PROCESOS DE MEMORIA EN EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Juan José García Meilán Universidad de Salamanca

1. La percepción del proceso de envejecimiento a lo largo de la Historia. La percepción del envejecimiento ha variado substancialmente a lo largo del tiempo y con una dirección negativa si exceptuamos los intentos “oficiales” de los últimos años. En la Grecia clásica la vejez estaba asociada a la adquisición de dignidad y sabiduría. Como escribía Homero, “la capacidad de la ancianidad es la sabiduría que proviene de la edad provecta”. Los deterioros en las capacidades físicas y mentales, producto del envejecimiento, eran considerados males menores inevitables para lograr el saber. Así, muchos pensadores comenzaron ya en Grecia a reflexionar sobre la geroprofilaxis o descripción de los agentes individuales del envejecimiento. Platón escribió que “las vivencias del ocaso de la vida se ven determinadas por la existencia que se ha llevado en la juventud”. La vejez era considerada una enfermedad natural producto de las vivencias de la vida en palabras de Aristóteles (“de generatione animalium”). Esta visión positiva de la vejez comienza a cambiar en el siglo XVI con el desarrollo de la visión biologicista en la antropología humana. El envejecimiento pasa a ser concebido como quebranto físico y psíquico. Shakespeare (“como gustéis) define la vejez como la sexta edad. Etapa que “...trasforma (al hombre) en el personaje del enjuto y embaucado Pantalón, con los anteojos sobre la nariz y la bolsa a un lado. Las calzas de su juventud, que ha conservado cuidadosamente, le vendrían ahora muy anchas a sus magras canillas; su voz fuerte y varonil se ha convertido de 71

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nuevo en la voz atiplada de un niño”. La vejez se percibe como el proceso contrario al del desarrollo del niño, proceso en el que se van perdiendo las facultades sensoriales y cognitivas. En el mismo sentido, el pensador Goethe consideraba también la vejez como una nueva etapa: “Hacerse viejo significa en sí emprender un nuevo negocio; todas las circunstancias se modifican: bien se ha de abandonar por completo toda actuación, bien se ha de asumir el nuevo papel de voluntad y plena conciencia”. Esta fue una idea que perduró muchos años en nuestra sociedad, incluso denominando la vejez como la “tercera edad”. No es hasta el siglo XIX en que se comienzan a plantear las dudas acerca de las verdaderas consecuencias del envejecimiento sobre las capacidades mentales de los mayores. Adolphe Quetelet (1836) en el libro “Sur l´homme et le développement de ses facultés”, plantea que “El ser humano nace, crece y muere, con arreglo a determinadas leyes que hasta ahora no han sido investigadas exactamente, ni en cuanto al proceso en su totalidad, ni por lo que respecta a la modificación de determinadas reacciones”. En estos libros se plantean una serie de mitos que van a llegar hasta nuestros tiempos. Entre otros se defiende que la vejez se caracteriza por el miedo a la muerte, por la adaptación sumisa de los mayores al sistema social, porque la vejez y el deterioro comienza a los 65 años, y porque en este proceso se produce una acusada limitación de la mayoría de las aptitudes físicas y también psíquicas. De este modo, se produce una asociación entre vejez e incapacidad para el trabajo y la vida social. Dentro de estas limitaciones psíquicas, se ha puesto el acento en la aparición asociada a la edad de un fuerte déficit mnésico y una limitación en la recuperación de conocimientos. Así, la memoria pasó al ser el centro del deterioro cognitivo en el envejecimiento saludable. Y el principal y más grave síntoma de de lo que se definirá como envejecimiento patológico. Más concretamente, los primeros estudios sobre la memoria en las personas mayores defendían la presencia en el envejecimiento de un leve o escaso deterioro en la memoria a largo plazo, decrementos más acusados en la capacidad de memoria a corto plazo con problemas en el registro y procesamiento de información y la presencia en Metamemoria de una característica autojustificación de las dificultades de ejecución en 72

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la asunción personal por parte de las personas de que “soy mayor y ya no valgo”. Autojustificación que esconde una percepción subjetiva de la disminución de su capacidad. Ahora bien, los estudios de los últimos años sobre envejecimiento resaltan la simplicidad de este planteamiento y dan lugar a dos preguntas centrales en este tema: ¿Qué hay de cierto en esta idea de deterioro de la memoria en el proceso del envejecimiento saludable? Y otra más importante ¿Es inevitable este proceso de deterioro? Los siguientes apartados tratarán de responder a estas dos preguntas.

2. Un breve acercamiento a ¿qué es la memoria? No es sencillo definir lo que es memoria en pocas palabras. Podemos definir dos dimensiones principales de a qué nos referimos cuando hablamos de memoria. La primera tiene que ver con los diferentes tipos de representaciones mentales en que se almacena la información y su modo de comunicación entre ellas. Como definía William James (1890) en su libro “Principios de Psicología”, memoria es el “presente consciente de un suceso, que ha ocurrido en el pasado“. Detrás de esta definición hay procesos de información que dependen del tipo de información presente: Básicamente los autores hablan de tres tipos: Memoria sensorial (capacidad de los sentidos de retener momentáneamente los detalles para ser procesados), a corto plazo (retención durante algunos segundos de parte de esa información sensorial con el fin de ser utilizada como, por ejemplo, un número de matrícula) y memoria a largo plazo (algunos ítems de memoria que quedan almacenados para ser empleados en el futuro sin momento concreto). La comunicación y gestión de estas diferentes estructuras de memoria ha sido ampliamente caracterizado por el modelo cognitivo de memoria de Atkinson-Schiffrin (1968, véase figura 1). La segunda dimensión tiene que ver con los procesos de la información que tenemos almacenada en nuestra mente. Como definía Tulving, memoria es “la capacidad de los organismos vivos de adquirir, retener y utilizar información o acontecimientos”. Detrás de esta definición, 73

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conocida como la teoría de los niveles de procesamiento de Craik y Lockhart (1972) hay procesos de codificación de la información, almacenamiento, retención en el tiempo y recuperación de la información en el momento adecuado. En la codificación se precisa elaborar la información, crear asociaciones, organizar los ítems de recuerdo e integrarlos en las estructuras de memoria presentes en el individuo. En la recuperación, los procesos implicados son la búsqueda de pistas relevantes, elaboración sobre estas pistas y la monitorización o control del recuerdo.

Figura 1. Modelo cognitivo de memoria. Atkinson-Schiffrin (1968)

Estas dos dimensiones han tenido su paralelismo en los estudios neurológicos y fisiológicos. La codificación se ha contemplado como el establecimiento de asociaciones neuronales rápidas entre una información y su contexto. Asociaciones que se producirían preferentemente en zonas neuronales hipocámpicas (véase figura 2). Estas zonas del hipocampo intervendrían en la codificación en la memoria a corto plazo y en fomentar su paso a la memoria a largo plazo por medio del repaso y la codificación. Dicho de otro modo, son zonas de implementación de nuevos aprendizajes. 74

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Figura 2. Principales zonas del sistema nervioso central implicadas en procesos de memoria

¿Cómo actúa el hipocampo desde el punto de vista fisiológico? Por medio de específicas sinapsis interneuronales en el hipocampo. El neurotransmisor (dopamina) se libera desde vesículas presinápticas (axón de una neurona origen) al espacio sináptico y se une a receptores de la membrana Postsináptica (dendrita de una neurona meta), ocasionando la apertura de poros concretos seleccionados para ciertos iones relacionados y específicos de asociación. El proceso por el cual se produce el aprendizaje sería por el aumento del AMP cíclico de la neurona y de la Proteína Quinasa A. Ambos elementos provocarán la potenciación neuronal a largo plazo (LTP) simultáneamente de las diferentes redes seleccionadas (véase figura 3) en la zona del cortex cerebral. Dicho de otro modo, nuevas asociaciones que se seleccionan y fortalecen entre los diversos circuitos del cortex temporal medial cuando hablamos de trazos de memoria explícita, de episodios de la vida, memoria semántica como nombres, direcciones, etc. De este modo, esta asociación se hace perdurable en la memoria. La fuerza de esta asociación depende, sin embargo, de diferentes factores tales como el grado de repetición, estrés, atención al recuerdo, etc.

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Figura 3. Redes neuronales seleccionadas que se fortalecen en las zonas del cortex por la presencia de AMP y Proteina Quinasa A.

Pero el hipocampo y las zonas corticales temporales mediales no son el único lugar relacionado con la memoria. Otras zonas cerebrales pueden también provocar problemas de memoria. Por ejemplo, las zonas prefrontales (véase figura 2) están relacionadas también a la recuperación de recuerdos semánticos y episódicos (memoria a largo plazo), recuerdos motores o asociaciones simples y especialmente, recuerdos de la memoria operativa (zonas frontales laterales); las zonas amigdalinas (véase de nuevo figura 2) están relacionadas con el recuerdo del significado emocional de una experiencia; las zonas cerebelosas, al almacenamiento del recuerdo de habilidades sensoriomotoras aprendidas; por último, las zonas mediodorsales están relacionadas con problemas de amnesia de nuevas informaciones aprendidas propia del síndrome de Korsakoff. La importancia de estas zonas las comprobamos empíricamente cuando analizamos los fallos y trastornos de la memoria. Por ejemplo, Scoville y Milner (1957) han descrito severas amnesias anterógradas (incapacidad de recordar hechos recientemente aprendidos) producidas por deterioros del hipocampo. Squire (1992) encontró deterioros para tareas de pares asociados (aprender un par de palabras “pan – queso”), preguntar por un miembro del par (“pan)” para evocar en el paciente el segundo (“queso). Este tipo de tareas requiere una memoria rápida de asociaciones entre palabras que puede estar deteriorado. O deterioro en tareas de memoria episódica para recuperar eventos de la vida diaria de naturaleza transitoria que no suelen ser codificados a largo plazo. Como, por ejemplo, olvidar dónde he dejado el coche, dado que no consiguió codificar el lugar en el que se dejó en el momento de aparcar. 76

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Esta diversidad de zonas asociativas en las que se pueden establecer las asociaciones de recuerdo da idea de la complejidad del proceso de aprendizaje y memorización en los seres humanos. Así como de la complejidad de definir lo que es un deterioro concreto de algún tipo de memoria asociado al envejecimiento.

3. Deterioros de memoria en el proceso de envejecimiento normal El proceso de envejecimiento consiste, básicamente, en una progresiva pérdida neuronal. La pérdida de células cerebrales unido a la fabricación de menos substancias químicas de las que sus células cerebrales necesitan para funcionar tienen, como consecuencia directa, la pérdida de capacidad de nuevas conexiones y la pérdida de información o asociaciones de las ya establecidas. De este modo, el envejecimiento puede afectar la memoria cambiando la forma en cómo su cerebro almacena la información y haciendo más difícil recordar la información almacenada. Esto es algo que le ocurre entre el 25 y el 60% de los mayores de 65 años según los cálculos de Guillén y colaboradores (1995). En este sentido, muchos de los intentos de la ciencia han consistido en tratar de paliar la pérdida de las substancias químicas en las que se es deficitario. Ejemplo de ello es el Rolipram, medicamento que trata de elevar las tasas de AMP cíclico y la proteína Quinasa A. La consecuencia de ésta pérdida neuronal a nivel cognitivo ha sido motivo de muchas controversias todavía mal resueltas. Como afirma Robert West en su libro la memoria saludable a los 40, a esa edad comienza un progresivo empobrecimiento de la memoria que continúa hasta la muerte. Dos son las causas cognitivas principales que se han aducido. Por un lado, encontramos la teoría del enlentecimiento de la velocidad de procesamiento de Cerella (1990) y Salthouse (1995). Según esta teoría, el envejecimiento se acompaña de una reducción general de la velocidad de procesamiento, lo que tiene como consecuencia amplios declines en diferentes rangos de funciones cognitivas, y entre ellas la 77

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memoria. Pero el motivo de esta reducción proviene de un enlentecimiento de las funciones sensoriales. Enlentecimiento que afecta al resto de los procesos cognitivos. Por otra parte, encontramos la teoría de las deficiencias de ejecución en procesos de control ejecutivo propuesta, entre otros, por Hasher y Zacks (1988). Esta teoría se basa en que la cantidad de recursos atencionales utilizables para el procesamiento cognitivo declina con la edad. Los recursos atencionales se ven como un tipo de energía mental que es más necesaria en las tareas más simples que en las complejas. Así, los mayores tienen más problemas en las tareas estratégicas y con mayor esfuerzo cognitivo que en las tareas simples. Los mayores deterioros cognitivos en las personas mayores se producirían en:  Déficit en el Control inhibitorio de la atención (Hasher & Zacks, 1988). Problemas para prevenir la entrada en la Memoria de Trabajo de información irrelevante o borrar información no relevante como las rumiaciones, intenciones pendientes, etc.  Déficit de Control atencional en tareas conscientes no automáticas (Kramer, Hahn, & Gopher, 1999)  Problemas para cambiar de una tarea a otra (e.g., Mayr, Spieler, & Kliegl, 2001).  Funciones asociadas con el cortex prefrontal y mediofrontal tales como los de la memoria operativa (e.g., Moscovitch & Winocur, 1995; West, 1996). Estas dos teorías son globales y difíciles de justificar dadas las posibilidades de encontrar argumentos que defiendan al mismo tiempo una u otra. Por esta razón muchos autores han preferido dedicarse a constatar deterioros concretos y características de la evolución en la memoria que se producen a lo largo del proceso del envejecimiento. Entre otros podemos resaltar como los más importantes los siguientes. a. Hay más dificultades para el recuerdo voluntario (explícito). Sin embargo, no hay diferencias para el recuerdo involuntario (implícito). En el proceso de envejecimiento se produce un déficit asociado a la edad en la recuperación libre de información contextual específica 78

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(recuperación de contextos pasados como fechas, datos…) frente al mantenimiento de recuerdos o reconocimiento de eventos familiares (Yonelinas, 2002). Por ejemplo, encontramos dificultades para contestar a preguntas como ¿Quién escribió Romeo y Julieta? ¿Dónde está Alemania?¿Qué día es el de Los Santos inocentes? ¿Qué es un embargo? En este tipo de recuerdos se debe producir una activación hipocampal, temporal medial y del cortex prefrontal medial que puede estar afectada con la pérdida neuronal del envejecimiento. Del mismo modo, encontramos un déficit asociado a la edad en memoria episódica declarativa (recuerdo de eventos concretos y hechos, conocimientos sobre personas o cosas). Estos problemas son consistentes con las relaciones entre distintas funciones de memoria y su substrato neuronal (Squire, 2004): cambios relacionados a la edad que afectan al área medial temporal, hipocampo y alrededores de regiones corticales (perirrinal, enthorrinal, y parahipocampal). Por ejemplo, encontramos problemas para recordar con exactitud el primer día de trabajo, recordar las personas con quienes estábamos, qué ropa vestíamos, qué sentíamos, pensábamos. De hecho variamos sensiblemente el discurso acerca de los mismos a lo largo del tiempo hasta que la historia queda deformada. Algo que definimos como falsa memoria. Estos deterioros de la memoria se han constatado a partir de estudios longitudinales realizados con escalas de memoria completas. Por ejemplo, los estudios realizados con la escala Weschler por Salthouse en 2003 manifiestan que a partir de los 50 años se produce un deterioro continuado y acusado en ochos subescalas de este test. Entre ellas la memoria lógica inmediata y demorada, los pares asociados inmediatos y demorados, y, especialmente, el reconocimiento de caras (inmediato y demorado) y la recuperación de palabras (inmediata y demorada). En otro estudio de Rönnlund y colaboradores (2005) encontraron un déficit asociado a la edad a partir de los 60 años en memoria episódica y memoria semántica. Si bien sólo en memoria episódica de recuerdo libre sin pistas – no reconocimiento-, memoria de pares asociados o fuentes de memoria, y en memoria semántica especialmente de nombres. 79

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b. Déficit asociado a la edad en asociaciones entre el trazo de memoria o fuente de memoria y su contexto. Otro deterioro asociado al proceso de envejecimiento son los problemas a la hora de recuperar información dependiente de la fuente de codificación. Por ejemplo, distinguir entre las palabras dichas por dos voces parecidas o delimitar entre imágenes dependiendo del color de su trazo (véase figura 4). En este caso el participante en la prueba debe valorar el color de determinadas imágenes (rojo o verde). En la situación de inclusión (recuerdo del ítem), al participante se le pregunta en la prueba si ha visto antes la imagen o no. En la situación de exclusión (recuerdo de la fuente de memoria), al participante se le pregunta cuál era el color de la imagen. En el proceso de envejecimiento se produce un deterioro de esta segunda prueba. Pero no de la prueba de reconocimiento.

Figura 4. Prueba de asociación según fuente de memoria

Estos trabajos justifican los efectos de falsa memoria y desinformación que padecen las personas mayores que no pueden asociar una información a su contexto adecuado (Naveh-Benjamin, 2000). Son déficit de tipo frontal. Los mayores aplican procesos automáticos de asociación entre trazos de memoria antes que codificaciones controladas y voluntarias de cómo se asocian los recuerdos. 80

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c. Déficit asociado a la edad en memoria de trabajo. A pesar de lo que se afirmaba no es un deterioro generalizado. Sobre todo se reduce la ejecución en tareas de procesamiento controlado (Bopp & Verhaeghen, 2005; Verhaeghen & Salthouse, 1997). Por ejemplo, los mayores tienen problemas a la hora de manipular información en la mente (reorganizar una lista de palabras alfabéticamente, realizar anagramas, clasificar determinadas palabras según un criterio, etc.). Sin embargo, hay menos deterioro en la ejecución de pruebas de memoria de trabajo de retención típicas. Por ejemplo, no tienen tantos problemas a la hora de repetir dígitos. d. Déficit asociado a la edad en memoria prospectiva. La memoria prospectiva consiste en el recuerdo de la ejecución exitosa de tareas que uno tiene pendiente (ir a buscar a los nietos, tomarse en el momento adecuado la medicación, etc.). una gran parte de los pacientes que llegan a centros médicos se quejan de fallos en la memoria intencional. Posiblemente no sean más estos fallos que otros de la memoria retrospectiva. Sin embargo, son los fallos más graves y que más afectan a su vida normal (olvidarse de apagar el cigarrillo, el fuego de la cocina, etc.). Así, estos fallos son los más determinantes a la hora de que las personas consideren su memoria como deteriorada (Mäntyla, 2003). También es un síntoma presente y motivo de queja inicial en diferentes pacientes neuropsicológicos como enfermos de Parkinson, Alzheimer u otros tipos de demencias (Fortín et al., 2002; Driscoll, McDaniel, & Guynn, 2005). Las razones del déficit asociado a la edad pueden ser varias. Consiste en una dificultad en la recuperación de la tarea pendiente por:  La escasa distintividad de la pista de recuerdo de la intención pendiente (no se produce una recuperación de reconocimiento).  La escasa asociación que se produjo en la codificación de la intención entre la pista y la intención misma.  La demanda atencional de la vida diaria en el momento de la recuperación de la intención, lo que dificulta el cambio entre la tarea que estamos realizando en ese momento y la tarea pendiente. En un estudio que realizamos (Meilán y Mateos, 2002) con el fin de evaluar la ejecución de los mayores en la prueba de Memoria de la vida 81

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diaria (RBMT) encontramos que la memoria intencional (recordar solicitar una cita con el experimentador y recordar pedir la devolución de un objeto al final de la sesión) eran las sub-escalas más críticas para la puntuación final de la prueba junto con el recuerdo explícito de una historia leída (véase figura 5).

Figura 5. Índice de dificultades de cada ítem

Sin embargo, este deterioro de los mayores en memoria prospectiva no es generalizado. Encontramos otros resultados, al menos, sorprendentes: Encontramos estudios en los que hay superioridad en el recuerdo en tareas naturales en las personas mayores frente a más jóvenes. Los estudios muestran mejor recuerdo en tareas como “llamar al experimentador a una determinada hora”, “enviarle una carta un día determinado”, etc. No ocurre lo mismo en tareas de laboratorio donde sí se produce un deterioro de la ejecución de los mayores. En estas tareas el mayor debe hacer una prueba de fondo como si fuera la vida diaria (por ejemplo, clasificar dígitos por par e impar) y recordar hacer una tarea prospectiva en un momento concreto (pulsar la tecla “A” cuando aparezca el dígito “28”).Así, encontramos una menor ejecución en tareas de laboratorio en mayores que en los jóvenes. 82

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Esto se puede producir por dos razones principalmente. En estas tareas de laboratorio los mayores no pueden repasar durante el período de demora intención (McDaniel, Einstein, Scout, & Morgan, 2002). Y el aumento de la complejidad de las tareas de fondo frente a las de su ordenada vida diaria reduce el rendimiento de mayores. A nivel neuronal este deterioro tiene justificación dadas las relaciones entre la memoria prospectiva y las zonas frontales dorsolaterales de asociación (véase Meilán, Pérez, y Arana, 2005) para una revisión de este tema). En la memoria prospectiva son dos los factores fundamentales: El reconocimiento automático de la pista de recuerdo de que tiene una tarea pendiente (por ejemplo, reconocer el dígito “28” como evento clave de que tiene que hacer una tarea distinta a la que está haciendo) y mantener y recuperar en la memoria retrospectiva de forma voluntaria el contexto asociado a ella (recordar que ante el dígito “28” debe “pulsar la tecla “A”). Como hemos visto arriba, ambos tipos de memoria o procesos cognitivos pueden estar dañados. e. Problemas de metamemoria que afectan a la ejecución Un elemento importante para la vida diaria de los mayores es la forma en que perciben su capacidad de memoria. En los mayores hay quejas significativas sobre diferentes aspectos de la misma (véase Meilán y Mateos, 2002). Sobre todo encontramos quejas por lapsos de memoria a la hora de:  Recordar nombres de personas  Recordar el lugar de algunos objetos  Recordar cosas para comprar o tareas para hacer  Recordar números de teléfono o direcciones  Evocar información rápidamente  Perder el hilo de una trama Estas quejas correlacionan significativamente con las quejas que manifiesta el familiar más cercano que padece esos lapsos de memoria. Sin embargo, cuando comparamos las quejas con la ejecución real en un cuestionario de memoria como el RBMT, comprobamos que la ejecución real del mayor sólo correlaciona con las quejas o lapsos manifestados por el familiar (no con las quejas manifestadas por el propio mayor). De este 83

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modo, hay una sobre-estimación de las quejas por parte del mayor a la hora de evaluar la gravedad y frecuencia de los lapsos. Esta sobre-evaluación es mayor en las mujeres que en los varones. Sobre-evaluación que puede influir a la hora de su implicación en tareas, creencias sobre la fiabilidad de su memoria, etc. f. Preservación de la Memoria procedimental Esta memoria se relaciona con la acción, con ejecución de actividades, con habilidades y destrezas perceptivas, motoras, cognitivas adquiridas y que solo podemos acceder a través de la acción. Por ejemplo, responden bien a preguntas de tipo motor como ¿Con qué mano comes la sopa? ¿Con qué pie frenas en el coche? ¿Cómo se hace un avión de papel? ¿Cómo se envuelve un regalo?... Memoria relacionada con el cortex sensoriomotor. g. Preservación de Memoria implícita o indirecta Es un tipo de recuerdo que no requiere de ninguna recuperación intencional o conciencia de la recuperación de ésa experiencia. Se evalúa a partir de pruebas de memoria indirecta que comprueban que hay cambios en la conducta del mayor debido a experiencias anteriores del sujeto (por ejemplo, hacer más rápido anagramas con determinadas palabras que con otras debido a una percepción anterior de esas palabras). Dichas palabras fueron vistas antes en una lista, pero el mayor no puede hacer un recuerdo explícito de las mismas. En esos cambios en la conducta no es necesario el recuerdo explícito de esa palabra o suceso. La medida para evaluar ese tipo de memoria es el priming o facilitación en el recuerdo de esos ítems frente a ítems que no han sido previamente manipulados. Por ejemplo, tras estudiar una serie de caras con sus nombres, el mayor puede no recordar el nombre de la cara (por ejemplo, “Pedro”), pero sí que si se les pide en una prueba que completen palabras incompletas (por ejemplo, se le presenta que busquen una palabra que comience por “Pe...”), completan la palabra con el nombre previamente estudiado (“Pe...dro”). Básicamente esto significa que el mayor ha realizado la codificación en la fase de estudio. Si bien, ésta no ha sido suficientemente fuerte para estar disponible, o el mayor tiene problemas en la ejecución voluntaria de la recuperación de esa información. 84

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h. Hay una preservación de los sistemas representacionales perceptivos El mayor mantiene la capacidad para la adquisición de habilidades cognitivas y motoras y el procesamiento de información sensorial (Lin y Craik, 2008). i. La reserva cognitiva mediatiza el déficit de memoria Todos estos resultados están mediatizados por la reserva cognitiva de los mayores. El deterioro en memoria está determinado directamente por el grado de trabajo intelectual realizado por el individuo a lo largo de su vida y por el grado de trabajo que realiza en el proceso de envejecimiento. En conclusión de estos trabajos podemos reafirmar que en el proceso de envejecimiento los déficit que sufre nuestra memoria tienen como principal consecuencia un enlentecimiento a la hora de realizar aprendizajes nuevos y la aparición de olvidos en la vida cotidiana (dificultad en el acceso a palabras poco usuales, olvido de acciones que tenemos que realizar...). Por el contrario, en la vida diaria no tienen menor capacidad para llevar a cabo los procesos de memoria más relevantes, dado que si se les ofrecen técnicas adecuadas de codificación y recuperación mejoran en su ejecución en memoria. En la mayor pare de las ocasiones es un problema en la forma de utilización de la memoria antes que en la pérdida grave de sus capacidades.

4. Patologías de la memoria en el proceso de envejecimiento: Las amnesias En el proceso de envejecimiento los deterioros comentados arriba pueden transformarse en patologías que afectan en alguna medida la vida del mayor. Podemos referir tres tipos de trastornos de la memoria en los mayores:  Alteraciones fisiológicas de la memoria: Son trastornos leves y sin importancia clínica.Alteraciones aisladas y aparentes de memoria: Olvidos benignos de la senescencia que puede llegar a ser diagnosticado como Trastorno de memoria asociado al envejecimiento (AMAE). 85

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 Trastornos de memoria asociados a otras enfermedades como la depresión o enfermedades neurodegenerativas (Alzheimer, demencia vascular u otras demencias). A las alteraciones de memoria, cuando son incapacitantes en algún sentido para el mayor, los definimos como Amnesia. Amnesia es el término utilizado para referirse a la pérdida parcial o total de memoria. Estos desórdenes comparten una sintomatología característica, diferenciándose entre ellas por la etiología del trastorno, por el tipo de recuerdos que se ven afectados y por su duración (véase figura 6). Las alteraciones fisiológicas leves son básicamente las que hemos visto en el apartado anterior. En este apartado nos referiremos a aquellas que pueden tener una especial incidencia en la vida del anciano.

Figura 6. Clasificación de los trastornos de memoria según efecto temporal y duración.

a) El Trastorno de memoria asociado al envejecimiento (AMAE). Es la disminución de la capacidad de recuperación de la memoria debida al enlentecimiento del procesamiento y la dificultad de retención de nueva información ligada al envejecimiento. Parece deberse, como los lapsos leves, a los cambios neuropato86

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lógicos ligados al envejecimiento. En este proceso, se implica a algunas regiones cerebrales más que a otras. En concreto, la región hipocampal parece más reactiva a este proceso. En el cortex, las regiones prefrontal y temporal superior, también parecen estar más comprometidas. Además, parece compartir parte de la predisposición genética con la enfermedad de Alzheimer (presencia del alelo epsilon 4 de la apolipoproteína E). Los pacientes con AMAE presentan un déficit de memoria declarativa superior al esperable por la edad y presentan una mayor atrofia del hipocampo. La queja más frecuente es “estar perdiendo la memoria”. Los síntomas característicos de este trastorno que permiten el diagnóstico de AMAE son:  Tener más de 50 años. Y una puntuación mayor de 24 en el MMSE  Manifestar quejas de memoria que influyen en la vida cotidiana.  Ejecución de memoria por debajo de la media establecida para su grupo de edad en memoria reciente.  Evidencia de función intelectual adecuada.  Este cuadro no progresa hacia ningún tipo de deterioro. Fluctuante en el tiempo.  No aparece asociada a otra alteración: Demencia o depresión.  Alrededor del 10% desarrollan déficit cognitivos más graves b) Deterioro en los primeros estadios de la enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer es una demencia fundamentalmente cortical, con alteraciones precoces en áreas directamente implicadas en la memoria. La pérdida de la memoria en comparación a su grupo de edad es la primera señal visible y la característica principal del deterioro cognitivo leve (mild cognitive impairment). Muchos científicos piensan que esta entidad pudiera ser una fase inicial y transitoria entre el envejecimiento normal del cerebro y la enfermedad de Alzheimer. En la enfermedad de Alzheimer la localización de las alteraciones neuropatológicas se sitúan fundamentalmente en la corteza cerebral, sobre todo en las áreas temporoparietales, donde se observan depósitos cerebrales de Beta-amiloide, degeneración neurofibrilar, pérdida neuronal y atrofia cerebral. Estas alteraciones neuroanatómicas justificarían las 87

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alteraciones de neurotransmisión, en especial las disfunciones en las neuronas colinérgicas (ACH). Gran variedad se síntomas de la Enfermedad de Alzheimer se deben a un trastorno en el procesamiento consciente de la información causada por la disfunción colinérgica. Además, la presencia de apolipoproteina E (APOE), afecta a los canales de NMDA Glutamato necesarios para la ejecución de la memoria. El péptido reduce la actividad del AMP cíclico y Proteína Quinasa que, como ya hemos visto, son fundamentales para la codificación de nueva información. De esta manera, uno de los síntomas iniciales de la enfermedad de Alzheimer es el deterioro de diferentes tipos de memoria como la memoria semántica, episódica, prospectiva y autobiográfica. En los inicios de la enfermedad de Alzheimer se producen dificultades para evocar hechos recientes, siendo uno de los primeros trastornos cognitivos percibidos por el paciente o sus familiares. El defecto mnésico comienza con dificultades para aprender materiales nuevos, en tanto que aparecen trastornos menores para la evocación de información pasada o remota. Se agrava de forma progresiva con un comienzo insidioso y una progresión gradual de los diferentes tipos de memoria (Zec, 1993). La secuencia general podemos resumirla:  I Fase: Pre Clínica. Deterioro cognitivo leve: olvidos, anomia.  II Fase: Leve. Deterioro evidente: rendimiento intelectual disminuido, olvidos frecuentes por falta de aprendizaje de nuevos recuerdos.  III Fase: Moderada. Deterioro cognitivo y funcional: amnesia anterógrada-retrógrada, baja fluidez verbal.  IV Fase: Grave. Perdida de funciones superiores. El hecho de que el deterioro se produzca en procesos voluntarios y explícitos hace que la memoria implícita, que no requiere vigilancia consciente, esté preservada en esta enfermedad hasta estadios más avanzados. c) Amnesia global transitoria (AGT). Desorden de la memoria en personas mayores caracterizado por episodios de amnesia de varias horas de duración (alrededor de 4 horas). 88

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En especial en la memoria a corto plazo. Personas que están alertas y activas intelectualmente al finalizar el episodio. Suele tener su origen en lesiones temporales mediales. Acompaña de una Amnesia retrógrada permanente de los acontecimientos sucedidos inmediatamente antes del inicio del episodio. No suelen repetirse. Los criterios diagnósticos que acompañan a este trastorno son:  Un inicio súbito del episodio.  Incapacidad de retener nueva información.  Amnesia retrógrada de extensión variable.  Preservación de la memoria inmediata.  Conservación de la conciencia e identidad personal. De hecho, no se produce ninguna otra alteración diferente de la amnesia.  Necesidad de testigos fiables del episodio.  Ausencia de movimientos convulsivos.  Duración del episodio menor de 24 horas.  Ausencia de epilepsia, enfermedad psiquiátrica, traumatismo craneoencefálico durante las 72 horas previas, deterioro mental progresivo, alcoholismo, consumo de substancias psicoactivas, y de otros signos focales neurológicos. d) Síndrome de Korsakoff. Dos alteraciones relevantes definen a este síndrome: (1) Dificultad para recordar información y acontecimientos previos al comienzo de la enfermedad o amnesia retrógrada; (2) Disminución de la habilidad para adquirir información nueva (aprendizaje) o formación de nueva memoria, llamada amnesia anterógrada. Es un síndrome inusual en la vejez porque se produce por un deterioro químico (mayoritariamente se defiende el déficit de Thiamida como causa unida a afectación de la producción de neurotransmisores como el glutamato). Pero también hay evidencias de daños por atrofia en los cuerpos mamilares del hipotálamo y núcleos anteriores del tálamo. El déficit de Thiamida se produce, básicamente, por problemas de alimentación en personas mayores (en muchas ocasiones agravados por el abuso de bebidas alcohólicas). 89

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e) Accidentes vasculares Accidentes generalizados en el proceso de envejecimiento debido a problemas de riego sanguíneo. En general se produce por las afecciones bilaterales de la arteria cerebral posterior (ACP) que lesionan las regiones temporales mediales así como los infartos unilaterales del hemisferio dominante

5. Evaluación neuropsicológica: Sospecha y diagnóstico precoz La evaluación de los problemas de memoria es fácil en trastornos físicos con secuelas cognitivas secundarias caso de las Esclerosis, o los traumatismos. Sin embargo, es bastante más difícil en trastornos con sintomatología cognitiva primaria en la que el síntoma es el propio problema de memoria. Este es el caso a la hora de distinguir entre:  Enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer, Parkinson, Huntington, etc.  Alteración de Memoria Asociado al Envejecimiento o Deterioro Cognitivo Leve.  Trastorno por déficit de atención.  Trastornos del aprendizaje. En estos casos es necesario seguir una secuencia diagnóstica discriminante entre las diferentes variedades de trastornos de memoria. Un ejemplo de esta secuencia puede ser la siguiente: Ante alteraciones en la memoria se debe realizar una anamnesis completa al paciente y a un informador fiable. Tres son las posibilidades que debemos contemplar:  Pseudodemencia y/o Depresión: Ente otros síntomas podemos encontrar Quejas de dificultades de concentración y memoria y deterioros en la Memoria a Corto y a Largo Plazo. Pero también angustia, inicio abrupto, recuperaciones de la memoria, respuestas de “no sé”, melancolía, trastornos del sueño, alimentación, y pararespuestas (respuestas inadecuadas pero contrarias a la adecuada. 90

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Síntoma propio del síndrome de Ganser). Una evaluación a partir de una prueba de depresión nos permitirá descartar la misma. Ejemplos de pruebas de depresión son Hamilton Depression Rating Scale (debe obtener una puntuación > 21) y la Escala de depresión geriátrica de Yesavage (con una puntuación > 11). Si es así se deberá optar por redirigirlo a un tratamiento con antidepresivos.  Delirio: Derivación ante su sospecha a urgencias médicas.  Demencia: Comenzaremos con una evaluación neuropsicológica. La evaluación del estado mental, físico y químico del mayor deberá poder dar respuesta a dos alternativas posibles:  Son olvidos benignos no asociados a otra enfermedad.  Hay posibilidad de una demencia. Es necesaria la derivación a un especialista que determine si es una demencia tipo Alzheimer u otra demencia. Para la evaluación de la memoria disponemos de algunas pruebas específicas que nos permiten evaluar la memoria de una forma bastante exhaustiva. Para personas mayores una de las más conocidas y útiles es el Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT) de Alan Baddeley, Janet Cockburn and Bárbara Wilson (Wilson y cols., 1985). El RBMT es una prueba de memoria que utiliza sub-test y materiales propios de la vida diaria. No son tareas abstractas sino ecológicas. Incluye los siguientes subtest de memoria: Recordar una cita; Recordar pedir un objeto; Recordar una ruta breve inmediatamente o tras un breve periodo de tiempo; Recordar recuperar una pertenencia; Recordar recoger y dar un mensaje; Reconocimiento de dibujos; Orientación; Recuerdo de historias inmediatas y demoradas; Recuerdo de nombres; y Reconocimiento de caras. Una prueba semejante pero específica la recuerdo de tareas es el Cambridge Test of Prospective Memory (CAMPROMT; Wilson et alt., 2005). Son tres tareas basadas en tiempo (Hacer una determinada tarea tras un periodo de tiempo especificado) y tres tareas basadas en evento (hacer una determinada tarea cuando aparezca un evento determinado). Se ha encontrado considerables evidencias entre los diferentes grupos 91

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de edad y entre grupos de diferente habilidad cognitiva. También se han encontrado altas correlaciones con las pruebas de memoria retrospectiva. Sin duda la escala de memoria más completa es el Weschler Memory Scale. Diseñado para evaluar aprendizaje, memoria y memoria de trabajo en personas de 16 a 89 años. Es una prueba con sub-tareas de laboratorio no ecológicas. Pero es la prueba más elaborada y controlada. Se compone de sub-test de: Audición inmediata; Memoria Visual Inmediata; Memoria inmediata; Audición demorada; Visual Demorada; Recepción auditiva demorada; Memoria General (demorada); Working Memory; Attention/Concentration; Figura de memoria; y Pares asociados visuales. La memoria también es parte importante de las baterías generales de evaluación neuropsicológica. Por ejemplo, en el proyecto Neuronorma (proyecto consistente en evaluar la capacidad cognitiva, funcional y la calidad de vida en el envejecimiento y la demencia a partir de una muestra multicéntrica española de personas de más de 49 años sin trastornos cognitivos, con trastornos cognitivos leve sin demencia y pacientes con demencia tipo Alzheimer. Proyecto dirigido por el Doctor Peña-Casanova) figuran como instrumentos de evaluación pruebas de memoria como la Figura compleja de Rey (copia y memoria), el Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT), el MIS (Memory Impairment Screen) y el TB-A (Test Barcelona Abreviado). Además de estas pruebas comerciales podemos encontrar otras baterías de memoria como el Test de detección de la enfermedad de Alzheimer de Cuetos-Vega et al. (2007). Prueba basada especialmente en el memoria semántica y procesamiento del lenguaje. En cuanto a la metamemoria, encontramos también pruebas que nos permiten medir la historia del paciente, el análisis de sus quejas de memoria y las opiniones de un informador fiable. Algunas de estas pruebas son el Test del Informador (TIN), o el Cuestionario de Memoria Prospectiva-Retrospectiva (PRMQ) de Smith y colaboradores (2000). En estos cuestionarios se pregunta por “¿Cuánto ha mejorado/empeorado a la hora de recordar nombres de personas cercanas?”, o por “¿Tienes problemas para recordar cosas que te han ocurrido en los últimos días? 92

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6. ¿Qué hacer? El tren de la intervención cognitiva. Se puede y se debe trabajar por la mejora en la ejecución en memoria en el proceso de envejecimiento. La intervención cognitiva ha demostrado fehacientemente su utilidad para mantener las capacidades cognitivas de las personas mayores a lo largo del tiempo. Esta intervención no debe ser reduccionista sino funcionar a modo de una locomotora que, de forma global y multidisciplinar ayuda al mantenimiento de la memoria y, a modo de arrastre, del resto de las funciones cognitivas. Diferentes formas podemos abordar para reallizar esta intercenvención: a) Plasticidad cognitiva y ajuste cardiovascular Siguiendo con el ejemplo, uno de los elementos fundamentales es proporcionar al mayor el combustible necesario para que su máquina cognitiva continúe su avance. Parece existir una relación entre un buen estado físico y el funcionamiento ejecutivo, cognitivo (Colcombe & Kramer, 2003). Así, el objetivo de la intervención en el estado físico es el aumento de la actividad neuronal, el ajuste del estado cardiovascular y, consecuentemente, el aumento de la plasticidad cortical. Una manera de lograr esto es el fomento de actividad física y, específicamente, la realización por parte del mayor de ejercicios de tipo aeróbico. Alimentación que mantenga la actividad cognitiva y favorezca la memoria Se compone de diferentes elementos de los que se ha demostrado su participación para el mantenimiento neuroquímico de los procesos de memoria:  Glucosa   Calcio y fósforo: La leche y los quesos.  Cobre: Se encuentra en alimentos como la leche y sus derivados, la yema de huevo, hígado, alimentos de origen marino (especialmente en ostras y mejillones),  espinacas, verduras, germen de trigo, nueces, champiñones, lentejas y judías.  Magnesio: Está poco presente en la alimentación moderna: pan 93

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integral, sal no refinada y germen de trigo. Los frutos oleaginosos, las verduras, el cacao y el chocolate contienen una proporción elevada de magnesio.  Aminoácidos y oligoelementos: Están contenidos en la levadura, el pescado y las ostras.  Vitamina B12 b) Programas de entrenamiento e instrucción en memoria. Tienen tres objetivos fundamentales:  Aumento de ejecución en diversas tareas de memoria perdurables durante dos años frente a grupos control (Ball et al., 2002).  Aprendizaje de utilización de estrategias mnemotécnicas (Verhaeghen, Marcoen, and Goossens, 1992).  Prevención activa de deterioro y rehabilitación Podemos encontrar diferentes modalidades de programas de entrenamiento: (1) Programas específicos de memoria:  Activemos la mente (Peña-Casanova, 2005).  Programa de Psicoestimulación Integral (Tárraga, 1994)  GRADIOR (Franco, Orihuela y Bueno, 2000)  ABSE (Centro de neurociencias de Cuba, 1999)  TEACHWARE (Centro de neurociencias de Cuba,1999)  Smartbrain (Fundación ACE, 2006) (2) Programas de estimulación y actividad como la Reminiscencia. (3) Programas de estimulación de capacidades de memoria concretas como recuerdo autobiográfico. (4) Programas de Psicoestimulación integral. Programas dentro de los cuales uno de los elementos importantes es la Memoria. En este sentido nuestro grupo de investigando un programa integral de intervención para el Centro de Referencia Estatal de Alzheimer de Salamanca (CREA). Este programa, denominado Programa de Actuación Cognitiva Integral en Demencias (PACID) tiene como objetivos:  Mantener y estabilizar en la forma más eficiente posible las capacidades cognitivas, conativas y conductuales del paciente y 94

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ralentizar el deterioro el mayor tiempo posible.  Restaurar las habilidades cognitivas olvidadas o en desuso a partir de las sí mantenidas.  Mejorar el estado funcional de la persona en sus actividades de la vida diaria.  Controlar los síntomas y prevenir las complicaciones de conducta problemática.  Promover la actividad social, el envejecimiento exitoso y el bienestar psíquico y físico  Fomentar la neuroplasticidad cerebral que permita el reequilibrio neuronal alterado tras las lesiones y la adaptación a la nueva situación neurológica.  Diseñar un programa estructurado de intervención que se sustente en niveles probados de eficacia por medio de controles internos de verificación. Las características del programa son la interdisciplinaridad entre las diferentes modalidades de intervención (cognitiva, Social, Neurológica y Funcional), La motivación y fomento de emociones positivas en el mayor, la Adaptación individual a las capacidades del mayor y partir de una metodología científica que permita de forma constante la evaluación de la eficacia del programa. Dentro de este programa la memoria tiene un área de intervención en la que se trabajan los diferentes aspectos de la memoria esenciales para la vida diaria (véase figura 7). (5) Estrategias facilitadoras de la recuperación en memoria. Podemos encontrar diferentes modalidades:  Estrategias facilitadoras por medio

Figura 7. Aspectos de Memoria abordados por el PACID

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de profundizar en la codificación: la codificación asociativa, imaginería  Estrategias facilitadoras por medio de profundizar en la recuperación: recuperación espaciada, desvanecimiento de pistas, aprendizaje sin errores, etc.  Ayudas de memoria externas: electrónicas/no electrónicas Ejemplos de las ayudas de memoria externa son:  Alarmas, relojes, etc.  Neuropage: Desde una central se envían mensajes al mayor que le recuerdan las cosas que tiene que hacer  Memojog: Ayuda para personas mayores y los usuarios con lesión cerebral. Requiere un cierto aprendizaje, calendario de actualización y la interacción por el usuario. Ofrece la opción de recordatorio demorado y retroalimentación para los cuidadores. Tiene problemas de cobertura, el software integrado da algunos problemas causados por la introducción de información Referencias Atkinson, R.C.y Shiffrin, R.M. (1968). «Chapter: Human memory: A proposed system and its control processes». in Spence, K.W.; Spence, J.T.. The psychology of learning and motivation (Volume 2). New York: Academic Press. pp. 89–195. Ball, K. y colaboradores (2002). Effects of cognitive training interventions with older adults a randomized controlled trial. JAMA, 288: 2271-2281. Bopp, K. L. y Verhaeghen, P. (2005). Aging and Verbal Memory Span: A MetaAnalysis. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 60, P223-P233. Colcombe S. y Kramer A.F. (2003). Fitness effects on the cognitive function of older adults: a meta-analytic study. Psychological Science, 14, 125–130. Craik, F. I. M., y Lockhart, R. S. (1972). Levels of processing: A framework for memory research. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 11, 671-684. Cuetos-Vega, F. y colaboradores (2007). Descripción de un nuevo test para la detección precoz de la enfermedad de Alzheimer. Revista de Neurología, 44, 469-474. Driscoll, I., McDaniel, M. A., y Guynn, M. J. (2005). Apolipoprotein E and prospective memory in normally aging adults. Neuropsychology, 19, 28-34. Fortin, S., Godbout, L., y Braun, C. M. J. (2002). Strategic sequence planning and prospective memory impairments in frontally lessoned head trauma patients

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