PROTOCOLO ENFERMERO DE CUIDADOS DE LOS CATETERES VENOSOS TUNELIZADOS COMO ACCESO VASCULAR PARA HEMODIALISIS. RESULTADOS A LOS 100 DIAS JOSE FRANCISCO MARTINEZ MARTINEZ ANTONIO SANZ ESCRIVA CARME MORENO ALIAGA ANNA MARTI I MONROS

JULIAN GONZALEZ MOLINA LAURA NAVARRO DAUDEN JUAN VILLARO GUMPERT RITA GRANCHEL

SERVICIO NEFROLOGIA CHGUV. VALENCIA VALENCIA INTRODUCCION La utilización de catéteres venosos centrales tunelizados (CVCT) como acceso vascular (AAVV) en las Unidades de Hemodiálisis (HD) es una práctica habitual, llegando en algunas series al 50% de los pacientes que inician HD, y al 30% de los pacientes prevalentes 1. Tendencia que parece ir en aumento, a pesar de las recomendaciones de la práctica totalidad de las guías publicadas. De hecho en la mayoría de las Unidades de HD el número de CVCT se sitúa entre el 10 y el 20%. El crecimiento del número de pacientes en HD ha hecho que también aumente el de portadores de un CVCT, dado que las opciones alternativas de AAVV ó injerto en ocasiones no son posibles 2. El mayor motivo para la retirada del CVCT son las complicaciones de tipo infeccioso.3 En nuestro Hospital por diversos motivos algunos de ellos relacionados con la elevada edad de nuestros pacientes la tasa de CVCT es elevada, de hecho en algunas ocasiones ha sido superior al 50% a pesar de los esfuerzos realizados por el equipo multidisciplinario para su reducción, así mismo nuestra preocupación por el adecuado manejo de los CVCT ha sido una constante. Dado que la utilización de CVCT se asocia a problemas de disfunción e infecciones y todo ello conlleva una elevada morbimortalidad, la utilización estricta de protocolos de cuidados y manejo de los CVCT, que incluyan los cuidados y manejo del orificio de salida del catéter (OS) por parte de enfermería ha estado siempre presente y es un aspecto en el que nos hemos mantenido actualizados en conocimientos y en el intento de acercar estos a la práctica clínica. Entre los problemas infecciosos se incluyen los relacionados con el orificio de salida (OS) y las Bacteriemias relacionadas con el catéter (BRC), estos muestran una gran variación entre centros de HD, de hecho se han descrito diferencias de hasta 10 veces, con un rango que se sitúa entre 0,5 y 6,6 episodios por 1000 catéter/día. Estas diferencias pueden atribuirse a variabilidad en la definición de la BRC pero es más probable que se relacione con diferencias en el manejo de los CVCT y la adherencia a las guías clínicas 2. Las Guías Europeas de Buena Practica Renal de la ERA/EDTA (ERBP) 4 recomiendan que todos los centros tengan un registro de eventos adversos en los CVCT. Se acepta que un centro con una tasa de BRC inferior a 1 episodio/1000 días-catéter debe de estar siguiendo de forma adecuada las normas de asepsia y que cualquier centro que tenga una tasa mayor de 2 episodios/1000 días-catéter debería plantearse mejorar sus prácticas de prevención. 5-6 (tabla 1)

En nuestro Hospital implementamos un protocolo de manejo de los CVCT cuyos pilares fundamentales eran: máxima asepsia (abordaje quirúrgico), presencia de dos personas (1 enfermera y 1 auxiliar de enfermería) para la manipulación, diseño de registros específicos para el seguimiento, y revisiones periódicas de la bibliografía 7-8-9 sobre el tema para incorporarla al protocolo. En Noviembre de 2010 después de la última revisión decidimos iniciar la recogida de datos de todos los efectos adversos, presentando en este trabajo los datos correspondientes a 100 días de seguimiento.

MATERIAL Y METODOS Se recogen datos de todos los pacientes portadores de un CVCT como AAVV para HD que han permanecido aunque sea poco tiempo en nuestro programa de crónicos.

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Descripción de pacientes y catéteres Total de pacientes en los que se han recogido datos: 29 (14hombres y 15 mujeres), catéter implantado: 2 TriniFlex® Tesio ® Catéter. 27 Split Cath®. III Without Sideholes. Todos los catéteres se implantaron en la vena yugular derecha. Siete pacientes no permanecen en el programa: 1 trasplante, 2 éxitus por motivos no relacionados con el CVCT, 4 traslados a otros centros de HD, 1 por recuperación función renal. Motivos para el implante del catéter fueron:

x 12 por dificultad de conseguir un AAVV permanente por problemas con el árbol venoso y/o fallo de FAVI previas. x 13 por patologías asociadas y/o edad que condicionan esperanza de vida. x 4 pacientes que pasan de DP a HD en espera de poder realizar AAVV definitivo.

Edad de los pacientes: En el momento de la recogida de datos: rango 29-90 años, media 70,15 años. Tiempo de permanencia: Rango de 11 días a 1082 días, media 314 días. Como ya se ha mencionado los datos se presentan sobre 100 días de seguimiento pero algunos catéteres estaban implantados con anterioridad. Total de catéteres/día estudiados: 2421 días/catéter Los datos se han recogido por parte de la enfermera responsable de cada sesión de HD durante la misma. Revisamos la bibliografía existente entre la que destacamos los protocolos de cuidados de otras unidades con experiencia en cuidados de Orificio de Salida (OS) tanto en Diálisis Peritoneal (DP) 10-11 como en HD y del programa Bacteriemia Zero 12. De la amplia experiencia en DP con el cuidado minucioso, detección precoz y tratamiento especifico de los problemas con OS, incorporamos: pautas de curas, concepto de fijación/inmovilidad de apósitos y de catéter, revisamos nuestro propio protocolo de conexión, desconexión y manipulación del CVCT a las líneas de diálisis y elaboramos y consensuamos un protocolo y diagrama de flujos para manipulación y cuidados del OS. La última revisión de Nuestro Protocolo incluye:

x Implante en la Unidad de RX Vascular por parte de Nefrólogo (hasta Enero 2011) en condiciones de asepsia. x Hemodiálisis inmediatamente después del implante con administración de antibioticoterapia profiláctica y sellado de ambas ramas del catéter con heparina y el mismo antibiótico sistémico el día del implante. Este sellado se prepara en el Servicio de Farmacia de nuestro Hospital. x Manejo exclusivo por enfermeras de HD, en condiciones de estricta asepsia: abordaje de campo quirúrgico en todas las manipulaciones. x Utilización de apósitos específicos interdiálisis con instrucciones al paciente de mantenerlos secos y de cómo actuar ante su humedecimiento accidental. x Cura del orificio de salida cada 7 días, el primer día de la semana, siempre que el apósito este integro y limpio, con Clorexidina acuosa al 2%. figura 2 x Medición cada 7 días de la porción de catéter visible desde el orificio de salida a la pieza de conexión, para la identificación temprana de posibles extrusiones del catéter asociadas a un CUF no establecido con lo que no estaría ejerciendo las funciones de barrera y sujeción que se le suponen. Figura 2 x Definición y consenso de abordaje de actuación ante enrojecimiento del orificio y/o algún otro evento adverso susceptible de ser catalogado como infeccioso, según el siguiente diagrama de flujos de cuidados del OS. Figura 1

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Figura 1.- Diagrama de flujos de actuación ante un Orificio de Salida del CVCT

REGISTRO ENFERMERO DE SEGUIMIENTO DE CCVT PARA HEMODIALISIS Paciente: Fecha de Implante: Fecha retirada apósito fijación:

Fecha

Catéter implantado en vena: Fecha retirada puntos túnel:

Figura 2.- Anverso y reverso del registro enfermero del seguimiento del Orificio de Salida Orificios *visible Antiséptico Tratamiento: sistémico y/o sellado Flujo P.V. D-I D-I Dcho: Dcho: Izdo: Izdo:

Orificios en perfecto estado

*visible: porción de catéter visible, desde orificio de entrada hasta inicio del cono blanco

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RESULTADOS Cambios de catéter: x Durante el periodo estudiado a ningún paciente se le ha implantado más de un catéter. Episodios infecciosos: x Durante el periodo estudiado no se ha presentado ninguna infección sistémica (