Prof. Dr. Julio Ceitlin

Conferencia pronunciada en Academia de Conocimientos Interdisciplinarios el día 30 de mayo de 2012.

Controversias Médicas que Afectan a la Sociedad Es un gran honor y una enorme satisfacción exponer ante ustedes algunas ideas sobre temas ampliamente conocidos pero que merecerían una visión interdisciplinaria. Las traigo aquí como médico y docente preocupado por el bienestar de la gente a la que humildemente he servido y sirvo, porque estimo que exceden mi ámbito personal y deben ser compartidas. El concepto de salud, el sistema de salud, la díada médico paciente, la prevención, la tecnología y el humanismo, el aborto, la genética, son temas que tocan a cada uno de nosotros y a toda la sociedad. Hablamos a diario de los mismos y los vemos en la prensa, pero poco se sabe que son controvertidos, por lo que deseo compartirlos con ustedes y con la sociedad a la que involucran directamente. Fue una grata sorpresa encontrar en los Anales Académicos 2007, una presentación del Dr. David Prigollini sobre Ética y Corrupción en la que se mencionan muchos de estos temas, y destaco como muy interesante su reflexión: “La ética y la ciencia deben unirse para prever el futuro porque la verdad biológica no se encuentra en una fórmula matemática”.

Primera Controversia: El Concepto de Salud

¿Salud es un concepto absoluto e inmutable o relativo y variable? La OMS (Organización Mundial de la Salud) aprobó en 1948 la siguiente definición: “Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad”. Desde entonces, y a pesar de distintas propuestas de modificación, nunca fue cambiada. En los últimos años se han levantado fuertes críticas con respecto a esta definición. Machteld Huber y colaboradores, en un artículo publicado en el BMJ (British Medical Journal) en 2011, critica el carácter absoluto de la palabra “completo”, señalando que esto deja a la mayoría de la gente como no saludable la mayor parte del tiempo; que favorece las tendencias de la tecnología médica y de la industria de medicamentos a redefinir las enfermedades ampliando el alcance del sistema de servicios de salud; que estimula a bajar los umbrales para intervención, por ejemplo, en la presión sanguínea, lípidos, y glucosa; y que contribuye a la medicalización de la sociedad.

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En un artículo * sobre el concepto “salud”, publicado en Intramed, sostuve que no debe considerarse como un concepto abstracto ni absoluto sino que se trata de un estado relativo y condicionado. Cada etapa de la vida presenta características diferentes para que una persona sea considerada “sana”. La salud depende de diversos factores: el biológico/genético, que heredamos de nuestros mayores; el medio ambiente; los hábitos de vida; y los servicios de atención de la salud. El siguiente gráfico presenta los resultados de una investigación realizada por el Dr. G. E. Alan Dever sobre el papel que cada uno de esos factores desempeña y la inversión que la sociedad realiza en ellos.

Como puede observarse, el factor que menos influye en el nivel de salud es el de los servicios de atención médica y, sin embargo, es el que se lleva el 90% de la inversión económica mientras los factores más importantes en conjunto se llevan el 10% de la misma.

Segunda Controversia: El Sistema de Salud

¿Son los hospitales el eje del sistema? ¿Es conveniente tener más especialistas que generalistas? Hospitalocentrismo vs. Atención primaria. Un sistema es un grupo de elementos organizados, que funcionan conjuntamente para lograr un fin determinado; las propiedades del conjunto (propiedades emergentes) no pueden deducirse por completo de las propiedades de la partes que lo componen. Lo que llamamos sistema de salud es en realidad un “sistema de servicios de salud” – SSS – cuyo objetivo es responder a las demandas de una población que requiere atención por algún problema de ese tipo.

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Ceitlin J., Reflexiones sobre la definición de salud, Intramed, Agosto 2011. 3

El SSS incluye elementos materiales como la estructura física, edificios, equipos, etc., y elementos humanos; dentro de estos ha tenido y tiene aun preeminencia la figura del médico. Medicina es una disciplina dedicada al estudio de la vida, la salud, las enfermedades y la muerte del ser humano, e implica el arte de ejercer tal conocimiento (técnico) para el mantenimiento y recuperación de la salud de las personas, aplicándolo al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades.

Sistema de servicios de salud Clásicamente, un SSS está representado por una pirámide en la que se distinguen tres sectores o niveles según el grado de complejidad de la atención que brinda: primaria, secundaria y terciaria.

Dedicaré los próximos comentarios principalmente a los dos siguientes aspectos: el hospitalocentrismo y la atención primaria, el primero de los cuales está estrechamente ligado al desarrollo de la especialización médica.

Hospitalocentrismo. Los servicios de salud se desarrollaron a lo largo del siglo pasado en torno a

hospitales y especialistas. Con la tecnología y los subespecialistas, los hospitales adquirieron una función central en la mayoría de los sistemas de salud del mundo y la tendencia siguió hasta la actualidad.

Mientras el número total de médicos en los países miembros de la OCDE – Organización de Cooperación y Desarrollo Económico – aumentó en un 35% entre los años 1990 y 2005, el número de especialistas se incrementó casi un 50% y la cantidad de médicos generales, solo en un 20%. Entre los factores que impulsan ese crecimiento se encuentra el importante peso económico de la industria sanitaria (tecnología y productos farmacéuticos). Pero la experiencia de los países industrializados ha demostrado que la focalización desproporcionada en la atención terciaria, especializada, no es rentable ya que el hospitalocentrismo entraña un costo elevado en cuanto a medicalización innecesaria y iatrogenia, lo que compromete las dimensiones, humana y social, de los servicios de salud. Un ejemplo ilustrativo es el caso de El Líbano. Este país cuenta con más unidades de cirugía cardiaca por habitante que Alemania, pero carece de programas de prevención de las enfermedades cardiovasculares. Así vemos que los medios más eficientes, efectivos y equitativos de organizar la atención sanitaria están siendo desplazados por formas ineficientes de tratar los problemas de salud. La focalización desproporcionada en los hospitales y la subespecialización son causas importantes de ineficacia y desigualdad, y esa situación ha demostrado ser muy difícil de cambiar.

Atención Primaria de la Salud. El Informe sobre La Salud en el Mundo – 2008 –, presentado en

Almaty, Kazajstán, cuando se cumplió el trigésimo aniversario de la Conferencia de Alma-Ata sobre 4

atención primaria de salud, evalúa en forma crítica el modo en que se organizan, se financian y se prestan los servicios de salud. En ese documento se mencionan una serie de fracasos y defectos que han provocado peligrosos desequilibrios de la situación sanitaria entre poblaciones de un mismo país y entre países. En su presentación ante la Asamblea mundial, la Directora General de la OMS, Dra. Margaret Chan, expuso el modo de afrontar las inequidades e ineficiencias de la atención primaria de salud y urgió a hacerlo porque – a su juicio – “un mundo que presenta tan importantes desequilibrios en materia de salud no es estable, ni seguro”. El título del documento La atención primaria, más necesaria que nunca es un mensaje absolutamente claro y merece la atención no solo de gobiernos y organizaciones sino de todos los sectores de la sociedad, públicos y privados, doctos y legos, proveedores de servicios de salud y consumidores/receptores de los mismos. De otro modo la situación actual no tiene solución. “Habida cuenta de las tendencias actuales, la atención primaria de salud se nos aparece cada vez más como una forma inteligente de reencauzar el desarrollo sanitario” ha declarado la Dra. Chan.

El Informe de la OMS reclama lisa y llanamente el regreso a la atención primaria.

Numerosos estudios justifican esta posición. Los trabajos de diversos autores y, en especial, los de la Dra. Bárbara Starfield de Johns Hopkins, han demostrado que un buen sistema de servicios de salud está basado en un sector de atención primaria sólido y eficiente, ya que este le provee accesibilidad y eficiencia. Si se toman dos indicadores sanitarios muy utilizados, la mortalidad infantil y la expectativa de vida al nacer, ambos son mejores en aquellos países que tienen sistemas con buena atención primaria de la salud. En la tabla siguiente se puede apreciar que las mejores cifras de los países latinoamericanos se observan en Chile y Cuba, que poseen un área sólida de atención primaria; y en la columna de la derecha, en que figuran 5 países desarrollados, las mejores cifras corresponden a 3 países europeos y Canadá, que tienen un eficiente sector de atención primaria de la salud.

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Mortalidad Infantil en Once Países Seleccionados de Europa y América - 2009 Mortalidad Infantil* en Once Países Seleccionados de Europa y América - 2009

Brasil

17 Estados Unidos

7

Paraguay

19 Reino Unido

5

Argentina

13 Canadá

5

Uruguay

11

España

3

Chile

7

Suecia

2

Cuba

5

*Número de muertes de niños menores de un año cada 1.000 nacidos vivos En el cuadro siguiente, se presentan los indicadores sanitarios: mortalidad infantil, mortalidad de menores de 5 años, expectativa de vida al nacer y gasto para el sector salud como porcentaje del producto bruto interno. Allí se ve que los países que tienen mejores indicadores de salud son Canadá, Reino Unido y España, lo que se atribuye a que poseen una amplia base de atención primaria con un fuerte componente de medicina familiar. Estados Unidos, a pesar de tener un gasto mucho mayor, posee los indicadores más deficientes, lo que demuestra además que los niveles de salud no dependen simplemente del volumen del gasto en salud. Indicadores de Salud y Gasto en Países con APS basada en MF comparados con EE.UU Mort. Infantil

Mort. < 5 a.

Exp. de Vida al Nacer

Gasto Tot. Para Salud % PBI

Canadá Reino Unido España

5

6

81

9,8

5

5

80

8,7

3

4

82

9,0

EE.UU

7

8

79

15,2

Los mejores indicadores de salud corresponden a Canadá, Reino Unido y España, cuyos sistemas se basan en un sólido sector de atención primaria, mientras que los EEUU, con un gasto en salud sensiblemente mayor, tiene peores indicadores.

Vale la pena mencionar un estudio realizado por John Fry, un “GP” de Londres, publicado en su libro titulado “Primary Care: A New Approach to Medicine” en la década de los setenta. El autor analizó los problemas por los que consultaban a los médicos de atención primaria en Londres; estableció la siguiente categorización: el 65% de los problemas vistos eran autolimitados, vale decir que se curaban solos, la pregunta es por qué concurren las personas a la consulta si sospechan que su padecimiento no es serio, la palabra es reaseguro, necesitan de la opinión del “experto” que les diga lo que ellos mismos intuyen. El 20% de los problemas que veían los médicos 6

londinenses eran crónicos. Un problema es crónico porque no tiene cura, los objetivos de la consulta eran de dos tipos, el control clínico periódico para el ajuste de la medicación si era necesario y, quizá lo más importante, ayudar al paciente a convivir con su padecimiento. La categoría restante, 15%, eran problemas de tipo agudo, de los cuales solamente una tercera parte, es decir 5% del total, se derivaban a otros especialistas o al hospital. Vale decir que en esa época, según el autor, el 95% de los problemas que presentaban los pacientes a sus médicos de atención primaria, eran resueltos por ellos. Tipos de problemas vistos en la consulta por un G. P. en el Reino Unido (John Fry)

Otros estudios corroboran y amplían los hallazgos anteriores. Uno de los más conocidos es el de Kerr White, un epidemiólogo estadounidense quien realizó un amplio estudio sobre el uso de los recursos médicos por una población. Las conclusiones se presentan en el gráfico que sigue. Uso de los Recursos Médicos por una Población (White, Williams y Grimberg, 1961) De cada 1000 personas participantes en este estudio, 750 habían tenido un problema de salud en el último mes; sin embargo, solamente 250 visitaron a un médico, 9 fueron hospitalizados, 5 fueron derivados a especialistas y solo uno fue internado en un hospital de alta complejidad.

Cuarenta años después, los doctores Graham y Green realizaron un estudio cuyos resultados se observan en la figura siguiente. En forma similar al de Kerr White, el estudio concluye que solo una 7

ínfima minoría de las personas que habían tenido algún tipo de padecimiento fueron atendidos en servicios de alta complejidad. Un Mes Típico de Atención Médica en los Estados Unidos (Robert Graham Center 2001)

Este trabajo reconfirma los hallazgos de Kerr White al demostrar que de 800 personas que habían tenido algún síntoma solo 8 fueron hospitalizadas y solo una fue internada en un hospital de tipo universitario.

Tercera Controversia: La Díada Médico-Paciente ¿Sigue vigente la importancia de la relación médico paciente?

El sistema de servicios de salud incluye como integrante fundamental del recurso humano a los médicos y como objeto y sujeto de sus acciones a las personas que cuando se relacionan con los servicios son denominados “pacientes”. Considero importante analizar brevemente la relación médico paciente para lo cual voy a seguir las ideas de Eric J. Cassell, Profesor de Salud Pública en la Escuela de Medicina de la Universidad de Cornell. La medicina occidental que heredamos tiene unos 2500 años de antigüedad, desde Hipócrates – 450 a. c. Durante los primeros 2450 años, no hubo tratamientos efectivos, no quirúrgicos, hasta la aparición de la insulina en 1921 o los primeros antimicrobianos (sulfamidas) en 1935. A lo largo de la historia de la medicina el tratamiento han sido los mismos médicos, como personas, utilizando como vehículo sus relaciones con los pacientes, no cualquier relación, sino la relación médico – paciente (sanador – paciente). La relación médico – paciente es una relación especial, con un propósito naturalmente benefactor, basada en la confianza y en los efectos producidos sobre la enfermedad en los pacientes. Si no se piensa que es única ¿en qué otra relación legítima podría uno contar sus más profundos secretos y ofrecer su cuerpo desnudo a las manos de un extraño, a los pocos minutos del primer encuentro?

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El diagnóstico y el tratamiento son considerados generalmente el resultado de intervenciones técnicas: el diagnóstico resulta de un análisis o una radiografía; el tratamiento lo constituye una droga o un acto quirúrgico. La presencia y efectividad de esta relación especial entre el médico y el paciente, sin la cual el diagnóstico o el tratamiento no habrían tenido lugar, se ha tornado invisible. A lo largo de los años, también los médicos han comenzado a creer que lo que hace que se cumplan sus propósitos curativos son sus instrumentos, drogas, tratamientos, manipulaciones, más que una relación dependiente de su rol. La relación médico-paciente es parte de un arte que se puede enseñar, pero los requisitos para el rol incluyen conocimientos, habilidades técnicas, y una estructura de valores del médico que se aprende con modelos de comportamiento. Si el diagnóstico y el tratamiento son meras intervenciones tecnológicas, el hemograma, la radiografía, la medicación, o el balón de la angioplastia, son entonces, de hecho, mercancías. Pero si consideramos que el diagnóstico y el tratamiento, aún en pequeño grado, dependen de la naturaleza de la relación entre paciente y médico, aunque sea invisible, el concepto de mercancía es inapropiado. “Una relación entre personas no puede ser una mercancía. Lo que se intercambia en una relación puede ser la mercancía pero no la naturaleza de la relación, la relación interpersonal en sí misma. Las relaciones existen en el mundo de la moral, definidas por si son correctas y verdaderas o buenas o malas para las partes. Las mercancías existen en el mundo de lo material y lo comercial; pero no son entidades morales”. Las intervenciones técnicas, pruebas, Rayos X y elementos similares, que llevan al diagnóstico o al tratamiento están al final de una serie de acciones por lo que no es solo el paso final lo que cuenta, sino toda la cadena de eventos desde el primer encuentro hasta el resultado deseado, diagnóstico o terapéutico. Si la relación médico-paciente no fuera esencial para la aplicación de la ciencia y la tecnología en los cuidados del paciente, el mismo paciente, con la misma enfermedad, aplicando la misma ciencia-tecnología, aún con distinto médico, obtendría igual resultado. ¿Es esto real? Diversos trabajos han sostenido que la relación médico paciente se ha erosionado en unos pocos años aunque el cuidado de los pacientes está basado fundamentalmente en la interacción humana, porque las enfermedades no vienen para el tratamiento, la gente sí; la gente quiere curación y curar requiere relaciones sanadoras. Otros elemento distorsionador del proceso de atención de la salud es interponer la figura del “pagador” entre médico y paciente. Sir William Osler (1849 – 1919) escribió: “Es mucho más importante saber qué clase de paciente tiene una enfermedad que qué clase de enfermedad tiene el paciente. Preocúpese más por los individuos que por las características específicas de la enfermedad…” Mariano Castex (1886 – 1968), un destacado académico argentino, fue un temprano defensor de la tarea clínica holística frente a la ya creciente especialización médica. Como clínico agudo, Castex dijo: “Hoy la población siente malestar y va a un especialista quien se dedica solo a una pequeña parte de la medicina. Para el beneficio real de los pacientes, el médico necesita utilizar todo el cuerpo de conocimientos clínicos asociado con su historia familiar, biológica y socioeconómica”. 9

Todos estos principios y habilidades nos hacen capaces de diferenciar la dolencia – el problema como lo describe el paciente en la consulta – de la enfermedad, que es un concepto abstracto, una construcción que tiene un nombre determinado, cuyas características están descritas en los tratados de medicina. El siguiente esquema, presentado por Iona Heath, Presidente del Royal College of General Practitioners, en la Harveian Oration, 2011, nos muestra los límites entre padecimiento y enfermedad tal como se ve en la práctica general.

¿Cómo se aplicarán estos principios en el siglo 21? ¿Las nuevas tecnologías de la información y comunicación servirán para hacer la atención más personal o impersonal? He aquí algunos de los grandes interrogantes.

Cuarta Controversia: Prevención ¿Es siempre mejor prevenir?

El concepto de prevención está en revisión actualmente. Al haberse ampliado y habérsele otorgado sentidos distintos al original, su significado e influencia han cambiado. La Dra. Mercedes Pérez Fernández, miembro del grupo CESCA de investigación en atención primaria (Madrid), escribió recientemente. “Nada más ético en microgestión que “administrar” cuidadosamente la prevención al paciente, para preservar el carácter sagrado del “primum non nocere” en la relación médico-paciente. Es importante evitar la consulta del sano (por ejemplo, los chequeos) pues un error en la administración de la prevención puede conllevar el cambio de “sano” a “sano preocupado” por los factores de riesgo y por la probabilidad de estar enfermo. Sin freno, convertimos a los sanos preocupados en “sanos estigmatizados”, marcados con algún factor de riesgo como hipertensión, que les obliga a llevar una conducta de enfermos (cambios de rutinas, citas y re-citas, análisis y pruebas, medicación, etc.). Finalmente, el sano estigmatizado acaba convertido en enfermo, real o imaginario, debido a los efectos adversos, químicos, físicos y psíquicos de la prevención. La prevención cuaternaria tiende a evitar el daño que causa la actividad médica innecesaria, en prevención, curación y rehabilitación.” La Dra. Iona Heath se ha referido insistentemente al tema Prevención. “La evidencia es abrumadora de que el “screening” de cáncer causa daño significativo a través del diagnóstico excesivo, el estrés y las secuelas de falsos positivos. Sin embargo, este daño es causado por buenos 10

médicos que se esfuerzan para evitar que las personas sucumban ante enfermedades horribles. Médicos y pacientes se alían en oscurecer los problemas del exceso de diagnóstico, prefiriendo presentar a los pacientes como habiendo sido “salvados” del cáncer”. Un fenómeno similar ocurre cuando se amplía el rango de la anormalidad biomédica. Aquí va un ejemplo: Si se aplicaran los valores de presión sanguínea y colesterol establecidos por la Sociedad Europea de Cardiología en su Guía 2003 a la población de Noruega, tres cuartos de una de las poblaciones más sanas del mundo debe ser etiquetada como “en riesgo” y se arroja una sombra de duda y temor sobre vidas consideradas anteriormente saludables. “¿Qué está pasando? – dice la Dra. Heath – ¿Para qué intereses trabajan estos procesos?”. Otro de los temas es el cáncer de próstata. La detección se hace generalmente a través del dosaje del PSA (antígeno prostático específico) sobre el que, según lo afirmado por el Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de EEUU- USPSTF - hay pruebas convincentes de que produce una gran cantidad de falsos positivos, lo que genera un importante número de sobre diagnósticos de cáncer de próstata y por lo tanto, una cascada de intervenciones inútiles debido a nuestra actual incapacidad para distinguir entre tumores que permanecen inactivos de aquéllos evolucionarán rápidamente. De allí resulta un considerable exceso de tratamiento y los daños asociados. Todo el capítulo de prevención está bajo fuertes críticas y absolutamente en revisión.

Quinta Controversia: Tecnología y Humanismo

¿El desarrollo tecnológico hará perder a la tarea médica sus componentes de compasión, amor y servicio al prójimo que la han caracterizado? Una de las concepciones más extraordinarias del universo es la que presentó Von Bertalanffy, científico húngaro-americano, a mediados del siglo XX, la Teoría General de los Sistemas. Según esta concepción, todo sistema abierto comprende a otros sistemas de complejidad menor y a su vez, es parte de otros sistemas de complejidad mayor. Más tarde, George Engel, un profesor de psiquiatría norteamericano, basándose en dicha Teoría, describió el Modelo Biopsicosocial.

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La figura anterior dibuja con claridad la relación de los seres humanos con el macro y el micro cosmos. Galileo nos despojó de la ilusión de que la Tierra era el centro del universo; Darwin nos quitó la ilusión de que el hombre hubiera sido creado espontáneamente por Dios; Freud arrancó al hombre el orgullo de su racionalidad, dando preeminencia al inconsciente; y, últimamente, el proyecto Genoma Humano establece nuestra semejanza con los mamíferos superiores. El esquema de Von Bertalanffy y Engel coloca al ser humano en el centro de su concepción del universo. Esta visión nos muestra que todo se relaciona con todo, y cuando hablamos de “humanismo” incluimos también las actividades desarrolladas por el ser humano. Albert Einstein, en su concepción del cosmos, también afirma que el ser humano es parte de un todo (llamado por nosotros “universo”), una parte limitada en el tiempo y el espacio. La Teoría de la Relatividad General fue publicada en 1915 pero las primeras observaciones que le dieron la razón se hicieron recién en 1929. Este hecho confirma, en mi opinión, el esquema de Von Bertalanffy de que el hombre es centro de este macrosistema. Sin embargo, el avance de la tecnología, producto de la ciencia que, a su vez, es producto de la inteligencia y la creatividad de los seres humanos, y las aproximaciones económicas en las que prevalecen intereses de sectores o grupos corporativos, conspiran a veces contra el respeto y la * integridad de los seres humanos. Nuestro querido Sábato les dijo a un grupo de médicos que lo entrevistaron: “En momentos en que el auge de la especialización y de la cuantificación mediante aparatos que parece para muchos el colmo de la maravilla, no es difícil demostrar que constituye uno de los más agudos peligros de la medicina contemporánea. Según Schopenhauer, hay épocas en que el progreso es reaccionario y la reacción es progresista. Volver atrás en momentos de crisis, es lo más adecuado para retomar las banderas del genuino progreso”. Uno de los ejemplos frecuentes en la práctica de hoy es el encarnizamiento terapéutico cuando la continuación de la vida no tiene remedio. Este tipo de actitudes de los sistemas sanitarios y de los médicos a quienes se les ha enseñado desde la facultad de medicina que luchan contra la muerte, ha generado conductas aberrantes expresadas en la prolongación de la vida en estados vegetativos, sea por principios erróneos, o lo que es peor, por motivos económicos. En numerosos países se ha tomado conciencia de ello mediante el dictado de leyes que establecen normas para asegurar una muerte digna de los individuos. En la Argentina se aprobó recientemente una normativa que establece que "el paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinados tratamientos o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, así como también a revocar posteriormente su voluntad expresada”. En ese sentido, el paciente terminal puede rechazar procedimientos, cirugías y "medidas de soporte vital, cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación a las perspectivas de mejoría". Cuando afirmamos, con Von Bertalanffy, que todo se relaciona con todo, incluimos a todas las actividades del hombre, especialmente a las dos grandes divisiones, el arte y la ciencia. El físico Alberto Rojo, formado en el instituto Balseiro, e investigador en las Universidades de Michigan y de Nuevo México, dijo en una entrevista: “La misma imaginación que crea el arte es la que crea la *

Ernesto Sábato, escritor argentino, 1911 – 2011 12

ciencia. No tanto en ciertos puntos de especialización, pero sí en los principios generales (Albert Einstein). La física cuántica, la gravitación universal, son descubrimientos científicos que se han hecho en gran medida pautados por principios estéticos. Hay muchos elementos en los que eso está encarnado, como los anticipos científicos en obras literarias. Dante o Borges expresan ideas muy anticipatorias a la teoría científica, lo que nos hace dar cuenta que existe la misma intención de búsqueda de belleza y de verdad, que es lo que impulsa a las dos”.

Dante: El Infierno - El espacio curvo

Aunque en su tiempo no existía la noción de espacio curvo la geometría del infierno descrita por Dante es un espacio curvo Sin haber tenido un atisbo de que pudiera existir un espacio curvo, concibe una geometría análoga, y esto es mucho antes de Newton en el 1400. El Dr. Federico Ortiz Quesada, Profesor de Medicina y de Filosofía y Letras de la UNAM, y miembro del Pen Club internacional, en una conferencia sobre medicina, ciencia y humanismo, expresó lo siguiente: “Al empezar el siglo XXI enfrentamos dos tendencias importantes en el pensamiento médico: el mecanicismo y la biología molecular. El primero antecede a las concepciones mecánicas que culminan en la robótica, la segunda es la base científica del modelo biomédico. En la actualidad, los físicos teóricos comprueban paso a paso que cada cosa en el universo depende del todo de una manera fundamental. Es imposible continuar o llegar a una solución investigando partes aisladas de un problema”. Dice Ortiz Quesada: “Aunque existieron pensadores como Leonardo Da Vinci, León Battista, Johann Wolfgang von Goethe, Emilio Sola y otros, que entendieron las ciencias y las humanidades como un todo, más tarde, desgraciadamente, el sistema industrial, al especializar la producción, obligó a otro tanto en el razonamiento y en la práctica científica. No podemos permanecer ajenos a temas cruciales como el aborto, la eutanasia, la ingeniería genética, la clonación, el empleo de células embrionarias, la responsabilidad social de nuestra profesión, el manejo de la verdad, la sed de lucro, la calidad de vida del anciano y de los discapacitados, el respeto a la autonomía del paciente y otros más. Si en el pasado la filosofía orientó a la medicina, en el futuro la ciencia médica informará a la filosofía y estimulará su avance. El punto de encuentro está en la ética médica y la bioética.”

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Sexta Controversia: Aborto

¿Conflicto entre principios religiosos y derechos sociales? Se trata de un caso que hace parte de una serie de acciones que tienen como protagonista a la mujer en nuestra sociedad. Junto con la violencia doméstica, la violación, el maltrato e incluso la desigualdad en las condiciones laborales, el problema del aborto se inscribe dentro de la lucha por los derechos de la mujer y sus aspiraciones de progreso, en su consideración como persona y su integración a una sociedad sin diferencias de género. El tema del aborto, en el que se entremezclan problemas éticos, religiosos y sociales, se halla en discusión en todo el mundo. 73 países permiten el aborto por amplios motivos o sin restricciones en cuanto a la razón de esta decisión. (Ver mapa)

En Argentina, las autoridades sanitarias estimaron que en el 2006 había unos 500.000 abortos por año (un 40% de los embarazos), en la mayoría de casos presumiblemente ilegales y a veces fuera de establecimientos sanitarios confiables. Cerca de 80.000 mujeres cada año se hospitalizan debido a complicaciones post-aborto. Las complicaciones del aborto son la primera causa de muerte de mujeres gestantes en Argentina (un 30% del total, cerca de 100 muertes anuales.) Un estudio encomendado por el Ministerio de la Salud y realizado por organizaciones independientes, en el año 2007 concluyó con una cifra de abortos voluntarios que oscila entre 460.000 y 615.000 anuales. En octubre de 2007 el Ministerio de Salud de la Nación a través de su Programa de salud sexual y reproductiva elaboró una Guía técnica para la atención de abortos no punibles. Las cuatro situaciones que recoge esta Guía son las siguientes: • • • •

En casos de peligro para la vida de la mujer. En casos de peligro para la salud de la mujer. Cuando el embarazo sea producto de una violación. Cuando el embarazo sea producto de una violación sobre una mujer sin sus capacidades mentales plenas.

El 30 de septiembre de 2010 la Academia Nacional de Medicina de la República Argentina publicó una declaración en la que establece que "E l niño por nacer, científica y biológicamente es un ser 14

humano cuya existencia comienza al momento de su concepción. Desde el punto de vista jurídico es un sujeto de derecho como lo reconoce la Constitución Nacional, los tratados internacionales anexos y los distintos códigos nacionales y provinciales de nuestro país" En marzo de 2012 la Corte Suprema de Justicia de la Nación a través de un fallo sobre un caso particular puso fin a la ambigüedad a la que se había prestado el inciso 2º del artículo 86 del Código Penal. Algunas instancias judiciales habían entendido que para tener derecho al aborto en caso de violación, la víctima debía tener alguna discapacidad mental. El mencionadlo fallo deja en claro que el aborto es un derecho para toda víctima de violación que presente ante el personal sanitario una declaración jurada constatando tal situación. Estas decisiones se toman en línea con la posición de la organización Mundial de la Salud, el Comité de Derechos Humanos y del Comité de los Derechos del Niño, ambos de Naciones Unidas. Todo lo anterior indica lo complejo del tema y explica que siga la ardua discusión en la sociedad.

Séptima Controversia: Genética

¿Está todo resuelto con el conocimiento de nuestro genoma personal? En este campo de la investigación científica, aparece como el hallazgo máximo la dilucidación del genoma humano. Pueden distinguirse claramente cuatro etapas en este proceso: el descubrimiento de los tipos de caracteres hereditarios, el descubrimiento de los cromosomas, el descubrimiento del ácido desoxirribonucleico (ADN) y, por último, la dilucidación de la estructura del genoma humano. Mendel. Monje agustino, naturalista, estudió las leyes de la herencia en plantas de arvejas. En 1865 anunció las famosas leyes que llevan su nombre: leyes de Mendel. Determinó los conceptos sobre carácter dominante y carácter recesivo. Morgan. En 1909, este genetista estadounidense comprobó las leyes de Mendel en la mosca de la fruta Drosophila melanogaster. En 1933 ganó el Premio Nobel de Fisiología y Medicina por la demostración de que los cromosomas son portadores de los genes: teoría cromosómica. Watson. En 1953, J. Watson y F. Crick desentrañaron la estructura en doble hélice de la molécula del ácido desoxirribonucleico (ADN). Estas investigaciones proporcionaron los medios para comprender cómo se copia y se transmite, de una generación a otra, la información hereditaria del ser humano. En 1962, Watson y Crick recibieron el Premio Nobel de Fisiología y Medicina. Proyecto Genoma Humano. Su objetivo fundamental fue determinar la secuencia de pares de bases químicas que componen el ADN e identificar y cartografiar los genes que lo componen. El genoma humano está compuesto por entre 22500 y 25000 genes distintos. Cada uno de estos genes contiene codificada la información necesaria para la síntesis de una o varias proteínas. El "genoma" de cualquier persona (a excepción de los gemelos idénticos y los organismos clonados) es único.

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En el debate popular entre "lo innato y lo adquirido" se asume que la variación en una determinada característica se debe principalmente a la variabilidad genética o a la exposición a experiencias ambientales. Sin embargo, la opinión científica actual es que ni la genética ni el ambiente son, aisladamente, responsables de la variación individual, y que casi todos los rasgos muestran una interacción entre los genes y el ambiente.

Clonación. Frutos de estos nuevos hallazgos son la posibilidad de clonar seres vivos, y el ejemplo más conocido es el de la oveja Dolly.

Dolly. Primer mamífero clonado a partir de una célula adulta. 1996

Clonar seres humanos, aunque fuese con el propósito de reproducir genios o individuos brillantes y hacer sus características inmortales, está discutido desde el punto de vista de la ética. Esto es parte de los tremendos dilemas que le toca resolver a nuestra sociedad. Fertilidad asistida, congelamiento de óvulos, conservación de embriones, clonación, conservación en nitrógeno líquido de personas fallecidas para resucitarlas cuando la ciencia lo permita. Todas estas realidades y posibilidades son producto de nuestro tiempo y responden a la eterna aspiración del hombre de alcanzar la inmortalidad. “No perdamos las esperanzas” – dijo Borges – “las pruebas de la muerte son estadísticas; todo hombre corre el albur de ser el primer inmortal”.

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Con el permiso de ustedes quiero aprovechar esta presentación para rendir homenaje al Dr. César Milstein, ya que el sitial que ocupo lleva su nombre. En 1983, Milstein fue nombrado jefe y director de la División de Química, Proteínas y Ácidos Nucleicos de la Universidad de Cambridge. Por su trabajo en el desarrollo de anticuerpos monoclonales obtuvo el Premio Nobel de Medicina, en 1984.Tuve la suerte de conocerlo personalmente en su laboratorio de Cambridge después de recibido el Premio. Milstein fue un modelo de inteligencia, trabajo y humildad; es poco conocido que no patentó su laureado descubrimiento, pues pensaba que era propiedad intelectual de la humanidad y como tal lo legó. De acuerdo a sus convicciones, su trabajo carecía de interés económico y sólo poseía interés científico. Vaya desde aquí mi emocionado homenaje. Muchas gracias por vuestra paciencia.

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