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Berta Nelly Restrepo, Diana María Isaza, Clara Lina Salazar, José Luis Ramírez, Ruth Emilia Ramírez, Gloria Edilma Upegui, Marta Ospina Dengue y embarazo en Antioquia, Colombia Revista Facultad Nacional de Salud Pública, vol. 22, núm. 1, enero-junio, 2004, pp. 7-14, Universidad de Antioquia Colombia Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=12022102

Revista Facultad Nacional de Salud Pública, ISSN (Versión impresa): 0120-386X [email protected] Universidad de Antioquia Colombia

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I n v e s t i g a c i o n e s ○

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Berta Nelly Restrepo1 Diana María Isaza 2 Clara Lina Salazar 3 José Luis Ramírez 4 Ruth Emilia Ramírez 5 Gloria Edilma Upegui 6 Marta Ospina7

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Dengue y embarazo en Antioquia, Colombia*

Resumen

Objetivo: en Antioquia, Colombia, se realizó un estudio de cohorte en 39 gestantes con dengue y 39 gestantes sin la enfermedad entre enero de 2000 y diciembre de 2002 con el fin de determinar los efectos adversos del virus del dengue durante el embarazo y en el recién nacido. Resultados: se encontró que en el grupo de embarazadas con dengue se presentaron 7 casos de hemorragia vaginal (17,9%) (P=0,005) y 2 abortos (5,1%); una paciente falleció por dengue y se desencadenó trabajo de parto simultáneamente con la infección en 20,5% de los casos. Se presentaron 8 casos de sufrimiento fetal (21,6%) (P=0,0026) y 11 recién nacidos tuvieron un índice de Apgar menor de 7 (29,7%) (P=0,0002). Conclusión: las

mujeres con infección por dengue durante la gestación tienen riesgo de hemorragia vaginal y presentan con mayor frecuencia aumento de la actividad uterina; además la infección por dengue durante el embarazo puede ser un factor desencadenante de sufrimiento fetal.

Palabras clave Dengue, embarazo, recién nacido, malformación congénita, transmisión vertical de enfermedad

*

Investigación distinguida con el primer premio en las jornadas de investigación del III Congreso Internacional de Salud Pública, organizado por la Facultad Nacional de Salud Pública Héctor Abad Gómez de la Universidad de Antioquia, Medellín, entre el 28 y el 30 de octubre de 2003.

1

Médica, MSc., investigadora, Instituto Colombiano de Medicina Tropical, CES, Sabaneta, (Colombia). E-mail: brestrepo@ ces.edu.co.

2

MSc., investigadora, Instituto Colombiano de Medicina Tropical, CES, Sabaneta (Colombia); profesora, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, (Colombia).

3

MSc., investigadora, Instituto Colombiano de Medicina Tropical, CES, Sabaneta (Colombia).

4

Médico, MSc., profesor, Unidad de Genética Médica, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín (Colombia).

5

Bacterióloga, BSc., Instituto Colombiano de Medicina Tropical, C ES, Sabaneta, (Colombia).

6

Epidemióloga, Empresa Social del Estado Metrosalud, Medellín (Colombia).

7

Bacterióloga, Dirección Seccional de Salud de Antioquia, Medellín (Colombia).

Recibido: 6 de febrero de 2004. Aceptado:18 de marzo de 2004.

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Revista Facultad Nacional de Salud Pública Vol. 22 No. 1

Dengue y embarazo en Antioquia, Colombia Abstract

8

Objective: a cohort study of 39 pregnant women with dengue fever and 39 without the disease was performed in Antioquia, Colombia, from January 2000 to December 2002 in order to determine the adverse effects of dengue fever on pregnancy and on the newborn child. Results: in the group with dengue, 7 cases with vaginal hemorrhage (17.9%) (P=0.005) and 2 spontaneous abortions (5.1%) were observed. One death was caused by dengue and in 20.5% of cases labor was concomitant with infection. Eight newborns presented acute fetal distress (21.6%) (P=0.0026), and 11 presented Apgar scores lower than 7 (29.7%) (P=0.0002). Conclusion: women infected with dengue virus during gestation have risk of vaginal hemorrhage and frequently present an increase in uterus activity; furthermore, dengue infection in pregnancy may predispose for acute fetal distress.

Universidad de Antioquia

Key words Dengue; pregnancy; infant, newborn; congenital malformation; disease transmission, vertical enero-junio de 2004

Dengue y embarazo en Antioquia, Colombia B. Restrepo, D. Isaza, C. Salazar, J. Ramírez, R. Ramírez, G. Upegui, M. Ospina

Introducción

El dengue es una enfermedad febril aguda producida por el virus del dengue, perteneciente al género Flavivirus, familia Flaviridae, con cuatro serotipos, que son transmitidos por mosquitos del género Aedes. Se caracteriza por presentar fiebre, cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias y erupción, fiebre dengue (FD) o puede evolucionar a fiebre hemorrágica del dengue (FHD) —la forma grave de la enfermedad— o desarrollar el síndrome del choque del dengue, que puede ser fatal.1 En Colombia, la incidencia de dengue ha aumentado, pasando de 17.389 casos de FD en 1990 a 76.579 en el año 2002. Igualmente la FHD pasó de una tasa de incidencia de 1,4 casos por 100.000 habitantes en 1990 a 14,3 por 100.000 habitantes en 2002, con 5.245 casos.2 Los serotipos circulantes han sido 1, 2 y 4 y desde el año 2001 circula el serotipo 3.3 En el departamento de Antioquia, el promedio anual de casos de FD en los últimos 5 años (1998-2002) ha sido de 3.357; en 1998 se presentó una mayor frecuencia, con 9.746 casos de FD y 222 de FHD.4 Ante el incremento de esta enfermedad un mayor número de casos de dengue puede ocurrir en la mujer embarazada, sin embargo, las consecuencias sobre el embarazo y los recién nacidos han sido poco estudiadas o en algunos casos los resultados son contradictorios, desde informes de efectos adversos5-15 hasta hallazgos completamente negativos.16-18 Por esta razón se plantea el presente estudio para determinar si las embarazadas con dengue presentan mayor número de efectos adversos en el embarazo y en el recién nacido que las embarazadas sin dengue.

Materiales y métodos

De enero de 2000 a diciembre de 2002 se realizó un estudio de cohorte prospectivo en el departamento de Antioquia, el cual está ubicado en el noroeste de Colombia. Diseño de la muestra La muestra se calculó con los siguientes parámetros estadísticos: proporción de muerte fetal asociada a dengue: 13,6% y proporción de muerte fetal en población general: 1,9%, según datos del enero-junio de 2004

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estudio de Carles et al en la Guayana Francesa.5 Se consideró un nivel de confianza de 60% y un poder del estudio de 75%. Se obtuvo una muestra de 39 personas en cada grupo, con un total de 78 participantes. La cohorte expuesta (CE) estaba constituida por gestantes con dengue que cumplían con los criterios clínicos para dengue de la Organización Panamericana de la Salud.19 La cohorte no expuesta (CNE) estaba constituida por las mujeres que durante el embarazo no habían presentado síndrome febril. Los criterios de exclusión fueron la presencia de toxoplasmosis, rubéola, sífilis, citomegalovirus y malaria. La CE se captó de los registros existentes en el Laboratorio Departamental de Salud Pública de Antioquia, centro de referencia diagnóstica. La CNE se seleccionó del listado de mujeres en control prenatal de instituciones de salud del mismo municipio de procedencia de la paciente con dengue, con más o menos un año de diferencia de edad. La selección se hizo por muestreo consecutivo hasta completar la muestra. El diagnóstico de dengue se realizó en muestras de sangre periférica, que fueron tomadas a la madre durante la fase aguda y convaleciente y al feto en los dos primeros días después del nacimiento, como se describe a continuación: la detección de anticuerpos IgM contra el virus del dengue, se hizo mediante un ensayo inmunoenzimático de captura (ELISA) disponible comercialmente (UMELISA® Dengue IgM, Centro de Inmunoensayo, Instituto Pedro Kouri, La Habana, Cuba). Para el aislamiento del virus del dengue se utilizó la línea de células de mosquito C6/36 obtenida de Aedes albopictus como está descrito.20,21 Para la detección de RNA viral se utilizó la técnica de Reverse Transcriptase- Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) según la técnica desarrollada por Lanciotti et al en 1992.22 La extracción de RNA se hizo utilizando RNAgents total y la transcripción reversa con Access RT-PCR System (Promega, Madison, EE. UU). Las medidas de los resultados fueron: aborto, parto prematuro, hemorragia vaginal, preeclampsia, sufrimiento fetal, índice de apgar a los 5 minutos, malformación congénita, retardo en el crecimiento Universidad de Antioquia

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Revista Facultad Nacional de Salud Pública Vol. 22 No. 1

Tabla 1. Efectos del virus del dengue en el embarazo, Antioquia, Colombia Cohortes de estudio

Efecto Presente

Valor P Ausente

Prueba exacta de Fisher

hemorragia vaginal Con dengue Sin dengue

7 0

Con dengue Sin dengue

5 2

Con dengue Sin dengue

2 0

Con dengue Sin dengue

3 3

Con dengue Sin dengue

3 2

32 39

0,005

34 37

0,215

37 39

0,246

36 36

1,0

36 37

0,50

amenaza de aborto

aborto

parto prematuro

preeclampsia

Tabla 2. Efectos de la infección por el virus del dengue durante el embarazo, sobre el recién nacido, Antioquia, Colombia Cohortes de estudio

Efecto Presente

Valor P Ausente

Prueba exacta de Fisher

sufrimiento fetal Con dengue Sin dengue

8 0

29 39

0,002

0,0002

índice de APGAR

£7 > 7 Con dengue

11

26

Sin dengue

0

39 prematuridad

< 37 sem

³ 37 sem

Con dengue

3

34

Sin dengue

3

0,637

36 defectos congénitos

10

Con dengue

3

31

Sin dengue

0

39

0,096

bajo peso al nacer < 2.500 gr ³ 2.500 gr Con dengue Sin dengue

Universidad de Antioquia

4 4

33 35

1,0

enero-junio de 2004

Dengue y embarazo en Antioquia, Colombia B. Restrepo, D. Isaza, C. Salazar, J. Ramírez, R. Ramírez, G. Upegui, M. Ospina

intrauterino, bajo peso al nacer y muerte fetal y materna. El seguimiento de las gestantes se hizo a lo largo del embarazo, con un corte en cada trimestre y en el momento del parto. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas y por interrogatorio a las participantes. El seguimiento de los recién nacidos se realizó mediante evaluación del crecimiento y desarrollo a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad; además, se les practicó una evaluación por médico genetista. A los recién nacidos de la CE se les realizó análisis cromosómico23, 24 en el laboratorio de la Unidad de Genética Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Se obtuvo consentimiento informado y por escrito de todos los participantes. Análisis estadístico Los datos fueron procesados en Epi-Info versión 6.04c25 y Microsoft Excel 97.En las variables cuantitativas se calculó la media y la desviación estándar y en las variables cualitativas, medidas de frecuencia absoluta y relativa. Las variables categóricas se compararon mediante las pruebas de chi cuadrado y exacta de Fisher.2 Las variables cuantitativas se compararon usando la t de Student, para muestras pareadas. Se aceptó un nivel de significación, p