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PROTOCOLO PARA LA EVALUACION DEL USO DE Bacillus sphaericus Y SU IMPACTO EN EL CONTROL DE LA MALARIA. Lic. Oscar O. Urrutia, Dr. Engel Banegas Introducción: La malaria es una enfermedad endémica que afecta nuestro país teniendo dos especies de patógenos: el Plasmodium vivax de mayor ocurrencia y el Plasmodium falciparum sin embargo este último es responsable de la forma grave y letal de malaria ambos parásitos tienen como vector a los mosquitos del género Anopheles . En nuestro país el control de la malaria se ha realizado con la atención tanto a las personas como al ambiente, recientemente incorporando el abordaje de los factores de riesgo y su modificación en base al enfoque eco sistémico. El uso del Bacillus sphaericus (Bs) comenzó su aplicación experimental a nivel de criaderos (peceras, lagunas de abrevadero de ganado y exequias) con resultados satisfactorios actualmente la tendencia de la malaria es a la reducción pero no puede ser atribuida al uso de Bs. El propósito de este trabajo es proporcionar la evidencia científica en cuanto a la contribución del Bs en la reducción de la malaria en los mejores escenarios que nos permitan determinar la contribución de Bs (control biológico) como un factor de protección y herramienta selectiva en el control de la malaria Antecedentes: Durante el período de 1996-1998 se iniciaron los estudios de susceptibilidad de Anopheles albimanus y eficacia de reducción en los criaderos de las poblaciones larvarias (Rivera et al 1997, 2007, 2008) señalan los criterios del uso del BS desde el punto de vista operativo en la reducción de fuentes de mosquitos especialmente en aquellos criaderos que no son objeto de eliminación; La Región Sanitaria No. 1 (ahora Región Departamental No. 7) junto con MOVIMONDO en el Proyecto ECHO/TPS/210/1999/06010 adjudica el atributo de reducción de la malaria a las aplicaciones de Bs en los criaderos de Anopheles albimanus del valle de Jamastràn departamento de El Paraíso, sin embargo la metodología desarrollada en este trabajo para medir el impacto en malaria lo constituye la incidencia parasitaria anual (IPA) antes y después de las aplicaciones de Bs en las localidades sin disponer de localidades testigo o con otros esquemas de control. Marco teórico: Macdonald en 1957 con el soporte de Ross y Lotka, propuso modelos matemáticos de transmisión de la malaria el cual Garret-Jones 1963 derivaron la capacidad vectorial del vector en la transmisión de la malaria de fórmulas desarrolladas por Macdonald, capacidad vectorial puede definirse como la tasa diaria a las futuras inoculaciones de parásitos que surgen de un caso actualmente infecciosos. Una de las posibles ecuaciones utilizadas para la medición de capacidad vectorial (C) es:

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x

C = ma p / (- Log (p)) (1)

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Dónde a = Proporción de alimentaciones sanguíneas tomadas en relación con el hombre por un mosquito en 24 horas ma = Número de picaduras por hombre y por 24 horas (m = densidad de mosquitos) p = tasa de supervivencia diaria del mosquito x = duración del ciclo extrínseca de la transmisión de Plasmodium sp.

Dye (1994) ha sugerido que de emplearse la capacidad vectorial para el monitoreo de medidas de control, se utilice una medida relativa en lugar de la comparación de valores absolutos, como por ejemplo el cociente s, entre C después de la intervención y C antes de la misma, Ŝ= Ĉ después del control / Ĉ antes del control

Infortunadamente no se dispone de información en cuanto a los efectos en la condición física y biológica de los adultos emergidos de criaderos tratados con Bs tales como: sobrevivencia, capacidad reproductiva preferencias alimentarias y otros, por ende sus efectos sobre cada uno de los factores de la capacidad vectorial a excepción de la densidad del vector (m) son los únicos disponibles en la literatura. Debido a que se espera reducción de la población especialmente nulíparas y en consecuencia con el tiempo su efecto en la tasa de paridad. Dado que estos factores en el modelo matemático de capacidad vectorial están en relación directa podemos esperar que un factor que afecte la población de anofelinos en los criaderos se reflejará en reducción de la capacidad vectorial. La densidad del vector es afectada por la eliminación de las fuentes generadoras de mosquitos o su control debiendo poseer calidad, cobertura, vigilancia. Por otra parte los criaderos pueden reducir la producción de adultos debido a la presencia del control natural por depredadores o bien patógenos o contaminantes lo que implica el monitoreo de estos factores al querer evaluar el impacto entomológico con su efecto en la reducción de la capacidad vectorial. Es de esperarse que los mosquitos anofelinos generados en los criaderos próximos a los asentamientos tengan acceso a las fuentes de sangre de los humanos siempre y cuando no haya zoofilia o barreras de animales que alteren este comportamiento. Anopheles albimanus inicialmente es zoofilico pero posteriormente cambia sus hábitos. Anopheles darlingi es un mosquito preferentemente antropofìlico. El control larvario es preferible hacerlo cuando el número de criaderos es menor dado que bajan los costos (OPS 1977) esto corresponde la mejor época de la estación seca donde los criadero activos son los permanentes en escaso número y temporales limitados a los cauces de ríos, quebradas en los secuestros de agua que se generan en sus orillas, a diferencia del invierno donde el número de criaderos temporales se incrementa, hay mayor número de dificultades operativas en control y la existencia de factores no controlables que generan catástrofes en el ecosistema de los criaderos limitan mas el uso del control biológico en esa estación.

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Hipótesis Nula: No hay diferencia en la morbilidad por malaria entre los individuos residentes de las localidades con criaderos no tratados con Bacillus sphaericus y los individuos residentes de las localidades con criaderos tratados con Bacillus sphaericus Objetivos: Determinar la contribución epidemiológica del control larvario con Bacillus sphaericus como factor protector contra la malaria. Determinar la densidad de anofelinos por especie relacionados con el asentamiento humano un año antes y un año después del uso del Bacillus sphaericus en las localidades tratadas y testigo del estudio. Determinar la densidad de anofelinos por especie relacionados con los refugios de animales domésticos en la zona del estudio un año antes y un año después del uso del Bacillus sphaericus en las localidades tratadas y testigo del estudio. Determinar la densidad de anofelinos por especie relacionados con los refugios naturales aledaños a los criaderos, refugio para animales domésticos en la zona del estudio un año antes y un año después del uso del Bacillus sphaericus en las localidades tratadas y testigo del estudio. Determinar la tasa de picadura de los anofelinos por especie mensualmente relacionados con el ambiente humano un año antes y un año después del uso del Bacillus sphaericus en las localidades tratadas y testigo del estudio. Determinar la tasa de ataque semanal de malaria un año antes y un año después del uso del Bacillus sphaericus en las localidades tratadas y testigo del estudio. Identificar y monitorear los criaderos de anofelinos por especie en el área de estudio un año antes y un año después de la aplicación del Bacillus sphaericus. Metodología: Se socializará el protocolo con las autoridades departamentales y municipales de salud de las zonas de estudio. Se obtendrán indicadores malarios métricos durante dos años Las zonas de estudio corresponden a: El Departamento de Olancho municipio de Catacamas donde la malaria es estacional con incremento de casos en la época lluviosa. Ocho localidades serán seleccionadas de ser posible con la mayor similitud de indicadores malario métricos en sus antecedentes de los últimos tres años, o bien de cada zona del estudio cada grupo de cuatro localidades de cada zona deben poseer la mayor similitud de sus indicadores malario métricos, conformándose dos grupos de cuatro localidades para la exposición a determinado factor y tres sin la exposición al factor a estudiarse, así:

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Cuatro localidades con continuidad geográfica 4-6 kilómetros entre ellas para ser tratadas con Bs y cuatro localidades con continuidad geográfica 4-6 kilómetros entre ellas que serán testigo;.. Durante dos años las localidades del estudio únicamente recibirán como atención las medicaciones de los casos positivos y el tratamiento de los criaderos con Bs en las localidades seleccionadas para tal fin. Se reactivará la red de Col. Vol. De las localidades del estudio Se gestionará ante las mesas eco sistémicas, organizaciones locales y comunidad el apoyo para el acceso y autorización en el monitoreo y tratamiento de los criaderos, de igual forma se solicitará el apoyo de la población en las encuestas hemàticas. Se obtendrá línea basal de malaria con encuesta hemàtica en el 100% de niños menores de 5 años y embarazadas, para un total general en la población del 95% (en febriles actuales o reciente y no febriles), mediante: - Análisis parasitológicos en febriles actuales o reciente, y no febriles -Las muestras negativas serán procesadas para análisis por PCR -Las muestras positivas por análisis parasitológico serán procesadas PCR para caracterizar la sub especie Esta fase se repite al inicio y al final del estudio Durante el estudio se hará vigilancia de febriles mediante búsqueda pasiva y divulgación del puesto de colaborador voluntario (Col. Vol). Se hará investigación epidemiológica del caso de malaria Se dará tratamiento de acuerdo a los esquemas oficiales COMPONENTE ENTOMOLOGICO Se dispondrá de vista satelital en su defecto mapas de las 8 localidades cubriendo una corona de radio de 1.5 km de la periferia, mas el mapa con GPS. En ambos escenarios se identificaran los criaderos temporales y permanentes activos como potenciales tanto de época seca como lluviosa de acuerdo con el manual de control con Bs. Mediante gestión de apoyo con las mesas eco sistémicas, comunidad y propietarios de inmuebles para la autorización de acceso a los criaderos, refugio animal, natural y viviendas, con el acompañamiento respectivo. Se caracterizaran los criaderos de acuerdo al manual de reconocimiento de los criaderos de anofelinos. Se monitorearan las densidades larvarias cada mes durante el primer año obteniéndose curva basal (día cero, 48 horas, 10 días, 30 días, 60 días, 90 días, 120 días, 5 mes, 6mes, 7 mes, 8 mes, 9 mes, 10 mes, 11 mes, 12 mes y en el segundo año.

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Se tomará muestra de material entomológico de larvas de 4º estadio y pupas, será conservado y procesado para identificar la especie usando claves taxonómicas oficiales de la Secretaría de Salud Se seleccionarán las localidades que servirán para el estudio tanto para recibir el tratamiento con Bs como las testigos, en las zonas de malaria estacional como en las endémicas. Se identificaran y geo referenciaran los criaderos permanentes como los temporales de verano en las localidades a tratar como en las localidades testigo Se trataran los criaderos en las localidades seleccionadas para tal fin se harán los monitoreos larvarios según el manual de tratamiento con Bs. (inicio, 48 horas, 10 días, 30 días, 60 días, 90 días, 120 días, 5 mes, 6 mes ….. 12 mes pudiéndose volver al inicio de acuerdo a la pérdida del control ) tanto para las localidades con o sin tratamiento (Tx) de Bs recordando que dicha secuencia En cada localidad del estudio se identificarán los corrales o establos de ganado vacuno, equino, porcino, caprino y bovino dentro de la corona como en la localidad, determinando la bio masa de cada uno de ellos. En cada localidad del estudio cada mes se obtendrá registro de densidad de anofelinos en 12 doce horas captura (18:00 horas a 06:00 horas en los establos. En cada localidad del estudio mes se efectuaran captura intra y peri domiciliar con cebo humano por 24 horas en el primer mes y luego por 12 horas en los meses subsiguientes para obtener la tasa de picadura determinando a su vez la tasa de paridad, esta actividad se efectuara durante el primer año y el segundo año. Se obtendrán los datos climatológicos de las localidades del estudio durante las capturas de mosquitos tales como temperatura, humedad relativa, lluvia, cebos competitivos humano y animales domésticos. Así mismo los datos climatológicos diarios de la zona tales como temperatura mínima, máxima, y media diaria, humedad relativa, evaporación y precipitación, Actividades agrícolas, uso de insecticida. piscicultura entre otras. En cada localidad del estudio se obtendrán densidades de anofelinos en reposo para el refugio humano de 6 a 7 AM en las casas donde se realiza las capturas con cebo humano, En cada localidad del estudio se realizaran capturas diurnas de 6 a 7 AM en refugio animal (corrales o establos) En cada localidad del estudio se realizaran capturas en refugio natural mediante el uso de aspirador gigante (moco de elefante) en la floresta aledaña a los criaderos en el perímetro de los criaderos hasta dos metros de ancho de corona perimetral y hasta 1.5 metro de altura del suelo una vez al mes un año antes y un año después. El personal de salud que participa en este trabajo debe tomar su medicación de profilaxis y llenar hoja de consentimiento de voluntario

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Del componente humano y características de su entorno Se registran al inicio, fin del primer año y fin del segundo año las características del la población en las localidades de estudio tales como: Edad, sexo, etnia, escolaridad, religión, ocupación, ingreso económico familiar, migración, residencia familiar y laboral, jornada de trabajo, tenencia de tierra, hacinamiento, tipo de vivienda (techo, pared, piso, unión techo pared), oportunidad al diagnostico de malaria, grado de endemicidad, índice de desarrollo humano mediante la información disponible del lugar, de no contar con ella se hará levantamiento de los mismo mediante censo en las doce localidades del estudio en el inicio y fin del estudio. Los casos de malaria se investigaran epidemiológicamente con los siguientes datos personales y del entorno humano: Edad, sexo, escolaridad, religión, ocupación, antecedentes febriles, medicación previa al caso (completa o incompleta), lugares de pernoctación del paciente en los últimos dos meses (donde y cuando), distancia del criadero a la casa, miembros de la familia, animales domésticos (vacuno, caprino , equino, bovino, caninos y felinos) de la casa , inspección de la vivienda por presencia de anofelinos (criaderos, adultos vivos y muertos), colección de material entomológico. Análisis de Datos Se obtengan medias: de densidad de anofelinos en unidades mosquitos hombre hora tanto para las colectas con cebo humano, capturas en reposo (refugio animal, refugio natural, en vivienda), se determina la tasa de nulíparas y paridas en las diferentes capturas de anofelinos, Se calcularan los porcentajes de reducción de las tasas de picadura y densidad de anofelinos entre el grupo de localidades con Bs y los testigos usando la formula de Mulla, igualmente. Se calcularan los índices larvarios tanto jóvenes como maduros y pupas de los criaderos de las localidades con criaderos tratados con Bs y se confrontaran con los criaderos de igual naturaleza no tratados de las localidades testigo usando la diferencia de dos medias con 95% de confiabilidad y 0.05 de error y porcentaje de reducción de las densidades larvarias y pupas. Serán excluidos del cálculo de morbilidad aquellos casos que se confirme mediante investigación epidemiológica que fueron infectados fuera de las localidades del estudio Se calcularan tasa de ataque por cada localidad de manera semanal. Se graficaran las tasas de ataque semanales de los casos autóctonos de las localidades del estudio. Se calcularan y actualizaran los riesgos relativos y riesgos atribuibles de malaria trimestralmente entre las poblaciones sin tratamientos de los criaderos con Bs y con tratamiento de los criaderos con Bs para ambas zonas.

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Se utilizará pruebas de Chi2 con P