II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA

Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin U.N.T

SEMIOLOGIA DE MIEMBROS INFERIORES Y ARTERIAL PERIFERICO

PRACTICO Nº 9

Dr. ENRIQUE MUÑIZ

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SEMIOLOGIA DE MIEMBROS Una vez efectuado el estudio semiológico de cabeza, cuello, tronco y abdomen, no debe olvidarse el estudio de las extremidades. Es frecuente observar como este segmento del cuerpo se pasa por alto en el estudio semiológico del paciente, especialmente si el mismo no consulta por una patología localizada en los miembros. Su importancia reside en la frecuencia de sus alteraciones que manifiesta trastornos de varios sistemas: nervioso, osteoarticular, cardiovascular, muscular, adiposo y cutáneo. PATOLOGIA: las alteraciones que presentan las extremidades se deben a la misma naturaleza de aquellas que afectan el resto de la economía, aunque en ellas tiene mayor incidencia los procesos traumáticos y en los miembros inferiores se exteriorizan aquellas afecciones que se ven incrementadas por la fuerza de gravedad. Podemos clasificar a las patologías en: 1.- congénitas 2.- adquiridas a) por procesos de orden general b) por procesos originados en órganos localizados en tronco y cráneo c) por procesos originados en extremidades d) por procesos psicógenos DE ORDEN GENERAL a) enfermedades metabólicas b) “ alérgicas c) “ infecciosas d) colagenopatías e) involución senil CABEZA Y TRONCO a) del S.N.C. b) A.C.V. c) aparato respiratorio d) riñones f) endocrino EXTREMIDADES a) agentes físicos externos b) infecciones c) neoplasias d) alteraciones vasculares Para el reconocimiento de esta variada patología, usaremos los procedimientos semiológicos ya conocidos y algunos recursos instrumentales, aunque es justo remarcar la importancia del interrogatorio, la inspección y la palpación, en menor medida de la percu-sión y auscultación y adquiriendo cierta importancia la utilización de algunas maniobras instrumentales especiales.

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El paciente puede consultar por una serie de síntomas originados por estas patologías que quedan registrados en el interrogatorio y de los cuales hacemos una enumeración somera para tenerlos presentes: DOLOR: que pude ser continuo, de iniciación rápida o paulatina, transitorio, de aparición y calma espontánea o vinculado con variaciones fisiológicas (movimientos, actividad muscular o reposo) o ambientales (frio, calor). PRURITO: localizado o generalizado, permanente o no etc. PARESTESIAS: sensaciones fugaces y tolerables de hormigueo, frío o calor y embotamiento. TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA O INVOLUNTARIA CALAMBRES DESHIDROSIS: exceso de la secreción sudorípara CAMBIOS DE TEMPERATURA Y COLOR TUMEFACCIONES El examen físico deberá comenzar con la INSPECCION, la cual debe efectuarse con el enfermo desprovisto de ropas, con excelente iluminación y primero con el enfermo en decúbito, tanto dorsal como ventral, luego con el enfermo en posición vertical y completado durante la marcha, anotando todas las alteraciones manifiestas y aquellas que se ponen en evidencia con los cambios de actitud. A medida que se comprueba alteraciones por la inspección, se efectúa la PALPACION correspondiente. A continuación procedemos a tomar los pulsos periféricos: PULSO FEMORAL: en la parte media de la arcada inguinal, inmediatamente por debajo de ella. PULSO POPLITEO: en el hueco del mismo nombre contra la cara posterior de la epífisis femoral inferior. Puede efectuarse de dos maneras: una con el enfermo en posición de decúbito dorsal con la pierna en semiflexión sobre el muslo, introduciendo profundamente los dedos de ambas manos en el punto indicado. La otra manera, con el enfermo en decúbito ventral con la pierna flexionada pasivamente sobre el muslo sostenida con una mano y palpando con la otra. PULSO TIBIAL POSTERIOR: por detrás y debajo del maleolo interno. PULSO PEDIO: en la extremidad proximal del 1er. espacio interoseo del dorso del pie, por fuera del tendón del extensor propio del dedo gordo. PULSO RADIAL: en el canal radial situado en el borde externo de la cara anterior de la muñeca. PULSO HUMERAL: en la cara anterior del pliegue del codo por dentro del tendón del biseps. La AUSCULTACION Y PERCUSION de los miembros tiene muy poca utilidad práctica por lo que generalmente no se la aplica en este territorio. De acuerdo a las alteraciones encontradas se procederá a efectuar aquellos estudios especiales que considere necesarios para clarificar los síntomas encontrados o las alteraciones detectadas:

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radiografía estudio complementarios para el estudio venoso o arterial análisis etc.

SEMIOLOGIA ARTERIAL PERIFERICA Anatomía Arterias del miembro inferior: el eje arterial principal está formado por la arteria femoral, continuación de la arteria ilíaca externa a nivel del arco crural. En un corto trayecto se denomina arteria femoral común; luego da la femoral profunda para irrigar el muslo y la femoral superficial que al atravesar el anillo del tercer abductor cambia de nombre para llamarse poplítea. La femoral superficial y la profunda están relacionadas por las ramas perforantes que las comunican. La arteria Poplítea se divide luego en la cara posterior del hueco poplíteo, en la arteria Tibial anterior y tronco tibio peroneo, este a su vez en la Tibial posterior y peronea. Las tibiales alcanzan el pié por medio de las plantares que irrigan los dedos anastomosándose entre ellas. Es importante para conocer la circulación complementaria en casos de obstrucción. Arterias del miembro superior: Comienza en la región axilar con la arteria homónima que se continúa con la humeral que llega hasta el codo donde se divide en radial y cubital. Estas llegan hasta la mano formando los arcos palmares con sus colaterales para los dedos. La semiología como es lógico suponer, comienza con un correcto interrogatorio. Los síntomas mas importantes a reconocer son: 1.- DOLOR: modo de presentación, intensidad, frecuencia, localización y características. Se reconoce como CLAUDICACION INTERMITENTE y es un síntoma de isquemia crónica caracterizado por trastornos en las extremidades, habitualmente dolorosos provocado por la marcha y abolidos por el reposo. Se caracteriza por la aparición de un dolor constrictivo en el muslo, pantorrilla o pié, que se evidencia al caminar y después de haber realizado un recorrido mayor o menor. El dolor es intenso, obliga a suspender la marcha, con lo que el dolor se atenúa hasta desaparecer. El dolor reaparece luego de reiniciar la marcha y siempre a la misma distancia. Está en relación con el caudal circulatorio arterial. 2.- PARAPLEJIA INTERMITENTE: cuadro parecido al anterior, solo que en lugar de dolor aparece paraplejía y anestesia táctil que obliga a detenerse. Está en relación con una izquemia medular o de los nervios periféricos. 3.- EDEMA: puede instalarse en caso de tener el enfermo sus pies colgando toda la noche para mejorar su irrigación. 4.- ENFRIAMIENTO: generalmente se presenta por la noche, experimentando gran dificultad para calentar sus miembros, lo que en muchas ocasiones les impide conciliar el sueño. Dentro de los antecedentes familiares debemos interrogar especialmente los dismetabolismos como la diabetes y la arterioeclerosis, obesidad, enfermedades cardio vasculares.

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INSPECCION: se debe realizar con el paciente totalmente desnudo, y preferentemente con luz tangencial para detectar asimetrías en los lugares donde las arterias se encuentran superficiales, o ver tumores pulsátiles a causa de aneurismas. Puede encontrarse cambios de coloración de la piel de los dedos: palidez y/o cianosis; alteraciones en el trofismo de las uñas; alteraciones en la distribución de los vellos; modificación de la secreción sudoral; lesiones cutáneas necróticas, verdaderas úlceras o gangrenas de las extremidades; manchas névicas y nódulos indurados rojizos. Se debe verificar la simetría de los miembros, anotando todos los cambios de volumen de las extremidades , globales o circunscriptos, atrofias musculares, aumento de longitud o acortamiento. PALPACION: se debe controlar la temperatura de los miembros en comparación con el otro miembro o con otras zona del cuerpo. La piel izquémica se encuentra seca, rugosa, sin vellos. Puede advertirse las rigideces de articulaciones y la atrofia de los músculos. Sin lugar a dudas lo más importante y relevante es la palpación de los pulsos periféricos. La palpación de los pulsos no solamente permite aseverar su positividad o no, sino que también pude diagnosticarse la dilatación de la arteria o notarse la presencia de un “thrill” o frémito en caso de oclusiones parciales. También deben observarse las venas buscando latidos anómalos en caso de fístulas arterio-venosas. AUSCULTACION: Solo sirve para detectar soplos en caso de obstrucciones parciales. El examen debe completarse con la realización de algunas maniobras, como la de elevar el miembro por encima de la horizontal y observar si en esta situación aparece o se incrementa la palidez. Luego llevamos al enfermo a la posición de sentado y las piernas colgando en forma vertical, entonces el pié adquiere una coloración rojiza purpurea o azulada (prueba de la izquemia plantar de Buerguer). En casos muy avanzados el pié o un sector del mismo presentan intensa cianosis; si se acompaña de frialdad y no desaparece con la presión del dedo, la necrosis es inminente. Estas variaciones de posición deben aprovecharse para examinar el tiempo de relleno venoso. Al elevar la extremidad, las venas superficiales se colapsan; al llevarlas a la posición de declive se llenan nuevamente en 10 seg. en una persona normal. Un tiempo mayor indica una insuficiencia arterial (test de repleción venosa de Collens-Willensky).

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS: 1.- Métodos incruentos. A) TERMOGRAFIA: Se basa en que la superficie cutánea emite rayos infrarrojos en relación directa con la temperatura. Fotografiados con una cámara especial, se obtiene el llamado termograma. B) PLETISMOGRAFIA: consiste en la medida de los cambios de volumen experimentados en la unidad de tiempo en una parte de la extremidad por efecto del flujo sanguíneo. Puede lograrse el pletismograma de un dedo, de un sector o de toda la extremidad. Es útil para determinar el estado de las arteriolas y arterias pequeñas. C) DOPLEROMETRIA: se utiliza un detector ultrasónico de flujo arterial basándose en el efecto Doopler. Es un procedimiento que objetiva a través de la piel las variaciones de la velocidad de la corriente sanguínea en el interior de los vasos. D) ULTRASONIDO DOOPLER: realiza la medición del flujo con visualización simultánea del vaso del que se extrae la información y del área de estenosis o postestenosis cuando ésta existe. Hoy hay equipos más sostificados de ECO DOOPLER COLOR que se caracterizan por una mejor definición de la imagen.

E) ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA: consiste en la inyección en una vena del brazo de macroagregados de albúmina marcados con Tecnecio 99 sustancia radioactiva de vida media muy corta. Luego se coloca al paciente en la Cámara Gama y se efectúan “barridos” pudiéndose establecer en el estudio comparativo con el miembro sano, la diferente concentración de la sustancia radioactiva,lo que indica menor perfusión en los tejidos del miembro enfermo. F) RADIOGRAFIA SIMPLE: en casos de calcificación arterial, el trayecto de la arteria se hace visible (calcinosis de Moenckeberg). La presencia de placas calcáreas extravasculares es frecuente en los casos de malformaciones y tumores vasculares. Permite visualizar flebolitos o angiolitos que se presentan como nódulos redondeados, múltiples de pequeño tamaño y son característicos de los hemangiomas. Puede demostrar osteoporosis y alargamientos de los huesos en las malformaciones vasculares como las fístulas arterio venosas congénitas (Sindrome de Klippel Trenaunay). G) ECO, TAC: Para el estudio de los grandes vasos centrales (aorta). 2.- Métodos cruentos: A) ARTERIOGRAFIA: Es el más utilizado y consiste en inyectar una sustancia yodada al 70% dentro del árbol arterial para efectuar un verdadero mapeo anatómico del territorio vascular a estudiar. Puede abordarse la arteria por vía periférica, translumbar o por cateterismo.

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