Progresismo con Progreso En Salud Seminario Propuestas de Futuro: “ Los desafíos del Sistema de Salud y sus nuevas posibilidades de Reforma” Dr. Manuel Inostroza Palma Santiago, 19 de marzo de 2016

Temario

• Chile y su Sistema de Salud hoy. • Las tensiones que instaló la reforma. • La dimensión sanitaria de sus desafíos. • Análisis de escenarios. • ¿Qué piensan los Chilenos? • Una eventual Reforma de Salud

Chile y su Sistema de Salud en perspectiva…….,mixto o dual con cierto equilibrio

Distribución de la Población de acuerdo a su sistema de Aseguramiento 2001-2013 17,6

18,2% 5,5%

17,4

17,6% 5,8%

17,3

17,0% 6,5%

17,1

16,6% 8,8%

Millones de beneficiarios 16,3 16,5 16,7 16,9

16,5% 9,5%

16,7% 15,1% 68,2%

16,0%

17,2% 66,8%

80%

16,1%

18,0% 65,9%

15,9%

18,9% 65,2%

100%

16,2

16,7% 9,9%

16,0

16,8% 12,0%

15,8

16,4% 13,3%

15,7

16,5% 14,8%

15,6

76,3%

76,7%

76,5%

74,6%

74,1%

73,4%

71,1%

70,3%

40%

68,8%

60%

Desde 2004 casi 3 millones de Chilenos se han incorporado al Sistema de Salud: 2,45 millones en Fonasa y poco más de 530 mil en Isapres.

20%

0% 2001

FONASA

2002

2003

ISAPRES

2004

2005

2006

FFAA y OTROS (1)

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

(1) Otros: Particulares y sin protección social en salud

Las tensiones que afectan a nuestro Sistema de Salud por una Reforma parcial y con problemas en su implementación

EVALUACIÓN DEL AUGE-GES B5. Según lo que usted sabe o se imagina, usando una escala de 1 a 7, ¿qué nota le pondría al AUGE-GES? Base: Total Muestra (n=2004)

% TOTAL

HA USADO AUGE (personal o familiar) Nota 6

Nota 7

Notas 1 a 4

31 17

PROM.

19

39

16

15

17

13

14

26

27

26

9

32

30

32

-13

-14

-18

-19

-20

-20

2008

2009

2010

2011

2013

2014

5,5

5,5

5,3

5,3

5,3

5,2

Fuente: Superintendencia de Salud

22

22

36

26

34

30

38

32

-13

-13

-15

-20

-15

-17

.

2008

2009

2010

2011

2013

2014

.

5,7

5,8

5,5

5,4

5,6

5,4

Se omite en el gráfico la categoría la nota 5 y los No sabe/No responde

6

Régimen General de Garantías en FONASA: Insatisfacción con lo NO GES

Fortaleciendo el Régimen General de Garantías con un nuevo Plan Garantizado en FONASA

Garantías para los otros problemas de salud

Estructura de precios de los planes de salud en Isapres: El problema de selección de riesgo en el Plan Complementario

Precio 2 PLAN COMPLEMENTARIO Modalidad Libre Elección

Cobertura mínima

FONASA

Precio determinado por riesgo individual (Precio Base * ∑Factores de riesgo)

+ Precio 1

GES o AUGE GES

Precio único por Isapre Independendiente del riesgo individual

Evolución de la Siniestralidad del Sistema Isapre Enero-Diciembre de cada año

17,3%

16,4%

15,2%

14,9%

15,6%

16,2%

15,6%

16,2%

15,1%

14,0%

65,3%

67,8%

68,3%

70,6%

68,8%

69,2%

69,4%

71,5%

69,2%

40%

64,2%

60%

66,4%

Porcentaje del Ingreso actividades ordinariasl

80%

13,3%

100%

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

20%

0%

Normas PCGA Prestaciones salud

Normas IFRS SIL

Costo de ventas

Fuente: Superintendencia de Salud

La evolución de la Judicialización en Isapres: • El fallo del TC del año 2010 hizo inaplicables las alzas de la tablas de factores de riesgo, solo se usan para el ingreso o cambio de plan en Isapres. • En los reajustes de precio base: – 2009: 2.000 recursos de protección – 2010: 7.000 recursos de protección – 2011: 25.000 recursos de protección – 2012: 47.000 recursos de protección – 2013: 147.000 recursos de protección (9% del total de cotizantes) – 2014: 90.000 recursos de protección. – 2015: Una proyección de 155.000 recursos de protección y a lo menos $ 20.000 millones en costas (29 millones de U$D). • Los reajustes de precios del Plan AUGE o GES han sido los únicos que hasta ahora han sido validados por los tribunales de justicia.

Nueva Estructura del Plan de salud en Isapres:

PLAN COMPLEMENTARIO

PGSS: MAI, MLE, Promoción y Prevención Urgencia Pre hospitalaria, CAEC GESGES o AUGE

Precio seguros complementarios o suplementarios Precio determinado por riesgo colectivo o individual

+ Precio único por Isapre Para el Plan Garantizado de Seguridad Social Independendiente del riesgo individual

Y…….que nos dicen los desafíos de Salud Pública

¿Donde están los verdaderos desafíos del Sistema de Salud? • En el envejecimiento de la población – Chile envejece a mayor velocidad : El índice de envejecimiento se ha duplicado en 20 años. El índice de dependencia ha aumentado un 43% en igual período – Consecuencias: mayor grado de dependencia económica, cada vez con mayor subsidio fiscal, sobre todo en salud y seguridad social. El Estado como “ASEGURADOR y COMPRADOR” de nuevos servicios en salud.

• En el cambio del perfil epidemiológico – Crecimiento de las principales enfermedades crónicas prevenibles – Consecuencias: Aumento de la demanda de servicios de salud con aumeno de los costos, generando desajustes entre los modelos de financiamiento y atención existentes y las necesidades de la población.

• En la Inequidad en Salud -

-

Chile tiene dos subsistemas que funcionan con lógicas diferentes. Isapres seleccionan por riesgo e ingresos. El gasto privado supera el 50% y tiene alto gasto de bolsillo (38%) Consecuencias: Chile es uno de los países mas inequitativos en salud. Inequidad en el acceso, en los niveles de calidad de los servicios que reciben, en los resultados (hay varios países en Chile) y en el financiamiento.

Nuestra incapacidad de gestionar los desafíos tienen como consecuencia:

• El crecimiento de los costos en salud – Perfil demográfico y epidemiológico y desajuste entre los modelos de compra que usan los seguros y los modelos de atención de los prestadores (traspaso de mayores costos a precio v/s gestión eficiente de riesgos). – Consecuencias: Alza de los precios de los planes y seguros. Las Isapres crecen lentamente a pesar de los ciclos económicos favorables. Los Prestadores aumentan rentabilidad en el corto plazo. Se prevén presiones para bajar sus precios.

• Población descontenta – Consumidor Chileno más exigente: En lo Público el alto precio que se paga por baja calidad y altos tiempos de espera. En el Privado el alto precio de seguros y prestadores, además del alto costo de los medicamentos . – Consecuencias: Mala evaluación del sistema de salud y su judicialización. Presión por reformas y mayor regulación a pesar de que aun no se implementan totalmente las del 2003-2005.

El Gasto en salud está creciendo

Evolución de Gastos FONASA e ISAPREs: 2005-2013

• • • •

El gasto en salud entre 2005 y 2013 (8 años) se duplicó. El gasto de FONASA se multiplicó por 2,2 veces. El gasto de ISAPREs se multiplicó por 1,7 veces. El gasto de FONASA creció 30,0% mas que el de ISAPREs.

Evaluación de sistema de salud en últimos dos gobiernos (Encuesta UNAB 2014)

13,5 3

59,8

% Nota 6 y 7

% Nota 6 y 7

% Nota 1 a 4

% Nota 1 a 4

% Nota 7

% Nota 7

16,0

4

11,5

13,5

3

4

54,8 60,8 67,0

Gobierno Sebastián Piñera

Gobierno Michelle Bachelet

Ministro de Salud (Jaime Mañalich)

Ministro de salud (Helia Molina)

En una escala de 1 de 7, donde 1 es “muy malo” y 7 es “muy bueno”¿Cómo evalúa el desempeño en los 4 años del gobierno de Sebastián Piñera en materias de salud? En estos meses que lleva el gobierno de Michelle Bachelet, ¿Cómo evalúa el desempeño en materias de salud del gobierno de Bachelet? Base total

En síntesis algunos avances, tensiones y nuevos desafíos

Los Problemas que hoy gatillan una nueva Reforma son: • Un sistema privado que por su tarificación genera cautividad y prexistencias, dado el riesgo creciente y que funciona con FFS, con poco incentivo al control de costos y competencia limitada. • Una segmentación de la población por ingreso y nivel de riesgo, FONASA. con población cautiva tiene menos incentivos para mejorar su eficiencia y calidad (aumento de deuda hospitalaria y listas de espera). • Por ende un sistema de salud donde el ejercicio de la libertad de las personas para escoger su administrador de financiamiento y su prestador de servicios está fuertemente limitada tanto en lo público y privado. • El costo de la salud en Chile y en el mundo es creciente y afecta a los países y a las personas. • Creciente insatisfacción ciudadana general y judicialización a la tarificación de precios en Isapres, se incuba un escenario de inviabilidad o de incertidumbre jurídica, para el sistema de aseguramiento privado y de descontento social con los prestadores públicos.

Salud una prioridad en disputa

Salud una prioridad en disputa - 6%

+10%

Los escenarios que surgen de la Comisión Presidencial 2014, para una Reforma en Salud a 10 años del AUGE y de la actual opinión del Ministro Valdez

ESCENARIO 1: RESOLVER EL PROBLEMA DE ISAPRES.

7% + Prima comunitaria

PERSONAS PAGAN SEGÚN CAPACIDAD

PRIMAS AJUSTADAS

FONDO MANCOMUNADO UNIVERSAL (MED.) 0,3%

FONDO COMPENSATORIO INTERISAPRES 5,2%

FONDO Licencias Médicas 1,5%

REDISTRIBUYE PRIMA POR RIESGO ISAPRES o EMPRESAS PRIVADAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

PRESTADORES PUBLICOS

PLAN DE SEGURIDAD SOCIAL + 3 opciones de Seguro Complementario PLANES INDIVIDUALES QUE NO SE CAMBIAN AL PSS

+

Seguro Suplementario Nuevas prestaciones y coberturas

RECIBEN COBERTURA SEGÚN NECESIDAD

Redes de Prestadores

ISAPRES o EMPRESAS PRIVADAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SIN SELECCIÓN INGRESO UNIVERSAL SIN CARENCIAS NI PREEXISTENCIAS LIBRE MOVILIDAD

PRESTADORES PRIVADOS

ESCENARIO 2: En 10 años el FONASA con Fondo Único y como seguro Público Único

Asegurador

7% del salario

Fonasa

O subsidios Equivalentes vía Impuestos Generales

Altos Ingresos

Plan de seguridad Social UNIVERSAL

Mecanismos de pago

Bajos Ingresos

Ciudadanos

Seguros Complementarios o Suplementarios

Copago según nivel de ingreso

Servicios Ambulatorios

Servicios Hospitalarios

Prestadores Público-Privados

Proponemos otro Paradigma no a los escenarios alternativos Se debe pensar en un proyecto mas integral “sin llegar a una reforma total o finalista” en caso contrario hay muchas consecuencias.  Habrá presión de beneficiarios en ambos sub-sistemas para cambiarse al otro lo que obligaría a generar barreras poco aceptables por la población.  Un estudio realizado por Bitrán y Asociados establece que Si se mejoran las ISAPRE y se elimina la selección al ingreso potencialmente pueden trasladarse a las ISAPRE una población que llevaría costos por sobre la cotización que paguen de cerca de MM$300.000 que pondrían en riesgo financiero al sistema( stock de afiliados en listas de espera):COSTO CORTO PLAZO

25

Proponemos otro Paradigma no a los escenarios alternativos

 Un estudio realizado por el Instituto de salud Pública de la UNAB establece  Que si se mejoran las ISAPRE en todas sus variables críticas en discusión , se mejora “el valor” de esta oferta y se induce al traslado de todos aquellos que tienen capacidad de pago en FONASA ( no sólo los que gastan si no que también aportantes netos). SITUACIÓN EN RÉGIMEN  El costo para el FONASA en afiliados y RRFF puede ser muy alto según se observa en cuadro siguiente .  Asimismo por el traslado de afiliados de ISAPRES a FONASA

26

Impacto Financiero en FONASA de la Reforma de Isapres: Grupos B y D

Estudio de impacto Financiero en ISAPREs

En régimen el eventual traspaso de beneficiarios de ISAPRE a FONASA trae aparejado un aumento de gasto neto para FONASA.

28

¿Que piensan o quieren los Chilenos sobre estos temas?…….EL 2015

¿Qué le gustaría que pasara con las Isapres? 100

Que las Isapres permanezcan, pero con un perfeccionamiento del sistema Que las Isapres desaparezcan

90

Que las Isapres permanezcan haciendo cambios menores al sistema No sabe

80 73

70

71 64

63

60 54

57

55 52

50

54

52

53 49

46

46

42

40 30

28

25

20 10

18 17 11

20

19

15

16 13

10

21 18 12

8 7

19 18

17 14

10 9

12

10

21 20 16 14 13

13

19 15 12

16

17

10

10

20 19 12

9

13 9

7

0 Total

Hombre

Mujer

Abc 1

C2

C3

D

18-40

41-60

61 y más

Gran Stgo

Gran Conce

Gran Valpo

Fonasa

Desde hace algún tiempo se ha estado hablando de cambiar la Ley de Isapres. Con esta nueva ley para las Isapres, Ud. cree que el Gobierno busca … Base total: 1199 casos

Isapre

Evaluación a la idea de que los cotizantes de Isapre se vieran obligados a cambiarse a Fonasa Tanto los usuarios de Fonasa como de Isapre rechazan la idea

% Excelente 6 y 7 % Pésimo 1 a 4 % de 7 16,4

14,4

9

7

18,4

19,3

10

8

21,7 16,1

17,3

8

9

14,9

16,2

14,4

9

8

8

17,8

18,4

16,6

17,8

8

9

9

9

9

62,4

64,1

62,5

63,1

15,4 11

52,0 63,6

Total

63,0

58,8 64,1

Hombre Mujer

64,1

Abc 1

C2

60,0 67,5 C3

D

63,5 68,6 18-40

41-60 61 y más

67,2

Gran Gran Gran Santiago Conce Valpo

Fonasa Isapre

Si la reforma a la Ley de Isapres implicara que la gente que cotiza en Isapre se viera obligada a cambiarse a Fonasa, ¿qué le parece esto a Ud? Use una escala de 1 a 7 como en el colegio, donde 1 es pésimo y 7 es excelente. Base total: 1199 casos

¿Y…. que podría seguir pasando mientras tanto?

Participación Relativa en el Gasto de Fonasa e Isapres 2005-2013

• •

• • • • •

Este crecimiento diferencial, esta haciendo que FONASA esté ganando en participación, respecto del sistema ISAPRE (de 65,0% a 70%). La tasa media de crecimiento real del PIB, para el mismo período, fue de 4,1%. Esto significa que el sistema de salud está creciendo a tasas equivalente a 2,3 veces el crecimiento del PIB (FONASA a 2,5 veces y las ISAPREs a 1,8 veces). Nuestras estimaciones preliminares indican que la suma de gastos de FONASA e ISAPRE se han elevado desde un 3,5% del PIB en 2005 a un 4,5% en 2013. Las ISAPREs han mantenido su participación (de 1,2% a 1,3%), mientras que FONASA la incrementado de manera importante la suya (de 2,3% a 3,1%). En este sentido, el principal impulsor del incremento de gastos del sistema de salud, no es el sistema ISAPRE, sino el sistema público (FONASA). Esta conclusión contrasta con la discusión pública, que por el tema de la tabla de factores y a judicialización ha estado fuertemente centrada en el Sistema ISAPRE.

Evolución del Gasto Per-Cápita Gastos FONASA e ISAPREs: 2005-2013

•

El gasto per cápita se ha elevado: – – – – –

A nivel de sistema de $ 218.269 (2005) a $ 367.626 (2013), esto es 1,7 veces. En FONASA desde $ 175.481 (2005) a $ 317.957 (2013), es decir 1,8 veces. En Isapres el incremento ha sido de 1,5 veces, desde $ 397.118 a $ 586.953. Esto ha implicado que la relación entre per cápitas se vaya estrechando: desde 2,3 veces (2005) a 1,9 veces (2013). En la medida que ambos valores converjan se hace mas factible – financieramente- la unificación de ambos sistemas.

Población por Subsistema de Salud 2005 2013

Evolución de la Composición de Ingresos FONASA: 2005-2013

“Progresismo con Progreso en Salud, se construye tal como se lee” P

R

O M O C I O N

G E S T I O N

R

E S O L U T I V I D A D

S

O L I D A R I D A D

PRINCIPALES CONTENIDOS DEL PROGRESO EN SALUD:  Promoción y Prevención en Salud:  Renovar estrategias de Salud Pública sobre factores de riesgo y deberes con los estilos de vida saludables, nuevas estrategias de financiamiento y nuevas regulaciones para incentivar el cambio del modelo de atención.  Gestión Clínica Innovadora y de Calidad:  Gobiernos corporativos de las Redes, de los Hospitales y de la APS  Redes de atención en base a procesos  TICs para el modelo de atención y registros clínicos  Nuevas formas de contratación de RRHH  Acreditación y cambio cultural para la mejora continua  Nuevos paradigmas: Genómica, Medicina Molecular y Nanotecnología (Salud Personalizada)  Resolutividad:  En la APS  Sistemas de Gestión de la Espera con Auditoria Social (RGGS)  Cambios en los mecanismos de pago  Coberturas de Medicamentos y el gasto de bolsillo  Complementariedad Publico Privada  Solidaridad:  Fonasa como empresa del Estado  Isapres dan paso a Instituciones Privadas de Seguridad Social  Nuevo Sistema Universal de Seguridad Social en Salud

37

PRINCIPALES CONCLUSIONES Y/O RECOMENDACIONES DE UN NUEVO PARADIGMA  Si no se cambia el enfoque del proceso aunque se mejoren diversos aspectos del mismo no se atacan los problemas de fondo  El actual marco regulatorio de ambos subsistema conduce a la segregación por edad y riesgo y podría acentuarse.  Hay que avanzar en una reforma al financiamiento con algunas reformas al FONASA que permitan que ambos sistemas se parezcan para en algunos años avanzar en reformas mas profundas que los integren .  Hoy no es posible técnica ni financieramente hacer una reforma profunda al sistema de salud Chileno y se debe avanzar por etapas  Etapa 1: Hacer que ambos subsistemas se parezcan y “funcionen con la misma lógica y un solo marco regulatorio”  Etapa 2:Lograr una integración de sistemas de financiamiento de ambos subsistemas  Etapa 3:Tener en Chile un sistema de salud integrado y ahí decidir la opción de organización “que nos divide como sector y país” en todas las opciones el camino es el mismo.

38

Etapa 1: Normalización de ambos subsistemas y definición de un marco regulatorio común (4-5 años)

Reformas que afectan ambos subsistemas

Reformas Subsistema Público 1.Asignar aporte fiscal en base al costo del plan 2.Reforma del FONASA: Rol e Institucionalidad 3. Avanzar a que el PPV en hospitales alcance ojala al 70% de pp. 4. Perfeccionar los mecanismos de compra a privados por PAD o DRG o soluciones en Institucional y Libre elección 5. Reformas a la gestión de 1 y 2 generación

1.Creación de un PGS Universal que incluya lo AUGE no AUGE y medicamentos 2. Crear una Institucionalidad del plan para definir cobertura y precio 3. Fortalecer Institucionalidad Superintendencia de Salud 4. Mantener ambos subsistemas

Reformas Subsistema privado 1.Se crean las Instituciones

Ambos subsistemas empiezan a operar en forma similar

privadas de la seguridad social en salud que reemplazan a las Isapres (sin selección al ingreso , libre movilidad y sistema precios regulados del PGS sin tabla de precios por riesgo) 2. Se regula el traspaso población entre subsistemas 3. Se establece la obligatoriedad de otorgar como mínimo el PGS y comprar una parte como soluciones , PAD y GRD

Etapa 2 :Creación de un fondo compensatorio Universal y reforma del modelo de gestión del sistema público (4-5 años) Un Fondo Único de Compensación por Riesgo financiado con aporte de las personas y del Estado Reformas Subsistema Público 1.Se integran los niveles de atención de 1°-2°-3° nivel, Opción 1: des municipalizar el primer nivel Opción 2 Aquellos Municipios muy grandes y que lo hacen bien y quieren firman contratos con la red. 2. Conformar «redes de prestadores» de verdad con prestadores públicos y privados 3. Reforma a los hospitales públicos :Gob Corporativodescentralización real

Asigna primas ajustadas por riesgo

Ambos subsistemas Se integran

Reformas Subsistema privado

1. Los prestadores privados se adecúan a producir y vender soluciones preferentemente , a Las Instituciones privadas y públicas. 2. Se desarrolla un mercado de seguros complementarios regulado

Etapa 3: Implantación del modelo Integrado en su totalidad generando interacción público-privada en un marco conceptual diferente al actual. Integración ambos subsistemas

PUBLICO

Opción 1 Modelo de Fondo Único con Multiseguros

PRIVADO

Opción 2 : Modelo de un seguro único de salud público con financiamiento mixto

Opción 3 : Modelo de un seguro único público financiado con aporte fiscal

Muchas Gracias