Pruebas diagnósticas y decisiones médicas C. Diana Nicoll, MD, PhD, MPA Michael Pignone, MD, MPH

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La principal tarea del médico es tomar decisiones razonadas en relación con la atención del paciente, tanto si la información es incompleta como si los resultados clínicos suscitan cierta incertidumbre. Aunque los datos obtenidos del interrogatorio y la exploración física son a menudo suficientes para establecer un diagnóstico o definir el tratamiento, tal vez se requieran más datos. En tales situaciones, el clínico recurre con frecuencia a las pruebas diagnósticas para obtener ayuda.

BENEFICIOS, COSTOS Y RIESGOS Cuando se utilizan en forma apropiada, las pruebas diagnósticas pueden ser de gran ayuda para el médico y también útiles para el procedimiento de detección, por ejemplo para identificar factores de riesgo y descubrir alguna enfermedad oculta en personas asintomáticas. El reconocimiento de los factores de riesgo permite una intervención temprana para prevenir la aparición de un trastorno; asimismo, la detección oportuna de una enfermedad oculta puede disminuir la morbilidad y mortalidad del padecimiento por la institución a tiempo de una terapéutica. Las pruebas de detección recomendadas para la atención preventiva de los adultos asintomáticos de bajo riesgo incluyen medición de la presión arterial y los lípidos séricos. También se recomienda la detección de los cánceres mamario, cervicouterino y colónico (la del cáncer prostático es controvertida, véase cap. 1). Las pruebas de detección óptimas cumplen los criterios listados en el cuadro 43-1.

Cuadro 43–1. Criterios para utilizar los procedimientos de detección Características de la población 1. Prevalencia de la enfermedad lo suficientemente elevada. 2. Probabilidad de cumplir las pruebas y tratamientos subsiguientes. Características de la enfermedad 1. Morbilidad y mortalidad significativas. 2. Tratamiento disponible efectivo y aceptable. 3. Periodo preclínico detectable. 4. Mejor resultado con el tratamiento temprano. Características de la prueba 1. Sensibilidad y especificidad adecuadas. 2. Costo y riesgo bajos. 3. Prueba confirmatoria disponible y práctica. Las pruebas también pueden ser útiles con fines diagnósticos, es decir, para ayudar a establecer o descartar la presencia de una afección en personas asintomáticas. Algunas pruebas favorecen el

diagnóstico temprano después del inicio de los signos y síntomas; otras permiten delinear el diagnóstico diferencial; y otras más contribuyen a definir la etapa o actividad del trastorno. Las pruebas tienen utilidad para la atención del paciente. Las pruebas ayudan a (1) valorar la gravedad del padecimiento; (2) precisar el pronóstico; (3) vigilar la evolución de la enfermedad (progresión, estabilidad o resolución); (4) detectar la recurrencia de la anomalía, y (5) seleccionar fármacos y adecuar la terapéutica. Cuando solicitan pruebas diagnósticas, los médicos deben comparar los beneficios posibles con los costos y las desventajas. Algunas conllevan riesgo de morbilidad o mortalidad, como la angiografía cerebral, que ocasiona accidente vascular cerebral en 0.5% de los casos. Las molestias vinculadas con las pruebas, como la colonoscopia, disuaden a algunos pacientes de completar un estudio diagnóstico. Es posible que el resultado de una prueba diagnóstica obligue a solicitar estudios adicionales o seguimientos frecuentes; por ejemplo, un sujeto con resultado positivo en la prueba de sangre oculta en heces debe enfrentar el costo significativo, la molestia y el riesgo de la colonoscopia de seguimiento. Además, un resultado positivo falso de una prueba puede llevar a un diagnóstico incorrecto o pruebas adicionales innecesarias. Considerar a un individuo sano como enfermo a partir de una prueba diagnóstica con resultado positivo falso puede ocasionar estrés psicológico y conducir a riesgos innecesarios o tratamientos inapropiados. Una prueba diagnóstica o de detección puede reconocer un trastorno no identificable de otra manera, sin molestia para la persona. Un ejemplo es el descubrimiento de un cáncer prostático de grado bajo y en etapa temprana mediante antígeno prostático específico en un varón de 84 años con insuficiencia cardiaca congestiva grave diagnosticada; lo más probable es que el individuo no muestre síntomas ni requiera terapéutica para el tumor en lo que le resta de vida. Siempre deben comprenderse y considerarse los costos de las pruebas diagnósticas. Es probable que los costos sean altos o que la efectividad de éstos sea desfavorable. Una prueba individual, como la resonancia magnética (MRI) de la cabeza, puede ascender a más de 1 400 dólares y las pruebas diagnósticas en conjunto representan cerca de 20% de los gastos de atención a la salud en Estados Unidos. Incluso las pruebas relativamente baratas pueden tener una baja rentabilidad si producen muy pocos beneficios para la salud. La disponibilidad de las pruebas genéticas es cada vez mayor. La prueba genética diagnóstica basada en síntomas (p. ej., prueba para X frágil en un niño con retraso mental) difiere de otras pruebas genéticas predictivas (p. ej., evaluación de una persona sana con antecedente familiar de enfermedad de Huntington) y las pruebas genéticas de predisposición, las cuales indican la susceptibilidad relativa a ciertos trastornos (p. ej., prueba de BRCA-1 para el cáncer mamario). La prueba de portadores (p. ej., para fibrosis quística) y las pruebas fetales (p. ej., para síndrome de Down) son otras aplicaciones de las evaluaciones genéticas. Todas estas valoraciones exigen asesoría extensa a los pacientes para que comprendan el efecto clínico y emocional de los resultados. Kroese M et al. Genetic tests and their evaluation: can we answer the key questions? Genet Med. 2004 Nov–Dec;6(6):475–80. [PMID: 15545742] McPherson E. Genetic diagnosis and testing in clinical practice. Clin Med Res. 2006 Jun:4(2):123–9. [PMID: 16809405] Pignone M et al. Challenges in systematic reviews of economic analyses. Ann Intern Med. 2005 Jun 21;142 (12 Pt 2):1073–9. [PMID 15968032]

EJECUCIÓN DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PREPARACIÓN DE LA PRUEBA Los factores que afectan al paciente y la muestra son importantes. El elemento determinante en una prueba de laboratorio bien realizada es una muestra apropiada.

Preparación del paciente La preparación del individuo es esencial para ciertas pruebas; por ejemplo, es necesario el estado de ayuno para las mediciones óptimas de glucosa y triglicéridos; la postura y la ingestión de sodio deben mantenerse bajo control estricto cuando se miden los niveles de renina y aldosterona; y debe evitarse

el ejercicio intenso antes de la obtención de muestras para cuantificar la cinasa de creatina, ya que la actividad muscular intensa puede arrojar resultados anormales falsos.

Recolección de la muestra Debe concederse mucha atención a la identificación del paciente y el etiquetado de la muestra. Algunas veces es importante conocer el momento en que se tomó la muestra. Por ejemplo, para interpretar en forma correcta los niveles de aminoglucósidos es preciso saber si la muestra se tomó justo antes (concentración “farmacológica mínima”) o después (concentración “farmacológica máxima”) de administrar el medicamento. Las concentraciones farmacológicas no pueden interpretarse si la muestra se obtiene durante la fase de distribución del compuesto (p. ej., los niveles de digoxina cuantificados en las 6 h siguientes a una dosis oral). Las sustancias que tienen una variación circadiana (p. ej., cortisol) sólo pueden interpretarse en el contexto de la hora del día en que se recogió la muestra. Asimismo, deben recordarse otros principios durante la recolección de las muestras. Éstas no deben extraerse de un sitio proximal a un catéter intravenoso, ya que ello las contaminaría con la solución intravenosa. La permanencia de un torniquete durante un tiempo excesivo produce hemoconcentración e incrementa la concentración de sustancias unidas con proteínas, como el calcio. La lisis celular durante la recolección de una muestra sanguínea produce valores séricos altos falsos de las sustancias concentradas en las células (p. ej., deshidrogenasa láctica y potasio). Las muestras para ciertas pruebas requieren una manipulación o almacenamiento especiales (como las correspondientes a gases sanguíneos). El retraso de la entrega de las muestras al laboratorio da lugar a que el metabolismo celular continúe, lo que produce resultados falsos en algunos estudios (p. ej., glucosa sérica baja).

CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS En el cuadro 43-2 se presentan las características generales de las pruebas diagnósticas útiles. La mayor parte de los principios detallados a continuación se aplica no sólo a las pruebas de laboratorio y radiográficas, sino también a elementos del interrogatorio y la exploración física.

Cuadro 43–2. Propiedades de las pruebas diagnósticas útiles 1. La metodología de la prueba se ha descrito de manera detallada, por lo que puede reproducirse en forma exacta y confiable. 2. Ya se confirmaron la exactitud y la precisión de la prueba. 3. El intervalo de referencia está bien establecido. 4. La sensibilidad y la especificidad se determinaron de forma confiable mediante la comparación con un método de referencia. La valoración se realizó en diversos pacientes, incluidos aquellos con trastornos diferentes, pero que a menudo se confunden, y otros con un espectro patológico de leve a grave, con y sin tratamiento. El proceso de selección de los individuos está bien descrito, por lo cual los resultados no se generalizan en forma inapropiada. 5. La contribución independiente al desempeño general de un panel de pruebas está confirmada si la prueba se sugiere como parte de un panel de pruebas.

Exactitud La exactitud de una prueba de laboratorio representa su correspondencia con el valor verdadero. Una prueba inexacta es aquella que difiere del valor verdadero, aunque los resultados sean reproducibles (fig. 43-1A). En el laboratorio clínico, la exactitud de las pruebas se maximiza mediante la calibración del equipo de laboratorio con material de referencia y la participación en programas externos de control de calidad.

FIGURA 43–1

Relación entre la exactitud y la precisión de las pruebas diagnósticas. El centro del blanco representa el valor verdadero de la sustancia de prueba. A: prueba diagnóstica precisa, pero inexacta; con la medición repetida, la prueba produce resultados muy similares, pero todos están lejos del valor real. B: prueba imprecisa e inexacta; la medición repetida suministra resultados muy diferentes y éstos están lejos del valor real. C: una prueba ideal es precisa y exacta.

Precisión La precisión es una medida de la reproducibilidad de una prueba cuando se repite en la misma muestra. Una prueba imprecisa es aquella que suministra resultados muy variables con las mediciones repetidas (fig. 43-1B). La precisión de las pruebas diagnósticas, que se vigila en los laboratorios clínicos con material de control, debe ser lo bastante buena para distinguir los cambios de relevancia clínica en el estado del paciente a partir de la variabilidad analítica de la prueba. Por ejemplo, el recuento diferencial manual de leucocitos no es lo bastante preciso para reconocer cambios de importancia en la distribución de los tipos celulares, y que se calcula por evaluación subjetiva de una pequeña muestra (100 células). Las mediciones repetidas en la misma muestra por parte de distintos técnicos proporcionan resultados muy diferentes. Los recuentos diferenciales automáticos son más precisos porque se obtienen con máquinas que utilizan características físicas objetivas para clasificar una muestra mucho mayor (10 000 células).

Intervalo de referencia Los intervalos de referencia son específicos para cada método y laboratorio. En la práctica representan muchas veces los resultados de la prueba que se encuentran en 95% de una pequeña población que se presupone sana; por consiguiente, 5% de los pacientes sanos tiene por definición resultados anormales en la prueba (fig. 43-2). Los resultados ligeramente anormales deben interpretarse en forma crítica y pueden ser anormales verdaderos o falsos. El médico siempre debe estar consciente de que cuantas más pruebas solicite, mayor será la probabilidad de obtener un resultado anormal falso. Para una FIGURA 43–2

El intervalo de referencia suele definirse como el limitado por 2 SD del resultado promedio de la prueba (se muestra como –2 y 2) en una pequeña población de voluntarios sanos. Obsérvese que en este ejemplo los resultados de la prueba tienen una distribución normal, pero muchas sustancias biológicas poseen distribuciones sesgadas.

persona sana sometida a 20 pruebas independientes existe una probabilidad de 64% de que una se halle fuera del intervalo de referencia (cuadro 43-3). Por el contrario, es factible que los valores dentro del intervalo de referencia no descarten la presencia real de enfermedad, ya que el intervalo de referencia no establece la distribución de los resultados en pacientes con la enfermedad.

Cuadro 43–3. Relación entre el número de pruebas y la probabilidad de que una persona sana tenga uno o más resultados anormales Número de pruebas

Probabilidad de que uno o más resultados sean anormales

1

5%

6

26%

12

46%

20

64%

Es importante considerar también si los intervalos de referencia publicados son apropiados para el individuo en estudio, dado que algunos intervalos dependen de la edad, sexo, peso, dieta, hora del día, nivel de actividad o postura. Por ejemplo, los intervalos de referencia para la concentración de hemoglobina dependen de la edad y el sexo. Los resultados de algunas pruebas diagnósticas sólo se informan como positivos o negativos. Esta dicotomía implica una pérdida inherente de información. El cuadro 2 del Apéndice detalla los límites de referencia para las pruebas comunes de química sanguínea y hematología. Las características de la ejecución de la prueba, como sensibilidad y especificidad, son necesarias para interpretar los resultados y se describen más adelante.

Factores de interferencia Los resultados de las pruebas diagnósticas pueden alterarse por factores externos, como la ingestión de fármacos, e internos, como los estados fisiológicos anormales. Las interferencias externas influyen en los resultados de las pruebas in vivo o in vitro. In vivo, el alcohol incrementa la concentración de transpeptidasa de γ-glutamilo, y los diuréticos modifican las concentraciones de sodio y potasio. El tabaquismo induce enzimas hepáticas, lo que reduce los niveles de las sustancias, como la teofilina, que se metabolizan en el hígado. In vitro, las cefalosporinas pueden producir niveles espurios de creatinina sérica por la interferencia con un método de análisis usual en los laboratorios. Las interferencias internas derivan de estados fisiológicos anormales que influyen en la medición. Por ejemplo, en los sujetos con lipemia marcada puede obtenerse un resultado bajo falso de sodio sérico, si la metodología de la prueba incluye un paso en el que se diluye el suero antes de medir el sodio. En virtud de la posibilidad de interferencia con la prueba, los médicos deben ser cautos ante los resultados inesperados en las pruebas y precisar razones distintas de la enfermedad que expliquen los resultados anormales, incluido el error de laboratorio.

Sensibilidad y especificidad Los clínicos deben usar mediciones del desempeño de las pruebas, como la sensibilidad y la especificidad, a fin de juzgar la calidad de una prueba diagnóstica para una enfermedad particular. La sensibilidad de la prueba es la probabilidad de que un paciente tenga un resultado positivo. Si todos los individuos con un padecimiento determinado tienen resultado positivo en una prueba, la sensibilidad es de 100%. Por lo general, una prueba con alta sensibilidad ayuda a descartar un diagnóstico, dado que una prueba muy sensible tiene pocos resultados negativos falsos. Por ejemplo, para descartar la infección por el virus del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), un médico podría elegir un estudio muy sensible, como el de anticuerpo contra el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La especificidad de una prueba es la probabilidad de que un paciente sano tenga un resultado negativo. Si todos los individuos que no tienen una enfermedad determinada muestran resultados negativos, la especificidad es de 100%. Una prueba con alta especificidad contribuye a confirmar un diagnóstico, ya

que pocos de sus resultados son positivos falsos. Por ejemplo, para establecer el diagnóstico de artritis gotosa, un médico puede elegir una prueba muy específica, como la presencia de cristales en forma de aguja con birrefringencia negativa dentro de los leucocitos en el estudio microscópico del líquido sinovial. Para determinar la sensibilidad y la especificidad de una prueba para una enfermedad particular, la técnica debe compararse con una “prueba de referencia” que defina el estado real de afección en el individuo. Por ejemplo, la sensibilidad y la especificidad de la gammagrafía de ventilación-perfusión para la embolia pulmonar se obtienen al comparar los resultados de las gammagrafías con la prueba de referencia, la arteriografía pulmonar. La prueba de referencia aplicada a los pacientes con gammagrafías con resultados positivos establece la especificidad. No realizar la prueba de referencia después de las gammagrafías negativas podría derivar en la sobreestimación de la sensibilidad, ya que no se identificarían los resultados negativos falsos. Sin embargo, para muchos estados patológicos (p. ej., pancreatitis), no existe una prueba de referencia independiente o, si la hay, es muy difícil o costosa; en tales casos puede ser complicado obtener un cálculo confiable de la sensibilidad y la especificidad de una prueba. La sensibilidad y la especificidad también pueden alterarse por la población de la cual derivan los valores. En consecuencia, muchos procedimientos diagnósticos se valoran primero en personas que tienen la forma grave de la enfermedad y en grupos control jóvenes y sanos. En comparación con la población general, este grupo de estudio presenta más resultados positivos verdaderos (porque los individuos sufren una enfermedad más avanzada) y más resultados negativos reales (porque el grupo control es sano). Por lo tanto, la sensibilidad y la especificidad de la prueba son más altas de lo esperado en la población general, en la que hay un espectro más amplio de salud y enfermedad. Los médicos deben estar conscientes de esta tendencia de espectro al extrapolar los resultados publicados de las pruebas a su práctica particular. Otros tipos de tendencia, como la composición del espectro, reclutamiento de población, estándar de referencia inexistente o inadecuado y tendencia de verificación, se explican en las referencias. La sensibilidad y la especificidad de una prueba dependen del umbral por arriba del cual la prueba se interpreta como anormal (fig. 43-3). Si se reduce el umbral, la sensibilidad aumenta a expensas de una menor especificidad; si se incrementa, la sensibilidad disminuye al tiempo que aumenta la especificidad. FIGURA 43–3

Distribución hipotética de los resultados de pruebas para individuos sanos y enfermos. La posición del “punto límite” entre los resultados “normal” y “anormal” de la prueba (o “negativo” y “positivo”) determina la sensibilidad y la especificidad de la prueba. Si A es el punto límite, la prueba tendría sensibilidad de 100%, pero especificidad baja. Si el punto límite es C, la prueba tendría una especificidad de 100%, pero sensibilidad baja. Para muchas pruebas, el punto límite se determina por el intervalo de referencia, es decir, el intervalo de resultados de la prueba que esté a menos de 2 desviaciones estándar (SD) del resultado promedio para individuos sanos (punto B). En algunas situaciones, el límite se altera para incrementar la sensibilidad o la especificidad. La figura 43-4 muestra la forma en que pueden calcularse la sensibilidad y la especificidad con los resultados de la prueba en pacientes considerados antes como enfermos o no enfermos, con base en la prueba de referencia.

FIGURA 43–4

Cálculo de sensibilidad, especificidad y probabilidad de enfermedad después de una prueba positiva (probabilidad posterior a la prueba). TP, positivo verdadero; FP, positivo falso; FN, negativo falso; TN, negativo verdadero.

Puede compararse el desempeño de dos pruebas diferentes mediante una gráfica de la sensibilidad (1 menos la especificidad) y de cada prueba en diversos valores límite del intervalo de referencia. La curva de eficacia diagnóstica (ROC) muestra a menudo qué técnica es mejor; una prueba superior tiene una curva ROC que siempre queda por arriba y a la izquierda de la curva de una prueba inferior. En general, la mejor técnica tiene una mayor área bajo la curva ROC. Por ejemplo, la ilustración de la figura 43-5 muestra las curvas ROC para el antígeno prostático específico (PSA) y la fosfatasa ácida prostática (PAP) para el diagnóstico de cáncer prostático. La prueba de PSA es superior porque tiene mayor sensibilidad y especificidad para todos los valores límite.

FIGURA 43–5

1 1

.9

2

4

0.2

.8

6

Sensibilidad

.7 .6

10

0.3

.5 0.4 .4

PSA Ng/L

20

.3

PAP U/L

0.6 0.8

.2

1.2

PAP U/L

.1 0

.1

.2

.3

.4 .5 Especificidad

.6

.7

.8

Curvas de eficacia diagnóstica (ROC) para el antígeno prostático específico (PSA) y la fosfatasa ácida prostática (PAP) en el diagnóstico de cáncer prostático. Para todos los valores límite, el PSA tiene mayor sensibilidad y especificidad; por lo tanto, es una mejor prueba con base en estas características

de eficacia. (Modificada y reproducida con autorización a partir de Nicoll D et al. Routine acid phosphatase testing for screening and monitoring prostate cancer no longer justified. Clin Chem 1993 Dec;39(12):2540–1.) Bewick V et al. Statistics review 13: receiver operating characteristic curves. Crit Care. 2004 Dec;8(6):508–12. [PMID: 15566624] Obuchowski NA et al. ROC curves in clinical chemistry: uses, misuses, and possible solutions. Clin Chem. 2004 Jul;50(7):1118–25. [PMID: 15142978] Whiting P et al. Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technol Assess. 2004 Jun;8(25):iii, 1–234. [PMID: 15193208] Whiting P et al. Sources of variation and bias in studies of diagnostic accuracy: a systematic review. Ann Intern Med. 2004;140:189–202. [PMID: 14757617]

USO DE PRUEBAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y LA ATENCIÓN El valor de una prueba en una situación clínica particular depende no sólo de la sensibilidad y la especificidad, sino también de la probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad antes de conocer el resultado de la prueba (probabilidad anterior a la prueba). Los resultados de una prueba útil modifican en forma sustancial la probabilidad de que el sujeto padezca la afección (probabilidad posterior a la prueba). La figura 43-4 muestra el modo en que puede calcularse la probabilidad posterior a la prueba a partir de la sensibilidad y la especificidad conocidas, así como la probabilidad anterior a la prueba calculada del trastorno (o prevalencia de la enfermedad). La probabilidad de enfermedad antes de la prueba tiene un profundo efecto sobre la probabilidad después de la prueba. Como se demuestra en el cuadro 43-4, cuando se emplea una prueba con sensibilidad y especificidad de 90%, la probabilidad posterior a la prueba puede variar de 8 a 99%, según sea la probabilidad de enfermedad antes de la prueba. Además, conforme decrece la probabilidad antes de la prueba, se vuelve más probable que un resultado positivo represente un falso positivo.

Cuadro 43–4. Influencia de la probabilidad anterior a la prueba sobre la probabilidad de enfermedad posterior a la prueba cuando se utiliza una técnica con sensibilidad de 90% y especificidad de 90% Probabilidad anterior a la prueba Probabilidad posterior a la prueba 0.01

0.08

0.50

0.90

0.99

0.999

A manera de ejemplo, supóngase que el médico desea calcular la probabilidad posterior a la prueba de cáncer prostático si utiliza el procedimiento de PSA y un valor límite de 4 μg/L. A partir de los datos mostrados en la figura 43-5, la sensibilidad es de 90% y la especificidad de 60%. El médico determina la probabilidad anterior a la prueba de una enfermedad particular respecto de toda la evidencia y luego calcula la probabilidad posterior a la prueba mediante el procedimiento que se muestra en la figura 43-4. La probabilidad anterior a la prueba de que un varón de 50 años de edad, por lo demás sano, tenga cáncer prostático es igual a la prevalencia de cáncer prostático en ese grupo de edad (probabilidad = 10%) y la probabilidad posterior a la prueba después de ésta, cuando el resultado es positivo, es sólo de 20%; esto significa que, aunque la prueba sea positiva, todavía existe una probabilidad de 80% de que el sujeto no tenga cáncer prostático (fig. 43-6A). Si el médico encuentra un ganglio prostático durante la exploración rectal, la probabilidad anterior a la prueba de cáncer prostático se incrementa 50% y la probabilidad posterior a la prueba, si se recurre a la misma técnica, es de 69% (fig. 43-6B). Por último, si el médico prevé que la probabilidad anterior a la prueba es de 98% con base en un ganglio prostático, dolor óseo y lesiones líticas en las radiografías de columna, la probabilidad posterior a la prueba con PSA

es de 99% (fig. 43-6C). Este ejemplo ilustra que la probabilidad anterior a la prueba tiene un efecto profundo en la probabilidad posterior a la prueba y que las pruebas suministran más información cuando el diagnóstico es muy incierto (probabilidad anterior a la prueba cercana a 50%) respecto de cuando el diagnóstico es improbable o casi seguro. FIGURA 43–6

Efecto de la probabilidad anterior a la prueba y de la sensibilidad y especificidad de la prueba en la probabilidad posterior a la prueba de la enfermedad. (Véase el texto para la explicación.) de Graaf I et al. Diagnosis of lumbar spinal stenosis: a systematic review of the accuracy of diagnostic tests. Spine. 2006 May 1;31(10):1168–76. [PMID: 16648755] Hogg K et al. The emergency department utility of Simplify D-dimer to exclude pulmonary embolism in patients with pleuritic chest pain. Ann Emerg Med. 2005 Oct;46(4):305–10. [PMID: 16187460] Roy PM et al. Systematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ. 2005 Jul 30;331(7511):259. [PMID: 16052017]

RELACIÓN DE PROBABILIDAD DE MOMIOS Otra forma de calcular la probabilidad de enfermedad posterior a la prueba consiste en usar la probabilidad de momios. Se combinan la sensibilidad y la especificidad en una entidad llamada índice de probabilidad (LR). LR =

Probabilidad del resultado en personas enfermas Probabilidad del resultado en personas no enfermas

Cuando los resultados de la prueba se dividen en dos, toda prueba tiene dos índices de probabilidad, uno correspondiente a un resultado positivo (LR+) y otro a uno negativo (LR–):

LR+ = =

LR– =

Probabilidad de que la prueba sea positiva en personas enfermas Probabilidad de que la prueba sea positiva en personas no enfermas Sensibilidad 1 – Especificidad Probabilidad de que la prueba sea negativa en personas enfermas Probabilidad de que la prueba sea negativa en personas no enfermas 1 – Especificidad

=

Sensibilidad

Para las mediciones continuas pueden definirse múltiples índices de probabilidad para corresponder a los intervalos de los resultados. (Véase el cuadro 43-5 para obtener un ejemplo.) Cuadro 43–5. Índices de probabilidad de la ferritina sérica en el diagnóstico de la anemia ferropénica Ferritina sérica (µg/L)

LR para anemia ferropénica

≥100

0.08

45–99

0.54

35–44

1.83

25–34

2.54

15–24

8.83