PRP: Evidencia de la Eficacia

Dr. Miguel A. Khoury

Cleveland Orthopaedics

PRP: Evolución de la aplicación Excitación

Desilusión

Fundamento Biológico del PRP

Tendinopatías •“Treatment of Chronic Elbow Tendinosis with Buffered PRP”. Mishra A., Pavelko T. 2006 AJSM. Cohorte, •81% buenos resultados a los 6 meses. 140 pacientes, 1 año follow-up.

Epicondilalgias

experiencia con PRP 139 patientes Edad 42 ± 7 Años Grupo I: 75 patiente (53%)

Grupo II: 64 patiente (47%)

Tendinosis Leve

Epicondilitis RM

Tendinosis Moderada

Tendinosis y/o Ruptura

Normal

Epicondilitis. Introducción bajo US.

R

EC

Experiencia con PRP VAS pain evaluation 8; 16; 26 and 52 weeks

Group I Group II

Weeks

Tendinopatías Discusión: •“Possitive Effect of an Autologous PRP in Lateral Epicondylitis in a Double-Blind Randomized Controlled Trial”. Peerboons J., Gosens T. AJSM 2011. PRP vs corticoides 1 año follow-up. Nivel I, 100 casos Epicondilitis refractarias. PRP vs. corticoides. EVA y DASH .79% vs. 51% buenos resultados.

Tendinopatías •“Ongoing Positive Effect of PRP vs. Corticosteroid injection Lateral Epicondilytis: a Double Blind randomized controlled Trial with 2-year Follow-up”. Peerboons. AJSM 2012. Continuaban mejorando los scores del VAS y DASH en el grupo PRP. •“PRP vs. Autologous whole Blood for the Treatment of Chronic Lateral Epicondilytis. A Randomized Controlled Clinical Trial”. Thanasas C. AJSM, 2011. 39 pacientes en cada grupo, 1 año de seguimiento. Mejores resultados con el PRP a las 6 semanas, justifican su utilizacion costo – beneficio en la epicondilitis refractaria.

Efficacy of PRP for Chronic Tennis Elbow  Mishra A.K. AJSM 2014  Doble ciego, prospectivo,multicéntrico, randomizado, 240 pacientes

 12 semanas, 75,2% vs. 65,9% mejoría. NS  24 semanas, 83,9% vs. 68,3% mejoría. p=0.04

Ruptura aguda de Aquiles. RM 10ª semana postenorrafia.

Reruptura parcial. Introducción de PRP bajo US

4ª semana post PRP

Tendinitis Rotuliana. US Comparativa.

Tendinitis Rotuliana. Introducción bajo US.

Tendinitis Rotuliana. Control bajo US. 2 meses post PRP.

Tendón con Lesión inicial

Tendón 2 meses post FC

Tendinopatía Rotuliana  PRP as a Treatment for Patellar Tendinopathy: A double Blind, Randomized Controlled Trial. Dragoo J.L. Am J. Sports Med. 2014.  PRP mas ejercicios excéntricos  12 semanas significativamente mejor con PRP  16 semanas resultados similares

Tendinopatía Rotuliana  Are multiple PRP Injections Useful For Treatment of Chronic Tendinopathy in Athletes?. A prospective Study. Charouseti, C. Et.al. Am.J.Sports Med. 2014

 28 atletas, 21 retornaron a su nivel competitivo  3 retornaron con un nivel inferior , 3 necesitaron cirugía, 1 inactivo

 25% de los tratamientos es inefectivo

Tendinopatía Rotuliana: 18 meses de evolución

4 Semanas luego de aplicación de PRP

10 Semanas: de 3 aplicaciones de PRP

12 Meses de Tratamiento

¿Cuáles son las opciones?

PRP Vs. Focused shock waves in treatment of jumper´s knee in athletes Vetrano M. Ferretti A. AJSM, 2013

PROFESIONAL DE FÚTBOL: 29 AÑOS

ECOGRAFIA

APLICACIONES DE PRP

4 MESES: 2 APLICACIONES DE PRP

5 MESES: 2 APLICACIONES DE PRP

PRP: Músculo  “Treatment muscle injuries by local administration of autologus conditioned serum: a pilot study on sportsmen with muscle strains.” Wright-Carpenter y col. IJSM 2004.

 “11 deportistas profesionales, los comparo con series retrospectivas y observo un retorno a la competencia mas rápido en el 100% de los casos. Acortando el retorno a la competencia en un 30% (de 22 a 15 días).”

PRP: Músculo  “Application of autologous growth factors on skeletal muscle healing.” Sanchez y col. JBJS 2005.

 “ 20 deportistas profesionales, observaron

que la inyección de FC autólogos bajo guía ecografíca en una lesión muscular acelera el reparación y la recuperación funcional.”

PRP: Músculo  The Effects of PRP on Muscle: Basic Science and Clinical Application. Mejía HA and Bradley JP. Oper. Tech. Sports Med. 2011. (No aporta evidencias)

 PRP as an Effective Treatment for Proximal Hamstring Injuries. Wetzel et.al. Orthopedics, 2013. (20 Pacientes. No reporta tiempo de retorno a competencia )

Dynamic US

Desgarro de Gemelo

Ruptura Crónica: Hematoma Organizado

Aspiración de Hematoma

Tratamiento con PRP

24 horas después del tratamiento

Evaluación de la Reparación

Healing response

Desgarro de gemelo: reruptura

NORMAL GASTROCNEMIUS

GASTROCNEMIUS INJURY

PRP:Cartilago Articular  PRP in the management of Articular cartilage Pathology. A systematic Review. Clin. J Sport Med. 2014

 PRP vs. Hyaluronic acid as treatments for cartilage pathology: from early degeneration to osteoarthritis. Kon E. Et.al. Arthroscopy, 2011

 PRP or hyaluronate in the management of osteochondral lesions of the talus. Mei-Dan O. Et al. Am J Sports Med. 2012

PRP: ¿FUTURO?

¿Mas es mejor?  Graziani, 2006: x 2,5 optima.

 Weibrich, 2004: x 2-6 mejor que x 9 -11.

 Han, 2007: concentraciones de TGF-B de 50 ng/ml mas estimulantes que concentraciones de 200 ng/ml, sobre los osteoblastos.

¿Activación?  La trombina, el colágeno y el ClCa, son potentes activadores de las plaquetas. Las cuales se rompen y liberan FC los cuales tienen una vida media de 10 min.

 Activarlos produce un pico de concentración por aproximadamente 30 min.

 Sin la activación las plaquetas cumplen su ciclo vital, 7 días, habiendo concentración de factores de crecimiento plaquetarío por ese periodo.

¿Importan las otras estirpes celulares?  GB contaminan el PRP: se aumentan lo niveles de citoquinas y otras sustancias catabólicas atenuando el efecto de los FC, podrían provocar daño secundario.

 GR ¿contaminantes? No se ha demostrado su efecto nocivo. Su presencia se asocia GB.

Nuevos Sistemas de PRP

Fasciotomy and Surgical Tenotomy for Recalcitrant Lateral Elbow Tendinopathy

PRP:Evidencia de Eficacia  Indicaciones precisas

 Resultados menos “espectaculares” que los inicialmente esperados pero más efectivos que otros

 Evolución de los sistemas  Indicado junto a otros tratamientos  “Los tratamientos biológicos llegaron para quedarse”

Muchas Gracias [email protected]

Decisiones terapéuticas

Plasma Rico en Plaquetas (PRP)

Indicaciones (PRP)  Desgarros Musculares

 Sindrome isquiotibial  Epicondilitis (infiltraciones fallidas y sin práctica deportiva)  Fascitis plantares (crónicas e invalidantes)  Tendinosis rotulianas (resultados quirúrgicos inciertos)  Tendinosis de Aquiles

Desgarros Agudos  Acortarían el tiempo de retorno a la competencia  Disminuirían las rerupturas (desgarros recidivados)  Mejorarían la organización y resistencia de la cicatriz

“Muscle Injuries, Biology and Treatment”. Tero, et. Al. AJSM 2005

Futbolista. Desgarro Agudo. Recto Anterior (G II) AXIAL T1

Introducción de Factores de crecimiento a las 48 hs. Bajo US.

Introducción de Factores de crecimiento a las 48 hs. Bajo US.

Control Bajo US. 10 días después.

Vuelta a la competencia a los 16 días.

Futbolista. Desgarro Agudo. Aductor medio (GII)

Introducción de Factores de crecimiento a las 48 hs. Bajo US.

Control Bajo US. 12 días después.

Vuelta a la competencia a los 17 días

Desgarro crónico de Bíceps Introducción de FC en la lesión bajo US US

Tendinopatías

Desorganización del colágeno

Epicondilitis US

Plasma Rico en Plaquetas (PRP)

Plasma Rico en Plaquetas (PRP) Balance

INTUICIÓN

USO RACIONAL

Conclusión  Existen evidencia de que el PRP es efectivo.

 Aun se cuenta con pocos estudios con Nivel 1 de evidencia.

 En el futuro algunas indicaciones se consolidaran y otras serán descartadas.

 Atentos e informados al valor y las potenciales indicaciones.

Plasma Rico en Plaquetas (PRP)

Efectos en los tejidos factores de los Crecimiento  Invasión células pluripotenciales mesenquimaticas

 Angiogénesis  Remodelación  Reparación

 ¿ La resistencia de los tejidos?

RMN 03/1/13

Ecografía 4/2/2013

Tendinopatias 2012  Aquileana

 Patelar  Cuadricipital  Epicondilitis, Epitrocleitis  Isquiotibial  Fascitis Plantar  Aductores

¿Son todos iguales los concentrados?

¿Mas es mejor?

Indicaciones (PRP)  Cirugía (manguito rotador, LCA)

 Lesiones degenerativas (artrosis)

 Osteocondritis

 Lesiones labrales

Desgarros crónicos reagudizados  Infrecuentes.

 Cicatriz hipertrófica (desorganizada).  Reruptura de fibras musculares.

 Invalidante y significativo tiempo fuera de competencia.

Desgarro crónico de Bíceps RM

Calcificación heterotopica Desgarro Crónico ReAgudizado

FC

1 mes de evolución

fibrosis

Ca++ heterotópica

Tendinopatías 2012  Problema 4:

 “Corticosteroids: Short Term Gain for Long Term Pain”? Lancet, 2010

 En la gran mayoría de los casos se cumple

Futbolista. Desgarro Agudo. Recto Anterior (G II) AXIAL T1

¿Qué comparten estas entidades?  Etiología (sobreuso).  Sintomatología (dolor).  Invalidante para el deportista.  Desorganización del colágeno, angiodisplasia, calcificaciones.

 Tratamiento inicial FKT.

 No responden se indica cirugía (infrecuente).

Tendinopatías Epicondilitis / Epitrocleitis Tendinosis / rupturas parciales manguito rotador

Tendinopatías rotulianas Tendinopatías del Aquiles

Fascitis Plantar

Tendinopatias 2012  Problema 1: “Wait and see” no funciona

 Problema 2: Ejercicios excentricos “Gold Standard” a menudo son dolorosos

 Problema 3: la mayoría de los tratamientos son controvertidos

Ruptura parcial de Aquiles

Achilles tendon partial rupture

US Tendinosis + rupture

10 weeks post-PRP

Efectos de los factores de Crecimiento Factor de Crecimiento

Fase en la que actúa

Efecto

IGF-I

Inflamación, Proliferación

Promueve la proliferación y migración de células, estimula la producción de MEC

TGF - β

Inflamación

Regula la migración celular, la expresión de proteinasa, estimula la producción de colágeno

VEGF

Proliferación, Remodelación

Promueve la angiogénesis

PDGF

Proliferación, Remodelación

Regula la expresión de ADN y proteínas en la lesión, regula la expresión de otros FC

B-FGF

Proliferación, Remodelación

Promueve la migración célular y la angiogénesis

Epicondylitis

Mild Tendinopathy

MRI Moderate Tendinopathy

Serious/ Rupture Tendinopathy

H

R