PROTOCOLO DE PERITONITIS EN PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL Dra. Cristina Pérez Melón Servicio de Nefrología CHOU

INTRODUCCION

La peritonitis ha sido durante tiempo la principal complicación de la diálisis peritoneal, los episodios producidos por estafilococo coagulasa negativo han disminuido desde el inicio de la técnica, en relación con mejoras realizadas en los sistemas de conexión y con los cuidados pre y post operatorios del catéter. . En un programa de diálisis peritoneal es esencial la monitorización de los procesos infecciosos, tanto peritonitis como infecciones del orificio de salida. Se debe hacer un especial esfuerzo en la prevención de los episodios de peritonitis, de hecho, se ha demostrado que el porcentaje de infecciones disminuye con la experiencia del centro (1). Es esencial también monitorizar los gérmenes responsables, así como su sensibilidad antibiótica para así poder ajustar el protocolo de tratamiento a las necesidades de cada centro. Los avances realizados en los sistemas de conexión en las últimas décadas, así como la profilaxis frente a Sta. Aureus ha permitido una importante disminución en la incidencia de peritonitis por gérmenes gram positivos, sin embargo, la incidencia de peritonitis por gram negativos apenas ha cambiado, lo que ha hecho que estas sean proporcionalmente más importantes. Por otra parte, las peritonitis por gram negativos son generalmente más severas y se asocian con peor pronostico, incluyendo pérdida de catéter, fracaso de la técnica e incluso muerte. Factores que pueden predecir una mala respuesta al tratamiento son : tratamiento antibiótico previo, uso de solo un antibiótico y uso de un aminoglucosido vs cefalosporina de 3ª o 4ª generación, los germenes productores de blactamasas tienen , en general, también un peor pronostico.(2,3)

Szeto y colls concluyen que un 85% de peritonitis por gram negativos responden al tratamiento, pero un porcentaje alto recidiva pronto y menos del 60% consiguen resolución del cuadro completamente, en un 18% de los casos estas peritonitis coexisten con infección del orificio de salida o del tunel subcutaneo. Se han sugerido como posibles vías de contaminación la transmigración de organismos entéricos a través de la pared intestinal y también por contaminación pericateter, en este último caso es cuando la prevención en el cuidado del orificio de salida de catéter peritoneal tiene mayor importancia .(4) Se ha demostrado que la aplicación local de mupirocina en el orificio de salida previene las infecciones producidas por estafilococo aureus pero no reduce la infección por pseudomonas aeruginosa ni otros gérmenes gram negativos, que por otra parte están asociados con una considerable morbi-mortalidad. Hay varios estudios que concluyen que la aplicación local de gentamicina diariamente en el orificio de salida del catéter peritoneal disminuye las infecciones en catéter por pseudomonas aeruginosa y otros germenes gram negativos y reduce en un 35% las peritonitis, particularmente las producidas por gram negativos.

MATERIAL Y METODOS Se realiza un estudio retrospectivo de todas las peritonitis ocurridas en nuestra unidad desde Enero de 2006 hasta Diciembre de 2009, en total fueron 166 episodios, se analizó los gérmenes responsables así como su sensibilidad antibiótica. Los datos se muestran en la tabla 1.

Total peritonitis Gram + Coagulasa + Streptococo S. Aureus meticilin sensible S. Aureus meticilin resistente Corynebacterium Lactococus Micrococus Gram E. Coli Klebsiella Serratia Pseudomona Enterobacter Pasteurella Citobacter proteus Haemophilus

acinetobacter Cultivo Hongos Mycobacteria

2006 (pac 49) 46 23 (50%) 18 (39.1%) 1 (2.1%) 1(2.1%)

2007(pac:54)

2008(pac:51)

55 28 (50.9%) 19 (34.54%) 5 (9.09%)

33 17 (51%) 10(36.3%) 2(9%) 3(4.5%)

1(2.1%)

2 (3.6%)

2009 (pac:49) 32 23 (71%) 17(53%) 5(15,62%) 1(3,12%) 0

2 (3.6%)

1(4.5%)

0

18 (32.7%) 5(9.09%) 4(7.2%) 4(7.2%) 3(5.4%) 2(3.6%)

1(4.5%) 13(40,62%) 2(4.5%) 4(9%) 2(9%) 1(4.5%) 1(4.5%)

0 7(21,87) 1(3,12%) 2(6,25%) 1(3,12%) 0 2(6,25%) 0 0

2 (4.3%) 12 (26%) 1 (2.1%) 3(6.5%) 2(4.3%) 1(2.1%) 4(8.6%) 1(2.1%)

1(4.5%) 1 1(4.5%)

11 (23.9%)

7(12.7%) 1(1.81%) 1(1.81%)

3(9%)

1(3,12%) 4 (12,5%) 0 0

El protocolo antibiótico de peritonitis usado en nuestro centro era ampicilina , tobramicina y vancomicina i.p según las recomendaciones de la sociedad española de nefrología 2004, en todos los casos se realizaba profilaxis antifúngica con fluconazol oral (5) . Las curas del orificio de salida se realizaban únicamente con suero fisiológico En Octubre de 2008, se valoró la sensibilidad de los gérmenes Gram negativos a la ampicilina, objetivando un incremento progresivo de su resistencia . En el 2006 el 58.3% eran resistentes y en un 25 % de los cultivos la sensibilidad a la ampicilina no fue valorada. En el 2007 el 66.6% eran resistentes y no se valoró la sensibilidad en un 22% de los casos.. En el 2008 el porcentaje de resistencias alcanzó el 77,7% y no se valoró en un 11,1%.. Se valoró la sensibilidad al ciprofloxacino de las peritonitis por gram negativos, observando que la mayoría de ellas eran sensibles a este antibiótico, así en el año 2006 la sensibilidad al ciprofloxacino era del 91%, en 2007 del 77,7% (22,3% no testado) y en el 2008: 100%. En cuanto a la sensibilidad de las peritonitis por gram positivos, en nuestro centro existe un alto porcentaje de casos de gérmenes oxacilin-resistentes, por lo que en la mayoría de las ocasiones se precisa tratamiento con Vancomicina. A la vista de los resultados se realizó, en octubre de 2008, un cambio de protocolo antibiótico empírico a Vancomicina siempre profilaxis antifúngica

i.p. y

Ciprofloxacino oral (6), manteniendo

con fluconazol oral, evitando de esta manera el

tratamiento con aminoglucosidos y sus efectos deletéreos sobre la función renal residual , así como proporcionando mayor comodidad al paciente al realizar menos manipulación.

Si el paciente realiza diálisis peritoneal automática pasará a realizar diálisis peritoneal continua ambulatoria y se añade al tratamiento antibiótico heparina intraperitoneal mientras permanezca el líquido turbio. Si el paciente mantiene aceptable estado general, está afebril y con constantes vitales estables se decide alta a domicilio y revisión a los tres días, entonces se reevalúa al paciente, en función de la situación clínica y resultado de cultivo y antibiograma se decide actitud terapéutica:

GRAM POSITIVO

ST.EPIDERMIDIS Y OTROS SCN -Mantener Vanco ip(6hpermanencia) y Fluconazol -Discontinuar Ciprofloxacino

ST.AUREUS -Mantener vanco ip 3 semanas y Fluconazol -Discontinuar Cipro -Si no respuesta adecuada añadir Rifampicina vo 600mg/d 10 días

ENTEROCOCCUS Y STREPT. FAECALIS

OTROS STREPTOCOCCUS

-Ampicilina 250-500mg ip en cada recambio

O LISTERIA

-Si enterococcus: añadir Gentamicina 40mg ip/d.

- Ampicilina 1gr carga ip y 250mg ip mantenimiento

-Si R ampi/vanco usar Linezolid 2 semanas

Protocolo de actuación SEN

Si el cultivo es positivo para corynebacterium se realizará tratamiento con vancomicina durante 3-4 semanas dado el alto porcentaje de acantonamiento en el catéter peritoneal.

Si el cultivo es positivo para gérmenes gram negativos se realiza una nueva evaluación clínica mas exhaustiva con el fin de descartar patología abdominal asociada. Dada la mayor gravedad del cuadro clínico se realiza un tratamiento antibiótico más prolongado (mínimo 21 días) y generalmente con el uso de dos antibióticos asociados.

GRAM NEGATIVO

SIN IDENTIFICAR GERMEN

AISLADO(EColi/Klebsiella/Ent erobacter/Proteus)

-Nuevo cultivo

-Si buena evolución añadir Ceftazidima.

-Añadir Ceftazidima 250mg/L ip de carga y 125mg/L ip de mantenemiento

PSEUDOMONAS

-Si ausencia de respuesta, cambiar a Imipenem/Cefepime

-Siempre 2 Ab: Ceftazidima 250-500mg ip/bolsa; si pauta discontinua 1g ip/nocturno. Ciprofloxacino 500mg/12h vo ( o 50mg ip/recambio) 21dias Si usamos Amikacina 250500mg iv/48h(15-20mg/bolsa) esta nunca >10d.

-Si no responde:retirar cateter

-Si Resistencia=> Imipenem

-Si no favorable,asociar Amikacina o Tobramicina

-Si no responde=> retirar CP

Si el cultivo positivo para anaerobios y/o múltiples gérmenes gram negativos es recomendable la realización de una laparotomía exploradora. -Si el cultivo es positivo para hongos se realizará tratamiento con fluconazol y fluorcito sina y se recomienda la retirada de catéter peritoneal.

-Si el paciente a los tres días de inicio del cuadro clínico persiste con sintomatología clínica,, líquido peritoneal turbio y el cultivo del mismo es negativo se tomarán

muestras para cultivo de micobacterias, en caso de confirmarse el diagnostico se iniciará tratamiento tuberculostático y se valorará de forma individualizada la retirada del catéter. Una vez resuelto el episodio de peritonitis se realiza siempre un reentrenamiento del paciente en la técnica con el fin de detectar y corregir posibles errores de manipulación así como un nuevo cultivo y células para confirmar la erradicación del germen.

CUIDADO DEL ORIFICIO DE CATÉTER PERITONEAL COMO PREVENCION DE PERITONITIS Dado el aumento progresivo del porcentaje de peritonitis por gram negativos, en febrero de 2009 se decide realizar un cambio de protocolo en la realización de las curas del orificio de salida de catéter peritoneal, mediante la aplicación de gentamicina tópica una vez al día. Previo al cambio de protocolo se realizó exudado de orificio de catéter a todos los pacientes sin que presentasen datos de infección agudo, para valorar la colonización del mismo. Los resultados se muestran en la tabla 2.

BACILOS GRAM NEGATIVOS :7 BACILOS GRAM POSITIVOS: 37 casos (14%)

casos ( 75%)

Enterobacter Cloacae: 1 caso

Corynebacterium: 13 casos

Acinetobacter. 1 caso

ST.

COAGULASA

NEGATIVO:

16

casos Klebsiella: 2 casos

STA. AUREUS: 3 CASOS

Serratia: 1 caso

STA. AUREUS meticilin resistente: 2 casos

E. coli. 2 casos

Micrococus: 3 casos

Tabla 2. Solo 5 pacientes presentaron cultivo negativo del orificio de salida del cateter peritoneal.

De estos 49 pacientes se realizó seguimiento en 41, el resto fueron excluidos por transferencia a hemodiálisis, trasplante o éxitus. Tras unos meses de realizar curas del orificio de salida se repitió de nuevo el exudado del orificio, en aquellos pacientes que no habían presentado infección observando una disminución de los gérmenes gram negativos desde el 14% hasta el 3%, siendo el principal germen colonizador el Sta. epidermidis (53,65%). .En nuestra muestra no se observaron datos de infección o colonización por cándida ni ningún otro efecto secundario al uso de tratamiento tópico con gentamicina. El porcentaje de peritonitis por gérmenes gram negativos disminuyó de forma considerable durante el año 2009 hasta el 21,6%, la gentamicina probablemente no influya en la incidencia de peritonitis por gram negativos cuya fuente sea la contaminación intestinal, pero si en las que guarda relación con contaminación pericateter. El tratamiento de la infección del orificio de salida del catéter peritoneal es fundamental como medida preventiva de los episodios de peritonitis. En nuestro centro si se evidencia supuración del mismo se inicia de forma empírica tratamiento con ciprofloxacino oral 500mg/12h para valorar posteriormente según resultado de cultivo y antibiograma. El tratamiento se mantiene hasta pasada una semana de la resolución del cuadro