PROYECTO CONFIANZA SEGURIDAD DEL PACIENTE ESTUDIO DE EFECTOS ADVERSOS EN LA SANIDAD PRIVADA Julián Vitaller Burillo Jefe Sección Inspección Servicios Sanitarios Alicante. Profesor Dpto. Salud Pública Univ. Miguel Hernández. Comité de Dirección del Estudio ENEAS, APEAS, IBEAS

ANTECEDENTES Creación de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (SP) en 2004 por la OMS.

Estrategia 8 del Plan de Calidad para el SNS 2006-10.

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07 de febrero de 2011

LEY 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Artículo 59. Infraestructura de la calidad. 1. La mejora de la calidad en el sistema sanitario debe presidir las actuaciones de las instituciones sanitarias tanto públicas como privadas. 2. La infraestructura para la mejora de la calidad del Sistema Nacional de Salud estará constituida por los elementos siguientes: e) El registro de acontecimientos adversos, que recogerá información sobre aquellas prácticas que hayan resultado un problema potencial de seguridad para el paciente.

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¿De qué estamos hablando? Efectos Adversos Evitables

Inevitables

Negligencias Incidentes Casi Errores

Litigios y demandas

Riesgos asistenciales Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Burillo J, Ruiz-López P, Limón-Ramírez R, Terol-García E and the ENEAS work group. Incidence of adverse events (AEs) related to health care in Spain. Results of the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). Journal of Epidemiology and Community Health 2008;62:1022-9.

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07 de febrero de 2011

Patogenia de los SA • Sobrecarga de trabajo • Indefinición de tareas • Formación insuficiente • Supervisión insuficiente de tareas • Fallos de comunicación • Recursos obsoletos • Escaso nivel de automatización • Incorrecto mantenimiento de instalaciones • Insuficiente estandarización de procesos,…

• Organización • Gestión

Fallos de actividad (actos inseguros)

Condiciones de trabajo

Fallos latentes

Suceso adverso

• Omisión • Distraciones • Errores • Fallos de atención • Incumplimientos de procedimiento

Barreras/ defensas

Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156.

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Seguridad clínica: dos modelos Aproximación

Disciplinas

Individual

Colectiva

Atribución causal

Factores de riesgo

Psicología

Epidemiología

Análisis de Sistemas

Metodología

Análisis de caso/ Causas Raíz/ Árbol de problemas

Estudios de Incidencia/ Prevalencia/ Casos-controles

Atribución causal

Opinión de expertos

Asociación estadística

Debilidades

Sesgos de percepción

Sesgos de confusión

Fortalezas

Flexibilidad Comprensión

Cuantificación Inferencia

1.Aranaz-Andrés JM, Limón-Ramírez R, Aibar-Remón C, Miralles-Bueno JJ, Vitaller-Burillo J, Terol-García E, Gea-Velázquez de Castro MT, Requena-Puche J, Rey Talens M y grupo de trabajo ENEAS. Luces y sombras en la seguridad del paciente: estudio y desarrollo de estrategias. Gac Sanit 2008;22(Supl 1):198-204.

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JECH International Journal for Quality in Health Care

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Incidencia de pacientes con EA asistencia sanitaria 17,2

17

16,6 16

15

¿Y el sector privado?

13

11

13,7 12,2

11,7

11,1

10,9

10,6

11,7

11,3 10,5

9

9,3

9

9,3

9,1

8,6

7,5

7,39

7

10,3

10,1

9,75

10,1

5,7

5

3,9

3,7 3

1

3,5

7,7

3,2

8,4

9,1

2,9

30.121

2,6 14.700

14.179

NY

UC

A

14.179 Aajustado

1.014

1.097

L

PROYECTO CONFIANZA

D

|

6.579 NZ

3.745

5.624

2.102

CA

España

Aragón

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Proyecto Confianza: objetivos 1. Generales - Investigar e identificar áreas y problemas prioritarios de la seguridad del paciente - Fomentar el conocimiento de la seguridad del paciente. - Incorporar a la agenda de los centros asistenciales del proyecto Confianza, la seguridad del paciente.

2. Específicos -

Identificar los EA derivados de la asistencia sanitaria. Estimar la frecuencia de EA Identificar las características del paciente y de la asistencia en los pacientes con y sin EA. Analizar la distribución de los EA. PROYECTO CONFIANZA

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Metodología Diseño: Estudio de cohortes históricas en los centros. Ámbito de estudio: Muestra de 9 centros asistenciales de la sanidad privada, comprometidos con el Proyecto Confianza. En total, se estudiaron 1.097 pacientes. Sujetos de estudio: Pacientes atendidos en cualquiera de los 9 centros del estudio, que tengan historia clínica en los mismos. El periodo de estudio fue del 15 al 30 de noviembre de 2009 (ambos inclusive).

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Metodología: SIVCEA Sistema de Información para la Vigilancia y Control de EA

http://proyectoidea.san.gva.es/sivcea/acceso.jsp PROYECTO CONFIANZA

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Metodología: Guía de Cribado

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07 de febrero de 2011

Metodología: MRF2 GUÍA CRIBADO +

Módulo A: Identifica el EA. Módulo B: Describe la lesión y sus efectos. Módulo C: Momento de la hospitalización en que ocurrió el efecto. Módulo D: Principales problemas en el proceso asistencial.

MÓDULO A

MÓDULO A

MÓDULO A

MÓDULO B

MÓDULO C

MÓDULO D

Módulo E: Factores causales y posibilidades de prevención. PROYECTO CONFIANZA

MÓDULO D

MÓDULO E

MÓDULO D

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PROYECTO CONFIANZA SEGURIDAD DEL PACIENTE Resultados

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Frecuencia de pacientes con EA 802 Sujetos

Pacientes cribados:

697 Cribados -

105/802=13,1%

105 Cribados + 8 Incidentes

57 Falsos Positivos

40 Sucesos adversos

Frecuencia: 17 Por su enfermedad

23 Efectos Adversos

23/802=2,87%

Causalidad ≥2

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Frecuencia por categoría de servicio EA

Servicios

NO

SI

TOTAL

220

12

232

Especialidades Medicas

94,80%

5,20%

100,00%

747

9

756

Esp. quir y ginecológica

98,80%

1,20%

100,00%

59

2

61

Obstetricia

96,70%

3,30%

100,00%

Pediatría UCI y afines

40

0

40

100,00%

0,00%

100,00%

8

0

8

100,00%

0,00%

100,00%

1074

23

1097

Total

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07 de febrero de 2011

Vulnerabilidad del paciente 14% 12%

13,76% 80 60

10% 8% 6%

40

8,75%

8 ,0 5 %

20 0 Sin EA

Con EA

4 ,7 2 %

4,46%

4% 2%

1,55%

0 ,8 6 %

0%

0,18% 0 FRI

2 ,3 9 %

2,33% 0,68%

0,32% 1 FRI

2 FRI

3 o mas FRI

La tendencia alcanzó significación estadística (p< 0,001).

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07 de febrero de 2011

Instrumentalización de la asistencia 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

100,00%

802 pacientes (73,1%) tenía algún FRE. 784 pacientes (71,5%) se le insertó un catéter venoso periférico.

6 6 ,6 7 %

39,27%

2 3 ,0 8 % 1,60%

0 ,9 7 % 0,34% 0 FRE

13,32%

5,62%

6,88%

2 ,8 6 % 0,10% 1 FRE

2 FRE

3 o mas FRE

La tendencia alcanzó significación estadística (p< 0,001).

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Origen del EA

Durante la admisión

2

Durante los cuidados en planta

3

9

Previo a la admisión

Durante un procedimiento

1

8

Posterior al procedimiento

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1 Al alta del paciente

07 de febrero de 2011

Naturaleza de los EA Efecto Adverso

N %

Ulcera por presión

1

Edema Agudo de Pulmón e Insuficiencia respiratoria

212,5% 8,3

Nauseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación

2

8,3

Hemorragia por anticoagulación

1

4,2 5

Hemorragia digestiva alta

120,8% 4,2

Tratamiento médico ineficaz

1

4,2

Infección de herida quirúrgica

1

4,2

Neumonía nosocomial Relacionados con la infección nosocomial

2

Otros relacionados con infección nosocomial

2

8,3

Hemorragia o hematoma relacionadas con intervención quirúrgica o procedimiento

3

12,5

Lesión en un órgano durante un procedimiento

1

4,2

Otras complicaciones intervención quirúrgica o procedimiento Relacionados con untras procedimiento

1

Neumotórax

1

4,2

Flebitis

2

8,3

Retraso en el diagnóstico

1

4,2 2

Error diagnóstico

1 8,3% 4,2

Relacionados con los cuidados

Relacionados con la medicación

4,2 3

5 8,3 20,8%

Relacionados con el diagnóstico

Otros EA

8 4,2 33,3%

1

Total

4,2

24 100

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Impacto de los EA En el 17,4% de los pacientes con EA, el EA provocó el ingreso / consulta. En un 58,3% se precisó la realización de procedimientos adicionales (p.ej.: pruebas de radiodiagnóstico). En un 66,7% de tratamientos adicionales (p.ej.: medicación, rehabilitación o cirugía).

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07 de febrero de 2011

Gravedad de los EA 100%

LEVES

90%

MODERADOS

80%

GRAVES

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% MEDICOS

QUIRURGICOS

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OBSTETRICIA

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Evitabilidad Naturaleza del EA

No evitable Evitable

Relacionado con los cuidados Relacionado con la medicación Relacionado con infección nosocomial Relacionado con un procedimiento Relacionado con el diagnóstico Relacionado con otros Total

PROYECTO CONFIANZA

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Total

2

1

3

66,70%

33,30%

100,00%

4

1

5

80,00%

20,00%

100,00%

2

3

5

40,00%

60,00%

100,00%

3

5

8

37,5%

62,50%

100,00%

1

1

2

50,00%

50,00%

100,00%

0

1

1

0,00%

100,00%

100,00%

12

12

24

50,00%

50,00%

100%

07 de febrero de 2011

Evitabilidad 100% 90% 80% 70% 60% 50%

No evitable Evitable

40% 30% 20% 10% 0% Leve

Moderado

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Grave

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07 de febrero de 2011

Tipos de EA

ALIAD Totales

ENEAS Totales

(%)

Evitables (%)

(%)

Evitables (%)

Relacionados con un procedimiento

33,3

62,5

25,0

31,7

Relacionados infección nosocomial

20,8

60,0

25,3

56,6

Relacionados con la medicación

20,8

20,0

37,4

34,8

Relacionado con los cuidados

12,5

33,3

7,6

56,0

Relacionados con el diagnostico

8,3

50,0

2,7

84,2

Otros

4,2

100,0

1,8

33,4

Total

24 (100%)

12 (50%)

655 (100%)

278 (42,6%)

NATURALEZA DEL PROBLEMA

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PROYECTO CONFIANZA SEGURIDAD DEL PACIENTE Interpretación

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Principales estudios de incidencia 17,2

16,6 16

16

14

13,7 12,2

12

11,7

11,1

10

11,3

10,9

10,6

10,5

10,1

9,75

10,1

9,3

9

9,3 8,6

8 6

8,4 7,7

7,5

7,39

9,1

5,7 3,9

4

3,7 3,5

4

3,2

2,9

2,9

2,6

2

1,7

0 NY

UC

A

Aajustado

L

PROYECTO CONFIANZA

D

NZ

|

CA

España

España Hosp

Aliad

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Frecuencia La frecuencia de EA es baja: • Muestreo empleado: Centros sin hospitalización o de características muy específicas. • Case mix • La población que accede es diferente. ■ Un paciente más inquieto es un paciente mejor informado y por tanto más seguro. ■ Pacientes más Media Media jóvenes. Servicios Aliad ENEAS ■ El 63,4% de los pacientes no Especialidades Medicas 63,9 66,6 presentaban comorbilidades (59,7% en el ENEAS). Esp quir y ginecología 49 55,7 ■ En 26,9% de los pacientes, Obstetricia 33,6 30,6 la atención no precisó el uso de sondajes o cateterismos Pediatría 4,1 4,9 diferentes de una vía periférica UCI y afines 51,1 42,6 (17,4% en el ENEAS). Total

49,6

54,1

Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Burillo J, Gea-Velázquez de Castro MT, Requena-Puche J, TerolGarcía E y grupo de trabajo ENEAS. Impact and preventability of adverse events in Spanish public hospitals. Results of the Spanish Nacional Study of adverse events (ENEAS). International Journal for Quality in Health Care 2009;21(6):408-14.

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Fortalezas • La distribución del origen, gravedad, naturaleza y evitabilidad de los EA es parecida a la hallada en el resto de los estudios. • Asociación encontrada entre FRI y FRE con EA. • Relación entre naturaleza del EA y evitabilidad. • Independencia entre evitabilidad y gravedad del EA.

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Recomendaciones •

Es necesario tener en cuenta en la atención a pacientes médicos su mayor vulnerabilidad y que están más expuestos a procedimientos y medicamentos que el resto, por lo que el riesgo para su seguridad es mayor.

•

Las pacientes de obstetricia son jóvenes y sanas y reciben una asistencia poco compleja y de una duración corta. Sin embargo, el impacto que puede tener un EA en estas pacientes puede ser peligroso, debido a la gran vulnerabilidad del feto / neonato.

•

Los esfuerzos para la mejora de la seguridad de los pacientes deberían dirigirse a: ■ Necesidad de estrategias preventivas para la minimización del riesgo como el uso de un protector gástrico o los cuidados para evitar la aparición de úlceras de decúbito. ■

Estandarización en el cuidado de los catéteres (todas las flebitis se consideraron evitables)

■ Desarrollar mecanismos para mitigar el impacto de determinados EA, como realizar una vigilancia activa frente a las complicaciones más frecuentes ante un acto quirúrgico o monitorizar las RAM más frecuentemente asociadas a un determinado fármaco.

•

Reforzar el cambio de enfoque a la mejora del sistema y al diseño de barreras.

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Conclusiones 1. El porcentaje de pacientes con algún EA relacionado con la asistencia sanitaria en los Centros Asistenciales del Proyecto Confianza que han informado algún EA, el porcentaje fue de 2,87% (IC95%: 1,71% - 4,02%). 2. Los efectos agrupados son por orden de frecuencia: relacionados con un procedimiento quirúrgico (33,3%), la infección nosocomial (20,8%), asociados con el uso de medicamentos (20,8%), con el diagnóstico en un 12,5%, con los cuidados en un 8,3%, y con otro tipo de problema en el 4,2% de los casos. 3. De modo semejante a otros estudios, éste ha identificado que la mitad (50%) de los EA relacionados con la asistencia podrían ser evitados. 4. En la medida en que la asistencia sanitaria es más compleja, y los pacientes más vulnerables, mayor es el impacto de los EA asociados a los cuidados: en este estudio, el 66,6% de los EA se consideraron moderados o graves. El 17,4% el EA condicionó el ingreso.

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Otras conclusiones 5. Se ha identificado que la vulnerabilidad del paciente tiene un papel destacado en el origen de los EA relacionados con la asistencia sanitaria: la Edad, los Factores de Riesgo tanto Intrínsecos como Extrínsecos, condicionan la aparición del EA, apreciándose además un efecto de tendencia. 6. El diagnóstico de situación realizado nos acerca a la necesidad de un cambio cultural entre los profesionales, que facilite la promoción de la cultura proactiva para la seguridad del paciente. A ello se ha de contribuir también tanto desde la mesogestión (equipos de dirección de los centros sanitarios) como desde la macrogestión o política sanitaria. 7. Disponemos de un diagnóstico de situación que nos permite afirmar que éste es un problema universal, que requiere atención y búsqueda de soluciones, también en el sector privado de la asistencia sanitaria. 8. Hay que destacar que este estudio sería inútil si no sirve para marcar metas respecto a mejoras en la calidad de la asistencial y en la investigación sobre la adecuación, la efectividad y la eficiencia de la atención a la salud.

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http://www.dsp.umh.es/proyectos/idea

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