UNIVERSIDAD DE JAÉN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Grado en enfermería Trabajo Fin de Grado Curso académico 2014 - 2015

Proceso de parto y estrategias para afrontarlo Nombre del alumno: Manuel Arjona López Nombre del tutor/a: Beatriz Montes Berges Jaén, 26/06/2015

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ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………4 2. RESUMEN………………………………………………………………………………...5 3. OBJETIVOS……..………………………………………………………………………...6 4. UN BUEN PARTO………...……………………………………………………………...7 5. CONSECUENCIAS FÍSICAS DEL PARTO PARA LA MADRE………………….......8 6. CONSECUENCIAS EMOCIONALES DEL PARTO PARA LA MADRE…………....15 7. ALIVIO DEL DOLOR DURANTE EL PARTO………………………………………...19 8. MÉTODOS DE ANALGESIA OBSTÉTRICA…………………………….………........20 8.1. MÉTODOS FARMACOLÓGICOS…………………………………..........20 8.1.1. EPIDURAL……………………………….......................................20 * PROTOCOLO DE ANALGESIA OBSTÉTRICA (EPIDURAL) ..………...23 * RECURSOS M ATERIALES………………………………….......24

8.2. MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS……………………………….…..25 8. 2. 1. INM ERSIÓN EN A GUA …………………………………………...25 8. 2. 2. MASAJE………………………………………………………...26 8. 2. 3. INYECCIÓN DE A GUA ESTÉRIA L…………………………….…27 8. 2. 4. APOYO CONTINUO DURA NTE EL PA RTO…………………….....28 8. 2. 5. LIBERTAD DE M OVIMIENTOS………………………………......29 8. 2. 6. A CUPUNTURA ………………………………………………......29 8. 2. 7. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN…………………………………......30 8. 2. 8. PELOTAS DE PA RTO…………………………………………....31 8. 2. 9. ESTIM ULACIÓN NERVIOSA TRANSCUTÁNEA (TENS)…………...32 8. 2. 10. MUSICOTERAPIA Y AUDIOANA LGESIA ………………………...32 8. 2. 11. AROMATERAPIA …………………………………………..…...33 8.2.12. HIPNOTERAPIA ...............................................................................33

9. PARTOS, Y POSIBILIDADES EN LOS HOSPITALES DE JAÉN Y PROVINCIA………………………………………………………………………………......35 10. CONCLUSIONES………………………………………………………….…................38 11. REFERENCIAS...…………………………………………………………………..…....40

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1. INTRODUCCIÓN La presente revisión bibliográfica se refiere a las técnicas utilizadas para el alivio del dolor en el trabajo de un parto normal. Se explica las consecuencias físicas y psicológicas que supone para la madre este proceso natural y se diferencia entre técnicas farmacológicas y no farmacológicas de analgesia, centrándonos en la epidural como técnica que requiere de fármacos, considerada como la más eficaz para reducir el dolor del parto, y una serie de medidas alternativas que también pueden ser muy eficaces para ayudar a soportarlo. El dolor durante el proceso del parto es relatado desde la antigüedad por su intensidad, causado por las contracciones uterinas, la dilatación del cuello uterino y el estiramiento del suelo pélvico y la vagina. Siendo una realidad, el avance en el área de obstetricia, del conocimiento y comprensión de los mecanismos responsables del dolor durante este momento de la vida de la mujer, y se sabe que además de la analgesia anestésica hay medidas de alivio no farmacológicas, que apoyan un principio general para la obstetricia, el “parto natural. Las experiencias físicas, psicológicas y socioculturales experimentadas por la parturienta, conllevan una serie de factores que intervienen en la decisión o elección de cualquier alternativa analgésica, siendo diferente para cada mujer y de una mujer diferente cada parto. En la sociedad actual se dispone tanto de recursos eficaces procedentes de la medicina terapéutica para el manejo del dolor durante el parto, como de gran variedad de recursos no farmacológicos situados en el ámbito de las terapias alternativas y complementarias a dicha medicina (Cambic y Wong, 2010). Los motivos de la creciente demanda por parte de las mujeres en el parto de estas técnicas no farmacológicas son muy variadas, aunque el más señalado es, evitar los efectos secundarios de los recursos farmacológicos (Jones et al. 2012). El objeto de estudio de este trabajo, es recoger los métodos existentes, profundizando en los no farmacológicos, así como revisar las investigaciones actuales sobre estos últimos.

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2. RESUMEN En este trabajo se describe el proceso fisiológico y las consecuencias que físicas y psicológicas que supone un parto para la madre. Posteriormente, se recogen las diferentes técnicas analgésicas, fundamentalmente la analgesia epidural, y las medidas no farmacológicas. Estas últimas son ofertas del Sistema de Salud que tienen un fuerte punto de apoyo basado en la idea de llevar a cabo un parto lo más natural posible. Existe una amplia variedad de técnicas no farmacológicas que mediante una elección inteligente de una o varias de ellas, siempre de manera personal, es posible suplir el uso de fármacos y conseguir una experiencia positiva del parto restándole importancias a los dolores.

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3. OBJETIVOS 1. Conocer la influencia de las consecuencias físicas y psicológicas del parto en la elección de las técnicas no farmacológicas. 2. Determinar los aspectos favorables de las técnicas no farmacológicas para el dolor de parto en comparación con las técnicas farmacológicas. 3. Dar a conocer las técnicas farmacológicas y su importancia en el desarrollo natural del parto.

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4. UN BUEN PARTO El parto es un proceso fisiológico universal influenciado por factores psicológicos, sociales y emocionales. Esto es lo que define el concepto de “experiencia en el parto” (Lima da Mota y Leontina Ojeda, 2006). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1996, p. 7), “un parto normal comienza de manera espontánea, con un bajo riesgo tanto para la madre como para el feto desde que empieza hasta el alumbramiento. El feto nace en posición cefálica con 37-42 semanas de gestación de manera natural y sin necesidad de intervención médica. Tanto la madre como el bebé se encuentran en buenas condiciones” (González Zubizarreta, 2011). La experiencia de parto es única, compleja y multidimensional (Lundgren, 2004), estrechamente relacionada con el nacimiento de un bebe sano (Stadlmayr, Amsler y Burgin, 2004) y el proceso físico y mental del parto que culmina con la adopción del rol de madre (Larkin, Begley y Devane, 2009).

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5. CONSECUENCIAS FÍSICAS DEL PARTO PARA LA MADRE La anatomía femenina para la reproducción consta de diferentes partes que forman los órganos genitales, externos e internos (Sala, Fisch y Schwarcz, 1965). Los genitales externos están formados por: el monte de Venus y la vulva. El monte de Venus es una prominencia celuloadiposa situada delante de la sínfisis, cubierta de bello y de forma triangular. Y en segundo lugar, la vulva es una hendidura sagital mediana dividida en región labial, de origen ectodérmico (labios mayores, menores, clítoris y capuchón del clítoris) y región vestibular de origen endodérmico situada entre la sínfisis y el himen. En la vulva, los labios mayores representan dos rodetes cutáneos que cubren a los labios menores. Están recubiertos de piel y vello por su cara exterior y similar a las mucosas por la cara interna. En las multíparas se encuentran semiabiertos debido a la distensión de los músculos del suelo de la pelvis. Y los menores están recubiertos por mucosa separados de los mayores por el surco interlabial, y tienen en su tercio posterior las glándulas de Bartholin. En la parte anterior de la hendidura

vulvar,

se

encuentra el clítoris, por encima del meato urinario. Rodeado por la comisura de los labios menores, se forma glande

por del

encima clítoris,

del el

capuchón, y por debajo el frenillo

clitoridiano.

La

región que se extiende entre los pequeños labios y el orificio de la vagina se denomina vestíbulo, el que desemboca en el meato uretral. Conviene retener esta ubicación topográfica del orificio externo de la uretra, pues durante el parto o después del mismo, a veces se presenta la necesidad de cateterizar la vejiga, que puede complicarse si existe edema de los genitales externos.

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Entre la vulva y los genitales internos se encuentra el himen, que es un repliegue membranoso de la mucosa vaginal con una perforación en el centro (himen anular), con el objeto de dar salida a la sangre menstrual. El himen se desgarra en el primer coito y se destruye por completo en el parto, quedando las llamadas carúnculas mirtiformes.

Los genitales internos están formados por: la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios. La vagina es un conducto músculo membranoso con contractilidad activa, orientado en forma de arco de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás. En sus capas posterior y anterior existen dos engrosamientos longitudinales, además de, una serie de arrugas trasversales que acaban formando el triángulo de Pawlick. Su parte superior se ensancha formando un fondo de saco que rodea al cuello uterino. Histológicamente la vagina posee dos planos musculares, de fibras lisas longitud inales y de fibras circulares y desde un punto de vista funcional, se observan alteraciones vaginales cíclicas, relacionadas con el ciclo ovárico (Schwarcz et al. 1995). El útero es un órgano muscular hueco con forma de pera achatada, con su parte más delgada dirigida hacia abajo, situada en la cavidad pelviana. Está formado por el cuerpo y el cuello, entre los que se intercala el istmo, que es una región de transición. La estructura uterina se compone de perimetrio, miometrio y endometrio, de fuera a dentro. En las nulíparas el útero tiene un diámetro longitudinal de 60-70 mm, un diámetro anteroposterior de 30-40 mm, un diámetro trasverso de 30-50 mm y su peso oscila entre 40-50 g. En las multíparas estas dimensiones están aumentadas 10-20 mm y pesa un poco más de 70 g (Schwarcz et al. 1995). El cuerpo es el segmento muscular más activo, con forma aplanado

triangular en

anteroposterior.

y

sentido En

el

fondo de útero que es la

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parte situada por encima de la inserción de las trompas, se unen los bordes laterales, donde se insertan los ligamentos anchos. En esta última zona se fijan los ligamentos redondos hacia adelante y las trompas y los ligamentos útero-ováricos hacia atrás (Sala, Fisch y Schwarcz, 1965). El cuello representa la zona más baja del útero, mide 20-30 mm de largo, y tiene una relación longitud del cuello- longitud total del útero (índice uterino) de 1:3, para un útero adulto normal. La inserción vaginal divide al cuello en dos segmentos, el supra e intravaginal (hocico de tenca) que se observa con el espéculo en los exámenes ginecológicos. En las nulíparas se observa en su vértice un pequeño orificio, pero en las multíparas este adopta la forma de una hendidura transversa por los desgarros que se producen en los partos (Schwarcz, Duverges y Fescina, 2005). Las trompas de Falopio, también llamadas oviductos, se dividen anatómicamente en intramural, que se encuentra en el espesor de la pared muscular del útero, con 1mm de de diámetro y 10 mm de largo, ístmica con 20-40 mm de largo y 3-4 mm de diámetro y ampular, que es la más blanda y flexible (Schwarcz, Duverges y Fescina, 2005). El ovario es una glándula que tiene varias funciones en la vida de una mujer, como la maduración folicular y la estimulación progestacional del endometrio (función generativa), encargarse de que todo el aparato ge nital reciba estímulo para su desarrollo y funcionamiento (función vegetativa), e imprimir los caracteres de feminidad. Los ovarios están situados por detrás de los ligamentos anchos y suspendidos por el ligamento útero-ovárico, oscilando sus dimensiones entre 25-50 mm de longitud, 15-20 mm de ancho y 5-15 mm de espesor, pesando 4-8 g, y presentándose de dos en dos (Albers, 1999) Todas las estructuras tienen una densa irrigación sanguínea, están controladas por el sistema vegetativo y drenan su contenido linfático en los ganglios inguinales, hipogástricos y lumbares (Albers, 1999) El trabajo de parto es un conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objeto la salida de un feto de los genitales maternos, y se divide en tres períodos, el borramiento y dilatación del cuello uterino (primero) (Kilpatrick, 1989), expulsión del feto (segundo) y salida de la placenta y membranas o alumbramiento (tercero) (Kilpatrick, 1989). Así pues, con las contracciones uterinas se suministra la fuerza y presión necesaria para borrar y dilatar el cuello y expulsar al feto y la placenta, en colaboración con las contracciones de los músculos toracoabdominales (esfuerzos de pujo). A esto se le 10

denomina “fenómenos activos”, y a los efectos de estos sobre el canal del parto y el feto “fenómenos pasivos” (Bloom et al. 1998).

En la mayoría de los partos las contracciones uterinas se controlan mediante pa lpación abdominal, y por auscultación de la frecuencia cardíaca fetal por transmisión directa con estetoscopio obstétrico. Si el parto es inducido o está asociado con factores de riesgo materno-perinatal, el registro se realiza de una manera más objetiva y exacta con un monitor electrónico materno- fetal, con la posibilidad de tener el registro gráfico y simultáneo de las contracciones uterinas y de la frecuencia cardíaca fetal. Existen dos métodos, el registro continuo de la presión uterina, que es un métodos interno, más exacto para medir la intensidad de las contracciones, el tono ute rino y la amplitud de los pujos (Álvarez y Caldeyro Barcia, 1950) y el registro continuo de los cambios de dureza del miometrio que por el contrario, es un método externo, más sencillo y no invasivo. La fecha de inicio prevista del parto, tiene un amplio margen de error, y el momento de inicio de este siempre es una incógnita que crea ansiedad y mantiene en estado de alerta a la madre y al equipo de salud. No existe un momento exacto en el que se pueda hablar de preparto y parto, sino que es una transición progresiva en las características de las contracciones y en el segmento inferior del cuello.

La actividad uterina ha sido definida como el producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones, expresándose en Hg por 10 minutos (Álvarez y Caldeyro Barcia, 1950). Durante las primeras 30 semanas de gestación oscila entre 3-8 mm Hg, y cuando convencionalmente se dice que empieza el parto, con una dilatación cervical del orificio interno de más de 2 cm, las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos. Esto hace que el cuello dilate gradualmente de la misma manera que la intensidad y frecuencia de las contracciones, hasta llegar a 41 mm Hg y 4,2 contracciones cada 10 minutos (Schwarcz et al. 1973). Si el tiempo de recuperación entre cada contracción no es suficiente (2 min aprox.), el feto no consigue recuperarse de la hipoxia a la que está sometido, ya que está reducida la circulación materna a través del miometrio y el espacio intervelloso, que se restablece durante la relajación uterina (Bloom et al. 1998).

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Durante cada contracción uterina se producen 2-6 pujos, este número no aumenta con forme avanza el período expulsivo. El valor promedio de su amplitud es de 60 mm Hg, que eleva la presión intrauterina. La duración media de cada pujo espontáneo es de 5 s, que sí aumenta, al igual que su amplitud a lo largo del período expulsivo. Este aumento puede estar vinculado a la creciente distensión que se produce en el canal del parto (Álvarez y Caldeyro Barcia, 1950). Entre los pujos consecutivos que se producen durante una contracción existe un intervalo aproximado de 2s, durante el cual la madre respira ayudando a mejorar su oxigenación y la del feto. El deseo de pujar aparece con la dilatación cervical completa y está provocado por la distensión de la vagina, vulva y periné. El primer pujo de cada contracción se inicia cuando la presión amniótica llega a 35 mm Hg (cima de la contracción uterina), que representa el umbral de distensión del canal del parto necesario para desencadenar el deseo de pujar. Así, coincide con la presión expulsiva desarrollada por el miometrio y es un añadido eficaz. Las principales funciones de las contracciones y los pujos, son la preparación del parto y la propulsión del feto (Álvarez y Caldeyro Barcia, 1950).

Las contracciones del período de dilatación y de expulsión se acompañan de dolor, comenzando la sensación dolorosa después de que se inicie la contracción y extinguiéndose antes de que acabe la misma, sin dolor en los intervalos entre contracción y contracción. La localización del dolor comienza en el abdome n y se irradia hacia la pelvis. En cada mujer el umbral de dolor es distinto y por tanto el dolor comienza cuando la presión amniótica está por encima de un cierto nivel y supera ese umbral. La duración de la sensación de dolor (60 s) es más corta que la duración clínica de la contracción percibida por palpación abdominal (70 s) porque es mayor el umbral del dolor que el de percepción por palpación (Álvarez y Caldeyro Barcia, 1950). Hay factores que aumentan o disminuyen el dolor producido por las contracciones, por ejemplo el estado psíquico de la parturienta, el temor a lo desconocido, la angustia y la falta de apoyo efectivo magnifican la sensación de dolor.

Si el parto fuera con anestesia, esta produce un bloqueo de los nervios pudendos internos, reduciendo mucho el dolor que acompaña a las contracciones. Estos nervios inervan la vagina, la vulva y el periné, pero no envían fibras al útero. La curva de dolor está compuesta de la fase de incremento, el acmé (la cima) y la fase de decremento, la

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intensidad para cada mujer está relacionada con la intensidad de la contracción uterina (Álvarez y Caldeyro Barcia, 1950).

La libertad de movimientos y de elegir la posición en la que se encuentren más cómodas, pudiéndola cambiar a voluntad, también contribuye a apaliar el dolor y las molestias del parto (Schwarcz, Duverges y Fescina, 2005). La posición de la madre tiene un importante efecto sobre las contracciones uterinas, tal que en posición vertical tienen mayor eficiencia para dilatar el cuello, y la duración del tiempo de dilatación se acorta en un 25% (Schwarcz, Duverges y Fescina, 2005). El dolor no es producido en la contractilidad natural del miometrio, sino que es debido fundamentalmente a la distensión producida por las contracciones, en el canal del parto (Schwarcz, Duverges y Fescina, 2005). En el período de dilatación se distiende el segmento inferior y el cuello, y en el período expulsivo se distienden la vagina, la vulva y el periné. La cabeza del feto también ayuda a la dilatación de las diferentes estructuras, sobre todo, rotas las membranas, ejerciendo una fuerte presión (Álvarez y Caldeyro Barcia, 1950). Tras cada contracción de parto, el cuerpo uterino queda más corto y su pared más gruesa (retracción o braquistasis), mientras que el cuello va quedando más bor rado, afinado y dilatado. En una contracción uterina bien coordinada, se produce un incremento transitorio del diámetro cervical de 1-3 cm, que disminuye durante la relajación del útero. Cuando el incremento es mayor que la disminución, se produce un balance de progreso en la dilatación cervical (Van Dessel, Frijns, Kok y Wallenburg, 1994).

El trabajo del útero necesario para la dilatación del cuello, es diferente en arreglo a factores como que la mujer sea o no primípara, que la presentación del feto sea podálica, que el parto sea inducido con oxitocina o la posición en la que esté la mujer (Schwarcz, Duverges y Fescina, 2005).

Una vez que el cuello está completamente dilatado, las contracciones junto con los esfuerzos de pujo, completan el descenso y parto del feto. Tanto las contracciones antes de que comience a dilatar el cuello, como las de alumbramiento y en muchos casos también las del puerperio, no producen distensión del tracto genital y por ello son menos dolorosas. Sobre todo en el período expulsivo el dolor es principalmente perineal, aunque algunas mujeres se quejan de dolores lumbares o sacros (Álvarez y Caldeyro Barcia, 1950). 13

Cuando el feto está fuera y respira por sí solo, sin estar unido al cordón umbilical (período placentario normal o de alumbramiento), es entonces cuando se expulsa la placenta, que se separa de su inserción y sale junto con las membranas ovulares. En este momento, es muy importante controlar el estado de salud materno, pues se producen la mayoría de las hemorragias graves, siendo una de las principales causas de muerte materna (Benirschke, 1961).

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6. CONSECUENCIAS EMOCIONALES DEL PARTO PARA LA MADRE La fisiología del parto se puede considerar igual para to das las mujeres, mientras que su significado es increíblemente diferente y personal. Es descrito como un evento significativo de poderosa importancia psicológica en la vida de una mujer (Nichols, 1996). La llegada de una nueva vida a la familia, además de ser un hecho biológico importante, tiene un enorme significado cultural. Se nace en un determinado contexto, el cual ha cambiado mucho a lo largo de la historia. Hoy día el proceso de parto, es una experiencia de interés social cargada de valor político y económico (Montes-Muñoz, 2007). Aunque es algo natural y fisiológico, pueden darse multitud de complicaciones y la mujer embarazada se convierte en paciente, pudiendo pasar el proceso de fisiológico a patológico, no obstante la intervención médica intenta minimizar los riesgos (Blázquez Rodríguez y Montes Muñoz, 2010). La gran carga psicológica que tiene el afrontamiento de la situación del parto, se ha liberado en gran parte, al institucionalizarse y poner en manos del profesional de la salud (bien enfermera/o, bien médico) la resolución en el proceso del parto. Concretamente se percibe al profesional como “el que debe conocer el proceso y los riesgos” (Montes-Muñoz, 2007). Si bien esto le ha dado autoridad al profesional sanitario, también ha tenido el inconveniente de que la mujer ha perdido considerablemente su protagonismo en las decisiones relativas al proceso de su parto (Blázquez Rodríguez y Montes Muñoz, 2010). En la actualidad, se intenta que el proceso de parto sea lo más natural y fisiológico posible. Existen teorías en las que se explica la importancia del acompañamiento y el apoyo familiar, que mejora la fisiología del parto y la sensación de control y competencia de la madre, reduciendo la dependencia de las intervenciones médicas (Montes-Muñoz, 2007). La mujer se encuentra en un entorno extraño, está fatigada, desnuda, tiene dolor y debe realizar un gran esfuerzo (Chalmers,

Enkin y Keirse, 1989). La OMS promueve

prácticas como: respeto a la elección informada de la mujer, del lugar del parto, del derecho de la mujer a su intimidad, a la elección de los acompañantes, libertad de 15

posición y de movimientos durante todo el parto, apoyo afectivo de los asistentes, a que las mujeres tomen decisiones acerca de su cuidado y desaconseja aquellas que limitan estas propuestas (Lanox, 1994). Así pues la educación y preparación psicoprofiláctica adecuada para el parto de la pareja durante la gestación, combinada con el apoyo afectivo ofrecido en el parto por alguien de confianza de la madre y por quienes atienden este, reduce la sensación de dolor. Esto contribuye a disminuir el porcentaje de parturientas que requieren de medicación analgésica, ansiolítica o anestésica (Larkin, Begley y Devane, 2009). De promedio el parto suele durar solo un día (a cada parto de una mujer, el tiempo de duración se estima normalmente, que es la mitad del anterior), pero en la vida de una mujer no existe otro evento que conlleve tanto estrés emocional, vulnerabilidad, dolor, cansancio, riesgo de daño o muerte, que traiga co mo consecuencia un cambio de rol permanente y la responsabilidad de un pequeño y dependiente ser humano (Alva Colunga, 2005). El trabajo de parto es una prueba a la autoestima de la mujer, que dependiendo del estilo aprendido para afrontar los problemas, responderá de cierta manera a las circunstancias del trabajo de parto (Simkin, 2000). Los trastornos de ansiedad están entre los problemas psiquiátricos más frecuentes en la población, al igual que los síntomas de ansiedad son los más comunes (Simkin, 2000). Cuando afrontamos una situación estresante y los síntomas ansiosos son exagerados en relación con la situación que se afronta, o cuando no hay motivo explícito para la presentación de los síntomas, ésta ansiedad se considera patológica. La ansiedad está asociada con el riesgo de aparición de problemas obstétricos, daños en el desarrollo fetal, problemas emocionales y comportamentales y con el tiempo de gestación (Alva Colunga, 2005). El momento del parto suele ser temido por las embarazadas. En nulíparas, el “miedo a lo desconocido”, aunque también, experimentan sentimientos de esperanza y alegría (Oria y Ruiz, 1995). Cuando no es el primer parto, las mujeres saben lo doloroso y duro que se hace el procedimiento, creando sentimientos de ansiedad o angustia, pero también de control y crecimiento personal (Oria y Ruiz, 1995). Hay estudios que relacionan el buen estado de ánimo frente al parto con buenos resultados de este, y otros en los que una situación mantenida de tensión emocional, aumenta el riesgo de que se produzca un parto a pre-término. 16

En un estudio realizado con mujeres de diferentes culturas, se coincide en que es una experiencia agridulce, con sentimientos encontrados de amor, desafío y afrontamiento del dolor, culminando en el nacimiento de un niño. Las palabras utilizadas para describirlo incluyeron abrasador, punzante, picando, duro, doloroso, agotador, cansado, intenso, visto como algo difícil, aún teniendo el respaldo de la experiencia de otros partos (Nichols, 1996). Durante el parto la mujer experimenta una sensación de dolor enorme que acompaña a la normalidad del proceso fisiológico del nacimiento. Puede verse de diferentes maneras, que incluyen verlo como una crisis, una tarea de desarrollo, una prueba de feminidad y/o el primer acto de maternidad. Emocionalmente, la mujer se encuentra ilusionada con el hecho de ser madre, pero durante la dilatación, el expulsivo y el alumbramiento vive una pesada carga con respecto al tiempo de parto y a sobrellevar el dolor hasta que el bebé nace sano y se expulsa la placenta (Nichols, 1996). El parto de una mujer es algo único y especial predeterminado por numerosos factores (culturales, morales, sociales, etc.) y también por las expectativas y experiencias anteriores. Es un proceso dinámico desde las contracciones hasta la adquisición del rol de madre, y conlleva una serie de momentos críticos y reflexivos de los que la mujer puede salir fortalecida o sentirse derrotada y decepcionada (Lundgren, 2004). De modo que si la experiencia de haber dado a luz ha resultado positiva, relacionada con niveles altos de confianza, fortalece el vínculo madre-hijo, afianza el desempeño del nuevo rol, favorece el éxito de una lactancia eficaz y mantenida y define las expectativas ante posibles próximos partos e incluso modifica las relaciones entre la pareja (Simkin, 2000). Si la experiencia es negativa, la mujer puede verse dañada psicológicamente, produciéndose problemas de pareja, depresión postparto o estrés post traumático e incluso no querer volver a parir o pedir cesárea para próximos partos. Si por cualquier causa el bebé nace muerto o muere poco después del parto, la madre se hunde anímicamente y podría necesitar ayuda de profesionales para superar el trauma (Larkin, Begley y Devane 2009). La gravidez, el parto y el puerperio son períodos sensibles del ciclo vital de la mujer (Alva Colunga, 2005). Estos períodos provocan grandes cambios fisiológicos, psicológicos y del rol socio-familiar femenino. Tras el nacimiento de un niño a término y saludable, la madre debe adaptar su imagen idealizada de bebé al bebé real, que está 17

presente. Esto se complica si nace un bebé prematuro, ya que el impacto es mayor y tiende a ser una experiencia estresante, estando las madres más expuestas a presentar síntomas de ansiedad, incluso cuando el bebé está clínicamente estable (Klaus, Kennell, Robertson y Sosa, 1986). Para disminuir el impacto de las consecuencias desfavorables en el nacimiento de un bebé pre-término, hay cambios en la atención neonatal como estimulación y motivación para el contacto precoz de la madre con el niño y la participación activa de los padres en su cuidado (Oria y Ruiz, 1995).

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7. ALIVIO DEL DOLOR DURANTE EL PARTO Desde hace ya algunos años, se ha prestado una gran atención a la importancia del alivio del dolor en el parto. Poco a poco comenzó a extenderse el uso de la analgesia neuroaxial, técnica invasiva y con riesgos que obliga a prestar una mayor vigilancia y, dificultad la movilidad y difumina la sensación de pujo, pero es muy eficaz (Norris, 2001). Tal y como la GPC NICE (National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health, 2007) afirma: “el deseo de analgesia y la elección del método se ven influenciados por muchos factores, entre ellos las expectativas de la mujer, la complejidad del parto y la intensidad del dolor. Para muchas mujeres el dolor del parto es severo, y la mayoría requiere algún tipo de alivio del dolor. El dolor extremo puede dar lugar a traumas psicológicos para algunas mujeres, mientras que para otras, los efectos secundarios indeseables de la analgesia pueden ser perjudiciales para la experiencia del nacimiento. El alivio del dolor durante el parto contribuye a aumentar el bienestar físico y emocional de la gestante y debe ocupar un lugar prioritario en los cuidados de la matrona (IPN de la FAME, 2007), aunque las formas más eficaces de alivio del dolor no están necesariamente asociadas a una mayor satisfacción con la experiencia del parto y, a la inversa, el fracaso del método elegido puede conducir a la insatisfacción”. Una adecuada preparación y orientación sobre lo que ocurrirá o pudiera ocurrir durante el parto, influirá favorablemente en la satisfacción de las mujeres sobre el desarrollo del parto, evitando expectativas no realistas. Es muy importante también que dispongan de la mayor información posible y veraz sobre los diferentes métodos de alivio del dolor y poder acceder al más amplio abanico de estos (SEGO, 2008).

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8. MÉTODOS DE ANALGESIA OBSTÉTRICA Toda mujer tiene derecho a un parto sin dolor. Para los profesionales sanitarios es fundamental que el parto de una mujer sea lo más seguro y cómodo posible. El uso de la analgesia se traduce en el bloqueo de las sensaciones dolorosas sin llegar a afectar ni a la efectividad del pujo ni a la movilidad de la madre, permitiendo que no se agote durante el proceso de dilatación del útero (OMS, 1996). Como método principal de analgesia encontramos la epidural, en el que se usa un fármaco anestésico para conseguir la disminución de la sensación dolorosa (Echt, Begneaud y Montgomery 2000). En contraposición, existen varias técnicas de analgesia que no requieren de la administración de fármacos. A continuación, se presentan ambos tipos de técnicas.

8.1. Métodos farmacológicos El primer método farmacológico de alivio de dolor utilizado en el parto fue el óxido nitroso, que un gas formado por oxígeno y óxido nitroso al 50%, este se inhala justo antes del inicio de la contracción para que su efecto que comienza rápido y es corto haga su trabajo en el momento máximo de la contracción, relajando a la madre (Ruiz Aragón y Beltrán Calvo, 2010). También podemos usar medicamentos sistémicos, como los narcóticos, que calman el dolor pero no lo eliminan por completo (Junta de Asesores Médicos de BabyCenter, 2014). Finalmente el método más eficaz, que a lo largo de los últimos 20 años, en España y especialmente en Andalucía se ha popularizado tanto en su conocimiento como en su uso, es la anestesia epidural. La elección de analgesia epidural es un derecho que la mujer tiene, y únicamente estará limitado su uso por las condiciones físicas y de salud, y por los recursos disponibles en el hospital en el mo mento del parto (Biedma Velázquez, García de Diego y Serrano del Rosal, 2010). 8.1.1. Anestesia Epidural Hace poco más de dos décadas eran las matronas las encargadas de la sedación de las parturientas que tenían un parto muy doloroso, siendo este un trabajo delegado de los ginecólogos, quienes creían que no era necesario combatir el dolor por ser un síntoma 20

natural del parto. Hoy día, se ha de tener en cuenta de manera primordial el alivio del dolor en el parto y son los anestesiólogos los encargados de realizarla al ser una técnica de analgesia mediante anestésico (Ministerio de Salud de Chile, 2013). Este método, el más estudiado y conocido, consiste en la inyección de un anestésico local en la región lumbar entre dos vertebras, L3 – L4 ó L4 – L5, cerca de los nervios que transmiten la sensación de dolor (Molina, 1999). Siendo esta técnica la más utilizada por su eficacia demostrada, produce un mayor riesgo de parto instrumental y puede aumentar la duración del parto (Echt, Begneaud, y Montgomery, 2000). La anestesia se inyecta mediante un delgado catéter que es hueco y flexible atravesando un trocar hueco que llega al espacio epidural, justo afuera de la membrana que rodea la espina dorsal y el fluido espinal (Romer y Rusell, 1998). El anestesiólogo debe asegurarse que la anestesia está colocada en el sitio correcto introduciendo un bolo de prueba, después, si no hubiese ningún tipo de problema, se administra la dosis completa. Sólo si el bebé está encajando la cabeza es tarde para pedirle al anestesiólogo que te coloque el catéter de epidural, pero si no ocurre esto, no hay un momento exacto para administrar el anestésico, sino que depende de cada mujer (Covino y Scott, 1985). Hay casos en los que la mujer tiene tan claro el uso de epidural, que la pide recién llegada al paritorio antes de empezar la fase activa del parto, otras la solicitan una vez comenzada esta fase, o la mujer puede esperar a que el parto avance y ver cómo se siente. Un inconveniente de este último caso, sería que el anestesiólogo estuviera ocupado y tardara en acudir a administrarla. Una vez suministrada, el efecto no se nota de inmediato, sino que aparece de forma progresiva alcanzando el alivio o haciendo los dolores más soportables pasados unos minutos tras su administración. El grado en el que disminuye esta sensación dolorosa puede ser variable según cada mujer. Aun así, se notará un consuelo significativo del dolor en las contracciones, percibidas como una sensación de presión, la cual resultará beneficiosa llegado el momento de pujar (Fernández Martínez, Ros Mora y Villalonga Morales, 2000). En el momento de la dilatación se sentirá una sensación de adormecimiento o pesadez tanto en el vientre como en las piernas, permitiendo de esta forma descansar. Al llegar 21

el período expulsivo, si no existe sensación de pujo, la mujer deberá seguir las indicaciones de la matrona (Somuah, Smyth y Howell, 2005). El efecto analgésico de la epidural se puede alargar tanto como se requiera, hasta finalizar el parto. Es entonces cuando se retira el catéter, fijado en la espalda, y se va desvaneciendo el adormecimiento o cosquilleo en la pelvis y piernas hasta recuperar la sensibilidad con el paso de las horas (Leighton y Halpern, 2002). En tal caso que el parto acabara siendo una cesárea, el nivel de anestesia epidural que tiene la madre puede ser suficiente para llevarlo a cabo, estando en manos del anestesiólogo administrar otro tipo de anestesia, dependiendo de las condiciones del parto.

En las siguientes situaciones no se podrá administrar la analgesia epidural: CONTRAINDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS

RELATIVAS

Rechazo de la mujer

Cardiopatías previas (p.ej., insuficiencia cardíaca)

Alergia a fármacos

Deformidades medulares (p.ej., espina bífida)

Infección general o local

Deformidades

vertebrales

(p.ej.,

escoliosis) Alteraciones de la coagulación

Intervenciones vertebrales previas

Enfermedad neurológica (p.ej., esclerosis

Obesidad mórbida

múltiple) Deficiencia

mental

(funcionamiento

Tatuaje en la zona de punción

intelectual inferior al normal) (Vázquez Soto, 2012)

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Los inconvenientes a destacar de este método se recogen en la siguiente tabla: INCOVENIENTES (efectos secundarios) Ralentización del proceso de parto

Pérdida de la capacidad para pujar

Hipotensión arterial de la madre

Pérdida de sensibilidad en la vejiga

Escalofríos

Cefalea postpunción

Dolores en la zona de punción

Fallos de la analgesia epidural

Bradicardia

Dolores de cabeza persistentes postparto

Fiebre alta

Hematomas

(Vázquez Soto, 2012; Lendoiro, 2014)

* Protocolo de analgesia obstétrica (epidural) A partir de este los profesionales de la Salud toman su referencia para guiarse en sus obligaciones y responsabilidades obstétricas. En cualquier caso la analgesia obstétrica estará determinada por la indicación clínica del profesional obstetra de guardia, así como tras el consentimiento informado de la madre firmado. Además, se debe haber verificado la no existencia de contraindicación, “sine qua non”. El protocolo español ha ido evolucionando y modificándose en función de las dificultades encontradas para ser ratificado posteriormente por la Comisión de Quirófano. Al iniciar el parto, como norma general, la matrona ofertará la analgesia epidural a la paciente. En este momento la mujer de parto se encontrará con 2 o 3 centímetros de dilatación cervical y contracciones efectivas, siendo así se avisará al anestesiólogo el cual verá la analítica del tercer trimestre y le realizará una anamnesis. Atendiendo a las indicaciones dadas por el anestesiólogo, se valorarán las contraindicaciones absolutas y relativas, al igual que el lugar donde se realizará la técnica, bien la cama de la habitación del paritorio, en paritorio o en quirófano de urgencia. A continuación, si la mujer no tuviese una vía periférica canalizada, la matrona encargada la canaliza y administra 1000 ml de Ringer Lactado, también debe monitorizar la frecuencia cardiaca, la saturación oxígeno, la presión arterial y preparar la mesa auxiliar con el material necesario. La paciente se colocará en una posición 23

adecuada para la fácil inyección de la anestesia, ya sea en posición fetal en la cama curvando la espalda hacia afuera o sentada igualmente pegando la barbilla al pecho y con la espalda hacia afuera. La dosis test se realiza con 3 ml de bupivacaína 0'25% + epinefrina y la dosis de impregnación 6-10 ml de la infusión de ropivacaína 0,2% + 1 mg de fentanilo. La infusión, dependiendo de la altura de la parturienta irá de 6 a 10 ml/h, y quedará reflejada en una Hoja de Anestesia y en otra de tratamiento. El anestesiólogo deberá estar presente la primera media hora por si hubiese alguna complicación, e informado del estado de salud de la madre podrá salir y se le informará de los parámetros de mantenimiento establecidos apuntados en el partograma. Antes de pasar a paritorio para el expulsivo se le administrará un bolo de 5 ml de lidocaína. Durante la recuperación de la puérpera se seguirán los criterios de la SEDAR para cuidados postanestésicos, registrándose por escrito la existencia de incidencias así como la integridad del catéter epidural a su retirada. Si el parto deriva en cesárea se firmará otro Consentimiento Informado para anestesia (Vázquez Lara et al. 2012). * Recursos materiales Para la correcta administración de la anestesia epidural se necesitan una serie de instrumentos y fármacos específicos. Antes de proceder a la realización de la técnica, debemos tener monitorizado el pulso de la mujer que nos avisará con una significada subida si la anestesia estuviera en sangre, también debemos tener un respirador a mano, fármacos necesarios para llevar a cabo una reanimación cardiopulmonar y por su puesto el consentimiento informado firmado de la mujer que se va a anestesiar. Listo para proceder a la inyección, es necesaria la máxima esterilidad posible con guantes quirúrgicos estériles para el anestesiólogo y un campo estéril. Para llegar al espacio epidural se utiliza una aguja de Tuohy (de 16 ó 18 G) con una punta Huber/Tuohy/Hustead. También se requiere de jeringas de 10 y 5 ml, catéter epidural y filtro bacteriano, ampolla de anestésico local para infiltración más una de suero de fisiológico y agujas intramuscular y subcutáneo para infiltración (Vázquez Lara et al. 2012).

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8.2. Métodos no farmacológicos de alivio del dolor En general, se proporciona más información a las gestantes sobre los métodos farmacológicos para el alivio del dolor, especialmente más acerca de la analgesia epidural. Cuando se ofrece información a las gesta ntes sobre el alivio del dolor en el parto es necesario incluir todas las opciones existentes, y dar a conocer también, la posibilidad de utilizar métodos no farmacológicos para aliviar el dolor de parto (Biedma Velázquez, García de Diego y Serrano del Rosal, 2010). A muchas mujeres, les gustaría no tener que usar técnicas que requieran fármacos o procedimientos invasivos, esto puede contribuir a que los métodos alternativos ganen popularidad en su uso para el control del dolor en el parto (Biedma Velázquez, García de Diego y Serrano del Rosal, 2010). Hay estudios que llevan a cabo un análisis de las mujeres que optan por la no utilización de métodos farmacológicos, aún pudiendo, prefiriendo así un parto más natural y sufrido. Para estas mujeres que eligen no utilizar fármacos o simplemente lo tienen contraindicado, existe una amplia variedad de técnicas encaminadas a mejorar las sensaciones físicas y también a prevenir la percepción psicoemocional del dolor de parto (Pérez, 2006). Entre estas técnicas se encuentran la inmersión en agua, el masaje, la inyección de agua estéril, el apoyo continuo durante el parto, la libertad de movimientos, la acupuntura, las técnicas de relajación, las pelotas de parto, la TENS, la musicoterapia y audioanalgesia y la aromaterapia. 8.2.1. Inme rsión en agua La utilización del agua caliente para el alivio del dolor es una constante a lo largo de la historia, utilizada con éxito en numerosos procesos dolorosos. Una ducha o baño en agua caliente durante el parto, produce un inmediato alivio del dolor de las contracciones, facilita la relajación y movilidad de la mujer, y reduce significativamente el uso de analgesia regional. A finales de los años 70 se introdujo la bañera o piscina para partos en la maternidad del Hospital de Pithiviers, en Francia (Odent, 1998). Esta bañera debe seguir un protocolo de limpieza establecido por el departamento de microbiología en acuerdo con las pautas del fabricante. Además de higiene, debe supervisarse la temperatura del agua (menor de 37,5 ºC) periódicamente, al igual que el estado de la mujer para comprobar que no presenta fiebre. Para que el baño sea eficaz, el abdomen de la madre debe estar

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completamente sumergido, la temperatura del agua debe ser la adecuada y se debe evitar la administración de opiáceos en mujeres que quieran utilizar esta técnica. La inmersión en el agua ofrece flotabilidad a la mujer, esto hace que le sea más cómodo tomar posturas verticales, reduce su esfuerzo para aguantar el peso del abdomen y como consecuencia, la ayuda a relajarse (Odent, 1998). Se ha encontrado que la progresión de dilatación es mayor, lo que está relacionado a una mejor liberación de oxitocina al disminuir la ansiedad y el estrés. No se produce compresión externa de la cava inferior, que se traduce en una mayor oxigenación del tejido muscular y del feto, y las contracciones son más eficientes. Además de esto, la leve vasodilatación provocada por el agua caliente, reduce la presión arterial y aumenta el pulso materno que suma a la mejor oxigenación muscular y fetal (Eriksson, Mattsson y Ladfors, 1997). El momento exacto en el que es más eficaz el baño no está determinado, al igual que tampoco la duración del mismo, aunque se aconseja que sea a partir de los 4-5 cm de dilatación y mantener de 1 a 2 horas según el Protocolo SEGO, o no más de 2 horas según IPN de la FAME. Se puede decir que hay evidencia de su eficacia, además de no encontrar efectos adversos ni aumento de la probabilidad de cesáreas o de la duración del parto (Cluett, Nikodem, Burns y McCandlish, 2005). 8.2.2. Masaje El masaje y el tacto tranquilizador durante el parto, es un método de alivio del dolor con efectos relajantes, que estimula la producción de endorfinas y disminuye las hormonas del estrés, además de transmitir interés y comprensión ( Huntley, Coon y Ernst, 2004). Esta técnica está basada en la manipulación de los tejidos blandos del cuerpo para relajar la musculatura tensa y calmar a la gestante. Con el masaje conseguimos, además de una reducción del dolor, mejorar el flujo sanguíneo y la oxigenación de los tej idos. Para un buen ejercicio de la técnica se precisa entrenamiento, pero el simple contacto físico ya ha demostrado ser beneficioso.

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Hay varios tipos de masajes que se podrían realizar:  Masaje superficial, con la yema de los dedos sobre el abdomen, espalda, cuello, zona lumbar o pies.  Masaje profundo, con la palma de la mano, el puño, un masajeador o una pelota, acompañado de aceite o crema sobre la zona lumbar.  Bolsa de agua caliente, toallas,…  Compresas mojadas en agua fría, sobre la frente o nuca. El masaje y contacto físico está recomendado (GPC del Ministerio de Sanidad, 2010; IPN de la FAME, 2007; Protocolo de la OMS 1996). 8.2.3. Inyección de agua estéril Aproximadamente un 30% de las mujeres, sufren dolor lumbar durante el parto de forma continua. Este es causado por la presión que ejerce el feto sobre las estructuras pélvicas. La inyección de agua estéril es un método analgésico muy sencillo y barato para aliviar el dolor lumbar, que ya fue utilizado como anestésico local en cirugía menor a finales del siglo XIX, pero no se empezó a utilizar en obstetricia hasta finales de los años 20 (Burton, 1974). Esta técnica consiste en la aplicación de cuatro inyecciones intradérmicas de agua estéril (0,1-0,5 ml), aunque también se ha investigado su administración subcutá nea con menor efectividad en los resultados analgésicos. Al inyectarla, el agua forma unas pápulas estimulando los receptores de presión, al enviar estos estímulos al cerebro se interrumpe la transmisión de los estímulos dolorosos por medio de los nervios espinales (Burton, 1974). Las inyecciones deben ponerse a ambos lados de la base de la columna vertebral, dos de ellas sobre las espinas iliacas posteriores y las otras dos tres centímetros por debajo y un centímetro mediales a las anteriores (área comprendida por el rombo

de Michaelis).

Conviene

colocar

las dos primeras

inyecciones

simultáneamente en ambos lados (Burton, 1974). Las inyecciones comienzan a hacer efecto a los pocos segundos, su efectividad alcanza su punto máximo a los 30 - 40 minutos de su aplicación y puede durar en torno a los 90 minutos (Dahl y Aarnes, 1991). Esta analgesia no sirve para aliviar el dolor abdominal o perineal y se recomienda su aplicación temprana durante la fase de dilatación en una 27

contracción y simultáneamente por dos profesionales para el alivio del dolor lumbar (Burton, 1974). La inyección de agua estéril se considera un método eficaz de alivio del dolor lumbar durante el parto (GPC del Ministerio de Sanidad, 2010; IPN de la FAME, 2007), también Martensson y Wallin (1999) encontraron evidencias de su eficacia, con una disminución importante del valor, en la escala visual analógica del dolor siendo 10 el máximo de dolor y 0 ningún dolor. Pero este método no está extendido en la sociedad, considerando su mayor desventaja, el intenso escozor y dolores momentáneos que indican las mujeres durante la administración de las inyecciones. Es una técnica simple y fácil de manejar, sin consecuencias negativas materno-fetales (IPN de la FAME, 2007). 8.2.4. Apoyo continuo durante el parto Los efectos de la permanencia en forma continua de una persona, elegida por la mujer durante el parto o por el personal sanitario, produce una menor necesidad de analgésicos y mayor satisfacción con la experiencia, además de disminuir el índice de partos instrumentales (Hodnett, Gates, Hofmeyr y Sakala, 2006). Según una revisión sistemática de literatura científica, el apoyo continuo durante el parto está relacionado conuna reducción de los nacimientos por cesáreas, la duración del trabajo de parto y la necesidad del uso de oxitocina, siendo además mayores las puntuaciones del recién nacido en el test de Apgar; además a largo plazo, el apoyo continuo está asociado a menos depresiones postparto, buen amamantamiento y percepciones positivas del nacimiento (Hodnett, Gates, Hofmeyr y Sakala, 2006). Siendo el acompañante un profesional de la Salud, el apoyo que debe proporcionar pasa por dar información de las técnicas a realizar en la evolución del parto, mejorar el confort y la comodidad, siempre con actitud empática y amable, animarla y ayudar a que exprese sus emociones y deseos (Hodnett, Gates, Hofmeyr y Sakala, 2006). En general, el acompañante es una persona de confianza elegida por la parturienta (Klaus, Kennell, Robertson y Sosa, 1986). Sin embargo, otros estudios concluyen que los resultados del parto mejoran cuando es alguien entrenado el que da el apoyo, o incluso una persona ajena (entrenado o no) que se encarga de dar el apoyo necesario durante el parto (Hodnett, Gates, Hofmeyr y Sakala, 2006). La matrona, debe reforzar el 28

apoyo, ha de mantenerse en silencio, acompañar transmitiendo tranquilidad, confianza y sin juzgar los comportamientos de la mujer en este momento, brindar apoyo físico y emocional, y así demostrar total confianza en la capacidad de parir de la mujer (Contreras, 1998). A lo largo de la historia, en casi todas las culturas, las mujeres que iban a parir eran cuidadas y apoyadas por otras mujeres, incluso en pinturas antiguas que representan el parto se muestran a dos acompañantes como mínimo, que asisten y ayudan a la parturienta. La Doula es el nombre que reciben estas mujeres en la actualidad (Sárries y Vergés, 2005). En el libro “The Doula Book” citado en Lamaze (2003) se define Doula como “la acompañante de trabajo de parto con experiencia que proporciona a la mujer y a su pareja, tanto apoyo físico como emocional a través de todo el trabajo de parto y el nacimiento del bebé y en algunos casos este apoyo se puede extender el post parto inclusive”. 8.2.5. Libertad de movimientos Esta sencilla medida facilita el afrontamiento de la sensación dolorosa en el progreso natural del parto; poder moverse libremente durante el parto ayuda a la mujer a aumentar la comodidad, que es fundamental para sobrellevar el dolor de las contracciones (Alva Colunga, 2006). La mujer estando en posición vertical, en cuclillas o semicuclilllas, en la primera fase del parto sufre menos dolor, menos necesidad de analgésicos, menos alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal, acorta el tiempo de esta fase, y además, favorece que el bebé tenga el máximo espacio posible en la pelvis (Alva Colunga, 2006). Otras posiciones que pueden ser beneficiosas son, con las piernas abiertas y flexionadas con la espalada apoyada en la pared, arrodillada, de pie con las piernas separadas, etc. (IPM de la FAME, 2007). 8.2.6. Acupuntura La acupuntura es una técnica de relajación basada en el equilibrio de la energía, que quiere ser conseguido mediante la inserción de agujas en la piel o la presión en determinados puntos (meridianos), dependiendo del objetivo perseguido. Es una técnica 29

que procede de la medicina china y actuaría bloqueando los estímulos dolorosos y aumentando la producción de endorfinas que reducen el dolor (Furlan et al. 2005). Aunque no se ha podido establecer una relación directa entre la aplicación de este método como analgesia y el tratamiento del dolor, hay estudios en los que se encuentran diferencias significativas respecto al acortamiento del tiempo de duración de un parto junto con la disminución en el uso de analgesia (Rammerö, Hanson y Kihlgren, 2002). La acupuntura podría ser útil como método alternativo de alivio del dolor de parto, pero es necesario la realización de más estudios sobre su (Rammerö, Hanson y Kihlgren, 2002). 8.2.7. Técnicas de relajación y Yoga Las técnicas de relajación incluyen relajación muscular progresiva, entrenamiento autógeno, relajación condicionada, técnicas de respiración, etc. La relajación muscular progresiva, consiste en una guía de conversión, a través de la tensión del momento pretende conseguir una relajación sucesiva de los músculos desde los dedos de los pies hasta la cabeza (Smith, Levett, Collins y Crowther, 2011). El entrenamiento autógeno, pretende inducir estados de relajación fisiológica mediante el uso de frases, ya elaboradas, que transmiten peso, calor, regulación cardíaca y respiratoria. Además, existe un nivel superior de la técnica basado en ejercicios de meditación (Montes Berges y Aranda López, 2012). La relajación condicionada, está basada en asociamiento de palabras y/o frases de contenido relajante, con el estado de relax. Para el uso de esta técnica debemos tener en cuenta la imaginación de la persona que queremos relajar y que la herramienta que usaremos para inducir el estado de relax realmente resulte agradable para ella. Una buena dosis de imaginación es un aspecto primordial para la realización con éxito de la técnica al igual que el lugar, momento o situación que se intenta recrear sea relajante para la mujer. Se pueden usar fotografías, escenas proyectadas en un monitor o simplemente imaginación (Montes Berges y Aranda López, 2012). En la preparación a la maternidad, se enseña a las embarazadas a realizar técnicas de respiración creyendo que esto contribuirá al alivio del dolor durante el parto. Este es un modo de relajación que aporta a la madre una disminución de la tensión musc ular y 30

proporciona tranquilidad (Montes Berges y Aranda López, 2012). Entrenan la capacidad de automatizar el control voluntario de la respiración, pero necesitan de entrenamiento, aunque breve y fácil de aprender (Montes Berges y Aranda López, 2012). El yoga es una técnica que trabaja el complejo cuerpo- mente de tal manera que con el control de la respiración y el centrado interno, se intenta conseguir una relajación centrada en el interior y acabar con las preocupaciones externas. Esto se acompaña de posturas físicas con el fin de conseguir una coordinación de fuerza, flexibilidad y equilibrio (Fisher, 2004). No hay una revisión sistemática de estudios que verifiquen la eficacia de estas técnicas en la reducción del dolor, aunque si se concluye que existe una percepción subjetiva de mayor control por parte la mujer. Existe también una disminución de la ansiedad, una mayor distracción de la atención al dolor y una reducción de su percepción (Fisher, 2004). Se recomiendan el uso de técnicas de relajación durante el parto para el control del dolor (GPC del Ministerio de Sanidad, 2010; IPN de la FAME, 2007; Protocolo de la OMS 1996). 8.2.8. Pelotas de parto Es una técnica que proviene de Suiza, consiste en el uso de grandes pelotas de goma (que se suelen utilizar en la práctica de pilates) para relajar la musculatura y mejorar la movilidad de la pelvis, entre otros usos. Este método se ha popularizado en gimnasios y servicios de rehabilitación. En los últimos años, se ha comenzado a usar en las salas de parto para tratar de buscar el bienestar de las mujeres, relajar la musculatura y proporcionar un tipo de asiento cómodo

amoldándose

de

forma

elástica,

adoptando

posturas

confortables,

proporcionando un lugar de apoyo, y permitiendo la movilidad de la pelvis, que se traduce en alivio del dolor (Smith, Levett, Collins y Crowther, 2011). La esferodinamia o “fitball”, está indicada en la fase de dilatación del parto, permite movimientos suaves y de contracción del suelo pélvico facilitando el descenso del bebé y la corriente sanguínea hacia la placenta (Alva Colunga, 2006).

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8.2.9. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) El método TENS es una técnica analgésica utilizada en varias patolo gías que se basa en una estimulación eléctrica transcutánea repetida que aporta beneficio psicológico y autonomía, con la intención de inhibir la transmisión de impulsos nociceptivos a nivel medular, es decir, inhibir la información dolorosa. Esto es debido a que los estímulos originados por el aparato viajan más rápido que los dolorosos, bloqueando la transmisión de estos hacia el cerebro (Alva Colunga, 2006). Consta de un generador de impulsos eléctricos conectado a uno o dos pares de electrodos que son adheridos a la piel en la zona donde se quiere reducir el dolor, generalmente en la espina dorsal, y en la parte media y baja de la espalda. Mediante un pulsador, la mujer controla el generador y puede aumentar o disminuir la intensidad de la corriente. La paciente percibe la estimulación a nivel del área subyacente como una sensación de burbujeo o de contracciones fibrilares (Carroll, Tramer, McQuay, Nye y Moore, 1997). El efecto analgésico de TENS es muy limitado, aunque permite el control por la propia mujer, mantener la deambulación y no afecta al estado de consciencia ni tiene efectos secundarios maternofetales. Además, parece influir en la secreción de endorfinas aumentando sus niveles y carece de efectos adversos, salvo una leve irritación de la piel (Carroll, Tramer, McQuay, Nye y Moore, 1997). Para las mujeres que lo han usado, se ha tratado de medir el grado de satisfacción que les causó la técnica y los resultados son ciertamente altos, aunque hay que tener en cuenta que la mayoría de las mujeres también usaron alguna otra forma de analgesia (Johnson, 2012). Está recomendado como complemento para el manejo del dolor en el parto y cuando los métodos farmacológicos están desaconsejados (Johnson, 2012). Se determina su eficacia no demostrada (IPN de la FAME, 2007). 8.2.10. Musicoterapia y audioanalgesia De forma pionera, la Universidad de Maryland (Estados Unidos) concluyó que la música tiene efectos beneficiosos sobre el cuerpo humano, como bajar la TA, disminuir 32

el pulso, relajar la musculatura y la respiración, y conseguir movimientos más rítmicos. Además, es un elemento distractor que aumenta la sensación de control y provoca un aumento de los niveles de endorfinas. La musicoterapia, emplea técnicas que pretenden hacer efectos beneficiosos sobre los tres ámbitos psicológicos sobre los que la música ejerce influencia (afectivo, cognitivo y psicomotriz) (Santiago Marí, 2015). Estas ventajas contribuyen a mejorar el estado de ánimo de la mujer, que con una buena y personalizada elección de la música, puede modificar notablemente su carácter y hacer frente a este momento de forma más tranquila y sosegada (Palos, 2011). 8.2.11. Aromate rapia Ante la búsqueda de alternativas dentro de los métodos no farmacológicos para conseguir un parto menos doloroso, encontramos esta técnica, basada en el uso de aceites esenciales con olores específicos para conseguir una disminución del estrés, de la ansiedad, y con ello del dolor. No hay estudios que constaten un efecto positivo de este método sobre la TA, pero sí se sabe que puede mejorar el estado de ánimo de la parturienta. Para conseguir este resultado se usan aceites de masaje, velas, hierbas y dispensadores aromáticos (manzanilla, salvia silvestre, lavanda, jengibre, eucalipto, naranja, enebro, jazmín, rosa, clavo, hierba limón, azahar), siempre teniendo en cuenta, el tipo, la calidad y cantidad del recurso utilizado. No debemos menos preciar el poder de este método y siempre hemos de utilizarlo con conocimiento o bajo tutela de un profesional. Siendo una alternativa complementaria a otras técnicas de alivio del dolor (Romero, 2015). 8.2.12. Hipnoterapia La hipnosis consiste en una alteración de la conciencia que se caracteriza por conseguir una mayor facilidad de sugestión en el paciente, pudiendo modificarse en este la memoria, la percepción espacio-temporal e incluso algunas funciones fisiológicas involuntarias (Pérez, 2006). Este estado permite la analgesia hipnótica.

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Existen varios ensayos clínicos del manejo del dolor mediante la hipnosis, en algunos se precisó menos analgesia con el uso de la hipnoterapia (Freeman, Macaulay, Eve, Chamberlain y Bhat, 1986), sin embargo otros no consideran demostrada su eficacia respecto al menor requerimiento de otros métodos farmacológicos de alivio del dolor (Smith, Levett, Collins y Crowther, 2011). Con lo estudiado hasta el momento, se puede decir que la técnica puede tener utilidad en cuanto al alivio del dolor en el parto pero sin una muestra concluyente de su capacidad analgésica (Smith, Levett, Collins y Crowther, 2011).

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9. PARTOS, Y POSIBILIDADES EN LOS HOSPITALES DE JAÉN Y PROVINCIA En los hospitales de la provincia de Jaén se ofrecen técnicas no farmacológicas para el dolor de parto además de la solicitada anestesia epidural. A continuación, haremos un breve repaso por los protocolos y oferta de técnicas en los distintos hospitales maternoinfantiles de las mayores poblaciones de la provincia como Andújar, Jaén, Linares y Úbeda. Según la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, en 2014 se registraron 526 nacimientos en el Hospital Alto Guadalquivir de Andújar, con una media diaria de 1,4 partos (Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir, 2015). El hospital ofrece a las mujeres diferentes maneras de dar a luz, permitiendo a estas que elijan la deseada. Para ello, y como objetivos del Programa para la Humanización de la Atención Perinatal de la Junta de Andalucía, en la sala de partos se adecua el entorno proporcionando una mayor seguridad y comodidad a la mujer durante el parto, además, se intenta conseguir la mayor participación por parte de la embarazada, disminuir las intervenciones innecesarias como cesáreas, episiotomías y rasurado perineal, se promueve una atención multicultural del embarazo, parto y puerperio, y se llevan a cabo medidas que fomenten la participación del padre en el proceso. También se cuenta con la opción de usar una silla vertical, para las gestantes que quieran hacer uso de esta posición, siempre que no esté contraindicado (Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir, 2015). Desde el Hospital Alto Guadalquivir, se pretende conseguir partos de la manera más natural posible, dejando que evolucionen con el mínimo uso requerido de tecnologías y/o medicación, que rompen su curso normal. Esto facilita, propone y respeta la experiencia natural del parto, preguntando a la mujer sobre sus preferencias con respecto a la participación de la pareja, el tratamiento y el manejo del dolor, y dejando constancia de ello (Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir, 2015). Aún así, el porcentaje de madres que usaron la anestesia epidural fue del 95%.(Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir, 2015). En el Hospital Materno-Infantil de Jaén (capital), según el periódico “Ideal”, hubo 1203 alumbramientos en el primer semestre de 2013, una media de 6,6 partos al día (Europa Press, 2013). 35

Al igual que en el Hospital Alto Guadalquivir de Andújar, permite que las mujeres elijan el modo en que quieren parir, expresando por escrito sus deseos y expectativas. El hospital cuenta con una silla vertical, bañera, pelotas de parto, etc. Su iniciativa es conseguir un parto natural (Europa Press, 2013). En Linares, en el Hospital San Agustín, según el Servicio Andaluz de Salud y la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, durante el primer semestre de 2013 se atendieron 535 partos, con una media diaria de 3 partos (Servicio Andaluz de Salud, 2013). Para las mujeres que les correspondía parir en este hospital, se dispuso para que realizaran una visita durante el tercer trimestre de embarazo, que según el protocolo de Educación para la Salud, permite a las mujeres y a sus parejas conocer las instalaciones y con ello disminuir su miedo y ansiedad (Servicio Andaluz de Salud, 2013). Durante la visita se comenta cualquier duda y el personal da conocimiento de los diferentes métodos de alivio del dolor, analgesia epidural, deambulación, inyecciones de agua estéril, masajes, duchas o pelotas de parto. La idea del centro, igualmente, es conseguir que las mujeres tengan una experiencia natural de parto (Servicio Andaluz de Salud, 2013). En Úbeda, en el Hospital San Juan de la Cruz, solo en el primer semestre hubo 561 partos, con una media de 3 partos diarios (Europa Press, 2013). La Junta de Andalucía afirma que en el paritorio de Úbeda se aplican diversas actuaciones incluidas en el Programa de Humanización de la Atención Perinatal, como la atención humanizada al parto, la participación de la madre y la adecuación del entorno físico, al igua l que en el hospital de Andújar (Europa Press, 2013). Además en el San Juan de la Cruz, se dispone de una bañera obstétrica, se ofrecen habitaciones de dilatación individuales para una mayor intimidad, cuenta también con una silla de parto vertical y una ducha de hidromasaje. Igualmente existen protocolos implantados, con la idea de disminuir las intervenciones innecesarias y favorecer la libertad de movimientos (Europa Press, 2013). El centro cuenta con un documento donde se recogen los deseos y expectativas de las mujeres, llamado Plan de Parto y Nacimiento, con el se pretende llegar a un acuerdo con el personal sanitario para afrontar el parto como ellas quieran. Por todo esto, el hospital 36

está reconocido por la Consejería de Salud como “de interés para la formación” (Europa Press, 2013).

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10. CONCLUSIONES Este trabajo pretende revisar el proceso del parto y los métodos que existen y son usados para aliviar los dolores de parto. Tras ello, se pueden sacar dos conclusiones. La primera es, que el uso de anestesia epidural es la alternativa más escogida por su demostrada eficacia en el momento de los dolores, como una vía de alivio rápida ante un proceso único y especial, en el que con unas pequeñas molestias se traería una vida al mundo. Por supuesto, todo no son ventajas, y la comodidad y facilidad de elección de este método conlleva una serie de riesgos que pudieran aparecer por diferentes motivos, aunque esto no les importe demasiado a muchas mujeres en el momento de la elección. El alivio del dolor de parto es una parte importantísima del trabajo de la matrona a la hora de atender a la gestante, ya que, como se puede evidenciar si se aborda de la manera correcta según las preferencias de la mujer, el desarrollo del parto será óptimo, y la mujer se encontrará más relajada y centrada en ella misma y en su bebé. Como segunda conclusión, y teniendo claro que el alivio del dolor es una parte importantísima del partos, sería deseable que las mujeres próximas al momento del parto se preguntaran sobre la existencia de otra manera de soportar el dolor. Como método anestésico está la posibilidad de la epidural, pero como métodos no farmacológicos, hay una amplia variedad a elegir que presenta la gran ventaja de la carencia demostrada de cualquier efecto secundario materno- fetal. Partiendo de esto, y sabiendo que ninguno va a reducir tanto el dolor como la anestesia epidural, se garantiza que en el amplio abanico alguno o algunos (diferente para cada mujer) van a hacer que el dolor se haga un trámite, se sobrelleve de forma natural y se tenga una experiencia de parto real, 100% sana y sin riesgos, y seguramente positiva. El uso por parte de las parturientas de este tipo de técnicas alternativas hace de ellas mujeres con autonomía, dueñas de su parto, donde la mujer da una lección de fuerza y capacidad de sufrimiento para traer a la vida a su bebé y adoptar el rol de madre. Michel Odent (1977) decía que los mamíferos se aíslan para dar a luz, garantizándose la intimidad y la tranquilidad, lo cual debe ser una necesidad en el parto. Por lo que la mujer debe de tener el embarazo y parto como un hecho fisiológico saludable, siendo protagonista de sus decisiones a la hora de elegir la forma de parir, el lugar y la

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compañía adecuada para este momento, por ello, es respetable cualquier decisión que tome. Este trabajo puede ser un posible punto de partida para investigaciones y/o intervenciones futuras, ya que estudia aspectos importantes a tener en cuenta, siendo estos tan relevantes para darle a la mujer su espacio de elección a la hora del parto, ofreciendo así, alternativas más ventajosas que las conocidas generalmente. De esta forma, ante el conocimiento adquirido, se comenzaría a aplicar, o a informar desde un primer momento, a las mujeres embarazadas de una forma más clara y específica sobre los métodos alternativos que tienen a disposición a la hora de parir.

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