Programa de salud en atención primaria para la atención del duelo por la pérdida de un hijo en el periodo perinatal

educativos propuestos. Además, se especifican los indicadores de evaluación del programa.

S. Concejo Sánchez*, G. del Álamo Bastidas*, I. Martín Díaz*, E. Martín Jiménez*, L. Poza Bustamante*, B. Romero Ponce*, S. Sáiz Puente*, M. Fernández y Fernández Arroyo**

Key words: mourning, newborn, death

*D.U.E. Residente de Matrona de segundo año de la Unidad Docente de la Especialidad ObstétricoGinecológica (Matrona) del INSALUD. Madrid. **Matrona Área 10 Madrid. Psicóloga. Profesora de la Unidad Docente de Matronas de Madrid

El presente proyecto fue desarrollado en el módulo de «Educación para la salud» del programa de formación de la Especialidad de Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona), en la Unidad Docente de Matronas de Madrid, promoción 2000-2001.

RESUMEN Este artículo presenta un programa de salud para la atención del duelo en atención primaria. El objetivo del programa es proporcionar a la mujer o a la mujer y su pareja los instrumentos necesarios para superar favorablemente el proceso de duelo ante la pérdida del hijo (mortinato o neonato). Se propone un programa de educación para la salud de seis sesiones. Se han marcado objetivos educativos y criterios de resultados. Se sugiere realizar la evaluación mediante cuestionario, para conocer si se han alcanzado los objetivos

Palabras clave: duelo, recién nacido muerto, neonato, mortinato SUMMARY This paper presents a health program for coping with loss in Primary Care. The aim of the program is to provide the woman or the woman and her partner the necessary tools to get over the mourning process of losing the baby (dead born or new born). An Education program of 6 sessions is proposed. Education objectives and resulta criteria are set. Through a questionnaire, an assessment is performed in order to determine if the proposed educational objectives are met. In addition, criteria to value the program are set.

(Matronas Profesión 2002; 10: 17-24) INTRODUCCIÓN En los últimos años, la tasa de muerte perinatal en España ha descendido, y se sitúa en 5,88‰ para el año 1998, según el INE1, siendo la tasa de mortalidad neonatal de 2,97‰. Al mismo tiempo, la expectativa de vida ha aumentado y la muerte es contemplada como un fenómeno casi exclusivo de la vejez. Una muerte temprana, cercana al nacimiento, es difícilmente aceptada. Se ha interiorizado el hecho de que un hijo no debe morir antes que sus padres. Por esto, los padres de un recién nacido muerto y los que sufren una pérdida neonatal soportan un intenso trauma emocional. Es un tema complejo, delicado, del que existe una amplia bibliografía. Las matronas en atención primaria (AP) que realizan seguimiento del embarazo, educación maternal y seguimiento posparto, se encuentran en una situación privilegiada para trabajar con la mujer o la mujer y su pareja en el caso de la pérdida del hijo, por la relación establecida y el conocimiento personalizado de la evolución del embarazo. En el Centro de Salud Isabel II de Parla (Área 10 Madrid), en los últimos 6 años se han registrado seis casos. La media de embarazos nuevos al año es de 300. Afortunadamente, la demanda es escasa, pero las consecuencias de un duelo sin apoyo profesional pueden ser graves. La pérdida del hijo puede afectar a la vida de la mujer y/o su pareja en diferentes aspectos: • Alterando la dinámica de pareja y las relaciones con los otros hijos2. • Aumentando la ansiedad y produciendo modificaciones en las actividades de la vida diaria3. • Apareciendo sentimientos de anhelo; no tienen a

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Tabla 1. Objetivos específicos y criterios de resultados del programa

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Objetivos específicos

Criterios de resultados

• Facilitar el acceso al programa a las mujeres incluidas en el programa que así lo deseen

• Que inicien el programa el 90% de las mujeres con hijo muerto (mortinato o neonato)

• Evitar el abandono de las visitas, consiguiendo la asistencia regular de las mujeres a la consulta

• Que el número de mujeres que abandone el programa no supere el 10% de las mujeres que lo comienzan

• Eliminar el sentimiento de fracaso personal de la mujer, o de la mujer y su pareja

• Que el 90% de las mujeres que finalicen el programa eliminen el sentimiento de fracaso personal

• Conseguir la incorporación de la mujer, o de la mujer y su pareja, a su vida cotidiana

• Que el 90% de las mujeres se incorporen a su vida cotidiana al finalizar el programa

• Conseguir la integración de la unidad familiar en el proceso de duelo

• Que el 80% de las unidades familiares se apoyen durante el proceso de duelo

• Estimular el establecimiento de objetivos futuros realistas

• Que el 80% de las mujeres establezcan objetivos realistas al finalizar el programa

• Fomentar y reforzar la toma de decisiones sobre su vida y/o los cuidados de salud

• Conseguir que el 90% de las mujeres sean capaces de decidir sobre su vida y cuidados al finalizar el programa

• Estimular la comunicación y las expresiones de cariño entre la pareja

• Conseguir que el 90% de las parejas comuniquen sus sentimientos al finalizar el programa; al menos, como estaban antes del proceso de duelo

• Facilitar la identificación de los recursos personales • Conseguir que el 90% de las mujeres identifiquen (morales, materiales, etc.) que ayuden en la resolución sus recursos personales y se apoyen en ellos, para del proceso de duelo afrontar el proceso de duelo al finalizar el programa • Procurar un ambiente confortable y privado que favorezca la expresión de sentimientos y la escucha activa

quién llorar si no se alienta a los padres a que lo vean, lo toquen, lo entierren; se enfrentan a algo que aparentemente no ha ocurrido4. • Creando sensación de aislamiento social en la mujer5. • Generando gran sentimiento de culpa en la mujer por no haber podido dar a luz a un niño sano o por no haberlo cuidado bien6. • Perdiendo los sueños, esperanzas y planes de futuro de los padres7. • Derivando en depresión3. Además, Kuse-Isingschulte8, en su estudio de 51 mujeres que habían perdido a su hijo con más de 20 semanas de gestación o cerca del nacimiento, concluye que su respuesta de duelo se complicó con reacciones depresivas en un 22% de los casos. Carrera9 realizó un estudio midiendo la ansiedad y la depresión en mujeres que habían sufrido una pérdida

• Conseguir que el 90% de las mujeres se sientan en un ambiente propicio para la expresión de sus sentimientos en cada consulta

perinatal, comparándolas con mujeres que habían tenido un parto normal y con hijo vivo. Llegó a la conclusión de que las mujeres con pérdida perinatal tenían más ansiedad y depresión tras el parto. A los seis meses, los niveles de ansiedad eran iguales en ambos grupos, pero los niveles de depresión eran más elevados en las mujeres con pérdida perinatal. A los doce meses, los niveles de ansiedad y depresión se habían igualado en los dos grupos. Según diferentes autores, los efectos de la pérdida van disminuyendo en el primer año, y en seis meses acostumbran a dejar de ser el hecho central de la vida de la pareja, pero hay casos en los que la repercusión puede llegar a ser muy duradera. Dyregrov10 realiza un seguimiento de los padres 12 y 15 años después de haber sufrido una pérdida, y concluye que ésta sigue afectando a sus vidas, pero que no están en riesgo psicológico.

Tabla 2. Contenido de las sesiones del programa Sesión 1. Proceso de duelo Objetivos educativos

Contenido

• Expresar sentimientos y pensamientos sobre la pérdida de su hijo • Describir las fases del proceso de duelo • Identificar la fase del proceso de duelo en la que se encuentran • Explicar a sus otros hijos (si los hay) la pérdida sufrida de una forma sencilla y adecuada para su edad

• Valoración: historia puerperal, • Entrevista revisión ginecológica, factores • Exposición específicos que contribuyen a de información la elaboración del duelo • Explicación de la importancia de la comunicación con la familia y la pareja • Descripción de las fases del proceso de duelo en adultos y niños

Metodología

Sesión 2. El hijo muerto. Aprender a comunicarse y relajarse Objetivos educativos Contenido

Metodología

• Identificar la fase del proceso de duelo en la que se encuentran • Verbalizar sentimientos personales y compartirlos con la pareja y la familia • Mantener recuerdos positivos del hijo perdido • Elegir y utilizar un nombre para el hijo perdido • Desmontar la habitación del hijo en pareja • Identificar y realizar técnicas de relajación

• Entrevista • Intercambio de ideas: expresión de sentimientos a partir de la palabra «hijo» • Exposición información • Relajación

• Valoración de la evolución del proceso de duelo • Importancia de la comunicación y de la expresión de sentimientos en la dinámica de pareja. Recursos: llorar juntos, conversar, escribirse cartas, etc. • Integración del hijo perdido en el proceso vital. Incorporación de un nombre • Transmisión de la importancia de desmontar la habitación del recién nacido muerto de forma conjunta por los padres • Técnicas de relajación

Sesión 3. Anticoncepción y nuevo embarazo Objetivos educativos Contenido

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Metodología

• Identificar la fase del proceso de duelo en la que se encuentran • Verbalizar que la llegada de un nuevo hijo no puede sustituir al perdido • Reconocer la importancia de la anticoncepción hasta la resolución completa del duelo • Adoptar un método anticonceptivo

• Valoración de la evolución del proceso de duelo • Explicación de la importancia de no afrontar un nuevo embarazo hasta la resolución del duelo • Explicación de métodos anticonceptivos • Valoración puerperal

• Entrevista • Exposición información • Valoración puerperal correspondiente a la cuarentena

Sesión 4. Autoestima Objetivos educativos

Contenido

Metodología

• Identificar la fase del proceso de duelo en la que se encuentran • Señalar las áreas de la vida cotidiana alteradas por el duelo • Establecer actividades para mejorar las áreas alteradas • Expresar sentimientos positivos hacia ellos mismos y sus capacidades

• Valoración de la evolución del proceso de duelo • Información sobre la importancia de mantenerse bien físicamente (nutrición, higiene, sueño, descanso, ejercicio) • Facilitar el contacto con parejas que hayan vivido la misma situación

• Entrevista • Exposición información • Ejercicios que fomenten la autoestima

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©• Elegir actividades que faciliten la incorporación progresiva a su vida cotidiana

Sesión 5. Proyectos de futuro Objetivos educativos

Contenido

Metodología

• Identificar la fase del proceso de duelo en la que se encuentran • Diseñar proyectos de futuro realistas, incluyendo la posibilidad de un nuevo embarazo • Diseñar estrategias para restaurar la normalidad en su vida

• Valoración de la evolución del proceso de duelo • Facilitar la búsqueda de planes de futuro tras los cambios producidos por la pérdida

• Entrevista • Intercambio de ideas • Visualización

Sesión 6. Nueva vida, nuevo embarazo Objetivos educativos

Contenido

Metodología

• Identificar la fase del proceso de duelo en la que se encuentran • Expresar miedos ante la posibilidad de un nuevo embarazo • Incorporarse definitivamente a su vida cotidiana

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• Valoración de las áreas de la vida cotidiana alteradas por el duelo • Potenciación de las cualidades personales y logros obtenidos • Búsqueda conjunta de actividades de ocio y contacto social

• Valoración de la resolución del duelo • Entrevista o su posible derivación a otros • Cuestionario profesionales si fuera necesario • Si el duelo se ha resuelto, planteamiento de un nuevo embarazo • Información de los apoyos asistenciales a una nueva gestación • Evaluación del proceso de atención al duelo

En el estudio mencionado de Carrera9 también se compara un grupo de mujeres con pérdida perinatal que recibe un plan de apoyo con otro que no y se llega a la conclusión de que, a los 12 meses de la pérdida, las madres que no habían recibido intervención estaban más deprimidas. Atendiendo a la revisión bibliográfica, se considera necesario instaurar en las áreas de salud una atención individualizada a la mujer/pareja tras la pérdida de un hijo, desde la semana 22 y en el transcurso del primer mes de vida. Se considera la mortalidad perinatal II o ampliada, que incluye a los mortinatos (desde la semana 22 de gestación o 500 g de peso hasta el nacimiento) y a los neonatos (del nacimiento al mes de vida10, 11). La matrona que realiza el seguimiento del embarazo es, en muchos casos, el profesional más cercano y con mayor conocimiento del proyecto de vida de la mujer. Como estrategias para apoyar a estas parejas se hace necesaria: • La comprensión por parte de las matronas del dolor ante una pérdida perinatal, lo que permitirá iniciar una asistencia más completa y terapéutica. Cuando a E. Kübler-Ross le preguntaron qué ayuda emocional se puede dar a una mujer que pierde a su bebé en el parto o poco después, su respuesta fue: «Puede ayudarla con

su presencia, su comprensión y procurando estar a su lado cuando se sienta sola y vacía. Se lo agradecerá»11. • La coordinación de los servicios de salud (atención primaria especializada) e interdisciplinaria (médicos, matronas, psicólogos, trabajadoras sociales, etc.), teniendo en cuenta que es muy importante, desde el momento del parto, aplicar un correcto protocolo de cuidados9 que oriente hacia el contacto directo o indirecto con el niño muerto8 y que ayude a tomar decisiones respecto a la disposición del cuerpo: necropsia, entierro convencional, etc. • Facilitar toda la información que los padres requieran (dónde estará su hijo, qué pruebas se van a realizar, etc.) es muy importante para tener un proceso de duelo normal, ya que la falta de información tras la muerte puede contribuir a crear un duelo patológico o no resuelto12. • La individualización de cada pérdida, puesto que afecta a dimensiones emotivas y psicológicas de la persona13. • El conocimiento de las respuestas de duelo, ya que son muy variadas y no siempre siguen una pauta lineal rígida; no deben confundirse con una reacción patológica14. • Que los padres tomen sus propias decisiones.

Tabla 3. Cuestionario de evaluación 1. ¿Siente que ha superado el proceso de duelo? ■ Mucho ■ Bastante ■ Poco ■ Nada 2. ¿Se considera responsable de lo ocurrido? Bastante Poco Nada ■ Mucho 3. ¿Ha reiniciado sus actividades cotidianas (trabajo, relaciones sociales, autocuidados)? ■ Mucho Bastante Poco Nada 4. ¿Se ha sentido apoyada por su familia? ■ Mucho ■ Bastante ■ Poco ■ Nada 5. ¿Ha establecido objetivos futuros realistas? ■ Mucho ■ Bastante ■ Poco ■ Nada 6. ¿Tiene dificultad en la toma de decisiones personales? ■ Mucho ■ Bastante ■ Poco ■ Nada 7. ¿Está poniendo en práctica los autocuidados? ■ Mucho ■ Bastante ■ Poco ■ Nada 8. ¿Le han facilitado las sesiones la expresión de sentimientos con su pareja? ■ Mucho ■ Bastante ■ Poco ■ Nada 9. ¿Ha identificado y se ha apoyado en sus recursos personales? ■ Mucho ■ Bastante ■ Poco ■ Nada 10. ¿Cree que el ambiente ha sido el adecuado para el desarrollo de las sesiones? ■ Mucho ■ Bastante ■ Poco ■ Nada 11. Grado de satisfacción del curso: (marcar con una X) 1 2 3 4 ■ ■ ■ ■ • Opinión general de las sesiones ■ ■ ■ ■ • Importancia de los temas tratados • Actuación de la matrona ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ • Adecuación a sus necesidades ■ ■ ■ ■ • Utilidad para su vida

5 ■ ■ ■ ■ ■

(Muy malo: 1; malo: 2; aceptable: 3; bueno: 4; muy bueno: 5) puntuación mínima: 5; puntuación máxima: 25

Por favor conteste esta pregunta si en la pregunta 1 ha respondido mucho o bastante 12. ¿En qué grado le ha ayudado el programa a superar el proceso de duelo? ■ Mucho ■ Bastante ■ Poco ■ Nada 13. ¿Qué actividades le han ayudado más a superar el proceso de duelo? 14. ¿Qué actividades le han ayudado menos a superar el proceso de duelo? 15. Sugerencias o comentarios

• La evaluación continuada de la etapa de duelo en que se encuentran y la valoración del proceso, normal o patológico, considerando la derivación a otros profesionales cuando sea preciso. • La formación específica del personal sanitario. Laakso y cols.15 publicaron en 2001 los resultados de un estudio finlandés en el que se concluía que las madres de los niños muertos menores de siete años estaban descontentas con la información dada por las enfermeras, considerándola ambigua, insuficiente u ofensiva. Otro trabajo finlandés publicado por Kaunonen16 recoge, en el personal sanitario que cuida a la mujer, sentimientos como sensación de injusticia,

implicación personal en el duelo o de tener recursos limitados; otros referían alivio, y muchos reconocían su «inadecuación como personal de apoyo». La muerte perinatal también es una crisis para las matronas y el resto de personal que cuida a la mujer, y produce sentimientos de fracaso, resentimiento o, incluso, de culpa, reaccionando con hostilidad ante la pareja, con desprecio o negando la gravedad de su pérdida17. La situación requiere un análisis, una implicación personal y los conocimientos necesarios para disponer de recursos profesionales adecuados para apoyar a la pareja.

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Tabla 4. Indicadores de evaluación de cobertura Cobertura global N.º de mujeres que inician el programa/año

× 100

N.º de mujeres con hijo muerto/año Porcentaje de abandono N.º de mujeres que han abandonado el programa/año

× 100

N.º de mujeres que inician el programa/año

Tabla 5. Indicadores de evaluación del proceso Porcentaje de sesiones/año N.º de sesiones realizadas/año

× 100

N.º de sesiones planificadas/año Porcentaje de derivación N.º de mujeres derivadas/año

× 100

N.º de mujeres que han iniciado el programa/año

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Porcentaje del grado de satisfacción global N.º de mujeres que puntúan de 20 a 25 a la pregunta n.º 11 del cuestionario/año

× 100

N.º de mujeres que han respondido al cuestionario/año

Para la elaboración del proyecto se ha partido de la experiencia del seguimiento y resolución de seis casos (en seis años) en el Centro de Salud Isabel II de Parla (Área 10 Madrid) y de la documentación obtenida después de realizar la revisión bibliográfica en las bases de datos MEDLINE desde el año 1990 al 2002, en la que se han utilizado los siguientes términos: mourning, newborn, death, deadborn. Población diana Mujeres del área de salud que hayan sufrido la pérdida de un hijo entre la semana 22 de gestación o 500 g de peso hasta el nacimiento, y a los neonatos (del nacimiento al mes de vida).

OBJETIVO GENERAL Proporcionar a la mujer o la mujer y su pareja los instrumentos necesarios para superar favorablemente el proceso de duelo ante la pérdida de un hijo (mortinato o neonato). OBJETIVOS ESPECÍFICOS Y CRITERIOS DE RESULTADOS Se exponen en la tabla 1. DESARROLLO DE LAS INTERVENCIONES

Captación Se captará a la mujer en la primera visita puerperal o por derivación de otros profesionales. Cobertura Se incluirá en el programa al 100% de las puérperas que hayan perdido un hijo mortinato o neonato.

Para establecer el desarrollo de las intervenciones se han tenido en cuenta la bibliografía y la experiencia en el área. El 80% de los casos se resuelve en 6 meses y el resto en el año. La periodicidad de las sesiones que se propone es orientativa, se debe valorar de forma individual la

Tabla 6. Indicadores de evaluación de resultados Porcentaje de mujeres que resuelven el duelo N.º de mujeres que responden «mucho, bastante» a la pregunta n.º 1 del cuestionario/año × 100 N.º de mujeres que han respondido al cuestionario/año Porcentaje de mujeres que consiguen eliminar el sentimiento de fracaso personal N.º de mujeres que responden «nada» a la pregunta n.º 2 del cuestionario/año

× 100

N.º de mujeres que han respondido al cuestionario/año Porcentaje de mujeres que consiguen incorporarse a su vida cotidiana N.º de mujeres que responden «mucho, bastante» a la pregunta n.º 3 del cuestionario/año × 100 N.º de mujeres que han respondido al cuestionario/año Porcentaje de mujeres que consiguen apoyo familiar durante el proceso de duelo N.º de mujeres que responden «mucho, bastante» a la pregunta n.º 4 del cuestionario/año × 100 N.º de mujeres que han respondido al cuestionario/año Porcentaje de mujeres que establecen objetivos futuros realistas N.º de mujeres que responden «mucho, bastante» a la pregunta n.º 5 del cuestionario/año × 100 N.º de mujeres que han respondido al cuestionario/año Porcentaje de mujeres que tienen dificultad en la toma de decisiones N.º de mujeres que responden «poco, nada» a la pregunta n.º 6 del cuestionario/año

× 100

N.º de mujeres que han respondido al cuestionario/año Porcentaje de mujeres que ponen en práctica los autocuidados N.º de mujeres que responden «mucho, bastante» a la pregunta n.º 7 del cuestionario/año × 100 N.º de mujeres que han respondido al cuestionario/año Porcentaje de mujeres a las que las sesiones les han facilitado la expresión de sentimientos con la pareja N.º de mujeres que responden «mucho, bastante» a la pregunta n.º 8 del cuestionario/año × 100 N.º de mujeres que han respondido al cuestionario/año Porcentaje de mujeres que identifican y se apoyan en sus recursos personales para afrontar el proceso de duelo N.º de mujeres que responden «mucho, bastante» a la pregunta n.º 9 del cuestionario/año × 100 N.º de mujeres que han respondido al cuestionario/año Porcentaje de mujeres que consideran haber tenido un ambiente adecuado para el desarrollo de las sesiones N.º de mujeres que responden «mucho, bastante» a la pregunta n.º 10 del cuestionario/año × 100 N.º de mujeres que han respondido al cuestionario/año

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frecuencia de visitas que precisan la mujer o la mujer y su pareja. El contenido de las sesiones está en relación con el proceso normal de duelo. 1. Número de sesiones: 6. En la tabla 2 se presenta el contenido de las sesiones. 2. Periodicidad: 1.ª sesión. Captación a los 10-15 días tras parto: primera visita puerperal. 2.ª sesión. A la semana de la visita anterior. 3.ª sesión. A las 2-3 semanas de la última visita. Revisión cuarentena. 4.ª sesión. Al mes de la última visita (2 meses tras el parto). 5.ª sesión. A los 2 meses de la última visita (4 meses tras el parto). 6.ª sesión. A los 6 meses tras el parto. Duración de la sesión: 1 hora. 3. Lugar: consulta de la matrona en el centro de salud. 4. Número de participantes: mujer y el/la acompañante que ella decida, aconsejando la importancia de la pareja. DISEÑO DE LAS SESIONES

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Todas las sesiones se inician con una valoración integral de la mujer. En la primera sesión, además de la valoración del proceso obstétrico y la revisión puerperal, se exploran la situación inicial del duelo de la mujer y los factores previos a la pérdida que contribuyen a la elaboración de éste. En caso de que la mujer haya sido atendida durante la gestación en otro centro se recogerán los datos de los antecedentes obstétricos en esta primera entrevista. En cualquier momento de este proceso y si el estado de la mujer lo requiere, puede decidirse la derivación a otros profesionales; también puede decidirse así si al finalizar el programa la mujer no ha resuelto el proceso de duelo. La asistencia al programa finaliza cuando la mujer o la mujer y su pareja expresan que el duelo se ha resuelto y la valoración corrobora su criterio (pueden hablar de la pérdida con normalidad, se han incorporado a las actividades ordinarias, etc.). Al finalizar el programa se pasa un cuestionario de evaluación. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA Con la evaluación se pretende valorar si se han conseguido los objetivos marcados, teniendo en cuenta los criterios de resultado. Para ello, se realiza una evaluación continua y una final. La primera se efectúa a través de preguntas concretas al finalizar cada sesión que constatan la consecución de los objetivos educativos propuestos. La segunda se lleva a cabo al finalizar el programa, cuando las mujeres cumplimentan un cuestionario de 15 ítems relacionados con los

objetivos específicos del programa y con su grado de satisfacción (tabla 3), teniendo en cuenta su situación antes del proceso de duelo. Para valorar la consecución de los objetivos se han elaborado indicadores de cobertura (tabla 4), de proceso (tabla 5) y de resultados (tabla 6). En caso de que no se cumplan los criterios de resultados se propondrán medidas de mejora. BIBLIOGRAFÍA 1. Instituto Nacional de Estadística. http://www.ine.es. 2. Carlson JA. The psychologic effects of sudden infant death syndrome on parents. J Pediatric Health Care 1993 (mar.-abr.); 7(2): 77-81. 3. Harrigan R, Naber MM, Jensen KA, Tse A, Pérez D. Perinatal grief: response to the loss of an infant. Neonatal Netw 1993 (ag.); 12(5): 25-31. 4. Bowlby J. La pérdida afectiva. Buenos Aires: Paidós, 1990. 5. Rajan L. Social isolation and support in pregnancy loss. Health Visit 1994 (mar.); 67(3): 97-101. 6. Kovacsne TZ, Szeverenyi P, Forggacs A. Grief related to perinatal loss. Orv Hetil 1994 (ag.); 135(34): 1.863-1.867. 7. Smith S. The lost children. Contemp Nurse 1999 (mar.); 8(1): 245-251. 8. Kuse-Isingschulte MW, Beutel M, Hahlweg BC, Stauber M, Scheider K. Psychological coping with stillbirth. Course of grief response, influential factors, treatment satisfaction, patient management needs. Geburtsshilfe Frauenheilkd 1996 (jul.); 56(7): 380-389. 9. Carrera L, Díez-Domingo J, Montanana V, Monleón J, Mínguez J, Monleón J. Depression in women suffering perinatal loss. Int J Gynaecol Obstet 1998 (ag.); 62(2): 149-153. 10. Dyregrov A, Dyregrov K. Long-term impact of sudden infant death: a 12 to 15 year follow-up. Death Stud 1999 (oct.-nov.); 23(7): 635-661. 11. Kübler-Ross E. Preguntas y respuestas a la muerte de un ser querido. Barcelona: Martínez Roca, 1998. 12. Powell M. Sudden infant death syndrome: a crisis for parents and health professionals. Ir J Med Sci,1991 (sep.); 160(9): 282-285. 13. Leon IG. Perinatal loss. A critique of current hospital practices. Clin Pediatr (Phila.) 1992 (jun.); 31(6): 366-374. 14. Papalla DE, Olds SW. Desarrollo humano. Bogotá: McGraw-Hill Interamericana, 1992. 15. Laaakso H, Paunonen M. Mothers grief following the death of a child. J Adv Nurs 2001 (oct.); 36(1): 69-77. 16. Kaunonen M, Tarkka MT, Hautamaki K, Paunonen M. The staff’s experience of the death of a child and of supporting the family. Int Nurs Rev 2000 (mar.); 47(1): 46-52. 17. Cararach V, Carrera ML, Mínguez J, Coll O, Monleón FJ. Ayuda a la familia tras la muerte perinatal. En: Fabre E, ed. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Madrid: Wyeth-Lederle, 1995: 479-495.

Correspondencia Matilde Fernández y Fernández Arroyo Unidad Docente de Matronas de Madrid Paseo de la Castellana, 261 28046 Madrid [email protected]