGNÓSTICO
Síntomas y/o signos de IVC Registro de datos Médico de Familia/ Facultativo de AE
SCCU-H
Consulta de Médico de Familia
DCCU-AP
- Anamnesis - Exploración física - Solicitud de pruebas complementarias: analítica básica ECG Y Rx de tórax en caso de riesgo cardiovascular
Determinar grupo de inclusión del paciente: Grupo I, Grupo II a, II b
Médico de Familia/ Enfermera
Tratamiento y seguimiento de pacientes incluidos en los grupos I y II a
Gestión de cita para consulta de especialista. Pacientes incluidos en los grupos II b, III y IV
UAU de AP
Historia clínica Exploración física Solicitud de P. complementarias: Doppler convencional, Índice tobillo/brazo, Pletismografía, Eco-doppler, Flebografía Evaluación preanestésica, si procede
Valoración del paciente por el Especialista
Facultativo de AE
SÍ
Tratamiento y seguimiento del paciente por Médico de Familia
Contraindicación de tratamiento quirúrgico
NO
Indicación de tratamiento quirúrgico
R E P R E S E N TA C I Ó N G R Á F I C A
59
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3. TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento no quirúrgico
Medidas higiénicodietéticas
Incluye: consejos sobre régimen de vida y tratamiento
Terapia compresiva
Tratamiento farmacológico
- Síntomas de IVC o varices. - Tratamientos postquirúrgicos de varices. - Profilaxis y tratamiento de varices en embarazadas
Ligadura de cayado y perforantes insuficientes
Sólo indicado como tratamiento paliativo en ciclos temporales de duración limitada
Extirpación de varices
Cuidados de Enfermería en AE y AP
Extirpación Otras de los troncos técnicas: de safenas C.H.T.V.A. a afectados S.E.P.S.
Tratamiento post-operatorio en AP
Aplicar tratamiento prescrito, retirar puntos de sutura, aplicar terapia compresiva, y educación para la salud
60
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
6
INDICADORES
PROPUESTA DE INDICADORES DEL PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA 1. Indicador de demora • Demora de la 1ª consulta para Atención Especializada tras solicitud desde AP • Demora quirúrgica: desde la 1ª visita del paciente en AE hasta la fecha de intervención 2. Indicador de calidad diagnóstica • Porcentaje de pacientes a los que se les ha realizado el mapa de lesiones • Porcentaje de pacientes con tratamiento compresivo a los que se les ha realizado índice tobillo/brazo • Porcentaje de estudio con eco-doppler en pacientes con indicación quirúrgica 3. Indicador de cirugía •
Porcentaje de pacientes intervenidos mediante CMA
4. Indicador de resultados • •
Tasa de recidiva en 5 años Porcentaje de altas de pacientes con lesiones tróficas en la Consulta de Enfermería
I NDICADORES
61
ANEXO 1
VALORACIÓN DEL PACIENTE 1. ANAMNESIS La anamnesis deberá recoger la sintomatología subjetiva del paciente, sus quejas actuales, la evolución y ritmo de sus trastornos y el resultado de los tratamientos que haya realizado. Además de la sintomatología, la anamnesis debe recoger los factores de riesgo para las varices (edad, antecedentes familiares de varices, sexo, talla, obesidad, embarazos múltiples, píldora anticonceptiva, alteraciones estáticas de los pies, hábitos de vida. Además de estos factores, existe disparidad de criterios acerca de otros factores como el tabaquismo, la clase social, la alimentación, el estreñimiento, la hernia inguinal, la hipertensión arterial, que, no obstante, deberán también ser reflejados. También debe incluir los factores de riesgo de trombosis venosa profunda: traumatismos (accidentes, intervenciones quirúrgicas), viajes prolongados, embarazo, hormonas anticonceptivas o sustitutivas en la menopausia, estatus varicoso previo, esfuerzos (más en miembros superiores), tumores malignos (s. paraneoplásico), alteraciones hematológicas (policitemia, déficit de antitrombina III o de proteína C o S… o plasminógeno), edad (6º decenio), sexo (más en mujeres). Será necesaria una anamnesis complementaria acerca de patología arterial (claudicación intermitente), neurológica (claudicación por estenosis del canal lumbar, disestesias, ciatalgia), articular (trastornos estáticos plantares, quiste de Baker, artrosis) y extraarticular (miositis, tendinitis). Se deberá interrogar al paciente acerca de otras enfermedades cardiovasculares, hepáticas, renales, neoplásicas, abdominales, y otras que puedan influir o ser los principales factores de los síntomas del paciente. 2. EXPLORACIÓN 2.1. Se iniciará con una exploración general que incluirá la toma de constantes. La exploración de las extremidades inferiores se llevará a cabo en dos fases: la primera con el paciente en ortostatismo (preferiblemente sobre un taburete o plataforma para mayor comodidad) y la segunda en decúbito en la camilla de exploración. Además, se realizarán algunas sencillas pruebas específicas (oleada de Schwartz, prueba de la tos, prueba de Trendelenburg, pruebas de Perthes o de Linton). Se debe observar la indumentaria (prendas ajustadas, calzado, colocación de medias elásticas si las lleva).
A NEXOS
63
En ortostatismo, la red venosa superficial está turgente y las varices se ven fácilmente. El paciente girará 360º sobre sí mismo y se apoyará en una y otra extremidad, y así se evaluará: •
Tipo, gravedad y extensión de las varices. Tronculares (principales o accesorias), reticulares, telangiectasias, perforantes incontinentes, profundidad, extensión.
•
Edema maleolar (empastamiento del tendón de Aquiles). Conviene anotar la hora de la exploración.
•
Alteraciones tróficas de la piel, que pueden acompañar los trayectos varicosos o la salida de las perforantes incontinentes.
•
Presencia de varices suprapúbicas (muy sugestiva de trombosis ilíaca).
En decúbito la exploración permite detectar signos de insuficiencia venosa crónica (corona phlebectática, dermatitis ocre, edema maleolar, dermatofibroesclerosis, atrofia blanca, úlceras o cicatrices de úlceras), alteraciones linfáticas (edema del antepie, papilomatosis cutánea, alteraciones de la estática (hallux valgus, pie plano, callosidades…). Vascularización arterial (temperatura cutánea, pulsos periféricos, alteraciones tróficas). Explorar la simetría de las extremidades, midiendo y anotando sistemáticamente el perímetro de tobillos, pantorrillas y muslos. Una asimetría puede poner de manifiesto una trombosis reciente o un síndrome postrombótico, así como una alteración en el trofismo muscular. Se deben explorar también los tejidos blandos, con la pierna elevada y luego flexionada, se detectan dermatofibroesclerosis, posibles celulitis, cordones superficiales indurados (tromboflebitis superficial antigua o reciente). Deben explorarse también las articulaciones (artritis, artrosis, anquilosis, que en el tobillo o la rodilla pueden ser responsables de estasis). 2.2. Pruebas venosas
64
•
Prueba de Schwartz (signo de la oleada): con el paciente de pie, el explorador palpa la variz con la punta de los dedos de una mano, mientras los de la otra percuten sobre el trayecto venoso o varicoso próximal. La percepción de una onda de choque permite confirmar la presencia de reflujo venoso.
•
Prueba de la tos (Vasalva): produce un aumento de la presión en la cava, que en caso de insuficiencia de la válvula ostial, permite detectar un reflujo en el cayado de la safena por palpación.
•
Prueba de Trendelenburg: sirve para detectar asimismo la insuficiencia del cayado. Con el paciente tendido se le coloca un torniquete en la raíz del muslo (a veces es más fácil comprimir con el dedo el cayado de la safena si está visible) y el paciente se pone de pie, la variz sólo se llena si las perforantes son insuficientes. Por el contrario, la safena interna sólo se dilata bruscamente al soltar el dedo o el torniquete si el cayado es incontinente. Se puede aplicar también a la safena externa.
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
•
Prueba de Perthes: con el paciente de pie se coloca una ligadura por debajo de la rodilla, después de ejercicio constante (deambulación, flexiones) si la red profunda es permeable y no hay incontinencia de las perforantes las varices se vacían.
•
Prueba de Linton. Tras colocar el torniquete bajo la rodilla el paciente se tiende rápidamente y eleva la pierna, las varices se vacían rápidamente si la red profunda es permeable. Para detallar la exploración, puede ser conveniente hacer un esquema de los hallazgos (mapa de las varices y de alteraciones cutáneas).
2.3. Dificultades en la valoración de los hallazgos: Algunas entidades pueden prestarse a confusión con los hallazgos típicos de la insuficiencia venosa: •
Varices: las hernias piezogénicas (hernias musculares por orificios fasciales de la pierna) pueden a veces confundirse con perforantes, pero suelen ser simétricas, sin fluctuación y aumentan durante la contracción muscular. Una red venosa superficial muy visible (pieles finas y claras) o muy desarrollada (deportistas, fístulas arterio-venosas) puede confundirse con una red dilatada.
•
Edema: aparte del edema de la insuficiencia venosa crónica o de la trombosis venosa profunda, que aquí nos ocupa, el edema puede producirse por múltiples causas: -
Edema estático. Aparece en individuos sanos (sobre todo mujeres) en situaciones de bipedestación o sedestación prolongadas en tiempo caluroso, con prendas ajustadas…
-
Edema cíclico ligado a los periodos premenstruales en algunas mujeres. Suele acompañarse de otros síntomas (síndrome premenstrual).
-
Edema por compresión pélvico-abdominal. Asimétrico si es en el nivel de la ilíaca, simétrico si es en el nivel de la cava. La compresión puede ser por embarazo, adenopatías (benignas o malignas), tumores, fibrosis retroperitoneal.
-
Edema linfático. Linfedema primario (por agenesia o malformaciones de la red linfática). Suele ser duro, pálido y no doloroso. Según el tipo se manifiesta en la niñez, adolescencia o juventud. Algunos evolucionan hacia formas paquidérmicas. Las formas adquiridas se dan por tumoraciones, filariasis, adenopatías.
-
Lipoedema. La “columna” adiposa se interrumpe bruscamente al nivel de los maleolos, es doloroso y asimétrico, respeta el pie.
-
El edema cardiogénico, blando e indoloro, cuya disminución nocturna se acompaña de diuresis aumentada, suele acompañarse de crepitantes basales a la auscultación, hepatomegalia...
-
Mixedema. Es un pseudoedema por depósito de mucopolisacáridos, es duro y fijo.
A NEXOS
65
•
•
Otros edemas: hipoproteinémicos, nefróticos, por medicamentos… deben descartarse con una anamnesis dirigida.
Eritema: es un signo frecuente en la insuficiencia venosa, pero puede deberse a otras causas: -
Infecciones (celulitis, erisipela, fascitis) se acompañan de fiebre.
-
Eritromelalgia, idiopática o por trombocitemia, el eritema (y el dolor) aparecen cuando se supera una temperatura crítica.
-
Eritema nodoso y eritema indurado de Bazin. Suelen estar precedidos de síntomas generales, pueden ser idiopáticos o asociados a infecciones o colagenosis.
-
Eritema reticulado por exposición al calor, por uso de braseros...
Dolor: -
Claudicación intermitente. Puede ser: venosa (sobre todo en las trombosis ilíacas, los pulsos arteriales están conservados y el dolor desaparece mucho más rápido con las piernas elevadas que de pie). Arterial (aparece típicamente al andar, con un perímetro determinado de marcha, más si es subiendo cuestas, desaparece en pocos minutos tras pararse). Neurógena, por estenosis del canal lumbar, puede aparecer simplemente por estar de pie, y no desaparece tan fácilmente al detenerse.
-
Dolores neurológicos (mono o polineuritis, ciatalgias, causalgias).
-
Dolores osteomusculares (artrosis, artritis, mialgias).
2.4. Pruebas complementarias: Aun cuando el diagnóstico y la caracterización de la insuficiencia venosa en la Atención Primaria son fundamentalmente clínicos y no precisan de muchas pruebas complementarias, en los casos más severos es razonable contar con una analítica básica, que incluya: hemograma, perfil lipídico, glucemia, función renal y coagulación. Si hay más de un factor de riesgo cardiovascular se practicará también ECG y radiografía de tórax. También se precisarán estudios radiológicos cuando haya afectaciones osteoarticulares de los miembros inferiores o la columna.
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P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
ANEXO 2
FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo que favorecen o predisponen la aparición o el agravamiento de la IVC son los siguientes: •
Edad: a partir de la tercera década de la vida, se observa un aumento proporcional a la edad.
•
Sexo: casi la totalidad de los estudios muestra predominio del sexo femenino, que llega a ser de 5 a 1. Esto se explica por la mayor longevidad, gestaciones y factores hormonales.
•
Procedencia: en los países industrializados, la prevalencia es mayor.
•
Actividad: el factor postural y la movilidad influyen de manera importante en la presencia de varices, siendo mayor en las mujeres que trabajan en bipedestación frente a las que trabajan sentadas.
•
Obesidad.
•
Embarazo.
•
Genética.
A NEXOS
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ANEXO 3
CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA 1) En función de los grupos terapéuticos: Existen múltiples clasificaciones de la insuficiencia venosa crónica, algunas más o menos arbitrarias y que se pueden superponer a las de las varices; Así por: mecanismo de producción (primarias y secundarias), etiopatogenia y topografía (Martorell), morfología y CEAP (Clínica, Etiología, Anatomía, Fisiopatología), muy completa pero de gran complejidad, ya que analiza hasta 60 variables y sus posibles combinaciones. Desde el punto de vista práctico está muy generalizado y el uso de la clasificación por grados clínicos (Cubría, 1983). Grado Grado Grado Grado
I: aumento del relieve y dibujo venoso; a. Discreto b. Intenso. II: síntomas ortostáticos; a. Esporádicos b. Permanentes. III: signos de sufrimiento cutáneo: a. Sin atrofia b. Con atrofia. IV: úlcera flebostásica: a. Superficial b. Profunda.
Es de notar que no siempre existe correlación entre los signos objetivos y los síntomas referidos por los pacientes: muchos de ellos con importante sintomatología tienen escasa evidencia de IVC, mientras que otros, con varices a veces muy desarrolladas, se muestran asintomáticos, lo que constituye una incógnita y plantea serias reflexiones a la hora de elegir el método terapéutico de esta patología. 2) Clasificación CEAP: Clasificación recomendada por la Sociedad de Angiología y Cirugía Cardiovascular (CEAP): La letra "C" evalúa los hallazgos clínicos:
68
•
No hay signos visibles o palpables de lesión venosa (0)
•
Presencia de telangiectasias o venas reticulares (1)
•
Varices (2)
•
Edemas (3)
•
Cambios relacionados con la patología venosa (p.e.: pigmentación, lipodermatosclerosis,....) sin ulceración (4)
•
Cambios cutáneos con úlceras cicatrizadas (5)
•
Cambios cutáneos con úlcera activa (6)
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
Después del número, se escribe la letra "A" si el paciente está asintomático y "S" si presenta síntomas. La letra "E" se refiere a la etiología •
Enfermedad congénita
•
Enfermedad primaria o sin causa conocida
•
Enfermedad secundaria o con causa conocida (p.e.: postraumatismo, síndrome postrombótico,...)
La letra "A" describe los hallazgos anatómicos encontrados con el eco-doppler: •
Venas superficiales (As)*
•
Venas profundas (Ap)*
•
Venas perforantes*
•
Se añade un número en función de la vena afectada.
La letra "P" hace referencia a la fisiopatología: •
Reflujo
•
Obstrucción
•
Ambos
Además, ha de usarse una escala que mida la incapacidad causada por la IVC: •
0: paciente asintomáticos.
•
1: paciente con síntomas, no precisa medidas de compresión.
•
2: paciente que puede trabajar ocho horas con medidas de compresión.
•
3: paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión.
A NEXOS
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ANEXO 4
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO EN FUNCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN INDICACIONES DE TRATAMIENTO: Aunque existen clasificaciones actuales más complejas como la CEAP, el grupo cree más funcional y operativo mantener la clasificación clásica de cuatro grupos terapéuticos para disminuir la variabilidad en los tratamientos. En principio, todo paciente con varices esenciales, e integrado en los grupos IIb, III y IV, son tributarios de cirugía. En los pacientes incluidos en el grupo II, se valorará especialmente: calidad de vida, tolerancia clínica, patología asociada, extensión y localización del cuadro, actividad sociolaboral y/o limitación funcional. En los pacientes con varices postflebíticas, se podrá establecer la indicación quirúrgica en los grupos III y IV. Siendo condición previa, la comprobación instrumental de "perforante insuficiente y la permeabilidad del sistema venoso profundo". 1) Pacientes con IVC grado I o grado IIa con pocos síntomas: en estos pacientes lo fundamental es impedir o retrasar el agravamiento de su enfermedad, y tratar los síntomas en los periodos en que aparezcan: •
Consejos sobre ejercicios, alimentación y estilo de vida.
•
Medias de compresión cuando deban permanecer de pie o sentados.
•
Periodos de tratamiento con fármacos venosos cuando se exacerben los síntomas, (edema, dolor, calambres nocturnos).
Si no hay antecedentes ni sospecha de afectación del sistema profundo, estos pacientes no precisan evaluación en el nivel especializado. 2) Pacientes con síntomas permanentes o signos de sufrimiento cutáneo (Grados IIb y III): Dichos pacientes, además de ser tratados de la misma forma que el grupo anterior, deben ser evaluados de forma sistemática en el nivel especializado: •
Si no presentan contraindicaciones y la cirugía y/o esclerosis previsiblemente mejorará su evolución, éste será el procedimiento de elección.
•
Si existen contraindicaciones a la cirugía, o no se espera una relación riesgo/beneficio favorable, estos pacientes deberán ser tratados de forma conservadora: -
70
Consejos sobre hábitos de vida. Medias de compresión de forma permanente.
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
-
Fármacos venotonicos en los periodos de exacerbación de síntomas o en los meses estivales.
3) Pacientes con IVC grado IV (úlceras venosas): Estos pacientes serán derivados para evaluación en el nivel especializado de forma preferente. •
Si existen perforantes o segmentos venosos circundantes que gravan la evolución, éstos serán tratados sin demora mediante la técnica más apropiada.
•
Si la cirugía no está indicada, o es mejor posponerla, el paciente recibirá tratamiento general y local: -
-
El tratamiento general será el mismo que para el grado III, añadiendo, si es preciso, antibióticos, vasodilatadores o hemorreológicos, así como analgésicos u otros fármacos. El tratamiento local, que se realizará en la Consulta de Enfermería, tendrá como elementos fundamentales la consecución de un buen tejido de granulación, la prevención de la infección y la terapia compresiva. En otras fases puede ser precisa la realización de otras técnicas por servicios especializados (injertos, oxigenoterapia hiperbárica o revascularización en úlceras mixtas…).
4) Pacientes con sistema venoso profundo obstruido: Los pacientes con síndrome postrombótico deben ser evaluados sistemáticamente en el nivel especializado, aun cuando las opciones quirúrgicas son muy limitadas. Una vez valorados, y en su caso intervenidos, estos pacientes deben ser tratados en Atención Primaria preferentemente con medidas preventivas, medias de compresión y fármacos con acción sobre el lecho venoso y, sobre todo, linfático. 5) Pacientes con complicaciones agudas de las varices: las complicaciones agudas de las varices deben ser tratadas de forma inmediata. Prestaremos especial atención a las dos complicaciones más frecuentes: •
Varicoflebitis: -
•
Vendaje compresivo del segmento trombosado. Heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica de alto nivel (60 mg de enoxaparina o equivalente). Asegurar el mantenimiento de la deambulación o el movimiento de la extremidad. Analgésicos (preferiblemente antiinflamatorios si no hay contraindicación). Derivación preferente al nivel especializado.
Varicorragia: -
Hemostasia por el procedimiento elegido eficaz (sutura, ligadura venosa, esclerosis, compresión…) Asegurar la deambulación o movimiento de la extremidad. Vendaje compresivo del segmento varicoso.
A NEXOS
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-
Tratamiento antibiótico o analgésico si es preciso. Derivación preferente al nivel especializado.
TRATAMIENTO MÉDICO 1) Régimen de vida, medidas higiénico-dietéticas y posturales: El mayor énfasis de las intervenciones sanitarias, en personas con trastornos venosos crónicos, recae en la educación sanitaria al paciente. Algunos temas importantes sobre los que se debe insistir son las medidas para aumentar la perfusión sanguínea del tejido evitando el estasis venoso (y, por ende, evitando el dolor) y las medidas para prevenir recidivas. Entre las medidas preventivas y/o educativas, tanto en los pacientes con trastornos como en los de riesgo, incluiremos las siguientes:
72
1.
En primer lugar, nos aseguraremos de que el Médico de Familia tenga constancia de la situación para valorar medidas (tratamiento, pruebas, contraindicaciones...).
2.
Es importante una reducción de peso, pues la obesidad acarrea consecuencias negativas en pacientes con insuficiencia venosa crónica presentando una mayor incidencia de complicaciones (flebitis, trombosis venosa profunda (TVP), alteraciones tróficas..). Un aumento de la actividad física y una limitación de los aportes calóricos, reducirá el peso.
3.
Debe intentarse el seguimiento de una dieta equilibrada, aumentando la proporción de alimentos ricos en fibra con el fin de evitar el estreñimiento crónico, pues produce un aumento de la presión abdominal secundaria al esfuerzo evacuatorio que tiende a frenar el retorno venoso a la altura de las grandes venas del abdomen.
4.
El calzado debe adaptarse a la bóveda plantar y respetar la dinámica normal del pie, asegurando un buen funcionamiento de la bomba muscular. La deambulación tiene un importante carácter terapéutico en el paciente con IVC por lo que toda alteración de la estática y dinámica de la extremidad inferior debe ser sometida a tratamiento o corrección.
5.
Se debe procurar que la vestimenta no produzca, por compresión, fenómenos de obstrucción del flujo venoso (ligaduras apretadas como calcetines y ligas).
6.
Los excesos de calor en las piernas (saunas, exposición al sol, depilación con cera caliente, o utilización de agua demasiado caliente) provocan una vasodilatación cutánea que puede incrementar los síntomas de hinchazón especialmente en personas con otros factores favorecedores de la enfermedad venosa. Las duchas de agua fría tienen un importante efecto favorecedor y tónico.
7.
El ortostatismo y la posición de sentado crean un importante compromiso en el drenaje de las extremidades inferiores en el paciente con patología venosa. Es importante evitar estas situaciones durante largo tiempo en la medida posible. Tanto de pie como sentado, el paciente debe estar en actividad muscular cíclica, moviendo los dedos de los pies, haciendo funciones de pedaleo, flexiones del pie, poniéndose de puntillas, etc. Resulta perjudicial cruzar las piernas cuando se está sentado.
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
8.
Precaución con las personas encamadas por riesgo de padecer TVP.
9.
Es recomendable el uso de medias elásticas.
10. Muy aconsejables son aquellas actividades deportivas cuya dinámica muscular tenga un desarrollo armónico, tales como la natación, bicicleta fija, pasear, etc., mientras que se eliminarán las excesivamente violentas. 11. El reposo con los pies elevados, durante 10-20 minutos varias veces al día representa un beneficio terapéutico indudable. Se complementa con la realización del descanso nocturno en la misma posición, estableciendo una diferencia de altura entre los pies y la cabeza de unos 15 cm (siempre que no esté contraindicado por otras patologías). 12. Las pacientes con ingesta prolongada de anticonceptivos y algunos tratamientos con hormonas femeninas deben tener precauciones, pues se pueden agravar los síntomas de pesadez e hinchazón de las piernas, sobre todo si existen factores predisponentes, además de favorecer el desarrollo de trombosis venosas. 13. Se deben tomar precauciones especiales durante el embarazo (debido a la compresión de las venas pelvianas por el útero gestante, que favorece el estasis venoso a nivel de las extremidades inferiores y, por lo tanto, la posibilidad de aparición de varices) y el puerperio. 14. Es aconsejable mantener la piel hidratada para impedir la formación de grietas. Se debe acudir al médico en los casos que aparezcan prurito y eczemas, pues el rascado puede complicar la integridad de la piel. 15. De vital importancia es el correcto seguimiento del tratamiento en el caso de ser prescrito por el facultativo (flebotónicos, tratamiento para el prurito, eczemas, etc.). 16. Hay que tener extrema precaución con los golpes en los miembros inferiores. Por otro lado, el personal de enfermería debe tener constancia de aquellos cuidados que recibe el paciente en los casos de incapacidad para el autocuidado, para valorar si son correctos por parte de asociaciones de vecinos, asuntos sociales, voluntariado, familiares, amigos.... Si fuera necesario se acudirá al domicilio del paciente para desarrollar la labor educativa. 2) Tratamiento antiestático 2.1) Terapia compresiva: La terapia compresiva -piedra angular del tratamiento de las patologías venosas- es, probablemente, el tratamiento más antiguo, efectivo y frecuentemente utilizado para el control de la hiperpresión y de la insuficiencia venosa. La terapia compresiva produce un satisfactorio apoyo hemodinámico y comodidad al paciente que le permite continuar su actividad habitual. Estará indicada en la insuficiencia venosa crónica sintomática, en los tratamientos esclerosantes, en los tratamientos postquirúrgicos de las varices, profilaxis y tratamiento de varices en el embarazo.
A NEXOS
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La compresión tiene como objetivos reducir el edema (evitando el estasis y la hiperpresión venosa del miembro) y mejorar el retorno venoso. Antes de iniciar la terapia compresiva, debemos asegurarnos de la no existencia de insuficiencia arterial por la posibilidad de producir daños en los tejidos y, en el peor de los casos, amputación. La presencia de pulsos palpables en los pies por sí solo es insuficiente para descartar una enfermedad arterial (Grado de recomendación B). Todas las úlceras venosas que no tengan pulsos palpables deberían ser monitorizadas para descartar insuficiencia arterial usando el doppler ultrasonido para determinar el índice tobillo-brazo (I.T./ B). Una simple medida de I.T./ B < 0.8 explica la presencia de enfermedad arterial oclusiva periférica (PAOD) con alta probabilidad (Grado de recomendación A). Las referencias del índice Tobillo-Brazo son: • • • • •
B B B B
< 1 = Insuficiencia arterial. < 0.6 = enfermedad arterial severa. entre 0.6 – 0.8 = alteración venosa y moderada enfermedad arterial. > 0.8 = enfermedad venosa.
Material usado en terapia compresiva: Para la realización de la terapia compresiva se pueden utilizar medias de compresión elástica o vendas. •
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I.T./ I.T./ I.T./ I.T./
Media elástica: Quizás el vendaje compresivo más usado sean las medias elásticas. Hay una serie de características y/o situaciones que hay que tener en cuenta cuando queremos iniciar una terapia compresiva con medias elásticas: -
La elasticidad de la media tiene una duración aproximada de seis meses, pasados los cuales es conveniente renovarlas.
-
Deben colocarse antes de levantarse o, al menos, inmediatamente después de la ducha, y quitarlas por la noche al acostarse.
-
Durante el verano, la sintomatología de la insuficiencia crónica se agrava y, debido al calor, la media es peor tolerada; sin embargo, es conveniente seguir utilizándola, al menos en las primeras horas de la mañana.
-
A los pacientes con insuficiencia venosa crónica se les aconseja usar medias de compresión de por vida. Parece ser una buena práctica volver a valorar el aporte arterial regularmente ya que los pacientes pueden desarrollar enfermedad arterial y de ahí que exista riesgo de isquemia causada por la compresión de la media (Grado de recomendación A).
-
Algunos pacientes al no tolerar las medias de compresión fuerte las abandonan definitivamente en vez de probar las de compresión normal. Mejor éstas que ninguna. Lo mismo ocurre con las medias completas o “leotardos” que, aunque proporcionan una protección muy superior a la que se consigue con el uso de medias parciales, son peor toleradas y se abandonan sin optar por otras. Por eso, es importante educar al paciente al respecto y es aconsejable el uso gradual de compresión; empezando por una media de compresión normal, e ir aumentando progresivamente. Siempre deberemos adecuar la compresión a las características del paciente.
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
Las indicaciones para la compresión normal o fuerte son las siguientes:
COMPRESIÓN
PRESIÓN
INDICACIONES
NORMAL
20-30 mm. Hg
- Embarazos con riesgo. - Prevención de TVP en no encamados. - Riesgo de insuficiencia venosa en profesionales que requieran estar de pie. - Prevención de varices primarias.
FUERTE
31-40 mm. Hg
-
•
Insuficiencia venosa crónica leve. Tromboflebitis. Profilaxis de la úlcera cicatrizada. Varices tronculares o sintomáticas.
Vendas: La presión terapéutica lograda por la aplicación de vendas de compresión depende de un número de parámetros físicos y de las propiedades de los materiales; además, la técnica del vendaje juega un papel importante. En el momento de realizar el vendaje compresivo, la presión venosa sobre las paredes de los vasos sanguíneos debe ser la mínima posible. En ortostatismo se calcula que esta presión es > 80 mm. Hg y disminuye a < 10 mm. Hg en posición de Trendelenburg, por lo que es ésta la posición más adecuada para realizar el vendaje compresivo; no debe hacerse con el paciente sentado ni con la pierna en declive. En enfermos con insuficiencia cardíaca congestiva o pacientes muy obesos se respetará la postura más confortable para el paciente, evitando en lo posible angulaciones en el pliegue inguinal. En presencia de edema blando importante, algunos autores desaconsejan el vendaje compresivo, ya que puede originar flictenas. En este caso, se aconsejará reposo absoluto en postura de Trendelenburg y se iniciará el vendaje cuando el edema disminuya. Todo el vendaje debe seguir un sentido ascendente adaptándolo a las características de la pierna. Se añadirá venda cuando sea preciso y no más de la necesaria, cortándose la sobrante. Se iniciará siempre en la base o raíz de los dedos, debiendo cubrir hasta el hueco poplíteo, o bien hasta el pliegue inguinal, según cual sea la zona interesada. Las vueltas de las vendas pueden realizarse en forma circular o en espiga. Las vueltas circulares mantienen siempre la misma presión y es la manera más aconsejable de efectuar el vendaje. La modalidad en espiga efectúa una vuelta ascendente y otra descendente, por lo que incumple la condición de mantener siempre el sentido. En las superficies cóncavas (canales retromaleolares) puede aumentarse la presión colocando rollos de algodón, gasa o venda. La presión óptima que debe ejercer el vendaje oscila entre 35 y 40 mm. Hg
A NEXOS
75
debiendo disminuir gradualmente a medida que se asciende por la pierna para favorecer la acción de bombeo que ejercen los músculos de la pantorrilla. Siempre se deberá utilizar el mismo tipo de venda. La presión ideal es aquella que el paciente tolera sin perjuicio de su confortabilidad. Algunos pacientes no aceptan fácilmente la contención elástica. Por ello, dedicaremos el tiempo necesario a escuchar sus objeciones, experiencias pasadas, problemas estéticos, etc., y a intentar resolver sus recelos. 3) Tratamiento farmacológico: Flebofármacos: de efecto limitado; efecto sobre todo en reduccion de edema. Sólo indicado como tratamiento paliativo en ciclos temporales de duracion limitada, no existiendo evidencia de utilidad en el empleo sistemático y mantenido. Estarán indicados como tratamiento de base en pacientes con sintomatología venosa crónica. La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular estima oportuno realizar las siguientes precisiones: La Resolución de la Agencia Española del Medicamento, tras una reevaluación de la relación beneficio-riesgo de los agentes flebotónicos para la administración por vía oral, concreta la indicación terapéutica de los mismos únicamente para un alivio a corto plazo (de 2 a 3 meses) del edema y síntomas relacionados con la IVC, recomendación que el capítulo sobre flebología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular comparte absolutamente.
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P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
ANEXO 5
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA Cuidados ante un paciente con insuficiencia venosa crónica. Atención en las úlceras venosas. El paciente deberá siempre ser evaluado en primer lugar por un facultativo, que, tomará las medidas oportunas y nos aportará información necesaria para iniciar nuestro seguimiento (alergias, contraindicaciones...): 1. Iniciar un seguimiento individualizado e integral del paciente. 2. Efectuar una recogida de datos detallada sobre: -
Historia de la úlcera: duración de la úlcera, mecanismo de lesión, métodos previos de tratamiento, característica de la herida...).
-
Insuficiencia venosa: historia familiar de enfermedad venosa, historia del paciente de trombosis venosa profunda, fractura menor de pierna u otras lesiones mayores, cirugía previa de venas, venas varicosas o historia previa de ulceración con o sin uso de medias de compresión.
-
Insuficiencia arterial: historia de claudicación intermitente, enfermedad isquémica del corazón, diabetes, fumador, hipertensión arterial, pulsos pedios.
3. Informar al paciente de los pasos que vamos a seguir. 4. Valoraremos la situación y el grado de colaboración del paciente. En la medida de lo posible, le haremos partícipe del proceso de cicatrización. Si está incapacitado para ello, esta valoración se hará extensible a los cuidadores que le atiendan (asociaciones, instituciones sociales, familiares, amigos, etc.) facilitándole todos los recursos necesarios. 5. Valorar las medidas higiénico-dietéticas y posturales que sigue el paciente para modificar aquellos hábitos no saludables que contribuyen a mantener la insuficiencia venosa de base (ver apartado de prevención). Mención especial merece el uso de la terapia compresiva tanto para fomentar el proceso de cicatrización de la herida, como para evitar recidivas (Nivel de evidencia I ). 6. Valoraremos en qué estadío se encuentra la herida para proporcionar el tratamiento más adecuado: -
En líneas generales, debemos fomentar la cura húmeda por las ventajas que aporta: disminución del dolor, eliminación del tejido no viable, migración de células epiteliales para favorecer la cicatrización.
-
Mantener bien limpia e hidratada la piel perilesional. Debemos vigilar en todo momento que esta piel no está macerada. Podemos usar vaselina, emulsión cutánea hidratante, cremas con urea.
A NEXOS
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Para la limpieza de la herida evitaremos productos limpiadores y/o agentes antisépticos, como, por ejemplo, povidona yodada, yodóforos, hipoclorito sódico, peróxido de hidrógeno o ácido acético, todos ellos de reconocida toxicidad y agresividad contra los componentes de la cicatrización, y en algunos casos para el paciente, si el uso es a largo plazo. Utilizaremos una solución salina isotónica a una presión suficiente que no cause trauma en el lecho de la herida pero facilite el arrastre de los restos necróticos. Si la herida está limpia y nuestro objetivo es la granulación y/o epitelización de la misma, podemos utilizar toda la gama de apósitos absorbentes que existe en el mercado, que, además de proporcionar un medio húmedo idóneo, ayudan a controlar el exudado de la herida. El uso de unos u otros dependerá de las características de la herida y de la respuesta o tolerancia del paciente. Cuando se usen estos apósitos, hay que tener cuidado de no desecar demasiado el lecho de la herida por un lado, y de controlar el exceso de exudado por otro, pues podría macerar la piel perilesional (podemos usar pasta de óxido de zinc para protegerla si es muy exudativa). La presencia de tejido necrótico o esfacelos en la herida facilita la proliferación bacteriana, la cual entorpece el proceso de curación. Por ello, debemos desbridar la herida. Contamos con varios métodos: -
El método quirúrgico: es un procedimiento cruento que requiere conocimientos, técnica, destreza y material estéril. Hay riesgos de hemorragias e infección. Debemos tener precaución en pacientes con plaquetopenia o en tratamiento con anticoagulantes.
-
El método enzimático: consiste en la aplicación de enzimas que degradan la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina. Las sustancias más comúnmente usadas son la colagenasa, estreptodornasa o estreptokinasa. Su uso prolongado puede macerar la piel perilesional, por lo que, cuando vayan a ser utilizadas, es recomendable proteger esa piel con una pasta de zinc, silicona, etc.
-
El desbridamiento autolítico: que actúa a través de la hidratación del lecho de la herida, la fibrinolisis con urokinasa tópica y la acción de enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Para estos casos, contamos con los hidrogeles, que además proporcionan un ambiente húmedo permanente en la herida ideal para la granulación y la epitelización.
Tanto en los casos en los que una herida limpia no evolucione favorablemente y/o continúe produciendo exudado después de 2 a 4 semanas de curas regulares, como en aquellos donde existan signos claros de infección, nos plantearemos el inicio de un tratamiento local antibiótico de 2 semanas de duración. Éste debe ser eficaz contra microorganismos gram +, gram – y aerobios, como la sulfadiacina argéntica. Si, pasado este tiempo, no existe una respuesta positiva, se realizará un cultivo bacteriano para iniciar un tratamiento antibiótico por vía sistémica. Ante la sospecha o confirmación de infección, evitaremos el uso de apósitos oclusivos. Sólo en el caso de existencia de pus y/o claros signos de infección, usaremos povidona o clorhexidina como antisépticos para limpiar el lecho de la herida, pero luego lo retiraremos con abundante suero para no dejar restos de productos tóxicos para la cicatrización.
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P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
Estos pacientes pueden ser sensibilizados a cualquier elemento utilizado en su tratamiento en algún momento del proceso de curación. Los productos que comúnmente causan sensibilidad en la piel son aquellos que contienen lanolina, alcohol o antibióticos tópicos, por lo que es mejor evitarlos si su uso no está realmente indicado (Grado de recomendación B). La mayoría de las veces, una limpieza adecuada, el desbridamiento para la retirada del tejido no viable y un buen cuidado del paciente para prevenir los traumatismos, así como un aseo óptimo, impedirán la aparición de infección. 7. Asegurar las derivaciones pertinentes al resto de profesionales del equipo, así como las que procedan entre niveles asistenciales, con un informe previo adjunto. 8. Registro de la evolución de la herida, según formato consensuado, desde el inicio del proceso.
A NEXOS
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ANEXO 6
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 1) Varices esenciales. 1.1) Cirugía convencional: - Principios: 1º. Supresión del reflujo del sistema venoso profundo al sistema venoso superficial, es decir reducción de su hipertensión. 2º. Eliminación de varices. - Objetivo: Extirpación radical y definitiva de las varices y tratamiento de su causa, para la prevención de las complicaciones de la insuficiencia venosa central con el mejor resultado funcional y cosmético. Objetivos de las variantes técnicas: 1º. Ligadura de cayado y perforantes insuficientes. 2º. Extirpación de varices. 3º. Extirpación en exclusiva de los troncos de safenas afectados. 4º. Otras técnicas, como Cura hemodinámica de la insuficiencia venosa de forma ambulatoria (C.H.I.V.A.) o Cirugía subfacial endoscópica de venas perforantes (S.E.P.S.), serán de aplicación selectiva. 2) Varices postflebíticas. -
Serán aplicables los mismos principios, con restricciones importantes derivadas de la fisiopatología del proceso.
-
En los casos de alteraciones tróficas importantes, podrán indicarse ligaduras de comunicantes.
-
En casos muy selectivos, puede valorarse la necesidad de realizar intervenciones sobre el sistema venoso profundo.
3) Escleroterapia. La escleroterapia de las varices puede ser un complemento de tratamiento quirúrgico o una alternativa al mismo en casos seleccionados por el especialista.
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P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
ANEXO 7
CUIDADOS POST-OPERATORIOS DE ENFERMERÍA Actuación ante un paciente con una herida postquirúrgica. 1) Limpieza de la herida: 1.1) Se levantará el apósito por primera vez según la prescripción médica. 1.2) Se informará al paciente del procedimiento que vamos a seguir. 1.3) Se preparará al paciente y se organizará el equipo necesario. 1.4) Se mantendrá una asepsia adecuada durante todo el proceso. 1.5) La limpieza se realizará con suero fisiológico estéril desde la parte superior a la inferior, empezando en el centro y continuando hacia fuera, es decir, desde la zona menos contaminada a la de mayor contaminación. 1.6) Se valorará el aspecto de la herida y la situación del paciente: -
Inspeccionar y palpar la zona por si hubiera inflamación y/o signos de infección (temperatura, color, tumoración...).
-
Preguntar al paciente por la presencia de dolor (localización, intensidad, comienzo...).
-
Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de la vida diaria. Daremos recomendaciones a él y a los cuidadores sobre los hábitos saludables que debe mantener.
1.7) Se aplicará el tratamiento prescrito. 1.8) Se colocarán los apósitos estériles (comenzando desde el centro de la herida hacia fuera). 1.9) Se registrará el cambio de apósito y todas las apreciaciones de enfermería que consideremos oportunas, las cuales, se las daremos a conocer al facultativo. 2) Retirada de puntos de sutura: 2.1) Se comprobará la prescripción médica; se determinará si hay que retirar toda la sutura o puntos alternos. 2.2) Se repetirán los pasos 2, 3 y 4 del apartado anterior. 2.3) Se levantará el apósito y valorará el aspecto de la herida. Posteriormente, se aplicará un antiséptico antes de la retirada de los puntos. 2.4) Se retirarán los puntos; se hará de forma alterna para prevenir que cualquier dehiscencia se haga mayor. Si no aparece ninguna, retirar los puntos restantes; si la dehiscencia hace su aparición, no retiraremos el resto, colocaremos
A NEXOS
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un esparadrapo en forma de mariposa y avisaremos al médico para que valore la nueva situación. Aplicaremos un antiséptico, cubriremos la incisión y retiraremos el resto de puntos cuando proceda. 2.5) Se instruirá al paciente y/o cuidadores acerca del seguimiento de los cuidados de la herida y de la insuficiencia venosa crónica de base en general (medidas higiénicas-dietéticas y posturales). 2.6) Se registrará todo el procedimiento efectuado.
82
P ROCESO I NSUFICIENCIA V ENOSA C RÓNICA
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