PROYECTO

Sistema de Inteligencia Epidemiológica

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Proyecto

SISTEMA DE INTELIGENCIA EPIDEMIOLÓGICA

CEVECE2 Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades

Introducción. En la pandemia de Influenza durante el 2009, el estudio de los cuatro componentes de una pandemia y su vigilancia fue un tema complejo; la detección temprana y la primera investigación se llevó a cabo en México, pero para llevar a cabo la evaluación temprana integral, el monitoreo, y la investigación rápida de la eficacia y el impacto de las contramedidas, incluyendo control de la seguridad de las contramedidas farmacéuticas, replanteó el viejo problema en relación a que la vigilancia epidemiológica basada en datos (que no se analizan) y la no inclusión de otras fuentes para el análisis epidemiológico, debería de ser replanteada; por lo que se requería un nuevo paradigma. Era muy importante en esos momentos alertar sobre otros aspectos de los que ordinariamente no produce la vigilancia epidemiológica, como la aparición de resistencia a los antivirales y la mutación viral. Dicha alerta no podía llevarse a cabo en todos los países, y fue realizada por los primeros países afectados de Europa, particularmente aquellos con una vigilancia muy estricta. A través de este nuevo enfoque de la vigilancia se determinaron intervenciones de salud pública y medidas clínicas con más probabilidades de tener éxito, y se resumieron en una evaluación de riesgo europea. En un entorno que cambia rápidamente, las instituciones de salud ya no puede depender únicamente de los mecanismos tradicionales de notificación de enfermedades que no están diseñados para reconocer la emergencia de nuevos riesgos. La inteligencia epidemiológica proporciona un marco conceptual dentro del cual los países pueden adaptar su sistema de vigilancia epidemiológica para afrontar nuevos retos. El proyecto del Sistema de Inteligencia Epidemiológica para el Estado de México se plantea identificar de manera temprana en el Estado de México los riesgos potenciales para la salud, la verificación, evaluación e investigación de enfermedades emergente o remergentes o eventos epidemiológicos a fin de recomendar medidas de control de salud pública a los tomadores de decisiones y fundamentalmente al Secretario de Salud del Estado de México en beneficio de la salud de los mexiquenses.

Antecedentes. El primer antecedente de un sistema de inteligencia epidemiológica se tiene en los CDC de los Estados Unidos a mediados del siglo XX. La Segunda Guerra Mundial tocaba a su fin, el Centro de Enfermedades Contagiosas (CDC) del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de Norte América fue creado como un organismo técnico encargado de la responsabilidad primordial de ayudar a los Estados de la Unión en el control de las enfermedades transmisibles. Se forma a partir de la estructura administrativa y de personal de la organización en tiempos de guerra creado para controlar la malaria en las instalaciones militares de todo el Sur de los Estados Unidos de Norte América. Por lo tanto su sede se establece en Atlanta.

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El primer encargo a los CDC fue erradicar la malaria en los 14 Estados tradicionalmente palúdicas que se extienden desde la costa de Virginia a Texas. Sin embargo, los fundadores de la CDC, Joseph W. Mountin, Justin M. Andrews, Louis L. Williams, Jr., y Mark D. Hollis, entre otros, concibieron a los CDC como algo más que un simplemente organismo para erradicar la malaria. Es en este contexto que se crea el primer Sistema de Inteligencia Epidemiológica en el mundo. La creación del Servicio de Inteligencia Epidemiológica en el Centro de Control de Enfermedades (o el Centro de Enfermedades Transmisibles, como era conocido en los años cincuentas). El padre de este innovador sistema fue el Dr. Alexander Langmuir, pero en la década de los sesenta, el mismo Dr. Langmuir considera inapropiado el nombre de Sistema de Inteligencia y lo redefine como Sistema de Vigilancia Epidemiológica. Tal sistema de vigilancia ha permitido la detección temprana y control de las enfermedades desde ese entonces y sus actividades hizo importantes contribuciones a la epidemiología. Desde 1951, más de 3,000 funcionarios de los CDC han respondido a los llamados de asistencia epidemiológica en los Estados Unidos y todo el mundo. Inicialmente, con la asistencia para el estudio y control de epidemias se sembraron las semillas de los sistemas de vigilancia para muchas enfermedades importantes tanto en los EEUU como en otros países del mundo, muchos de estos sistemas de vigilancia están actualmente en vigor.

Descripción del problema En un mundo globalizado que cambia rápidamente, las instituciones encargadas de la salud en México ya no puede depender únicamente de los mecanismos tradicionales de notificación de enfermedades que no están diseñados para reconocer la emergencia de nuevos riesgos y otros eventos epidemiológicos como son las mutaciones de los virus y en general la epidemiología molecular. Desde la mitad del siglo XX en nuestro país se establecieron los sistemas de vigilancia de las enfermedades basados en la notificación de casos. Por lo cual debemos de estar orgullosos ya que en este lapso de tiempo la epidemiología mexicana aporto grandes contribuciones a la vigilancia epidemiológica del continente y del mundo. En el 2006, nuestro país se compromete en cumplir con las disposiciones del Reglamento Sanitario Internacional revisado (RSI (2005)) en ese sentido se considera relevante el riesgo que representa la pandemia de gripe aviar y el potencial daño en el ser humano. Es a partir de este compromiso que nuestro país realiza acciones de preparación para enfrentar la gripe aviar y se establece la Unidad de Inteligencia para Emergencias en Salud (UIES) en la Dirección General de Epidemiología en el año 2006. El objetivo de esta unidad era establecer un monitoreo de las noticias y recolectar más oportunamente la notificación de casos y brotes para detectar

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emergencia de salud. Este era el modelo que se propuso para dar respuestas a las emergencias de salud, y que se plasmó en el “Plan de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza”. Sin embargo, no contemplaba un nuevo paradigma para la vigilancia epidemiológica, ya que era el mismo propuesto por los CDC en los años sesentas del siglo XX. La vigilancia basada en notificación de datos y la producción de información a través de cuadros y gráficos no fue capaz de ofrecer a los tomadores el conocimiento que se requería para enfrentar la Pandemia de Influenza del 2009. Se requiere un nuevo marco conceptual que se adapte al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) para afrontar nuevos retos, que englobe todas las actividades relacionadas con la identificación temprana de los riesgos potenciales para la salud, la verificación, evaluación e investigación a fin de recomendar medidas de control de enfermedades y riesgos. Este es el reto que emprendió el Sistema Nacional de Salud (SNS) después de la pandemia de influenza del 2009 y es el reto que los Servicios de Salud de Estado de México decidió enfrentar y por lo cual el Gobernador Enrique Peña Nieto decreto la creación del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades como órgano desconcentrado dela Secretaría de Salud del Estado de México mediante el mandato de su publicación en la Gaceta del Gobierno del Estado de México del 12 de octubre del 2009.

El sistema de inteligencia epidemiológica de la secretaria de salud del estado de méxico. (Siessem) La vigilancia y los estudios en una pandemia es un tema complejo que incluye cuatro componentes distintos: 1. 2. 3. 4.

la detección precoz y la investigación, la evaluación temprana integral, el monitoreo, y la investigación rápida de la eficacia y el impacto de las contramedidas, incluyendo control de la seguridad de las contramedidas farmacéuticas.

Durante la pandemia de influenza del 2009, todos los Estados miembros de la Unión Europea tenían establecidos desde tiempo a tras los sistemas de vigilancia epidemiológica de las enfermedades basados en datos de vigilancia epidemiológica. La detección temprana y la primera investigación de la pandemia de influenza en el 2009 puso de manifiesto que el paradigma de la vigilancia epidemiológica tradicional no era suficiente ya que no permitía la evaluación temprana integral, el monitoreo, y la investigación rápida de la eficacia y el impacto de las contramedidas, incluyendo control de la seguridad de las contramedidas farmacéuticas, y se puso de manifiesto la necesidad de incluir en la vigilancia epidemiológica otras fuentes para el análisis epidemiológico.

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Para la mayoría de los países europeos, el desafío consistió en desarrollar, dentro de la institución nacional encargada de la vigilancia de la salud pública, pero sobre todo estructurar la modificación del sistema de vigilancia epidemiológica que se basara en otros conocimientos que en conjunto con los datos epidemiológicos permitiera un análisis más amplio. Esto propició que el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC), plantearan a los Estados Miembros la elaboración del fortalecimiento de su legislación nacional para la adaptación un nuevo paradigma y retomaran el concepto de Inteligencia Epidemiológica, además de la tarea del ECDC de desarrollar un sistema de Inteligencia Epidemiológica para la Unión Europea. Recientemente, los sistemas de vigilancia epidemiológica de los países europeos han establecido la búsqueda activa de información sobre amenazas para la salud utilizando las herramientas de escaneo de Internet, listas de distribución de correo electrónico o las redes que complementan la función de alerta temprana de los sistemas de vigilancia de rutina. En México esto se ha discutido ampliamente desde finales del siglo pasado y principios de este en el PROGRAMA DE ACCIÓN ESPECÍFICO Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica 2007-2012 se lee “Los abordajes tradicionales de vigilancia y control resultan insuficientes cuando la dinámica de transmisión de enfermedades es compleja o cuando ésta ocurre fuera del ambiente inmediato de los individuos enfermos. Fenómenos contemporáneos como la migración o las múltiples interacciones de enfermedades y exposiciones complican el panorama y exigen el replanteamiento de estos abordajes. Para fortalecer la capacidad de respuesta del SINAVE, conviene incorporar nuevas perspectivas teóricas, herramientas y procedimientos que enfocan a la salud y la enfermedad como fenómenos complejos y multidimensionales.”. Sin embargo, no existe una propuesta concreta que permita operar un nuevo enfoque del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. El Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CEVECE) del Estado de México se propuso establecer con base en la experiencia europea un sistema de inteligencia epidemiológica capaz de aportar los conocimientos más recientes al Secretario de Salud del Estado de México que le permitiera tomar las decisiones más adecuadas ante los riesgos de la posible presencia de enfermedades emergentes y remergentes en la población mexiquense. Marco de la Inteligencia Epidemiológica. Los CDC de Europa definen a la Inteligencia Epidemiológica como el proceso de detección, validación, análisis, evaluación e investigación de las señales que puedan representar un peligro para la salud pública. No solo comprende las actividades relacionadas con identificar la alerta temprana, sino también para evaluar las señales.

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El Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades de la Secretaria de Salud del estado de México ha trabajando, para obtener una terminología común en todos los datos epidemiológicos necesarios para la colaboración y la armonización de los métodos, y un marco básico para el proceso de Inteligencia Epidemiológica que se pueda aplicar en todo el Estado de México. La Inteligencia Epidemiológica (IE) proporciona un marco conceptual dentro del cual los Servicios del Salud del Estado de México pueden adaptar su sistema de vigilancia de salud tradicional para afrontar nuevos retos. La IE engloba todas las actividades relacionadas con la identificación temprana de los riesgos potenciales para la salud, la verificación, evaluación e investigación a fin de recomendar alertas epidemiológicas o medidas de prevención y control de enfermedades. Este marco propuesto por el CEVECE forma parte de la evolución de los métodos para identificar amenazas a la salud o enfermedades emergentes que no se podrían identificar por los sistemas de vigilancia tradicionales o de rutina. En este marco la Inteligencia Epidemiológica (IE) se puede definir como todas las actividades relacionadas con la identificación temprana de amenazas potenciales para la salud, la verificación, evaluación e investigación con el fin de recomendar medidas de salud pública para su control oportunamente. Componentes del SIESSEM. El SIESSEM está integrado por dos componentes uno basado información de la vigilancia tradicional (notificación de casos y brotes e información en cuadros y gráficos) y otro basado en eventos epidemiológicos. El Componente Vigilancia Tradicional (CVT) se refiere a los datos estructurados recogidos a través de los sistemas de vigilancia rutinaria del SINAVE.

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El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) conformado por sus dos elementos tanto el colegiado (que integra desde los comités de vigilancia epidemiológica jurisdiccionales, pasando por el Comité estatal de Vigilancia Epidemiológica hasta el Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica) como el operativo (que incluye al SUAVE, los Sistemas Especiales, el SEED, la RHOVE, el SISVEA y otros) se sustenta en un paradigma científico y metodológico cuyas raíces preceden a la transición epidemiológica. Sin embargo, este paradigma, orientado a la identificación y aislamiento de casos nuevos de enfermedades transmisibles, ha permitido respuestas efectivas ante diversos problemas de salud pública, y es un componente fundamental para la propuesta del SIESSEM. Por ello, el CVT integra una lista de padecimientos sujetos de notificación y vigilancia epidemiológica.

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Sin embargo, para las enfermedades transmisibles la incorporación de nuevos padecimientos no condujo necesariamente a la reorientación de estrategias de vigilancia y para las no transmisibles, las nuevas necesidades de vigilancia epidemiológica llevaron a adaptar los métodos de vigilancia de las infecciones asumiendo que la identificación de casos auxiliaba el control de enfermedades. Con ello se ha perpetuado una visión reduccionista que enfatiza los determinantes inmediatos e individuales sobre los determinantes colectivos o los contextos sociodemográficos y culturales, sumamente relevantes en la génesis de la mayoría de los padecimientos crónicos no transmisibles. Esto produce un reporte denominado: METADATO. El Componente Eventos Epidemiológicos (CEE) se refiere a los datos no estructurados obtenidos de fuentes de información de cualquier naturaleza. Se pretende desarrollar y estructurar este componente dentro del CEVECE de la Secretaria de Salud del Estado de México. El CEE requiere el desarrollo, expansión y uso de una variedad de fuentes de datos y métodos para llevar a cabo la investigación pertinente y oportuna y difundir los resultados en una forma que sea rápidamente utilizable por el Secretario de Salud del Estado de México y los funcionarios del Consejo de Salud del Estado de México. Esto produce una reporte que denomina: EVENTOS y para el cual se revisan aspectos desde una perspectiva normativa (consultando la legislación vigentes) hasta aspectos técnicos médicos y de salud pública, pasando por notas periodísticas. Comunicado de la Inteligencia Epidemiológica del SIESSEM. Con base en la aplicación de cada componente, se realiza una revisión de los temas (considerados prioritarios en el momento) por todo el equipo técnico del CEVECE y a través de una valoración automatizada se selecciona el tema para su análisis; esto es lo se conoce como señal. Una vez seleccionada la señal, se realiza una análisis de la información, tanto de metadatos como de los eventos y con ello se elabora el comunicado comunicado, de lunes a viernes, que se envía por las tardes al Secretario de Salud del Estado de México y por instrucciones del mismo a todos los miembros del Consejo de Salud del Estado de México. De esta forma hay dos maneras de como se realiza el análisis para la inteligencia epidemiológica: • En una los investigadores del CEVECE buscan toda la evidencia disponible acerca de los riesgos, beneficios e incluso implicaciones técnico-normativas del problema definido en la señal desde ensayos clínicos, estudios clínicos, y otras investigaciones. Esto se llama revisión de los eventos epidemiológicos y son revisiones sistemáticas de la evidencia existente. • En otra los investigadores del CEVECE realizan análisis de la información que generan la vigilancia epidemiológica tradicional y los diversos sistemas de información que tiene el Sistema Nacional

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de Salud y son de utilidad para la revisión del tema definido en la señal. El comunicado esta estructurado de la forma siguiente: son cuatro apartados (antecedentes, problemática, consideraciones y propuesta). Si las condiciones así lo ameritan, además del comunicado se propone al Señor Secretario una alerta epidemiológica o en su caso las medidas de prevención y control ante el problema definido. Retos de futuro: El SIESSEM es un nuevo sistema de vigilancia que se basa en un nuevo paradigma ya que el fortalecimiento de las redes humanas y la comunicación ayudará a construir una cultura de la comunicación oportuna de las amenazas potenciales para la salud. Una respuesta integrada se requiere la participación multidisciplinaria a nivel local, regional y nacional. La vigilancia tiene que ser abordada con respecto a necesidad de llegar a una nueva comprensión de los datos epidemiológicos y una nueva cultura de información en salud.

Discusion El nuevo paradigma en que esta basado el SIESSEM nos plantea las preguntas siguientes: ¿Por qué es necesaria la inteligencia epidemiológica? • Si el Secretario de Salud del estado de México no recibe la mejor información acerca de los riesgos, alertas tempranas y medidas de prevención y control de las enfermedades que afectan a la población mexiquense, es posible que no tome la mejor decisión (con base en la evidencia) sobre lo que es mejor para la salud de la población. • Cuando se enfrentan a los problemas de salud, el Secretario de Salud tiene un montón de información sobre sus opciones. Pero cuando se trata de elegir cuál es la mejor opción para disminuir el riesgo o limitar el daño a la salud de la información, la información clara y confiable es muy difícil de encontrar. ¿Qué problema está tratando de resolver? • Es cierto que en el Estado se realiza la vigilancia epidemiológica con base en la normatividad federal establecida; sin embargo el paradigma que usa este tipo de vigilancia epidemiológica no puede identificar con oportunidad riesgos o alertas tempranas que pudieran afectar a la población. Esta nuevo paradigma en que se basa la inteligencia epidemiológica puede ayudar a identificar estos riesgos y dar las bases para una alerta temprana que pueden evitar o es su caso controlar daños a la salud de la población mexiquense. ¿Cuáles son los beneficios prácticos de la inteligencia epidemiológica? • Con inteligencia epidemiológica en la mano, el Secretario de Salud del Estado de México y su el Consejo de Salud del estado de México pueden trabajar juntos para tomar las mejores decisiones

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sobre los riesgos a la salud en la población mexiquense. • Por ejemplo, una epidemia de sarampión en el viejo continente puede tener repercusiones en la población mexiquense, ya que existe la posibilidad de importar casos, dado los viajes que existen entre la Cd de México y Europa. Los informes sobre este temas y los pros y los contras de todas las opciones para que los responsables de la política de salud en el Estado de México puedan tomar la mejor decisión para evitar un brote de sarampión en el población mexiquense. En resumen, la inteligencia epidemiológica se está siendo cada vez más importante debido a la necesidad de reconocer rápidamente las nuevas amenazas sanitarias internacionales, como el SARS, o transmisión de un nuevo virus de influenza con potencial pandémico. Por tal motivo el sistema de salud mexiquense requiere estar a la vanguardia del conocimiento y dar una respuesta a los retos que plantea la salud de la población mexiquense.

Conclusiones El SIESSEM es la respuesta que los Servicios de Salud del Estado de México dan a los nuevos retos que plantea la vigilancia epidemiológica en el mundo y con ello se pone a la vanguardia en nuestro país y nos osamos decir que a nivel continental, ya que no existe un sistema que aplique el nuevo paradigma de la vigilancia epidemiológica en América. La creación del SIESSEM por el CEVECE no sería posible sin la visión del Secretario de Salud del Estado de México, el DR. GABRIEL O’SHEA CUEVAS quien con su perspectiva innovadora, ha apoyado el CEVECE para la instauración de este sistema en el Estado de México y el beneficio de los mexiquenses.

Referencias bibliograficas. 1.

Epidemic intelligence: a new framework for strengthening disease surveillance in Europe. Paquet C, Coulombier D, Kaiser R, Ciotti M. Source Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France. Euro Surveill. 2006;11(12):212-4. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17370970

2. http://www.cenavece.salud.gob.mx/emergencias/uies.htm 3. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/PNP_influenza.pdf 4. Decreto de creación del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades. Gaceta del Gobierno del Estado de México, 12 de octubre del 2009, 5. What is epidemic intelligence, and how it is improving in Europe? R Kaiser 1 ( Reinhard.Kaiser @ ecdc.europa.eu ), D Coulombier 1 , M Baldari 1 , D Morgan 2 , C Paquet 3 Eurosurveillance, Volumen 11, Número 5, 02 de febrero 2006 http:// www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=2892. 6. http://external.ecdc.europa.eu/ei_tutorial/course.htm

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