Programa de Medicamentos Recetados 2013

¿Habla español u otro idioma? Para obtener más información acerca de los formatos alternativos y servicios de interpretación, llame al número gratuito 1-888-887-3224. Estos servicios son gratis para los miembros.

Contactos importantes que debe conocer Sitio web: bcbst.com

Llame a la oficina de Servicios para Miembros:

1-888-887-3224, número gratuito, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. hora del este, TDDT: 1-866-591-2908 (para las personas con discapacidad auditiva) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. hora del este. Correo electrónico: [email protected]

Dirección:

BlueCross BlueShield of Tennessee 1 Cameron Hill Circle Chattanooga, TN 37402-0001

Programa de Medicamentos Recetados 2013

¿Qué quiere hacer usted? Obtener información básica sobre los beneficios de medicamentos recetados................................. 2 Entender qué son los medicamentos genéricos............................................................................................. 3 Encontrar Farmacias Participantes.................................................................................................................... 4 Aprender sobre la red de venta al menudeo con entrega a domicilio.....................................................4 Encontrar más información en línea.................................................................................................................. 5 Informarse sobre los descuentos en medicamentos no cubiertos........................................................... 5 Leer avisos importantes para personas elegibles para Medicare............................................................. 6 Encontrar Listas de Medicamentos .................................................................................................................. 7 Conservar una Lista de Medicamentos........................................................................................................... 11 Aprender a apelar negaciones......................................................................... Interior de la contraportada

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Programa de Medicamentos Recetados CoverTN CoverTN es un Plan de atención médica accesible destinado a brindar atención médica básica a las personas que no cuentan con un seguro médico. Su Programa de Medicamentos Recetados CoverTN le ayuda a ahorrar dinero a través del uso de medicamentos genéricos y de una red de farmacias y servicios de entrega a domicilio. El Recetario de Medicamentos CoverTN incluye muchos medicamentos genéricos populares que han sido aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos como seguros y eficaces. Algunos medicamentos de marca están aprobados para determinadas clases de medicamentos, incluidos ciertos suministros de * marca para el tratamiento de la diabetes e insulina y los medicamentos de marca para el tratamiento de la gripe, Tamiflu y Relenza. Sin embargo, para todas las demás clases de medicamentos, sólo están cubiertos determinados medicamentos genéricos. Para obtener más información sobre los medicamentos genéricos, consulte la página 3. Para obtener una lista de los medicamentos cubiertos, consulte de la página 7 hasta la 9 de este folleto y revise las actualizaciones que se hacen durante el año en bcbst.com. Los medicamentos recetados cubiertos están disponibles a través de la red de cadenas de venta al menudeo, farmacias independientes y servicios de entrega a domicilio. Consulte 2

las páginas 4 y 5 para más información referente al lugar dónde puede comprar los medicamentos recetados. Los medicamentos recetados que se compran fuera de la red no están cubiertos. Pagará un copago por los medicamentos y suministros cubiertos, sujeto a los límites de pago de su plan trimestral del año calendario. Un descuento de hasta el 20% e aplica a todos los medicamentos y suministros no cubiertos. Deberá pagar 100 por ciento del precio descontado para los medicamentos y suministros no cubiertos. Para obtener más información sobre los copagos y límites específicos de su plan, consulte su manual para miembros y la lista de beneficios. *Los suministros para personas diabéticas incluyen: • Monitores de glucosa en la sangre (disponible gratis si tiene un cupón) • Tiras reactivas y • Agujas, jeringas, lancetas e hisopos con alcohol.

Consejos sobre cómo utilizar los Beneficios de los Medicamentos Recetados Una vez que haya entendido cómo funcionan sus beneficios, también podrá familiarizarse con las opciones de medicamentos disponibles y adecuados para usted. Si bien puede obtener más información en el sitio web de BlueCross BlueShield of Tennessee, bcbst.com, los consejos siguientes pueden ayudarle a aprovechar al máximo sus beneficios de medicamentos recetados: 1. Hable con su doctor. Los doctores son sus socios en la tarea de lograr y mantener una mejor salud; por lo tanto, analice cada aspecto del tratamiento indicado, incluida la selección de medicamentos. Entre más sabe, mejor serán sus elecciones. Muestre a su doctor la lista de medicamentos cubiertos por su plan y analice las opciones adecuadas para usted. 2. Solicite medicamentos genéricos. Su plan de beneficios cubre muchos medicamentos genéricos, pero no los cubre todos. Elegir medicamentos genéricos le ayudará a ahorrar dinero en los costos de los medicamentos recetados. 3. Acuda a su farmacéutico. Su farmacéutico puede responder las preguntas sobre los medicamentos que usted toma, ayudarle a prevenir interacciones perjudiciales de medicamentos y ayudarle a elegir medicamentos genéricos adecuados y de menor costo cubiertos por su plan. 4. Utilice una farmacia de la red. Los medicamentos recetados que se compran fuera de la red no están cubiertos. Las farmacias de la red surten sus recetas y presentan las reclamaciones a nombre suyo, agilizando y facilitando el proceso. Consulte la lista de farmacias de la red en bcbst.com. 5. Sea un consumidor inteligente. La industria de medicamentos recetados invierte más de $2,000 millones por año para promover medicamentos de marca, y esos costos se transfieren a los consumidores, compañías de seguro y empresas. Por lo tanto, elija los medicamentos según su eficacia, y no según su eslogan publicitario.

Medicamentos genéricos, equivalentes genéricos y alternativos genéricos – conozca la diferencia Un medicamento genérico es la copia de un medicamento de marca que tiene la misma dosis, seguridad, potencia, rendimiento de calidad y que tiene como propósito usarse como medicamento de marca, conforme a lo requerido por la FDA. Un medicamento genérico es también más accesible que un medicamento de marca. Un equivalente genérico está elaborado con los mismos ingredientes activos en la misma forma de dosificación de medicamento de marca, y provee los mismos efectos terapéuticos que un medicamento de marca. No todos los medicamentos de marca tienen equivalentes genéricos, pero muchos sí lo tienen. Un alternativo genérico es un medicamento que se utiliza para tratar la misma afección igual que un medicamento de marca. Sin embargo, puede tener una fórmula química e ingredientes diferentes. Hable con su doctor o farmacéutico si tiene preguntas acerca de los alternativos genéricos.

Su Tarjeta de Membrecía Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación de membrecía CoverTN. Deberá mostrarla y tener su número de miembro cuando reciba sus medicamentos recetados. La tarjeta que se muestra es sólo un ejemplo. Dependiendo del plan que usted elija (Plan A o Plan B), sus copagos pueden ser diferentes a los que se indican aquí.

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Farmacias Participantes La Red de Farmacias Participantes CoverTN incluye muchas cadenas de farmacias de venta al menudeo y farmacias independientes en todo el país.

¿Cómo puede encontrar una Farmacia Participante?

• Llame a la oficina de Servicios para Miembros al número gratis 1-888-887-3224, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. hora del este, o • Consulte nuestro sitio web, bcbst.com. Las listas de proveedores de la red se actualizan regularmente. En bcbst. com: –– seleccione Self Service (Auto Servicio) –– seleccione Members (Miembros) –– seleccione Cover Tennessee –– seleccione Find a Doctor, (Buscar un Doctor) –– seleccione Begin Your Search! (¡Comenzar su Búsqueda!) –– introduzca su ubicación en la caja llamada Provider Box (Caja del Proveedor) –– introduzca Pharmacy Network (Red de Farmacia) de su plan (RX-04 para CoverTN) –– haga clic en Search (Buscar) o use los menús desplegables para personalizar más su búsqueda Si utiliza una farmacia que está fuera de la red, deberá pagar todos los costos. Si se encuentra fuera del área de servicio y necesita obtener una receta, puede ir a una farmacia participante de nuestra red nacional.

Para surtir una receta, puede elegir: Farmacia Participante de la Red

Presente su tarjeta de identificación de membrecía de CoverTN y su receta. Su farmacéutico le suministrará los medicamentos cubiertos que le hayan sido recetados conforme a las indicaciones de su doctor hasta un límite de un suministro de 30 días.

Entrega a Domicilio

La entrega a domicilio le permite la comodidad de recibir más de un suministro de 30 días de medicamentos cubiertos, directamente a su hogar. Sus recetas serán entregadas en un envío por correo en un paquete sencillo y seguro, diseñado para impedir que alguien lo abra. Cada receta médica es revisada para identificar posibles interacciones con otros medicamentos que esté tomando e incluye instrucciones para un uso apropiado. 4

*Su doctor deberá indicar en la receta que es un suministro de 90 días. Los medicamentos de farmacias especializadas se limitan a un surtido de un mes. Las redes de farmacias pueden cambiar. Visite bcbst.com para ver la información más actualizada. Para usar la Orden de Pedido por Correo, llame al 1-877-673-9165 y dé al operador la siguiente información: • El número de identificación del miembro (se encuentra en su tarjeta de membrecía) • El nombre de los medicamentos que usted necesitará • La dirección de envío • Su número de tarjeta de crédito y la fecha de vencimiento • El nombre y número de teléfono del doctor que escribió la receta. Nos comunicaremos con su doctor, y si él autoriza la receta, le enviaremos su medicamento por correo en un plazo de 14 días. Es fácil surtir un medicamento. Usted puede solicitar resurtidos por teléfono al 1-877-673-9165, las 24 horas del día, los siete días de la semana. Para obtener un resurtido de su receta usted necesitará: • Su número de receta • Su código postal de cinco dígitos • Su número de tarjeta de crédito y la fecha de vencimiento.

Plus90 Network (Red Plus90)

Su plan de medicamentos recetados incluye la Red Plus90 que le permite obtener un suministro de medicamentos de hasta tres meses*. Esta red se compone de farmacias pequeñas y grandes que dispensan los medicamentos recetados a los miembros de BlueCross en los mismos términos de la Entrega a Domicilio. Usted puede recoger la receta en su farmacia local o pedir que se la envíen a usted sin cargo adicional. Si elije utilizar una farmacia de venta al menudeo que no está integrada a la Red Plus90, usted estará limitado a un surtido de un mes. Farmacias Nacionales que se encuentran en la Red Plus90 ®

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CVS Sam’s Club Kmart Wal-Mart Kroger CVS, Kmart, Kroger, Sam’s Club y Wal-Mart todas son compañías independientes que ofrecen servicios de medicamentos recetados para BlueCross BlueShield of Tennessee.

Obtenga ayuda en línea en bcbst.com Puede visitar bcbst.com para obtener información acerca de CoverTN. Nuestro sitio web provee muchas herramientas para ayudarle. En bcbst.com, encontrará: • Búsqueda de medicamentos recetados en línea (compare los costos de los medicamentos, vea lo que usted ahorra con los medicamentos genéricos y obtenga más información sobre los medicamentos que toma, su uso y sus posibles efectos secundarios) • Lista de Medicamentos • Lista de más de 400 medicamentos de marca y sus equivalentes genéricos • Alertas • Formularios en línea • Farmacias Participantes • Mucho más.

Medicamentos que no están Cubiertos Si compra un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos o si usted ha alcanzado el límite de pago trimestral calendario para medicamentos recetados, usted es responsable de pagar el precio total con el descuento de venta al menudeo. Presente su tarjeta de identificación de miembro CoverTN al comprar en línea estos medicamentos no cubiertos, en una farmacia de la red o mediante el servicio de entrega a domicilio, y seguirá recibiendo un descuento de hasta el 20 por ciento. Este descuento no es lo mismo que su copago por medicamentos cubiertos.

Utilice medicamentos de venta sin receta (OTC) para ahorrar dinero

Aunque los medicamentos OTC no están cubiertos por su plan CoverTN, usted puede comprar algunos de los medicamentos más populares y ampliamente recetados en el mercado sin una receta médica. Usted pagará mucho menos por los medicamentos OTC que por sus alternativos recetados, y, además, puede obtener resultados similares. Tenga en cuenta que su plan de beneficios puede no cubrir los medicamentos recetados que tienen equivalentes OTC.

No cambie de un medicamento recetado a un OTC sin la aprobación de su doctor.

Recuerde que algunos medicamentos más nuevos pueden ser más costosos pero no necesariamente más eficaces. Hable honestamente con su doctor sobre los costos de todos sus medicamentos, así como de los efectos secundarios y de cómo funcionan para usted y su salud.

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Avisos importantes para las Personas Elegibles para recibir Medicare Acerca de la Cobertura de Medicamentos Recetados no Acreditables

La cobertura para recetas médicas ofrecida por CoverTN, en un promedio, para todos los participantes en el plan, NO se espera que pague tanto como la cobertura estándar de Medicamentos Recetados Parte D de Medicare. Esto es importante, porque para la mayoría de las personas inscritas en Medicare, la cobertura de medicamentos recetados significa que usted obtendrá más ayuda con los costos de los medicamentos.

Piense en un Plan de medicamentos recetados de Medicare Debido a que la cobertura que usted tiene es, en promedio, para todos los participantes del plan, y se espera que NO pague tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare, es posible que desee considerar la posibilidad de inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare.

Por lo general, después del 15 de mayo de 2006, usted sólo podía inscribirse al plan de medicamentos recetados cuando era elegible para unirse al plan de Medicare por primera vez. Aún puede hacerlo entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cualquier año. Si no se inscribió para solicitar la cobertura de medicamentos recetados antes del 15 de mayo de 2006 o si no se inscribió cuando reunió los requisitos de elegibilidad por primera vez, y luego cambió de opinión, usted podría pagar más. La prima subirá por lo menos el 1 por ciento mensual por cada mes después de su período de elegibilidad inicial (o 15 de mayo de 2006) que usted no tuvo la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Su cobertura actual paga por otros gastos de salud, además de los medicamentos recetados. Aún podría ser elegible para recibir todos los beneficios médicos actuales y medicamentos recetados si elige inscribirse en un plan de Medicamentos Recetados de Medicare.

Información sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare

El manual de Medicare “Medicare & You” (Medicare y usted) proporciona más información detallada acerca de los planes de Medicare que proveen cobertura para medicamentos recetados. posiblemente usted sea contactado directamente por los planes de medicamentos recetados aprobados de Medicare. Usted recibirá una copia del manual por correo postal. También puede obtener más información sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare de la siguiente manera: 6

• Visite medicare.gov para obtener ayuda personalizada. • Llame a la oficina de su Programa Estatal de Asistencia de Seguros Médicos (consulte la copia del manual “Medicare & You” para obtener el número de teléfono), • Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), número gratis. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877486-2048. Para las personas con ingresos y recursos limitados hay ayuda adicional para el pago de un plan de medicamentos recetados. La Administración de Seguridad Social (SSA) puede proporcionarle más información sobre esta ayuda adicional: • Visite la SSA en línea en socialsecurity.gov, o • Llámelos al 1-800-772-1213, número gratis. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778, y/o • Llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-888-887-3224, número gratis. Las horas son de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m., hora del este.

Lista de Medicamentos Le aconsejamos que lleve esta lista con usted a todas las consultas médicas y la muestre a su doctor para ayudar a coordinar los medicamentos que necesita. Usted pagará un copago por los medicamentos y suministros cubiertos hasta alcanzar el límite de pago trimestral calendario para los medicamentos recetados. Usted deberá pagar 100 por ciento del precio descontado para los medicamentos y suministros que no están cubiertos o que exceden su límite trimestral. Nota: Esta lista será actualizada durante todo el año en bcbst.com. Los medicamentos que no aparezcan en la lista actualizada no están cubiertos. Apelaciones de los beneficios de medicamentos: Los miembros de CoverTN o sus doctores pueden apelar la negación de un medicamento o la limitación de cantidad enviando la documentación de respaldo por fax al 1-888-343-4232.

Recetario de Fármacos CoverTN 2013 En vigencia desde el 1/1/13 (se pueden realizar cambios a la lista antes del 1/1/13).

ANTIBACTERIALS (ANTIBACTERIANOS)

ANTIDEPRESSANTS (ANTIDEPRESIVOS)

Antibiotics, Oral (Antibióticos, Orales) amoxicilina amoxicilina clavulanato de potasio azitromicina cefaclor cefdinir cefuroxima axetilo cefalexina ciprofloxacina hcl claritromicina clindamicina dicloxacilina sódica hiclato de doxiciclina etilsuccinato de eritromicina eritromicina y sulfisoxazol metronidazol penicilina V potásica sulfametoxazol y rimetoprima tetraciclina

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) citalopram fluoxetina paroxetina sertralina

Antifungals, Oral (Antifúgnicos, Orales) fluconazol ketoconazol nistatina Urinary Anti-Infective and Analgesics (Anti-Infectivo y Analgésicos Urinarios) nitrofurantoina macocristales Phenazopyridine Plus Urogesic-Blue

Tricyclic Antidepressants (Antidepresivos Tricíclicos) amitriptilina doxepina trazodona Other Antidepressants (Otros Antidepresivos) Budeprion SR bupropión mirtazapina venlafaxina ANTI-INFECTIVE MEDICATIONS (MEDICAMENTOS ANTIINFECTIVOS) Anti-influenza Drugs (Medicamentos Antigripales) amantadina rimantadina Relenza Tamiflu

Antituberculosis Drugs (Medicamentos Antituberculosis) isoniazida rifampina Antivirals (Antivirales) aciclovir ribavirina AUTONOMIC AND CENTRAL NERVOUS SYSTEM MEDICATIONS (MEDICAMENTOS AUTONÓMICOS Y PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL) Antianxiety Drugs (Medicamentos Antiansiedad) alprazolam lorazepam buspirona Anticonvulsants and Mood Stabilizers (Anticonvulsivantes y Establizadores del Estado del Ánimo) carbamazepina clonazepam gabapentina lamotrigina levetiracetam carbonato de litio phenobarbital fenitoína sódica, extendida

ácido valproico Attention Deficit Hyperactivity Disorder (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad) sales mixtas de dextroanfetamina y anfetamina metilfenidato BLOOD MODIFIERS (MODIFICACIONES DE SANGRE) Antiplatelet Drugs (Medicamentos Antiplaquetarios) heparina sódica warfarina sódica Blood Detoxicants (Desintoxicantes de la Sangre) sulfonato de sodio de poliestireno Potassium Supplements (Suplementos de Potasio) Klor-Con 10 clorato de postasio Vitamins and Minerals, Therapeutic (Vitaminas y Minerales Terapéuticos) ácido fólico Hematinic Plus Prenatal Plus

(Continuación de la lista de la página 8)

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En vigencia desde el 1/1/13 (se pueden realizar cambios a la lista antes del 01/01/2013.

CARDIOVASCULAR MEDICATIONS (MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES) ACE Inhibitors (Inhibidores de la ECA) benazepril captopril enalapril fosinopril lisinopril moexipril quinapril ramipril trandolapril ACE Inhibitor/Diuretic Combinations (Inhibidores de la ECA/Combinaciones Diuréticas) benazepril e hidroclorotiazida captopril e hidroclorotiazida enalapril e hidroclorotiazida fosinopril e hidroclorotiazida lisinopril e hidroclorotiazida moexipril e hidroclorotiazida quinapril e hidroclorotiazida Antiarrythmics (Antiarrítmicos) amiodarona acetato de flecainida propafenona Beta-Blockers (Betabloqueantes) atenolol carvedilol metoprolol metoprolol ext-rel propranolol Beta-Blocker/ Diuretic Combinations (Betabloqueador/ Combinaciones Diuréticas) atenolol y clotalidona bisoprolol e hidroclorotiazida metoprolol e hidroclorotiazida

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Calcium Channel Blockers (Bloqueadores de Canales de Calcio) amlodipino diltiazem hcl nifedipina ext-rel verapamilo Cardiac Glycosides (Glicósidos Cardíacos) digoxina Centrally Acting Antihypertensives (Antihipertensivos de Acción Central) clonidina doxazosina hidralazina minoxidil terazosina Diuretics (Diuréticos) bumetanida furosemida hidroclorotiazida indapamida espironolactona triamtereno e hidroclorotiazida Hypolipoproteinemics (Hipolipoproteinemicos) gemfibrozil lovastatina pravastatina simvastatina Nitrates (Nitratos) dinitrato de isosorbida mononitrato de isosorbida nitroglicerina DERMATOLOGICALS (DERMATOLÓGICOS) Antifungals, Topical (Antifúngicos, Tópicos) ketoconazol nistatina

Antifungal/Corticosteroid Combinations, Topical (Combinaciones Antifúngico/ Corticosteroide, Tópicas) clotrimazol y betametasona nistatina y triamcinolona Corticosteroid, Topical (Corticosteroide, Tópico) crema con acetonida de triamcinolona DIABETES (DIABETES) Diabetic Supplies (Suministros para los Diabéticos)** productos de Bayer Contour/ (QL) Breeze2 productos de Roche (QL) Accu-Chek Todas marcas de las jeringas, agujas, lancetas, hisopos con (QL) alcohol Hypoglycemics, Oral (Hipoglucémicos, Orales) glimepirida glipizida ext-rel gliburida metformina metformina ext-rel Insulins (vials only) (Insulina (solamente frascos))** (QL) Lantus (QL) Levemir (QL) Novolin 70/30 (QL) Novolin N (QL) Novolin R (QL) Novolog (QL) Novolog Mix 70/30 **Estos productos de marca tienen el copago de los de marca genérica.

ENDOCRINE MEDICATIONS (MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA ENDOCRINO) Corticosteroids (Corticoesteroides) dexametasona metilprednisolona prednisona Thyroid Supplements (Suplementos para las tiroides) levotiroxina sódica Levoxyl GASTROINTESTINAL MEDICATIONS (MEDICAMENTOS GASTROINTESTINALES) Antiemetic (Antiemético) metoclopramida Antihistamine (Antihistamina) cimetidina famotidina ranitidina Antihistamine/Antiemetic (Antihistamina/Antiemético) prometazina (oral) Antispasmodics (Antiespasmódicos) diciclomina sulfato de hiosciamina sucralfato Inflammatory Bowel Disease Agents (Agentes para la Enfermedad intestinal inflamatoria) sulfasalazina Proton Pump Inhibitors (Inhibidores de la bomba de protones) omeprazol

En vigencia desde el 1/1/13 (se pueden realizar cambios a la lista antes del 01/01/2013.

GYNECOLOGICAL MEDICATIONS (MEDICAMENTOS GINECOLÓGICOS) Contraceptives, Oral (Anticonceptivos, Orales) Alesse Apri Aranelle Aviane Balziva Camila Cesia Cryselle Enpresse Errin Jolivette Junel 1/20, 1.5/30 Kariva Leena Lessina Levora-28 Lutera Mononessa Necon Nora-BE Nortrel Ocella Ogestrel Portia Previfem Reclipsen Solia Sprintec Sronyx Tilia FE TriLegest Trinessa Tri-Previfem Tri-Sprintec Trivora-28 Velivet Zenchent Zovia 1/35 Estrogens, Oral (Estrógenos, Orales) estradiol estropipate Progestins (Progestinas) acetato de medroxiprogesterona

OPHTHALMIC MEDICATIONS (MEDICAMENTOS OFTÁLMICOS) Antibacterial Drugs (Medicamentos Antibacterianos) bacitracina ciprofloxacina hcl eritromicina sulfato de gentamicina neomicina, polimixina B y dexametasona neomicina, polimixina B y gramicidina polimixina B y trimetoprima sulfacetamida Antiglaucoma Drugs (Medicamentos Antiglaucomatosos) acetazolamida levobunolol timolol Anti-Inflammatory Drugs (Medicamentos AntiInflamatorios) dexametasona fluorometolona acetato de prednisolona OSTEOPOROS MEDICATIONS (MEDICAMENTOS PARA EL OSTEOPOROSIS) Bisphosphonate (Bifosfonato) alendronato OTIC MEDICATIONS (MEDICAMENTOS ÓTICOS) Analgesic (Analgésico) antipirina y benzocaína Antibacterial (Antibacteriano) neomicina, polimixina B y hidrocortisona Anti-Infective (AntiInfeccioso) ácido acético

Anti-Inflammatory (AntiInflamatorio) ácido acético e hidrocortisona UROLOGICAL MEDICATIONS (MEDICAMENTOS UROLÓGICOS) Anticholinergic/ Antispasmodics (Anticolinérico/ Antiespasmódicos) oxibutinina MISCELLANEOUS (VARIADO) Antihistamines (Antihistiminas) hidroxizina hcl hidroxizina pamoato

Esta lista está vigente desde el 1  de septiembre de 2012, y está sujeta a modificaciones sin previo aviso. La cobertura de los medicamentos puede variar en función del plan de beneficios. Consulte el Manual de Miembros para obtener información sobre beneficios especiales, y consulte bcbst.com para ver las actualizaciones a la lista de medicamentos. Los medicamentos que no aparezcan en la lista actualizada no serán cubiertos.

Anti-Inflammatories (AntiInflamatorios) diclofenaco sódico etodolaco ibuprofeno indometacina meloxicam nabumetona naproxeno naproxeno sódico Antineoplastics (Antineoplásicos) hidroxiurea acetato de megestrol mercaptopurina metotrexato citrato de tamoxifeno Gout (Gota) alopurinol Methylxanthines (Metilxantinas) difilina y guaifenesina teofilina anhidra Skeletal Muscle Relaxants (Relejantes de los Músculos Esqueléticos) metocarbamol Vitamins (Vitaminas) calcitriol vitamina D

Verificar las actualizaciones frecuentes en bcbst.com

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Notas

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FORMULARIO DE MEDICAMENTOS UNIVERSAL Guarde este formulario en su billetera Fecha de inicio de formulario: Nombre: Dirección: Número de teléfono: Fecha de nacimiento: Número de teléfono/contacto para emergencias: REGISTRO DE VACUNAS (Registre la fecha/año de la última vacuna, si lo sabe) TÉTANO

VACUNAS CONTRA LA GRIPE

VACUNA CONTRA LA NEUMONÍA VACUNA CONTRA LA HEPATITIS

Alérgico a/describir reacción:

OTRAS

Alérgico a/describir reacción:

LISTA DE MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE: Fármacos Recetados y venta libre (ejemplos: aspirina, antiácido) y productos a base de hierbas (ejemplos: ginseng, gingko). Incluya los medicamentos tomados según sea necesario (ejemplo: nitroglicerina). FECHA INICIO

NOMBRE DEL MEDICAMENTO/DOSIS

INSTRUCCIONES:

Utilice instrucciones simples para el paciente. (No utilice abreviaturas médicas).

FECHA INTERRUPCIÓN

Notas: Motivo de la toma/nombre del médico

Consulte el reverso del formulario para ver las instrucciones, los beneficios de usar el formulario e información acerca de cómo obtener más copias. (6/10/09)

Página _____ de _____

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FORMULARIO UNIVERSAL DE MEDICAMENTOS Paciente: Médico de Atención Primaria_____________________

Número de Teléfono_____________________

Farmacia Preferida ____________________________

Número de Teléfono ____________________

1. SIEMPRE LLEVE CON USTED ESTE FORMULARIO. Dóblelo y guárdelo en su billetera junto con su licencia de manejar. Así estará disponible en caso de una emergencia. 2. Anote todos los medicamentos que usted toma y haga una lista de sus alergias. 3. Lleve este formulario a TODAS las consultas médicas, cuando vaya a hacerse sus pruebas y a TODAS las visitas al hospital. 4. ESCRIBA TODOS LOS CAMBIOS DE SUS MEDICAMENTOS en este formulario. Si usted deja de tomar cierto medicamento, táchelo y escriba la fecha en que lo dejó. Si usted necesita ayuda, pídale a su Doctor, Enfermero, Farmacéutico o familiar que le ayude a mantenerlo actualizado. 5. En la columna de NOTAS, escriba el nombre del doctor que le indicó tomar el/los medicamento(s). También puede escribir la razón por la que está tomando el medicamento (Ejemplos: presión arterial alta, nivel alto de azúcar en la sangre, nivel alto de colesterol.) 6. Cuando le den de alta del hospital, alguien hablará con usted sobre CUÁLES MEDICAMENTOS DEBE TOMAR Y CUÁLES MEDICAMENTOS DEBE DEJAR DE TOMAR. Dado que muchos cambios se hacen a menudo después de una estadía en el hospital, debe llenar un nuevo formulario. Cuando regrese al consultorio de su doctor, lleve su nuevo formulario con usted. Al hacer esto todos estarán al día con sus medicamentos. 7. Para obtener copias adicionales de este formulario, visite: www.tnpharm.org.

¿QUÉ AYUDA LE BRINDA ESTE FORMULARIO?

1. Este formulario le ayuda a usted y a sus familiares a recordar todos los medicamentos que usted toma. 2. Le provee a su(s) doctor(es) y otras personas una lista actual de TODOS sus medicamentos. ¡Los doctores necesitan saber cuáles son las hierbas medicinales, vitaminas y medicamentos sin receta que usted toma!

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Si tiene alguna pregunta sobre sus medicamentos, pregúntele a sus proveedores de atención médica o, después de horas hábiles llame al Centro de Envenenamiento al 1-800-222-1222.

Apelaciones de los beneficios de medicamentos Los miembros de CoverTN o sus doctores pueden apelar la negación de un beneficio de medicamento o la limitación de cantidad de medicamento enviando la documentación de respaldo por fax al 1-888-343-4232. Por favor lea el manual para miembros para obtener más información sobre sus derechos para presentar una queja. Las solicitudes de excepción a la lista de medicamentos de marca no cubiertos, si se basa en una justificación clínica única, serán consideradas por el plan dependiendo de cada caso. Envíe las solicitudes con la documentación de respaldo por fax al 1-888-343-4232.

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¿Necesita usted ayuda en estos idiomas:

(Árabe);  Bosanski (Bosnio);

(Kurdo-Badinani); Việt (Vietnamice)?

(Kurdo- Sorani); Soomaali (Somalí); Español (Spanish); Nguoi

Para obtener servicios en diferentes idiomas y para los servicios de atención al cliente de CoverTN puede llamar gratuitamente al 1-888-887-3224 de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del este. Para recibir ayuda con TDD/TTY llame al 1-866-591-2908. Las leyes Federales y Estatales protegen sus derechos. Dichas leyes no permiten que nadie reciba un trato diferente debido a: su raza, idioma, sexo, edad, color de la piel, lugar de nacimiento o discapacidad. ¿ Necesita ayuda? Llame gratuitamente a la Oficina de Cumplimiento de No Discriminación al 1-855-286-9085 o TTY: (877) 779-3103. BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., un Licenciatario Independiente de BlueCross BlueShield Association CVR-076 (12/12) Member