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◆

3 Procesos neurológicos ◆ JOSÉ MIGUEL MORALES ASENCIO CARMEN DOLORES RODRÍGUEZ DÍAZ JOSÉ ANTONIO SERRANO CALVACHE MARÍA LUISA GÓMEZ VIDAL

ficación precoz de intervenciones enfermeras que garantice una efectividad satisfactoria en fases posteriores, principalmente en aquellos procesos que comportan una pérdida de funcionalidad severa.

Introducción El cuidado del paciente en estado crítico con problemas neurológicos alberga situaciones muy complejas, combinadas a su vez con una alta dependencia. La mayoría de los procesos requieren un conocimiento amplio de la fisiología del sistema nervioso, en tanto que las manifestaciones clínicas y muchas intervenciones están fundamentadas en la estructura y función neurológica. Se hace un especial énfasis en la valoración del paciente por las particularidades que presenta en estas situaciones.

Se complementa el capítulo con la descripción de las técnicas y procedimientos más habituales en estos pacientes, encaminados primordialmente a la monitorización y habituales en la UCI: Doppler transcraneal, monitorización de la presión intracraneal y monitorización del bulbo yugular.

La enfermera, además, ha de conocer los cuadros patológicos más frecuentes, debido al papel crucial que tiene una estrecha monitorización en estos pacientes. Por último, las respuestas humanas más habituales implican una adecuada plani-

Recuerdo anatomo-fisiológico El sistema nervioso, clásicamente, se subdivide en central (SNC) y periférico (SNP). 87

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Cuidados al paciente crítico adulto

la parte más evolucionada del cerebro (corteza) y en sus lóbulos se localizan las funciones superiores:

Estructuras no vasculares del SNC Desde la superficie hacia el interior, envueltas por la bóveda craneal, se encuentran las siguientes estructuras:

- Frontal: motor, juicio, afecto, previsión, personalidad, etc. - Temporales: audición, conducta, emoción, habla, etc. - Parietales: sensorial. - Occipital: visión.

Meninges ◆

◆ ◆

◆

Duramadre: vasos meníngeos, periostio, hoz y tienda del cerebelo. Aracnoides. Espacio subaracnoideo: contiene los vasos sanguíneos de mayor calibre del encéfalo. Está relleno de líquido cefalorraquídeo (LCR), que funciona como amortiguador de choques. Piamadre: capa delgada que se adhiere a la superficie cerebral y medular.

También se encuentran a este nivel los núcleos basales que regulan el tono muscular, la postura y las vías extrapiramidales. Son: núcleo caudado, putamen, globo pálido, núcleo subtalámico, antemuro y locus niger. ◆

- Tálamo: subdividido en varios núcleos, recibe impulsos de los centros sensitivos (visión, gusto...) y los envía a la corteza. Además, participa de los procesos afectivos. - Hipotálamo: regula la deglución, la temperatura, la conducta agresiva y sexual y la secreción de la hipófisis.

Encéfalo (Ver Imagen 1) Cerebro ◆

Diencéfalo: constituido por:

Telencéfalo: dos hemisferios separados por la cisura longitudinal y unidos al cuerpo calloso. Es

Punta de la cisura central

Tálamo Septium pelluadum

Cisura paneto occipital Tercer ventrículo Hipotálamo Quiasma óptico Hipófisis Cerebelo Mesencéfalo

Vermis

Protuberancia

Hemisferio cerebeloso

Cuarto ventrículo

Bulbo raquídeo Lóbulo frontal

Lóbulo parietal

Lóbulo temporal

Lóbulo occipital

Imagen 1. Encéfalo 88

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Actualización de cuidados en pacientes críticos traumatológicos, neurológicos, grandes quemados y trasplantes de órganos

Sistema límbico: regula la afectividad y la memoria.

◆

◆ ◆

Tallo encefálico

◆

Mesencéfalo: contiene núcleos de pares craneales III y IV, con vías motoras y sensitivas. La región superior, en la que se encuentran los tubérculos cuadrigéminos, se encarga de la visión y de la audición. Protuberancia anular: contiene los núcleos de los pares craneales V, VI y VII. Permite conexiones entre el cerebro y el cerebelo. Bulbo raquídeo: contiene los núcleos de los pares craneales VIII, IX, X, XI y XII. Formación reticular ascendente y descendente: regula la alerta, la vigilia, el despertar, la atención y las percepciones.

◆

◆

◆

◆

El drenaje venoso se realiza por un sistema externo (espacio subaracnoideo) y otro interno (núcleo central del cerebro). Ambos desembocan en las venas yugulares, que drenan hacia la aurícula derecha la sangre procedente del encéfalo.

Líquido cefalorraquídeo (LCR) Existe un circuito de líquido cefalorraquídeo entre cuatro cámaras que están llenas de él: ventrículos III y IV y ventrículos laterales. Este líquido amortigua los golpes sobre el cerebro y la médula, a la vez que reduce el peso efectivo del primero.

Cerebelo

El LCR existente en el sistema ventricular y el espacio subaracnoideo ronda los 150 ml y tiene unas propiedades bioquímicas bien definidas que se recogen en la Tabla 1.

Influye en el tono muscular que regula el equilibrio, la postura y la locomoción, además de los movimientos no estereotipados.

El cráneo de un adulto constituye una auténtica caja hermética sin capacidad de expansión. En su interior, como se ha visto, hay tres elementos que guardan un equilibrio entre sí y que, por orden del volumen que ocupan, son: sustancia cerebral (86%

Estructuras vasculares La irrigación arterial corre a cargo de:

TABLA 1 ◆

Transparente, incoloro e inodoro

◆

Densidad: 1.007

◆

pH: 7,35

◆

Glucosa: 60% del nivel sérico

◆

Proteínas: 5-45 mg/dl según región

◆

Células: leucocitos: 0-5/mm

◆

Arterias carótidas internas y arterias vertebrales. Polígono de Willis: estructura que permite el flujo sanguíneo alternativo por vía colateral en caso de oclusión carotidea o vertebral unilateral. Arterias meníngeas.

Propiedades del LCR

3

89

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Cuidados al paciente crítico adulto

del volumen), líquido cefalorraquídeo (10%) y sangre (4%). Su presencia genera una presión contra las paredes de la bóveda craneal, conocida como presión intracraneal (PIC). Los valores que alcance van a estar en función del equilibrio entre estos tres elementos (teoría de Monro-Kellie) y, habitualmente, oscilan en torno a 10 mmHg. De ahí que, si uno de ellos aumenta en volumen, los otros dos hayan de reducir su espacio para compensar, de lo contrario, se producirá un aumento de la PIC (Ver Imagen 2). Por ejemplo, en el caso de aumento de sangre intracraneal (hemorragia, hematoma), si éste es brusco y no pueden disminuir los otros dos componentes (LCR o parénquima cerebral), se produce un aumento de la PIC, que tiende a desplazar caudalmente las estructuras craneales.

B óv PIC

LCR (10%)

PIC

SANGRE (4%)

Imagen 2. Teoría de Monro-Kellie y adaptabilidad intracraneal

impulso nervioso. Sus funciones abarcan la captación de impulsos de otras neuronas mediante el sistema dendrítico y los cuerpos celulares, así como la conducción de potenciales de acción a través del sistema axónico hacia las terminaciones sinápticas y la comunicación con otras neuronas, células musculares o glandulares.

La relación entre el sistema capilar encefálico y los plexos coroideos establece una permeabilidad selectiva a determinadas sustancias entre el líquido extracelular y el LCR, en la llamada barrera hematoencefálica. De este modo, se preserva la homeostasis de las neuronas del SNC.

La transmisión del impulso nervioso es centrífuga, desde el cuerpo celular hacia el axón, y debe su eficacia a la estructura mielínica, que envuelve al axón dejando espacios amielínicos (nódulos de Ranvier) que posibilitan la conducción saltatoria del impulso. La velocidad dependerá del diámetro del axón y de la cuota de mielinización (Ver Imagen 3).

Fisiología neuronal La unidad funcional básica del sistema nervioso la constituye la neurona, principal transmisora del

◆

TEJIDO ENCEFÁLICO (86%) Vol

Por tanto, la afluencia de sangre al cerebro dependerá de la presión de perfusión cerebral (PPC), la cual es resultado de la presión arterial media (PAM) menos la presión intracraneal existente en cada momento (PIC), según se esquematiza en la Tabla 2.

TABLA 2

eda craneal

Relación entre PAM y PIC PPC = PAM-PIC

PAm = PA + 1/3 (PAs-PAd) PPC normal = 80-100 mmHg En condiciones normales, esta ecuación se comporta con los valores: 80 mmHg = 90 mmHg - 10 mmHg

90

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Actualización de cuidados en pacientes críticos traumatológicos, neurológicos, grandes quemados y trasplantes de órganos

De igual modo, el consumo de oxígeno representa aproximadamente el 20% del total del organismo (unos 50 ml por minuto). La hipoxia genera en pocos segundos edema cerebral citotóxico, debido a esta alta dependencia del oxígeno.

Núcleo Impulso nervioso

Los neurotransmisores actúan como mediadores químicos de la transmisión del impulso nervioso estimulando distintos receptores repartidos a lo largo de la geografía neuronal. Se definen como sustancias producidas por una célula nerviosa capaz de alterar el funcionamiento de otra célula de manera breve o durable, por medio de la ocupación de receptores específicos y por la activación de mecanismos iónicos y/o metabólicos.

Dendritas

Nódulos de Ranvier

Mielina

Imagen 3. Transmisión del impulso nervioso

Se almacenan en vesículas presinápticas y, cuando se liberan, navegan por el espacio intersináptico para unirse inmediatamente a sus receptores y activar la respuesta fisiológica. En función del receptor estimulado, su respuesta puede ser excitatoria o inhibitoria. Una vez que se ha producido la respuesta, hay que recuperar el estado inicial, fenómeno que suele ocurrir mediante recaptación del neurotransmisor. Estos fenómenos tienen una gran trascendencia en la fisiopatología de muchos procesos neurológicos que se verán más adelante (Parkinson, miastenia, síndrome de Guillain-Barré…). Se distinguen fundamentalmente los neurotransmisores, cuyos receptores, ubicación y función se recogen en la Tabla 3.

Las células de la neuroglía constituyen la estructura de sostén de todo el sistema neuronal y ocupan un territorio mucho más extenso que éste. Se compone de cuatro tipos de células: microglía (dedicadas a funciones fagocitarias), oligodendroglía (generadoras de mielina), astrocitos (relacionados con el sostenimiento de la barrera hematoencefálica) y ependimarias (revestimiento de ventrículos y conducto central medular). El metabolismo cerebral requiere una gran cantidad de aporte de glucosa para la producción de ATP, por lo que el SNC es muy sensible a la deprivación glucémica.

TABLA 3 NEUROTRANSMISOR

◆

Neurotransmisores

Receptores

Ubicación

Acetilcolina

Muscarínicos Nicotínicos

Sinapsis muscular y glandular

Excitatorio o inhibitorio; memoria, dolor, calor, sabores

Noradrenalina

Adrenérgicos (β1, β2, α1, α2)

SNC/SNA

Excitatorio/inhibidor; receptores simpáticos y emociones

91

Función

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Cuidados al paciente crítico adulto

TABLA 3 NEUROTRANSMISOR

◆

Neurotransmisores (continuación)

Receptores

Ubicación

Serotonina (5-HT)

5-HT1, 5-HT2 y 5-HT3

Hipotálamo, mesencéfalo, núcleo caudado

Inhibidor; interviene en el sueño, estados de ánimo y emociones

Histamina

H1 y H2

SNC

Mayormente excitatorio; envuelto en emociones, regulación de la temperatura y balance de agua

Dopamina

Dopaminérgicos (D1, D2, D3, D4, D5)

Encéfalo; sistema nervioso autónomo (SNA)

Mayormente inhibitorio; envuelto en emociones/ánimo; regulación del control motor

Glutamato

Receptores ionotropos de N-metil-d-aspartato (NMDA)

SNC

Excitatorio

GABA-A y GABA-B

Encéfalo

Inhibidor

Endorfínicos: m1.m2, k1, k2, k3, D1, D2

Encéfalo

Interacción con los receptores opiáceos

Ácido gammaaminobutírico (GABA) Endorfina

Función

sitivas, motoras o mixtas, cuya denominación y función se esquematizan en la Tabla 4.

Sistema nervioso periférico El sistema nervioso periférico está constituido por la suma de nervios y ganglios nerviosos (grupos neuronales situados a lo largo del trayecto de los nervios o en la raíz de éstos) no alineados en el neuroeje: pares craneales y nervios espinales o raquídeos. También forma parte de él el sistema nervioso autónomo o vegetativo, llamado así por permanecer ajeno al control voluntario de los impulsos.

Nervios raquídeos Existen 31 pares simétricos (8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo), con una raíz sensitiva y otra motora. En las extremidades, las ramas anteriores de los nervios raquídeos conforman los plexos nerviosos: cervical, braquial, lumbosacro.

Pares craneales

Sistema nervioso autónomo

Son haces nerviosos que parten del encéfalo y atraviesan la bóveda craneana para inervar distintas estructuras. Existen doce pares, con funciones sen-

Compuesto por dos cadenas neuronales encaminadas a controlar el músculo cardiaco y los músculos 92

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Actualización de cuidados en pacientes críticos traumatológicos, neurológicos, grandes quemados y trasplantes de órganos

TABLA 4 Nervio craneal

◆

Pares craneales, características y función

Función

I Olfatorio

Olfato

II Óptico

Visión

III Motor ocular común

Pupilas Movimiento ocular

IV Patético

Abducción y depresión del ojo

V Trigémino

Movimiento mandibular sensitivo (masticación)

VI Motor ocular externo Movimiento extraocular lateral VII Facial

Movimientos de los músculos de la cara Sentido del gusto

VIII Acústico

Audición

IX Glosofaríngeo

Deglución

X Vago

Fonación Reflejo nauseoso

XI Espinal

Movimientos de los hombros Rotación del cuello

XII Hipogloso

Movimientos de la lengua

Sensitivo

Motor

Mixto

dencia del paciente para las actividades de la vida diaria. En este sentido, el índice de Barthel, ampliamente validado en múltiples entornos, puede ser un buen instrumento complementario a la valoración (Mahoney et al, 1958). La escala completa y su puntuación se presentan en la Tabla 6.

lisos y por glándulas que participan en las funciones digestivas, circulatorias, urinarias y reproductoras, mediante los sistemas simpático (dorsolumbar) y parasimpático (craneosacro).

Valoración

El rango de posibles valores va de 0 a 100, con intervalos de 5 puntos. A menor valor, mayor dependencia. Se suele aceptar una puntuación de 60 como punto de corte entre la independencia para las habilidades básicas y la dependencia. Shah et al (1989) aportan los siguientes puntos de corte:

La valoración del paciente crítico adulto con problemas neurológicos sigue un esquema basado en las necesidades enunciadas por Virginia Henderson (Ver Tabla 5).

◆

Valoración de la independencia: índice de Barthel

◆ ◆

En pacientes neurológicos resulta de gran utilidad el empleo de instrumentos que evalúen la indepen-

◆ ◆

93

0-20: dependencia total. 21-60: dependencia severa. 61-90: dependencia moderada. 91-99: dependencia escasa. 100: independencia.

ELIMINACIÓN

ALIMENTARSE E HIDRATARSE

Patrón respiratorio: frecuencia respiratoria, volumen, musculatura utilizada, movimientos y simetría torácica

RESPIRAR

94

Vías de eliminación urinaria, intestinal y artificiales (drenajes)

Características de las heces: aspecto, cantidad, olor, color, frecuencia

Características de la orina: aspecto, frecuencia, cantidad, olor, color, concentración

Estado deglutorio

Obesidad/delgadez

Capacidad de autocuidado para la alimentación

Aspecto de dientes y cavidad oral, aspecto de piel y faneras

Coloración de piel y mucosas

Vía aérea: permeabilidad, tos, acceso, secreciones

Respiraciones anómalas: Cheyne-Stokes, atáxica, etc.

Ver

Necesidad

◆

Peristaltismo

Peristaltismo

Balance hidroelectrolítico

Ascitis

Ascitis

Matidez

Timpanismo

Proteinograma

Matidez

BUN, creatinina, monograma

TA-FC-PVC-PCP

Índice de Quetelet

GSA, SpO2

Vol. tidal, vol. min, Paw, FR espont.

Otros

Timpanismo

Palpación: crepitación, continuidad costal, frémito

Sentir Antecedentes: satisfacción habitual de necesidad de respirar y existencia de enfermedades previas Factores de influencia: - Físicos: edad, estado físico, interacciones medicamentosas, tabaquismo u otros hábitos - Psicológicos: emociones, ansiedad/estrés - Socioculturales: estilo de vida, entorno, condiciones de trabajo o exposición a contaminantes, entorno físico de la comunidad (clima, contaminación, altitud...) - Espirituales: meditación, disciplina personal Antecedentes: hábitos alimenticios y estilos de vida Factores de influencia: - Físicos: capacidad de masticar o deglutir, modo de alimentación y habilidades necesarias, molestias o dolores asociados - Psicológicos: inapetencia, hábitos y gustos - Socioculturales: hábitos culturales, situación económica, limitaciones o prescripciones - Espirituales: preceptos religiosos Antecedentes: hábito urinario e intestinal Factores de influencia: - Físicos: edad, tipo de dieta, medicación capaz de alterar el hábito, dolores o molestias - Psicológicos: intimidad, hábitos asociados, dependencia psicológica de los laxantes - Socioculturales: valores relativos a la higiene, limpieza de lugares públicos, intimidad - Espirituales: valor religioso, abluciones

◆

◆

◆

◆ ◆

Entrevista y factores de influencia ◆

Valoración de las necesidades del paciente

Auscultación: murmullo vesicular, ruidos adventicios

Oír

TABLA 5

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Cuidados al paciente crítico adulto

Conductas de riesgo (intentos de autoextubación, movimientos violentos…)

EVITAR PELIGROS

95

MANTENER UNA TEMPERATURA ADECUADA

Tolerancia a la actividad y MOVERSE Y MANTENER UNA las movilizaciones POSTURA Fuerza y tono muscular ADECUADA Signos de síndrome de desuso

Estabilidad cognitiva

Ver

Necesidad

TABLA 5 ◆

Oír

Sentir

Tª corporal

Escalas de funcionalidad (Barthel)

TA, SpO2, FC

Evitación de riesgos

Escala de riesgo de caídas

Factores de influencia: - Físicos: déficit neurológico, convulsiones, debilidad - Psicológicos: participación, sedentarismo - Socioculturales: condiciones de trabajo, falta de apoyo social

◆

Hábitos de abrigo y mantenimiento de la temperatura corporal

Factores de influencia: - Físicos: limitaciones sensoriales, motoras, dolor, infección, alteración de los mecanismos inmunitarios, ideas autodestructivas, consumo de medicamentos, conocimiento de factores de riesgo - Psicológicos: autoestima previa, incumplimiento de tratamiento, adicciones - Socioculturales: control ambiental de la seguridad (trabajo/domicilio), contagio, condiciones de la red de apoyo - Espirituales: valores relacionados con la enfermedad, el sufrimiento y la muerte

◆

Esperanza

Dolor y/o fuentes de sufrimiento

Emociones (ira, angustia…)

Inmunizaciones

Capacidad de solicitar ayuda

Capacidad de reconocer síntomas y signos adversos

Afrontamiento (aceptación, percepción de control, recursos percibidos…)

Entrevista y factores de influencia

Fórmula leucocitaria

Otros

Valoración de las necesidades del paciente (continuación)

Cap.3:Cap. 15 fin 05/02/10 12:44 Página 95

Actualización de cuidados en pacientes críticos traumatológicos, neurológicos, grandes quemados y trasplantes de órganos

Aspecto de la piel y de aseo personal Color, turgencia y temperatura de la piel

Capacidad funcional motora Fuerza y tono muscular Signos de síndrome de desuso

Presencia de lesiones o dispositivos que impiden la comunicación Comunicación no verbal Patrón respiratorio Nivel de consciencia Pupilas

Movimiento y caída de párpados Temblor muscular Bostezos o signos de cansancio físico Somnolencia Ronquidos Patrón respiratorio durante el sueño

Objetos personales de alto valor simbólico

VESTIRSE Y ARREGLARSE

COMUNICARSE

DORMIR Y DESCANSAR

CREENCIASVALORES

Ver

HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL

Necesidad

◆

Oír

Nivel de sensopercepción corporal

Temperatura de la piel Turgencia Edemas Pliegue cutáneo

Sentir

96

SpO2

Capacidad de establecer códigos de comunicación alternativa CGS

Escalas de funcionalidad (Barthel)

Escala de Braden/Norton

Otros

Factores de influencia: - Físicos: déficit neurológico, convulsiones, debilidad - Psicológicos: participación, depresión - Socioculturales: falta de apoyo social Factores de influencia: - Físicos: limitaciones sensoriales - Psicológicos: deterioro neurológico, empleo de mecanismos de defensa, trastornos del pensamiento, inteligencia y personalidad - Socioculturales: apoyo emocional y familiar - Espirituales: valores que faciliten la apertura a los demás Antecedentes:

◆

◆

◆

Factores de influencia: - Físicos: dolor (escala EVA), falta de confort (dispositivos para el cuidado, la cama...), ritmos biológicos - Psicológicos: emociones, ausencia o hiperestimulación, pensamientos angustiosos, bienestar reportado - Socioculturales: cambios en la rutina, intimidad, polución de ruido Antecedentes: creencias erróneas sobre la salud y su proceso

◆

◆

Uso de fármacos para dormir

Patrón de reposo y sueño que sigue habitualmente

Factores de influencia: - Físicos: dolor, debilidad, déficits motores, intolerancia a la actividad, tratamientos - Psicológicos: pérdida de autonomía en el plano cognitivo, propia imagen, estado depresivo, apatía - Socioculturales: valor que se le concede a la higiene, situación socioeconómica, ambiente sociolaboral

◆

Entrevista y factores de influencia

Valoración de las necesidades del paciente (continuación)

Capacidad de mantener un habla coherente Dificultades idiomáticas

TABLA 5

Cap.3:Cap. 15 fin 05/02/10 12:44 Página 96

Cuidados al paciente crítico adulto

97

APRENDER

Factores de influencia: - Físicos: inmovilidad, debilidad, daño neurológico - Psicológicos: duelo, estado depresivo, sedentarismo - Socioculturales: pertenencia a un grupo, soledad

Manejo del régimen terapéutico

Recursos percibidos

Interés por su proceso

Capacidad cognitiva

◆

Actividades de ocio mantenidas habitualmente y actividades que ha tenido que dejar de realizar

Factores de influencia: - Físicos: daño, debilidad, deterioro físico y neurológico, dolor, limitaciones - Psicológicos: voluntad de autonomía, deseo de realizarse, trastorno del pensamiento - Socioculturales: rol de enfermo, del profesional y parental, limitaciones socioeconómicas, educación, jubilación, desempleo - Espirituales: filosofía de la vida y la persona

◆

ACTIVIDADES RECREATIVAS

Antecedentes: Actividad que desarrolla en la vida diaria: rol social, laboral, familiar, sexual, etc. Imagen corporal: imagen real, percibida y presentada Autoestima previa

Entrevista y factores de influencia

◆

Otros

TRABAJAR Y REALIZARSE

Sentir Factores de influencia: - Físicos: daño cerebral, inmadurez, debilidad, senilidad - Psicológicos: disminución de la capacidad crítica, deterioro de la autoestima, fase de adaptación a la enfermedad - Socioculturales: libertad, prejuicios - Espirituales: perspectiva religiosa propia

Oír

Valoración de las necesidades del paciente (continuación)

◆

Ver

◆

CREENCIASVALORES

Necesidad

TABLA 5

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Actualización de cuidados en pacientes críticos traumatológicos, neurológicos, grandes quemados y trasplantes de órganos

APRENDER

Necesidad

Ver

TABLA 5 ◆

Oír

Sentir

Otros

◆

◆

Antecedentes: debe prestarse especial atención a antecedentes o pautas indicativas de manejo inefectivo del régimen terapéutico, hiperfrecuentadores, poblaciones vulnerables, con problemas de soporte familiar o cuidadores informales Factores de influencia: - Físicos: daño cerebral - Psicológicos: problema de atención y memoria, falta de motivación - Socioculturales: apoyo a la familia, nivel de educación, pertenencia cultural-grupal - Espirituales: actitud ante el conocimiento y la modificación de actitudes o valores

Entrevista y factores de influencia

Valoración de las necesidades del paciente (continuación)

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Cuidados al paciente crítico adulto

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Actualización de cuidados en pacientes críticos traumatológicos, neurológicos, grandes quemados y trasplantes de órganos

TABLA 6

◆

Índice de Barthel

Comer 0 = incapaz 5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc. 10 = independiente (la comida está al alcance de la mano) Trasladarse entre la silla y la cama 0 = incapaz, no se mantiene sentado 5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado 10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal) 15 = independiente Aseo personal 0 = necesita ayuda con el aseo personal 5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse Uso del retrete 0 = dependiente 5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo solo 10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse) Bañarse/ducharse 0 = dependiente 5 = independiente para bañarse o ducharse Desplazarse 0 = inmóvil 5 = independiente en silla de ruedas en 50 m 10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal) 15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador Subir y bajar escaleras 0 = incapaz 5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta 10 = independiente para subir y bajar Vestirse y desvestirse 0 = dependiente 5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad, aproximadamente, sin ayuda 10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.

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