Protocolo de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Similar a la Influenza (Esi), Infección Respiratoria Aguda Grave (Irag) e Irag Inusitada 1. Importancia del evento 1.1. Caracterización epidemiológica de enfermedad similar a la influenza e infección respiratoria aguda grave (ESI- IRAG). A partir del 2001 se inició en Colombia la notificación de la mortalidad por IRA en menores de cinco años a través del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública - Sivigila. Desde el 2003 y hasta el 2007 se reportó un total de 2.252 muertes con promedio anual de 450 casos. Al comparar la información generada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE) y la mortalidad notificada al Sivigila se evidencia que existe un porcentaje importante de sub-registro de los casos notificados, lo que hace necesario fortalecer la vigilancia del evento y el análisis de los certificados de defunción que tienen como causa básica la infección respiratoria aguda en todas las entidades territoriales. Muchos estudios han demostrado que la IRAG de origen viral puede exceder el número de IRAG de origen bacteriano, especialmente en los menores de dos años. En estudios prospectivos que incluían pacientes hospitalizados por neumonías adquiridas en la comunidad se encontró que 71% de ellas fueron de origen viral (1). Se calcula que la IRAG de origen viral, específicamente la influenza, provoca anualmente entre 3 a 5 millones de casos de la enfermedad grave y 250,000 a 500,000 defunciones en todo el mundo. Se ha encontrado que las proporciones más altas de infección por el virus de influenza se encuentran en niños de edad escolar y población adulta mayor. En países desarrollados, la tasa de letalidad atribuida a influenza es de 3,8 muertes por cien mil niños (2), la vigilancia de la enfermedad similar a la influenza demuestra tasas de ataque anuales que van desde 20,3 a 30,8% (3). La infección por virus de influenza también es asociada en niños con el desarrollo de neumonía grave secundaria por S. pneumoniae (4). Aunque son importantes la morbilidad y mortalidad que pueden resultar de la infección por influenza en cualquier persona, el riesgo de complicaciones aumenta en las mujeres embarazadas, en individuos con enfermedades crónicas cardiopulmonares, en inmunosuprimidos o con enfermedades hematológicas. En la región de las Américas, los datos desde 2004 indican que las tasas de incidencia de la enfermedad similar a la influenza varían de 862 casos por 100,000 habitantes en Chile a 2,833 casos por 100,000 en Paraguay. Extrapolando estas cifras a la población de América Latina y el Caribe, cabría esperar un total de 4,7 a 15 millones de casos de enfermedad similar a la influenza en un solo año (5). La influenza es considerada actualmente una enfermedad emergente y su importancia se debe a su alta transmisibilidad y rápida capacidad de propagación, al elevado potencial epidémico y pandémico y a la gravedad de sus complicaciones (6). Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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La ecología de la enfermedad y el comportamiento del virus de influenza han dado lugar a numerosas oportunidades para la aparición de virus pandémicos, sea por un fenómeno de redistribución génica, en el que se produce un intercambio de material entre virus humanos y aviares durante la coinfección de un ser humano o un cerdo, o mediante un proceso más gradual de mutación adaptativa (7). Se deben presentar ciertas condiciones para la existencia de un virus de influenza A pandémico, entre ellas cambio antigénico mayor con la aparición de un virus de influenza A de un subtipo diferente, población susceptible con baja inmunidad para el nuevo subtipo y alto potencial de transmisión persona a persona durante un período suficientemente largo (8). La evidencia histórica sugiere que las pandemias pueden ocurrir tres a cuatro veces por siglo. De las tres pandemias registradas en el siglo pasado, en la de 1918 entre 20 y 30% de la población enfermó y probablemente hubo más de 40 millones de víctimas mortales, principalmente entre personas de 15 a 35 años de edad. En 1957 y 1968 las pandemias provocaron un número elevado de casos y una mortalidad combinada que se estima en más de tres millones de personas entre niños pequeños, adultos mayores y personas aquejadas de afecciones crónicas subyacentes. Las tasas de infección acumuladas a lo largo de todas las ondas pandémicas pueden ser hasta de 50% y la tasa de ataque alrededor de 25% (6). En el comportamiento usual de la influenza, la gravedad del cuadro clínico varía cada año dependiendo del subtipo de virus y cepa circulante, tasas de incidencia, niveles de susceptibilidad y protección de la enfermedad. La enfermedad por influenza se presenta en forma de casos esporádicos, brotes localizados o regionales, epidemias y, según se expresó ya, cada 20 a 30 años como pandemias. En climas templados los brotes de influenza ocurren anualmente y generalmente con una presentación estacional. En el hemisferio norte se produce un aumento de casos de diciembre a marzo que dura de 6 a 8 semanas y en el hemisferio sur entre los meses de mayo y agosto. En climas tropicales y subtropicales la influenza se presenta como casos esporádicos o brote durante todo el año. Los subtipos de influenza con hemaglutinina (HA) 1, 2 y 3 y neuroaminidasa (NA) 1 y 2 son los que han afectado al hombre con mayor frecuencia. Los virus de la influenza involucrados en pandemias han estado ligados a especies animales. Todos los virus de la influenza que afectan a mamíferos, incluida aquí la población humana, derivan de un extenso conjunto de subtipos víricos diferentes que se mantienen en las aves acuáticas, reservorio natural de los virus de la influenza A. Los mamíferos, y en particular los cerdos, pueden jugar un importante papel en la aparición de virus con potencial pandémico, por tanto la integración de la vigilancia animal es un requisito imprescindible en la vigilancia de la influenza. Los virus de la influenza de origen aviar pueden clasificarse en "poco patogénicos" o "altamente patogénicos", según sus características genéticas y la gravedad de la enfermedad que provocan en las aves de corral (9). Los casos humanos de influenza aviar se han incrementado desde la década pasada; los de influenza humana de origen aviar por el subtipo H7N7 inicialmente ocurrieron asociados a un Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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brote de aves de corral causado por el mismo subtipo, en el cual se documentó transmisión del virus de aves enfermas a humanos resultando dos personas muertas y cerca de 81 infectadas (10). Las infecciones humanas más importantes por influenza humana de origen aviar conocidas en los últimos años se presentaron en Hong Kong en 1997, cuando el subtipo H5N1 causó enfermedad respiratoria grave a 18 personas, seis de las cuales fallecieron. Esa infección coincidió con una epidemia de influenza aviar altamente patógena causada por el mismo subtipo en la población de aves de corral. Una amplia investigación de ese brote concluyó que el contacto estrecho con las aves infectadas había sido el origen de la infección humana. Los resultados de estudios genéticos posteriores mostraron que el virus había pasado directamente de las aves al hombre (10). A partir del 2003 y hasta el 19 de junio de 2008 han ocurrido 385 casos, de los cuales 243 fueron fatales; los países afectados han sido Azerbaijan (8 casos), Bangladesh (1 caso), Camboya (7 casos), China (30 casos), Djibouti (1 casos), Egipto (50 casos), Indonesia (135 casos), Irak (3 casos), Republica Democrática de Laos (2 casos), Myanmar (1 caso), Nigeria (1 caso), Pakistán (3 casos) Tailandia (25 casos) , Turquía (12 casos ) y Vietnam (106 casos). La propagación de la infección entre las aves aumenta la probabilidad de una infección directa al hombre. Si a medida que pasa el tiempo crece el número de personas infectadas, aumentará también la probabilidad de que el ser humano se infecte simultáneamente por un subtipo de influenza humana y aviar, incrementando la posibilidad de recombinación de los subtipos para que emerja un nuevo subtipo que pueda transmitirse fácilmente de una persona a otra y la posibilidad de una pandemia por un virus de influenza nuevo (11). En el cuadro 1 se describen las distintas fases de progreso de una pandemia de influenza según las recomendaciones adoptadas por la Organización Mundial de la Salud en el 2005. Cuadro 1. Fases de la pandemia de influenza y metas a alcanzar en salud pública Fases

Metas generales de salud pública

Período interpandémico Fase 1. No se han detectado nuevos subtipos del virus de la influenza en los Fortalecer los preparativos para una pandemia de seres humanos. Un subtipo de este virus influenza a escala mundial, regional, nacional e que haya causado infección humana internacional. puede estar presente en los animales. Si está presente en los animales, el riesgo1 de infección o enfermedad humana se considera bajo. Fase 2. No se han detectado nuevos Reducir al mínimo el riesgo de transmisión a los subtipos del virus de la influenza en los seres humanos; detectar y notificar rápidamente 1

La distinción entre la fase 1 y la fase 2 se basa en el riesgo de infección o enfermedad humana generado por las cepas que circulan en los animales. La distinción depende de diversos factores y de su importancia relativa según el conocimiento científico vigente. Entre estos factores pueden contarse la patogenicidad en los animales y en los seres humanos, la presencia de infección en los animales domésticos y el ganado o sólo en la fauna silvestre, si el virus es enzoótico o epizoótico, si se encuentra localizado o generalizado desde el punto de vista geográfico y otros criterios científicos.

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seres humanos. Sin embargo, un la transmisión cuando ocurra. subtipo del virus de la influenza animal que circule representa un riesgos considerable de enfermedad humana. Período de alerta pandémica Fase 3. Se detectan uno o varios casos Procurar una rápida caracterización del nuevo de infección humana con un nuevo subtipo vírico, detección, notificación y respuesta subtipo vírico, pero sin propagación de temprana a los casos adicionales. persona a persona, o como máximo, raros casos de propagación a un contacto cercano2. Fase 4. Se detectan uno o varios conglomerados pequeños con transmisión limitada de persona a persona, pero la propagación es muy localizada, lo cual indica que el virus no se adapta bien a los seres humanos.

Contener el nuevo virus dentro de focos limitados o retardar su propagación a fin de ganar tiempo para poner en marcha las medidas de preparación, entre ellas la preparación de la vacuna.

Fase 5. Se detectan uno o varios Maximizar los esfuerzos para contener o retardar conglomerados más grandes, pero la la propagación a fin de evitar una pandemia y transmisión de persona a persona sigue ganar tiempo para poner en marcha las medidas siendo limitada, lo cual indica que el de respuesta antipandémicas. virus se adapta cada vez mejor a los seres humanos, pero tal vez no es aún plenamente transmisible (riesgo pandémico considerable). Período pandémico Fase 6. Pandemia: transmisión Reducir al mínimo la repercusión de la acrecentada y continuada en la pandemia. población general. Fuente: WHO global influenza preparedness plans. The role of WHO and recommendations for national measures before and during pandemics. Génova, 2005. Pág. 7. Desde 1997 existe la estrategia de vigilancia centinela de la circulación del virus de influenza en algunas zonas del país, vigilancia que se realiza conjuntamente con la de otros virus respiratorios a través de sitios centinelas. Se sabe que en Colombia el virus de influenza muestra picos de circulación que ocurren predominantemente entre los meses de septiembre y noviembre. En 9 de los 10 años de vigilancia, la mayor proporción de aislamientos de influenza A fueron detectados en esos meses. Aunque el virus de influenza A fue detectado en el primer semestre en 5 de los 10 años vigilados (1999, 2000, 2004, 2005 y 2006), solo en el año 2000 este periodo fue predominante 2

La distinción entre la fase 3, la fase 4 y la fase 5 se basa en la evaluación del riesgo de pandemia. Pueden considerarse diversos factores y su importancia relativa según el conocimiento científico vigente. Entre los factores pueden encontrarse la tasa de transmisión, la ubicación geográfica y la propagación, la gravedad de la enfermedad, la presencia de genes provenientes de cepas humanas (cuando el virus proviene de una cepa animal) y otros criterios científicos.

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comparado con el segundo semestre. En un análisis de los años 1998 y 2002, con los mismos datos de vigilancia y la base de datos de lluvia del Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales de Colombia (IDEAM), se encontró que la circulación de influenza estaba fuertemente asociada con los niveles de precipitación (12). La información actualizada de los serotipos del virus de influenza y los resultados obtenidos por el Laboratorio de Virología del Instituto Nacional de Salud pueden consultarse en la página www.ins.gov.co. Las muestras clínicas positivas por inmunofluorescencia, el aislamiento viral y la tipificación realizada en el Laboratorio de Virología del INS se envían al Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, Estados Unidos, en donde se realizan los estudios moleculares correspondientes; los resultados obtenidos durante 1997-2006 se presentan en el cuadro 2. Cuadro 2. Cepas de virus de influenza circulantes en Colombia 1997 – 2006.

19961997

19971998

19981999

19992000

20002001

20012002

20022003

20032004

20042005

20052006

A/Wuha n H3N2 A/Sydne y H3N2

A/Syd ney H3N2 B/Beiji ng

A/Syd ney H3N2 B/Beiji ng B/Sich uan

A/Pan amá H3N2 A/ Johann esburg H1N1

A/Pan amá H3N2 A/ Johann esburg H1N1 B/Sich uan

A/Pana má H3N2 A/New Caledoni a H1N1 B/Sichu an B/Brisba ne

A/Pana má H3N2 A/New Caledoni a H1N1 A/Fujia n H3N2 A/Korea H3N2 A/Wyo ming H3N2

A/Pana má H3N2 A/New Caledoni a H1N1 A/Fujia n H3N2 A/Korea H3N2 A/Wyo ming H3N2

A/Wyo ming H3N2 A/Wisco nsin H3N2 B/Shang ai

A/Wisco nsin H3N2 A/Califó rnia H3N2 A/New Caledoni a H1N1 A/Solo mon Islands H1N1 B/Shang ai

Fuente: Grupo de Virología: Red Nacional de Laboratorios. Instituto Nacional de Salud. 1.2. Descripción del evento 1.2.1. Enfermedad similar a la influenza (ESI) La enfermedad similar a la influenza es una infección del sistema respiratorio de naturaleza viral, altamente contagiosa, que puede presentarse de forma leve y de corta duración, o en forma clínicamente grave o complicada. Incluye fiebre de inicio súbito igual o mayor de 38 ºC, Evento de vigilancia: ESI -IRAG Fecha de creación 2008 5 INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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postración, síntomas respiratorios como tos (generalmente no productiva), dolor de garganta y coriza, y síntomas sistémicos como dolor de cabeza, dolores musculares y fatiga. Aunque generalmente la enfermedad se resuelve en pocos días, la tos y el malestar pueden persistir más de dos semanas (12). El manejo de la ESI es ambulatorio. La gravedad clínica de la infección puede ir desde una infección asintomática a neumonía viral primaria y muerte. La gran mayoría de los casos de influenza corresponde a infección respiratoria alta, aguda y autolimitada. Entre las complicaciones frecuentes y de mayor riesgo se encuentran la neumonía bacteriana secundaria debido a que el virus de influenza altera el epitelio traqueobronquial con inflamación de la mucosa y perdida de los cilios, condiciones que predisponen a una sobreinfección bacteriana en especial por Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Streptococcus pyogenes (13). El compromiso mixto, viral y bacteriano, es la complicación pulmonar observada con mayor frecuencia durante los brotes. Los pacientes presentan una progresión gradual de los síntomas o una mejoría transitoria, seguida de un agravamiento y clínica de neumonía (14). También se observa exacerbación de condiciones crónicas de base y otitis media en niños; con menor frecuencia se presenta miositis, miocarditis, síndrome de choque tóxico y el síndrome de Reye (asociado generalmente al uso de aspirina y de otros medicamentos que contienen ácido acetilsalicílico) (15). La ESI tiene como principal agente etiológico al virus de influenza, sin embargo, otros virus respiratorios pueden provocar un cuadro similar: adenovirus, virus sincitial respiratorio (VSR) y parainfluenza 1, 2 y 3. La enfermedad respiratoria causada por el virus de influenza es difícil de distinguir de la enfermedad causada por otros patógenos respiratorios con base solo en los síntomas, especialmente en niños cuando circula simultáneamente el virus sincitial respiratorio. Si la infección respiratoria es causada por VSR, a los pocos días de la exposición y la transmisión del virus al epitelio nasal u ocular se presenta congestión nasal, fiebre, que con frecuencia desaparece después de dos días, dolor de garganta y tos. Estos síntomas pueden persistir como una infección del tracto respiratorio superior por varias semanas y luego resolverse sin más incidentes, en particular en pacientes que han tenido una infección por VSR anterior. En los lactantes con infección con VSR entre 30 a 50% puede desarrollar infección de las vías bajas dos a tres días después de la aparición de las signos y síntomas (16). De igual forma, si la infección respiratoria es causada por adenovirus, es clínicamente indistinguible de la infección causada por el virus de influenza y VSR, ya que el adenovirus también puede compartir estacionalidad y cocirculación en la comunidad. En general, el cuadro respiratorio producido por adenovirus presenta fiebre, dolor de garganta, congestión nasal, rinitis, tos, dolor abdominal y diarrea con infección por serotipos entérico como el 40 y 41 en algunos casos. Casi 30% de los pacientes presenta manifestaciones clínicas sistémicas como malestar general, escalofríos, mialgias y cefalea. Un porcentaje importante precisa ingreso hospitalario, tanto por la gravedad del proceso infeccioso como por la escasa edad del paciente (17). La sensibilidad y la especificidad de las definiciones clínicas para la enfermedad similar a la influenza que incluyen fiebre, tos y dolor de garganta pueden ser de 63 hasta 78% y de 55 a 71%, respectivamente, comparados con el diagnóstico por cultivo viral (18). Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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Aspectos etiológicos • Virus de influenza: pertenece a la familia Orthomyxoviridae y se dividen en tres tipos: A, B y C; se considera que solamente los tipos A y B causan morbilidad significativa en humanos. Los virus de influenza tipo A se dividen en subtipos de acuerdo a las proteínas de superficie llamadas hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). Hasta la fecha se han identificado 16 subtipos de HA y 9 subtipos de NA. • Adenovirus: pertenece a la familia Adenoviridae, son virus DNA de doble cadena, no encapsulados, y existen 51 serotipos divididos en 6 tipos que causan infección en humanos; A, B, C, D, E, y F. Algunos serotipos se asocian a infección primaria del tracto respiratorio; otros serotipos como el 31, 40 y 41 están relacionados principalmente con gastroenteritis. • Virus sincitial respiratorio (VSR): pertenece a la familia Paramyxoviridae y es un virus RNA de cadena única; existen dos grupos antigénicamente importantes, el A y B, y dentro de los grupos hay variabilidad antigénica adicional. • Parainfluenza: pertenece a la familia Paramyxoviridae y es un virus RNA cubierto; se han identificado 4 tipos antigénicamente diferentes, 1, 2, 3 y 4. Modo de transmisión: a través de secreciones respiratorias, fómites contaminados para los virus de influenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio y parainfluenza 1, 2 y 3. También se ha documentado la transmisión de virus de influenza A de origen aviar a humanos por contacto estrecho con aves enfermas o muertas por influenza A. Periodo de incubación • Virus de influenza: de 1 a 4 días con un promedio de 2 días. • Adenovirus: de 2 a 14 días con un promedio de 5 días. • Virus sincitial respiratorio: de 3 a 8 días con en promedio 5 días. • Parainfluenza 1, 2 y 3: de 2 a 6 días. Periodo de transmisibilidad • Virus de influenza: varía entre 24 horas antes de los síntomas y 7 días después del inicio de los síntomas. • Adenovirus: varía entre 24 horas antes de los síntomas y 14 días después del inicio de los síntomas. • Virus sincitial respiratorio: desde el día 1 y hasta 10 días después del inicio de síntomas. • Parainfluenza 1, 2 y 3: varía entre 24 horas antes de los síntomas y 7 días después del inicio de los síntomas. Reservorio: en las infecciones humanas el principal reservorio es el hombre infectado para los virus de influenza, adenovirus, VSR y parainfluenza 1, 2 y 3. En el caso del virus de influenza, las aves acuáticas son el reservorio natural de todos los subtipos de influenza A y puede infectar además un número de especies animales incluidos cerdos, caballos, ballenas y otros mamíferos. 1.2.2. Infección respiratoria aguda grave (IRAG) Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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Para efectos de realizar la vigilancia centinela de la infección respiratoria aguda grave en este protocolo se define la IRAG como aquella infección respiratoria que puede tener origen bacteriano o viral y que para su manejo requiere tratamiento intrahospitalario; en caso de no ser manejado de forma adecuada y oportuna con frecuencia puede conducir a la muerte. Entre los principales los agentes etiológicos que pueden causar IRAG se encuentran el VSR, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma spp, Chlamydia spp y Staphylococcus spp, entre otros. Las bacterias juegan un papel importante cuando existen factores de riesgo del huésped como desnutrición, carencia multivitamínica, colonización temprana de gérmenes en la orofaringe, hacinamiento, etc. El cuadro clínico incluye instauración inferior a 14 días con fiebre, malestar general, congestión u obstrucción nasal, rinorrea, coriza, dolor faríngeo, disfonía, estridor, dificultad respiratoria y compromiso sistémico (letargia, convulsiones, falla ventilatoria), dependiendo de la gravedad del cuadro. En los lactantes y niños pequeños la IRAG suele iniciarse con un cuadro febril brusco. Múltiples estudios han buscado determinar signos clínicos específicos y sensibles que puedan predecir con el menor error posible la presencia de neumonía. La mayoría de ellos determinó que la taquipnea es el signo de mejor valor predictivo (19). Según la estrategia de Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI), se sospecha de neumonía cuando el niño o niña tiene dificultad respiratoria y respiración acelerada en la exploración clínica: en los menores de dos meses mayor de 60 respiraciones por minuto; en la edad de 2 a 11 meses, mayor de 50 respiraciones por minuto, y para la edad de 12 meses a 5 años, mayor de 40 respiraciones por minuto. Otros signos pueden estar presentes en la auscultación del tórax como estertores crepitantes, sonidos respiratorios reducidos o una zona de respiración bronquial (19). En la vigilancia de IRAG en menores de cinco años se incluyen los cuadros clínicos de neumonía grave, obstrucción de vía aérea superior y síndrome broncobstructivo, los cuales requieran hospitalización. Los cuadros clínicos de neumonía grave y obstrucción de la vía aérea superior deben vigilarse considerando lo descrito en la estrategia AIEPI. Aspectos etiológicos Virales: el VSR es uno de los más frecuentes agentes causales; le siguen en importancia los adenovirus, influenza y parainfluenza, los cuales pueden predominar en períodos epidémicos. Bacterianos: Streptococcus pneumoniae, siendo los serotipos 14, 6B, 23F, 1, 5, 6A, 19F, 18B y 9V los más frecuentes en el país. Haemophilus Influenzae del grupo b, principalmente en niños de 4 meses a 2 años y Staphylococcus spp. Los bacilos Gram negativos (Klebsiella spp., Escherichia coli, etc.), Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, son los siguientes en frecuencia. Modo de transmisión: por las goticas de secreciones de las mucosas respiratorias, por contacto directo de persona a persona o fómites contaminados. Periodo de incubación: Streptococcus pneumoniae de 1 a 3 días; Haemophilus influenzae del grupo b es muy variable; Staphylococcus aureus, de 1 a 10 días. Periodo de transmisibilidad: depende del agente etiológico y persiste durante todo el tiempo que esté presente dicho microorganismo, iniciándose en algunas ocasiones un día antes de las Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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manifestaciones clínicas. En algunos tipos de infección el individuo deja de ser transmisor después de 24 a 48 horas de iniciado el tratamiento adecuado, en tanto que en algunos otros se prolonga hasta por más de cinco días. Streptococcus pneumoniae: hasta 24 horas después del inicio del tratamiento Haemophilus influenzae del grupo b: 24 horas después del inicio del tratamiento Staphylococcus aureus: 24 horas después del inicio del tratamiento 1.2.3. Infección respiratoria aguda grave inusitada o imprevista Corresponde a aquellos casos con manifestaciones inusuales y atípicas de IRAG de mayor gravedad y a los casos de mortalidad que presenten un cuadro de infección respiratoria aguda febril de causa desconocida. Los términos inusitado o imprevisto son utilizados en el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) para destacar aquellos eventos que merecen particular atención en la vigilancia, ya que deben ser evaluados para determinar si constituyen o no eventos de importancia internacional; son eventos que ameritan investigación (20). A fin de reforzar el significado de los términos inusitado e imprevisto se incluyen algunos ejemplos y situaciones. Un caso inusitado es aquel diferente, atípico, inusual, no habitual y siempre debe considerarse como una señal de alerta para proceder a realizar la notificación del mismo, debe tomarse una muestra para el diagnóstico temprano y emprender medidas inmediatas de control de infección. Otra situación inusitada es la aparición de casos de IRAG en un momento del año no esperado o fuera de los periodos que se conocen como de mayor presencia (20). De acuerdo al RSI-2005 es inusitado: • • •

un evento causado por un agente desconocido, o bien la fuente, el vehículo o la vía de transmisión son inusitados o desconocidos; la evolución del caso es más grave de lo previsto o presenta síntomas o signos no habituales, y la manifestación del evento mismo resulta inusual para la zona, la estación o la población.

De acuerdo al RSI-2005 es imprevisto o inesperado un evento causado por una enfermedad o un agente ya eliminado o erradicado o no notificado anteriormente, como sería el caso de la influenza aviar en humanos (20). En el cuadro 3 se describen las estrategias de vigilancia para la IRAG que se desarrollan en los siguientes capítulos del protocolo.

Cuadro 3. Estrategias de vigilancia de la IRA en el Sivigila. Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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Estrategia de Vigilancia ESI IRAG IRAG inusitada Morbilidad por IRA Mortalidad por IRA menores de cinco años

Tipo de vigilancia

Tipo de notificación Centinela (UPGD centinela) Individual Centinela (UPGD centinela) Individual Intensificada en todas las Individual UPGD Rutinaria en todas las Colectiva UPGD en Rutinaria en todas las Individual UPGD

1.3. Objetivos de la vigilancia 1.3.1. Objetivo general Realizar el seguimiento continuo y sistemático de los casos de la enfermedad similar a la influenza (ESI) e infección respiratoria aguda grave (IRAG) e IRAG inusitada o imprevista y de la mortalidad por morbilidad por IRA de acuerdo con los procesos establecidos para la notificación, recolección y análisis de los datos, que permita generar información oportuna, válida y confiable para orientar medidas de prevención, vigilancia y control. 1.3.2. Objetivos específicos 1. Caracterizar la enfermedad similar a la influenza (influenza tipo A y B, virus sincitial respiratorio, adenovirus y parainfluenza grupos 1, 2 y 3) y la infección respiratoria aguda grave de origen bacteriana o viral e IRAG inusitada o imprevista notificada a través del sistema de vigilancia en salud pública - Sivigila. 2. Caracterizar según algunos factores de riesgo la mortalidad en menores de cinco años causada por infección respiratoria aguda grave notificada a través del sistema de vigilancia en salud pública - Sivigila. 3. Identificar la circulación de virus respiratorios implicados en la enfermedad similar a la influenza notificada a través del Sivigila por las unidades primarias generadoras de datos centinelas con el fin de documentar si existe algún tipo de estacionalidad. 4. Detectar casos o brotes de enfermedad similar a la influenza, infección respiratoria aguda grave e IRAG inusitada o imprevista con el fin de generar alertas que permitan interactuar con los encargados de la prestación del servicio y la vigilancia y el control en salud pública para intervenir de forma oportuna. 5. Contribuir con recomendaciones al esfuerzo global para la formulación de la composición anual de la vacuna de influenza estacional y vacuna contra neumococo. 6. Describir los patrones de susceptibilidad antimicrobiana para la infección respiratoria Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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aguda grave de origen bacteriano notificada a través Sivigila por las unidades primarias generadoras de datos centinelas. 7. Generar y difundir información de la vigilancia de la enfermedad similar a la influenza, infección respiratoria aguda grave e IRAG inusitada o imprevista que fundamente la toma de decisiones.

Capítulo 2 Vigilancia centinela de enfermedad similar a la influenza (ESI) 2.1. Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que realizan vigilancia centinela de ESI 2.2. Definición y clasificación de caso de la vigilancia centinela de ESI 2.3. Procesos operativos de la vigilancia centinela de ESI 2.3.1. Flujo de información de la vigilancia centinela de ESI 2.3.2. Notificación de la vigilancia centinela de ESI 2.3.3. Indicadores de la vigilancia centinela de ESI

2.1. Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que realizan vigilancia Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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centinela de ESI La vigilancia de enfermedad similar a la influenza se realizará a través de la vigilancia tipo centinela en las UPGD seleccionadas por la Dirección Departamental o Distrital de Salud en colaboración con el Instituto Nacional de Salud. Las UPGD centinelas se seleccionara según los siguientes criterios: • UPGD que presten atención médica ambulatoria • UPGD que presten atención a población menor y mayor de cinco años. • UPGD que pertenezcan a la red pública o privada. • UPGD que cuenten con recurso humano para realizar la vigilancia centinela. • UPGD que tengan compromiso institucional y capacidad logística para implementar y desarrollar los procesos operativos y técnicos de la vigilancia centinela. La vigilancia centinela se realiza en aquellos individuos que sean atendidos en las UPGD centinelas de forma ambulatoria y que cumplan con la definición de caso sospecho de enfermedad similar a la influenza en menores y mayores de cinco años; en la figura 1 se presentan las departamentos que contaban con UPGD activas durante el año 2007. Figura 1. Entidades territoriales que efectúan la vigilancia centinela de ESI, Colombia 2007.

Amazonas Arauca Antioquia Atlántico Barranquilla Bogotá Caldas César Guaviare Huila Nariño Norte de Santander Risaralda Santander Valle del Cauca

Fuente: SIVIGILA 2007 (notificación individual). 2.2. Definición y clasificación de caso de la vigilancia centinela de ESI 2.2.1. Caso sospechoso de ESI Infección respiratoria aguda con fiebre de inicio súbito igual o mayor de 38 ºC y tos o dolor de garganta que puede o no estar acompañado de rinorrea, cefalea, conjuntivitis o Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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coriza, con cuadro clínico de máximo de cinco días de evolución. 2.2.2 Caso de ESI confirmado por el laboratorio Caso sospechoso de enfermedad similar a la influenza con uno de los siguientes criterios de laboratorio positivo: • detección de antígeno viral de influenza u otro virus respiratorio (VSR, adenovirus, parainfluenza 1,2 y 3) por técnica de inmunofluorescencia en muestras respiratorias; • aislamiento de virus influenza y adenovirus de secreciones respiratorias en líneas celulares. Tipificación de virus de influenza por hemaglutinación (HA), y • detección por inmunohistoquímica de antígenos virales de influenza u otro virus respiratorio (VSR, adenovirus, parainfluenza 1, 2 y 3) de tejido de pulmón o traquea en caso de una investigación de brote que cause mortalidad. 2.2.3. Caso confirmado de ESI por nexo epidemiológico Todo caso sospechoso de ESI en el cual no haya sido posible obtener muestra para diagnóstico por laboratorio antes de los cinco primeros días del inicio de síntomas, pero que se encuentra asociado en tiempo, lugar y persona a un caso de influenza u otros virus respiratorios confirmado por laboratorio (situación de brote, epidemia o pandemia). 2.2.4. Caso descartado de ESI Se descartará como caso sospechoso de ESI a todo paciente en el que se confirme un diagnóstico etiológico alternativo que explique el cuadro clínico o cuyo resultado de laboratorio sea negativo para influenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio y parainfluenza 1, 2 y 3. 2.3. Procesos operativos de la vigilancia centinela de ESI 2.3.1. Flujo de la información Las UPGD caracterizadas de conformidad con las normas vigentes del Sistema de vigilancia y control en salud pública - Sivigila son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal o inmediata y en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Son responsabilidades primarias de estas unidades centinela: • • • • •

difundir y aplicar los protocolos nacionales de vigilancia en salud pública; identificar y clasificar el caso confirmado de acuerdo con los criterios establecidos en el protocolo; recolectar las variables mínimas en relación con el caso; transferir los datos básicos al municipio en los plazos y formatos definidos, y en ausencia de eventos, realizar la notificación negativa en los mismos plazos y formatos; analizar la información clínica y epidemiológica obtenida en su interacción con el paciente en función de orientar la intervención sobre el individuo tanto desde la perspectiva terapéutica como en lo referido a la prevención primaria;

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• • • •

participar en la adaptación de las propuestas de control y prevención planteadas para los eventos que así lo requieran de acuerdo con las posibilidades institucionales de intervención; diseñar los mecanismos de información de la población usuaria sobre la situación de los eventos y las estrategias de control y prevención de su competencia; informar a la población usuaria sobre la situación de los eventos y las medidas individuales de control y prevención en los casos en que sea necesario; en este proceso, la comunidad, de acuerdo con sus posibilidades, podrá informar al municipio/localidad o a las UPGD la aparición de casos sospechosos de alguno de los eventos incluidos.

Las unidades notificadoras municipales, una vez consolidada y analizada la información para el desarrollo de las acciones respectivas, remitirán con periodicidad semanal o inmediata y en los formatos y estructura establecidas la información de sus UPGD a la unidad notificadora departamental o distrital correspondiente para que éstas a su vez adelanten el análisis respectivo y desarrollen las acciones complementarias requeridas teniendo en cuenta los siguientes criterios: • • •

•

•

la notificación de la aparición de casos de todos los eventos incluidos deberá ser semanal y contener la información mínima requerida de acuerdo con el instrumento diseñado para tal fin, conservando su denominación y estructura; algunos eventos exigen notificación de casos sospechosos o probables con periodicidad inmediata, ya que es pertinente activar de forma precoz la intervención complementaria de la nación; los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y características definidas y contenidas en los documentos técnicos que hacen parte del subsistema de información para la notificación de eventos de interés en salud pública del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de la Protección Social; ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningún otro organismo de administración, dirección, vigilancia y control podrá modificar, reducir o adicionar los datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magnético en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias las UPGD y los entes territoriales puedan tener información adicional para su propio uso; de acuerdo con lo anterior, la información deberá fluir de forma oportuna y constante entre las dependencias de salud pública existentes en cada entidad territorial y la red de laboratorios del país.

El flujo de acción de la vigilancia de ESI parte de las UPGD centinelas que conforman la red de vigilancia del evento; en la figura 2 se presenta el flujo de acción y clasificación de caso.

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2.3.2. Notificación semanal de la vigilancia centinela de ESI Los casos sospechosos de la vigilancia centinela de ESI deberán notificarse semanalmente de forma individual conservando la estructura del flujo de información establecida y empleando la ficha de notificación individual de ESI - IRAG del Sistema de vigilancia y control en salud pública y que corresponde al código 345 del Sivigila. Los ajustes a la información de los casos de la vigilancia centinela de enfermedad similar a la influenza se deben realizar a más tardar en el periodo epidemiológico inmediatamente posterior a la notificación del caso de conformidad con los mecanismos definidos por el Sivigila. 2.3.3. Indicadores de la vigilancia centinela de ESI Porcentaje de positividad viral por período epidemiológico Tipo de indicador Definición operacional:

Fuente de información: Utilidad o interpretación

Resultado Número de caso positivos para virus respiratorios en el periodo epidemiológico / Número total de casos sospechosos de ESI notificados en el mismo periodo epidemiológico Sivigila Permite identificar el tipo de circulación viral en un determinado periodo epidemiológico

Porcentaje de positividad del virus de influenza por período epidemiológico Tipo de indicador Definición operacional

Resultado Número de casos positivos para el virus de influenza en el periodo epidemiológico / Número de casos sospechosos de ESI notificados durante el mismo período epidemiológico.

Fuente de información

Sivigila

Utilidad o interpretación

Permite identificar la circulación del virus de influenza en un determinado periodo epidemiológico

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Porcentaje de UPGD centinela que notifican por semana epidemiológica Tipo de indicador Definición operacional Fuente de información Utilidad o interpretación

Resultado Número de UPGD centinela que notifican por semana epidemiológica/ Total de UPGD centinelas Sivigila La notificación por UPGD centinela permite valorar la actividad y funcionamiento de la red de UPGD centinelas del país.

Porcentaje de UPGD centinela que notifican NEGATIVAMENTE por semana epidemiológica Tipo de indicador Definición operacional Fuente de información Utilidad o interpretación

Resultado Número de UPGD centinela que notifican negativamente por semana epidemiológica/ Total de UPGD centinelas Sivigila La notificación negativa permite garantizar la ausencia de casos sospechosos de ESI en la UPGD centinela durante la semana epidemiológica.

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Figura 2. Flujograma para la clasificación final de caso en la vigilancia centinela de enfermedad similar a la influenza. UPGD centinela para la vigilancia de ESI Servicio ambulatorio

S Cumple definición caso sospechoso de ESI; fiebre ≥ 38° C y tos o dolor de garganta, inicio de síntomas < 5 días

No

Caso descartado

Investigar otras causas

SI

Diligenciar ficha de notificación individual

Unidad Notificadora Municipal (UNM)

Recolectar muestra de hisopado orofaringeo

Unidad Notificadora Departamental (UND)

Identificación viral de: influenza A y B, adenovirus, VSR, parainfluenza 1,2, y 3

No

Caso descartado

Notificar a SIVIGILA

SI Caso confirmado

Notificar a SIVIGILA

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Capítulo 3 Vigilancia centinela de la infección respiratoria aguda grave (IRAG)

3.1. Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que realizan vigilancia centinela de IRAG 3.2. Definición y clasificación de caso de la vigilancia centinela de IRAG en menores y mayores de cinco años 3.2.1 Caso confirmado clínicamente de vigilancia centinela IRAG en menores y mayores de cinco años 3.2.2. Caso confirmado de neumonía bacteriana por radiografía de tórax 3.2.3. Caso de IRAG confirmado por el laboratorio en menores y mayores de cinco años 3.2.4. Caso descartado para identificación etiológica de IRAG en menores y mayores de cinco años 3.3 Procesos operativos de la vigilancia centinela de IRAG 3.3.1. Flujo de información 3.3.2. Notificación semanal de la vigilancia centinela de IRAG 3.3.3. Indicadores de la vigilancia centinela de IRAG

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3.1. Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que realizan vigilancia centinela de IRAG La vigilancia de infección respiratoria aguda grave se realizará a través de la vigilancia tipo centinela en las UPGD seleccionadas por la Dirección Departamental o Distrital de Salud en colaboración con el Instituto Nacional de Salud considerando los siguientes criterios de selección para las UPGD: • UPGD que presten atención a población menor y mayor de cinco años. • UPGD que presten servicio de hospitalización. • UPGD que presten servicio de radiología. • UPGD que pertenezcan a la red pública o privada. • UPGD que presten servicio de laboratorio para hacer el aislamiento del Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae u otro agente bacteriano. • UPGD que cuenten con recursos humanos y logísticos necesarios para la vigilancia. • UPGD que tengan compromiso institucional y capacidad logística para implementar y desarrollar los procesos operativos y técnicos de la vigilancia centinela. La vigilancia centinela se realizará en aquellos individuos hospitalizados que sean atendidos en las UPGD centinelas y que cumplan con la definición de caso sospecho de infección respiratoria aguda grave en menores y mayores de cinco años. Las entidades territoriales seleccionadas para implementar la vigilancia de IRAG en el primer semestre del año 2008 son Antioquia, Bogotá, Caldas, César, Santander, Valle del Cauca en al menos una o dos UPGD. 3.2. Definición y clasificación de caso de la vigilancia centinela de IRAG en mayores y menores de cinco años3 3.2.1 Caso sospechoso para vigilancia centinela de IRAG Persona con enfermedad respiratoria aguda que presenta fiebre de inicio súbito igual o mayor de 38º C y dificultada para respirar, tos o dolor de garganta y que requiera ser hospitalizado 3.2.2. Caso confirmado de neumonía bacteriana por radiografía de tórax Todo caso de IRAG con una radiografía de tórax donde se identifique un patrón radiológico compatible con neumonía bacteriana. En este caso se realizan los exámenes de laboratorio para búsqueda de origen bacteriano. 3.2.3. Caso de IRAG confirmado por el laboratorio en menores y mayores de cinco años Todo caso de IRAG en el cual se aísla Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae u otra bacteria en la sangre o líquido pleural y/o bronco-alveolar, o

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todo caso de IRAG con uno de los siguientes criterios de laboratorio positivo para virus respiratorios: • detección de antígeno viral de influenza u otro virus respiratorio (VSR, adenovirus, parainfluenza 1,2 y 3) por técnica de inmunofluorescencia en muestras respiratorias; • aislamiento de virus influenza y adenovirus de secreciones respiratorias en líneas celulares. Tipificación de virus de influenza por hemaglutinación (HA); • detección por inmunohistoquímica de antígenos virales de influenza u otro virus respiratorio (VSR, adenovirus, parainfluenza 1, 2 y 3) de tejido de pulmón o traquea en caso de una investigación de brote que cause mortalidad. 3.2.4 Caso confirmado clínicamente de la vigilancia centinela IRAG Es el caso sospechoso al que se le realizaron pruebas para identificación etiológica viral o bacteriana con resultados negativos. 3.3. Procesos operativos de la vigilancia centinela de IRAG 3.3.1. Flujo de la información Las UPGD centinelas, caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal o inmediata y en los formatos y estructura establecidos la presencia de casos sospechosos de IRAG de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Las responsabilidades de las UPGD centinelas, las unidades notificadoras municipales y las unidades notificadoras departamentales son iguales a las presentadas en la vigilancia centinela de ESI (página 13). Las unidades notificadoras municipales, una vez consolidada y analizada la información para el desarrollo de las acciones respectivas, remitirá con periodicidad semanal o inmediata y en los formatos y estructura establecidas la información de sus UPGD centinelas a la unidad notificadora departamental o distrital correspondiente, para que éstas a su vez adelanten el análisis respectivo y desarrollen las acciones complementarias requeridas. 3.3.2. Notificación semanal de la vigilancia centinela de IRAG Los casos de la vigilancia centinela de IRAG deberán notificarse semanalmente de forma individual conservando la estructura del flujo de información establecido y empleando la ficha de notificación individual de ESI - IRAG del Sistema de vigilancia y control en salud pública que corresponde al código 347 del Sivigila. Los ajustes a la información de casos de la vigilancia centinela de IRAG se deben realizar a más tardar en el periodo epidemiológico inmediatamente posterior a la notificación del caso de conformidad con los mecanismos definidos por el sistema.

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3.3.3. Indicadores de la vigilancia centinela de IRAG Porcentaje de casos de IRAG confirmados por el laboratorio Tipo de indicador Definición operacional Fuente de información Utilidad o interpretación Nivel

Resultado Número de casos notificados con muestras positivas en la identificación de IRAG / Total de casos de IRAG notificados Sivigila Permite identificar el agente causal de las IRAG notificadas e implementar medidas de prevención y control Local, municipal, departamental

Porcentaje de casos de IRAG de origen viral confirmados por el laboratorio Tipo de indicador Resultado Definición operacional Número de casos confirmados para virus respiratorios en el periodo epidemiológico / Número total de casos de IRAG notificados por periodo epidemiológico Fuente de información Sivigila Utilidad o interpretación

Permite identificar el tipo de circulación viral en un determinado periodo epidemiológico.

Porcentaje de casos de IRAG de origen bacteriano confirmados por el laboratorio Tipo de indicador

Resultado

Definición operacional

Número de casos confirmados de IRAG por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae u otra bacteria en el periodo epidemiológico / Número total de casos de IRAG notificados por periodo epidemiológico. Sivigila

Fuente de información Utilidad o interpretación

Permite identificar el tipo de circulación bacteriana en un determinado periodo epidemiológico.

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Porcentaje de mortalidad por IRAG por grupo de edad Tipo de indicador

Resultado

Definición operacional

Número de personas que mueren por IRAG por grupo de edad / Número total de casos de IRAG notificados por grupo de edad Sivigila

Fuente de información Utilidad o interpretación Nivel

Permite identificar grupos en mayor riesgo, magnitud del evento y acciones de mejoramiento Local, municipal, departamental

Porcentaje de UPGD centinela de IRAG que notifican por semana epidemiológica Tipo de indicador Definición operacional Fuente de información Utilidad o interpretación

Resultado Número de UPGD centinelas de IRAG que notifican por semana epidemiológica/ Total de UPGD centinelas de IRAG Sivigila La notificación por UPGD centinela permite valor la actividad y funcionamiento de la red de UPGD centinelas de IRAG del país.

Porcentaje de UPGD centinela de IRAG que notifican negativamente por semana epidemiológica Tipo de indicador Definición operacional Fuente de información Utilidad o interpretación

Resultado Número de UPGD centinela de IRAG que notifican negativamente por semana epidemiológica/ Total de UPGD centinelas de IRAG Sivigila La notificación negativa permite garantizar la ausencia de casos de IRAG en la UPGD centinela durante la semana epidemiológica.

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Figura 3. Flujograma para la clasificación final de caso en la vigilancia centinela de la infección respiratoria aguda grave UPGD centinela para la vigilancia de IRAG Servicio Hospitalario

Cumple definición de caso IRAG en menor y mayor de 5 años

No

Investigar otras causas

Diligenciar ficha de notificación individual

Solicitar diagnóstico para virus respiratorios. Recolección de muestra para identificación viral: hisopado orofaringeo, aspirado nasofaringeo

Notificar a SIVIGILA

Solicitar rayos X de tórax SI Rx compatible con neumonía bacteriana -Identificación viral de influenza A y B, Adenovirus, VSR, Parainfluenza 1,2, y 3

Recolección de muestra para cultivo bacteriano: hemocultivo, y/o lavado bronco-alveolar y/o líquido pleural.

o

Aislamiento o identificación de Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae u otra bacteria

NO

Caso clínicamente confirmado

Ajustar notificación en SIVIGILA SI Caso confirmado por identificación etiológica

Ajustar notificación en SIVIGILA

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Capítulo 4 Vigilancia intensificada de la infección respiratoria aguda grave (IRAG) inusitada o imprevista 4.1. Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que realizan vigilancia de IRAG inusitada o imprevista 4.2. Definición y clasificación de caso de la vigilancia de IRAG inusitada o imprevista 4.2.1. Definición de conglomerados de IRAG 4.3. Procesos operativos de la vigilancia de IRAG inusitada o imprevista 4.3.1. Flujo de información de la vigilancia de IRAG inusitada o imprevista 4.3.2. Notificación de la vigilancia de IRAG inusitada o imprevista 4.3.3. Indicadores de la vigilancia de IRAG inusitada o imprevista Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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4.1. Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que realizan vigilancia intensificada de IRAG inusitada e imprevista Se vigilará de forma intensificada la infección respiratoria aguda grave (IRAG) inusitada o imprevista en todas las UPGD que conforman el Sistema de vigilancia en salud pública - Sivigila en Colombia. 4.2. Definición y clasificación de caso de la vigilancia intensificada de IRAG inusitada o imprevista 1. Trabajador de salud u otra exposición laboral que desarrolle IRAG no explicada después de contacto estrecho con personas (vivas o muertas) con IRAG de origen incierto. 2. IRAG en adulto joven previamente sano. 3. Caso de IRAG en persona que ha viajado a áreas de circulación de virus de influenza aviar con capacidad demostrada de infectar a humanos. 4. Defunción por IRAG de causa desconocida. 5. Incremento observado en el número de casos de IRAG esperados para la época. 6. Todo caso en que el profesional de salud perciba como un caso inusitado o inusual. 4.2.1. Definición de conglomerados de IRAG IRAG en dos o más personas vinculadas social o geográficamente con aparición de los síntomas en un intervalo máximo de dos semanas entre sí, es decir, dos o más casos en miembros de la misma familia, del núcleo social o de trabajo. 4.3. Procesos operativos de la vigilancia 4.3.1. Flujo de información Las UPGD centinelas, caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad inmediata y en los formatos y estructura establecidas la presencia de casos de IRAG inusitada o imprevista de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Las responsabilidades de las UPGD centinelas, unidades notificadoras municipales (UNM) y unidades notificadoras departamentales (UND) son iguales a las presentadas en la vigilancia centinela de ESI (página 13). Una vez consolidada y analizada la información para el desarrollo de las acciones respectivas, las unidades notificadoras municipales remitirán con periodicidad inmediata y en los formatos y estructura establecidas la información de sus UPGD a la unidad notificadora departamental o distrital correspondiente para que ésta a su vez adelante el análisis respectivo y desarrolle las acciones complementarias requeridas.

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4.3.2. Notificación de la vigilancia intensificada de IRAG inusitada o imprevista Los casos de IRAG inusitada o imprevista deberán notificarse de forma individual e INMEDIATA conservando la estructura del flujo de información establecido y empleando la ficha de notificación individual de ESI – IRAG, IRAG inusitada o imprevista del Sivigila que corresponde al código 348. Los ajustes a la información de casos de la vigilancia de IRAG inusitada o imprevista deben realizarse a más tardar en la segunda semana epidemiológica inmediatamente posterior a la notificación del caso de conformidad con los mecanismos definidos por el sistema. 4.3.3. Indicadores de la vigilancia de la vigilancia intensificada de IRAG inusitada o imprevista Indicadores de la vigilancia centinela de IRAG Porcentaje de casos de IRAG inusitada o imprevista confirmados por el laboratorio Tipo de indicador

Resultado

Definición operacional

Número de casos notificados con muestras positivas en la identificación de IRAG inusitada o imprevista / Total de casos de IRAG inusitada o imprevista notificados Sivigila

Fuente de información Utilidad o interpretación Nivel

Permite identificar el agente causal de las IRAG inusitadas o imprevistas notificadas e implementar medidas de prevención y control Local, municipal, departamental

Porcentaje de casos de IRAG inusitada o imprevista de origen viral confirmados por el laboratorio Tipo de indicador Definición operacional

Fuente de información Utilidad o interpretación

Resultado Número de casos confirmados para virus respiratorios en el periodo epidemiológico / Número total de IRAG inusitada o imprevista notificados por periodo epidemiológico Sivigila Permite identificar el tipo de circulación viral que causa el cuadro inusitado o imprevisto.

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Porcentaje de casos de IRAG inusitada o imprevista de origen bacteriano confirmados por el laboratorio Tipo de indicador Definición operacional

Fuente de información Utilidad o interpretación

Resultado Número de casos confirmados de IRAG inusitada o imprevista por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae u otra bacteria en el periodo epidemiológico / Número total de casos IRAG inusitada o imprevista notificados por periodo epidemiológico. Sivigila Permite identificar el tipo de circulación bacteriana que causa el cuadro inusitado o imprevisto.

Porcentaje de mortalidad por IRAG inusitada o imprevista por grupo de edad Tipo de indicador Definición operacional

Fuente de información Utilidad o interpretación Nivel

Resultado Número de personas que mueren por IRAG inusitada o imprevista por grupo de edad / Número total de casos de IRAG inusitada o imprevista notificados por grupo de edad Sivigila Permite identificar grupos en mayor riesgo, magnitud del evento y acciones de mejoramiento Local, municipal, departamental

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Capítulo 5 Vigilancia de influenza humana de origen aviar o por virus de influenza nuevo

5.1. Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que realizan vigilancia de influenza humana de origen aviar o por virus de influenza nuevo 5.2. Definición y clasificación de caso de la vigilancia de influenza humana de origen aviar o por virus de influenza nuevo 5.2.1. Caso sospechoso de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza 5.21. Definición y clasificación de caso de la vigilancia de influenza humana H5N1 en fase de alerta pandémica 5.2.2. Caso de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza confirmado por el laboratorio 5.2.3. Caso de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza confirmado por nexo epidemiológico 5.2-4. Caso descartado de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza 5.3. Definición y clasificación de caso de la vigilancia centinela de influenza humana H5N1 en fase de alerta pandémica (fase 3) 5.3.1. Caso sospechoso de influenza humana por H5N1 5.3.2. Caso probable de influenza humana por H5N1 5.3.3. Caso de influenza humana por H5N1 confirmado por el laboratorio 5.4. Procesos operativos de la vigilancia centinela de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo 5.4.1. Flujo de la información 5.4.2. Notificación inmediata de la vigilancia de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza 5.4.3. Indicadores de la vigilancia de influenza humana de origen aviar o por influenza H5N1 o por virus nuevo de influenza en fase de alerta pandémica

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Los virus de influenza son intrínsecamente inestables ya que carecen de mecanismos genéticos de corrección, y los errores que se producen cuando el virus se replica no son detectados o corregidos. Las mutaciones específicas y la evolución del virus de influenza no son predecibles, lo que hace difícil saber cuándo un virus de influenza podría adquirir las propiedades necesarias para transmitirse fácilmente entre humanos; es por eso que en el protocolo de vigilancia se menciona la posibilidad de enfrentarnos a virus nuevos de influenza. 5.1. Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que realizan vigilancia de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza Se vigilarán influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza en todas las unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que conforman el sistema de vigilancia en salud pública Sivigila en Colombia. 5.2. Definición y clasificación de caso de la vigilancia centinela de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza 5.2.1. Caso sospechoso de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza Infección respiratoria aguda con fiebre de inicio súbito igual o mayor de 38 ºC y tos o dolor de garganta, que puede o no estar acompañado de rinorrea, cefalea, conjuntivitis o coriza, con cuadro clínico de máximo cinco días de evolución y los siguientes antecedentes: • • •

actividad ocupacional de riesgo incluidos trabajadores de granjas de producción avícola o porcina, comercio o transporte de aves o cerdos, trabajadores de laboratorios virológicos, personal del área de la salud y veterinarios; persona con neumonía grave durante una semana a partir del inicio de la enfermedad y que haya tenido contacto cercano con aves enfermas o muertas por un cuadro respiratorio; historia de viaje durante los siete días anteriores al inicio de los síntomas a una ciudad o territorio que haya reportado brotes de influenza en la población animal según la Organización Internacional de Epizootias (OIE) y al menos uno de los siguientes antecedentes en el país visitado, o contacto directo con animales susceptibles de ser infectados o que estén en cuarentena, o contacto con persona fallecida por infección respiratoria aguda cuyo resultado por laboratorio haya sido influenza A o sin diagnóstico etiológico, o contacto con persona infectada por influenza A subtipo H5, H7 o H9.

5.2.2. Caso confirmado por el laboratorio de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza Todo caso sospecho de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza que cumpla con cualquiera de los siguientes criterios de laboratorio positivos: Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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•

•

aislamiento de virus de influenza de secreciones respiratorias en línea celular MadynDarby Canine Kidney (MDCK). Tipificación por hemaglutinación (HA) o inhibición de la hemoaglutinación (HI) para identificación de subtipos de virus de influenza de origen aviar H5, H7 o H9 en muestras de secreciones respiratorias o muestras de suero de la fase aguda y de la fase convaleciente de la enfermedad, e inmunohistoquímica para antígenos virales de influenza aviar H5, H7 o H9 de tejido de pulmón o traquea en caso de una investigación de brote que cause mortalidad.

5.2.3 Caso confirmado por nexo epidemiológico de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza Todo caso sospechoso de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza en el cual no haya sido posible obtener muestra para diagnóstico por laboratorio, pero que se encuentre asociado en tiempo, lugar y persona a un caso confirmado por el laboratorio de influenza humana de origen aviar (situación de brote, epidemia o pandemia). 5.2.4. Caso descartado de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza Se descartará como caso sospechoso de influenza humana de origen aviar a todo paciente en el que se confirme un diagnóstico etiológico alternativo que explique el cuadro clínico o cuyo resultado de laboratorio sea negativo para influenza A H5, H7 o H9. 5.3. Definición y clasificación de caso de la vigilancia centinela de influenza humana H5N1 en fase de alerta pandémica (fase 3) 5.3.1 Caso sospechoso de influenza humana H5N1 Persona que presente enfermedad respiratoria aguda baja de origen etiológico desconocido acompañada de fiebre de inicio súbito ≥ a 38 ºC y tos, leve dificultad respiratoria y una o más de las siguientes exposiciones en los siete días previos al inicio de los síntomas: • contacto estrecho a un metro de distancia con una persona sospechosa, probable o confirmada de tener influenza humana H5N1 (por ejemplo a quien se haya cuidado, hablado o tocado); • exposición a aves de corral o aves salvajes o sus restos (por ejemplo por manipular, matar, desplumar en la preparación para el consumo); • exposición a ambientes contaminados por heces de aves en un territorio donde las infecciones por H5N1 en seres humanos o animales se han sospechado o confirmado en el mes anterior; • consumo de productos crudos o poco cocidos de aves de corral en un territorio donde las infecciones por H5N1 en seres humanos o animales se han sospechado o se han confirmado en el mes anterior; • contacto estrecho con un animal infectado y confirmado con H5N1 (aves de corral o aves salvajes, gatos o cerdos), y • manipulación de muestras humanas o animales sospechosas de contener el virus H5N1 en el laboratorio o en otro ambiente. Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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5.3.2. Caso probable de influenza humana H5N1 Persona que satisface los criterios para un caso sospechoso de influenza humana H5N1 y uno de los siguientes criterios. Infiltrados o evidencia de neumonía empleando radiografía de tórax más evidencia de falla respiratoria (hipoxia) o la confirmación positiva del laboratorio de: • infección de influenza A pero con escasa evidencia del laboratorio para la infección por H5N1; • muerte de una persona con enfermedad respiratoria aguda de origen etiológico desconocido que se encuentre asociada en tiempo, lugar y exposición a un caso probable o a un caso confirmado de influenza humana H5N1. 5.3.3. Caso confirmado por el laboratorio de influenza humana H5N1 Persona que satisface los criterios para un caso sospechado o probable y con uno de los siguientes resultados de laboratorio positivo para H5N1 obtenidos en un laboratorio nacional, regional o internacional de influenza aceptado por la Organización Mundial de la Salud: • • •

•

aislamiento del virus H5N1; resultados positivos por PCR de H5 usando dos blancos de PCR diferentes, por ej. iniciadores específicos para influenza A y H5; un incremento de cuatro veces o más de títulos de anticuerpos neutralizantes para H5N1 en la prueba de suero agudo (recolectado hasta siete días después del inicio de síntomas) y de un suero convaleciente (después de 14 días de inicio de la enfermedad). El título de anticuerpos neutralizantes del suero convaleciente debe también ser de 1:80 o mayor; un título de anticuerpo en microneutralización para H5N1 de 1:80 o mayor en una sola muestra de suero recolectada después de 14 y 30 días del inicio de síntomas, y un resultado positivo en diversos ensayos serológicos, por ejemplo, un título de inhibición de la hemaglutinación de células rojas del cobayo de 1:160 o mayor.

5.4. Procesos operativos de la vigilancia centinela de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo 5.4.1. Flujo de la información Las unidades primarias generadoras de datos, caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal o inmediata y en los formatos y estructura establecidas la presencia de casos sospechosos de influenza humana de origen aviar o influenza humana H5N1 o por virus nuevo de influenza de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Las responsabilidades de las UPGD centinelas, unidades notificadoras municipales (UNM) y unidades notificadoras departamentales (UND) son iguales a las presentadas en la vigilancia centinela de ESI (página 13).

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5.4.2. Notificación inmediata de la vigilancia de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza Los casos sospechosos o probables de la vigilancia de influenza humana de origen aviar o influenza humana H5N1 o por virus nuevos en fase de alerta pandémica deberán notificarse de forma individual e INMEDIATA conservando la estructura del flujo de información establecido y empleando la ficha de notificación individual de ESI – IRAG, IRAG inusitada o imprevista del Sistema de vigilancia y control en salud pública y que corresponde al código 346 del Sivigila. Los ajustes a la información de casos de la vigilancia de influenza humana de origen aviar o influenza humana H5N1 en fase de alerta pandémica o por virus nuevo de influenza se deben realizar a más tardar la segunda semana epidemiológica inmediatamente posterior a la notificación del caso de conformidad con los mecanismos definidos por el sistema. 5.4.3. Indicadores de la vigilancia de influenza humana de origen aviar o por influenza H5N1 o por virus nuevo de influenza en fase de alerta pandémica Los encargados de efectuar la planificación de los servicios de la salud en los niveles locales deben conocer en qué fase de progreso de una posible pandemia por virus nuevo de influenza se encuentran para que su localidad pueda responder apropiadamente. Especialmente durante la fase 5 y 6 se deben reducir o acortar algunas actividades de la vigilancia para focalizar los recursos en actividades que ayudarán a entender la extensión y propagación de la cepa pandémica. A continuación se presentan los siguientes indicadores. Casos confirmados de influenza humana de origen aviar a influenza humana H5N1 Tipo de indicador:

Resultado

Definición operacional

Número de casos positivos para virus de influenza de origen aviar (H5, H7 o H9) en el periodo epidemiológico / Número total de casos sospechosos o probables procesadas para diagnóstico de virus de influenza en el mismo periodo Sivigila

Fuente de información Utilidad o interpretación

Permite identificar el tipo de circulación de virus de influenza de origen aviar en humanos en un determinado periodo epidemiológico y las activación de las acciones correspondientes.

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Porcentaje de hospitalización por ESI debidas a influenza humana de origen aviar e influenza H5N1 en fase de alerta pandémica o fase superior de progreso Tipo de indicador Definición operacional

Resultado Número de hospitalizaciones por ESI de origen aviar (H5, H7 o H9) o por subtipo H5N1 en el municipio/ Total hospitalizaciones en el municipio

Fuente de información

Sivigila

Utilidad o interpretación

Permite identificar la carga de la circulación virus de influenza de origen aviar y la gravedad de la enfermedad en un determinado periodo epidemiológico, así como la activación de las acciones correspondientes.

Proporción de mortalidad por ESI debido a influenza humana de origen aviar e influenza H5N1 en fase de alerta pandémica o fase superior de progreso según grupos de edad nivel departamental y municipal Tipo de indicador

Resultado

Definición operacional

Número de muertes por ESI de origen aviar (H5, H7 o H9) o por subtipo H5N1 por grupo de edad/ población estimada en el grupo de edad Sivigila, DANE

Fuente de información Utilidad o interpretación

Permite identificar grupos de riesgo y la mortalidad según el grupo de edad

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Figura 4. Flujograma para la clasificación final de caso en la vigilancia de influenza humana de origen aviar o por virus nuevo de influenza UPGD

Cumple definición de caso S sospechoso de influenza humana de origen aviar o virus nuevo o Cumple con definición de caso probable de influenza humana H5N1 en fase de alerta pandémica

No Caso descartado

Investigar otras causas

SI

Diligenciar ficha de notificación individual

Notificación inmediata a Unidad Notificadora Municipal

Recolectar muestra de hisopado orofaringeo o aspirado nasofaringeo y suero en fase aguda y convalecente

Notificación inmediata a Unidad Notificadora Departamental

Identificación de: influenza A subtipo H5, H7 o H9.

Notificar a SIVIGILA

No Caso descartado

Ajustar notificación en SIVIGILA

SI

Caso confirmado

Ajustar notificación en SIVIGILA

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Capítulo 6 Vigilancia rutinaria de la mortalidad y morbilidad por infección respiratoria aguda respiratoria aguda (IRA)

6.1. Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que realizan vigilancia rutinaria de IRA 6.2. Definición y clasificación de caso de la vigilancia rutinaria de la IRA 6.2.1. Definición y clasificación de caso de la vigilancia rutinaria de la mortalidad por IRA en menores de cinco años 6.2.2 Definición y clasificación de caso de la vigilancia rutinaria de la morbilidad por IRA en menores y mayores de cinco años 6.3. Procesos operativos de la vigilancia rutinaria de IRA 6.3.1. Flujo de información 6.3.2. Notificación de la mortalidad por IRA en menores de cinco años 6.3.3. Notificación de morbilidad por IRA en menores y mayores de cinco años 6.3.4. Análisis de la información la vigilancia rutinaria de la IRA 6.3.5. Indicadores de la vigilancia rutinaria de IRA

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6.1. Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que realizan vigilancia rutinaria de mortalidad y morbilidad por infección respiratoria aguda Se vigilarán la morbilidad y mortalidad por infección respiratoria aguda empleando la vigilancia rutinaria, la cual operará en todas las unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que conforman el sistema de vigilancia en salud pública Sivigila en Colombia. 6.2. Definición y clasificación de caso de la vigilancia rutinaria de IRA Para la vigilancia rutinaria de la mortalidad y morbilidad por IRA se emplearán las siguientes definiciones de caso: 1. caso confirmado de mortalidad por IRA en menores de cinco años según la clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE-10); 2. caso confirmado clínicamente de morbilidad por IRA en menores y mayores de cinco años según la clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE-10); 6.2.1. Caso de mortalidad por IRA confirmado clínicamente en menores de cinco años Muerte en menor de cinco años que haya presentado infección respiratoria aguda grave con cuadro clínico inferior a 14 días de evolución y caracterizada por comienzo súbito de fiebre, malestar general, dolor de garganta, tos, secreción nasal, dificultad respiratoria en diferente grado que evoluciona rápidamente hasta producir tiraje subcostal y dificultad respiratoria grave. 6.2.2. Caso de morbilidad por IRA confirmado clínicamente en menores y mayores de cinco años. Es toda infección que compromete las vías respiratorias altas y bajas y presenta una duración menor de 14 días. En la definición de caso confirmado para la vigilancia rutinaria predomina el criterio clínico. La notificación de la vigilancia de la morbilidad por IRA se efectuará considerando la clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE 10), la cual incluye los códigos J00 a J06, J10 a J18 y J20 a J22 (cuadro 5). 6.3. Procesos operativos de la vigilancia rutinaria de IRA 6.3.1. Flujo de información Las unidades primarias generadoras de datos, caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal o inmediata y en los formatos y estructura establecidas la presencia del evento de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Son responsabilidades primarias de estas unidades: • •

difundir y aplicar los protocolos nacionales de vigilancia en salud pública; identificar y clasificar los casos notificados de acuerdo con los criterios establecidos en el protocolo; Evento de vigilancia: ESI -IRAG Fecha de creación 2008 36 INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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• • • • • • • •

recolectar las variables mínimas en relación con el caso; recolectar las variables mínimas en relación con el caso; transferir los datos básicos al municipio en los plazos y formatos definidos y en ausencia de eventos realizar la notificación negativa en los mismos plazos y formatos analizar la información clínica y epidemiológica obtenida en su interacción con el paciente en función de orientar la intervención sobre el individuo tanto desde la perspectiva terapéutica como en lo referido a la prevención primaria; participar en la adaptación de las propuestas de control y prevención planteadas para los eventos que así lo requieran de acuerdo con las posibilidades institucionales de intervención; diseñar los mecanismos de información de la población usuaria sobre la situación de los eventos y las estrategias de control y prevención de su competencia; informar a la población usuaria sobre la situación de los eventos y las medidas individuales de control y prevención en los casos en que sea necesario; en este proceso, la comunidad, de acuerdo con sus posibilidades, podrá informar al municipio/ localidad o a las unidades primarias generadoras de datos la aparición de casos sospechosos de alguno de los eventos incluidos.

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Cuadro 5. Códigos de la clasificación internacional de enfermedades para infección respiratoria aguda. Códgigos Clasificacón Internacional de Enferemdades (CIE X) RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN) J00

J00

RINOFARINGITIS AGUDA

J01

SINUSITIS AGUDA

J02

FARINGITIS AGUDA

J03

AMIGDALITIS AGUDA

J04

LARINGITIS Y TRAQUEITIS AGUDAS

J05

LARINGITIS OBSTRUCTIVA AGUDA [CRUP] Y EPIGLOTITIS

J06

INFECCIONES AGUDAS DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, DE SITIOS MULTIPLES O NO ESPECIFICADOS

J010 J011 J012 J013 J014 J018 J019 J020 J028 J029

SINUSITIS MAXILAR AGUDA SINUSITIS FRONTAL AGUDA SINUSITIS ETMOIDAL AGUDA SINUSITIS ESFENOIDAL AGUDA PANSINUSITIS AGUDA OTRAS SINUSITIS AGUDAS SINUSITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA FARINGITIS ESTREPTOCOCICA ESPECIFICADOS FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA

J030 J038 J039

AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA AMIGDALITIS AGUDA DEBIDA A OTROS MICROORGANISMOS ESPECIFICADOS AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA

J040 J041 J042

LARINGITIS AGUDA TRAQUEITIS AGUDA LARINGOTRAQUEITIS AGUDA

J050

LARINGITIS OBSTRUCTIVA, AGUDA [CRUP]

J051

EPIGLOTITIS AGUDA

J060

LARINGOFARINGITIS AGUDA OTRAS INFECCIONES AGUDAS DE SITIOS MULTIPLES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO ESPECIFICADA

J068 J069

J10

J100 INFLUENZA DEBIDA A VIRUS DE LA INFLUENZA IDENTIFICADO J101

J11

INFLUENZA DEBIDA A VIRUS NO IDENTIFICADO

J108

J111

INFLUENZA CON NEUMONIA, VIRUS NO IDENTIFICADO INFLUENZA CON OTRAS MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS, VIRUS NO IDENTIFICADO

J118 J120 J121 J122 J128 J129

INFLUENZA CON OTRAS MANIFESTACIONES, VIRUS NO IDENTIFICADO NEUMONIA DEBIDA A ADENOVIRUS NEUMONIA DEBIDA A VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO NEUMONIA DEBIDA A VIRUS PARAINFLUENZA NEUMONIA DEBIDA A OTROS VIRUS NEUMONIA VIRAL, NO ESPECIFICADA

J13

NEUMONIA DEBIDA A STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

J14

NEUMONIA DEBIDA A HAEMOPHILUS INFLUENZAE

J110

J12

NEUMONIA VIRAL NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE

J13

NEUMONIA DEBIDA A STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

J14

NEUMONIA DEBIDA A HAEMOPHILUS INFLUENZAE

J15

J16

J150 J151 J152 NEUMONIA BACTERIANA NO CLASIFICADA EN J153 J154 OTRA PARTE J155 J156 J157 J158 J159 J160 NEUMONIA DEBIDA A OTROS MICROORGANISMOS INFECCIOSOS, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE J168

J17*

NEUMONIA EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE

J18

NEUMONIA ORGANISMO NO ESPECIFICADO

J20

BRONQUITIS AGUDA

J170* J171* J172* J173* J178* J180 J181 J182 J188 J189 J200 J201 J202 J203 J204 J205 J206 J207 J208 J209 J210

-

INFLUENZA CON NEUMONIA, DEBIDA A VIRUS DE LA INFLUENZA IDENTIFICADO INFLUENZA CON OTRAS MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS, DEBIDA A VIRUS DE LA INFLUENZA IDENTIFICADO INFLUENZA, CON OTRAS MANIFESTACIONES, DEBIDA A VIRUS DE LA INFLUENZA IDENTIFICADO

J21

BRONQUIOLITIS AGUDA

J22

INFECCIÓN AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES J22

J218 J219

NEUMONIA DEBIDA A KLEBSIELLA PNEUMONIAE NEUMONIA DEBIDA A PSEUDOMONAS NEUMONIA DEBIDA A ESTAFILOCOCOS NEUMONIA DEBIDA A ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B NEUMONIA DEBIDA A OTROS ESTREPTOCOCOS NEUMONIA DEBIDA A ESCHERICHIA COLI NEUMONIA DEBIDA A OTRAS BACTERIAS AEROBICAS GRAMNEGATIVAS NEUMONIA DEBIDA A MYCOPLASMA PNEUMONIAE OTRAS NEUMONIAS BACTERIANAS NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA NEUMONIA DEBIDA A CLAMIDIAS NEUMONIA DEBIDA A OTROS MICROORGANISMOS INFECCIOSOS ESPECIFICADOS OTRA PARTE PARTE NEUMONIA EN MICOSIS NEUMONIA EN ENFERMEDADES PARASITARIAS PARTE BRONCONEUMONIA, NO ESPECIFICADA NEUMONÍA LOBAR, NO ESPECIFICADA NEUMONIA HIPOSTATICA, NO ESPECIFICADA OTRAS NEUMONIAS, DE MICROORGANISMO NO ESPECIFICADO NEUMONIA, NO ESPECIFICADA BRONQUITIS AGUDA DEBIDA A MYCOPLASMA PNEUMONIAE BRONQUITIS AGUDA DEBIDA A HAEMOPHILUS INFLUENZAE BRONQUITIS AGUDA DEBIDA A ESTREPTOCOCOS BRONQUITIS AGUDA DEBIDA A VIRUS COXSACKIE BRONQUITIS AGUDA DEBIDA A VIRUS PARAINFLUENZA BRONQUITIS AGUDA DEBIDA A VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO BRONQUITIS AGUDA DEBIDA A RINOVIRUS BRONQUITIS AGUDA DEBIDA A VIRUS ECHO BRONQUITIS AGUDA DEBIDA A OTROS MICROORGANISMOS ESPECIFICADOS BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA BRONQUIOLITIS AGUDA DEBIDA A VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO BRONQUIOLITIS AGUDA DEBIDA A OTROS MICROORGANISMOS ESPECIFICADOS BRONQUIOLITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES

Fuente: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2007. Disponible en: www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/. Consultado: Enero de 2008.

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Las unidades notificadoras municipales, una vez consolidada y analizada la información para el desarrollo de las acciones respectivas, remitirá con periodicidad semanal o inmediata en los formatos y estructura establecidas la información de sus unidades primarias generadoras de datos a la unidad notificadora departamental o distrital correspondiente para que ésta a su vez adelante el análisis respectivo y desarrolle las acciones complementarias requeridas teniendo en cuenta los siguientes criterios: • •

•

•

la notificación de la aparición de casos de todos los eventos incluidos deberá ser semanal y contener la información mínima requerida de acuerdo con el instrumento diseñado para tal fin, conservando su denominación y estructura; los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y características definidas y contenidas en los documentos técnicos que hacen parte del subsistema de información para la notificación de eventos de interés en salud pública del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de la Protección Social; ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningún otro organismo de administración, dirección, vigilancia y control podrán modificar, reducir o adicionar los datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magnético en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias, las UPGD y los entes territoriales puedan tener información adicional para su propio uso; de acuerdo con lo anterior, la información deberá fluir de forma oportuna y constante entre las dependencias de salud pública existentes en cada entidad territorial y la red de laboratorios del país.

6.3.2. Notificación inmediata de la vigilancia rutinaria de la mortalidad por IRA en menores de cinco años Todos los casos de mortalidad por IRA en menores de cinco años deben ser notificados en forma individual e inmediata a la Secretaría Municipal de Salud y de ésta a la Secretaría Departamental de Salud, la cual notificará al INS. Para ello se empleara la ficha de notificación individual de mortalidad por IRA del sistema de vigilancia y control en salud pública que corresponde al código 600 del Sivigila. 6.3.3. Notificación semanal de la vigilancia de la morbilidad por infección respiratoria aguda en menores y mayores de cinco años Todos los casos de morbilidad por IRA deben ser notificados en forma colectiva y semanal a la Secretaría Municipal de Salud y de ésta a la Secretaría Departamental de Salud, la cual notificará al INS. Para ello se empleara la ficha de notificación colectiva del sistema de vigilancia y control en salud pública que corresponde el código del evento 999 del Sivigila.

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Figura 5. Flujograma de notificación semanal de la mortalidad y morbilidad por infección respiratoria aguda a Sivigila

6.3.4. Análisis de la información de vigilancia rutinaria de IRA El proceso de vigilancia deberá orientar acciones inmediatas relacionadas con los casos de mortalidad por IRA en menores de cinco años a fin de determinar los factores de riesgo y la presencia de un posible brote o casos aislados. Entre las fuentes de información para el análisis de la mortalidad por IRA en menores de cinco años están: • los certificados de defunción cuya causa básica sea la infección respiratoria aguda; • ficha de notificación del evento e investigación de caso; • historia clínica; • datos demográficos básicos sobre cada caso, y • datos clínicos básicos sobre cada caso. El primer paso para el análisis es la identificación de los casos a partir de la revisión manual de los certificados de defunción; luego de identificar el caso se obtiene el análisis de la historia clínica completa y se realiza una unidad de análisis del caso para indagar por los aspectos determinantes que no fueron consignados en la historia clínica. Otra fuente son los informes o autopsias verbales de muertes ocurridas en la comunidad en aquellas zonas donde las muertes se identifican fuera de la prestación de servicios de salud. Es necesario igualmente precisar el contexto y ámbito en el cual se desarrolla el análisis para la clasificación de evitable o prevenible, el cual permite identificar los puntos críticos a intervenir para su prevención. La capacidad explicativa depende también de la participación en el análisis de un grupo interdisciplinario. Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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El análisis de la mortalidad contempla la visión de lo institucional y asistencial, lo cual se relaciona con la calidad de la prestación de los servicios de salud, el acceso y la atención, la red de servicios y capacidad de resolución, el ámbito comunitario y el análisis de las condiciones de vida. Una de las estrategias de análisis de la mortalidad evitable es la “de las tres demoras”, que enmarca las dificultades en la atención. La estrategia de las tres demoras se sustenta en que éstas contribuyen a la muerte a saber: 1) demora en tomar la decisión de buscar ayuda; 2) demora en llegar a la instalación de tratamiento, y 3) demora en recibir el tratamiento adecuado. 6.3.5. Indicadores de la vigilancia rutinaria de mortalidad por IRA en menores de cinco años Tasa de incidencia de mortalidad por IRA en menores de cinco años por periodo epidemiológico Tipo de indicador

Resultado

Definición operacional Fuente de información

Número de casos notificados de mortalidad por IRA en menores de cinco años por periodo epidemiológico/ población menor de cinco años censada o estimada Sivigila, DANE

Nivel

Municipal, departamental y nacional

Porcentaje de casos de mortalidad por IRA en menores de cinco años con investigación de caso en el periodo epidemiológico inmediatamente posterior a la notificación del caso Tipo de indicador Definición operacional

Fuente de información Utilidad o interpretación

Resultado Número de muertes por IRA notificadas en menores de cinco años con investigación de caso en el periodo epidemiológico inmediatamente posterior a la notificación del caso / Total de muertes por IRA en menores de cinco años notificadas Sivigila

Parámetros

Permite identificar los factores de riesgo involucrados en la mortalidad por IRAG en menores de cinco años y la evaluación de la mortalidad del evitable Igual o superior a 80%

Nivel

Local, Municipal, Departamental

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Meta

Al menos 80% de los casos notificados por periodo epidemiológico por entidad territorial

Otros indicadores que deben evaluarse Tasas de ataque: en caso de brote establecer tasas de ataque (número de casos nuevos del total de niños en riesgo en un periodo dado) por área geográfica lo que ayuda a evaluar las zonas de transmisión existentes y la dispersión del problema geográficamente. Cobertura de vacunación: porcentaje de municipios con coberturas de vacunación igual o mayor a 95% (número de municipios con coberturas iguales a mayores a 95% en población cubierta por el programa ampliado de inmunización. Total de población estimada cubierta por el programa ampliado de inmunización del municipio) X 100 del biológico que previene la infección respiratoria aguda entre ellos cobertura de vacunación contra influenza estacional y cobertura de vacunación contra neumococo

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Capítulo 7 Acciones del laboratorio

7. Acciones de laboratorio en la vigilancia centinela de ESI 7.1. Recolección de muestra por hisopado orofaríngeo 7.2. Acciones del laboratorio de la vigilancia centinela de IRAG 7.2.1. Recolección de muestra de sangre (hemocultivo) 7.2.2. Cultivo de líquido pleural 7.2.3. Recolección de muestra aspirado nasofaríngeo 7.2.3.4. Recolección de muestra de tejido de pulmón o traquea post mortem

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7. Acciones de laboratorio en la vigilancia centinela de ESI 7.1. Recolección de muestra por hisopado orofaríngeo Se recolectará dos muestras de hisopado orofaringeo a los pacientes que cumplan con la definición de caso sospechosos de ESI con cuadro clínico con máximo cinco días de evolución y que acudan a las UPGD centinelas. Las UPGD centinelas serán las encargadas de recolectar las muestras de casos sospechosos. Para la recolección de muestra orofarígea se deben seguir los siguientes pasos: 1. Pida al paciente que abra la boca y saque la lengua, repitiendo reiteradamente la letra “a” con el fin de mantener la faringe cerrada 2. Con la ayuda de un bajalenguas presione la lengua. La manipulación en este momento de la recolección de muestra es de gran importancia para evitar que la lengua contamine la muestra 3. Tome dos hisopos y colóquelos en la parte posterior y superior de la faringe, lo más cerca posible a la nasofaringe 4. Luego rote el hisopo por la parte posterior de las tonsilas mediante movimiento enérgico rotatorio y a la vez de arriba hacia abajo con el fin de obtener el mayor número de células 5. Coloque el hisopo con la muestra en el vial con medio de transporte viral o virocult ® y marque el recipiente (nombres, apellidos, fecha y hora de la recolección de muestra). Las muestras se recolectan con escobillones Virocult® (MW 950/974/975 Medical Wire Equipment Co. Ltd.) o en el medio de virus respiratorios elaborado por cada laboratorio referenciado por el Instituto Nacional de Salud. Las muestras serán colocadas en el medio de transporte junto con los escobillones, introduciendo el escobillón en el mismo tubo; es necesario mantener las muestras y el medio de transporte para virus respiratorios a 4 oC y enviarlas refrigeradas. Las muestras deben llegar dentro de las primeras 48 horas de ser tomadas al Laboratorio de Virología del INS o al Laboratorio de Salud Pública que corresponda. Figura 6. Recolección de muestra para diagnóstico de vírus respiratorios.

Fuente: Grupo de Virología: Red Nacional de Laboratorios. Instituto Nacional de Salud. Enero 2008. Evento de vigilancia: ESI -IRAG Fecha de creación 2008 44 INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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. 7.2. Acciones del laboratorio de la vigilancia centinela de IRAG 7.2.1. Recolección de muestra de sangre (hemocultivo) El pronto y seguro aislamiento e identificación de microorganismos bacterianos presentes en un proceso de septicemia es una de las funciones más importantes de un laboratorio. Las indicaciones para obtener cultivos representativos de sangre están relacionadas con las condiciones clínicas del paciente. Si el paciente ha recibido algún agente antimicrobiano antes de la recolección de la muestra de sangre deben tomarse un total de 4 a 5 muestras separadamente en un tiempo no mayor de 48 horas. Las condiciones en la toma de la muestra de sangre deben ser asépticas, limpiando primero la zona de la piel con agua y jabón, alcohol de 80-95% y aplicando una solución de yodo al 2% en forma concéntrica de adentro hacia fuera alrededor del sitio de la punción. Esta solución deberá permanecer sobre la piel al menos un minuto para que ocurra una verdadera antisepsia. No deberá tocarse la superficie de la piel con los dedos. Se recomienda recolectar de 5-10 ml de sangre en la toma, pues un volumen menor reducirá el porcentaje de recuperación de los microorganismos presentes en algunas bacteriemias. En neonatos y niños menores de 6 años, la recolección de 1-5 ml de sangre puede resultar satisfactoria y la sangre deberá ser inoculada directamente sobre el medio de cultivo al lado del paciente, bien sea con jeringa estéril o con un equipo de extracción desechable. Una concentración óptima de sangre en el medio de cultivo puede relacionarse en proporción de 10% de sangre por cantidad del medio de cultivo: para 50 ml de medio 5 ml de sangre son suficientes. Los medios para hemocultivos que pueden obtenerse comercialmente son caldo de tripticasa de soya, caldo BHI o medio Ruiz- Castañeda. Una vez tomadas las muestras de sangre, las botellas de hemocultivo se deben incubar a 3536°C y deben ser examinadas diariamente hasta el séptimo día para evidencia de crecimiento. Inmediatamente se visualice alguna positividad en el cultivo, debe obtenerse una pequeña muestra del hemocultivo con aguja y jeringa estériles para hacer una preparación directa y coloración de Gram, y subcultivos sobre placas de agar sangre y agar chocolate en condiciones aeróbicas y anaeróbicas y atmósfera de CO2. El frotis directo de Gram provee información preliminar del microorganismo aislado. Cuando el hemocultivo permanece microscópicamente negativo deben hacerse subcultivos sobre placas de agar chocolate y sangre a las 24 horas y al quinto día, los cuales son incubados en atmósfera de CO2 durante 48 horas. Estos subcultivos son necesarios para asegurar la recuperación de Haemophilus, Neisseria y otros. 7.2.2. Cultivo de líquido pleural La punción pleural es un procedimiento que debe ser realizado sólo por personal médico con experiencia; antes de realizarse la toracentesis es importante asegurarse de que la sala de procedimientos esté equipada con todo el material necesario para el drenaje pleural, un sistema de suministro de oxígeno y además un equipo de reanimación (laringoscopio, tubo o cánula de Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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intubación). Para prevenir la coagulación de los líquidos pleurales y que los coágulos que se forman atrapen los microorganismos presentes en ellos, hay que adicionar una pequeña cantidad de polianetol sulfonato de sodio (SS) en el tubo donde se va a recoger la muestra. Evalúe la posibilidad de realizar el procedimiento bajo anestesia general o sedación profunda. Los aislamientos de agentes bacterianos obtenidos en la vigilancia centinela de IRAG deben ser enviados al Grupo de Microbiología de la Red Nacional de Laboratorios del Instituto Nacional de Salud dentro de las primeras 48 horas con la ficha de envío correspondiente y con los datos sobre la prueba de optoquina o identificación por métodos automatizados y Gram. La retroalimentación de los resultados de los aislamientos (serotipificación) de la vigilancia centinela de IRAG serán enviados por el Laboratorio de Microbiología del Instituto Nacional de Salud a la Secretaria de Salud Departamental o Distrital después de las dos semanas epidemiológicas posteriores a la notificación para aislamientos de Streptococcus pneumoniae. En el caso de aislamiento de Hemophilus influenzae la retroalimentación se efectuará después de tres semanas epidemiológicas posteriores a la notificación 7.2.3. Recolección de muestra de aspirado nasofaríngeo En pacientes hospitalizados se podrá realizar un lavado nasofaríngeo; para la recolección de esta muestra se deben seguir los siguientes pasos: 1. introduzca 1 ml de solución salina estéril (pH: 7.0) en una de las ventanas nasales utilizando una jeringa unida a una pieza pequeña de tubo plástico (sonda); 2. aspire todo el material de la secreción nasofaringea que sea posible. Si la muestra se ve con moco o turbia se considera adecuada. Si no lo es, repita el procedimiento con la otra ventana nasal; 3. agregue la muestra al vial estéril; 4. enjuague la jeringa en el vial estéril utilizando para ello el medio de transporte viral; 5. coloque la muestra en el vial con medio de transporte viral y marque el recipiente; 6. la muestra debe refrigerarse inmediatamente y transportarse al Laboratorio de Salud Pública a la mayor brevedad (antes de 24 h). Figura 7. Recolección de muestra lavado nasofaringeo para diagnóstico de vírus respiratórios.

Fuente: OMS. Collecting, preserving and shipping specimens for the diagnosis of avian influenza A (H5N1) virus infection. Octubre 2006. Evento de vigilancia: ESI -IRAG Fecha de creación 2008 46 INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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7.2.3.4. Recolección de muestra de tejido de pulmón o traquea post mortem • • •

Las muestras de tejido de pulmón o traquea (aproximadamente 18 g) deben ser enviadas en solución salina y refrigeradas (conservando la cadena de frío) al Grupo de Patología del INS. La segunda muestra debe ser conservada en formol al 10% a temperatura ambiente y ser enviada al Grupo de Patología del INS. Se recomienda contar con todas las medidas de bioseguridad durante la recolección de la muestra.

Lo anterior aplica para los casos sin confirmación por otras pruebas diagnósticas con alta sospecha de muerte por un virus de influenza; este procedimientos debe ser efectuado por personal médico capacitado.

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Capítulo 8 Orientación para la acción

8.1. Acciones individuales de vigilancia de ESI – IRAG 8.1.1. Medidas de control de ESI en ambientes hospitalarios 8.1.2. Recomendaciones en el manejo de los casos hospitalizados de IRAG –ESI en situación de epidemia 8.2. Acciones colectivas de vigilancia de ESI – IRAG y mortalidad por IRA en menores de cinco años 8.2.1 Investigación de brote 8.3. Medidas de prevención de ESI – IRAG 8.3.1. Vacunación contra influenza estacional 8.3.2. Vacunación contra neumococo

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8.1. Acciones individuales de vigilancia de ESI – IRAG Entre las acciones individuales de la vigilancia de ESI – IRAG están • El diligenciamiento de la ficha de notificación ESI - IRAG • El manejo de casos de IRAG – ESI: definir el manejo ambulatorio u hospitalario según guía de manejo. Recomendaciones para individuos con ESI – IRAG • Cubrirse la boca al toser o estornudar • Usar toallitas de papel para contener las secreciones respiratorias y botarlas a la basura después de su uso • Efectuar la higiene de las manos con agua y jabón después de estar en contacto con secreciones respiratorias y objetos o materiales contaminados • Emplear mascarilla o tapaboca en los periodos de incremento de los casos de ESI – IRAG 8.1.1. Medidas de control de IRAG en ambientes hospitalarios El control de la infección en los casos de IRAG implica dos niveles de acercamiento a) Precaución estándar que se aplica a todos los pacientes b) Precauciones adicionales que deben incluir : • precauciones con las góticas transmisoras de la infección; • precauciones de contacto con casos enfermos, y • precauciones con aerosoles La combinación y adherencia a estas precauciones dará un apropiado control de la infección y permitirá detener la cadena de transmisión. Cuadro 6. Precauciones estándares para el control de IRAG- ESI, IRAG inusitada.

Precaución estándares aplicable a todos los pacientes 1 Higiene de manos A Lavado de manos después de contacto con sangre, fluidos corporales y objetos contaminados con o sin uso de guantes. Lavado de manos inmediatamente después del contacto de pacientes y cuando esté indicado para evitar transferir microorganismos de un paciente a otro o a otros ambientes. B Empleo de jabón o antimicrobiano para el lavado rutinario de manos. C Utilización de antimicrobianos o antiséptico sin agua para las circunstancias específicas (control de brotes). D Lavado de manos, después quitarse máscara quirúrgica o equipos de protección personal 2 Guantes a Uso de guantes limpios al contacto con sangre, fluidos corporales y objetos contaminados. b Uso de guantes limpios momentos antes de tocar membranas mucosas y piel no intacta. c Cambio de guantes entre diferentes procedimientos en el mismo paciente después de contacto con material que puede contener una alta concentración de microorganismos. Evento de vigilancia: ESI -IRAG Fecha de creación 2008 49 INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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d

Descartar guantes usados antes de tocar objetos no contaminados o superficies ambientales y antes de asistir a otro paciente para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o ambientes. 3 Máscara quirúrgica y protección ocular a Proteger las membranas mucosas de los ojos, la nariz y la boca durante los procedimientos y las actividades de cuidado de pacientes. 4 Equipo de protección personal a Utilizado en asistencia y manejo de pacientes para la prevención del contacto de sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones de manera que impida exposiciones de la piel y de la membrana mucosa y la transferencia de microorganismos a otros pacientes y ambientes. 5 Control ambiental a Asegurar que el hospital cuente con procedimientos adecuados para el cuidado, la limpieza y desinfección rutinarios de superficies ambientales, camas y equipo, y garantizar el correcto seguimiento de los procedimientos establecidos. Fuente: HA Central Committee on Infectious Disease and Infection Control Branch, Centre for Health Protection. HA Infection Control Guidelines For Avian Influenza under Red Alert. Hong Kong, 2005. 8.1.2. Recomendaciones para las precauciones de aislamiento Los microorganismos son transmitidos en los hospitales por varias rutas, y algunos pueden transmitirse por más de una ruta. Existen cinco rutas principales de transmisión: contacto, gotas, vía aérea, vehículos comunes y vectores. Para el propósito de este protocolo, los vehículos comunes y los vectores se discutirán brevemente, ya que ninguno tiene un rol significativo en las infecciones nosocomiales típicas (21). 8.1.2.1 Transmisión de contacto: la transmisión de contacto directo involucra el contacto de una superficie corporal con otra superficie corporal permitiendo la transferencia física de microorganismos entre un huésped susceptible y una persona colonizada o infectada, tal como ocurre cuando una persona rota, baña o realiza otras tareas de atención a un paciente. Este tipo de transmisión también puede ocurrir entre dos pacientes, uno de los cuales actúa como fuente del microorganismo y el otro como huésped susceptible. La transmisión de contacto indirecto involucra el contacto de un huésped susceptible con un objeto intermediario contaminado, habitualmente inanimado, tal como instrumental contaminado, agujas, gasas y otros elementos de tela, o las manos contaminadas que no se han lavado, así como los guantes que no se han cambiado entre los pacientes (21). 8.1.2.2.Transmisión por gotas: teóricamente es una forma de transmisión de contacto. Sin embargo, el mecanismo de transferencia de los patógenos al huésped es bastante distinto de la transmisión de contacto directa o indirecta. Las gotas son generadas por una persona fuente primariamente durante la tos, el estornudo y el habla, y durante la realización de determinados procedimientos tales como aspiración y broncoscopia. La transmisión ocurre cuando las gotas generadas por la persona infectada y que contienen microorganismos son propagadas a una corta distancia y son depositadas en las conjuntivas, mucosa nasal o boca del huésped. Debido a que las gotas no quedan suspendidas en el aire, no se requiere un manejo especial del aire y la ventilación para prevenir la transmisión por gotas; esto es, la transmisión por gotas no debe confundirse con la transmisión por la vía aérea (21). Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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8.1.2.3. Transmisión por la vía aérea: ocurre tanto por diseminación de núcleos de gotas generadas en la vía aérea (residuos particulados pequeños [tamaño < 5µm] de gotas evaporadas que contienen microorganismos y que permanecen suspendidas en el aire por largos períodos de tiempo) o partículas de polvo que contienen microorganismos infectantes). Los microorganismos transportados de esta manera pueden dispersarse ampliamente por corrientes de aire y pueden ser inhalados por un huésped susceptible dentro de la misma habitación o a través de distancias mayores por un paciente fuente dependiendo de factores ambientales; por lo tanto, se requieren medidas especiales de manejo del aire y la ventilación para prevenir la transmisión por la vía aérea. Los microorganismos transmitidos de esta manera incluyen Mycobacterium tuberculosis y los virus de la rubéola, sarampión y varicela (21). 8.1.2.4.Transmisión por vehículos comunes: se aplica a microorganismos transmitidos por elementos contaminados tales como comida, agua, medicamentos, dispositivos y equipos. 8.1.2.5.Transmisión por vectores: ocurre cuando vectores (mosquitos, moscas, ratas y otros) transmiten microorganismos; esta ruta de transmisión es de menor importancia en los hospitales en la medida que se desinsectice y desratice la institución semestralmente. Las precauciones de transmisión están diseñadas para prevenir la adquisición de infecciones a través de estas rutas en los hospitales. Debido a que los agentes y los factores del huésped son más difíciles de controlar, la interrupción de la transferencia de microorganismos está dirigida primariamente a la transmisión(21). 8.2 .Fundamentos de las precauciones de aislamiento 8.2.1. Lavado de manos y uso de guantes El lavado de manos es la medida más importante para reducir la transmisión de microorganismos entre una persona y otra y entre dos sitios distintos en un mismo paciente. El lavado de las manos tan pronta y meticulosamente como sea posible entre contactos con los pacientes y después del contacto con sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones y equipos o artículos contaminados por ellos es un componente importante de las precauciones de control de infecciones y aislamiento. Junto con esta medida el uso de guantes juega un rol importante en la reducción del riesgo de transmisión de microorganismos (21). Los guantes se usan en los hospitales por tres importantes razones. Primero, para proveer una protección de barrera y prevenir la contaminación macroscópica de las manos cuando se toca sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones, membranas mucosas y piel no intacta. Segundo, para reducir la posibilidad de que microorganismos presentes en las manos del personal sean transmitidos a los pacientes durante procedimientos invasivos y otros procedimientos del cuidado que involucran tocar mucosas o piel no intacta. Tercero, se usan para disminuir la posibilidad de que las manos del personal contaminadas con microorganismos del paciente o fomites puedan transmitir estos microorganismos a otros pacientes; en esta situación los guantes deben ser cambiados entre contactos y las manos lavadas luego de quitárselos. El uso de guantes no reemplaza la necesidad de lavarse las manos porque, (1) los guantes pueden tener defectos pequeños e inaparentes o romperse durante su utilización, y (2) las Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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manos pueden contaminarse durante la remoción de los guantes. El no cambiarse los guantes entre pacientes es un riesgo en el control de infecciones. 8.2.2. Ubicación de los pacientes La ubicación apropiada de los pacientes es un importante componente de las precauciones de aislamiento. Una habitación privada es importante para prevenir la transmisión por contacto directa e indirecta cuando el paciente fuente tiene hábitos higiénicos deficientes, contamina el medio ambiente o no puede esperarse que ayude para mantener precauciones para el control de infecciones (lactantes, niños, pacientes con alteraciones mentales). Es ideal que los pacientes con infecciones por agentes altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes estén en habitaciones individuales con lavado de manos y baño privado. Si hay habitaciones con más de un paciente, los pacientes infectados deben alojarse con un compañero adecuado. Los pacientes infectados con el mismo microorganismo pueden alojarse juntos si (1) no están infectados por otros microorganismos, y (2) la posibilidad de reinfección con el mismo microorganismo es mínima. La habitación individual con manejo adecuado de la ventilación es importante para el aislamiento de pacientes con enfermedades transmisibles por la vía aérea (21). 8.2.3. Transporte de los pacientes infectados Limitar el movimiento de pacientes infectados por microorganismos altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes y asegurarse de que esos pacientes dejan su habitación sólo para propósitos esenciales reduce las oportunidades de transmisión de microorganismos en los hospitales. Cuando es necesario el transporte de los pacientes, es importante que (1) el paciente use barreras apropiadas (tapaboca, coberturas impermeables [de acuerdo a cómo esté indicado]) para disminuir el riesgo de transmisión a otros pacientes, personal, visitas y contaminación del medio ambiente, (2) el personal del área a donde se dirige el paciente esté informado de que su llegada es inminente y tome las medidas indicadas para reducir el riesgo de transmisión, y (3) los pacientes sean informados de las maneras en que pueden ayudar a disminuir el riesgo de transmisión de sus microorganismos a otros (21). 8.2.4. Tapabocas, protección respiratoria, ocular y facial Los tapabocas y antiparras se usan solos o combinados para proveer protección de barrera. Deben usarse tapabocas que cubran la boca y la nariz y antiparras para procedimientos en que es probable que ocurran salpicaduras o chorros de sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones para disminuir el riesgo de transmisión por contacto. El tapabocas quirúrgico es útil para proteger frente a gotas grandes que contienen patógenos que se transmiten por contacto estrecho y que generalmente viajan cortas distancias (hasta 1 m) desde pacientes que tosen o estornudan (21). 8.2.5. Batas e endumentaria de protección Los batas deben utilizarse para prevenir la contaminación de la ropa o proteger la piel del personal de exposiciones a sangre y fluidos orgánicos. Los batas impermeables, cobertura de piernas y botas proveen mayor protección a la piel cuando se anticipan grandes salpicaduras (cirugía cardiovascular, quemados en quirófano). Las batas también se pueden utilizar durante Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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la atención de pacientes infectados por microorganismos epidemiológicamente importantes para reducir las oportunidades de transmisión a otros pacientes y ambientes. En este caso hay que sacarse el camisolín antes de abandonar la habitación del paciente y lavarse las manos. El personal que viste guardapolvo debe sacárselo antes de entrar a la habitación del paciente, entrar a la misma con "ropa de calle" y al finalizar la atención lavarse las manos antes de ponerse de nuevo el guardapolvo (21). 8.2.6. Equipo y artículos para el cuidado de los pacientes Los materiales punzantes deben colocarse en contenedores resistentes a la perforación (recordar que siempre hay que transportarlos al lugar donde se encuentra el paciente para descartarlos inmediatamente después de usados, evitando circular por las salas con los mismos [reencapsular las agujas es la forma más frecuente de pincharse]); otros artículos deben descartarse en bolsas gruesas evitando la contaminación de su superficie externa o bien colocándolos dentro de otra bolsa (método de doble bolsa). Los equipos o dispositivos reutilizables contaminados críticos (equipo que normalmente ingresa a tejidos estériles o en los cuales fluye sangre) y semicríticos (equipo que entra en contacto con las membranas mucosas) son esterilizados o desinfectados (reprocesamiento) después de su uso para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos a otros pacientes; el tipo de reprocesamiento está determinado por el artículo y el uso para el que está diseñado y las recomendaciones del fabricante. El equipo no crítico (que toma contacto con la piel intacta) contaminado con sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones se limpia y desinfecta luego de su utilización. Los desechables contaminados son manipulados y transportado de una manera que reduzca el riesgo de transmisión de microorganismos y contaminación ambiental. Ropa y lavadero: si bien la ropa puede contaminarse con microorganismos patógenos, el riesgo de transmisión de enfermedades es despreciable si es manipulada, transportada y lavada de manera tal que se evite la transferencia de microorganismos a pacientes, personal y medio ambiente. Más que normas rígidas, se recomienda almacenarlos con sentido común, separando el material limpio del sucio. Vajillas, vasos, tasas y utensilios: no requieren de una normativa en especial. La combinación de agua caliente y detergente es suficiente. Limpieza rutinaria y terminal: la habitación o cubículo donde se alojan pacientes bajo "precauciones basadas en la transmisión" se limpian de la misma manera que se hace con los pacientes bajo "precauciones estándar", excepto que el microorganismo infectante y el grado de contaminación del medio ambiente indiquen que se necesita un tipo de limpieza especial. Además de una limpieza meticulosa, se requiere desinfección del equipo que rodea al enfermo (barandas de camas, mesas de comer, muebles, picaportes y grifos) en casos de patógenos especiales, particularmente Enterococcus spp., que pueden sobrevivir en el ambiente inanimado por períodos de tiempo prolongado. Los pacientes que se internan en la misma habitación de otros que han sufrido infecciones por estos patógenos tienen un riesgo incrementado de infección si no se limpia y desinfecta adecuadamente el medio ambiente y equipo que rodea la cama (21). Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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8.3. Precauciones de aislamiento (PA) Existen dos grupos de PA. En el primero y más importante se encuentran las PA diseñadas para el cuidado de todos los pacientes internados en la institución, independientemente de su diagnóstico y presunto estado de infección. La implementación de estas "precauciones estándar" (PS) es la estrategia primaria para el exitoso control de infecciones intrahospitalarias. El segundo grupo de precauciones está diseñado para el cuidado de algunos pacientes específicos. Estas "precauciones basadas en la transmisión" (PBT) son para pacientes infectados, o sospechosos de estarlo, con patógenos epidemiológicamente importantes que se transmiten por la vía aérea, "gotas" o contacto con la piel seca o superficies contaminadas (21). 8.3.1. Precauciones estándar (PS) o habituales: las PS sintetizan las características más destacables de las "precauciones universales" (diseñadas para reducir el riesgo de infección por patógenos transmisibles por la sangre) y del "aislamiento de sustancias corporales" (diseñado para reducir el riesgo de transmisión de patógenos a partir de sustancias orgánicas húmedas) y se aplican a todos los pacientes internados, independientemente de su diagnóstico y presunto estado de infección. Las PS aplican a (1) sangre, (2) todos los fluidos orgánicos, secreciones y excreciones excepto el sudor, contengan o no sangre visible, (3) piel no intacta, y (4) membranas mucosas. Las PS están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes reconocidas o no de infecciones intra-hospitalarias. 8.3.2. Precauciones basadas en la transmisión (PBT): las PBT se aplican a pacientes que tienen diagnóstico o sospecha de infección por patógenos altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes y para los cuales se necesitan medidas adicionales a las PS. Existen tres tipos, que pueden aplicarse en forma aislada o combinada y siempre en conjunto con las PS. Las precauciones de vía aérea (PVA) reducen el riesgo de transmisión por la vía aérea. La transmisión por la vía aérea ocurre por diseminación de núcleos de gotas de la vía aérea (partículas residuales pequeñas [5µm] de gotas evaporadas que pueden permanecer suspendidas en el aire por largos períodos de tiempo) o partículas de polvo que contienen el microorganismo infectante. Los microorganismos transportados de esta manera pueden dispersarse ampliamente a través de corrientes de aire y pueden ser inhalados por o depositados en un huésped susceptible dentro de la misma habitación o a distancias mayores por el paciente fuente dependiendo de factores ambientales; por lo tanto, se requiere un manejo especial del aire y la ventilación. Las PVA se aplican a pacientes con diagnóstico o sospecha de infección por patógenos epidemiológicamente importantes transmitidos por esta vía (21). Las precauciones de gotas (PG) están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión a través de gotas emanadas de la cavidad nasal, bucal y vías respiratorias. Involucra el contacto de las conjuntivas o mucosa nasal u oral de un huésped susceptible con gotas grandes (>5µm) que contienen microorganismos generados por personas enfermas o portadoras. Las gotas son generadas por la persona fuente a través de la tos, el estornudo, el habla o procedimientos como la aspiración y la broncoscopia. Esta transmisión requiere de contacto estrecho entre fuente y huésped susceptible debido a que las gotas no quedan suspendidas en el aire y recorren distancias cortas (1 m) a través del aire. No requiere de manejo especial del aire y la ventilación y se aplican a pacientes infectados, o sospechosos de estarlo, con patógenos que se transmiten por esta vía. Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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Las precauciones de contacto (PC) están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de patógenos epidemiológicamente importantes por contacto directo e indirecto. El contacto directo implica el contacto piel a piel y la transferencia física de microorganismos hacia un huésped susceptible por una persona infectada o colonizada, tal como ocurre cuando un paciente es rotado en su cama por el personal, se le baña o se realiza cualquier otra actividad de cuidado que requiera contacto físico. El contacto directo también puede ocurrir entre dos pacientes (ej. contacto de las manos). El contacto indirecto implica el contacto de un huésped susceptible con un objeto intermediario contaminado, habitualmente inanimado, que se encuentra en el ambiente del paciente. Las PC se aplican a pacientes específicos, infectados/colonizados, o sospechosos de estarlo, con microorganismos epidemiológicamente importantes que pueden transmitirse por contacto directo o indirecto (21). 8.4. Uso empírico de las precauciones de vía aérea, gotas y contacto En muchas circunstancias el riesgo de transmisión de una infección intra-hospitalaria puede ser alto antes de que se establezca un diagnóstico definitivo y puedan implementarse las precauciones basadas en ese diagnóstico. El uso rutinario de PS para todos los pacientes reduce en gran medida el riesgo de transmisión de condiciones distintas a las que requieren las PVA, PG y PC. Aunque no es posible identificar prospectivamente a todos los pacientes que requieren de estas precauciones incrementadas, ciertos síndromes y condiciones clínicas tienen un riesgo suficientemente alto como para implementar estas precauciones aumentadas hasta contar con un diagnóstico definitivo. Los microorganismos listados bajo la columna "patógenos potenciales" no representan necesariamente los diagnósticos más completos y probables, sino a agentes etiológicos que requieren precauciones adicionales más allá de las PS hasta que puedan ser descartados. Para asegurarse de que las precauciones empíricas son implementadas siempre y en forma apropiada, la institución debe implementar sistemas para evaluar rutinariamente a los pacientes de acuerdo a estos criterios como parte de su cuidado de preadmisión y admisión (21). 8.4.1. Pacientes inmunocomprometidos Él riesgo de infecciones intra-hospitalarias en pacientes inmunocomprometidos varía según la gravedady duración de la inmunosupresión. En general deben aplicarse las "precauciones estándar" y las "precauciones basadas en la transmisión". 8.5. Recomendaciones 8.5.1. Controles administrativos 8.5.1.1. A. Educación Desarrollar un sistema que asegure que los pacientes, personal y visitantes del hospital sean educados sobre el uso de las precauciones y su responsabilidad en la adherencia a las mismas. 8.5.1.2. Adherencia a las precauciones Evaluar periódicamente la estructura, adherencia a las recomendaciones, niveles de exposición y adquisición de infecciones, y usar los hallazgos para mejorías directas. Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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8.6. Recomendaciones en el manejo de los casos hospitalizados de IRAG en situación de epidemia • • • • • • • •

Aislamiento de pacientes y evitar contactos innecesarios El paciente deberá emplear una mascarilla para reducir la diseminación respiratoria, preferiblemente una mascarilla que proporcione filtración de su aire espirado (mascarilla quirúrgica) Medidas estrictas de higiene personal Uso del equipo de protección personal para aquellos individuos en cercanía del paciente Estricta higiene de los trabajadores del área de la salud (ej., evitar contacto en cara, ojos o cabello en el cuarto del paciente, asegurar el lavado de manos después de salir) Para los pacientes que están aislados de forma colectiva, si el suministro de aire independiente no puede llevarse a cabo, se recomienda no usar aire acondicionado y abrir las ventanas para una buena ventilación Si el paciente es transportado, debe emplear mascarilla respiratoria Las medidas de control de la infección se establecen durante siete días después de la resolución de la fiebre en el caso de las personas adultas y 21 después del inicio de la enfermedad para los niños menores de 12 años

En cuanto a la profilaxis para el virus de influenza, se han documentado reportes y revisiones sistemáticas de efectividad de cerca de 60% para influenza estacional empleando oseltamivir; sin embargo, hasta el momento no es clara la efectividad de la profilaxis del oseltamivir en los casos humanos de influenza aviar H5N1. En áreas geográfica donde se detectaron casos humanos por el subtipo H5N1 se ha efectuado profilaxis a contactos estrechos durante siete a 10 días con 75 mg de oseltamivir. La evaluación con base en el riego de exposición y las ventajas clínicas de la profilaxis con antivirales debe orientarse hacia la estratificación del riego, la cual se basa en los datos descriptivos de casos humanos de infección por H5N1 y datos de estudios de influenza estacional (22). Entre las categorías de grupos de riesgo para infección por H5N1 en fase tres de progreso de una pandemia de influenza se encuentran las siguientes. Grupos de exposición de alto riesgo • Contacto estrecho (1 mt. de distancia) con familiares o personas en el hogar o en el lugar de trabajo debido a una potencial exposición a una fuente común; ambiente, aves de corral infectadas o a un caso índice (22). Grupos de exposición de riesgo moderado • Personal implicado en la manipulación de animales enfermos o descontaminación de ambientes afectados (disposición animal), incluye personal sin equipo de protección personal o su uso inadecuado • Individuos con exposición directa y estrecha a animales enfermos o muertos por H5N1 • Personal del área de salud con contacto estrecho con pacientes sospechosos o confirmados de H5N1, por ejemplo durante la intubación u otros procedimientos sin Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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equipo de protección personal o usado inadecuadamente; también incluye personal del laboratorio que pueda tener exposición sin debida protección (22). Grupos de exposición de bajo riesgo • Trabajadores del área de la salud que emplearon equipos de protección personal de forma apropiada durante una exposición con pacientes infectados por H5N1 • Personal implicado en la eliminación de animales en los cuales se emplearon adecuadas medidas de control. • Personal implicado en la manipulación de animales enfermos o en la descontaminación de ambientes afectados que utilizaron el equipo protector personal apropiado (23). 8.7. Acciones colectivas de vigilancia de ESI, IRAG, IRAG inusitada y mortalidad por IRA 8.7.1. Investigación de brote La Secretaría Municipal de Salud realizará la investigación de brotes configurados de IRAG – ESI, de mortalidad por IRA e IRAG inusitada o imprevista con el objeto de determinar el alcance del brote, examinar las características epidemiológicas y descriptivas de los casos, generar hipótesis (posible fuente de infección), tomar muestras para diagnóstico por laboratorio e implementar medidas de control. De igual forma, la Secretaría de Salud Municipal y la Departamental iniciarán la investigación correspondiente de casos humanos de influenza de origen aviar que se detecten en su territorio de acuerdo al protocolo de investigación de brotes, guía de manejo y atención de casos humanos de influenza aviar, documentos vigentes del plan antipandemia de influenza aviar de Colombia. La confirmación por laboratorio de un caso humano de influenza aviar (H5N1) debe desencadenar inmediatamente una investigación exhaustiva. Se debe llevar a cabo una serie de actividades para la investigación de brotes, entre ellas las siguientes. • Preparar el trabajo de campo y el análisis de la información disponible Toda la información disponible debe ser evaluada por un grupo de trabajo, el cual debe estudiar la situación notificada, así como verificar los recursos logísticos para el desplazamiento y la planificación del trabajo de campo que contemple las acciones apropiadas de vigilancia y control del posible brote además de considerar todas las medidas de bioseguiridad y el empleo de equipo de protección personal que debe tener el personal. En el estudio de brote se pretende cumplir con algunos objetivos como identificar casos nuevos, disminuir la transmisión de la infección, implementar medidas de control y reducir al mínimo la mortalidad y la morbilidad. • Establecer la presencia de un brote El aumento en el número de casos de ESI, IRAG o IRAG inusitada o dos o más casos relacionados epidemiológicamente, de aparición súbita y diseminación localizada en un espacio específico, debe considerarse como un brote y motivar la pronta identificación de la(s) fuente(s) y de los mecanismos de transmisión para establecer las medidas de control y prevenir Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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futuros casos similares. También se debe establecer la frecuencia de la enfermedad en el periodo de estudio comparada con el mismo periodo de estudio de años anteriores del área geográfica implicada para determinar si ha ocurrido o existe un brote. • Verificar el diagnóstico Es importante asegurar que el brote haya sido correctamente diagnosticado; para ello hay que excluir posibles errores de las definiciones de caso o del laboratorio como base para el incremento de los casos diagnosticados. Se deben resumir los hallazgos clínicos y realizar una distribución de frecuencias. Ésta es útil para caracterizar el espectro de la enfermedad, verificar el diagnóstico y desarrollar la definición de caso. Adicionalmente, el investigador obtendrá la siguiente información crítica de los casos: a. ¿A qué estuvieron expuestos antes de enfermarse? b. ¿Qué piensan ellos que causó la enfermedad? c. ¿Tienen algo en común con otras personas que tengan la enfermedad? Debe igualmente realizar posibles diagnósticos diferenciales. Es importante notificar los casos identificados de acuerdo con los lineamientos establecidos por el nivel nacional, previo registro en las fichas epidemiológicas, y realizar la caracterización del área y de la población afectada. • Establecer una definición de caso En la definición de casos es necesario incluir el periodo de exposición, contacto directo o espacial (área geográfica específica) o potencial fuente de infección; de igual forma es necesario comunicar la definición de caso a las personas que participan en la investigación del brote incluidos los trabajadores del área asistencial implicados en la detección de casos. El brote puede estar en la fase de finalización antes de que el equipo de trabajo llegue a terreno, por lo cual es importante considerar la investigación de forma retrospectiva. • Realizar la descripción epidemiológica del brote Para ello se puede efectuar vigilancia activa para la recolección de información, interpretación y diseminación de la información y el desarrollo de intervenciones basadas en la evidencia. Búsqueda activa institucional La búsqueda activa institucional se realiza en todos los establecimientos de prestación de servicios de salud seleccionados, investigando la aparición de casos sospechosos en un periodo de tiempo determinado y de forma retrospectiva. Para la búsqueda activa retrospectiva de casos sospechosos se pueden considerar los siguientes pasos: • seleccionar y asignar mínimo a dos personas que integran el grupo de búsqueda activa institucional; • identificar el número de instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) a nivel local que se deben visitar; • priorizar según los antecedentes situacionales el número de IPS (generalmente IPS con mayor cobertura o IPS que atienden a personas a riesgo); • elaborar y organizar el cronograma de visitas institucionales y programar el apoyo logístico (insumos necesarios); Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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• •

informar a las directivas de las IPS seleccionadas el propósito de la búsqueda activa y solicitar el apoyo logístico correspondiente y participación del personal de estadística de la IPS y de quienes realicen la vigilancia epidemiológica, y elaborar un formulario de recolección de información.

Criterios de búsqueda activa institucional • • •

Población en riesgo: según antecedentes situacionales, por ejemplo si se reporta una sospecha de brote en trabajadores de granjas avícolas, el grupo de estudio principal es la población en edad laboral mayor de 18 años. Periodo de recolección de información: se debe considerar el periodo de exposición y reporte de la sospecha de brote y el mismo periodo de estudio de años anteriores. Selección de diagnósticos de ingreso: infección respiratoria aguda empleando la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (J00 – J06, J10 - J18, J20 J22), o diagnósticos que contemplen dos o más signos y síntomas de la definición de caso sospechoso.

Desarrollo de búsqueda activa institucional • • • • • • •

Visitar todas las IPS seleccionadas del municipio o localidad de acuerdo al cronograma establecido. Solicitar las historias clínicas, registros de consulta, registros de prestación de servicios; egresos hospitalarios, urgencias y consulta externa. Selección de historias clínicas, registros de consulta, registros de prestación de servicios; egresos hospitalarios, urgencias y consulta externa que cumplan los criterios de selección establecidos en la búsqueda activa institucional. Recolección de información según formato establecido. Consolidación de infamación determinando el número de historias clínicas, registros de consulta, registros de prestación de servicios, egresos hospitalarios, urgencias y consulta externa seleccionadas, disponibles y revisadas. Cuando se identifiquen casos sospechosos con un cuadro clínico menor de cinco días de evolución, realizar búsqueda activa comunitaria con la intención de tomar muestra para diagnóstico etiológico. El grupo de trabajo analizará los resultados encontrados al final de la búsqueda activa institucional y socializará el informe al personal de prestación de servicios.

Búsqueda activa comunitaria El propósito de la búsqueda activa comunitaria de casos sospechosos es alertar a las autoridades sanitarias sobre la aparición de casos y la implementación de medidas de control. La búsqueda activa comunitaria se efectúa de manera prospectiva en todos los lugares donde haya posibilidad de captar casos sospechosos e información de indicadores relacionados con ausentismo escolar o laboral. Para la búsqueda activa comunitaria de casos sospechosos se deberá planificar la actividad considerando los siguientes pasos:

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• • • • • •

seleccionar y asignar a las personas que integran el grupo de búsqueda activa comunitaria; identificar a nivel local el número de viviendas ubicadas en el área de foco, escuelas, hogares, o lugares de concentración de los individuos en riesgo; priorizar según los antecedentes situacionales el número de lugares a visitar; solicitar el apoyo logístico correspondiente a las autoridades locales y a quienes realicen la vigilancia epidemiológica en el área; identificar los insumos necesarios para la búsqueda activa comunitaria y toma de muestras, elaborar los formularios de recolección de información.

Desarrollo de la búsqueda comunitaria • • •

•

• •

Recolección de información según formato establecido y toma de muestras en la población en riesgo. Seguimiento y monitoreo de contactos cercanos. Si se detectan en la comunidad casos que cumplan con la definición de caso sospechoso, se llenará el instrumento de recolección de datos específico y se realizará la recolección de muestra de hisopado orofaríngeo conservando la cadena de frío y empleando medidas de protección personal (bata, guantes, gafas de protección ocular y tapaboca). Si el caso presenta síntomas y signos en los cinco días previos, llenar el instrumento de recolección de información y asegurarse de obtener la información requerida para su clasificación final, antecedentes o nexo epidemiológico con otros casos sospechosos confirmados. Identificar posible cadena de transmisión. Comunicar y explicar las medidas de control de infección.

Mientras que los primeros pasos se enumeran en orden lógico, en la mayoría de las investigaciones del brote muchos ocurren simultáneamente. Su importancia puede variar dependiendo de las circunstancias específicas. Los contactos cercanos son identificados a través de la vigilancia activa en la investigación de brotes. Para la clasificación de los individuos como contacto es necesario definir una exposición basada en la evaluación del riesgo. La evaluación del riesgo debe incluir la probabilidad de que el agente etiológico esté circulando en el área geográfica (confirmación a través de diagnóstico por laboratorio). •

Plantear y evaluar hipótesis

La hipótesis de trabajo se refiere a una explicación sobre la causalidad o al mecanismo de transmisión. La hipótesis nula es una negación de la anterior. Ejemplo: el brote de casos de ESI se debe a influenza tipo A. La anterior constituye una hipótesis de trabajo. La hipótesis nula es: el brote de casos no se debe a influenza tipo A. Con la información obtenida a través de la vigilancia activa institucional y comunitaria se pretende detectar casos, definir el alcance del brote, examinar las características epidemiológicas descriptivas de los casos y generar hipótesis con posible fuente de infección o exposición. Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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Por último, se de deben desarrollar las medidas de prevención y control y la comunicación de los hallazgos. 8.8. Recomendaciones de información para padres, madres y cuidadores de niños y niñas en caso de pico epidémico o de brote de ESI Teniendo en cuenta que la mayoría de episodios de enfermedad respiratoria aguda cursan sin mayor complicación y no duran más de 8 a 15 días, las siguientes son indicaciones generales que deben tener en cuenta los padres, madres y cuidadores para garantizar calidad en el cuidado del niño o la niña en el hogar y evitar que una gripa se convierta en una enfermedad grave. •

Si el niño está con gripa en lo posible no lo envíe al jardín, escuela o colegio. Si el niño o niña no puede cuidarse en el hogar, tener en cuenta las siguientes recomendaciones que también aplican para los maestros y cuidadores en estos establecimientos: la tos es una de las manifestaciones de la gripa y aparece debido a que el organismo la utiliza como un mecanismo de defensa para favorecer la expulsión de secreciones. Para controlarla, lo más indicado es dar mayor cantidad de líquidos como jugos de frutas naturales, limonada, leche o caldos, entre otros; no se deben dar jarabes para quitar la tos, éstos pueden ser perjudiciales puesto que limitan la capacidad del organismo para defenderse; para aliviar la irritación de garganta que estimula la tos se recomiendan remedios caseros como miel con limón, bebidas endulzantes o colombinas, según la edad. Estas sustancias tienen un efecto suavizante en la garganta que disminuye el reflejo de la tos; se debe garantizar en todo momento que el niño o niña tenga completo su esquema básico de vacunación de acuerdo a la edad; no suspender la lactancia materna puesto que ayuda a controlar la infección y protege contra otras infecciones; a la vez que nutre e hidrata; no suspender la alimentación ni obligarlo a comer; se le debe motivar a comer ofreciendo alimentos nutritivos que sean de su agrado y en forma fraccionada, esto es, que coma en pequeñas cantidades, pero con mayor frecuencia, y en lo posible lograr que el niño o niña permanezca en posición vertical (sentado o semisentado) unos 30 minutos después de recibir alimentos. Esto disminuye en forma importante el riesgo de que parte del vomito pase al pulmón; la nariz debe estar limpia de secreciones para que el niño pueda respirar y comer sin problema; para limpiar las fosas nasales, utilice media taza de agua hervida a la que se le ha agregado media cucharadita tintera de sal. Coloque al niño semisentado de lado, llene el gotero y aplique uno o dos goterados de esta solución en cada fosa nasal cada vez que sea necesario, esto es, cuando la niña o niño tenga la nariz tapada por las secreciones. Tenga en cuenta que el agua debe estar tibia antes de aplicarla y que nunca debe aplicarse con el niño o niña recién alimentado; niños y niñas y personas adultas deben realizar lavado frecuente de manos tanto en el jardín como en el hogar; mantener al niño con ropa abrigada y evitar corrientes de aire; las personas mayores de 5 años que tengan gripa, deben acostumbrar el uso de tapabocas y evitar los cambios bruscos de temperatura; no fumar en el espacio en que se encuentren niños o niñas;

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administrar los medicamentos que fueron indicados por el médico, en la dosis y horario establecidos y por el tiempo indicado; no automedicar al niño o niña; se recomienda que todos los padres, madres y cuidadores de niños y niñas menores de 5 años aprendan a usar el termómetro y estén controlando la temperatura; en jardines infantiles en lo posible mantener aislados a niños y niñas con gripa de quienes no la tienen. 8.9. Signos de alarma Además de lo anterior, es muy importante que padres, madres y cuidadores reconozcan los signos de alarma que indican cuando un resfriado común deja de ser una enfermedad leve y se convierte en una enfermedad que puede tener complicaciones, ante lo cual es necesario actuar de inmediato y consultar por urgencias o a un centro de atención en salud. Los signos de alarma son: • respiración anormal: respiración rápida, dificultad para respirar (se le hunden las costillas al respirar o ruidos extraños al respirar); • el niño o la niña no pueden comer o beber nada o vomita todo; • si el niño o la niña es menor de 2 meses y presenta fiebre; • si es mayor de 2 meses y presenta fiebre superior a 38,5 grados centígrados que se prolonga más de tres días; • niño o niña mayor de 2 meses con fiebre por menos de tres días, pero que permanece muy decaído cuando cede la fiebre; • niños anormalmente somnolientos o que no despiertan con facilidad, y • niños que presentan convulsiones. 8.10. Recomendaciones especiales para las personas mayores de 60 años Las personas mayores de 60 años, al igual que los niños, son la población más susceptible a padecer enfermedad respiratoria, por lo tanto se les recomienda: • vacunación contra influenza; • evitar los cambios bruscos de temperatura, usar ropa abrigada; si tienen que exponerse a bajas temperaturas, evitar corrientes de aire; • no automedicarse, evitar tomar jarabes para la tos y antibióticos no formulados por el médico; • para disminuir la irritación de la garganta se recomienda tomar bebidas dulces en personas que no sean diabéticas; • administrar los medicamentos que fueron indicados por el médico en la dosis y horarios establecidos y por el tiempo indicado; • tomar una alimentación nutritiva a base de verduras, frutas e hidratarse frecuentemente, en lo posible con jugos naturales; • evitar el consumo de cigarrillo y el contacto con personas fumadoras; • disminuir el contacto con personas que tengan enfermedad respiratoria; • medidas de higiene para contener las secreciones respiratorias tales como: o cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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o usar toallitas de papel para contener las secreciones respiratorias y botarlas después del uso o lavarse frecuentemente las manos con agua y jabón o en caso de presentar dificultad al respirar, expectoración verdosa o fiebre alta, acudir inmediatamente al médico. 8.11. Actividades a realizar por parte de las EPS y ESE en caso de pico epidémico de ESI-IRAG 8.11.1. Medidas preventivas • • • • •

Realizar seguimiento y auditoria a los planes de contingencia que deben tener todas las instituciones prestadoras de salud para afrontar la situación administrativa y asistencial generada por el pico estacional. Garantizar la ejecución de los planes de mejoramiento instaurados durante los COVE y las intervenciones tendientes a disminuir las tasas de mortalidad en la institución prestadora de servicios de salud. Exigir a los prestadores que tengan la cantidad suficiente de suministros y materiales de aseo (jabón, toallas de papel), protección (guantes, mascarillas) y terapéuticos (medicamentos, instrumentos de inhaloterapia). Reforzar las actividades de AIEPI en las localidades, zonas y barrios con mayor énfasis donde se presentaron casos de mortalidad por neumonía en menores de 5 años. Exigir la difusión y aplicación de las recomendaciones para evitar la transmisión de virus respiratorio en el servicio de salud.

8.11.2. Medidas de control •

Realizar auditoria a los casos de muerte por neumonía en menores de 5 años ocurridos en las instituciones prestadores y hacer las respectivas recomendaciones. • Participar activamente en el análisis epidemiológico que contribuya a garantizar la continuidad e integralidad en el tratamiento a los pacientes, tales como hospital día y hospitalización domiciliaria para los pacientes con infección respiratoria aguda. • Diseñar estrategias para que los prestadores de segundo y tercer nivel, previa valoración médica, cuenten con métodos diagnósticos virales para los niños y niñas menores de 5 años con sintomatología respiratoria aguda baja menor de 72 horas y fiebre, ya que de esta manera se podrán tomar medidas médicas soportadas en un diagnóstico etiológico y no sintomático. Esta medida es costo beneficiosa para todo el sistema. • Exigir que las instituciones prestadoras de salud cuenten con áreas definidas de aislamiento y salas de ingreso para los pacientes con enfermedades respiratorias o, en su defecto, que cuenten con estrategias implementadas que disminuyan en forma clara el riesgo de infección cruzada por virus. • Propiciar que los prestadores desarrollen un sistema que asegure que los pacientes del hospital, el personal y los visitantes estén informados y capacitados en las precauciones de bioseguridad, en la responsabilidad del cumplimiento del tratamiento y las recomendaciones del personal de salud; además, evaluar de manera periódica en cada institución la adherencia a las precauciones y responsabilidades impartidas. Evento de vigilancia: ESI -IRAG Fecha de creación 2008 63 INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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• •

•

Desarrollar estrategias para aumentar la contratación de camas a fin de garantizar la atención y el acceso de pacientes con enfermedad respiratoria aguda en los niveles superiores de atención. Asegurar mecanismos adecuados de referencia y contrarreferencia; en este sentido, se deberá facultar al responsable de la autorización de servicios hospitalarios para remitir de manera oportuna y rápida a pacientes con enfermedad respiratoria aguda a instituciones por fuera de la red de contratación cuando su red propia está copada, y establecer estrategias que aseguren adecuados traslados en ambulancia según nivel de complejidad. Participar y realizar seguimientos al proceso de implementación y funcionamiento de las salas ERA.

8.11.3. Medidas de vigilancia • •

Verificar que sus prestadores de servicios de salud cuenten con un comité de infecciones intrahospitalarias conformado y operando. Realizar seguimiento a sus prestadores de la notificación completa, oportuna para la vigilancia centinela de ESI, IRAG, morbilidad y mortalidad por IRA y para el diagnóstico viral de la enfermedad respiratoria aguda en casos de bronquiolitis, exacerbación de cuadro broncobstructivo desencadenado por episodios de infección respiratoria aguda y neumonía

8.11.4 Actividades a realizar por parte de los prestadores de servicios de salud, IPS y ESE, en caso de pico epidémico de ESI-IRAG 8.11.5. Medidas preventivas •

Actualizar, monitorizar y evaluar el plan de contingencia para afrontar la situación administrativa y asistencial que se genere por el pico de ESI-IRAG. • Diseñar e implementar estrategias para fortalecer le talento humano y adecuar el recurso físicotécnico y de insumos para garantizar una oportuna y adecuada atención en consulta y sala de observación de urgencias, con especial énfasis en el talento humano responsable de las salas ERA, los turnos nocturnos, fines de semana y festivos. • Definir estrategias que disminuyan al menor tiempo posible la estadía en salas de espera de los pacientes con enfermedad respiratoria aguda para acceder a la atención inicial de urgencias o consulta prioritaria. • Implementar procesos que aseguren el cumplimiento estricto de las medidas para prevenir la infección intrahospitalaria, en especial la limpieza de manos con soluciones de alcohol glicerinado y el lavado de manos de acuerdo a los protocolos establecidos por los comités respectivos; consecuentemente garantizar la disponibilidad de los insumos necesarios como son el alcohol glicerinado, dispensadores de jabón liquido y toallas de papel, entre otros. • Programar la ampliación del número de camas disponibles en los servicios de observación de urgencias y hospitalización para atención de niños y niñas con ESIIRAG, con la consecuente adecuación del recurso humano, recurso fisicotécnico y de insumos. Evento de vigilancia: ESI -IRAG Fecha de creación 2008 64 INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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• •

Valorar la posibilidad de que durante el periodo de septiembre a diciembre no se realice control de crecimiento y desarrollo en sitios donde simultáneamente funcione consulta de urgencias o exista posibilidad de infección cruzada. Definir procesos para disminuir hospitalización de casos que puedan ser programables para dar mayor opción de ampliación de los casos de ESI- IRAG.

8.11.5. Medidas de control • • •

•

• • • •

Revisar y adecuar el cubrimiento y disponibilidad para atención bajo la supervisión directa de pediatría las 24 horas en las diferentes áreas donde se atienden niños y niñas en hospitales de segundo y tercer nivel. Programar la ampliación del número de camas de la unidad de cuidado intensivo y de cuidado intermedio con la consecuente adecuación del recurso humano, recurso físico técnico y de insumos. Definir los procesos para asegurar la educación del cuidador del niño sobre los cuidados en el hogar, información sobre la administración de medicamentos, identificación de signos de alarma, cuándo volver a consultar, así como la entrega oportuna, completa y adecuada de medicamentos para continuar su manejo. Insistir al máximo en el seguimiento, así sea telefónico, pero idealmente presencial, a niños y niñas con enfermedad respiratoria aguda que después de ser atendidos regresen a la comunidad para continuar su manejo, en especial en aquellos que tienen factores de riesgo como patologías crónicas de base y requerimiento de oxigeno domiciliario. En los hospitales de primer nivel buscar la implementación de atención bajo esquema de salas ERA, así sea con un ajuste de tipo funcional en la Unidad Básica de Atención en Salud (UBAS) y en la Unidad Primaria de Atención en Salud (UPAS). La responsabilidad de la remisión del paciente es del médico tratante y no del radiooperador. Este aspecto es álgido en el actual proceso de referencia y contrarreferencia y se debe revisar en forma perentoria y mejorar sustancialmente. Determinar áreas de salas de espera y de atención en urgencias y hospitalización que eviten el hacinamiento y por ende la infección cruzada o, en su defecto, crear estrategias que disminuyan en forma clara este riesgo. Los niños y niñas con infección respiratoria aguda baja no deben estar en contacto con niños y niñas menores de un año inmunosuprimidos y en general debe establecerse barrera epidemiológica para la población infantil menor de 5 años sin enfermedad respiratoria.

8.11.6. Medidas de vigilancia • • •

Contar con un comité de infecciones intrahospitalarias en operación, donde se analicen y tomen las decisiones con base en la evidencia. Desarrollar estrategias de información y comunicación dirigidas a la comunidad en general para promover la prevención de la enfermedad, orientar sobre el manejo adecuado, impulsar la consulta oportuna e identificación de signos de alarma. Garantizar los mecanismos para que la madre, el padre o el cuidador reciba la

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información necesaria sobre el cuidado del niño y la niña en el hogar, la identificación de los signos de alarma, así como favorecer la entrega completa del medicamento en el sitio de la atención a fin de eliminar barreras de acceso y el entrenamiento de la madre y el cuidado sobre su administración; igualmente la remisión a la consulta de crecimiento y desarrollo, vacunación, salud oral y demás servicios. 8.11.7. Vacunación contra influenza estacional La inmunización profiláctica es la mejor estrategia para prevenir la mortalidad excesiva y los costos de la atención sanitaria en el grupo de alto riesgo. La efectividad de la vacuna contra la influenza para prevenir o atenuar la enfermedad varía principalmente según la edad, la inmunocompetencia del vacunado y del grado de semejanza entre las cepas de virus incluidas en la vacuna y aquellas que circulan. Se ha demostrado que cuando existe una buena compatibilidad entre la vacuna y los virus circulantes, la vacuna contra la influenza previene la enfermedad aproximadamente en 70 a 90% de las personas sanas menores de 65 años de edad (23). La composición antigénica de la vacuna habitualmente es trivalente, es decir, contiene componentes antigénicos de tres cepas prevalentes contra subtipos específicos de influenza A y B. Se recomienda la vacunación contra influenza a los siguientes grupos: • Niños de 6 a 23 meses de edad • Adultos de 65 años en adelante • Personas de 2 a 64 años de edad con algún tipo de afección médica crónica subyacente • Mujeres embarazadas a partir del segundo trimestre de embarazo • Residentes de asilos para ancianos y de otras instalaciones de cuidado a largo plazo • Niños de 6 meses a 18 años de edad que estén siguiendo una terapia crónica con aspirina • Empleados del área de salud que trabajen directamente en el cuidado de pacientes • Encargados del cuidado de personas que vivan con niños menores de 6 meses de edad (24) • Personas con riesgo ocupacional como trabajadores de granjas de producción avícola o porcina y trabajadores que transportan o comercian aves o cerdos (24) Personas que no deben vacunarse: • • • • •

Personas que sufren de fuerte alergia a los huevos de gallina Personas que en el pasado han tenido una fuerte reacción a la vacuna contra la influenza Personas que en el pasado han tenido el síndrome de Guillain-Barré después de 6 semanas de haber recibido la vacuna contra la influenza Niños menores de 6 meses de edad Personas que están enfermas y tienen fiebre (estas personas pueden recibir la vacuna una vez que se hayan disipado los síntomas) (25).

En Colombia se estableció la vacunación contra influenza en los niños de 6 a 23 meses y en los mayores de 60 años en el Programa Ampliado de Inmunizaciones, PAI. Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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8.11.8. Vacunación contra neumococo La vacuna conjugada que contiene siete serotipos capsulares (4, 9V, 14, 19F, 23F, 18C y 6B) fue licenciada para el uso entre infantes y niños jóvenes. El comité del CDC sobre las prácticas de la inmunización (ACIP) recomienda que la vacuna sea utilizada para todos los niños entre 2 y 23 meses y para los niños entre 24 y 59 meses que estén en alto riesgo de enfermedad por neumococo (niños con anemia de células falciformes, VIH, y otras condiciones médicas crónicas o inmunosupresoras). La ACIP también recomienda que la vacuna se considere para niños entre 24 y 59 meses dando prioridad a los niños de 24 a 35 meses y a niños que se atienden en guardería del grupo. Este informe incluye el horario recomendado de la vacunación de ACIP para los infantes con 2, 4, 6, y 12-15 meses de edad. El comité de prácticas de la inmunización (ACIP) recomendó previamente la vacuna 23 Valente para el uso entre los niños mayores de 2 años que tienen altos índices de la enfermedad, incluidos aquellos con anemia de células falciformes, enfermedades subyacentes crónicas, infección humana del virus de la inmunodeficiencia (VIH), u otros imnunocomprometidos. A pesar de que la vacuna no conjugada 23 Valente es eficaz en la prevención de enfermedad invasora por neumococo entre los niños más grandes, estas vacunas no protegen a niños menores de dos años en los cuales existe mayor carga de enfermedad (25). Se sugiere vacunar a los menores de dos años con la vacuna conjugada (PCV7). Sin embargo, esta indicación se encuentra limitada por el alto costo de la vacuna, por sus múltiples dosis y por la no inclusión en el Plan Ampliado de Inmunización. Se debe vacunar a los menores de dos años con dosis inicial a los dos meses, luego a los cuatro y seis meses (26). Acerca de la vacuna no conjugada (PPV23), de menor precio y menores dosis, continúan vigentes las recomendaciones de la ACIP que son: personas mayores de 64 años, personas entre 2 y 64 años con enfermedades crónicas, personas entre 2 y 64 años con asplenia anatómica y funcional e inmunocomprometidos. En los niños mayores de dos años puede ser útil la vacuna no conjugada (PPV23), y una dosis con refuerzo a los 10 años. Entre las contraindicaciones de la vacunación se menciona la enfermedad general aguda y alergia a los componentes de la vacuna. No ésta indicada en las gestantes de segundo y tercer trimestre ni en la lactancia (26). Según el acuerdo 366 de noviembre de 2007 en Colombia se estableció en el Programa Ampliado de Inmunizaciones, PAI, vacunar contra neumococo a todos los niños hasta de dos años con infección por HIV, cardiopatía congénita, asplenia, inmunodeficiencia primaria, diabetes mellitus, inmunocompromiso por cáncer, insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico, quimioterapia inmunosupresora, fístulas de líquido cefalorraquídeo y enfermedad pulmonar crónica (de más de un mes de evolución) con tres dosis de vacuna de neumococo a los dos y cuatro meses de edad y un refuerzo a los 12 meses. También se debe aplicar a todos los niños que nazcan con un peso inferior a 2.500 gramos tres dosis de vacuna de neumococo a los dos y cuatro meses de edad y un refuerzo a los 12 meses (27).

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25. ACIP. Preventing Pneumococcal Disease Among Infants and Young Children. MMWR. 2000; 49:6 26. Quevudi L. Vacunas en pediatría. Vacuna contra el neumococo. 2ª edición. Pag: 162 -171. 27. ACUERDO 366 DE 2007 de Noviembre de 2007.del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

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Ficha de notificación individual vigilancia centinela de ESI – IRAG, IRAG inusitada. Datos básicos.

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Ficha de notificación individual vigilancia centinela y mortalidad por ESI – IRAG. Datos complementarios (igual que en la versión anteriormente enviada) INFECCION RESPIRATORIA AGUDA ESI-IRAG COD. INS 345 Envie la ficha de solicitud de examen de laboratorio de Salud Pública con la muestra correspondiente al nivel de competencia.

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS

V.2008,1

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID*

C. No. de identificación.

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA DE ID | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. ANTECEDENTES VACUNALES 4.1 Haemophilus influenzae b 1

2

Si

4.1.1. Dosis

4.1.2. Última dosis

1 Día

4.2 Streptococcus pneumoniae 1

2

Si

4.2.1. Dosis

Mes

4.2.2. Última dosis

4.3.1. Dosis

2

Si

Mes

4.3.2. Última dosis

3

Registro RIPS

Carné

2

Verbal

3

Registro RIPS

2

Verbal

3

Registro RIPS

4.3.3. Fuente 1

Día

Verbal

Año

3 Desconocido

No

2

4.2.3. Fuente 1

4.3 Influenza estacional

Carné

Año

3 Desconocido

No

Día

1

4.1.3. Fuente

3 Desconocido

No

Mes

Carné

Año

4.4. Fuente de notificación 1 Pública

2 Privada

3 Laboratorio

Búsqueda

4 Comunidad

8 Otra

5 activa

9 Desconocida

5. A N T E C E D E N T E S D E E X P O S I C I Ó N 5.1. ¿Viajo durante los 14 días previos al inicio de los síntomas? 1

2

Si

5.2. ¿Dónde? 9 Desconocido

No

Depto.

5.3. ¿Tuvo contacto con aves o cerdos enfermos o muertos durante los 14 días previos al inicio de los síntomas?

1

Si

2

No

9 Desconocido

1

Si

2

No

9 Desconocido

5.5. ¿Caso esporádico?

5.4. ¿Tuvo contacto estrecho a un metro de distancia (hablar, tocar o cuidar) a una persona que presente Infección Respiratoria aguda (IRA)

Municipio

1

Si

2

No

9 Desconocido

1

Si

2

No

9 Desconocido

5.6. ¿Caso epidémico?

6. D A T O S C L Í N I C O S 6.1. Fiebre (>38°C)

1 Si

2 No

9 Desc.

6.10. Cefalea

1 Si

2 No

9 Desc.

6.2. DOLOR Dolor deDE garganta GARGANTA

1 Si

2 No

9 Desc.

6.11. Mialgias

1 Si

2 No

9 Desc.

6.3. TOS Tos

1 Si

2 No

9 Desc.

6.12. Postración

1 Si

2 No

9 Desc.

6.4. DIFICULTADAD Dificultad respiratoria RESPIRATORIA

1 Si

2 No

9 Desc.

6.13. Infiltrados o evidencia de numonía

1 Si

2 No

9 Desc.

6.5. HIPOXIA Hipoxia

1 Si

2 No

9 Desc.

6.14. Dolor abdominal

1 Si

2 No

9 Desc.

6.6. TAQUIPNEA Taquipnea

1 Si

2 No

9 Desc.

6.15. Tiraje toráxico

1 Si

2 No

9 Desc.

6.7. RINORREA Rinorrea

1 Si

2 No

9 Desc.

6.16. Estridor en reposo

1 Si

2 No

9 Desc.

6.8. Coriza

1 Si

2 No

9 Desc.

6.17. Convulsiones

1 Si

2 No

9 Desc.

6.9. Conjuntivitis

1 Si

2 No

9 Desc.

6.18. Incapacidad para beber líquidos

1 Si

2 No

9 Desc.

7. D I A G N Ó S T I C O Y T R A T A M I E N T O 7.1. Radiografía de tórax 1 Si

7.2. Usó antibióticos la última semana 9 Desconocido

2 No

7.4. Diagnóstico inicial (Códigos J00 a J22)

1 Si

2 No

7.5. Diagnóstico egreso (Códigos J00 a J22)

CIE10

7.3. Usó antivirales la última semana

9 Desconocido CIE10

1 Si

2 No

9 Desconocido

2 No

9 Desconocido

7.6. Complicaciones 1 Si

7.7. Si hubo complicaciones, cuales se presentaron: 1 Derrame pleural

2 Derrame pericárdico

3 Miocarditis

4 Septisemia

5 Falla respiratoria

6 Otro

8. D A T O S D E L A B O R A T O R I O TOME 3 a 5 CC DE SANGRE EN TUBO SECOY UNA MUESTRA PARA AISLAMIENTO VIRAL (HISOPADO NASOFARINGEO, ASPIRADO BRONQUIAL O LAVADO NASAL)

8.1. Fecha de toma Día

Mes

Fecha de recepción

8.2. Fecha de toma Día

Marque así:

Mes

Día

Año

Mes

Muestra

Fecha de recepción Año

Día

Mes

Prueba

Agente

Resultado

Fecha del resultado Día

Año

Muestra

Prueba

Agente

Resultado

Mes

Valor registrado Año

Fecha del resultado Día

Año

Mes

Valor registrado Año

MUESTRA:

1 - SANGRE | 3 - HISOPADO FARINGEO | 4 - TEJIDO | 8 - ASPIRADO NASOFARINGEO | 9 - LAVADO NASAL | 11 - LAVADO BRONCOALVEOLAR

PRUEBA:

4 - PCR | 5 - AISLAMIENTO VIRAL | 6- OTRA | 7 - DESCONOCIDA | 31 - INMUNOHISTOQUIMICA | 45 - IFI | 46 - INHIBICIÓN HEMAGLUTINACIÓN | 58 - ANTIGENEMIA

AGENTE:

16 - ADENOVIRUS | 18 - VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO | 40- INFLUENZA A | 41 - INFLUENZA B | 42 - PARAINFLUENZA 1 | 43 - PARAINFLUENZA 2 44 - PARAINFLUENZA 3 | 22 - HAEMOPHILUS INFLUENZAE | 24 - STREPTOCOCUS PNEUMONIAE

RESULTADO:

1 - POSITIVO | 2 - NEGATIVO | 3 - MUESTRA ESCASA NO PROCESADA | 4 - INADECUADO | 5 - DUDOSO | 9 - DESCONOCIDO

**Los códigos hacen referencia a los establecidos en la estructura de archivos planos del subsistema de información SIVIGILA 2008 Versión 1.0

INFECCION RESPIRATORIA AGUDA ESI-IRAG COD. INS 345 correo-e: [email protected]



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72

Ficha de datos complementarios sobre mortalidad por IRA en menor de cinco años. SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA SUBSISTEMA DE INFORMACIÓN FICHA DE NOTIFICACIÓN DE DATOS COMPLEMENTARIOS

Ministerio de la Protección Social República de Colombia

MORTALIDAD POR IRA EN MENORES DE 5 AÑOS (INVESTIGACIÓN DE CAMPO). COD INS 600 RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS

V.2008,1

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID* C. No. de identificación.

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA DE ID | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. I N F O R M A C I Ó N G E N E R A L 4.1. Fecha investigación Día

Mes

4.2. Entidad que realiza la investigación

4.3. Causa de muerte determinada por

1 UPGD

2 Municipio

3 Departamento

3 Vía pública

4 Otro

5 Desconocido

1 Historia clínica 2

4.4. Sitio de la muerte Hospital o

1 Clínica

Autopsia verbal

3 Necropsia

Año

4.5. Si registro otro, cual:

2 Domicilio

5. I D E N T I F I C A C I Ó N D E L E N T R E V I S T A D O 5.1. Nombre del entrevistado

5.2. Tipo de documento de identidad CC CE PA AS

5.4. Parentesco o relación con el menor fallecido 1 Madre

2 Padre

5.5. Si registró otro, cual:

3 Cuidador

4 Conviviente

5 Otro

3 Técnico

4 Universitario

5 Ninguno

3 Unión libre

4 Viuda

5 Separada

5.6. Escolaridad de la madre 1 Primaria

5.7. Estrato socioeconómico

2 Secundaria

1

5.8. Estado civil de la madre 1 Soltera

5.3. Número del documento

2

3

4

5

5.9. Ocupación de la madre

2 Casada

Código

6. A N T E C E D E N T E S D E L M E N O R 6.1. Peso al nacer

6.2. Antecedente de desnutrición Gramos

1 Sí

2 No

6.3. Esquema de vacunación completo para la edad 3 Desconocido

1 Sí

2 No

3 Desconocido

Peso al nacer

6.4. Condiciones de la vivienda (marque con x las que se presenten) 1 Hacinamiento

2 Poca ventilación

2 Alcantarillado

3 Gas

4 Electricidad

3 Gas

4 Electricidad

6.7. Se cocina en la vivienda con: 2 No

2 No

Querosene o

1 Leña

3 Desconocido

6.8. Existen fuentes de contaminación cerca de la vivienda 1 Sí

1 Acueducto

3 Humedad

6.6. Se fuma en la vivienda 1 Sí

6.5. Servicios públicos (marque con x las que se presenten)

2 Gasolina

6.9. Existe alto tráfico vehicular cerca de la vivienda

3 Desconocido

1 Sí

2 No

3 Desconocido

(humo, polvo o químicos)

7. CONDICIONES DE ACCESO Y ATENCIÓN EN SALUD 7.1. La madre o cuidador reconoció signos de alarma

1 Sí

2 No

3 Desc.

7.2. La madre o cuidador buscó ayuda médica 1 Sí

7.4. Hubo dificultad administrativa para acceder al servicio 1 Sí

2 No

3 Desconocido

2 No

3 Desconocido

7.6. Fue oportuna la atención 1 Sí

2 No

7.3. Hubo fácil transporte al hospital

3 Desc.

1 Sí

2 No

3 Desc.

7.5. Cual dificultad administrativa: 1 Documentos exigidos

2 Económicas

3 Otras

7.7. Como califica la calidad de la atención: 1 Excelente

2 Buena

3 Regular

4 Mala

MORTALIDAD POR IRA EN MENORES DE 5 AÑOS (INVESTIGACIÓN DE CAMPO). COD INS 600 correo-e: [email protected]



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73

Ficha de notificación colectiva para la morbilidad por IRA SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA SUBSISTEMA DE INFORMACIÓN Ministerio de la Protección Social FICHA DE NOTIFICACIÓN DE DATOS COLECTIVOS República de Colombia

1. I N F O R M A C I Ó N G E N E R A L

V.2008,1 1.1. Evento

1.2. Fecha de notificación Día Mes Código 1.6. Municipio que notifica

1.5. Departamento que notifica

1.7. Razón social de la Unidad Primaria Generadora del Dato (UPGD)

1.3. Semana*

Año

1.4. Año

* Epidemiológica

Año

1.8 Código de la UPGD Depto.

Municipio

Código

Sub.

2. C A R A C T E R I Z A C I Ó N 2.1 Grupos de edad De 1 a 4 años

< de 1 año

De 5 a 14 años

2.3 Sexo Masculino

2.2 Clasificación

De 15 a 44 De 45 a 64 años años

De 65 y >

Total

Probables

2.4 Condición final

Femenino

Total

Vivos

Muertos

Laboratorio

Confirmados Clínica Nex. Epi.

Total

2.5 Municipio de procedencia / código

Total

Depto.

3. I N F O R M A C I Ó N

Municipio

COMPLEMENTARIA

Si el evento notificado es un brote de enfermedad transmitida por alimentos, por favor diligencie estos campos (Unidad Notificadora Municipal)

3.1. Fecha de investigación Día

Mes

Año

3.3 Muestra biológica 1 SÍ

3.2. Alimentos implicados

3.3.1 Agentes identificados M. Biológica

1 Si CÓD:(1)

3.5 Muestra superficies 1 SÍ

3.4 Muestra alimentos/agua 3.4.1 Agentes identificados alimentos

2 No CÓD:(2)

CÓD:(3)

2 No

CÓD:(4)

CÓD:(1)

1 Si

2 No CÓD:(1)

CÓD:(2)

CÓD:(3)

CÓD:(2)

CÓD:(3)

CÓD:(4)

3.6 Estudio manipuladores 3.6.1 A g en tes id e n tifica d o s m an ip u lad o res

3.5.1 Agentes identificados superficies

2 No

CÓD:(4)

CÓD:(1)

CÓD:(2)

CÓD:(3)

CÓD:(4)

3.7 Lugar de consumo implicado 1 Hogar

2

Establecimiento educativo

3

Establecimiento militar

Restaurante

4 comercial

Casino

Establecimiento

5 particular

6 penitenciario

Club

7 social

8

Seminario

9 Otro

3.8 Factores determinantes 1 10

Cadena de frío Utensilios tóxicos

2 11

Conservación Adición de tóxicos

3 12

Almacenado Agua no potable

4 13

Cocción

5

Higiene personal

6

Contaminación

Tóxicos en el Ingredientes Manipulador 14 excesivos 15 infectado tejido *(0) DETERMINANTE SIN DEFINIR

7

Limpieza utensilios

8

16

Acidificación

17

7

Vacunación

8

Ambiental

Descongelado

9

Fuente Alimento

18

Enfriado

3.9 Medidas sanitarias 1

Ninguna

AGENTES:

2

Clausura

3

Suspensión

4

Congelación

5

6

Decomiso

Aislamiento

Control de insectos o fauna nociva

1 - COLIFORMES FECALES | 2 - COLIFORMES TOTALES | 3 - BACILLUS CEREUS | 4 - BACILLUS ANTHRACIS | 5 -ESTAFILOCOCO AUREUS | 6 - ESTREPTOCOCO SP | 7 - CLOSTRIDIUM PERFRINGENS 8 - AEROMOMAS HIDROPHILA | 9 - CAMPILOBACTER JEJUNI | 10 - VIBRIO CHOLERAE | 11 - E. COLI | 12 - SHIGUELLA | 13 - SALMONELLA SP | 14 - SALMONELLA THYPI | 15 - SALMONELLA PARATHYPI 16 - CLOSTRIDIUM BOTULINUM | 17 - VIBRIO SP | 18- VIBRIO VULNIFICUS | 19 - BRUCELLA ABORTUS | 20 - MICOBACTERIUM BOVIS | 21 - LISTERIA MONOCYTOGENES | 22 - PROTEUS SPP 23 - VIRUS ENTERICOS | 24 - NOROVIRUS | 25 - ROTAVIRUS | 26 - PARVOVIRUS | 27 - ASTROVIRUS | 28 - ADENOVIRUS | 29 - HEPATITIS A | 30 - HEPATITIS E | 31 - HONGOS | 32 - ASCARIS LUMB.

76 - NINGUNO 33 - E. HISTOLYTICA | 34 - FASCIOLA HEPÁTICA | 35 - TAENIA SAGINATA | 36 - CYCLOSPORA | 37 - GIARDIA | 38 - TAENIA SOLIUM | 39 - TRICHINELLA SPIRALIS | 40 - B. COLI | 41 - CRYPTOSPORIDIUM 77 - OTRO 42 - ISOSPORA SPP | 43 - TRICHURIS TRICHIURA | 44 - UNCINARIAS | 45 - ENTEROBIUS VERMICULARIS | 46 - STRONGYLOIDES STERCOLARIS | 47 - HYMENOLEPIS NANA | 48 - HYMENOLEPIS DIMINUTA 78 - PENDIENTE 49 - DIPYLIDIUM CANINUM | 50 - ENTAMOEBA HARTAMANNI | 51 - ENTAMOEBA COLI | 52 - ENDOLIMAX NANA | 53 - IODAMOEBA BUTSCHLI | 54 - CHILOMASTIX MESNILI | 55 - TRICHOMONAS HOMINISI 56 - ANTIMONIO | 57 - CADMIO | 58 - COBRE | 59 - FLUORURO | 60 - PLOMO | 61 - ESTAÑO | 62 - ZINC | 63 - NITRITOS O NITRATOS | 64 - CLORURO | 65 - HIDROXIDO SODIO | 66 - ORGANOFOSFORADO 67 - CARBAMATOS | 68 - ACIDO OKADAICO | 69 - SAXITOXINA | 70 - ALCALOIDES | 71 - HIDROCARBURO CLORADO | 72 - MERCURIO | 73 - TRIORTOCRESILO | 74 - GLUTAMATO | 75 - NICOTINATO

correo-e: [email protected]

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74

Formato de envío de aislamientos invasores de Streptococcus pneumoniae Laboratorio Nacional de Referencia Grupo de Microbiología Fecha de toma de la muestra

Día

Mes

Año

Fecha del envío del aislamiento

Día

Mes

Año

Hospital

Municipio

Laboratorio de salud pública remitente Datos del paciente Nombre del paciente Género

No de registro

Masculino

Femenino

Edad

SD

Diagnóstico clínico 1.

Origen aislamiento

del LCR

Evolución del paciente

Hemocultivo

L. pleural

Mejoría

otro

Muerte

Resultados de las pruebas de identificación Gram de la colonia Prueba de la optoquina

Disco 6mm

Solubilidad en bilis

Disco 10mm

Halo

Positiva

mm

S

R

Negativa

Prueba de susceptibilidad antimicrobiana (Kirby-Bauer) Antibiótico Oxacilina 1µg (penicilina) Cloranfenicol 30µg Vancomicina 30µg Eritromicina 15µg SXT 25µg

Halo (mm)

Interpretación S S S S S

I I I I

SDP R R R R

Resultado Nombre de la persona responsable Formato de envío de aislamientos invasores de Haemophilus influenzae Laboratorio Nacional de Referencia Grupo de Microbiología Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

Fecha de creación 2008 Página 75 de 76

75

Fecha de toma de la muestra

Día

Mes

Año

Fecha del envío del aislamiento

Día

Mes

Año

Hospital

01

Municipio

Laboratorio de salud pública remitente Datos del paciente Nombre del paciente Género

Masculino

No de registro Femenino

Edad

SD

Diagnóstico clínico 2.

Origen aislamiento

del LCR

Estado vacunal

Hemocultivo

1 dosis

Evolución del paciente Resultados Gram de la colonia Requerimiento de factores Satelitismo

positivo

L. pleural

2 dosis

3 dosis

Mejoría

X

otra

Muerte

V

negativo

Porfirinas

positiva

negativa

Serotipo Susceptibilidad: Beta lactamasa

Positiva

Negativa

Cloranfenicol acetil transferasa (CAT)

Positiva

Negativa

Antibiograma ( Kirby-Bauer) : Ampicilina 10µg S Cloranfenicol 30µg S Cefuroxima 30µg S SXT 25 µg S Ceftriaxona 30µg S

mm mm mm mm mm

I I I I I

interpretación y halo en mm mm R mm R mm R mm R mm R

mm mm mm mm mm

RESULTADO

Nombre de la persona responsable

Evento de vigilancia: ESI -IRAG INS – Subdirección de Vigilancia y Control

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