PROTOCOLOS LOCALES DE MEJORA EN LA REPERFUSION DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Estrategia Nacional de Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles

VERSIÓN PRELIMINAR

Autoridades Presidente de la Nación Ing. Mauricio Macri Ministro de Salud Dr. Jorge Lemus Secretario de Promoción, Programas Sanitarios y Salud Comunitaria Dr. Néstor Pérez Baliño Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos Dra. Marina Kosacoff Director de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles Dr. Sebastián Laspiur

Equipo elaborador Dr. Gustavo Alejandro Koch Dr. Carlos Pablo Boissonnet Revisión general Dr. Daniel Ferrante

Glosario y Abreviaturas ATC: angioplastia transluminal coronaria CAPS: centro de atención primaria de salud DEA: desfibrilador externo automático ECG: electrocardiograma ENT: Enfermedades no transmisibles FEY: fracción de eyección FV: Fibrilación Ventricular IAM: infarto agudo de miocardio IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del ST KK: Killip Kimbal REFECV: Registro Federal de Enfermedades Cardiovasculares RCP: Reanimación cardiopulmonar SIISA: Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina TL: trombolíticos TPC: tiempo de primer contacto TV: Taquicardia Ventricular

PROTOCOLOS LOCALES DE MEJORA EN LA REPERFUSION DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Introducción Enfermedades cardiovasculares e infarto agudo de miocardio en Argentina La enfermedad coronaria es un grave problema sanitario y constituye la principal causa de muerte en el mundo.

Forma parte del grupo de Enfermedades no Transmisibles (ENT) que representan el 63% de los 57 millones muertes que anualmente se producen en todo el mundo. En el año 2008 se registraron 17 millones de muertes por enfermedad cardiovascular y se espera que ese número llegue a 25 millones en el 2030. Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte también en nuestro país, explicando para 2011 el 33% del total de las muertes (236 muertes cada 100.000 habitantes), y 13% de los años de vida potencialmente perdidos. A pesar que la mortalidad cardiovascular se ha reducido en los últimos años, continua siendo la principal causa de muerte. Dentro de las muertes de origen cardiovascular, las muertes por enfermedad coronaria explican más del 20% de las muertes cardiovasculares. Uno de los cuadros más graves de la presentación de la enfermedad coronaria es el infarto agudo de miocardio (IAM). En Argentina, el IAM produce anualmente 15.272 muertes (2011), de las cuales 5606 se producen en menores de 70 años. Se estima que en nuestro país anualmente ocurren al menos 50.000 infartos agudos de miocardio1 , aunque este dato podría estar muy subestimado, ya que muchos pacientes (se estima cerca de la mitad) no son diagnosticados y fallecen antes de llegar a ser identificados. La mortalidad hospitalaria por IAM en nuestro medio es mayor al 10% en la mayoría de los registros realizados en nuestro país en centros seleccionados, aunque puede ser mucho mayor (cercana al 20%). La mortalidad del IAM también podría estar subestimada al considerar solamente la mortalidad hospitalaria sin incluir la mortalidad prehospitalaria. A pesar de la relevancia del IAM para la salud pública, su tratamiento (restauración de la circulación coronaria o reperfusión) dista de ser óptimo. En nuestro país menos de la mitad de los casos reciben tratamiento de reperfusión (trombolíticos o angioplastía) a tiempo, existiendo una clara oportunidad de mejora de la calidad de atención que podría redundar en un significativo impacto sanitario.

La demora en la reperfusión coronaria, en diferentes estudios se ha descripto como debida a el nivel de alerta y consulta precoz por parte de pacientes2, a la demora en los servicios de atención prehospitalaria y emergencias3 4 y en demoras dentro de las instituciones asistenciales5. Para incrementar la proporción de casos que recibe tratamiento, no es suficiente incrementar la capacidad instalada, sino que pueden obtenerse un acceso más rápido y efectivo con la reorganización de los servicios de salud existentes.

Características clínicas del IAM

El IAM es un cuadro agudo ocurrido como consecuencia de la oclusión brusca, total o parcial, de una arteria coronaria con la consiguiente necrosis miocárdica, evidenciada clínicamente por dolor de pecho (angor), por sus equivalentes anginosos (disnea), por marcadores serológicos y por cambios electrocardiográficos. La presencia de dos de tres de estos elementos permite hacer el diagnóstico. El IAM es la entidad que produce mayor mortalidad y discapacidad en el mundo occidental. Una cuarta parte de los pacientes mueren y de éstos un 50% lo hará en la primera hora de evolución, generalmente por Taquicardia Ventricular (TV) o Fibrilación Ventricular (FV) sin haber llegado a un hospital. El riesgo de FV primaria es mayor en las primeras cuatro horas y disminuye sustancialmente al llegar al hospital. Si ocurre TV/FV, la desfibrilación precoz hará la diferencia entre los que sobrevivirán y los que no: por cada minuto que se retrasa la desfibrilación, la sobrevida disminuye en 7 a 10%. Si la desfibrilación se realizara dentro del primer minuto, la sobrevida sería del 90%, 50 % a los 5 min y sólo de un 3% a los 12 minutos. Por este motivo, hoy se estimula la amplia utilización de los Desfibriladores Externos Automáticos (DEA) que han mostrado ser seguros y efectivos cuando son operados por personas con un mínimo entrenamiento en el marco de un programa de cardioasistencia. En los últimos 50 años, la evolución en el conocimiento de la fisiopatología y la mejor estratificación y abordaje de la terapéutica han contribuido a la reducción de la mortalidad por IAM bajando del 30% a menos del 5% en los pacientes que alcanzan la hospitalización. Este progreso tan significativo ha sido posible en gran medida por la utilización de medidas de reperfusión precoz y de protección miocárdica.

Evaluación prehospitalaria

La evaluación prehospitalaria es crucial en el tratamiento agudo del IAM y determinante de la posibilidad de prevenir la muerte del paciente. La atención del paciente con dolor de pecho debe contemplar:  rápido interrogatorio dirigido a caracterizar el cuadro  examen físico con toma de TA en ambos brazos  electrocardiograma (ECG) de doce derivaciones Todas estas medidas deben tomarse dentro de los 10 min. de haber entrado en contacto con el paciente. El riesgo de un diagnóstico erróneo puede significar un alto riesgo para la vida de los pacientes. En este sentido, Lee y cols., encontraron una mortalidad del 26% en 35 pacientes externados desde la sala de guardia habiéndose omitido el diagnóstico de IAM, mientras que McCarthy y cols., comunicaron que el 25% de los pacientes en los cuales el IAM no se diagnosticó inicialmente fallecieron o tuvieron complicaciones potencialmente fatales dentro de las 24 horas de la consulta a la sala de emergencia. El error de interpretación del ECG ocurre en el 23% a 40% de los casos de omisión diagnóstica. Los criterios diagnósticos de sospecha de IAM prehospitalario son:  Dolor de tipo isquémico > 20 min. de duración.  Elevación del segmento ST > 1 mm medido a 0.04 seg. del punto J en dos o más derivaciones contiguas ó > 2 mm en las derivaciones V1 y V2, o bloqueo completo de rama izquierda presuntamente nuevo. Los diagnósticos diferenciales que siempre hay que tener en cuenta son la disección aórtica y la pericarditis aguda. Varios estudios han demostrado que realizar un ECG prehospitalario acelera el tiempo de iniciación del tratamiento de reperfusión y reduce la mortalidad cuando se compara con los pacientes que no tuvieron un ECG antes de ser recibidos. El ECG posee un valor diagnóstico y pronóstico importante. El ECG convencional de 12 derivaciones, sigue siendo clave para la evaluación inicial y el diagnóstico de los pacientes con dolor torácico. Su bajo costo y rápido acceso lo hacen imprescindible para la toma de decisiones. El ECG de 12 derivaciones debe ser realizado dentro de los primeros 10 min del ingreso a la sala de emergencias en todo paciente con dolor torácico agudo, y de ser posible en la ambulancia (Ver más adelante). La presencia de elevación del segmento ST identifica a una población con IAM (IAMCEST) que puede ser tratada efectivamente, lo que se traduce en una reducción de la mortalidad. La presencia de otras anormalidades del ECG puede identificar a pacientes con mayor riesgo de IAM y también

a aquellos con mayor morbilidad y mortalidad. Esto tiene implicancias importantes, como permitir la identificación de pacientes de riesgo bajo para una estrategia menos agresiva con un costo de internación menor, mientras que los recursos más intensivos se reservarían selectivamente para los pacientes de mayor riesgo. Alrededor del 75% de los pacientes con IAM presentan elevación del ST, mientras que esta cifra puede aumentar con la evaluación seriada del ECG. Los pacientes sin alteración del ST con frecuencia tienen infartos más pequeños y se benefician menos con el tratamiento trombolítico. Con el advenimiento de la terapéutica de reperfusión y la necesidad de reducir al máximo el tiempo para la administración de los trombolíticos (TL) o la realización de una angioplastia transluminal coronaria (ATC), se plantea un claro requerimiento de mejorar los métodos para la identificación precoz de los pacientes en la fase hiperaguda del IAM. Los servicios de ambulancias reducen el retraso y son la forma preferida de atención sanitaria inicial, pero en nuestro país su atomización y mala distribución llevan a que un porcentaje importante de los pacientes se presenten directamente en el servicio de urgencias. El servicio de ambulancias desempeña un papel crítico en el manejo del IAM y debe considerarse no solo una forma de transporte, sino también el lugar donde en muchas regiones se produce el diagnóstico inicial, la selección de la secuencia estratégica y así la eficacia del tratamiento. Se ha demostrado que con un diagnóstico prehospitalario adecuado, la selección y el tratamiento de urgencias inicial se asocian con un mayor uso de las terapias de reperfusión, reducción de los retrasos y mejora en los resultados clínicos. Todo el personal de las ambulancias debe estar entrenado para reconocer los síntomas de un IAM, administrar oxígeno, aliviar el dolor y proporcionar soporte vital básico y avanzado. El personal de la ambulancia debe ser capaz de registrar un ECG con fines diagnósticos e interpretarlo o transmitirlo para que pueda revisarlo personal con experiencia en la unidad coronaria o en otro sitio. El registro, la interpretación y, en ocasiones, la teletransmisión de un ECG antes del ingreso hospitalario puede acelerar en gran medida el manejo hospitalario y aumentar la probabilidad de realizar una terapia de reperfusión a tiempo.

Beneficios del tratamiento del IAM

Los pacientes con IAMCEST mayor riesgo, aunque existe evidencia consistente que el tratamiento de reperfusión coronaria, ya sea a través de TL o ATC mejora su evolución tanto a corto como a largo plazo.

Los TL han mostrado en forma consistente reducir la mortalidad y complicaciones del IAMCEST dentro de las 12hs de evolución, o más de 12hs si persisten el supra desnivel del ST y dolor precordial. El beneficio es mayor si se inicia tratamiento lo más precozmente posible (hasta 40% de reducción de la mortalidad en la primer hora), en IAM anteriores o con bloqueo de rama izquierda (metanálisis FTT6).

El TL disponible en nuestro medio, la estreptoquinasa, ha demostrado ser prácticamente igual a trombolíticos fibrinoespecíficos como el tPA, requiriéndose tratar cerca de 800 pacientes para salvar una vida en comparación con la estreptoquinasa. La ATC primaria fue comparada con los TL en ensayos clínicos, observándose beneficio en relación a la mortalidad, pre infarto y accidente cerebro vascular7. Sin embrago debe tenerse en cuenta que: 

el beneficio se observó en especial en estudios pequeños, con escaso beneficio en la mortalidad en estudios grandes y de mejor calidad



la necesidad de operadores experimentados, que en nuestro medio sea probablemente reproducible en centros de alta calidad y alto volumen



escaso o falta de beneficio de la ATC vs. TL si la trombolísis se administra en forma precoz (menos de 3 hs), si el paciente es de bajo riesgo, o si la ATC se demora más de 60 minutos en relación al trombolítico.

Estrategias para optimizar los tiempos al tratamiento

Dado lo crítico que resulta el tiempo de demora de la ATC para su beneficio vs. los TL se evaluaron estrategias de derivación rápida a centros con ATC vs TL en el hospital inicial, se observó beneficio en 6 estudios publicados (Maastrich, PRAGA 1, AIR PAMI, CAPTIVE, DANAMI2, PRAGUE 2)8 pero la demora promedio para la realización de la ATC sería muy difícil de lograr en la práctica (43 minutos), y cuando los TL se administraban precozmente no hubo beneficios (CAPTIM, trombolísis pre hospitalaria) (Tabla 1). Tabla 1- Estudios de derivación para ATC vs trombolíticos sin derivación

Estudios ( n )

ATC (%)

Trombolíticos (%)

OR (IC95%)

P

Maastricht (150)

10,6

18,6

0,53 ( 0,21-1,3 )

Ns

Praga-1 (200)

7,9

23,2

0,31 ( 0,14-0,7 )